BAB I PENDAHULUAN 1.1 Pemicu
Seorang bayi laki-laki berusia 6 bulan dibawa ibunya kedokter karena belum bisa tengkurap. Ia bahkan belum dapat mengangkat kepala. Pasien lahir la hir cukup bulan, berat lahir 2300 gram. Kenaikan berat badan selama ini cukup. Lingkar kepala 39 cm (mikrosefali). Pada pemeriksaan didapatkan khorioretinitis. Titer antibodi terhadap toxoplasma positif. Selama hamil ibu senang makan-makanan yang dimasak tidak sempurna seperti lalapan dan sate. 1.2 Klarifikasi dan Definisi Masalah
1. Khorioretinitis: Peradangan retina yang menyerang tempat apa saja di retina 2. Toxoplasma: Penyakit yang disebabkan oleh toxoplasma gondii yang ditularkan melalui daging dan kotoran hewan yang terinfeksi 3. Mikrosefali: Tidak tumbuhnya jaringan otak untuk lingkar kepala lebih dari standar deviasi 4. Titer antibodi: Test laboratorium yang berfungsi untuk mengukur keberadaan dan jumlah antibodi di dalam darah Kata Kunci 1. Belum bisa tengkurap 2.Mikrosefali 3. Bayi laki-laki 4. Toxoplasma positif 5. Khorioretinitis 1.3 Rumusan Masalah
Bayi laki-laki berusia 6 bulan belum bisa tengkurap, belum dapat mengangkat kepala 39 cm dan berat lahir 2300 gram dengan hasil titer antibodi toxoplasma positif. 1
1.4 Analisis Masalah Bayi laki-laki 6 bulan
1. Berat lahir 2300 gram, usia 6 bulan, belum bisa tengkurap, belum bisa mengangkat kepala
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
2. Terbiasa makan sate dan lalapan Pemeriksaan Antibodi
Pemeriksaan
Titer antibodi toxoplasma
Lingkar kepala 29 cm, Khorioretinitis Diagnosis
Toxoplasmosis
Etiologi
Epidemiologi
Pencegahan
Tata laksana
1.5 Hipotesis
Bayi laki-laki mengalami toxoplasmosis kongenital yang disebabkan oleh toxoplasma gondii yang terdapat pada sayur dan sate yang dimasak tidak sempurna ditransmisikan ke bayi melalui plasenta ibu. Sehingga terjadi keterlambatan tumbuh kembang pada bayi tersebut. 1.6 Pertanyaan Diskusi
1. Faktor yang mempengaruhi tumbuh kembang? 2. Berapa ukuran normal lingkar kepala bayi dari umur 0-12 bulan? 3. Bagaimana cara mengukur lingkar kepala? 4. Apa saja yang termasuk dalam aspek perkembangan? 5. Milestone perkembangan anak dari 0 sampai dengan 12 bulan? 6. Apa yang Menyebabkan Keterlambatan Perkembangan Motorik? 7. Bagaimana penatalaksanaan anak yang mengalami gangguan tumbuh kembang? 8. Apa saja faktor yang mempengaruhi berat bayi lahir rendah? 2
1.4 Analisis Masalah Bayi laki-laki 6 bulan
1. Berat lahir 2300 gram, usia 6 bulan, belum bisa tengkurap, belum bisa mengangkat kepala
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
2. Terbiasa makan sate dan lalapan Pemeriksaan Antibodi
Pemeriksaan
Titer antibodi toxoplasma
Lingkar kepala 29 cm, Khorioretinitis Diagnosis
Toxoplasmosis
Etiologi
Epidemiologi
Pencegahan
Tata laksana
1.5 Hipotesis
Bayi laki-laki mengalami toxoplasmosis kongenital yang disebabkan oleh toxoplasma gondii yang terdapat pada sayur dan sate yang dimasak tidak sempurna ditransmisikan ke bayi melalui plasenta ibu. Sehingga terjadi keterlambatan tumbuh kembang pada bayi tersebut. 1.6 Pertanyaan Diskusi
1. Faktor yang mempengaruhi tumbuh kembang? 2. Berapa ukuran normal lingkar kepala bayi dari umur 0-12 bulan? 3. Bagaimana cara mengukur lingkar kepala? 4. Apa saja yang termasuk dalam aspek perkembangan? 5. Milestone perkembangan anak dari 0 sampai dengan 12 bulan? 6. Apa yang Menyebabkan Keterlambatan Perkembangan Motorik? 7. Bagaimana penatalaksanaan anak yang mengalami gangguan tumbuh kembang? 8. Apa saja faktor yang mempengaruhi berat bayi lahir rendah? 2
9. Upaya pencegahan gangguan tumbuh tumbuh kembang pada saat janin sampai lahir? 10. Upaya preventif infeksi intra uterin? 11. Siklus Hidup Toxoplasma gondii? 12. Toksoplasmosis a. Definisi
f. Manifestasi klinis
b. Etiologi
g. Diagnosis
c. Epidemiologi
h. Tata laksana
d. Patologi
i. Prognosis
e. Patogenesis 13. Khorioretinitis a. Definisi b. Etiologi c. Pengaruh terhadap penglihatan bayi 14. Apa saja infeksi intrauterine yang mempunyai gejala klinik mikrosefali dan khorioretinitis? 15. Apakah ada hubungan antara toksoplasmosis dengan gangguan keterlambatan tumbuh kembang? 16. Apakah ada hubungan antara mikrosefali dengan keterlambatan tumbuh kembang bayi? 17. Bagaimana toksoplasmosis mengganggu perkembangan mata? 18. Bagaimana perkembangan penglihatan bayi yang terinfeksi toxoplasma gondii? 19. Apa hubungan toksoplasmosis dengan khorioretinitis?
3
BAB II PEMBAHASAN 2.1 Faktor yang Mempengaruhi Tumbuh Kembang
Faktor-faktor tumbuh kembang antara lain, Infeksi/Penyakit, Genetik, Hormonal, Obat-obatan dan Makanan/Gizi. 1) Infeksi/Penyakit Infeksi atau penyakit dapat disebabkan oleh infeksi virus, bakteri, parasit dan jamur. a. Infeksi virus - Sitomegalovirus (CMV) Infeksi CMV pada ibu hamil merupakan penyebab resiko tinggi bayi baru lahir untuk mengalami gangguan perkembangan di kemudian hari. Resiko CMV pada kehamilan adalah sebagai berikut:1. Penularan dari ibu ke janin bila terinfeksi selama kehamilan adalah 40%, 2. Janin yang terinfeksi dan lahir disertai dengan gejala 10-15%, 3.sekitar 90% bayi lahir disertai dengan gejala (ringan-berat) menimbulkan sekuele, sedangkan tanpa gejala 5-15%. 1 Gambaran
CMV
kongenital
sangat
mirip
sekali
dengan
toksoplasmosis kongenital. Hampir semua manifestasi pada CMV juga di dapat pada toksoplasmosis. Perbedaan diantara keduanya masih belum banyak diketahui. Kalsifikasi pada toksoplasmosis biasanya terdapat pada korteks serebri, hal ini tidak terjadi pada CMV.1 - Poliomyelistis Adalah penyakit kelumpuhan akut yang menular disebabkan oleh virus polio.2 b. Infeksi Bakteri - Tetanus Tetanus adalah penyakit dengan tanda kekauan otot (spasme) tanpa disertai gangguan kesadaran.1 c. Infeksi Parasit - Toksoplasmosis 4
Toksopalmosis pada manusia khususnya pada bayi dan anak, dapat menimbulkan beberapa masalah kesehatan. Cara penularannya dapat terjadi beberapa jalur, yaitu kongenital, transmisi melalui makanan dan lain-lain (transfusi darah, alat suntik terkontaminasi).1 d. Infeksi Jamur - Kandidiasis Merupakan penyakit akibat infeksi kandida baik primer maupun skunder terhadap penyakit lain. Penyebab utamanya adalah Candida albicans.1 2) Genetik 2 a.
Sindrom down Ciri2: keterbelakangan pertumbuhan, mata miring katas, wajah mendatar, telinga kecil cacat jantung.
b.
Sindrom klinefelter Ciri2: hanya pada pria diketahui saat pubertas, atropi testis, kemandulan, kebanyakan ginekomastia.
c.
Sindrom turner Ciri2: tidak ada ovarium, tubuh pendek, dada lebar.
3) Hormonal3 a.
Hipotiroidsme Ciri: bicara lambat,gangguan mengingat, perlambatan reflesks dan kemampuan mental
b.
Hipertiroidisme Ciri: Penurunan berat badan walaupun nafsu makan besar tapi proses metabolismenya meningkat.
4) Obat-Obatan Bebrapa jenis antimikroba dapat mempengaruhi status gizi anak. Secara umum telah dikenal antibiotik berspektrum luas untuk waktu yang cukup lama dapat menyebabkan diare, berkurangnya sintesis vitamin K (derivat ampisilin, kloramfenikol). INH dapat menimbulkan gejala defisiensi piridoksin. 4
5
5) Makanan/ Gizi3 Berikut beberapa gangguan tumbuh kembang yang disebabkan oleh pengaruh gizi: a. Obesitas b. MEP (Malnutrisi Energi Protein) c. Marasmus d. Kwashiorkor 2.2 Ukuran Normal Lingkar Kepala Bayi dari Umur 0-12 Bulan
a. Lingkar kepala anak laki-laki 5
b. Lingkar kepala anak perempuan5
6
2.3 Cara Mengukur Lingkar Kepala
1.
6
Bebaskan kepala bayi/anak dari topi, ikat rambut dan sebagainya
2.
Alat pengukur dilingkarkan pada kepala anak melewati dahi, menutupi alis mata, diatas kedua telinga, dan bagian belakang kepala yang paling menonjol, tarik agak kencang
3.
Baca angka pada pertemuan dengan angka 0
4.
Tanyakan tanggal lahir bayi/anak, hitung umur bayi/anak
5.
Hasil pengukuran dicatat pada grafik lingkaran kepala menurut umur dan jenis kelamin anak/bayi
6.
Buat garis yang menghubungkan antara ukuran lalu dengan ukuran sekarang
7.
Penilaian lingkaran kepala anak berada dilakukan dengan menandai ukuran lingkar kepala bayi/anak sesuai umur dan jenis kelamin pada kurve lingkar kepala Nellhaus
2.4 Aspek Perkembangan
Aspek-aspek perkembangan, yaitu5: •
Motorik Kasar
•
Motorik Halus-Adaptif
•
Bahasa
•
Personal-Sosial
7
2.5
Milestone
Perkembangan
Anak
dari
0-12
Bulan
5
8
a. Motorik Kasar Berikut garis besar skrining perkembangan motorik kasar menurut Denver II:5
Gerakan Seimbang (sejak lahir hingga 0,5 bulan)
Mengangkat Kepala (20 hari - belum genap sebulan).
Duduk dengan Kepala Tegak (1,5 bulan - 3 bulan 3 minggu)
Menumpu Badan pada Kaki (1,2 bulan - 4 bulan 3 minggu)
Dada Terangkat Bertumpu pada Lengan (2,5 bulan - mendekati 5 bulan)
Tengkurap Sendiri (1 bulan 3 minggu - 5,5 bulan)
Ditarik untuk Duduk Kepala Tegak (2 bulan 3 minggu - 6 bulan)
Duduk Tanpa Pegangan (5 bulan 1 minggu - 7 bulan)
b. Aspek Komunikasi Bicara5
Bulan 1,5‐3: mengoceh
Bulan 3,5‐8: menoleh ke arah suara
Bulan 9‐13: bicara Mama atau Dada
Bulan 14‐24: Kombinasi 2 kata berbeda
Bulan 21‐36: Menggunakan kata majemuk
c. Aspek Sosial Emosional Pada usia 0-1 bulan kita dapat melihat hal ini pada bayi: 1. Bayi akan tidur dengan durasi 17 sampai 19 jam per hari. Tetapi mereka melakukannya tidak sekaligus melainkan secara berseri dengan periode tidur yang pendek.5 2. Mereka lebih suka digendong dan diayun-ayun. 3. Mereka mulai menunjukkan karakter awal kepribadiannya. 4. Mereka mulai mengenali siapa yang sering mengasuhnya. 9
Pada usia 1-4 bulan kita dapat melihat hal ini pada bayi 5: 1. Bayi mulai merespon senyum orang yang tersenyum kepadanya. 2. Mereka sudah mulai dapat diajak bermain, misalkan permainan cilukba. Ajaklah mereka bermain, meskipun responnya minimal, tetapi permainan itu sangat penting untuk mereka. 3. Mereka menyukai digelitik. 4. Suara yang mereka kenali (terutama dari pengasuh utamanya) dapat menenangkannya ketika mereka menangis.
Pada usia 4-8 bulan bayi akan merasakan hal ini 5: 1. Bayi memiliki ikatan yang sangat kuat dengan mereka yang sering mengasuhnya, bayi lebih menyukai pengasuh utamanya, baik itu bundanya ataupun bibi yang mengasuh mereka. 2. Mereka mengenali pengasuh utamanya, keluarganya, dan bayangan mereka di cermin. 3. Mereka sudah mengerti ketika mereka terpisah dari pengasuhnya, mereka akan merasa cemas dan sedih sampai akhirnya menangis. 4. Mereka mulai menunjukkan kecemasan ketika mereka berada di tengah-tengah orang dewasa yang tidak mereka kenali. 5. Mereka akan marah jika mainan yang dipegangnya direbut.
Pada usia 8-12 bulan bayi akan merasakan hal ini 5: 1. Bayi sebisa mungkin akan selalu menempatkan pengasuh utamanya dalam pandangan mereka, jika pengasuhnya tidak terlihat maka mereka akan cemas dan sedih. 2. Bayi mulai memiliki mainan favorit dan terikat dengan itu. 3. Bayi sudah mulai memiliki ketegasan atas apa yang mereka inginkan, mereka sudah dapat mendorong pengasuhnya dan berteriak kepada 10
pengasuhnya jika mereka marah. 4. Mereka mulai berbagi barang kepunyaan dengan bayi yang lain karena sesama bayi juga ada interaksi. 5. Mereka mengerti arti kata “tidak”. 2.6 Penyebab Keterlambatan Perkembangan Motorik
Perkembangan motorik pada anak biasanya dinilai melalui milestones. Berdasarkan riwayat pasien dan pemeriksaan fisik maka keterlambatan motorik dikategorikan dalam temporal profile, muscle tone dan distribusi. Pengkategorian ini dapat membantu dalam menentukan kemungkinan diagnosis dan tahap-tahap evaluasi. Beberapa penyebab dari keterlambatan perkembangan motoik dapat dilihat pada tabel dibawah. 7
11
2.7 Tata laksana Anak yang Mengalami Gangguan Tumbuh Kembang
Penanganan Anak Berkelainan
Jika orang tua terlanjur memiliki anak yang terlahir cacat, cacat pada masa kanak-kanak, tidak sengaja menjadi cacat karena jatuh atau infeksi maka tidak usah berkecil hati. Anak tetap harus dirawat dan dijaga dnegan baik untuk mencegah kecacatan yang lebih parah dan menjaga kesehatannya supaya dapat dididik untuk menjadi orang yang berguna setidaknya tidak merepotkan keluarga dan masyarakat. 8
a. Hidrosefalus8 - Tindakan pembedahan (operasi) - Kontrol rutin
b. Autis8 1.
Terapi psikofarmakologi tidak mengubah riwayat keadaan/perjalanan gangguan autis, tetapi efektif mengurangi perilaku autistik, seperti hiperaktivitas, penarikan diri, stereotipik, menyakiti diri sendiri, agresivitas, & gangguan tidur. Terapi edukasi untuk meningkatkan interaksi sosial & komunikasi.
2.
Terapi
perilaku,
(pengorganisasian
terapi informasi
wicara, melalui
terapi semua
okupasi, indera),
sensori
integrasi
latihan
integrasi
pendengaran utk mengurangi hipersensitivitas thd suara, intervensi keluarga, dan lain lain. 3.
Terapi biomedis untuk gangguan saluran cerna pengaturan diet dengan menghindari zat-zat yg menimbulkan alergi (kasein, gluten), pemberian suplemen vitamin, pengobatan thd jamur & bakteri di dinding usus.
c. Retardasi Mental8 1. 2. - Mempergunakan dan mengembangkan sebaik-baiknya kapasitas yang ada. - Memperbaiki sifat-sifat yang salah atau yang anti sosial. - Mengajarkan suatu keahlian (skill) agar anak itu dapat mencari nafkah kelak. 3. Latihan diberikan secara kronologis dan meliputi : 12
-Latihan rumah: pelajaran-pelajaran mengenai makan sendiri, berpakaian sendiri, kebersihan badan. - Latihan sekolah: yang penting dalam hal ini ialah perkembangan sosial. - Latihan teknis: diberikan sesuai dengan minat, jenis kelamin dan kedudukan sosial. - Latihan moral: dari kecil anak harus diberitahukan apa yang baik dan apa yang tidak baik. Agar ia mengerti maka tiap-tiap pelanggaran disiplin perlu disertai dengan hukuman dan tiap perbuatan yang baik perlu disertai hadiah.
d. Down Sindrom 8 Penanganan tergantung dari gejala penyakit yang menyertainya antara lain : Gangguan Tiroid, gangguan pendengaran, penyakit jantung bawaan, gangguan penglihatan, kejang, gangguan sistem tulang-otot-syaraf, leukemia, dsb. Gangguan tiroid dan kejang dapat diatasi dengan obat-obatan, penyakit jantung jika memungkinkan dapat dioperasi. Pencegahan dan pengobatan terhadap penyakit yang riskan diderita seperti infeksi saluran napas kronik, Infeksi telinga tengah (otitis media), Tonsilitis rekuren , dan pneumonia. 2.8 Faktor yang Mempengaruhi Berat Bayi Lahir Rendah
Penyebab dan dampak BBLR sangat kompleks. Nutrisi yang jelek dimulai dari pertumbuhan janin dalam rahim akan mempengaruhi seluruh siklus kehidupan. Hal ini memperkuat risiko terhadap kesehatan individu dan meningkatkan kemungkinan kerusakan untuk generasi masa depan. Gizi buruk, yang terlihat dengan rendahnya tinggi badan ibu (stunting), dan berat badan di bawah normal sebelum hamil dan kenaikan berat badan selama hamil merupakan salah satu dari prediktor terkuat persalinan dengan BBLR. Secara ilmiah intervensi nutrisi seperti suplemen makanan selama kehamilan pada remaja, wanita usia subur dan selama hamil terbukti efektif dalam mencegah BBLR.9 Perkembangan janin yang tidak optimal dapat disebabkan oleh beberapa faktor potensial yang terbagi dalam beberapa kategori yaitu faktor genetik meliputi ras/etnik, haemoglobinopathies, gangguan kelainan genetik lainnya dan thrifty genes hypothesis. Karakteristik ibu terdiri dari tinggi badan, umur, paritas, jarak, ukuran uterus dan partner baru. Paritas ibu ~ 5 akan meningkatkan risiko untuk terjadinya 13
BBLR dan IUGR sebesar 5,88 kali dan 4,88 kali. Jarak kelahiran yang terlalu dekat kurang dari 18 bulan dan lebih dari 59 bulan mempunyai hubungan yang signifikan dalam meningkatkan risiko yang merugikan terhadap luaran. Sementara faktor nutrisi yang berpengaruh, terdiri dari keseimbangan energi, komposisi tubuh, kenaikan berat badan, anemia, antioksidan, pola dan pemberian asam amino, diet lipids, dan hypertropi plasenta.9
Rendahnya asupan kalori pada trimester III dan berat badan ibu sangat erat kaitannya dengan berat bayi lahir. Kenaikan berat badan ibu selama hamil pada status gizi normal dan kurang akan meningkatkan risiko berat bayi lahir ~ 4000 gram apabila kenaikan berat badan berada di atas yang direkomendasikan. Terbalik apabila kenaikan berat badan berada di bawah yang direkomendasikan maka akan meningkatkan risiko untuk berat bayi lahir di bawah 3000 gram. 9
2.9 Upaya Pencegahan Gangguan Tumbuh Kembang pada Saat Janin-Lahir
1. Upaya Promotif Upaya promotif dilakukan untuk meningkatkan kesehatan individu, keluarga, kelompok dan masyarakat dengan jalan memberikan:
10
a. Penyuluhan kesehatan masyarakat b. Peningkatan gizi c. Pemeliharaan kesehatan perseorangan d. Pemeliharaan kesehatan lingkungan e. Olahraga secara teratur f. Rekreasi g. Pendidikan seks
2. Upaya Preventif Upaya preventif ditujukan untuk mencegah terjadinya penyakit dan gangguan terhadap kesehatan terhadap individu, keluarga, kelompok dan masyarakat melalui kegiatan: 10 a. Imunisasi massal terhadap bayi, balita serta ibu hamil. b. Pemeriksaan kesehatan secara berkala melalui Posyandu, Puskesmas maupun kunjungan rumah.
14
c. Pemberian vitamin A dan yodium melalui Posyandu, Puskesmas ataupun di rumah. d. Pemeriksaan dan pemeliharaan kehamilan, nifas dan meyusui.
2.10 Upaya Preventif Infeksi Intra Uterin
Infeksi pada janin dan neonates mungkin diperoleh melalui serviks atau transplasenta. Infeksi transerviks atau asendens adalah penyebaran infeksi dari kanalis serkovagina dan mungkin terjadi in utero atau saat lahir, secara umum janin terinfeksi karena menghirup cairan amnion yang terinfeksi kedalam paru atau karena jalan lahir yang terinfeksi saat persalinan. 11 Infeksi transplasenta biasanya disebabkan oleh virus, parasit, maupun bakteri. Mikroba penginfeksi memperoleh akses kealiran darah janin melalui vilus korion. Efek infeksi transplasenta lebih besar daripada efek infeksi asendens. Infeksi transplasenta terpenting dapat diingat dengan kependekan TORCH. (Toxoplasma (T), rubella (R), sitomegalovirus (C), herpes virus(H) dan dari mikroba lain (O). 11 Beberapa infeksi yang terjadi selama masa intra uterine dapat dicegah misalnya Toksoplama dapat dicegah dengan cara mencuci bersih sayuran dan buah yang akan dikonsumsi dan menghindari makan daging yang dimasak tidak matang, infeksi Rubella dapat dicegah dengan memberikan vaksin pada ibu sebelum memasuki kehamilan, sedangkan infeksi Herpes simplex dapat dicegah dengan melakukan skrining infeksi TORCH sebelum dan selama kehamilan, menghindari persalinan melalui jalan lahir untuk ibu yang menderita herpes genitalis dan juga menghindari kontak dengan penderita penyakit tersebut. Sitomegalo virus dapat dicegah dengan tetap menjaga kebersihan diri dan lingkungan, mencegah transfusi darah dari donor dan melakukan skrining dengan pemerikasaan infeksi TORCH sebelum dan selama kehamilan.11 2.11 Siklus Hidup Toxoplasma gondii
T. gondii adalah spesies dari Coccidia yang mirip dengan Isospora. Dalam sel epitel usus halus kucing berlangsung daur aseksual (skizogoni) dan daur seksual (gametogoni, sporogoni) yang menghasilkan ookista yang dikeluarkan bersama tinja. Ookista bentuknya lonjong dengan ukuran 12,5 mikron menghasilkan 2 sporokista 15
yang masing-masing mengandung 4 sporozoit. Bila ookista tertelan oleh mamalia lain atau burung (hospes perantara), maka pada berbagai jaringan hospes perantara ini dibentuk kelompok trofozoit yang membelah secara aktif dan disebut takizoit (tachizoit = bentuk yang membelah cepat). Kecepatan takizoit toxoplasma membelah berkurang secara berangsur dan terbentuklah kista yang mengandung bradizoit (bentuk yang membelah perlahan); masa ini adalah masa infeksi klinis menahun yang biasanya merupakan infeksi laten. Pada hospes perantara tidak dibentuk stadium seksual, tetapi dibentuk stadium istirahat, yaitu kista jaringan. 12 Bila kucing sebagai hospes definitif makan hospes perantara yang terinfeksi, maka terbentuk lagi sebagai stadium seksual di dalam sel epitel usus halusnya. Bila hospes perantara mengandung kista jaringan toxoplasma, maka masa prapaten biasanya 5-10 hari. Bila ookista langsung tertelan kucing, maka masa prapaten adalah 20-24 hari. Kucing lebih mudah terinfeksi kista jaringan daripada oleh ookista. 12 Di berbagai jaringan tubuh kucing juga ditemukan trofozoit dan kista jaringan. Pada manusia takizoit ditemukan pada infeksi akut dan dapat memasuki tiap sel yang berinti. Takizoit pada manusia adalah parasit obligat intraselular. Takizoit berkembangbiak dalam sel secara endodiogeni. Bila sel penuh dengan takizoit, maka sel menjadi pecah dan takizoit memasuki sel-sel di sekitarnya atau difagositosis oleh sel makrofag. Kista jaringan dibentuk didalam sel hospes bila takizoit yang membelah telah membentuk dinding. Ukuran kista berbeda-beda; ada kista kecil yang mengandung beberapa organisme dan ada yang berukuran 200 mikron berisi kurang lebih 3000 organisme. Kista jaringan dapat ditemukan di dalam hospes seumur hidup terutama di otak, otot jantung dan otot bergaris. 12
13
16
2.12 Toksoplasmosis 2.12.1 Definisi
Toksoplasmosis adalah penyakit hewan dan manusia yang akut atau kronis, tersebar luas disebabkan oleh Toksoplasma gondii dan ditularkan oleh ookista dalam kotoran kucing. 14 2.12.2 Etiologi
1. Pada toksoplasmosis kongenital transmisi toxoplasma kepada janin terjadi in utero melalui plasenta, bila ibunya mendapat infeksi primer waktu hamil. 2. Pada toksoplasmosis akuisita infeksi dapat terjadi, bila makan daging mentah atau kurang matang (misalnya sate), kalau daging tersebut mengandung kista jaringan atau takizoit toxoplasma. Pada orang yang tidak makan dagingpun dapat terjadi infeksi bila ookista yang dikeluarkan dengan tinja kucing tertelan. 3. Infeksi juga dapat terjadi di laboratorium pada orang yang bekerja dengan binatang percobaan yang diinfeksi T. gondii, melalui jarum suntik dan alat laboratorium lain yang terkontaminasi dengan T. gondii. Ibu hamil tidak dianjurkan bekerja dengan T. gondii yang hidup. Infeksi dengan T. gondii juga pernah terjadi waktu mengerjakan otopsi. 4. Infeksi dapat terjadi dengan transplantasi organ dari donor yang menderita toksoplasmosis laten. 5. Transfusi darah lengkap juga dapat menyebabkan infeksi. 12 2.12.3 Epidemiologi
25-30% populasi manusia di dunia terinfeksi oleh toxoplasma. Negaranegara tropis dengan iklim hangat dan lembab memiliki tingkat kejadian infeksi toxoplasma yang lebih tinggi dibandingkan Negara-negara yang kering atau suhu yang lebih dingin. Tingkat kejadian infeksi toxoplasma yang rendah ada di Negara-negara amerika utara, asia tenggara, eropa utara dengan persentase kejadian sekitar 10-30%. Negara-negara eropa tengah dan selatan dikategorikan ke dalam tingkat kejadian sedang dengan persentase 30-50%. Sedangkan
17
amerika latin dan Negara-negara tropis di afrika masuk ke dalam kategori tinggi.15
Prevalensi toksoplasmosis kongenital di beberapa negara diperkirakan sebagai berikut: Belanda 6.5 dari 1000 kelahiran hidup, New York 1.3 dari 1000 kelahiran hidup, Paris 3 dari 1000 kelahiran hidup, dan Vienna 6-7 dari 1000 kelahiran hidup.16 2.12.4 Patologi
Setelah invasi yang biasanya terjadi di usus, maka parasit memasuki sel berinti atau difagositosis. Sebagian besar parasit mati setelah difagositosis, sebagian lain berkembang biak dalam sel, menyebabkan sel hospes pecah dan menyerang sel-sel lain. Dengan adanya parasit di dalam makrofag dan limfosit, maka penyebaran secara hematogen dan limfogen ke seluruh tubuh mudah terjadi. Parasitemia berlangsung selama beberapa minggu. T. gondii dapat menyerang semua organ dan jaringan tubuh hospes, kecuali sel darah merah (tidak berinti).12 Kista jaringan dibentuk bila sudah ada kekebalan dan dapat ditemukan di berbagai alat dan jaringan, mungkin untuk seumur hidup. Kerusakan yang terjadi pada jaringan tubuh, tergantung pada: 12 1. Umur, pada bayi kerusakan lebih besar daripada orang dewasa; 2. Virulensi strain Toxoplasma; 3. Jumlah parasit; dan 4. Organ yang diserang. Lesi pada susunan saraf pusat dan mata biasanya lebih berat dan permanen, oleh karena jaringan ini tidak mempunyai kemampuan untuk regenerasi. Kelainan pada susunan saraf pusat berupa nekrosis yang disertai dengan kalsifikasi. Pada toksoplasmosis kongenital, nekrosis pada otak lebih sering di korteks, ganglia basal dan daerah periventrikular. Penyumbatan akuaduktus sylvii atau foramen monro oleh karena ependimitis mengakibatkan hidrosefalus pada bayi. Pada infeksi akut di retina ditemukan reaksi peradangan 18
lokal dengan edema dan infiltrasi leukosit yang dapat menyebabkan kerusakan total dan pada proses penyembuhan menjadi parut (sikatriks) dengan atrofi retina dan koroid, disertai pigmentasi. 12 Diotot jantung dan otot bergaris dapat ditemukan T. gondii tanpa menimbulkan peradangan. Di alat tubuh lainnya, seperti limpa dan hati, parasit lebih jarang ditemukan.12 2.12.5 Patogenesis
Toksoplasma gondii merupakan anggota dari filum Apicomplexa, kelas Sporozoa, subkelas Coccidia, orde Eucoccidia dan suborde Eimeria. Hospes definitif T. gondii adalah kucing dan binatang sejenisnya (Felidae). Hospes perantaranya adalah manusia, mamalia lainnya dan burung. Dalam sel epitel usus kecil kucing berlangsung daur aseksual (skizogoni) dan daur seksual (gametogoni, sporogoni) yang menghasilkan ookista immatur yang dikeluarkan bersama tinja. Ookista immatur yang bentuknya lonjong dengan ukuran 12,5μ akan mengalami maturasi selama beberapa hari menjadi matang menghasilkan 2 sporokista yang masing-masing mengandung 4 sporozoit. Bentuk kista ini dapat bertahan hidup selama beberapa bulan sampai dengan beberapa tahun. Bila ookista ini tertelan oleh mamalia lain atau burung (hospes perantara), maka pada berbagai jaringan hospes perantara ini dibentuk kelompok-kelompok tropozoit yang membelah secara aktif/ cepat dan disebut takizoit, fase ini disebut fase infeksi akut. Akibat adanya respon imun tubuh yang efektif kecepatan takizoit toksoplasma berkurang secara berangsur dan terbentuklah kista yang mengandung bradizoit (bentuk yang membelah perlahan); masa ini adalah masa infeksius klinis menahun (fase infeksi kronik) yang biasanya merupakan infeksi laten. Pada hospes perantara tidak dibentuk stadium seksual, tapi dibentuk stadium istirahat, yaitu kista jaringan (bradizoit). 17 Kucing sebagai hospes definitif apabila memakan hospes perantara yang terinfeksi (mengandung kista), maka akan terbentuk lagi berbagai stadium seksual di dalam sel epitel usus kecilnya. Bila kista ini termakan maka enzim proteolitik gaster akan meluruhkan dinding kista dan menyebabkan lepasnya bradizoit. Kista akan pecah dan melepaskan parasit yang masuk kedalam sel
19
epitel usus halus kucing. Di dalam sel tersebut parasit mengalami fase reproduksi aseksual secara singkat, dan membentuk takizoit. Takizoit akan berproliferasi dengan cepat dan menyebabkan kerusakan dan pecahnya sel epitel. Beberapa takizoit akan mengalami fase reproduksi seksual, dimana gamet betina dan jantan bersatu dan membentuk ookista immatur. Kista ini akan dilepaskan bila sel epitel pecah dan dikeluarkan bersama feses kucing. Kucing lebih mudah terinfeksi oleh bradizoit daripada oleh ookista. 17 Toksoplasma gondii biasanya didapat oleh anak dan orang dewasa karena memakan makanan yang mengandung kista atau yang terkontaminasi ookista. Pada banyak daerah di dunia, sekitar 5-35% daging babi, 9-60% daging kambing, dan 0-9% daging sapi mengandung T. gondii. Ookista ditelan melalui bahan yang terkontaminasi oleh tinja kucing yang terinfeksi akut. Ookista juga dapat dipindahkan ke makanan oleh lalat dan kecoa. Bila organisme tertelan, bradizoit terlepas dari kista atau sporozoit dari ookista, dan organisme kemudian masuk ke sel saluran pencernaan. Bila kista ini termakan maka enzim proteolitik gaster akan meluruhkan dinding kista dan menyebabkan lepasnya hematogen ke seluruh tubuh dan dapat menginfeksi hampir semua sel tubuh hospes, terutama pada jaringan limfoid, otot skeletal, miokardium, retina, plasenta, dan susunan saraf pusat. Akibat pengaruh respons imun(humoral dan seluler) yang efektif, takizoit akan menghilang dari jaringan dan berubah menjadi bradizoit, kista ini biasa ditemukan di otak, otot, dan hepar. 18 Jika infeksi didapat oleh wanita pada trimester pertama dan tidak diobati, sekitar 17% janin terinfeksi, dan penyakit pada bayi biasanya berat. Jika infeksi didapat oleh wanita pada trimester ketiga dan tidak diobati, sekitar 65% janin terinfeksi dan keterlibatannya ringan atau tidak tampak pada saat lahir. Total transmisi maternal-fetal adalah 30%, namun bervariasi dari 6% pada minggu ke13 menjadi 72% pada minggu ke-36. Hal ini menunjukkan risiko infeksi pada fetus meningkat seiring dengan bertambahnya usia kehamilan. Namun, gejala klinis berat pada bayi lebih sering ditemukan pada wanita yang terinfeksi di awal kehamilan. Perbedaan frekuensi penularan ini paling mungkin akibat alir an darah plasenta, virulensi dan jumlah T gondii yang didapat, dan kemampuan imunologis wanita membatasi parasitemia. Hampir semua individu dengan 20
infeksi kongenital mempunyai tanda-tanda atau gejala-gejala infeksi, seperti khorioretinitis pada remaja jika mereka tidak diobati pada masa neonatus. 18 Infeksi toksoplasmosis pada individu dengan sistem imun yang baik umumnya adalah asimtomatik. Infeksi ini tidak disadari pada 80-90% pasien toksoplasmosis. Hal inilah yang menyebabkan infeksi akut sulit terdiagnosis, terutama pada wanita hamil. Diagnosis toksoplasmosis sangat bergantung pada pemeriksaan penunjang. Bila simptomatis, maka gejala dapat berupa satu atau beberapa limfadenopati servikal yang tidak nyeri, keras, dan berbatas tegas. Limfadenopati juga dapat ditemukan pada daerah suboksipital, supraklavikula, inguinal, dan mediastinal. Kurang lebih 20-40% pasien dengan limfadenopati juga mengeluhkan adanya sakit kepala, lemah, dan demam. Sebagian kecil penderita juga mengeluhkan adanya mialgia, nyeri tenggorok, nyeri abdomen, ruam makulopapular, menigoensefalitis, dan konfusi. Gejala akan hilang dalam beberapa
minggu.
Fetus
yang
mengalami
infeksi
kongenital
dapat
memperlihatkan gejala berupa komplikasi neurologis (hidrosefalus, mikrosefali, retardasi mental, dan korioretinitis), kerusakan multi organ, dan kematian. Sebagian bayi dengan infeksi kongenital dapat asimtomatik saat lahir, namun seiring
dengan
pertumbuhannya,
tiga
per
empat
bayi
tersebut
akan
menunjukkan gejala mental retardasi berat dan/atau gangguan pendengaran dan sebanyak 90% akan menderita masalah mata. 19 Pada individu dengan imunodefisiensi dan beberapa penderita yang tampak secara imunologis normal, infeksi akut dapat berkembang dan dapat menyebabkan keterlibatan yang mungkin mematikan seperti pneumonitis, miokarditis, atau ensefalitis nekrotikan. Bentuk kista terjadi secepatnya 7 hari sesudah infeksi dan menetap sepanjang hidup hospes. Kista sedikit atau tidak menimbulkan respons radang tetapi menyebabkan penyakit berulang pada penderita dengan gangguan imun atau menyebabkan dapat korioretinitis pada anak yang lebih tua yang telah mendapatkan infeksi secara kongenital. 19 2.12.6 Manifestasi klinis
a. Toksoplasmosis kongenital
21
Kebanyakan infeksi ada ibu tidak bergejala. Pada wanita yang terinfeksi selama kehamilan, 40-60% melahirkan bayi yang terinfeksi. Semakin lanjut usia kehamilan pada saat terjadi infeksi, semakin mungkin janin akan terinfeksi, tetapi penyakitnya tidak terlalu berat. Janin yang terkena dengan berat akan lahir mati. Pada bayi, penyakit dapat terjadi pada saat lahir dan dimanifestasikan dengan nafsu makan yang buruk, demam, ruam, petekie, limfadenopati, hepatomegali, ikterus, hidrosefalus atau mikrosefali, mikroftalmia, kejang, kalsifikasi serebral, dan korioretinitis. Penyakit ini harus dibedakan dari infeksi kongenital lain yang termasuk dalam sindrom TORCH (rubela, CMV, HSV, sifilis, hepatitis, dan VVZ). Pada 67-75% bayi yang tidak bergejala pada saat lahir, defek selanjutnya, seperti korioretinitis, retardasi, dan ketidakmampuan neurologis, akan berkembang beberapa tahun sesudah lahir. 20 b. Toksoplasmosis didapat (akuisita) Toksoplasmosis didapat biasanya merupakan infeksi yang tidak bergejala. Infeksi bergejala ditandai sebagai sindrom mononukleosis heterofilnegatif yang meliputi limfadenopati, demam, dan hepatosplenomegali. Infeksi diseminata, termasuk miokarditis, pneumonia, dan ensefalitis lebih umum pada pasien imunosupresi, terutama pengidap AIDS. Limfadenopati terlokalisasi yang sukar dibedakan dengan penyakit Hodgkin merupakan salah satu dari manifestasi toksoplasmosis yang lebih umum. Toksoplasmosis SSP ditemukan pada pasien sesudah transplantasi sel induk atau yang lain.20 2. 12.7 Diagnosis
Pada toksoplasmosis yang mengenai SSP, parasit dapat ditemukan pada CSS dengan preparat cytocentrifuge atau dengan pertumbuhan pada bayi tikus yang diinokulasi. Histopatologi atau kista khas dapat diidentifikasi dalam spesimen biopsi paru, otak, atau kelenjar getah bening yang terkena. Diagnosis serologis dapat ditegakkan dengan beberapa uji antibodi yang berbeda. Kenaikan empat kali lipat titer antibodi atau serokonversi dari negatif ke positif menunjukkan adanya infeksi. Pada infeksi kongenital, diagnosis dikomplikasi dengan adanya antibodi transplasental yang berasal dari ibu. Jika status antibodi ibu negatif, diagnosis toksoplasmosis kongenital disingkirkan; jika kadar ibu dan neonatus positif, penelitian serial selama beberapa bulan diperlukan untuk 22
membedakan antibodi transplasental (kadar akan menurun) dari infeksi kongenital (kadar akan tetap stabil atau meningkat). Beberapa laboratorium penelitian dapat melakukan pemeriksaan IgM/Antibodi anti-toxoplasma atau PCR untuk uji T. gondii pada leukosit perifer, CSS, serum, atau cairan amnion.20
Pemeriksaan IgG dan IgM anti-toksoplasma Metode pemeriksaan IgM dan IgG anti-toksoplasma dapat menggunakan Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Enzyme-linked immunosorbent assay untuk mendeteksi antibodi memiliki prinsip pemeriksaan mereaksikan antibodi dalam sampel dengan antigen. Kompleks ini akan dideteksi dengan menggunakan antibodi yang dilabel enzim. Kompleks antigen-antibodi yang terbentuk kemudian dipisahkan dari antigen dan antibodi bebas, lalu diinkubasi dengan substrat kromogenik yang semula tidak berwarna, tetapi kemudian menjadi berwarna bila dihidrolisis oleh enzim. Intensitas warna yang terbentuk dapat diukur dan merupakan parameter untuk antibodi yang diuji. 21 Pemeriksaan IgM anti-toksoplasma umumnya menggunakan prinsip capture immunoassay. Imunoglobulin M yang terdapat dalam serum penderita akan ditangkap oleh antibodi anti-IgM. Untuk mendeteksi IgM spesifik T. gondii, ke dalam reaksi tersebut dimasukkan antigen toksoplasma yang telah dilabel dengan enzim, sehingga terjadi ikatan antar antibodi anti-IgM, IgM antitoksoplasma, dan antigen toksoplasma yang berlabel. Penambahan substrat akan menyebabkan enzim bekerja dan menghasilkan perubahan warna yang dapat dideteksi dengan fotometer.21 Pemeriksaan IgG anti-toksoplasma umumnya menggunakan prinsip sandwich immunoassay. Serum penderita yang mengandung IgG antitoksoplasma direaksikan dengan antigen toksoplasma yang terikat pada fase padat membentuk kompleks antigen-antibodi. Kemudian ke dalam reaksi tersebut dimasukkan antigen toksoplasma yang telah dilabel dengan enzim. Penambahan substrat akan menyebabkan enzim bekerja dan menghasilkan perubahan warna yang dapat dideteksi dengan fotometer. 21 23
Pola hasil pemeriksaan serologi toksoplasma IgG dan IgM pada wanita hamil dapat dilihat pada tabel 2.1. Pola
Hasil Interpretasi
Komentar
Saran
Rentan infeksi akut
Pencegahan
Pemeriksaan
IgG – IgM -
Rentan infeksi akut
dan
pemeriksaan berkala IgG + IgM -
Infeksi lama
Tidak
ada
risiko Bila terjadi pada
infeksi kongenital
trimester dan
pertama kedua
umumnya mengindikasikan infeksi
akut
sebelum konsepsi IgG – IgM +
Lakukan a. Infeksi akut
tes
a. Berisiko infeksi konfirmasi kongenital
b. Antibodi alami c. Positif palsu
b-c.
Tidak
risiko
ada
infeksi
kongenital IgG + IgM +
Perhatikan
usia
a. Infeksi akut atau a. Berisiko infeksi kandungan, lama
kongenital
lakukan
b. Positif palsu
b. Tidak ada risiko
konfirmasi
tes
infeksi kongenital
Dikutip dari: Montoya JG22 dan Sensini A.23 Bila hasil pemeriksaan IgG positif dan IgM negatif, hal ini menunjukkan adanya infeksi lama, umumnya lebih dari 6 bulan. Bila terjadi pada usia kehamilan <18 minggu menunjukkan infeksi terjadi sebelum kehamilan, tidak ada risiko infeksi kongenital kecuali pada keadaan imunokompromais. Bila 24
terjadi pada usia kehamilan ≥18 minggu maka sulit untuk menetukan apakah infeksi terjadi selama atau sebelum kehamilan. Pada keadaan ini hasil laboratorim serologi sebelumnya termasuk sebelum kehamilan diperlukan untuk menegakkan diagnosis.22 Hasil pemeriksaan dengan IgM dan IgG positif harus dikirim ke laboratorium rujukan untuk konfirmasi hasil pemeriksaan. Hasil IgM positif dapat terjadi karena adanya infeksi akut, adanya infeksi lama, dan hasil positif palsu. Hal ini disebabkan karena IgM dapat terdeteksi lama setelah infeksi akut. Pemeriksaan aviditas IgG direkomendasikan sebagai pemeriksaan konfirmasi pada wanita dengan IgM dan IgG positif. Bila didapatkan hasil aviditas IgG tinggi, maka infeksi akut dapat disingkirkan. Bila didapatkan hasil aviditas IgG rendah kemungkinan terjadi infeksi akut selama kehamilan belum dapat disingkirkan. Pada keaadaan ini janin berisiko mengalami toksoplasmosis kongenital, pemeriksaan
wanita
hamil
dilanjutkan
dianjurkan untuk
untuk
mengetahui
memulai risiko
pengobatan
pada
janin
dan
dengan
pemeriksaan PCR cairan amnion dan ultrasound, alur pemeriksaan dapat dilihat pada gambar 2.3.22-23 2. 12.8 Tata Laksana
Obat-obat yang dipakai sampai saat ini hanya membunuh bentuk takizoit T.gondii dan tidak membasmi bentuk kistanya, sehingga obat-obat ini dapat memberantas infeksi akut, tetapi tidak dapat menghilangkan infeksi menahun, yang dapat menjadi aktif kembali. Pirimetamin dan sulfonamid bekerja secara sinergistik, maka dipakai sevagai kombinasi selama 3 minggu atau sebulan. Pirimetamin menekan hemopoiesis dan dapat menyebabkan trombositopenia dan leukopenia. Untuk mencegah efek sampingan ini, dapat ditambahkan asam folinik atau ragi. Pirimetamin bersifat teratogenik, maka obat ini tidak dianjurkan
untuk
wanita
hamil.
Sulfonamid
dapat
menyebabkan
trombositopenia dan hematuria. Spiramisin adalah antibiotika macrolide, yang tidak menembus plasenta, tetapi ditemukan dengan konsentrasi tinggi di plasenta. Obat ini dapat diberikan pada wanita hamil yang mendapat infeksi primer, sebagai obst profilaktik untuk mencegah transmisi T.gondii ke janin dalam kandungannya. 24 25
Klindamisin efektif untuk pengobatan toksoplasmosis, tetapi dapat menyebabkan colitis pseudomembranosa atau colitis ulserativa, maka tidak dianjurkan untuk pengobatan rutin pada bayi dan wanita hamil. Kortikosteroid digunakan untuk mengurangi peradangan pada mata, tetapi tidak dapat diberikan sebagai obat tunggal. Obat macrolide lain yang efektif terhadap T.gondii
adalah klaritomisin dan azitromisin yang diberikan bersama
pirimetamin pada penderita AIDS dengan ensefelitis toksoplasmik. Obat yang baru adalah hidroksinaftokuinon (atovaquone) yang bila dikombinasi dengan sulfadiazine atau obat lain yang aktif terhadap T.gondii, dapat membunuh kista jaringan pada mencit. Tetapi hasil penelitian pada manusia masih ditunggu. Toksoplasmosis akuisita yang asimtomatik tidak perlu diberi pengobatan. Seorang ibu yang hamil dengan infeksi primer harus diberikan pengobatan profilaktik. Toksoplasmosis kongenital harus diberikan pengobatan selama sedikitnya 1 tahun. Penderita imunokompromais (AIDS, keganasan) yang terjangkit toksoplasmosis akut harus diberi pengobatan. 24 2. 12.9 Prognosis
Toksoplasmosis akuisita biasanya tidak fatal. Gejala klinis dapat dihilangkan dengan pengobatan adekuat. Parasit dalam kista jaringan tidak dapat dibasmi dan dapat menyebabkan eksaserbasi akut bila kekebalan menurun. Bayi yang dilahirkan dengan toksoplasmosis kongenital yang berat biasanya meninggal atau tetap hidup dengan infeksi menahun dan gejala sisa yang sewaktu-waktu dapat mengalami eksaserbasi akut. Pengobatan spesifik tidak dapat menghilangkan gejala sisa, hanya mencegah kerusakan lebih lanjut. Seorang ibu yang melahirkan anak dengan toksoplasmosis kongenital untuk selanjutnya akan melahirkan anak normal, oleh karena ibu tersebut sudah mempunyai zat anti.16 2.13 Khorioretinitis 2.13.1 Definisi
Khorioretinitis adalah peradangan koroid dan retina. Khorioretinitis bisa berkaitan dengan semua bentuk, tetapi biasanya merupakan sekuele lambat penyakit kongenital.25 26
2.13.2 Etiologi
Uveitis Posterior (Chorioretinitis) dapat disebabkan oleh 26: a. Penyakit Infeksi - Virus CMV, herpes simpleks, herpes zoster, rubella, rubeola, HIV, virus epstein barr, virus coxsackie, nekrosis retina akut. - Bakteri Mycobacterium tuberculosis, brucellosis, sifilis sporadic dan endemic, nocardia, neisseria meningitidis, mycobacterium aviumintracellulare, yersinia, dan borrelia (penyebab penyakit Lyme). - Fungi Candidia, histoplasma, cryptococcus, dan aspergillus. - Parasit Toxoplasma, toxocara, cysticercus, dan onchoherca. b. Penyakit Non Infeksi - Autoimun Penyakit Behcet, syndrome vogt-koyanagi-harada, poliarteritis nodosa, oftalmia simpatis, vaskulitis retina. - Keganasan Sarcoma sel reticulum, melanoma maligna, leukemia, lesi metastatik. - Etiologi tak diketahui Sarkoidosis, koroiditis geografik, epitellopati pigment plakoid multifokal akut, retinopati “birdshot”, epitellopati pigmen retina.
27
2.13.3 Pengaruh Terhadap Penglihatan Bayi
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Roizen et al 27 mengenai hubungan chorioretinitis toxoplasmosis dengan gangguan fungsi kognitif pada anak,
didapatkan
bahwa
gangguan
penglihatan
akibat
chorioretinitis
toxoplasmosis merupakan penyebab utama dari gangguan fungsi kognitif yang terjadi. Pada anak dengan chorioretinitis toksoplasmosis, didapatkan hasil yang rendah
dibandingkan
dengan
anak
berpenglihatan
normal
dalam
tes
membedakan garis yang berpotongan. Didapatkan pula bahwa anak-anak dengan chorioretinitis toxoplasmosis ini memiliki kemampuan verbal yang lebih tinggi, namun skor verbalnya tetap lebih rendah dibandingkan dengan anakanak berpenglihatan normal. Hal ini menunjukkan bahwa gangguan penglihatan dapat mempengaruhi aspek-aspek lain dalam pengujian kognitif yang merupakan penilaian dari perkembangan anak. 27
2.14 Infeksi Intra Uterine yang Mempunyai Gejala Klinik Mikrosefali dan Khorioretinitis
Singkatan TORCH merujuk pada toksoplasmosis, agen penyakit lain (seperti HIV, parvovirus, enterovirus, dan Treponema pallidum), rubela, cytomegalovirus (CMV), dan herpes simpleks (HSV). 2 Infeksi TORCH dikelompokkan karena kelompok infeksi ini memunculkan gejala klinis dan patologi yang serupa yang meliputi demam, ensefalitis, khorioretinitis, hepatosplenomegali, pneumonitis, miokarditis, anemia hemolitik, dan lesi pada kulit. 17 2.15 Hubungan Toksoplasmosis dengan Gangguan Keterlambatan Tumbuh Kembang
a. Trimester I Kematian fetus dan abortus terjadi karena pada sel yang terinfeksi toxoplasma akan dihasilkan interferon γ yang berfungsi untuk mengontrol multiplikasi parasit. Di lain pihak, terlalu banyak interferon γ dapat menyebabkan kematian fetus yang diakibatkan reaksi imunopatologis. Hal ini terjadi pada saat pembentukan fetus. Biasanya terjadi pada masa awal gestasi.28
28
b. Trimester II Dapat terjadi kelainan neurologis seperti : hidrosefalus, mikrosefali, kejang dan retardasi mental, di mana pada minggu ke 5 – 10 kehamilan adalah proses terbentuknya bagian-bagian otak dan wajah. Di mana pada bulan 2 – 5 masa kehamilan terjadi proses migrasi neuron dari germinal ke korteks. Gangguan pada migrasi termasuk heterotopia, agyria – pakegiria, polimikrogiria dan gangguan histogenesis. Di mana berhubungan dengan pembentukan gray matter di otak. Retardasi mental dapat disebabkan gangguan perkembangan akibat mutasi DNA. Trisomi 21, Trisomi 18, Trisomi 9, 13, 15, namun perlu diingat bahwa kelainan kromosom ini meningkat seiring dengan meningkatnya usia ibu. 28
c. Trimester III Dapat terjadi retinokoroiditis ( okuler toxoplasmosis ), namun biasanya bermanifestasi setelah beberapa tahun kemudian tergantung dari terapi. Secara patologis terjadi lesi inflamasi fundus yang terdiri dari sel-sel mononuclear, limfosit makrofag, epiteloid dan sel-sel plasma. Hal ini mengakibatkan retinal vaskulitis yang menyebabkan rupturnya barrier pembuluh darah retina sehingga fungsi retina menurun dimana terjadi destruksi dan penipisan selaput retina. Mikroftalmia juga dapat terjadi pada ibu dengan toxoplasmosis dimana ukuran mata terlalu kecil dan volume bola mata berkurang sampai dengan ⅔ dari normal dan biasanya disertai cacat mata lainnya.28 Spektrum klinis dan riwayat alamiah toxoplasmosis congenital yang tidak diobati, yang secara klinis tampak pada tahun pertama. Lebih dari 80% anak-anak ini memiliki IQ kurang dari 70, dan banyak yang menderita kejang-kejang serta penglihatan yang terganggu berat. Pemberian awal pengobatan spesifik pada bayi yang terinfeksi secara kongenital biasanya menyembuhkan gejala toksoplasmosis seperti khorioretinitis akut, meningitis, ensefalitis , dan splenomegali. Tanpa terapi, khorioretinitis sering kambuh. Anak dengan keterlibatan yang besar pada saat lahir dapat berfungsi secara normal dikemudian harinya atau menderita gangguan ringan sampai berat pada penglihatan, pendengaran, fungsi kognitif serta fungsi-fungsi neurologis lainnya.29
29
Keterlambatan diagnosis dan terapi, akan menyebabkan hipoglikemia perinatal, hipoksia, hipotensi, infeksi pirau (shunt) berulang, dan gangguan penglihatan berat yang dihubungkan dengan prognosis yang lebih jelek. Mikrosefali biasanya menggambarkan kerusakan otak yang berat, tetapi beberapa anak dengan mikrosefali karena toksoplasmosis kongenital yang telah diobati, tampak berfungsi secara normal pada umur tahun-tahun pertama. Toksoplasmosis kongenital yang tidak diobati dan bergejala pada umur 1 tahun, dapat menyebabkan pengurangan yang banyak pada fungsi kognitif dan keterlambatan perkembangan. 29
2.16 Hubungan Mikrosefali dengan Keterlambatan Tumbuh Kembang Bayi
Mikrosefali merupakan manifestasi beberapa kelainan yang terjadi di dalam otak seperti infeksi TORCH, disgenesis serebral atau anomali otak lainnya yang mengganggu pertumbuhan dan maturasi otak. Berdasarkan penelitian Suwarba dkk di RSCM Jakarta periode Januari 2006 – Juli 2008, didapatkan bahwa karakteristik klinis terbanyak yang ditemukan pada pasien keterlambatan perkembangan global adalah mikrosefali.30
2.17 Hubungan Toksoplasmosis dengan Gangguan Perkembangan Mata
Lesi pada susunan saraf pusat dan pada mata biasanya bermanifestasi lebih berat dan bersifat permanent sebab jaringan – jaringan tersebut tidak mempunyai kemampuan untuk melakukan regenerasi. Kelainan – kelainan pada Susunan Saraf Pusat umumnya berupa nekrosis yang disertai dengan kalsifikasi. Infeksi yang bersifat akut pada retina akan mengakibatkan reaksi peradangan fokal dengan oedema dan infiltrasi leucocyte yang dapat menyebabkan kerusakan total pada mata serta pada proses penyembuhannya akan terjadi cicatrix. Akibat dari pembentukan cicatrix ini maka akan dapat terjadi atrophi retina dan coroid disertai pigmentasi.24 2.18 Perkembangan Penglihatan Bayi yang Terinfeksi
Hampir pada semua individu dengan infeksi kongenital yang tidak diobati akan berkembang lesi korioretina pada masa dewasa, dan sekitar 50% akan menderita gangguan penglihatan berat. T. gondii menyebabkan retinitis nekrotisasi setempat pada individu dengan infeksi kongenital. Kontraktur dapat terjadi dengan pelepasan 30
retina. Setiap bagian retina dapat terlibat, unilateral atau bilateral, termasuk makula. Saraf optikus mungkin terlibat, dan lesi toxoplasma yang melibatkan proyeksi jalur visual dalam otak atau korteks visual juga dapat menyebabkan gangguan penglihatan. Dalam kaitannya dengan lesi retina dan vitritis, uvea anterior dapat sangat meradang. Menyebabkan eritema pada mata luar.31 Penemuan okuler lain meliputi sel dan protein dalam ruangan anterior (kamera okuli anterior), endapan keratin luas, sinekia posterior, nodulus pada iris, dan pembentukan neovaskuler pada permukaan iris, kadang-kadang disertai dengan kenaikan tekanan intra okuler dan perkembangan glaukoma. Otot-otot ekstraokuler juga dapat terlibat secara langsung, bermanifestasi sebagai strabismus, nistagmus, gangguan visus, dan mikro-oftalmia. Diagnosis banding lesi yang menyerupai toksoplasmosis okuler meliputi cacat kolobomatosa kongenital dan lesi radang lain karena sitomegalovirus, treponema pallidum, mycobacterium tuberculosis, atau vaskulitis. Toksoplasmosis okuler adalah penyakit yang berulang dan progresif yang memerlukan pemberian terapi multipel. Couvrer et al mempunyai data terbatas, yang memberi kesan bahwa kejadian lesi pada tahun-tahun awal kehidupan dapat dicegah dengan memberi pengobatan anti mikroba (dengan pirimentamin dan sulfonamid selang sebulan dengan spiramisin) selama tahun pertama kehidupan. 31 2.19 Hubungan Toksoplasmosis dengan Khorioretinitis
Toksoplasmosis dapat menimbulkan lesi pada mata. Manifestasi klinis pada mata yang sering terjadi adalah khorioretinitis. Penyakit ini disebabkan parasit protozoa yang berkembang biak di dalam sitoplasma sel, akhirnya memecah dan menyebarkan isi atau membentuk kista.32 Pada infeksi akut di retina ditemukan reaksi peradangan lokal dengan edema dan infiltrasi leukosit yang dapat menyebabkan kerusakan total dan pada proses penyembuhan menjadi parut (sikatriks) dengan atrofi retina dan koroid, disertai pigmentasi.12
31
BAB III KESIMPULAN
HIPOTESIS DITERIMA : Bayi laki-laki mengalami toxoplasmosis kongenital yang disebabkan oleh toxoplasma gondii yang terdapat pada sayur dan sate yang dimasak tidak sempurna ditransmisikan ke bayi melalui plasenta ibu. Sehingga terjadi keterlambatan tumbuh kembang pada bayi tersebut.
32
DAFTAR PUSTAKA
1. S. Sumarmo, dkk. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis: Infeksi Intra Uterin. Edisi 2. Jakarta: IDAI; 2010. h. 277-284. 2. Sadler TW. Embriologi Kedokteran Langman: Gametogenesis. Edisi 10. Jakarta: EGC; 2010. h. 20-24. 3. Lauralee Sheerwood. Fisiologi Manusia Dari Sel ke Sistem: Endokrinologi. Edisi 6. Jakarta: EGC; 2011. h. 474-476. 4. Katzung BG. Farmakologi Dasar dan Klinik: Berbagai Topik Khusus. Edisi 10. Jakarta: EGC; 2010. h. 1018. 5. Behrman RE, Kliegman RM. Nelson Esensi Pediatri: Perkembangan dan Perilaku Pediatri. Edisi 4. Jakarta: EGC; 2010. h. 9-11. 6. Matondang CS, Wahidiyat I, Sastroasmoro S. Diagnosis Fisis Pada Anak: Beberapa Cara Pengukuran. Edisi 2. Jakarta: PT Sagung Seto; 2003. h. 180. 7. Bale JF, Bonkowsky JL, Filloux FM, Hedlund GL, Larsen PD, Nielsen DM. Pediatric Neurology: Disorders of development. London: Manson Publishing Ltd; 2012. h. 84-85. 8. Sunartyo N. Panduan Merawat Bayi dan Balita Agar Tumbuh Sehat dan Cerdas: Gangguan Tumbuh Kembang. Yogyakarta: Diva Press; 2005. h. 25-26. 9. Rao BT, Aggarwal AK, Kumar R. Dietary intake in third trimester of pregnancy and prevalence of LBW. Vol. 32. indian journal of comunity medicine. 2007 ; h. 272276. 10. Hardjono S, Moersintowati BN. Tumbuh Kembang Anak dan Remaja buku ajar II: Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit. Edisi 1. Jakarta: Sagung Seto; 2005. h. 3-4. 11. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Buku Ajar Patologi: Penyakit dan Genetik Anak. Edisi 7. Vol. 1. Jakarta: EGC; 2007. h. 272-273. 12. Sutanto I, Ismid IS, Sjarifuddin PK, Sungkar S. Buku Ajar Parasitologi Kedokteran: Protozologi. Edisi 4. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2008. h. 162-165. 33
13. Natadisastra D, Agoes R. Parasitologi Kedokteran di Tinjau dari Organ Tubuh yang Diserang: Penyakit Parasit pada Organ Reproduksi. Jakarta: EGC; 2009. h. 237. 14. Dorland WAN. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Edisi 28. Jakarta: EGC; 2011. h. 1107. 15. Gangneux FR, Darde ML. Epidemiology of and Diagnostic Strategies for Toxoplasmosis. Clinical Microbiology Reviews; 2012. h. 264-96. 16. Sutanto I, Ismid IS, Sjarifuddin PK, Sungkar S. Buku Ajar Parasitologi Kedokteran: Protozologi. Edisi 4. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2008. h. 170. 17. Gandahusada S, Ilahude HD. Parasitologi kedokteran. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2004. h.153-8. 18. Schwartzman JD. Toxoplasmosis. Dalam: Gillespie SH, Pearson RD, editor. Principles and practice of clinical parasitology. Chichester: John Wiley and Sons Ltd.; 2001. h. 113-38. 19. Male D, Brostoff J, Roth D, Roitt I. Immunology. Edisi ke-7th ed. Canada: Mosby Elsevier; 2006. h. 247-298. 20. Behrman RE, Kliegman RM. Nelson Esensi Pediatri: Penyakit Infeksi. Edisi 4. Jakarta: EGC; 2010. h. 501-502. 21. Stanley J. Essentials of immunology and serology. Australia: Delmar Thomson Learning; 2002. h. 406-16. 22. Montoya JG, Remington JS. Management of Toxoplasma gondii Infection during Pregnancy. Clinical Infectious Diseases. 2008; 47:554 – 66. 23. Sensini A. Toxoplasma gondii infection in pregnancy: opportunities and pitfall s of serological diagnosis. Clin Microbiol Infect. 2006;12:504-12. 24. Gandahusada S. Parasitologi Kedokteran: Protozologi. Edisi 3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2004. h. 202-204. 25. Dorland WAN. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Edisi 28. Jakarta: EGC; 2011. h. 221.
34
