LAPORAN PLENO PEMICU 1 MODUL TUMBUH KEMBANG
Disusun Oleh:
KELOMPOK 9 Nurmariana
I11107042
Hayati
I11112053
Sujono
I11112061
Gilang Pramanayudha
I1011131006 I1011131006
Fildzah Aisyah
I1011131010 I1011131010
Antony Halim
I1011131029 I1011131029
Ariana
I1011131032
Asjat Gapur
I1011131035 I1011131035
Siti Hani Amiralevi
I1011131048 I1011131048
Akbar Taufik
I1011131068 I1011131068
Nunung Agustia Agustia Rini
I1011131080 I1011131080
Dias Arivia Aswada
I1011131082 I1011131082
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS TANJUNGPURA PONTIANAK 2014
BAB I PENDAHULUAN
1.1
Pemicu Seorang bayi perempuan, berusia 2 hari dibawa oleh ibunya kerumah sakit Karena lahir dengan bibir sumbing. Bayi lahir pervaginam ditolong bidan desa pada usia kehamilan 38 minggu. Berat lahir la hir 3.200 gram, panjang lahir 49 cm. Ibu khawatir karena bayinya tidak pandai menyusu dan sering tersedak saat minum. Berat badan bayi turun menjadi 2.800 gram. Ibu juga merasa malu dan bersalah karena anaknya cacat karena saat hamil pernah minum jamu.
1.2
Klarifikasi dan Definisi
Bibir sumbing
:
kelainan
kongenital
yang disebabkan
gangguan perkembangan wajah pada masa embrio.
Kelahiran pervaginam
: kelahiran normal melalui vagina.
Jamu
: setiap tumbuhan berdaun tanpa batang
berkayu khususnya yang yang dipakai sebagai obat-obatan.
1.3
Kata Kunci
Bayi perempuan usia 2 hari
Lahir pada usia 38 minggu
Kelahiran pervaginam
Berat lahir 3,2 kg : panjang lahir 49 cm
Bibir sumbing
Berat badan menurun menjadi 2,8 kg
Tersedak
Tidak pandai menyusu
Minum jamu saat hamil
1.4
Rumusan Masalah Bayi perempuan usia 2 hari dengan bibir sumbing, kesulitan menyusu dan sering tersedak saat minum sehingga mengalami penurunan berat badan dengan riwayat ibu mengonsumsi jamu saat hamil.
1.5
Analisis Masalah
Lahir pervaginam
Bayi perempuan usia 2 hari
Berat dan tinggi badan normal
Usia kehamilan 38 minggu Ibu mengonsumsi jamu
Fertilisasi
Embriogenesis
Kelainan Kongenital Bibir sumbing
Organogenesis
Faktor internal
Faktor eksternal
(Genetik, Hormon)
(Lingkungan, Nutrisi)
Sulit menyusu
Berat badan turun
Penanganan
1.6
Hipotesis Bibir sumbing yang dialami bayi tersebut dikarenakan adanya kelainan perkembangan janin yang terjadi pada trimester pertama sehingga menyebabkan bayi sulit menyusu dan tersedak saat minum serta berat badan bayi menurun.
1.7
Pertanyaan Diskusi 1.
Apa yang dimaksud dengan fertilisasi?
2.
Apa yang dimaksud dengan embriogenesis?
3.
Apa yang dimaksud dengan organogenesis?
4.
Apa saja faktor-faktor yang memengaruhi perkembangan janin?
5.
Apa itu trimester kehamilan?
6.
Apa saja asupan gizi yang diperlukan pada saat hamil?
7.
Apa saja jenis-jenis persalinan?
8.
Apa kriteria bayi lahir sehat?
9.
Bagaimana proses menyusui yang benar?
10. Apa penyebab bibir sumbing? 11. Apa klasifikasi bibir sumbing? 12. Apa patofisiologi bibir sumbing? 13. Apa manifestasi klinis bibir sumbing? 14. Bagaimana penanganan bibir sumbing? 15. Bagaimana prognosis bibir sumbing? 16. Apa saja jenis-jenis kelainan kongenital? 17. Bagaimana proses menyusui pada bayi dengan bibir sumbing?
BAB II PEMBAHASAN
2.1
Embriogenesis Embriogenesis adalah proses pembentukan organ dari tahap embrio sampai menjadi yang dapat berfungsi. Berikut ini adalah tahapan embriogenesis.1 2.1.1 Fertilisasi Fertilisasi (pembuahan) merupakan proses penyatuan gamet pria dan wanita, terjadi di daerah ampula tuba uterine, yakni bagian yang terlebar dan terletak dekat dengan ovarium. Spermatozoa mungkin dapat hidup dalam saluran reproduksi wanita selama beberapa hari. Hanya 1% sperma yang menghadap di vagina dapat masuk ke serviks dan spermatozoa tersebut tidak mampu membuahi oosit segera setelah tiba di saluran genitalia wanita kerena harus menjalani kapasitasi dan reaksi akrosom.1 Ada tiga fase dalam fertilisasi, yaitu :
Fase I : penetrasi korona radiata Dari 200 sampai 300 juta spermatozoa yang diletakkan di saluran genitalia wanita. Hanya 300 sampai 500 yang sampai di tempat pembuahan. Hanya salah satu dari jumlah ini yang membuahi sel telur. Diperkirakan sepermatozoa yang lain membantu untuk menembus sawar pelindung gamet wanita. Sperma yang telah menjalani kapasitasi dapat bebas melewati selsel korona.1
Fase II : penetrasi zona pelusida Zona ini adalah suatu selubung glikoprotein yang melindungi sel telur yang mempermudah mempertahankan pengikatan sperma dan memicu reaksi akrosom. 1
Fase III : fusi membran sel sperma dan oosit. Pelekatan awal sperma dan oosit sebagian diperantarai oleh interaksi oosit dan ligannya, disentegrin, di sperma. Setelah
melekat, membran plasma sperma dan sel telur menyatu. Karena membran plasma yang membungkus tudung kepala akrosom lenyap sewaktu reaksi akrosom, penyatuan sebenarnya terjadi antara membran oosit dan membran yang membungkus bagian posterior kepala sperma. Pada manusia, baik bagian kepala maupun ekor spermatozoa masuk ke dalam sitoplasma oosit. Tetapi membran plasma ditinggalkan ditinggalkan di belakang di permukaan oosit. oosit. 1 Segera setelah spermatozoa masuk ke oosit, sel telur berespons dengan tiga cara, yaitu : 1.
Reaksi korteks dan zona
2. Melanjutkan pembelahan meiotik ke 2 3. Pengaktifan metabolik sel telur 1
Gambar 1. Tiga tahap proses fertilisasi Adapun hasil utama dari pembuahan adalah: a) pengembalian jumlah akrosom menjadi diploid, separuh dari ayah dan separuh dari ibu. Karena itu zigot mengandung kombinasi
kromosom
baru
yang
orangtuanya. b) penentuan jenis kelamin individu baru c) dimulainya pembelahan.2
berbeda
dari
kedua
2.1.2 Pembelahan Setelah zigot mencapai tingkat dua sel, ia mengalami serangkaian mitosis, mengakibatkan bertambahnya jumlah sel dengan cepat. Sel, yang menjadi semakin kecil pada setiap pembelahan ini dikenal sebagai blastomer dan sampai pada tingkat delapan sel. Setelah pembelahan ketiga, hubungan antar blastomer semakin rapat sehingga terbentuk sebuah bola sel padat. Sel-sel embrio yang termampatkan tersebut membelah lagi membentuk morula dengan 16 sel. Sel bagian dalam morula merupakan masa sel dalam, sedangkan sel-sel sekitarnya membentuk massa sel luar. Massa sel dalam akan menjadi jaringan embrio sebenarnya sedangkan massa sel luar membentuk trofoblas yang kemudian ikut membentuk plasenta. 2
2.1.3 Implantasi Sebelum implantasi, zona pelusida menghilang dan selanjutnya blastokista menempel serta menyebabkan erosi dinding endometrium. Seetelah erosi, blastokista membenamkan diri dan menjadi terbungkus seluruhnya
di
dalam
endometrium.
Pada
hari
ke-8,
trofoblas
berdiferensiasi menjadi 2 lapisan, yaitu: a) Satu lapisan sel-sel berinti tunggal di sebelah dalam, sitotrofoblas. b) Satu zona luar berinti banyak tanpa batas sel yang jelas, sinsitiotrofoblas.2 Selanjutnya adalah perkembangan minggu ketiga. Peristiwa paling khas dalam minggu ketiga adalah gastrulasi, yaitu proses yang membentuk ketiga lapisan germinal pada embrio. Gastrulasi dimulai dengan pembentukan primitive streak pada permukaan epiblas. Pada ujung kepala dari primitive streak terdapat nodus primitive. Di daerah nodus dan garis ini sel-sel epiblas bergerak masuk/invaginasi membentuk lapisan sel-sel baru, yaitu endoderm dan mesoderm. 2 Pada perkembangan minggu ketiga hingga kedelapan terdapat suatu periode yang dikenal sebagai massa embrionik atau massa
organogenesis di mana masing-masing lapisan dari ketiga lapisan mudigah membentuk banyak jaringan dan organ yang spesifik.
2
2.1.4 Organogenesis Periode organogenesis berlangsung dari minggu ketiga hingga kedelapan perkembangan dan merupakan waktu ketika masingmasing dari ketiga lapisan germinativum, yaitu ektoderm, mesoderm, dan endoderm, menghasilkan sejumlah jaringan dan organ spesifik. Pada akhir masa organogenesis ini, sistem-sistem organ utama telah terbentuk sehingga pada akhir bulan kedua gambaran utama bagian bagian bagia n ekster ek sternal nal tubuh t ubuh sudah su dah dapat d apat dikenali. diken ali.
1
2.1.4.1 Turunan Lapisan Germinativum Ektoderm Pada
awal
minggu
ketiga
perkembangan,
lapisan
germinativum ektoderm memiliki bentuk seperti cakram yang lebih besar di bagian sefalik daripada kaudal. Kemunculan notokord dan mesoderm prekordal menginduksi ektoderm di atasnya untuk menebal dan membentuk lempeng saraf ( neural plate ). Sel-sel lempeng saraf ini membentuk neuroektoderm, dan induksinya mencerminkan proses awal neurulasi. 1
Gambar 2. Pembentukan dan migrasi sel-sel krista neuralis di korda spinalis.
2.1.4.2 Turunan Lapisan Germinativum Mesoderm Pada awalnya, sel-sel lapisan germinativum mesoderm membentuk suatu lembaran tipis anyaman jaringan yang longgar di kedua sisi garis tengah. Namun pada sekitar hari ke-17, sel-sel yang terletak dekat dengan garis tengah berprolif berpr olifera erasi si dan membentuk membe ntuk suatu suat u lempen l empengan gan jaringan jari ngan tebal teba l yang dikenal sebagai mesoderm paraksial. Ke arah lateral, lapisan mesoderm tetap tipis dan dikenal sebagai lempeng lateral. Dengan kemunculan dan penyatuan rongga-rongga antarsel di lempeng lateral maka jaringan ini sebagai lempeng lateral maka jaringan ini terbagi menjadi dua lapisan: (a) suatu lapisan yang bersambungan dengan mesoderm yang menutupi amnion yang dikenal sebagai lapisan mesoderm parietal pari etal
atau
somatik; soma tik;
dan
(b)
suatu suat u
lapisan lapi san
yang
bersambun bers ambungan gan dengan denga n mesoderm mesod erm yang melapisi mela pisi yolk sac yang
dikenal
sebagai
lapisan
mesoderm
viseral
atau
splanknik. Bersama-sama lapisan ini melapisi suatu rongga yang
baru
terbentuk,
rongga
intraembrional
yang
bersambun bers ambungan gan dengan denga n rongga ekstraem ekst raembrion brional al di kedua kedu a sisi sis i mudigah. Mesoderm intermediat menghubungkan mesoderm lempeng lateral dan paraksial.1 a) Mesoderm Paraksial Pada awal minggu ketiga, mesoderm paraksial mulai tersusun membentuk segmen-segmen. Segmen-segmen ini dikenal sebagai somitomer, mula-mula muncul di bagian kepala mudigah, dan pembentukan segmen ini berlangsung dengan arah sefalokaudal. Setiap somitomer terdiri dari sel-sel
mesoderm
yang
tersusun
dalam
gulungan
konsentrik mengelilingi bagian tengah unit tersebut. Di daerah kepala, somitomer bersama dengan segmentasi lempeng saraf membentuk neuromer dan ikut berperan dalam pembentukan mesenkim kepala. 1
Dari daerah oksipital ke kaudal, somitomer tersusun menjadi somit-somit. Pasangan pertama somit timbul di bagian bagia n
oksipital oksip ital
perkemban perk embangan. gan.
mudigah mudiga h Dari
sini, sini ,
pada
sekitar seki tar
somit -somit -somi t
hari baru
ke-20 ke -20 muncul
beruruta beru rutan n dari kranial krani al ke kaudal kauda l dengan denga n kecepata kece patan n sekit ar tiga pasangan somit perhari, sampai pada akhir minggu kelima, terdapat 42 sampai 44 pasang somit. Terdapat 4 pasang pasa ng somit oksipital, oksipi tal, 8 pasang pasa ng servikal ser vikal,, 12 pasang pasa ng torakal, 5 pasang lumbal, 5 pasang sakral, dan 8 sampai 10 pasang pasa ng koksige k oksigeal. al. Somit oksipital oksip ital pertama pert ama dan da n lima li ma sampai samp ai tujuh somit koksigeal terakhir kemudian lenyap, sedangkan sisanya membentuk kerangka sumbu badan. 1
Tabel 1. Hubungan Jumlah Somit dengan Perkiraan Usia (dalam hari) Perkiraan Usia (hari)
Jumlah Somit
20
1-4
21
4-7
22
7-10
23
10-13
24
13-17
25
17-20
26
20-23
27
23-26
28
26-29
30
34-35
Gambar
3.
Potongan
melintang
yang
memperlihatkan
perkembanga perke mbangan n lapisan lapi san germinat germ inativum ivum mesoderm meso derm.. (A) Hari 17. (B) Hari 19. (C) Hari 20. (D) Hari 21. b) Mesoderm Intermediat Mesoderm
intermediat
yang
untuk
sementara
menghubungkan mesoderm paraksial dengan lempeng lateral, berdiferensiasi menjadi struktur urogenital. Di daerah servikal dan torakal atas, bagian ini membentuk kelompok-kelompok
sel
segmental
(bakal
nefrotom),
sedangkan di bagian yang lebih kaudal, mesoderm ini membentuk
massa
jaringan
tidak
bersegmen,
korda
nefrogenik. Unit eksretorik sistem urinarium dan gonad berkemban berk embang g dari mesoderm meso derm intermedi inte rmediat at yang sebagian seba gian bersegmen bers egmen dan sebagi s ebagian an tidak. ti dak. 1 c) Mesoderm Lempeng Lateral Mesoderm lempeng lateral terpisah menjadi lapisan parietal pari etal dan viseral vise ral yang masingmas ing-masi masing ng melapisi mela pisi rongga intraembrional dan mengelilingi organ-organ. Mesoderm dari lapisan parietal, bersama dengan ektoderm di atasnya, akan membentuk dinding tubuh lateral dan bentral. Lapisan viseral dan endoderm embrional akan membentuk dinding usus. Sel mesoderm lapisan parietal yang mengelilingi
rongga intraembrional akan membentuk membran tipis, membran mesotelial, atau membran serosa yang akan melapisi rongga peritoneum, pleura, dan perikardium, perikardium, serta menyekresi cairan serosa. Sel mesoderm lapisan viseral akan membentuk membran serosa tipis yang membungkus semua organ. 1
2.1.4.3 Turunan Lapisan Germinativum Endoderm Saluran cerna adalah sistem organ utama yang berasal dari lapisan germinativum endoderm. Lapisan germinativum ini melapisi permukaan ventral mudigah dan membentuk atap yolk sac. sac . Namun, dengan terbentuknya dan tumbuhnya vesikel-vesikel otak, diskus embrional mulai menggembung ke
dalam
rongga
amnion
melipat
secara
sefalokaudal.
Pelipatan ini paling jelas di daerah kepala dan ekor, tempat lipatan dan lipatan ekor terbentuk. 1 Akibat pelipatan sefalokaudal, semakin banyak bagian rongga yang dilapisi endoderm yang masuk ke dalam tubuh mudigah. Di bagian anterior, endoderm membentuk foregut for egut (usus depan); di bagian ekor, endoderm membentuk hindgut (usus belakang). Bagian antara usus depan dan usus belakang adalah midgut (usus tengah). Usus tengah untuk sementara berhubungan berhu bungan dengan yolk sac sac melalui tangkai lebar, duktus vitelinus.
Duktus
ini
mula-mula
lebar,
tetapi
dengan
tumbuhnya mudigah, duktus ini menjadi semakin sempit dan panjang. panj ang. 1 Di ujung sefaliknya, usus depan untuk sementara waktu diikat oleh suatu membran ektoderm-endoderm yang disebut membrana bukofaringealis. Pada minggu keempat, membrana bukofarin bukof aringeali gealiss pecah untuk membentuk memb entuk suatu suat u hubungan hubung an langsung antara rongga amnion dan usus primitif. Usus belakang bela kang juga berakhir bera khir untuk sementa sem entara ra di suatu suat u membran memb ran
ektoderm-endoderm, membrana kloakalis, yang pecah pada minggu ketujuh untuk membentuk lubang anus. 1 Pada
manusia, yolk
sac sac tidak
berkembang
dan
kemungkinan kemungkinan besar hanya hanya memiliki peran nutritif pada pada awalawal perkembangan, yolk sac sac terletak di rongga korion. Karena itu, lapisan germinativum endoderm pada awalnya membentuk
lapisan
intraembrional
epitel
alantois
usus
dan
primitif
duktus
dan
bagian
vitelinus.
Selama
perkembanga perke mbangan n lebih lebi h lanjut lanj ut lapisan lapi san ini menghasil mengha silkan kan (a) lapisan epitel di bagian dalam saluran napas; (b) parenkim tiroid, paratiroid, hati, dan pankreas; (c) stroma retikular tonsil dan timus; (d) lapisan epitel di bagian dalam kandung kemih dan uretra; dan (e) lapisan epitel di bagian dalam kavitas timpani dan tuba auditiva. 1
Gambar
4.
Potongan
sagital
melalui
mudigah
yang
memperlihatkan turunan lapisan germinativum endoderm. (A) Kantong faring, lepisan epitel pada tunas paru dan trakea, hati, kandung empedu, dan pankreas. (B) Kandung kemih
berasal bera sal dari kloaka kloak a dan pada tahap taha p ini berhubungan berhu bungan langsung langs ung dengan alantois.
2.2
Faktor Pertumbuhan dan Perkembangan Janin Pada kehamilan multipel seperti kembar dua atau tiga biasanya berat badan bayinya lebih ringan jika dibandingkan pada kehamilan yang tun ggal. Kebutuhan total untuk dua atau lebih fetus melebihi ketersediaan suplai nutrisi dari plasenta selama semester ketiga.3 Plasenta memiliki banyak fungsi yang sangat penting bagi pertumbuhan janin nornal. Misalnya, plasenta menggunakan lebih dari 50% oksigen dan glukosa dari sirkulasi uterin. Ketika ketersediaan nutrien menurun, plasenta pun mengurangi konsumsi oksigen dan glukosa namun meningkatkan pengambilan asam amino. Adapun faktor-faktor yang dapat mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan janin adalah sebagai berikut : 3 2.2.1 Faktor genetik Faktor genetik merupakan modal dasar dalam mencapai hasil akhir proses tumbuh kembang anak. Melalui
intruksi
genetik
yang
terkandung didalam sel telur yang telah dibuahi, dapat ditentukan kualitas dan kuantitas pertumbuhan. Ditandai dengan intensitas dan kecepatan pertumbuhan tulang. Termasuk faktor genetik antara lain berbagai faktor bawaan yang normal dan patologik, jenis kelamin, suku bangsa.
Gangguan
pertumbuhan
di
negara
maju
lebih
sering
diakibatkan oleh faktor genetik, juga faktor lingkungan yang kurang memadai untuk tumbuh kembang anak yang optimal. Disamping itu, banyak penyakit keturunan yang disebabkan oleh kelainan kromosom, seperti sindrom down, sindrom turner, dan lain-lain. 3 2.2.2 Faktor lingkungan Lingkungan merupakan faktor yang sangat menentukan terjadi atau tidaknya potensi bawaan. Lingkungan yang cukup baik akan memungkinkan tercapainya potensi bawaan, sedangkan yang kurang
baik akan menghambatnya. Lingkungan yang dimaksud ini adalah lingkungan biofisika-psiko-sosial, yang mempengaruhi individu setiap hari, mulai dari konsepsi sampai akhir hayat. Adapun yang termasuk faktor lingkungan adalah : 3 2.2.2.1 Gizi ibu pada waktu hamil Kenaikan berat badan wanita hamil selama kehamilan adalah sekitar 1012,5 kg, agar tidak terjadi kelahiran bayi dengan berat badan lahir rendah (BBRL). Untuk mencapi hal itu, maka ibu hamil dianjurkan untuk meningkatkan kalori yang dimakan dengan tambahan 300 kkal/hari, atau sekitar satu porsi makanan lebih banyak dari sebelum hamil. 3 Berikut ini adalah beberapa nutrisi yang diperlukan ibu hamil adalah : a) Glukosa Glukosa merupakan senyawa karbohidrat terpenting untuk ditransportasikan ke fetus melalui plasenta. Jika terdapat
tekanan
atau
stress
hipoksi/hipertensi
atau
hipoglikemi plasenta persisten terjadi, sekresi katekolamin janin mengawali proses terjadinya glukogenesis dan dapat menurunkan konsentrasi insulin janin yang berguna untuk proses
metabolisme
glukosa.
Keadaan
hipoksi
atau
hipoglikemi pada janin seperti itu akan meningkatkan resiko terjadinya BBLR.3 b) Asam amino Nitrogen disuplai ke janin melalui transport asam amino. Transport asam amino karena proses bergantung energi melalui tranport protein. Plasenta tidak hanya berfungsi memompa asam amino untuk masuk ke janin, namun juga dapat memetabolisme setiap asam amino. Kebanyakan asam amino didalam plasma janin lebih tinggi dari plasma ibu didasarkan pada terjadinya kondisi yang bergantung energi. Namun terdapat kondisi dimana asam amino ini menuju j anin
berkurang. Hal tersebut te rsebut dapat disebabkan karena aliran darah uterin berkurang kronis, yang mungkin merupakan efek hipertensi selama kehamilan.3 c) Lipid Plasenta juga dapat mentransfer lipid ke janin dengan dibantu oleh transportasi asam lemak spesifik. Di dalam jalur transport
tersebut
terjadi
pemecahan
lipoprotein,
pengambilan lipase dan metabolisme trigliserida. Lipid dikeluarkan ke dalam plasma janin dalam bentuk asam lemak bebas atau lipoprotein.3 d) Tiamin Defisiensi tiamin pada saat kehamilan menyebabkan berat badan lahir rendah (BBLR) yang parah. Hal tersebut dikarenakan banyak enzim bekerja yang bergantung pada tiamin untuk proses metabolisme energi seluler, sintesis lipid dan nukleotida pada pembentukan otak. 3 2.2.2.2 Radiasi Apabila radiasi ini terjadi sebelum masa organogenesis terjadi dengan dosis 10 rad dapat menyebabkan kematian janin. Efek teratogen pengion ini dapat menyebabkan mikrosefali, cacat tengkorak, spina bifida, kebutaan, celah palatum, dan cacat anggota badan. Hal ini dikarena pengobatan yang dilakukan ibu hamil menggunakan sinar-x atau radium dosis tinggi. Akibat radiasi ini selain pada masa organogenesis juga dapat mengancam
sel
sel
benih
atau
sel
telur,
yang
dapat
menyebabkan kelainan kongenital pada keturunan selanjutnya. 3 2.2.2.3 Obat-obat, toksin, dan zat kimia Pengaruh obat yang diberikan pada ibu hamil sangat tergantung pada usia kehamilan, jumlah obat, waktu dan lama pemberian obat tersebut. Bila pemberian obat teratogenik tersebut pada trimester pertama, maka dapat terjadi abortus atau cacat bawaan. Obat tertentu yang diberikan pada beberapa
minggu terakhir kehamilan atau pada waktu persalinan, dapat mempengaruhi fungsi organ atau sisten enzim tertentu pada bayi baru lahir. Contoh obat yang bersifat teratogenik antara lain adalah talidomid, aminopterin, anti kejang, asam valproat, trimetadion, diazepam, kokain, rokok, dan lain-lain. 3 2.2.2.4 Hormon sintetik a) Agen-agen androgenik Progestin sering digunakan selama kehamilan untuk mencegah
abortus.
Progestin
etisteron
norethisteron
mempunyai kegiatan androgenik yang sangat besar, dan dapat menyebabkan muskulinisasi alat kelamin pada mudigah wanita. Kelainan yang ditimbulkan antara lain seperti pembesaran klitoris yang erat berkaitan dengan derajatderajat penyatuan lapisan labioskrotal. b) Dietilstillbestrol Dietilstillbestrol merupakan suatu estrogen sintetik yang sering digunakan pada tahun 1940-an untuk mencegah abortus.3 c) Kontrasepsi oral Obat-obat
atau
pil-pil
pengendali
kelahiran
yang
mengandung estrogen dan progesteron memiliki potensi teratogenik yang kecil. Namun, karena adanya hormon lain seperti dietilstillbestrol, menimbulkan kelainan peggunaan kontrasepsi
oral
hendaknya
dihentikan
jika
dicurigai
mengandung.3 d) Kortison Penggunaan kortison yang telah diuji coba pada mencit yang sedang hamil terbukti dapat menyebabkan palatoskisis pada keturunannya. Namun belum tentu terjadi juga pada manusia.3
2.2.2.5 Penyakit ibu a) Infeksi Hampir semua penyakit berat yang diderita ibu hamil dapat menyebabkan keguguran, lahir mati, atau BBLR. Beberapa mikroorganisme tertentu dapat menyebabkan infeksi terhadap janin, gangguan pertumbuhan janin, bahkan cacat bawaan. Infeksi yang sering mengakibatkan cacat bawaan
adalah
TORCH
(toxoplasmosis,
rubella,
cytomegalovirus, herpes simplex). simplex). Infeksi lain pada ibu hamil yang dapat menimbulkan penyakit pada janin atau neonatus, misalnya varisela, herpes zoster, malaria, campak, sifilis, dan lain-lain. 3 b) Bukan infeksi Ibu hamil yang menderita hipertensi dan tidak diberi terapi, akan mengakibatkan retardasi pertumbuhan intrauterin dan lahir mati. Ibu hamil yang menderita giter endemik, bayinya
dapat
Fenilketonuria
menderita
pada
ibu
hipertiroid
hamil
dapat
kongenital. menyebabkan
keguguran, cacat bawaan, atau cedera otak pada janin. 3 2.2.2.6 Mekanis Yang termasuk ke dalam faktor mekanik ini antara lain, kelainan posisi janin dan kekurangan air ketuban dapat menyebabkan
cacat
bawaan,
misalnya
kelainan
talipes,
mikrognatia, dislokasi panggul, tortikikolis kongenital, palsi fasialis, kranio tabes, dan lain-lain.3 2.2.2.7 Imunitas Rhesus atau ABO inkomtabilitas sering menyebabkan abortus, hidrops fetalis, kern ikterus, atau lahir mati. Pada rhesus dan ABO antagonisme sering menyebabkan hydrop fetalis, bayi lahir mati. Pada umumnya setelah plasenta terbentuk yaitu pada trimester kedua kehamilan. Pada rhesus antagonisme antibodi yang terbentuk adalah berukuran kecil 7 S-globulin sehingga
mudah menembus plasenta dan mengakibatkan terjadinya erytrhoblastosis fetalis. Pada ABO antagonis antibodi yang terbentuk berukuran 19 S-globulin ukurannya lebih besar untuk menembus plasenta yang utuh sehingga reaksi pada bayi tidak terlalu berat.3 2.2.2.8 Anoksia Menurunnya oksigenasi janin melalui gangguan pada plasenta dan tali pusat, dapat mengakibatkan BBLR. Keadaan ini terdapat pada ibu hamil yang menderita hipertensi, kehamilan serotinus, kehamilan dengan penyakit jantug, ginjal, asma, diabetes mellitus, dan lain-lain.3 2.2.2.9 Stress Keadaan
jiwa
ibu
selama
masa
kehamilan
dapat
berperan
pada
mempengaruhi janin yang dikandung. 3 2.2.2.10 Endokrin Hormon-hormon
yang
mungkin
pertumbuhan janin adalah somatotropin, hormon plasenta, hormon tiroid, insulin, dan peptida-peptida lain dengan aktivitas serupa dengan insulin. Hormon plasenta disekresi dalam plasenta ibu dan tidak dapat masuk ke janin, kegunaannya adalah untuk nutrisi plasenta. Hormon-hormon tiroid seperti TRH, TSH, T3, T4 diproduksi oleh janin sejak minggu ke 12. Sedangkan insulin mulai diproduksi pada minggu ke-11. 3 IGF-1, IGF-2, dan insulin maternal tidak dapat menembus plasenta dan tidak berhubungan langsung dengan efek pada pertumbuhan janin, namun dapat memberikan efek tak langsung pada fungsi plasenta yaitu dapat merubah pertukaran nutrien antara plasenta dengan janin. Plasenta merupakan organ endokrin yang aktif, dapat mengeluarkan hormon steroid dan polipeptida.3
2.3
Trimester Kehamilan Trimester adalah periode tiga bulan. Trimester kehamilan adalah periode tiga bulan kehamilan.4 Setiap wanita hamil menghadapi risiko komplikasi yang bisa mengancam jiwanya. Oleh karena itu, setiap wanita hamil memerlukan sedikitnya empat kali kunjungan selama periode antenatal: a. Satu kali kunjungan selama trimester pertama (sebelum 14 minggu) b. Satu kali kunjungan selama trimester kedua (antara minggu 14-28) c. Dua kali kunjungan selama trimester ketiga (antara minggu 28-36 dan sesudah minggu ke 36).
5
Pada setiap kali kunjungan antenatal tersebut, perlu didapatkan informasi yang sangat penting. Tabel di bawah ini memberikan garis-garis besarnya: 5 Tabel 2. Garis-garis besar kunjungan tiap trimester Kunjungan Trimester
Waktu Sebelum
Informasi penting Membangun hubungan saling percaya antara
pertama
minggu
petugas kesehatan dan ibu hamil.
ke 14
Mendeteksi masalah dan menanganinya. Melakukan tindakan pencegahan seperti tetanus neonatorum, anemia kekurangan zat besi, penggunaan
praktek
tradisional
yang
merugikan. Memulai persiapan kelahiran bayi dan kesiapan untuk menghadapi komplikasi. Mendorong perilaku yang sehat (gizi, latihan dan kebersihan, istirahat dan sebagainya) Trimester
Antara
Sama seperti di atas, ditambah kewaspadaan
kedua
minggu
khusus
14-28
tentang
mengenai
preeklamsia
gejala-gejala
(tanya
preeklamsia,
ibu
pantau
tekanan darah, evaluasi edema, periksa untuk mengetahui proteinuria) Trimester
Antara
Sama
seperti
di
atas,
ditambah
palpasi
ketiga
2.4
minggu
abdominal
untuk
mengetahui
apakah
ad
28-36
kehamilan ganda.
Trimester
Setelah
Sama seperti di atas, ditambah deteksi letak
ketiga
36
bayi yang tidak ti dak normal, atau kondisi lain yang
minggu
memerlukan kelahiran di rumah sakit.
Asupan Gizi pada Ibu Hamil Kebutuhan
energi
seluruhnya
selama
kehamilan
berdasarkan
penimbunan lemak dan protein pada ibu dan janin, kebutuhan metabolisme adalah sekitar 75.000 kkal. Bila dibagi dalam 250 hari kehamilan, maka tambahan kebutuhan energi sekitar 300 kkal/hari, ekivalen dengan 15% diatas kebutuhan pada waktu sebelum hamil. Sedangkan menurut Widya Karya Nasional Pangan dan Gizi IV 1988, tambahan kalori yang dianjurkan untuk ibu hamil adalah 285 kkal/hari. 3 Pertambahan protein terutama selama trimester II dan trimester III adalah sekitar 960 g, jika dihitung per hari adalah se bagai berikut : 960 g : 6 bulan = 960 g : 180 hari = 5,3 g/hari reference protein. Bila diperhitungkan dalam protein makanan sehari-hari dengan efisiensi 60%, maka diperlukan tambahan sekitar 8,8 g/hari. Sedangkan menurut Widya Karya Nasional Pangan dan Gizi IV 1988 adalah sekitar 12 g/hari. WHO menganjurkan intake protein intake protein untuk ibu hamil adalah sekitar 1,01 g/kg BB/hari dan kalori sekitar 46 kkal/kg BB/hari untuk rata-rata wanita dengan berat badan 55 kg. Oleh karena itu tiap-tiap negara dapat membuat rekomendasi sesuai dengan pola makan dan keadaan masyarakatnya. 3 Selain itu, ibu hamil juga memerlukan vitamin dan mineral. Menurut Widya Karya Nasional Pangan dan Gizi IV 1988 kebutuhan vitamin dan mineral harus ditambah per harinya : Vitamin A
200SI/hari
Tiamin
0,2mg
Riboflavin
0,2mg
Niasin
1,3mg
2.5
Vitamin B12
0,3mg
Asam folat
150µg
Vitamin C
10mg
Kalsium
400mg
Fosfor
200mg
Besi
20mg
Seng
5mg
Iodium
25mg
3
Kriteria Bayi Lahir Sehat Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir dengan umur kehamilan 37 minggu sampai 42 minggu dan berat lahir 2500 gram sampai 4000 gram. 6 a. Berat badan 2500 – 2500 – 4000 4000 gram b. Panjang badan 48 – 52 52 cm c. Lingkar dada 30 – 30 – 38 38 cm d. Lingkar kepala 33 – 33 – 35 35 cm e. Frekuensi jantung 120 – 160 160 kali/menit f. Pernafasan ± 40 – 40 – 60 60 kali/menit g. Kulit kemerah – kemerah – merahan merahan dan licin karena jaringan sub kutan cukup h. Rambut lanugo tidak terlihat, rambut kepala biasanya telah sempurna i. Kuku agak panjang dan lemas j. Genitalia menutupi labia minora - Perempuan : labia mayora sudah menutupi
- Laki – Laki – laki laki : testis sudah turun, skrotum sudah sudah ada k. Reflek hisap dan menelan sudah terbentuk dengan baik l.
Reflek morrow atau gerak memeluk bila dikagetkan sudah baik
m. Reflek graps atau menggenggam sudah baik n. Eliminasi baik, mekonium akan keluar dalam 24 jam pertama, mekonium berwarna hitam kecoklatan. 6
2.6
Bibir Sumbing 2.6.1 Penyebab Penyebab terjadinya labioschisis atau bibir sumbing belum diketahui dengan pasti. Kebanyakan ilmuwan berpendapat bahwa bibir sumbing muncul sebagai akibat dari kombinasi faktor genetik dan faktor-faktor lingkungan. Di Amerika Serikat dan bagian barat Eropa, para peneliti melaporkan bahwa 40% orang yang mempunyai riwayat keluarga bibir sumbing akan mengalami bibir sumbing pula. Kemungkinan seorang
bayi dilahirkan dengan bibir sumbing
meningkat bila keturunan garis pertama (ibu, ayah, saudara kandung) mempunyai riwayat bibir sumbing. Ibu yang mengonsumsi alkohol dan narkotika, kekurangan vitamin (terutama asam folat) selama trimester pertama kehamilan, atau menderita diabetes akan lebih cenderung melahirkan bayi/anak dengan bibir sumbing. 7 Menurut Mansjoer dkk, hipotesis yang diajukan antara lain: 8 1
Insufisiensi zat untuk tumbuh kembang organ selama masa embrional dalam hal kuantitas (pada gangguan sirkulasi fetomaternal) dan kualitas (defisiensi asam folat, vitamin C, Zn)
2
Penggunaan obat teratologik, termasuk jamu dan kontrasepsi hormonal
3
Infeksi, terutama pada infeksi toxoplasma dan klamidia
4
Faktor genetik Kelainan ini terjadi pada trimester pertama kehamilan, prosesnya
karena tidak terbentuknya mesoderm pada daerah tersebut sehingga bagian yang telah menyatu (prosesus nasalis dan maksilaris) pecah kembali.
2.6.2 Klasifikasi Klasifikasi yang diusulkan oleh Veau dibagi dalam 4 golongan yaitu :
Golongan I : Celah pada langit-langit lunak (gambar 1).
Golongan II : Celah pada langit-langit lunak dan keras dibelakang foramen insisivum (gambar 2).
Golongan III : Celah pada langit-langit lunak dan keras mengenai tulang alveolar dan bibir pada satu sisi (gambar ( gambar 3).
Golongan IV : Celah pada langit-langit lunak dan keras mengenai tulang alveolar dan bibir pada dua sisi (gambar 4).
9, 10
Gambar 5. A. Celah pada langit-langit lunak saja. B. Celah pada langitlangit lunak dan keras. C. Celah yang meliputi langit-langit dan lunak keras juga alveolar pada satu sisi. D. Celah yang meliputi langit lunak dan keras juga alveolar dan bibir pada dua sisi. Sedangkan klasifikasi menurut American Cleft Association (1962) yaitu :
Celah langit-langit primer
Celah bibir : unilateral, median atau bilateral dengan derajat luas celah 1/3, 2/3 dan 3/3. Celah alveolar dengan segala variasinya.
Celah langit-langit sekunder
Celah langit-langit lunak dengan variasinya. Celah langit-langit keras dengan variasinya.
Celah mandibula
Selanjutnya klasifikasi celah bibir dan celah langit-langit menurut Kernahan dan Stark (1958) yaitu:
Group I : Celah langit-langit primer. Dalam grup ini termasuk celah bibir, dan kombinasi celah bibir dengan celah pada tulang alveolar. Celah terdapat dimuka foramen insisivum.
Group II : Celah yang terdapat dibelakang foramen insisivum. Celah langit-langit lunak dan keras dengan variasinya. Celah langit-langit sekunder.
Group III : Kombinasi celah langit-langit primer (group I) dengan langit-langit sekunder (group II).11
Gambar 6. (A) Celah bibir unilateral tidak komplit, (B) Celah bibir unilateral (C) Celah bibir bilateral dengan celah langit-langit dan tulang alveolar, (D) Celah langit-langit.
2.6.3 Patofisiologi Bibir sumbing dan langit-langit sumbing adalah cacat yang sering ditemukan dan menyebabkan kelainan penampakan wajah dan gangguan bicara. Foramen insisivum dianggap sebagai penanda utama yang membagi cacat sumbing anterior dan posterior. Celah yang terletak di anterior dari foramen insisivum adalah bibir sumbing lateral, rahang atas sumbing, dan antara palatum primer dan sekunder. Cacat ini disebabkan oleh tidak menyatunya sebagian atau seluruh prominensia maksilaris dengan prominensia nasalis mediana disatu atau kedua sisi. Cacat yang terletak posterior dari foramen insisivum mencakup langitlangit (sekunder) sumbing dan uvula sumbing. Langit-langit sumbing terjadi karena gagalnya penyatuan bilah-bilah palatum yang mungkin disebabkan oleh ukurannya yang terlalu kecil, kegagalan bilah-bilah palatum untuk meninggi, hambatan terhadap proses penyatuan itu sendiri, atau kegagalan lidah untuk turun dari antara kedua bilah palatum karena mikrognatia. Kategori ketiga dibentuk oleh kombinasi celah yang terletak anterior serta posterior dari foramen insisivum. Sumbing anterior memiliki keparahan bervariasi dari cacat yang hampir tidak terlihat di vermilion bibir hingga bibir hingga perluasan ke hidung. Pada kasus berat, sumbing meluas ketingkat yang lebih dalam membentuk celah dirahang atas, dan maksila terbelah antara gigi seri lateral dan gigi taring. Sumbing semacam ini biasanya meluas ke foramen insisivum. Demikian juga, sumbing posterior memiliki keparahan bervariasi dari pembelahan seluruh palatum sekunder hingga hingga pebelahan hanya uvula.1 Sumbing wajah oblik terjadi karena kegagalan prominensia maksilaris menyatu dengan prominensia nasalis lateralis. Pada kelainan itu, duktus nasolakrimalis biasanya terpajan ke permukaan. Bibir sumbing (garis tengah) median, suatu kelainan yang jarang ditemukan, disebabkan oleh penyatuan tak sempurna kedua prominensia nasalis mediana di garis tengah. Anomali ini biasanya disertai oleh alur dalam diantara sisi kanan dan kiri hidung. Bayi dengan sumbing garis tengah sering mengalami retardasi mental dan mungkin mengidap kelainan
otak yang mencakup hilangnya struktur-struktur di garis tengah dengan keparahan bervariasi. Hilangnya jaringan digaris tengah juga dapat sedemikian
luas
sehingga
kedua
ventrikel
lateral
menyatu
(holoprosensefalus). Cacat-cacat ini terjadi pada awal perkembangan, pada permulaan neuralisasi saat garis tengah otak depan sedang terbentuk. Sebagian besar kasus bibir sumbing dan langit-langit sumbing bersifat multifaktorial.1
2.6.4 Manifestasi Klinis
Kesulitan berbicara – berbicara – hipernasalitas, hipernasalitas, artikulasi, kompensatori. Dengan adanya celah pada bibir dan palatum, pada faring terjadi pelebaran sehinggas suara yang keluar menjadi sengau.
Maloklusi – Maloklusi – pola pola erupsi gigi abnormal Jika celah melibatkan tulang alveol, alveol ridge terletak disebelah palatal, sehingga di sisi celah dan di daerah celah sering terjadi erupsi.
Masalah pendengaran – otitis media rekurens sekunder Dengan adanya celah pada palatum sehingga muara tuba eustachii terganggu akibatnya dapat terjadi otitis mediarekurens sekunder.
Aspirasi Dengan
terganggunya
tuba
eustachii,
menyebabkan
reflek
menghisap dan menelan terganggu akibatnya dapat terjadi aspirasi.
Distress pernafasan Dengan terjadi aspirasi yang tidak dapat ditolong secara dini, akan mengakibatkan distress pernafasan.
Resiko infeksi saluran nafas Adanya celah pada bibir dan palatum dapat mengakibatkan udara luar dapat masuk dengan bebas kedalam tubuh, sehingga kumankuman dan bakteri dapat masuk kedalam saluran pernafasan.
Pertumbuhan dan perkembangan terlambat
Dengan adanya celah pada bibir dan palatum dapat menyebabkan kerusakan menghisap dan menelan terganggu. Akibatnya bayi menjadi kekurangan nutrisi sehingga menghambat pertumbuhan dan perkembangan bayi.
Asimetri wajah Jika celah melebar kedasar hidung “ alarcartilago ” dan kurangnya penyangga pada dasar alar pada sisi celah menyebabkan asimetris wajah.
Penyakit periodontal Gigi
permanen
yang
bersebelahan
dengan
celah
yang
tidak mencukupi di dalam dala m tulang. Sepanjang permukaan akar di dekat aspek distal dan medial insisive pertama dapat menyebabkan terjadinya penyakit periodontal.
Crosbite Penderita labiopalatoschizis seringkali paroksimalnya menonjol dan lebih rendah posterior premaxillary yang kolaps medialnya dapat menyebabkan terjadinya crosbite.
Perubahan harga diri dan citra tubuh Adanya celah pada bibir dan palatum serta terjadinya asimetri wajah menyebabkan perubahan harga diri dan citra tubuh. 12
2.6.5 Penanganan Bayi-bayi yang bibirnya sumbing akan mengalami gangguan fungsi berupa kesulitan menghisap ASI, terutama jika kelainannya mencapai langit-langit mulut. Jika demikian, ASI dari ibu harus dipompa dulu untuk kemudian diberikan dengan sendok atau dengan botol
berlubang berl ubang
besar bes ar
pada
bayi
yang
posisinya posis inya
tubuhnya tubu hnya
ditegakkan. Posisi bayi yang tegak sangat membantu masuknya air susu hingga ke kerongkongan. Jika tidak tegak, sangat mungkin air susu akan masuk ke saluran napas mengingat refleks pembukaan katup epiglottis (katup penghubung mulut dengan kerongkongan) mesti dirangsang dengan gerakkan lidah, langit-langit, serta kelenjar
liur. Ada tiga tahap penanganan bibir sumbing yaitu tahap sebelum operasi, tahap sewaktu operasi dan tahap setelah operasi.13 Pada tahap sebelum operasi yang dipersiapkan adalah ketahanan tubuh bayi menerima tindakan operasi, asupan gizi yang cukup dilihat dari keseimbangan berat badan yang dicapai dan usia yang memadai. Patokan yang biasa dipakai adalah rule of ten ten meliputi berat bera t badan sekitar seki tar 4-5 kg , Hb lebih dari 10 gr g r % dan usia lebih lebi h dari da ri 10 minggu, jika bayi belum mencapai rule of ten ten ada beberapa nasehat yang harus diberikan pada orang tua agar kelainan dan komplikasi yang terjadi tidak bertambah parah. Misalnya memberi minum harus dengan dot khusus dimana ketika dot dibalik susu dapat memancar keluar sendiri dengan jumlah yang optimal artinya tidak terlalu besar sehingga membuat bayi tersedak atau terlalu kecil sehingga membuat asupan gizi menjadi tidak cukup, jika dot dengan besar besa r lubang luban g khusus ini tidak tersedi ters ediaa bayi cukup diberi dibe ri minum dengan bantuan sendok secara perlahan dalam posisi setengah duduk atau tegak untuk menghindari masuknya susu melewati langit-langit yang terbelah. Selain itu celah pada bibir harus direkatkan dengan menggunakan plester khusus non alergenik untuk menjaga agar celah pada bibir bibi r menjadi menj adi tidak tida k terlalu terl alu jauh akibat akiba t proses prose s tumbuh tumbu h kembang kemba ng yang menyebabkan menonjolnya gusi kearah depan (protrusio pre maksila) akibat dorongan lidah pada prolabium ,karena jika hal ini terjadi tindakan koreksi pada saat operasi akan menjadi sulit dan secara kosmetika hasil akhir yang didapat tidak sempurna. Plester non alergenik tadi harus tetap direkatkan sampai waktu operasi tiba.13 Tahapan selanjutnya adalah tahapan operasi , pada saat ini yang diperhatikan adalah soal kesiapan tubuh si bayi menerima perlakuan operasi, hal ini hanya bisa diputuskan oleh seorang ahli bedah. Usia optimal untuk operasi bibir sumbing (labioplasty) adalah usia 3 bulan. bula n. Usia ini dipilih dipil ih mengingat mengi ngat pengucapan penguc apan bahasa baha sa bibir dimulai dimul ai pada usia 5-6 bulan sehingga sehin gga jika jik a koreksi kore ksi pada bibir bibi r lebih lebi h dari usia
tersebut maka pengucapan huruf bibir sudah terlanjur salah sehingga kalau dilakukan operasi pengucapan huruf bibir tetap menjadi kurang sempurna.13 Operasi untuk langit-langit (palatoplasty) optimal pada usia 1820 bulan mengingat anak aktif bicara usia 2 tahun dan sebelum anak masuk sekolah. Operasi yang dilakukan sesudah usia 2 tahun harus diikuti dengan tindakan speech spee ch teraphy tera phy karena jika tidak, setelah operasi suara sengau pada saat bicara tetap terjadi karena anak sudah terbiasa melafalkan suara yang salah, sudah ada mekanisme kompensasi memposisikan lidah pada posisi yang salah. Bila gusi juga
terbelah terb elah
( gnatoschiz gnato schizis is))
kelainannya
menjadi
labiognatopalatoschizis, koreksi untuk gusi dilakukan pada saat usia 8 – 9 9 tahun bekerja sama dengan dokter gigi ahli ortodonsi. 13 Tahap
selanjutnya
adalah
tahap
setelah
operasi ,
penatala pena talaksana ksanaanya anya tergant ter gantung ung dari tiap -tiap -ti ap jenis jen is operasi oper asi yang dilakukan, biasanya dokter bedah yang menangani akan memberikan instruksi pada orang tua pasien misalnya setelah operasi bibir sumbing
luka
bekas
operasi
dibiarkan
terbuka
dan
tetap
menggunakan sendok atau dot khusus untuk memberikan minum bayi. Banyaknya penderita bibir sumbing yang datang ketika usia sudah melebihi batas usia optimal untuk operasi membuat operasi hanya untuk keperluan kosmetika saja sedangkan secara fisiologis tidak tercapai, fungsi bicara tetap terganggu seperti sengau dan lafalisasi beberapa huruf tetap tidak sempurna, tindakan speech spee ch teraphy pun teraphy pun tidak banyak bermanfaat. 13
2.6.6 Prognosis Kelainan labioschisis merupakan kelainan bawaan yang dapat dimodifikasi/ disembuhkan. Kebanyakan anak yang lahir dengan kondisi ini melakukan operasi saat usia masih dini, dan hal ini sangat memperbaiki penampilan wajah secara signifikan. Dengan adanya
teknik pembedahan yang makin berkembang, 80% anak dengan labioschisis yang telah ditatalaksana mempunyai perkembangan kemampuan bicara yang baik. Terapi bicara yang berkesinambungan menunjukkan hasil peningkatan yang baik pada masalah-masalah berbicara pada anak labioschisis.7 2.7
Jenis-jenis kelainan Kongenital Cacat lahir, malformasi kongenital, dan anomali kongenital adalah istilah-istilah sinonim yang digunakan untuk menjelaskan gangguan struktural, perilaku, fungsional, dan metabolik yang ada sejak lahir. 2 Berdasarkan patogenesis kelainan kongenital dapat diklasifikasikan sebagai berikut:2 a.
Malformasi Malformasi adalah suatu kelainan yang disebabkan oleh kegagalan atau ketidaksempurnaan dari satu atau lebih proses embriogenesis. Perkembangan awal dari suatu jaringan atau organ tersebut berhenti, melambat atau menyimpang sehingga menyebabkan terjadinya suatu kelainan struktur yang menetap. Beberapa contoh malformasi misalnya bibir sumbing dengan atau tanpa celah langit-langit, defek penutupan tuba neural, stenosis pylorus, spina bifida, dan defek sekat jantung.
b.
Deformasi Deformasi didefinisikan sebagai bentuk, kondisi, atau posisi abnormal bagian tubuh yang disebabkan oleh gaya mekanik sesudah pembentukan normal terjadi, misalnya kaki bengkok atau mikrognatia (mandibula yang kecil).
Tekanan ini dapat disebabkan oleh
keterbatasan ruang dalam uterus ataupun faktor ibu yang lain seperti primigravida, panggul sempit, abnormalitas uterus seperti uterus bikornus, kehamilan kembar. c.
Disrupsi Disrupsi adalah defek morfologik satu bagian tubuh atau lebih yang disebabkan oleh gangguan pada proses perkembangan yang mulanya normal. Ini biasanya terjadi sesudah embriogenesis. Berbeda dengan deformasi yang hanya disebabkan oleh tekanan mekanik, disrupsi dapat
disebabkan oleh iskemia, perdarahan atau perlekatan. Misalnya helaianhelaian membran amnion, yang disebut pita amnion, dapat terlepas dan melekat ke berbagai bagian tubuh, termasuk ekstrimitas, jari-jari, tengkorak, serta muka. d.
Displasia Istilah displasia dimaksudkan dengan kerusakan (kelainan struktur) akibat fungsi atau organisasi sel abnormal, mengenai satu macam jaringan di seluruh tubuh. Sebagian kecil dari kelainan ini terdapat penyimpangan biokimia di dalam sel, biasanya mengenai kelainan produksi enzim atau sintesis protein. Sebagian besar disebabkan oleh mutasi gen. Karena jaringan itu sendiri abnormal secara intrinsik, efek klinisnya menetap atau semakin buruk. Ini berbeda dengan ketiga patogenesis
terdahulu.
Malformasi,
deformasi,
dan
disrupsi
menyebabkan efek dalam kurun waktu yang jelas, meskipun kelainan yang ditimbulkannya mungkin berlangsung lama, tetapi penyebabnya relatif
berlangsung
singkat.
Displasia
dapat
terus-menerus
menimbulkan perubahan kelainan seumur hidup.
Menurut Gejala Klinis Kelainan Kel ainan kongenital dikelompokkan berdasarkan hal-hal berikut:2 a.
Kelainan tunggal ( single-system defects) defects) Porsi terbesar dari kelainan kongenital terdiri dari kelainan yang hanya mengenai satu regio dari satu organ (isolated). Contoh kelainan ini yang juga merupakan kelainan kongenital yang tersering adalah celah bibir, club foot, stenosis pilorus, dislokasi sendi panggul kongenital dan penyakit jantung bawaan. Sebagian besar kelainan pada kelompok ini penyebabnya adalah multifaktorial.
b.
Asosiasi ( Association) Association) Asosiasi adalah kombinasi kelainan kongenital yang sering terjadi bersama-sama.
Istilah
asosiasi
untuk
menekankan
kurangnya
keseragaman dalam gejala klinik antara satu kasus dengan kasus yang
lain. Sebagai contoh “Asosiasi VACTERL” (vertebral ( vertebral anomalies, anal atresia,
cardiac
malformation,
tracheoesophageal
fistula,
renal
anomalies, limbs defects). defects). Sebagian besar anak dengan diagnosis ini tidak mempunyai keseluruhan anomali tersebut, tetapi lebih sering mempunyai variasi dari kelainan di atas. c.
Sekuensial (Sequences (Sequences)) Sekuensial adalah suatu pola dari kelainan multipel dimana kelainan utamanya diketahui. Sebagai contoh, pada “Potter Sequence” kelainan utamanya adalah aplasia ginjal. Tidak adanya produksi urin mengakibatkan jumlah cairan amnion setelah kehamilan pertengahan akan berkurang dan menyebabkan tekanan intrauterine dan akan menimbulkan deformitas seperti tungkai bengkok dan kontraktur pada sendi serta menekan wajah (Potter Facies). Oligoamnion juga berefek pada pematangan paru sehingga pematangan paru terhambat. Oleh sebab itu bayi baru lahir dengan “Potter Sequence” biasanya lebih banyak meninggal karena distress respirasi dibandingkan karena ka rena gagal ginjal.
d.
Kompleks (Complexes (Complexes)) Istilah ini menggambarkan adanya pengaruh berbahaya yang mengenai bagian utama dari suatu regio perkembangan embrio, yang mengakibatkan kelainan pada berbagai struktur berdekatan yang mungkin sangat berbeda asal embriologinya tetapi mempunyai letak yang sama pada titik tertentu saat perkembangan embrio. Beberapa kompleks disebabkan oleh kelainan vaskuler. Penyimpangan
pembentukan
pembuluh
darah
pada
saat
embriogenesis awal, dapat menyebabkan kelainan pembentukan struktur yang diperdarahi oleh pembuluh darah tersebut. Sebagai contoh, absennya sebuah arteri secara total dapat menyebabkan tidak terbentuknya sebagian atau seluruh tungkai yang sedang berkembang. Penyimpangan arteri pada masa embrio mungkin akan mengakibatkan hipoplasia dari tulang dan otot yang diperdarahinya. Contoh dari
kompleks, termasuk
hemifacial microsomia,
sacral agenesis,
sirenomelia, Poland Anomaly, Anomaly, dan Moebius dan Moebius Syndrome. e.
Sindrom Kelainan kongenital dapat timbul secara tunggal ( single), single), atau dalam kombinasi tertentu. Bila kombinasi tertentu dari berbagai kelainan ini terjadi berulang-ulang dalam pola yang tetap, pola ini disebut dengan sindrom. Pada pengertian yang lebih sempit, sindrom bukanlah suatu diagnosis, tetapi hanya sebuah label yang tepat. Sindrom biasanya dikenal setelah laporan oleh beberapa penulis tentang berbagai kasus yang mempunyai banyak persamaan. Sampai tahun 1992 dikenal lebih dari 1.000 sindrom dan hampir 100 diantaranya merupakan kelainan kongenital kromosom. Sedangkan 50% kelainan kongenital multipel belum dapat digolongkan ke dalam sindrom tertentu.
Menurut berat ringannya kelainan kongenital dibedakan menjadi: a.
2
Kelainan mayor Kelainan mayor adalah kelainan yang memerlukan tindakan medis segera demi mempertahankan kelangsungan hidup penderitanya.
b.
Kelainan minor Kelainan minor adalah kelainan yang tidak memerlukan tindakan medis.
Menurut kemungkinan hidup bayi kelainan kongenital dibedakan menjadi:2 a.
Kelainan kongenital yang tidak mungkin hidup, misalnya anensefalus.
b.
Kelainan kongenital yang mungkin hidup, misalnya sindrom down, spina
bifida,
meningomielokel,
fokomelia,
hidrosefalus,
labiopalastokisis, kelainan jantung bawaan, penyempitan saluran cerna, dan atresia ani.
Menurut Bentuk/Morfologi Kelainan kongenital dibedakan menjadi: 2
a.
Gangguan pertumbuhan
atau pembentukan organ tubuh, tidak
terbentuknya organ atau sebagian organ saja yang terbentuk, seperti anensefalus, atau terbentuk tapi ukurannya lebih kecil dari normal, seperti mikrosefali. b.
Gangguan penyatuan/fusi jaringan tubuh, seperti labiopalatoskisis, spina bifida
c.
Gangguan migrasi alat, misalnya malrotasi usus, testis tidak turun.
d.
Gangguan invaginasi suatu jaringan, misalnya pada atresia ani atau vagina
e.
Gangguan terbentuknya saluran-saluran, misalnya hipospadia, atresia esophagus
Menurut tindakan bedah yang harus dilakukan, kelainan kongenital dibedakan menjadi: 2 a.
Kelainan kongenital yang memerlukan tindakan segera, dan bantuan tindakan harus dilakukan secepatnya karena kelainan kongenital tersebut dapat mengancam jiwa bayi.
b.
Kelainan kongenital yang memerlukan tindakan yang direncanakan, pada kasus ini tindakan dilakukan secara elektif.
2.8
Proses Menyusui Bayi dengan Bibir Sumbing a.
Mengangkat atau meninggikan kepala bayi saat memberi minum.
b.
Gambar 7. Posisi bayi 45 o saat diberi susu Bayi dapat mengisap dot dengan baik asal dotnya diletakkan di bagian bibir yang tidak sumbing.
c.
Bayi cukup diberi minum dengan bantuan sendok secara perlahan dalam posisi setengah duduk atau tegak.
d.
Gunakan dot yang lebih panjang.
e.
Gunakan dot yang lubangnya dipinggir dan pada waktu bayi minum, lubang dot tersebut diletakkan di atas lidah.
f.
Dot harus sering dikeluarkan untuk memberi kesempatan pada bayi untuk beristirahat
g.
Ibu harus dilatih untuk memberikan ASI
Gambar 8. Memberi minum bayi dengan ASI perah menggunakan cangkir.
Gambar 9. Melatih bayi ba yi menghisap ASI dari payudara ibu menggunakan alat bantu menyusui.
h.
Tetap jaga kebersihan saat memberikan ASI.
i.
Gendong bayi dalam posisi tegak ( duduk ), untuk meminimalkan resiko aspirasi.
j.
Lakukan pemerasan atau gunakan pompa payudara untuk mengeluarkan ASI.
k.
Cobalah untuk menyusui bayi dengan puting susu ibu, untuk memenuhi kebutuhan bayi untuk mengisap dan meningkatkan perkembangan otot bicara.
l.
Sendawakan dengan sering, karena bayi cenderung untuk menelan banyak udara.14
2.9
Agen Teratogen Teratogen adalah semua agen-bahan kimia, virus, bahan di lingkungan, faktor fisik, dan obat-yang bekerja selama perkembangan mudigah atau janin untuk menimbulkan perubahan fungsi atau bentuk yang permanen. Berasal dari bahasa yunani teratos, yang berarti monster. Hedegen-dari hades, adalah bahan yang mengganggu pematangan dan fungsi normal suatu organ. Trofogen Trofogen adalah agen yang mengubah pertumbuhan. Hadegen dan trofogen umumnya mempengaruhi proses-proses yang terjadi setelah organogenesis atau bahkan setelah lahir.
15
2.9.1 Evaluasi teratogen potensial Terjadinya suatu cacat lahir pada seorang neonatus yang semasa janin pernah terpajan pada obat, bahan kimia, atau agen lingkungan tertentu, menimbulkan kekhawatiran, bahwa agen tersebut bersifat teratogen. Dua pendekatan yang saat ini digunakan seecara klinis adalah studi-studi tidak-lanjut (follow-up) dan surveilans kasus-kelola sebelum keterkaitan dipastikan, kriteria spesifik yang mengikuti prinsip-prinsip pada tabel dibawah ini :
15
Tabel 3. Kriteria untuk Bukti Teratogenitas pada Manusia Kriteria untuk Bukti Teratogenisitas pada Manusia 1. Pemisahan kasus klinis secara cermat. 2. Pajanan lingkungan yang jarang, dengan setidaknya tiga laporan kasus – kasus – paling paling mudah jika cacatnya parah. 3. Bukti bahwa agen yang bersangkutan bekerja pada mudigah atau janin, langsung atau tidak langsung. langsung. 4. Pajanan ke bahan pada masa (-masa) kritis perkembangan prenatal terbukti. 5. Kemungkinan keterkaitan harus logis secara biologis. 6. Temuan-temuan yang konsisten oleh dua atau lebih studi epidemiologis berkualitas tinggi. a. Kontrol faktor-faktor perancu b. Jumlah memadai c. Eksklusi faktor bias positif dan negatif d. Studi propektif, jika mungkin e. Risiko relatif tiga atau lebih 7. Teratogenisitas pada hewan percobaan, khususnya primata.
Hal yang perlu dipertimbangkan:
Karakteristik cacat harus diketahui dengan pasti. Hal ini sebaiknya dilakukan oleh ahli genetika atau ahli dismorfologi. Banyak faktor genetik dan lingkungan menimbulkan anomali serupa. Sebagai contoh, meskipun bibir dan langit-langit sumbing berkaitan dengan pajanan hidantoin antenatal, juga terdapat lebih dari 200 penyebab pen yebab genetik yang diketahui. Cacat identik dengan etiologi yang berlainan disebut fenokopi.15
Agen
harus
melewati
plasenta.
Meskipun
dengan
sedikit
pengecualian, tetapi semua obat melewati plasenta, obat harus melakukannya dalam jumlah yang memadai untuk secara langsung mempengaruhi perkembangan janin. Penyaluran obat melalui
plasenta bergantung pada metabolism ibu; pada karakteristik spesifik obat, misalnya pengikatan protein dan penyimpanannya, ukuran molekul obat, muatan listrik dan kelarutan dalam lemak; dan pada metabolisme plasenta, misalnya dengan sistem enzim P 450 sitokrom. Pada kehamilan tahap awal, plasenta juga memiliki membran yang relatif tebal yang memperlambat difusi. 15
Pajanan harus terjadi pada masa perkembangan kritis. Pajanan dalam 8 minggu pertama menyebabkan embriopati, embriopati, dan setelah 8 minggu, fetopati. 15 a)
Periode praimplantasi adalah 2 minggu setelah pembuahan sampai implantasi dan secara tradisional disebut periode “tuntas
atau
gagal”
(all (all
or
none). none).
Zigot
mengalami
pembelahan, dan suatu gangguan yang merusak sejumlah besar sel biasanya menyebabkan kematian mudigah. b)
Periode mudigah adalah dari minggu kedua sampai kedelapan. Periode
ini
mencakup
organogenesis
dan
karenanya
merupakan masa paling krusial dalam kaitannya dengan malformasi struktur. Periode perkembangan kritis untuk setiap sistem organ. c)
Pematangan dan perkembangan fungsional berlanjut setelah 8 minggu, dan selama periode janin ini, organ-organ tertentu tetap rentan.
Harus terdapat kemungkinan keterkaitan secara biologis. Karena cacat lahir dan pajanan obat atau lingkungan sering terjadi maka pajanan ke suatu bahan/agen dan cacat lahir selalu mungkin berhubungan secara waktu tetapi tidak kausitas.15
Temuan epidemiologis harus konsisten. Penelitian ini sering diperumit oleh dosis yang berbeda-beda, adanya pemberian obat lain, dan penyakit pada ibu. Faktor keluarga dan lingkungan juga dapat mempengaruhi cacat lahir. Karena itu, salah satu kriteria penting untuk membuktikan teratogenisitas ter atogenisitas adalah adala h adanya dua d ua atau
lebih studi epidemiologis berkualitas yang melaporkan temuan serupa.15
Teratogen yang dicurigai menyebabkan kecacatan pada hewan. Jika pajanan ke suatu obat atau bahan lingkungan menyebabkan cacat lahir pada hewan percobaan, maka obat atau bahan tersebut mungkin berbahaya bagi janin manusia. Teratogenisitas pada manusia lebih besar kemungkinannya terjadi jika bahan yang bersangkutan menimbulkan efek samping pada bermacam-macam spesies, khususnya primata submanusia.15 Untuk kategori obat yang bisa digunakan oleh ibu hamil dan yang
tidak boleh digunakan berdasarkan klasifikasi Food and Drug Administration Administration (FDA). Sistem ini dirancang untuk membantu dokter menyederhanakan informasi manfaat-risiko dengan kategori-kategori yang dinyatakan dengan huruf-huruf seperti dibawah ini: 15
Kategori A : Studi pada wanita hamil belum memperlihatkan adanya peningkatan risiko kelainan janin jika diberikan selama trimester pertama (kedua, ketiga atau semuanya), dan kemungkinan bahaya bagi janin manusia tampaknya jauh.
Kategori B : Studi reproduksi pada hewan telah dilakukan dan tidak memperlihatkan adanya bukti gangguan fertilitas atau bahaya bagi janin. Informasi peresepan perlu memperjelas jenis hewan dan bagaimana dosisnya dibandingkan dengan dosis manusia. Atau studi pada hewan memperlihatkan efek samping, tetapi studi-studi yang adekuat dan terkontrol baik pada wanita hamil gagal memperlihatkan risiko bagi janin selama trimester pertama kehamilan, dan belum ada bukti risiko pada trimester-trimester selanjutnya.
Kategori C : Studi reproduksi hewan telah memperlihatkan bahwa obat ini bersifat teratogenik (atau embriosidal atau menimbulkan efek samping lain), dan belum ada studi yang adekuat dan terkontrol
baik
pada
wanita.
Informasi
peresepan
harus
memperjelas jenis hewan dan bagaimana dosisnya dibandingkan
dengan dosis pada manusia. Atau belum ada studi reproduksi pada hewan dan belum ada studi terkontrol dan adekuat pada manusia. Sekitar dua pertiga obat berada dalam kategori ini. Kategori ini mencakup obat-obat yang sering digunakan untuk mengobati penyakit yang dapat mengancam nyawa.
Kategori D : Obat ini dapat membahayakan janin jika diberikan kepada wanita hamil. Jika oabt ini digunakan selama kehamilan atau jika seorang wanita menjadi hamil ketika menggunakan obat ini maka ia perlu diberi tahu tentang kemungkinan efek samping pada janinnya. Kategori Kat egori ini juga berisi be risi obat yang digunakan untuk mengobati penyakit-penyakit yang dapat mengancam nyawa, misalnya kortikosteroid sistemik dan lain-lain.
Kategori X : Obat ini dikontraindikasikan bagi wanita yang sedang atau akan hamil. Obat ini dapat merugikan janin. Jika obat ini digunakan selama kehamilan atau jika seorang wanita menjadi hamil ketika menggunakan obat ini maka ia perlu di beri tahu tentang kemungkinan bahaya bagi janinnya. Terdapat beberapa obat dalam kategori ini yang belum pernah terbukti menyebabkan kerusakan pada janin tetapi bagaimanapun perlu dihindari misalnya vaksin rubella. FDA mengakui keterbatasan sistem ini. Salah satunya adalah obat-
obat dalam kategori D dan X, dan hingga tahap tertentu obat-obat di kategori C, dapat menimbulkan risiko serupa tetapi digolongkan digolongkan secara berbeda berdasarkan pertimbangan risiko-manfaat yang berbeda. Kekurangan
lain
adalah
bahwa
adanya
kategori-kategori
ini
menimbulkan kesan bahwa obat-obat dalam satu kategori memiliki risiko setara, yang sebenarnya tidak.
15
2.9.2 Mekanisme Genetik dan Fisiologis Teratogenitas Teratogen cenderung bekerja dengan mengganggu proses-proses fisiologis spesifik, yang menyebabkan kematian sel, perubahan pertumbuhan jaringan, atau kelainan diferensiasi sel. Karena kelainan
proses fisiologis dapat terjadi di berbagai sel atau jaringan, maka pajanan teratogenik sering menimbulkan efek multipel. Pajanan dapat menyebabkan berbagai kombinasi gangguan pertumbuhan, hambatan perkembangan, kelainan kraniofasial, hipoplasia falang distal, dan jarak puting payudara yang menjauh. 15
Gangguan Metabolisme Asam Folat 15 Beberapa anomali kongenital, termasuk cacat tabung saraf, cacat jantung, langit-langit atau bibir sumbing,dan bahkan sindrom Down, diperkirakan terjadi, paling tidak sebagian, akibat gangguan jalur-jalur metabolik asam folat. Asam folat sangat penting bagi pembentukan metionin, yang dibutuhkan untuk reaksi-reaksi metilasi dan karenanya produksi protein, lemak, dan mielin. Hidantoin,
carbamazepin,
valproic
acid,
dan
Phenobarbital
mengganggu penyerapan folat atau bekerja sebagai antagonis. Obat-obat
ini
dapat
menyebabkan
penurunan
kadar
folat
perikonsepsi pada wanita dengan epilepsi dan menyebabkan malformasi janin. Meskipun suplementasi folat perikonsepsi menurunkan angka malformasi, wanita dengan epilepsi perlu diberikan jumlah obat paling sedikit selama kehamilan dan diberi suplemen asam folat.
Komposisi genetik janin
15
Banyak anomali multifaktor disebabkan oleh interaksi antara lingkungan dan gen-gen tertentu yang mengalami perubahan. Salah satu
contoh
terkenal
adalah
mutasi
gen
untuk
metilen
tetrahidrofolat reduktase-MTHFR reduktase-MTHFR 677C→T. Mutasi ini berkaitan dengan cacat tabung saraf dan malformasi lain, tetapi hanya jika ibu mengalami kekurangan asupan asam folat.
Gen homeobox 15 Gen homeobox adalah homeobox adalah gen-gen yang tidak banyak mengalami perubahan (highly ( highly conserved ) yang berbagi suatu region homologi. Gen-gen ini mengatur dan menyandi protein-protein inti yang
bekerja sebagai faktor transkripsi untuk mengontrol ekspresi gengen lain yang penting untuk perkembangan. Salah satu contoh teratogenitas gen homeobox homeobox adalah asam retinoat. Selama embriogenesis, berbagai retinoid seperti vitamin A mengaktifkan gen-gen esensial untuk pertumbuhan dan diferensiasi jaringan normal. Asam retinoat adalah teratogen poten yang dapat mengaktifkan gen-gen ini secara kurang bulan sehingga terjadi kekacauan ekspresi gen pada tahap-tahap sensitif perkembangan
Pajanan ke ayah 15 Dalam beberapa kasus, terpajannya ayah ke obat atau faktor lingkungan dapat meningkatkan risiko gangguan hasil akhir kehamilan. Salah satunya adalah induksi mutasi gen atau kelainan kromosom di sperma. Karena proses pematangan sel germinativum menjadi spermatogonia fungsional memerlukan waktu 64 hari maka pajanan obat setiap saat selama 2 bulan sebelum konsepsi dapat menyebabkan mutasi.
Tabel 4. Beberapa obat atau Bahan yang Dicurigai atau Terbukti Merupakan Teratogen Manusia Alkohol
Methymazol
Angiotensin-Converting (ACE)
inhibitor
Enzyme Methyl mercuri
dan Angiotensin- Methotrexate
Reseptor Blocker (ARB) (ARB)
Misoprostol
Aminopterin
Mycophenolate
Androgen
Paroxetine
Bexarotene
Penicillamine
Carbamazepine
Phenobarbital
Chloramphenicol
sumbing, dll)
Chlorbiphenyl
Phenytoin
Cocain
Iodium radioaktif
Corticosteroid (sumbing wajah)
Ribavirin
Cyclophosphamide
Streptomysin
(
langit-langit
(bibir
sumbing, dll)
Tamoxifene
Danazol
Tetracycline
Diethylstilbestrol (DES)
Thalidomide
Efavirenz (langit-langit sumbing, dll)
Tembakau (bibir dan langit-
Etretinate
langit sumbing)
Fluconazole
(langit-langit
sumbing,
Toluene
dll)
Tretinoin
Isotretinoin (langit-langit sumbing, dll)
Valproate
Leflunomide
Warfarin
Litium
BAB III KESIMPULAN
3.1. Kesimpulan Bibir sumbing yang dialami bayi tersebut dikarenakan adanya kelainan perkembangan janin yang terjadi pada trimester pertama sehingga menyebabkan bayi sulit menyusu dan tersedak saat minum serta berat badan bayi menurun.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sadler TW. Embriologi TW. Embriologi Kedokteran Langman. Langman. Ed 10. 10 . Jakarta: EGC; 2009. 2. Effendi IE. Buku IE. Buku Ajar Neonatologi. Ed 1. 1. Jakarta: IDAI; 2008. 3. Soetjiningsih. Tumbuh Kembang Anak . Anak . Jakarta: EGC; 1995: 2-11, 96-97. 4. Kumala P et al. Kamus Saku Kedokteran Dorland ed. 25. 25. Jakarta: EGC; 1998. 5. Saifuddin AB et al. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal . Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2006. 6. Depkes RI. Kriteria Bayi Lahir Sehat . Jakarta: Departemen Kesehatan Indonesia; 2005. 7. Webmaster.
Cleft
Lip
and
Palate. Palate .
Disitasi
dari:
http://www.healthofchildren.com/C/Cleft-Lip-andPalate.html?Comments[do]=mod&Comments[id]=4.htm Pada tanggal : 10 September 2014. 8. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, et al. Sumbing Bibir dan Langitan. Dalam: Dalam: Kapita Selekta. Jilid 2. 2. Jakarta: Media Aesculapius – Aesculapius – FK FK UI; 2005. 9. Edward M, Watson ACH. Advances in the management of cleft palate. palate. Churchill Livinngstone. Edinburgh; 1980: 27-47. 10. Vinod K. Cleft lips and cleft palate. Textbook of oral and maxillofacial surgery. 2nd ed . New Delhi: Arya Publishers House; 2009: 572-85. 11. Sudiarsa IK, Prihartiningsih. Koreksi bibir sumbing bilateral komplit dan tidak komplit dengan menggunakan metode Barsky di bawah anestesi umum. Maj Ked Gi Juni 2009; 16 (1): 63-8. 12. Jong D, Wim SR. Buku SR. Buku Ajar Ilmu Bedah, Bedah, Edisi Revisi. Revisi. Jakarta: EGC; 1997. 13. Hidayat AAA. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak . Jakarta: Salemba Medika; 2006. 14. Marzoeki J. Teknik pembedahan celah bibir dan langit-langit . Jakarta: Sagung Seto; 2001: 2001: 9-18. 15. Obstetri William, F. Gary Cunningham et al, ed 23 vol 1. Jakarta: EGC; 2012: 328.
