LAPORAN HASIL DISKUSI PEMICU 4 MODUL TUMBUH KEMBANG
KELOMPOK DISKUSI 3 1. Qurratul aini . Al"#rtu$ Ar# Satria%i 3. O'ta Tiran%(a 4. M.Anu)#ra( P#r%ana *. L+a N,-+a . Su S un%ari &. D#$ra Au/ar Al0a/i . 2,$#/a R,$ari i,l#tta . A"i%a( Ba5lina( D# D#r6a0an 1!. Ri$a Mut(6aina( 11. P P##t#r 7#rnan%, 1. Da D ara A)u$ti Mauli%+a
I1111!1 I1111!4& I1111!&& I1!11131!!1 I1!11131!!4 I1!11131!1 I1!11131! I1!11131!*3 I1!11131!** I1!11131!& I1!11131!&4 I1!11131!
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER 7AKULTAS KEDOKTERAN UNIERSITAS TAN8UNGPURA PONTIANAK !14 BAB I PENDAHULUAN
P#6i'u 4
Seorang anak perempuan berusia 7 tahun datang ke dokter diantar ibunya, dengan keluhan kedua payudara sudah tumbuh sejak 3 bulan yang lalu. Riwayat kelahiran dan dalam kehamilan tidak bermakna. Tidak ada sakit kepala, penglihatan ganda, maupun muntah. Tidak terdapat riwayat pajanan terhadap radioterapi, trauma, atau operasi di daerah kepala. Ibu menarche pada usia 1 tahun. Tinggi badan ibu 1!7 cm, tinggi tinggi badan badan ayah ayah 1"# cm. $ada $ada pemerik pemeriksaan saan %isik tampak tampak pasien pasien stabil, stabil, cukup cukup akti%, tinggi badan 13 cm, berat badan & kg. Tidak terdapat terdapat café au lait , maupun kelainan %isis lainnya.Status pubertas '1($1. '1($1.
1. Klar Klari/ i/i9 i9a$ a$ii %an %#/ %#/in ini$ i$ii
a. café au lait
:lesi lesi
berb berben entu tuk k
makul akulaa
den dengan gan
hiper iperp pigm igmenta entasi si
kulit berbatas tegas. b. (enarche
)siklus menstruasi pertama yang terjadi dalam rentang usia &*1! tahun.
c. $ube $ubert rtas as
)suatu )suatu perio periode de dima dimana na kema kemamp mpua uan n repr reprod oduk uksi si suda sudah h berkembang
d. Stat Status us pube puberta rtass )ko )kode de yang ang digu diguna naka kan n dikl diklin inik ik untu untuk k menu menunj njuk ukkk kkan an stadium*stadium pubertas . Kata Kun'i
a. Tidak terdapat café au lait b. Status pubertas '1($1 '1($1 c. 'nak perempuan 7 tahun d. T+ ) 13 cm, ++ ) & kg 3. Ru6u$an 6a$ala(
(engapa anak perempuan tersebut mengalami pubertas dini
4. Anali$i$ 6a$ala(
'nak $r. 7 th
-ormon yang 2iniprekoks4 ormal bekerja
elenjar 'bnormal endokrin
ertas Terlambat $ubInternal
/ak0ksternal tor risiko
P#6i'u 4
Seorang anak perempuan berusia 7 tahun datang ke dokter diantar ibunya, dengan keluhan kedua payudara sudah tumbuh sejak 3 bulan yang lalu. Riwayat kelahiran dan dalam kehamilan tidak bermakna. Tidak ada sakit kepala, penglihatan ganda, maupun muntah. Tidak terdapat riwayat pajanan terhadap radioterapi, trauma, atau operasi di daerah kepala. Ibu menarche pada usia 1 tahun. Tinggi badan ibu 1!7 cm, tinggi tinggi badan badan ayah ayah 1"# cm. $ada $ada pemerik pemeriksaan saan %isik tampak tampak pasien pasien stabil, stabil, cukup cukup akti%, tinggi badan 13 cm, berat badan & kg. Tidak terdapat terdapat café au lait , maupun kelainan %isis lainnya.Status pubertas '1($1. '1($1.
1. Klar Klari/ i/i9 i9a$ a$ii %an %#/ %#/in ini$ i$ii
a. café au lait
:lesi lesi
berb berben entu tuk k
makul akulaa
den dengan gan
hiper iperp pigm igmenta entasi si
kulit berbatas tegas. b. (enarche
)siklus menstruasi pertama yang terjadi dalam rentang usia &*1! tahun.
c. $ube $ubert rtas as
)suatu )suatu perio periode de dima dimana na kema kemamp mpua uan n repr reprod oduk uksi si suda sudah h berkembang
d. Stat Status us pube puberta rtass )ko )kode de yang ang digu diguna naka kan n dikl diklin inik ik untu untuk k menu menunj njuk ukkk kkan an stadium*stadium pubertas . Kata Kun'i
a. Tidak terdapat café au lait b. Status pubertas '1($1 '1($1 c. 'nak perempuan 7 tahun d. T+ ) 13 cm, ++ ) & kg 3. Ru6u$an 6a$ala(
(engapa anak perempuan tersebut mengalami pubertas dini
4. Anali$i$ 6a$ala(
'nak $r. 7 th
-ormon yang 2iniprekoks4 ormal bekerja
elenjar 'bnormal endokrin
ertas Terlambat $ubInternal
/ak0ksternal tor risiko
*. Hi:,t#$i$
'nak tersebut mengalami gangguan hormonal 5nR- dan o6erweight sehingga terjadi pubertas dini prekoks4
. P#rtan+aan %i$9u$i
1. . 3. .
'nat 'natom omii siste sistem m 0nd 0ndok okri rin n -orm -ormon on Tum Tumbu buh h emba embang ng +ios +iosin inte tesi siss -orm -ormon on $ubertas a4 2e%inisi b4 /isiologi termasuk hormone yg mempengaruhi, mekanisme kerjanya
terhadap pubertas 4 c4 /aktor /aktor*%a *%akto ktorr yang mempen mempengar garuhi uhi puberta pubertass d4 8iri*ci *ciri e4 Tahapan %4 $eni $enilai laian an stat status us pube pubert rtas as g4 $engaruh $engaruh pubertas pubertas terhadap terhadap psikologis psikologis anak !. $uber uberta tass 2in 2inii Precocious Precocious Puberty Puberty44
a4 2e%inisi b4 0tiologi c4 /ak /aktor tor risi risik ko d4 $ato $ato%i %isi siol olog ogii e4 (ani (ani%e %est stas asii lini liniss %4 2iagnosis g4 Tata lak laksa san na h4 $rog $rogno nosi siss ". $ube $ubert rtas as Terlam rlamba batt Delayed Delayed Puberty4 Puberty4 a4 2e%inisi b4 0tiologi c4 Tata 9aksa aksan na 7. Studi a asus sus a4 $ene $enent ntua uan n Stat Status us 5i:i 5i:i b4 -ubungan antara status gi:i dan pubertas c4 -ubungan -ubungan antara antara puberta pubertass dini pada anak anak dan riwayat riwayat menarche menarche ibu d4 onseling onseling terhada terhadap p anak yang mengalami mengalami puberta pubertass dini e4 0dukasi 0dukasi terhadap terhadap ibu ibu yang yang memiliki memiliki anak anak dengan dengan pubertas pubertas dini
BAB II PEMBAHASAN
.1 Anat,6i Anat,6i $i$t#6 En%,9rin En%,9rin1 Sistem endokrin merupakan sistem yang terdiri dari kelenjar endokrin
yang tidak memiliki duktus yang tersebar di seluruh bagian tubuh. Secara anatomis memang kelenjar*kelenjar tersebut tidak berhubungan namun secara %ungsional kelenjar*kelenjar tersebut membentuk suatu sistem. Semua kelenjar endokrin yang ada pada tubuh melaksanakan %ungsinya dengan mengeluarkan hormon ke dalam darah, dan terdapat banyak interaksi %ungsional di antara berbagai kelenjar endokrin. Setelah di keluarkan , hormon tersebut mengalir dalam darah ke sel sasaran di tempat tertentu, tempat bahan ini mengatur atau mengarahkan %ungsi tertentu juga. elenjar endokrin meliputi kelenjar pituitary, pineal, tiroid, paratiroid, dan adrenal . Selain itu, beberapa organ lain dan jaringan tidak secara khusus
di klasi%ikasikan sebagai kelenjar endokrin namun mempunyai sel*sel yang mensekresikan hormon*hormon, yaitu hipotalamus , timus, pankreas, o6arium, testis, ginjal, lambung, hati, usus halus, kulit, jantung, jaringan adiposa, dan plasenta. +er%ungsi bersama, semua kelenjar endokrin dan hormon*hormon yang di sekresikan membentuk sistem endokrin. 1 /ungsi keseluruhan sistem endokrin 1
)
1. (engatur metabolisme organik serta keseimbangan -# dan elektrolit, yang secara kolekti% penting dalam mempertahankan lingkungan internal yang konstan. . (enginduksi perubahan adapti% untuk membantu tubuh menghadapi situasi stres 3. (endorong tumbuh kembang yang lancar dan berurutan . (engontrol reproduksi
. H,r6,n Tu6"u( K#6"an) ;3 1. H,r6,n :#l#:a$<),na%,tr,:in =GnRH>
5nR- adalah sebuah suatu peptida 1# asam amino yang disekresikan oleh neuron*neuron yang sel*sel induknya terletak dalam nukleus arkuatus dari hipotalamus. +agian ujung dari neuron*neuron ini berakhir terutama dalam eminensia mediana dari hipotalamus, tempat neuron*neuron tersebut melepaskan 5nR- ke dalam sistem pembuluh porta dan merangsang pelepasan dari jenis gonadotropin. 5nR- disekresi secara intermiten selama berapa menit setiap 1 sampai 3 jam. Intensitas perangsangan hormon ini ditentukan dalam cara oleh 14 oleh %rekuensi dari siklus sekresi dan 4 oleh jumlah 5nR- yang dilepaskan pada setiap siklus. Sekresi 9- oleh kelenjar hipo%isis anterior juga merupakan suatu siklus, yaitu sekresi 9- hampir selalu mengikuti pelepasan bertahap dari 5nR-. Sebaliknya, peningkatan dan penurunan sekresi /S- hanya sedikit mengikuti %luktuasi sekresi 5nR-; di samping itu, sekresi /S- berubah lebih lambat setelah beberapa jam sebagai respons terhadap perubahan jangka panjang dari 5nR-. arena hubungan antara sekresi 5nR- dan sekresi 9- yang jauh lebih dekat, 5nR- juga telah dikenal dengan secara luas sebagai hormon pelepas 9-. . H,r6,n ),na%,tr,:in =7SH %an LH>
a.
$engaruh gonadotropin terhadap o6arium. /S- dan 9- akan merangsang sel target o6arium dengan cara menempel pada reseptor yang sangat spesi%ik pada membran sel. Reseptor yang sudah diakti%kan selanjutnya akan meningkatkan laju kecepatan sekresi dari sel sel ini, sekaligus pertumbuhan dan proli%erasi sel. Selanjutnya /S- dan 9- akan merangsang produksi estrogen dan progesteron oleh o6arium.
b.
$engaruh gonadotropin terhadap o6um. $ada saat seorang anak perempuan lahir, masing*masing o6um dikelilingi oleh sel granulosa, dan o6um beserta lapisan sel
granulosanya disebut dengan %olikel primordial. Sepanjang masa kanak*kanak sel granulosa ini diyakini memberi makanan untuk o6um
dan
menyekresikan
suatu
%aktor
yang
menghambat
pematangan oosit, yang membuat o6um tetap dalam keadaan primordial dan tidak dapat melalui %ase pro%ase pembelahan miosis. $ada saat pubertas, pada waktu kelenjar hipo%isis anterior mulai menyekresikan /S- dan 9-, seluruh o6arium beserta %olikelnya mulai tumbuh. 2iameter o6um meningkat menjadi dua sampai tiga kali lipat yang diikuti pertumbuhan sel*sel granulosa tambahan menjadi %olikel primer. emudian %olikel primer akan berkembang menjadi %olikel antrum, %olikel 6esikular dan akhirnya menjadi %olikel yang matang.
3. H,r6,n O-ariu6 ? E$tr,)#n %an Pr,)#$t#r,n a. 7un)$i E$tr,)#n
/ungsi utama dari estrogen adalah untuk menimbulkan proli%erasi sel dan pertumbuhan jaringan lain yang berkaitan dengan organ reproduksi. 1. 0%ek pada uterus dan organ kelamin luar perempuan $ada pubertas, jumlah estrogen yang disekresi meningkat sampai # kali atau lebih. $ada saat ini, o6arium, tuba %allopii, uterus dan 6agina membesar dengan deposisi lemak pada mons pubis dan labia mayora dan disertai pembesaran labia minora. . 0%ek pada payudara 0strogen menyebabkan perkembangan jaringan stroma payudara, pertumbuhan sistem duktus yang luas, dan deposit lemak pada payudara. 0strogen juga berperan pada pertumbuhan karakteristik dan penampilan luar dari payudara perempuan dewasa. 3. 0%ek pada tulang rangka
0strogen menyebabkan akti6itas osteoblastik, sehingga laju pertumbuhannya menjadi cepat selama beberapa tahun. Tetapi estrogen juga menyebabkan terjadinya penutupan awal lempeng epi%ise, sehingga pertumbuhan perempuan biasanya terhenti beberapa tahun lebih cepat dari pertumbuhan laki*laki. . 0%ek pada penyebaran rambut. 0strogen tidak terlalu mempengaruhi penyebaran rambut, tetapi rambut akan bertumbuh pada daerah pubis dan dan aksila sesudah pubertas. ". 7un)$i Pr,)#$t#r,n. 1. 0%ek pada uterus /ungsi progesteron
yang
paling
penting
adalah
untuk
meningkatkan perubahan sekretorik pada endometrium uterus.
. 0%ek pada payudara $rogesteron meningkatkan perkembangan dari lobulus dan al6eoli payudara, mengakibatkan sel*sel al6eolar berproli%erasi, membesar dan menjadi bersi%at sekretorik. Selama masa intrauterin,
janin
telah
mendapat
pengaruh
rangsangan estrogen, progesteron dan gonadotropin dari ibu, sehingga ketika bayi perempuan lahir dapat terlihat adanya pembesaran payudara. $engaruh dari estrogen maternal juga mengakibatkan proli%erasi dari mukosa 6agina dan endometrium. 0pitel 6agina mengandung glikogen dalam jumlah besar. $- 6agina bernilai ,! < ! mirip nilai $- pada perempuan usia reproduksi. Setelah lahir, kadang < kadang terjadi perdarahan dari uterus bayi dikenal dengan perdarahan lucut estrogen. $ada tingkat awal pertumbuhan genitalia umur 1 < = tahun4, kadar gonadotropin dan hormon steroid dalam darah serta urin sangat rendah. $ada umur 3 < 7 tahun, masih dijumpai /S-, 9- dan estrogen dalam serum. Tingkat kematangan gonad dan organ genitalia tidak berubah nyata sampai mencapai usia pubertas. -ingga kini belum diketahui %aktor apa saja yang dapat menjadi pencetus pertumbuhan alat genitalia pada seorang anak. $ertumbuhan itu diperkirakan diakibatkan oleh adanya perubahan*perubahan yang terjadi
pada reseptor < reseptor di hipotalamus. -ormon steroid yang berasal dari adrenal maupun o6arium membuat reseptor < reseptor hipotalamus menjadi peka, sehingga memudahkan pengeluaran /S- dari hipo%isis anterior. emudian /S- membangkitkan pematangan %olikel, yang berakibat pada peningkatan sekresi estrogen. 2imulainya sekresi estrogen menjadi tanda
awitan proses pubertas pada seorang perempuan.
Selanjutnya produksi estrogen terus meningkat dari tahun ke tahun. $ada umur 1# < 11 tahun payudara mulai berkembang, dan ini dikenal sebagai telars telarche 4. $ertumbuhan payudara yang sempurna akan berakhir pada < tahun pascamenarke. 0strogen yang terus terbentuk itu selain menyebabkan penumpukan lemak dipaha, payudara dan otot* otot lainnya, juga menyebabkan pertumbuhan tulang*tulang panggul. $ertumbuhan tulang*tulang lain dipicu oleh androgen yang berasal dari adrenal. $ubertas umur 1 < 1! tahun4menggambarkan %ase peralihan dari masa kanak*kanak ke masa dewasa. $ada umur 1 tahun kelenjar adrenal mulai akti% menghasilkan hormon. $eningkatan pengeluaran androgen menyebabkan pembentukan rambut pubis atau pubars pubarche4, yang " < 1 bulan kemudian disusul dengan pembentukan rambut ketiak. Selain itu pada umur 1 tahun ini juga mulai terjadi pigmentasi puting dan proli%erasi mukosa 6agina. >agina juga mulai terlihat memanjang dan melebar, epitel 6agina mengandung banyak glikogen dan $- 6agina berkisar antara ,!
androgen,
termasuk
testosteron,
dihidrotestosteron,
dan
androstenedion. Testosteron jumlahnya lebih banyak dari yang lainnya
sehingga dapat dianggap sebagai hormon testikular terpenting, walaupun sebagian besar testosteron diubah menjadi hormon dihidrotestosteron yang lebih akti% pada jaringan target. Testosteron dibentuk oleh sel*sel interstisial 9eydig, yang terletak di antara interstisial tubulus semini%erus dan terdiri atas sekitar #? pada masa testis dewasa. Sel*sel 9eydig hampir tidak ditemukan dalam testis pada masa kanak*kanak. -ormon testosteron dalam jumlah yang banyak pada bayi laki*laki yang baru lahir dan juga pada laki*laki dewasa setelah pubertas, saat testis menyekresi sejumlah besar testosteron. $ada umumnya, testosteron bertanggungjawab terhadap berbagai si%at maskulinisasi tubuh. Selama kehidupan janin, testis sudah distimulasi oleh korionik gonadotropin dari plasenta untuk membentuk sejumlah testosteron sepanjang periode perkembangan janin dan selam 1# minggu atau lebih setelah kelahiran; kemudian setelah itu, pada dasranya tidak ada testosteron yang dihasilkan selama masa kanak*kanak sampai kira*kira usia 1# sampai 13 tahun. emudian produksi testosteron meningkat dengan cepat di bawah rangsangan hormon*hormon gonadotropin hipo%isis anterior pada awal pubertas dan berakhir sepanjang pada masa kehidupan. Sekresi testosteron kembali setelah pubertas menyebabkan penis, skrotum, dan testis membesar kira*kira delapan kali lipat sampai sebelum usia # tahun. 2i samping itu, testosteron menyebabkan @si%at kelamin sekuderA laki*laki berkembang pada waktu yang sama, dimulai saat pubertas dan berakhir pada maturitas. Si%at hormon sekunder ini membedakan pria dan perempuan sebagai berikut ) a.
P#n)aru( :a%a :#n+#"aran ra6"ut tu"u(
Testosteron menyebabkan pertumbuhan rambut di atas pubis, ke atas sepanjang linea alba kadang*kadang sampai ke umbilicus dan di atasnya, pada wajah, biasanya pada dada. Testosteron menyebabkan rambut pada bagian tubuh lainnya menjadi lebih menyebar. ".
P#n)aru( :a%a $uara
Testosteron yang disekresi oleh testis bisa menyebabkan hipertro%i mukosa laring dan pembesaran laring. $engaruh pada suara pada awlnya
secara relati6e menjadi tidak sinkron, suara serak, tetapi secara bertahap berubah menjadi suara bas maskulin yang khas. '.
P#n)aru( :a%a 9ulit; %an :#rtu6"u(an a9n#
Testosteron meningkatkan ketebalan kulit di seluruh tubuh dan meningkatkan
kekasaran
jaringan
subkutan.
Testosteron
juga
meningkatkan kecepatan sekresi beberapa atau mungkin semua kelenjar sebasea. Bang paling penting adalah kelebihan sekresi oleh kelenjar sebasea wajah, karena kelebihan sekresi di wajah ini dapat menyebabkan akne. Cleh karena itu, akne merupakan salah satu gambaran umum dari remaja ketika tubuh laki*laki pertama kali mengenai peningkatan sekresi testosteron. %.
P#n)aru( :a%a :#6"#ntu9an :r,t#in %an :#n)#6"an)an ,t,t
+anyak perubahan pada kulit juga disebabkan oleh penumpukan protein di kulit, dan perubahan pada suara mungkin juga terutama disebabkan oleh %ungsi anabolic protein testosteron. arena pengaruh yang besar pada tubuh, testosteron androgen sintetik4 digunakan secara luas oleh atlet untuk meningkatkan kinerja otot mereka. #.
P#n)aru( :a%a :#rtu6"u(an tulan) %an r#t#n$i 9al$iu6
Testosteron meningkatkan jumlah total matriks dan menyebabkan retensi kalsium. $eningkatan dalam matriks tulang diyakini dari %ungsi anabolic protein umum testosteron dan pengendapan garam*garam kalsium, yang menghasilkan peningkatan matriks tulang sekunder. Testosteron juga memberikan pengaruh khusus pada panggul yang menyebabkan penyempitan pintu atas panggul, membuat panggul lebih panjang, berbentuk terowongan dan bukan berbentuk o6oid yang lebar seperti pada perempuan. /.
P#n)aru( :a%a 6#ta",li$6# "a$al
Testosteron dapat meningkatkan kecepatan metabolisme basal disebabkan oleh pengaruh tidak langsung testosteron terhadap anabolisme protein, peningkatan kuantitas protein*terutama en:im*meningkatkan semua akti6itas semua sel.
).
P#n)aru( :a%a $#l %ara( 6#ra(
etika testosteron disuntikkan pada laki*laki, jumlah sel darah merah per millimeter kubik meningkat 1! sampai # persen. Duga, rata*rata laki*laki memiliki 7##.### sel*sel darah per millimeter kubik lebih banyak daripada rata*rata perempuan. $erbedaan ini mungkin disebabkan oleh peningkatan kecepatan metabolisme setelah pemberian testosteron, dan bukan e%ek langsung testosteron terhadap pembentukan sel darah merah.
(.
P#n)aru( :a%a #l#9tr,lit %an 9#$#i6"an)an 'airan
Testosteron memiliki pengaruh terhadap peningkatan reabsorbsi natrium pada tubulus distal ginjal, walaupun sedikit. Setelah pubertas, darah dan 6olume cairan ekstraselular pada laki*laki sedikit meningkat dalam hubungannya dengan berat badan.
.3 Bi,$int#$i$ H,r6,n Terdapat tiga golongan umum hormone ) a. $rotein dan polipeptida ; mencakup hormon*hormon yang disekresikan
oleh kelenjar hipo%isis anterior dan posterior, pancreas insulin dan glucagon4, kelenjar paratiroid hormone paratiroid4 dan banyak hormone lainnya b. Steroid yang disekresikan oleh korteks adrenal kortisol dan aldosteron4, o6arium estrogen dan progesterone4, testis testosteron4, dan plasenta estrogen dan progesterone4. c. Turunan asam amino tirosin, yang disekresikan oleh kelenjar tiroid tiroksin
dan
triidotironin4
dan
medulla
adrenal
epine%rin
dan
norepine%rin4. Sampai saat ini , tidak diketahui adanya hormone polisakarida maupun hormone asam nukleat. -ormon polipeptida dan protein disimpan dalam 6esikel sekretoris sampai hormone tersebut diperlukan. Sebagian besar hormone di tubuh berupa polipeptida dan protein. -ormone*hormon tersebut memiliki ukuran yang ber6ariasi dari peptide kecil dengan 3 asam amino hormone pelepas* tirotropin4 sampai protein dengan asam amino yang berjumlah hampir ##
hormone pertumbuhan dan prolaktin4. Emumnya polipeptida dengan 1## atau lebih asam amino disebut protein, dan polipeptida dengan asam amino yang berjumlah kurang dari 1## disebut sebagai peptida. -ormon protein dan peptida di sintesis di reticulum endoplasma kasar yang terdapat di berbagai sel endokrin, dengan cara yang sama seperti kebanyakan protein lainnya disintesis. -ormon*hormon tersebut biasanya disintesis sebagai protein besar yang tidak memiliki akti6itas biologis pra* prohormon4 dan dipecah untuk membentuk prohormon yang berukuran lebih kecil di reticulum endoplasma. $rohormon tersebut kemudian ditrans%er ke apparatus golgi untuk dikemas dalam 6esikel sekretoris. Sewaktu proses pengemasan tersebut berlangsung, en:im*en:im di dalam 6esikel akan memecah prohormon untuk menghasilkan hormon yang berukuran kecil dan memiliki akti6itas biologis serta %ragmen*%ragmen inakti%. >esikel tersebut disimpan dalam sitoplasma, dan banyak 6esikel tersebut yang terikat pada membran sel sampai sekresi hormone tersebut dibutuhkan. Sekresi hormone dan %ragmen*%ragmen inakti%4 terjadi ketika 6esikel sekretoris menyatu dengan membran sel dan kandungan granularnya dikeluarkan ke dalam cairan interstial atau secara langsung ke aliran darah secara eksositosis. $ada
banyak
keadaan
stimulus
eksositosis
adalah
peningkatan
konsentrasi kalsium sitosol akibat depolarisasi membran plasma. $ada keadaan yang lain, stimulasi reseptor permukaan sel endokrin menimbulkan peningkatan siklik adenosine mono%os%at c'($4 dan akti6asi protein kinase yang memulai terjadinya sekresi hormone. -ormon peptide bersi%at larut air, yang memungkinkan hormone*hormon tersebut memasuki sistem sirkulasi dengan mudah, tanpa hormone tersebut dibawa ke jaringan targetnya. .4 Pu"#rta$ a. D#/ini$i $ubertas puFbGr*te4 merupakan periode ketika ciri*ciri seks
sekunder mulai berkembang dan kemampuan reproduksi mulai didapat. $ada anak perempuan, hal ini ditandai dengan perluasan pinggul, pengembangan
payudara,
pertumbuhan
rambut
pubis,
dan
onset
menstruasi. Sedangkan pada laki*laki, pubertas ditandai oleh perluasan bahu, perubahan warna suara, pertumbuhan rambut pubis dan wajah. 'nak perempuan biasanya mencapai pubertas pada usia 11*13 tahun, dan anak laki*laki antara 13*1! tahun. ! ". 7i$i,l,)i $ubertas bukan merupakan peristiwa yang tiba*tiba terjadi, tetapi merupakan suatu re%leksi maturasi yang bertahap dari aksis hipotalamus* hipo%isis*gonad yang dimulai sejak masa janin sampai masa pubertas, dimana tiap periode mempunyai karakterisitik tertentu. Daras -ipotalamus* -ipo%isis*5onad merupakan bagian utama dalam perkembangan dan regulasi berbagai sistem tubuh, terutama sistem reproduksi. 2imulai dengan
sekresi
5nR-
gonadotropin
releasing
hormone4
oleh
hipotalamus. Selanjutnya hormon ini merangsang hipo%isis anterior untuk mensekresikan hormon*hormon gonadotropin, meliputi 9- luteinizing hormone4 dan /S- folicle stimulating hormone4.",! $ubertas terjadi akibat dari :#nin)9atan $#9r#$i GnRH %ari (i:,tala6u$ dan diikuti oleh sekuen perubahan sistem endokrin yang
kompleks serta timbulnya sistem umpan balik negati/ dan positi%. Sekuen ini akan diikuti olehh timbulnya tanda seks sekunder, pacu tumbuh dan kesiapan bereproduksi." $ada masa antara anak*anak dan mencapai usia =*& tahun tahap pre*pubertas4, aksis hipotalamus*hipo%isis*gonad dorman, sebagaimana yang dire%leksikan oleh tidak terdeteksinya konsentrasi serum luteinizing hormone 9-4 dan hormone seH estradiol pada anak perempuan, testosterone pada laki*laki4. Satu sampai tiga tahun sebelum onset pubertas secara klinis, kadar 9- rendah selama tidur periode peripubertal4. Sekresi 9- selama tidur ini terjadi dengan cara berdenyut pulsative fashion4 dan mencerminkan pengeluaran secara episodik endogen pada hypothalamic gonadotropin-releasing hormone 5nR-4. 2enyut sekresi gonadotropin ini menyebabkan pembesaran dan maturasi gonad dan sekresi hormone seks. (unculnya ciri*ciri kelamin sekunder pada awal pubertas merupakan
titik puncak interaksi akti% yang terjadi di hipotalamus, hipo%isis, dan gonad pada periode peripubertal. 7 $ada pertengahan pubertas, denyut 9- semakin jelas bahkan selama siang hari dan terjadi pada inter6al &#*1# menit. $eristiwa kritis kedua yang terjadi pada pertengahan atau akhir masa remaja perempuan, yaitu
cyclicity
dan
o6ulasi
terjadi.
(ekanisme feedback positi%
berkembang dimana terjadi peningkatan le6el esterogen pada siklus pertengahan menyebabkan peningkatan yang berbeda pada 9-.7 Interpretasi perubahan hormonal pada pubertas sangat kompleks. Sebagai akibat dari peningkatan konsentrasi steroid seks, hormon seks pengikat globulin sex hormone-binding globulin4 rendah selama masa pubertas daripada masa kanak*kanak. Gonadal peptide inhibin, secara struktural terkait dengan transforming growth factor- T5/*4 diregulasi oleh dan terlibat pada regulasi /S-. $roduk dari sel Sertoli pada pria4 dan granulosa pada wanita4 ini menunjukkan peningkatan yang progresi% pada rata*rata konsentrasi dengan kemajuan pubertas pada kedua jenis kelamin.7,= !drenocortical androgens juga memiliki peran dalam pematangan seksual. 9e6el serum dehydro-epiandrosterone 2-0'4 dan sul%atnya 2-0'S4 mulai meningkat pada usia "*= tahun, sebelum peningkatan 9atau hormon seks dan sebelum perubahan %isik awal pubertas; proses ini disebut adrenarche. !drenarche disertai dengan peningkatan produksi androgen renal yang menyebabkan pubarche" atau pemunculan pertama rambut pubis. $eningkatan androgen renal ini dimulai sekitar tahun sebelum
peningkatan
produksi akti6asi
hipotalamus*hipo%isis*gonad
-$54 pada periode prapubertas yang menyebabkan peningkatan sekresi hormon reproduksi gonad, yang menyebabkan timbulnya tanda*tanda sekunder,=,3# 0%ek steroid gonad testosterone pada laki*laki, estradiol pada anak perempuan4 pada pertumbuhan tulang dan maturasi osseous sangat penting. 2e%isiensi aromatase dan de%ek pada reseptor esterogen
mengakibatkan terhambatnya %usi epi%isis dan tinggi pada anak laki*laki. Cbeser6asi
ini
menunjukkan
bahwa
esterogen,
bukan
androgen,
bertanggung jawab pada proses pematangan tulang yang pada akhirnyya menyebabkan %usi epi%isis dan penghentian pertumbuhan. 0sterogen juga memediasi peningkatan produksi hormon pertumbuhan, yang, bersama dengan e%ek langsung dari steroid seks pada pertumbuhan tulang, yang bertanggung jawab pada percepatan pertumbuhan pubertas. =
$ada
wanita,
/S-
merupakan
perangsang
utama
dalam
pematangan %olikel, sehingga pada akhirnya akan terjadi o6ulasi dan merangsang sel theca menghasilkan esterogen yang ber%ungsi untuk memicu
uterus
untuk
berpoli%erasi,
menipiskan
ser6iks
untuk
memudahkan sperma masuk, dan merupakan umpan balik positi% untuk hipotalamus dan hipo%isis untuk memproduksi 9-. 9- akan memicu penyelesaiaan
oogenesis,
menstimulasi
produksi
progesteron,
dan
menyebabkan ruptur %olikel, sehingga menyebabkan o6ulasi. Dika terjadi pembuahan, progresteron akan dihasilkan oleh janin, hingga o6ulasi selanjutnya tidak akan terjadi lagi. Dika tidak terjadi pembuahan, sekresi progresteron
akan
menurun
menghasilkan 5nR-.7
sehingga
hipotalamus
akan
kembali
$ada pria, 9- merupakan rangsangan utama untuk sekresi testosteron oleh sel*sel leydig di testis. -ormon testosteron akan melekat pada
sel
sertoli
di
dalam
tubulus
semine%erus
untuk
memulai
spermatogenesis. Selain itu, testosteron pun memiliki mekanisme umpan balik negati%. Sedangkan /S- akan langsung berikatan dengan sel sertoli untuk menstimulasi pengeluaran cairan testikular dan sintesis protein reseptor androgen pada sel spermatogonium. Sel sertoli ini akan mengahasilkan inhibinJ%ollistatin dan akti6in sebagai mekanisme umpan balik negati% dan positi% setinggi hipo%isis.7 $engakti%an ini juga mengakibatkan perubahan karakteristik seks sekunder. $ada pria, produksi 5nR-, 9-, dan /S- sama, namun menghasilkan e%ek yang berbeda. $ada pria, /S- menstimulasi sel sustentacular untuk melepaskan androgen-binding protein sehingga memicu perlekatan testosteron. 9- melekat pada bagian interstitial, menyebabkan sekresi testosteron.7 $erubahan pada pubertas ditandai dengan proses %isiologis yaitu gonadarche dan adrenarche. Gonadarche merupakan suatu keadaan pertumbuhan dan kematangan dari gonad dan dihubungkan dengan peningkatan sekeresi seks steroid serta dimulainya %olikulogenesis dan o6ulasi pada remaja putri akibat peningkatan kepekaan aksis hipotalamus < hipo%isis. Gonadarche ditandai dengan thelarche yaitu pembentukan payudara dan menarche yaitu periode menstruasi pertama. !denarche merupakan maturasi dari korteks adrenal. !denarche menyebabkan terjadinya pubarche atau perkembangan rambut pubis dan ketiak. 31 Sekresi estrogen yang dihasilkan oleh o6arium akti% akan menginduksi pertumbuhan dan pematangan saluran reproduksi wanita serta perkembangan karakteristik seks sekunder wanita. 0%ek yang menonjol pada perkembangan karakteristik seks sekunder tersebut adalah mendorong penimbunan lemak di lokasi < lokasi strategis, misalnya payudara, bokong dan paha, sehingga terjadi perubahan bentuk tubuh pada remaja putri. Tiga buah perubahan pubertas lainnya pada remaja putri, pertumbuhan rambut ketiak dan pubis, lonjakan pertumbuhan pubertas dan
munculnya libido disebabkan oleh lonjakan sekresi androgen adrenal pada pubertas.7 '. 7a9t,r
. 3. . !. ". 7. =. &.
neuron hipotalamik. /aktor genetik. /aktor lingkungan. 0tnis. Sosial. $sikologis. utrisi. /isis. $enyakit kronis.
%. Ciri<'iri 1. $erubahan %isis pria pada masa pubertas a4 $ertumbuhan testis (asa pubertas bermula dengan bertambah besarnya ukuran
testis, rata*rata umur 11,! tahun, dengan rentang antara &,!*13,! tahun. $engukuran testis dilakukan dengan orkidometer $rader, suatu rentetan ukuran testis yang diberi angka 1 sampai !. $ada bayi, ukuran testisny 1, sedangkan pada awal pubertas ukurannya , dan pada masa dewasa pada umumnya di atas 1#. Dadi ukuran testis di atas dapat dianggap sudah masuk dalam masa pubertas angka tersebut menyatakan 6olume testis dalam ml4.
b4 $acu tumbuh $acu tumbuh tinggi badan growth spurt4 rata*rata mulai sekitar 13 tahun antara 1# < 1" tahun4 dan rata*rata berakhir sekitar umur 1" tahun, walaupun sesudah itu masih tumbuh, tapi tidak secepat sebelumnya. $ertumbuhan tinggi badan pada pria pada umumnya sudah berakhir pada usia 1& < # tahun. Entuk
memastikan apakah seseorang masih dapat bertambah tinggi dapat dilihat dari usia tulang dan sela epi%isisnya. c4 $ertumbuhan penis, rambut pubik, rambut ketiak, dan janggut -ampir bersamaan dengan pacu tumbuh, penis dan rambut pubik juga mulai tumbuh. +entuk penis berubah dari bentuk in%antil ke bentuk dewasa dalam waktu lebih*kurang tahun. Rambut pubik -
tumbuh bertahap yang dinyatakan dalam ! tahap) $1 belum ada rambut sama sekali $ mulai tampak rambut halus $3 rambut makin kasar dan lebar $ sudah hampir penuh $! bentuk dewasa sampai pusar diamond shape4, biasanya pada
umur 1!*1" tahun. d4 $erubahan suara $erubahan suara pada remaja pria terjadi sebagai akibat bertambah panjangnya pita suara yang mengikuti pacu tumbuh laring. . $erubahan %isis wanita pada masa pubertas a4 $acu tumbuh $acu tumbuh adalah petanda mula masa pubertas pada anak wanita. alau benar < benar tidak diperhatikan, maka pacu tumbuh tampak mendahului timbulnya tanda seks sekunder. $acu tumbuh pada umumnya dimulai sekitar umur &,! tahun, dan akan berakhir waktu mendekati usia 1! tahun. b4 $ertumbuhan payudara $ertumbuhan payudara ini berlangsung dalam ! tahap. (1 masa pra*pubertas in%antil4 ( mulai tampak penonjolan payudara (3 pertumbuhan payudara dan areola ( payudara hampir bentuk dewasa dengan areola cembung (! payudara dewasa dengan adanya haid teratur. c4 5enitalia eksterna >ul6a, labia mayora dan minora berangsur*angsur berkembang menuju ke bentuk dewasa sejak tahap pertumbuhan payudara. d4 -aid -aid merupakan tahap akhir pubertas wanita. -aid yang pertama disebut sebagai menarche. 2engan sudah berlangsungnya haid periodik, maka berakhirlah pertumbuhan %isis pubertas anak pada wanita. Secara
biologi proses reproduksi sudah dapat berlangsung. Tinggi badan wanita tidak akan bertambah banyak lagi sesudah haid berlangsung secara periodic #. Ta(a:an (asa pubertas dibagi beberapa tahap, yaitu 1# ) 14 Tahap prapuber Tahap ini bertumpang tindih dengan satu atau dua tahun terakhir pada
masa
kanak*kanak.
$ada
saat
anak
dianggap
sebagai
@ prapubertasA yaitu bukan lagi seorang anak tetapi belum juga seorang remaja. dalam masa prapubertas atau tahapApematanganA4, cirri*ciri seks sekunder mulai tampak tetapi organ*organ reproduksi belum sepenuhnya berkembang. 4 Tahap puber. Tahap ini terjadi pada garis pembagi antara masa kanak*kanak dan masa remaja. saat dimana kriteria kematangan seksual muncul haid pada anak perempuan dan pengalaman mimpi basah pertama kali di malam hari pada anak laki*laki. Selama tahap remaja @matang A,ciri* ciri seks sekunder terus berkembang dan sel*sel diproduksi dalam organ*organ seks. 34 Tahap pascapuber. Tahap ini bertumpang tindih dengan tahun pertama atau kedua masa remaja. selama tahap ini, ciri*ciri sekunder telah berkembang baik dan organ*organ seks mulai ber%ungsi secara matang. /. P#nilaian $tatu$ :u"#rta$ Status pubertas11 14 M adalah kode yang digunakan di klinik, kode ini terdiri dari (1, (, (3, (, dan (! hal ini disesuaikan dengan stadium Tanner untuk menunjukan adanya pertumbuhan payudara. 4 A adalah kode yang dugunakan untuk menunjukan pertumbuhan rambut ketisk 'ksila4, pertumbuhannya hampir sama dengan pertumbuhan rambut pubik. ode ini terdiri dari '1, ', '3, dimana untuk anak dengan usia 1.& K 1.#!4 thn menurut stadium tanner harusnya sudah tumbuh &#?.
34 P adalah kode yang digunakan untuk menunjukan pertumbuhan rambut pubik, hal ini berdasarkan stadium Tanner. ode ini terdiri dari $1, $, $3, $, $!. ). P#n)aru( :u"#rta$ t#r(a%a: :$i9,l,)i$ ana9 1 1. $eningkatan emosional yang terjadi secara cepat pada masa remaja awal
yang dikenaldengan sebagai masa storm L stress. $eningkatan emosional ini merupakan hasil dariperubahan %isik terutama hormon yang terjadi pada masa remaja. 2ari segi kondisi sosial,peningkatan emosi ini merupakan tanda bahwa remaja berada dalam kondisi baru yangberbeda dari masa sebelumnya. $ada masa ini banyak tuntutan dan tekanan yang ditujukanpada remaja, misalnya mereka diharapkan untuk tidak lagi bertingkah seperti anak*anak,mereka harus lebih mandiri dan bertanggung jawab. emandirian dan tanggung jawab iniakan terbentuk seiring berjalannya waktu, dan akan nampak jelas pada remaja akhir yangduduk di awal*awal masa kuliah. . $erubahan dalam hal yang menarik bagi dirinya dan hubungan dengan orang lain. Selamamasa remaja banyak hal*hal yang menarik bagi dirinya dibawa dari masa kanak*kanak digantikan dengan hal menarik yang baru dan lebih matang. $erubahan %isik yang cepat dan terjadi secara berkelanjutan pada remaja sadar dan lebih sensiti% terhadap bentuk tubuhnya dan mencoba membandingkan dengan teman*teman sebaya. Dika perubahan tidak berlangsung secara lancar maka berpengaruh terhadap perkembangan psikis dan emosi anak, bahkan terkadang timbul ansietas, terutama pada anak perempuan bila tidak dipersiapkan untuk menghadapinya. Sebaliknya pada orangtua keadaan ini dapat menimbulkan kon%lik bila proses anak menjadi dewasa ini tidak dipahami dengan baik. 31,3 $erubahan psikososial pada remaja dibagi dalam tiga tahap yaitu remaja awal early adolescent 4, pertengahan middle adolescent# 4 , dan akhir late adlescent 4.31,3
$eriode pertama disebut remaja awal atau early adolescent , terjadi pada usia 1*1 tahun. $ada masa remaja awal anak*anak terpapar pada perubahan tubuh yang cepat, adanya akselerasi pertumbuhan, dan perubahan komposisi tubuh disertai awal pertumbuhan seks sekunder. arakteristik periode remaja awal ditandai oleh terjadinya perubahan* perubahan psikologis seperti, 1. . 3. . !.
risis identitas Diwa yang labil (eningkatnya kemampuan 6erbal untuk ekspresi diri $entingnya teman dekatJsahabat +erkurangnya rasa hormat terhadap orangtua, kadang*kadang
". 7. =. &.
berlaku kasar (enunjukkan kesalahan orangtua (encari orang lain yang disayangi selain orangtua ecenderungan untuk berlaku kekanak*kanakan Terdapatnya pengaruh teman sebaya peer group4 terhadap hobi dan cara berpakaian.31,3 $ada %ase remaja awal mereka hanya tertarik pada keadaan
sekarang, bukan masa depan, sedangkan secara seksual mulai timbul rasa malu, ketertarikan terhadap lawan jenis tetapi masih bermain berkelompok dan mulai bereksperimeen dengan tubuh seperti masturbasi. Selanjutnya pada periode remaja awal, anak juga mulai melakukan eksperimen dengan rokos, alkohol, atau narkoba. $eran peer group sangat dominan, mereka berusaha membentuk kelompok, bertingkah laku sama, berpenampilan sama, mempunyai bahasa dan kode atau isyarat yang sama. 31,3 $eriode selanjutnya adalah middle adolescent terjadi antara usia 1!*17 tahun, yang ditandai dengan terjadinya perubahan*perubahan sebagai berikut, 1. . 3. . !. ". 7.
(engeluh orangtua terlalu ikut campur dalam kehidupannya, Sangat memperhatikan penampilan, +erusaha untuk mendapat teman baru, Tidak atau kurang menghargai pendapat orangtua, Sering sedihJmoody, (ulai menulis buku harian, Sangat memperhatikan kelompok main secara selekti% dan kompetiti%, dan
=. (ulai mengalami periode sedih karena ingin lepas dari orangtua. $ada periode middle adolescent mulai tertarik akan intelektualitas dan karir. Secara seksual sangat memperhatikan penampilan, mulai mempunyai dan sering berganti*ganti pacar. Sangat perhatian terhadap lawan jenis. Sudah mulai mempunyai konsep role model dan mulai konsisten terhadap cita*cita.31,3 $eriode late adolescent dimulai pada usia 1= tahun ditandai oleh tercapainya maturitas %isik secara sempurna. $erubahan psikososial yang ditemui antara lain, 1. . 3. . !. ". 7. =.
Identitas diri menjadi lebih kuat, (ampu memikirkan ide, (ampu mengekspresikan perasaan dengan katakata, 9ebih menghargai orang lain, 9ebih konsisten terhadap minatnya, +angga dengan hasil yang dicapai, Selera humor lebih berkembang, dan 0mosi lebih stabil. $ada %ase remaja akhir lebih memperhatikan masa depan, termasuk
peran yang diinginkan nantinya. (ulai serius dalam berhubungan dengan lawan
jenis,
lingkungan.31,3
dan
mulai
dapat
menerima
tradisi
dan kebiasaan
ISU SENTRAL PADA TAHAP A@AL; PERTENGAHAN; DAN AKHIR REMA8A&;33 aria"#l
A0al R#6aa =1!<14 ta(un>
P#rt#n)a(an R#6aa =1*<1& ta(un>
a4 $emikiran Cperasi a4 (unculnya pemikiran onkrit abstrak operasi b4 Tidak bisa melihat %ormal4 hasil jangka panjang b4 Sudah bisa melihat K,)niti/ %an M,ral dari keputusan yang implikasi masa depan, dibuat tetapi belum bisa c4 (oralitas bersi%at mengaplikasikan tradisional transisi4 pembuatan keputusan c4 +anyak bertanya a4 Sibuk dengan perubahan tubuh b4 esadaran diri a4 epedulian dengan dengan tampilan ketertarikan K,n$#: dan ketertarikan b4 $eningkatan DiriP#6"#ntu99 c4 +erorientasi pada intropeksi an I%#ntita$ %antasi dan masa &'tereotypical sekarang $antasy adolescent( and presentoriented% a4 $eningkatan a4 on%lik seputar kebutuhan terhadap kontrol dan pri6asi kemandirian K#luar)a b4 $eningkatan b4 usaha dalam keinginan untuk penerimaan terhadap mandiri otonomi yang besar a4 Intens dalam (encari teman yang keterlibatan dengan sesama jenis untuk T#6an kelompok saling bera%iliasi dalam b4 'syik dengan S#"a+a Peers mengatasi kulturJperilaku dalam ketidakstabilan kelompok
S#9$ual
a4 $eningkatan ketertarikan pada anatomi seksual b4 ecemasan dan pertanyaan tentag perubahan genital, ukuran
Hu"un)an S,$ial
$enyesuaian sekolah menengah )iddle school 4
A9(ir R#6aa =1<1 ta(un>
a4 +erorientasi masa depan dengan perspekti% idealism; absolutism b4 2apat berpikir secara mandiri
a4 $encitraan diri lebih stabil b4 etertarikan masih menjadi perhatian c4 0mansipasi komplit d4 Identitas lebih tegas
a4 0mosional dan %isik telah terpisah dari keluarga b4 $eningkatan otonomi
a4 elompok pertemanan dan nilai*nilai menyusut kepentingannya b4 omitmen diutamakan a4 $emantapan identitas seksual a4 emampuan untuk b4 /okus terhadap menarik lawan jenis intimasi dan b4 Inisiasi hubungan dan pembentukkan akti6itas seksual hubungan yang stabil c4$erencanaan masa depan dan komitmen. Gauging skills and opportunities
$enentuan karir
.* Pu"#rta$ Dini = Precocious Puberty> a. D#/ini$i 1 $uberts prekoks, yaitu mulainya ciri*ciri seksual sekunder sebelum
usia = tahun pada anak perempuan dan & tahun pada anak laki*laki. $erkembangan pubertas prekoks dapat digolongkan sebagai tergantung gonadotropin, juga disebut sebagai pubertas prekoks sejati atau sentral, atau tidak tergantung gonadotropin juga disebut pubertas prekoks peri%er atau pseudopubertas prekoks. $ubertas prekoks sejati selalu isoseksual dan melibatkan akti6asi hipotalamus*pituitari*gonad. $rekositas melibatkan ciri*ciri seksual sekunder dan kenaikan ukuran dan akti6asi gonad yang diperantarai gonadotropin. $ada pseudopubertas prekoks, beberapa ciri kelamin sekunder nampak tetapi tidak ada akti6asi yang saling mempengaruhi hipotalamus*pituitaria*gonad normal. $ada kelompok terakhir
ini,
ciri
kelamin
dapat
isoseksual
atau
heteroseksual.
$seudopubertas prekoks dapat merangsang terjadinya maturasi aksis* hipotalamus*pituitari*gonad dan memicu mulainya prekositasseksuali sejati. Tipe campuran pubertas prekoks ini sering terjadi pada keadaan* keadaan seperti hiperplasia adrenal kongenital dan sindrom (c8une* 'lbrigh, bila usia tulang mencapai kisaran pubertas 1#,!*1,! tahun4 ". Eti,l,)i 13
1. $enyebab yang tergantung gonadotropin *Gn+,-dependent precocious puberty% a. $ubertas prekoks tanpa adanya 9esi pada 8S memiliki karakteristik) terdapat riwayat keluarga yang memiliki keluhan atau tanda seperti pubertas prekoks. Tidak terdapat lesi pada &? dari anak perempuan yang terkena penyakit ini dan !#? dari anak laki*laki. Malaupun tidak terdapat lesi, kelainan ini bisa disebabkan oleh perkembangan beberapa syndrom, seperti sindrom Milliams*beuren atau maternal uniparen disomi dari kromosom 1.
b.
$ubertas prekoks dengan kelainan 8S 1.
-emartoma -ipotalamus, mungkin disertai dengan lesi pada
pusat tertawa, area 6okal, atau karena tonic-clonic seizures . Tumor -ipotalamus lain 5lioma -ipotalamus, ciasma optikus, astrositoma, ependimoma, pinealoma, atau germ*cell tumor4. 5ejala yang menyertai adalah sakit kepala, perubahan 6isual, perubahan kogniti%, gejala dan tanda dari de%isiensi hormon
pituitari
posterior
menurunnya
kecepatan
pertumbuhan, poliuria atau polidipsia4. 3. (al%ormasi dari cerebral bisa menyertai hipotalamus*kista suprasellar
arachnoid,
hidrose%alus,displasia
septo*optic,
myelomaningocele, ektopik neurohipo%isis. .
$enyebab yang
tidak
tergantung gonadotropin gonadotropin-
independent puberty% a. Sindrom (c8une*albright. $aling banyak ditemukan pada wanita, progresi% penyakit sangat cepat sehingga pembesaran payudara pun dengan cepat dan menstruasi terjadi sangat dini sebelum atau
bersamaan
dengan
berkembangnya
payudara4,
pada
beberapa kasus terdapat tanda*tanda hiper%ungsi dari kelenjar endokrin hiperkortisol dan hipertiroidisme4, kolestasis, atau b. c.
kelainan pada ritme jantung (utasi 5'S Tumor 14 Granulosa-sell tumor pada o6arium. $rogresi%itas penyakitnya cepat dan mungkin terdapat nyeri abdomen, tumor mungkin teraba pada pemeriksaan abdomen. 4 'ndrogen*producing o6arian tumor. 34 Tumor pensekresi h85. Simptom pubertas hanya pada laki* laki dan biasanya disertai dengan sindrom kline%elter.
d.
elainan adrenal 14 ongenital
adrenal
hormon androgen.
hiperplasia.
$eningkatan
produksi
4 Tumor adrenal. $eningkatan hormon androgen dan pada beberapa kasus terdapat sekresi hormon estrogen pada tumor adrenal. e.
ondisi akibat paparan agen eksogen 14 SeH steroid. (ani%estasi yang terlihat ber%ariasi, tergantung hormon yang terkena estrogen atau androgen4. 4 0strogn yang merusak kimia endokrin.
%. -ipotiroidisme primer yang tidak ditangani. Terdapat tanda*tanda 3.
hipotiroidisme; pertumbuhan terhambat. >ariasi dari pubertas praecoH yang jinak tidak parah4 a .onprogressive precocious puberty $ertumbuhan badan yang normal. Tanda pubertas bisa stabil atau progresi%itas yang melambat. +isa dilakukan tindak lanjut segera karena ditakutkan terjadi perkembangan penyakit. b. #solated Precocious thelarche $erkembangan payudara bisa unilateral atau bilateral, khususnya terjadi pada anak di bawah usia tahun. c #solated precocious
pubarche Terdapat perkembangan rambut
pubis, sering disertai bau orang dewasa, rembut ketiak, arau jerawat. d. #solated precocious menarche $erdarahan 6aginal terisolasi tanpa perkembangan payudara dan rambut*pubis dan tanpa trauma genital; penting untuk dilakukan e6aluasi klinis dari lesi 6aginal tumor atau benda asing di dalam tubuh4.
'. 7a9t,r ri$i9, a. Cbesitas.
Malaupun masih belum jelas apakah peningkatan lemak tubuh yang menyebabkan pubertas dini atau malah sebaliknya, tetapi paling tidak ada studi longitudinal yang menyarankan bahwa peningkatan lemak tubuh atau peningkatan +(I yang begitu pesat dapat memprediksikan onset pubertas dini. Telah diketahui bahwa leptin
memiliki
e%ek
langsung
pada
sekresi
gonadotropin
dan
menghubungkan antara cadangan lemak tubuh dengan waktu pubertas pada penelitian baik itu pada rodentia ataupun manusia. Entuk kaitan antara obesitas dengan pubertas prekoks pada pria masih belum begitu jelas dikarenakan pada laki*laki untuk menentukan saat pertama pubertas tidak semudah pada perempuan yang dilihat melalui menarche.1 b. c. d. e.
Denis kelamin perempuan. Emumnya pada ras '%rika*'merika. Terpapar hormone seksual kosmetik ataupun makanan4. Sedang mengidap suatu penyakit genetik ataupun
gangguan
metabolik. $ubertas prekoks banyak ditemui pada pasien dengan sindrom (c8une*'lbright atau -iperplasia 'drenal ongenital, yaitu suatu kondisi perkembangan abnormal dari produksi hormon androgen pada laki*laki. $ada kasus yang jarang, $ubertas $rekoks memiliki hubungan dengan kejadian hipotiroidism. 1 %. Pat,/i$i,l,)i Secara sederhana, gambaran perjalanan kasus $ubertas $rekoks
diawali produksi berlebihan 5nR- yang menyebabkan kelenjar pituitary meningkatkan produksi luteini:ing hormone 9-4 dan %ollicle stimulating hormone /S-4. $eningkatan jumlah 9- menstimulasi produksi hormon seks steroid oleh sel 9eydig pada testis atau sel granul pada o6arium. $eningkatan kadar androgen atau esterogen menyebabkan %isik berubah dan mengalami perkembangan dini meliputi pembesaran penis dan tumbuhnya rambut pubis pada anak laki*laki dan pembesaran payudara pada anak perempuan, serta mendorong pertumbuhan badan. $eningkatan kadar /S- mengakibatkan pengakti%an kelenjar gonad dan akhirnya membantu pematangan %olikel pada o6arium dan spermatogenesis pada testis. 1!
+ epresentasi skematik /alur hipotalamus-pituitary-gonad 0" testosteron1 23"estradiol
)ekanisme normal hipotalamus-hipofisis-gonad pada anak perempuan #. Mani/#$ta$i Klini$
1
$ada anak perempuan, prekositas seksual biasanya dimulai dengan perkembangan payudara, meskipun pertumbuhan rambut kemaluan atau perdarahan 6agina mungkin mani%estasi awal. Tanda*tanda lain dari sekresi estrogen termasuk pembesaran putting aerolah4 dan pigmentasi, penebalan labia minora, perubahan pada mukosa 6agina dari merah mengkilap kusam ungu4, dan produksi lendir 6agina. +eberapa emosi yang labil dan mood yang cepat berubah perubahan mungkin ada. $ersentase komposisi lemak tubuh meningkat, dan kontur tubuh wanita berkembang.
$ada anak laki*laki, $rekositas seksual mungkin mulai dengan peningkatan ukuran kelamin, yang mungkin tidak termasuk testis, tergantung pada penyebab yang mendasarinya. $ertumbuhan rambut kemaluan mungkin merupakan tanda pertama. >olume testis lebih besar dari m9 yang menunjukkan perkembangan pubertas. >olume testis semakin meningkat melalui pubertas. 0%ek androgen lain termasuk peningkatan kekuatan otot, suara yang berat, dan pertumbuhan rambut di bagian wajah. 'nak laki*laki juga bisa mengalami ereksi yang lebih sering, emisi penis, dan perubahan perilaku, termasuk peningkatan libido dan mungkin menunjukkan perilaku yang agresi%. $ada saat pubertas, anak perempuan dan anak laki*laki memiliki akti6itas kelenjar apokrin yang mulai berkembang, dengan keringat dan sekresi kelenjar sebaceous, disertai dengan kulit berminyak, tumbuhnya rambut dan kadang*kadang jerawat. Sekresi estrogen pada anak perempuan dan androgen pada anak laki*laki berdampak pada peningkatan kecepatan pertumbuhan dan percepatan maturasi skeletal. $erubahan ini terkait dengan peningkatan serum I5/*I, I5/ binding protein*3 dan tingkat kepadatan tulang yang meningkat; perubahan ini konkordan dengan skeletal daripada usia. +entuk lengkap prekositas seksual akhirnya mengakibatkan pengembangan semua karakteristik seks sekunder dan percepatan dalam pertumbuhan dan maturasi tulang terlihat dengan perkembangan pubertas yang normal. 'nak*anak ini harus diusut secara tuntas untuk menentukan penyebab yang mendasari sehingga dapat menentukan pengobatan yang tepat. +entuk yang tidak lengkap dari prekositas seksual belum tergolong sesuatu yang mendesal. $erkembangan payudara di seorang gadis sebelum 7 sampai = tahun disebut thelarche prematur. $ertumbuhan rambut kemaluan atau ketiak sebelum 7 sampai = tahun pada anak perempuan atau & tahun pada anak laki*laki disebut pubarche prematur. $erubahan terakhir ini biasanya merupakan hasil dari sekresi androgen adrenal, sehingga istilah adrenarche prematur sering digunakan bergantian dengan pubarche
dini. $erdarahan 6agina sebelum = tahun disebut menarche dini. (asing* masing bentuk lengkap dari pubertas prekoks membutuhkan pengamatan dari waktu ke waktu. Dika tidak ada perubahan pubertas lainnya mengembangkan dan pertumbuhan dan maturasi tulang tetap normal, mereka biasanya tergolong dalam kondisi jinak.
/. Dia)n,$i$
Saat
kita
menemukan
seorang
pasien
dengan
kecurigaan
mengalami $ubertas $rekoks, maka kita harus melengkapi anamnesis dan riwayat pasien be*serta keluarganya, melakukan pemeriksaan %isik yang berkaitan dan memas*tikan diagnosis dengan melakukan tes laboratorium terutama %raksi hormonal maupun radiologis yang dispesi%ikasi pada %oto tulang. 2iagnosis pubertas prekok dibuat berdasarkan gejala klinis yang mendukung dan hasil tes laboratorium. $ada anak yang dicurigai menderita
pubertas prekok diperiksa
secara lengkap
antara lain
pembesaran payudara dan pertumbuhan rambut pubis pada perempuan. $ubertas prekok pada perempuan bila ditemukan pembesaran payudara sebelum umur = tahun, timbulnya rambut pubis sebelum umur & tahun, atau terjadinya menstruasi sebelum umur &,! tahun. Rontgen pergelangan dan telapak tangan kiri untuk menilai umur tulang *bone age% sebagai tanda terjadinya peningkatan hormon seks steroid secara sistemik. $ada anak*anak dengan pubertas prekok kadar hormon /S- dan 9- meningkat sesuai dengan masa pubertas. 17 ). Tata la9$ana 1& 1.
Terapi
pubertas
prekoks
sentral
Gonadotropin-dependent
precocious puberty4 P#n))unaan GnRHa untu9 t#ra:i :u"#rta$ :r#9,9$ $#ntral1
$asien dengan pubertas prekoks sentral terindikasi untuk mendapat terapi 5nR-a. 5nR-a merupakan terapi yang paling e%ekti% untuk pubertas prekoks sentral, bekerja dengan menghilangkan pengaruh stimulus 5nR- terhadap sintesis dan pelepasan gonadotropin.
riteria untuk terapi 5nR-a antara lain) a.
Respon pubertal terhadap uji stimulasii 5nR-J5nR-a atau adanya bukti kadar 9- basal sesuai dengan kadar pubertas.
b. c. d.
'kselerasi pertumbuhan linear yang menetap. 'kselerasi atau majunya usia tulang. $erubahan %isik yang konsisten dengan perkembangan pubertas progresi%.
D,$i$
Gonadotropin-releasing hormone analog 5nR-a4 yang digunakan adalah depot leuprorelin acetat, dengan dosis inisial 1## NgJkgJbulan, intramuskular atau subkutan. Entuk dosis pemeliharaannya adalah =#* 1## NgJkgJbulan, berdasarkan pemantauan. P#6antauan
a. $ada pubertas prekoks sentral yang diterapi dengan 5nR-a, prognosis lebih baik jika terapi dimulai lebih dini. b. 'kti6itas poros hipotalamus*hipo%isis*gonad pubertal %isiologis akan mulai segera setelah penghentian terapi dan menjadi sempurna dalam hitungan minggu atau bulan. c. Terdapat 6ariabilitas dalam berlanjutnya perkembangan %isik maupun status pubertas skala Tanner. (enstruasi pada anak perempuan yang pernah menarke terjadi dalam beberapa bulan setelah penghentian terapi. Sebagian besar anak perempuan akan mengalami menarke pada 1= bulan setelah penghentian terapi, meskipun beberapa anak mungkin memerlukan waktu lebih lama. d. $emantauan jangka panjang menunjukan bahwa terapi 5nR-a tidak mempengaruhi %ertilitas maupun %ungsi seksual. e. Rerata pertumbuhan dan total tinggi yang dicapai setelah penghentian
terapi
5nR-a
lebih
rendah
daripada
yang
diproyeksikan berdasarkan usia tulang saat penghenntian terapi. $ada anak dengan awitan pubertas prekoks pada usia lebh muda,usia tulang yang tidak etrlalu maju, tanpa adanya penundaan terapi dan durasi terapi yang lebih lama akan memiliki tinggi
dewasa dalam kisaran normal, lebih tinggi dan lebih mendekati target height . %. +(2 saat dewasa biasanya normal. $ada awal terapi, anak pubertas prekoks memiliki +(2 yang lebih besar dari pada usianya, pada saat akhir terapi +(2 anak pubertas prekoks biasanya lebih rendah dan pada pertengahan remaja setelah pubertas %isiologis timbul +(2nya normal sesuai dengan usia. .
Terapi pubertas prekoks peri%er Terapi yang digunakan untuk pubertas prekoks peri%er antara lain inhibitor
sintesis
steroid
ketokona:ol4,
inhibitor
aromatase
testolakton dan anastra:ol4, dan antagaonis reseptor estrogen tamoksi%en4. M#%r,9$i :r#,)#$t#r,n a$#tat
(edroksi progesteron asetat ($'4 telah dicoba untuk mengobati pubertas prekoks sejak tahun 1&"#*an. Cbat ini dapat mensupresi gonadotropin dan ttidak memiliki e%ek estrogenik ataupun androgenik. ($' bekerja dengan menghambat proses sintesis steroid gonad. ($' mengurangi sekresi gonadotropin dan memperkecil ukuran kelenjar payudara dan testis. ($' tidak berpengaruh terhadap pertumbuhan usia tulang. $ada anak perempuan ($' akan menghentikan perkembangan payudara dan menstruasi. Sedangkan pada anak laki*laki akan memperkecil ukuran testis dan mengurangi %rekuensi ereksi serta tingkah laku yang agresi%. $enggunaan jangka panjang dapat menyebabkan supresi adrenal. 2osis ($' yang diberikan peroral adalah 1## mgJmJhari, sedangkan secara intramuskular sebesar ##* 3## mg setiap 1! hari atau 1##*## mg setiap minggu. Si:r,t#r,n a$#tat
Siproteron asetat mempunya si%at androgenik serta menghambat sekresi /S- dan 9-. 9aporan terbaru ini menunjukan bahwa seproteron asetat memiliki e%ek kecil terhadap tinggi akhir pasien
yang
diobati. 2osis
siproteron asetat adalah 7#*1!# mgJm
pemberiannya secara intramuskuler setiap 1 dan = hari. K#t,9,na5,l
'khir*akhir ini antijamur ketokona:ol digunakan untuk pengobatan pubertas prekoks. Turunan imida:ol ini menghambat produksi androgen terutama melalui inhibisi tahapan 817 liase pada biosintesis testosteron. etokona:ol tergolong cepat dan e%ekti% untuk pubertas prekoks dan kondisi lain yang ditandai dengan kelebihan androgen. -olland dkk melaporkan bahwa ketokona:ol dan turunan imida:ol dapat menginduksi terjadinya impotensi dan ginekomastia pada laki < laki. -al ini mungkinterjadi akibat inhibisi langsung terhadap sintesis testosteron. 2osis ketokona:ol adalah 3# NgJkgJhr secara oral. 3. Pr,)n,$i$ $rognosis pubertas prekoks dapat meningkatkan tingginya %aktor
resiko kardiometabolik , kanker payudara ketika dewasa kanker o6arium , hiperplasia endometrium.1= Studi
melaporkan
tingginya
e%ekti%itas
dan
keberhasilan
pengobatan $ubertas $rekoks apabila diberikan sedini mungkin dan haruslah mencapai tujuan terapi, yaitu tercapai umur pubertas normal yang sesuai.1& . Pu"#rta$ T#rla6"at = Delayed Puberty> a. D#/ini$i ! Tidak munculnya tanda*tanda awal pubertas sampai dengan usia 1
tahun. amun perhatian perlu diarahkan pada anak remaja yang mengalami kegagalan perkembangan sepanjang masa pubertas dalam kurun waktu yang sesuai untuk perkembangan tersebut. 2alam menilai keterlambatan pubertas tersebut, perlu die6aluasi juga tempo keseluruhan proses pertumbuhan dan maturasi. $ubertas Terlambat *delayed
puberty%
pada
perempuan
dide%enisikan tidak membesarnya payudara sampai umur 13 tahun atau tidak adanya menstruasi sampai umur 1! tahun. $ada laki*laki pubertas
terlambat adalah bila panjang testis tidak mencapai ,! cmn atau 6olume testis tidak mencapai ml sampai umur 1 tahun. # ". Eti,l,)i ! $ubertas terlambat lebih sering merupakan
keadaan
yang
diturunkan, disebut sebagai keterlambatan pertumbuhan dan pubertas yang bersi%at konstitusional dan biasanya terdapat riwayat keluarga dengan pubertas terlambat. $ada sebagian kecil kasus yang penting keterlambatan tersebut dipengaruhi oleh gangguan lingkungan maupun kesehatan anak yang bersangkutan. +ila tidak ditemukan riwayat keluarga pubertas lambat atau tidak ada gangguan, harus dilakukan pemeriksaan terhadap kemungkinan gangguan regulasi pelepasan gonadotropin di hipotalamus* hipo%isis atau gangguan respon gonad. 3. Tatala9$ana33 Tata laksana yang dapat
dilakukan
adalah
dengan
penggantianJreplacement dengan steroid seks yang diindikasikan. $ada anak perempuan diberikan dosis rendah ethinyl estradiol !*1#Og4 atau esterogen terkonjugasi mulai dari #.3 mg setiap hari, meningkat sampai #,"! atau #,& "*1 bulan berikutnya4 pada dosis rendah setiap harinya sampai menstruasi terjadi, yang mana waktu siklusnya dimulai dengan dosis pada ! hari pertama; pada hari ke #*!, agen progestasional, seperti medroxyprogesterone acetate ! mg4, ditambahkan untuk meniru kenaikan normal hormone gonad dan untuk menginduksi periode normal menstruasi. $ada anak laki*laki, testosteron enanthate atau cypionate !# mg tiap bulan dengan peningkatan progresi% 1##*## mg4 diberikan secara intramuscular sekali dalam minggu. $emberian secara transdermal juga memungkinkan.
34
Al),rit6a Tata La9$ana :a%a Pu"#rta$ T#rla6"a t
3
Stu%i Ka$u$ a. P#n#ntuan Statu$ Gi5i I(T P ++JT+4
P &J1,34 P &J1,!1& P 1=,&7 P 1& Tabel klasi%ikasi (asa Tubuh I(T4 pada anak
P#r$#ntil IMT Statu$ "#rat 6#nurut u6ur Q! +erat kurang ! < = +erat normal =! < & +eresiko berat berlebih &! +erat berlebih
Indeks anak*
4urva pertumbuhan .5,' pada anak perempuan
!nak perempuan pada pemicu
0abel klasifikasi #ndeks )asa 0ubuh *#)0% menurut umur pada anak perempuan * 6,7 %
0abel interpretasi tabel 6,7
!nak Perempuan pada pemicu
Dadi, dari pengukuran melalui kedua kur6a pertumbuhan di atas M-C L 8-S 4 maka dapat di simpulkan anak perempuan pada pemicu memiliki status ) @+eresiko kegemukanJberat berlebihA ". Hu"un)an antara $tatu$ )i5i %an :u"#rta$ 1 $enelitian membuktikan bahwa anak*anak dengan status gi:i lebih baik cenderung mengalami pubertas lebih cepat daripada anak*anak yanglain. -al ini menunjukkan bahwa gi:i mempunyai pengaruh terhadap proses
pubertas.$ada
dasarnya,
hal
ini
disebabkan
pada
%akta
diperlukannya cadangan kalori minimal untuk memulai proses pubertas. Sebaliknya, anak*anak dengan gi:i kurang cenderung akan mengalami proses pubertas yang terlambat. -al inilah yang mendasari %akta bahwa di negara maju, anak*anak lebih cepat memasuki masa pubertas, mengingat semakin banyaknya anak*anak dengan status gi:i C6erweight. 9emak adalah nutrisi paling penting dalam proses pubertas. -ormon*hormon yang menginduksi terjadinya proses pubertas adalah hormon*hormon steroid yang merupakan turunan dari lemak. 9emak juga merupakan nutrisi yang diperlukan untuk pembentukan leptin, hormon yang juga penting dalam inisiasi pubertas. 9eptin mempunyai pengaruh yang
kuat
terhadap
perilaku
makan,
termogenesis,
dan
proses
neuroendokrin. Selain itu, leptin berperan sebagai pemberi in%ormasi kepada hipotalamus mengenai status kalori dan cadangan lemak tubuh untuk memulai pubertas. 9eptin dapat mempengaruhi pubertas dengan merangsang sekresi Insulin*like growth %actor I I5/*I4 selain juga meningkatkan ketersediaan glukosa. I5/*I, selain adalah regulator pertumbuhan manusia, juga memicu proli%erasi dan di%erensiasi lemak. I5/*I akan mengeksitasi neuron 5nR- dan gonadotrop. $eningkatan kadar leptin juga berakibat pada supresi neuropeptida B oleh hipotalamus sehingga terjadi peningkatan sekresi 5onadotrophic Releasing -ormone 5nR-4. Sumber protein pada masa awal kehidupan juga mempengaruhi permulaan pubertas. onsumsi protein hewani dan protein nabati dengan perbandingan cukup besar pada usia !*" tahun akan mempercepat
mulainya proses pubertas. Sedangkan, konsumsi protein nabati yang jauh lebih besar daripada protein hewani pada usia 3*" tahun meningkatkan risiko delayed puberty. $ercepatan mulainya pubertas akibat konsumsi protein hewani juga akan mempersingkat masa pubertas seseorang. 'da hipotesis yang menjelaskan bahwa protein hewani akan memicu sekresi insulin dan I5/*I. arena insulin mensupresi I5/ binding protein I, jumlah dari I5/*I yang bebas akan semakin banyak. -ormon steroid seks meningkatkan sekresi 5rowth -ormone 5-4 pada anak
laki*laki dan perempuan. $ada anak perempuan terjadi
peningkatan 5- pada awal pubertas sedangkan pada anak laki*laki peningkatan ini terjadi pada akhir pubertas. $erbedaan waktu peningkatan 5 pada anak laki*laki dan perempuan serta permulaanpubertas dapat menjelaskan perbedaan
tinggi akhir
anak laki*laki
dan perempuan.
9onjakan
pertumbuhan yang terjadi pada masa pubertas juga menentukan nutrisi apa yang dibutuhkan oleh seorang anak. utrisi tersebut berguna untuk mendukung lonjakan pertumbuhan yang terjadi. '. Hu"un)an antara :u"#rta$ %ini :a%a ana9 %an ri0a+at 6#nar'(# i"u Esia menarche ibu digunakan untuk memprediksi usia menarche
pada anak putrinya. $ada salah satu penelitian disebutkan bahwa reseptor estrogen a0ra gene4 merupakan gen spesi%ik penentu usia menarche anak putri yang mampu mengubah akti%itas biologis estrogen. %. K,n$#lin) t#r(a%a: ana9 +an) 6#n)ala6i :u"#rta$ %ini3 Terjadinya pubertas yang lebih awal dan tidak disertai dengan
kematangan emosi dapat menyebabkan terjadinya berbagai masalah sosial dan kesehatan, maka dari itu penting memberikan pengarahan dan perhatian untuk membangun kepercayaan dirinya, dan menjelaskan kepada anak, mengenai tahapan perkembangan yang sedang ia lalui sehingga tidak membuat anak takut dan cemas akan kondisi tubuhnya.
#. E%u9a$i t#r(a%a: i"u +an) 6#6ili9i ana9 %#n)an :u"#rta$ %ini
4
-al * hal yang dilakukan ibu dalam menghadapi menarche pada anak yaitu ) 1. Ibu harus menerangkan kepada anak bahwa menarche adalah hal yang sangat penting dalam hidup anak, karena pada saat menarche anak akan dimulainya tanda bahwa anak sedang mengalami pertumbuhan dan perkembangan tanda seks sekunder yang ditandai denga payudara mulai membesar dan mulai tumbuhnya pubis, ini diakibatkan oleh proses hormonal yang kompleks. . Ibu juga harus bisa menjelaskan kepada anak tentang perubahan aspek psikososial dari kematangan seksual pada anak, agar anak mampu melakukan penyesuain untuk dapat menerima perubahan*perubahan yang terjadi pada dan mengurangi rasa cemas atas perubahan yang dialami anak. 3. Ibu juga harus mampu membimbing anak agar anak dapat menerima ukuran kebebasan atau kemandirian yang diberikan ibu kepada anak agar tidak terjadi kesenjangan dan kon%lik karena pada saat ini anak mengalami ikatan emosional yang berkurang, misalnya dalam hal memilih teman ataupun melakukan akti%itas, dan si%at anak yang ingin memperoleh
kebebasan
emosional, sementara
ibu
masih
ingin
mengawasi dan melindungi anak. . Ibu harus memiliki pola asuh yang benar yang diterapkan pada anak
BAB III KESIMPULAN
DA7TAR PUSTAKA
1.
Tortora, 5erard D., 2errickson, +ryan. $rinciples o% ''TC(B L $-BSIC9C5B ) 13 th 0dition. #1. Dohn Miley L Sons, Inc ) ES'
. $rawirohardjo, S.0ndokrinologi reproduksi pada wanita.2alam)Ilmu kandungan.Bayasan bina pustaka)Dakarta)1&&&;&1* 3. 5uyton '8, -all D0. /isiologi wanita sebelum kehamilan dan hormon* hormon wanita. 2alam) Setiawan, I. penyunting. +uku ajar %isiologi kedokteran, edisi ke*&. 058)Dakarta.1&&7;=1)1=3*1&7 . 5uyton, 'rthur 8. -all, Dohn 0. 8uku !/ar $isiologi 4edokteran 2disi 99. Dakarta) 058. ##7 !. 2orlan, M.'. ewman. 4amus kedokteran Dorland . 'ndy Setiawan dkk., penerjemah; -erni oesoemawati, penyunting. 0d ke*&. Dakarta) 085; ##. Terjemahan dari) 2orlands Illustrated (edical 2ictionary. ". 5uyton '8, -all D0. 0extbook of )edical Physiology. 11th ed. $ennsyl6ania) 0lse6ier Inc; ##". h. 1#11* 7. Sherwood, 9. $isiologi )anusia: Dari 'el ke 'istem. ! th ed. Dakarta) 058; #11. h. "=1*"=3 =. akarla , +radshaw 2. 2isorders o% pubertal de6elopment) $recocious 7. $uberty. Semin Reprod (ed ##3; 1)33&*3!1 &. Midyastuti B, dkk. 4esehatan +eproduksi. Bogyakarta) /itramaya; ##&. h.1#*;1*" 1#. Mirawan Sarwona Sarlito.##3 Psikologi +ema/a. Dakarta) Raja gra%indo. 11. (atondang, 8orry S, dkk. ##3. 2iagnosis /isis $ada 'nak. Dakarta) 8> Sagung Seto 1. lapowit: $+. @$recocious $ubertyA. (edscape Team C% 0medicine. (arch
=th
##7.
2iunduh
http)JJemedicine.medscape.comJarticleJ&=7=="*o6er6iew.
dari 2iakses
1
Cktober #1 pukul 1#.## MI+ 13. 8arel, D.L 9eger, D. ##=. Precoccious puberty.The ew 0ngland Dournal o% (edicine,3!=; . 1. aplowit: $+. ink 8etween 8ody $at and the 0iming of Puberty. $02I'TRI8S >ol. 11, Suppl. 3, /ebruary ##=; s#=*17. 1!. liegman, Robert (., +ehrman, Richard 0. liegman) elson TeHtbook o% $ediatrics, 0ighteenth 0dition. ##7. Saunders, an imprint o% 0lse6ier Inc. 1". eely 0, +achrach 9, -int: R9, et al) +one mineral density during treatment o% central precocious puberty. D $ediatr 17)=1&, 1&&!
17. Si:onenko $8. $recosius puberty. 2alam) +ertrand D, Rapaport R, Si:onenko 1#. $8, penyunting. $ediatric endocrinology. 0disi ke*. +altimore) Milliams; 1&&3. h 3=7*#3. 1=. Moro indaryani,dkk.#1# hubungan awitan pubertas prekoks d status sosial ekonomi serta gi:i pada anak laki *laki . Semarang . Sari pediatrin 6ol no. ! 37*37= 1&. -aslam R-'. 0ndocrine System. 2alam ) +ehrman R0, liegman R(, Denson -+, penyunting. elson TeHtbook o% $ediatrics. 0disi Internasional ke*17. $hiladelphia ) Saunders 0lse6ier Science. ## ; p.1&"*1&3! #. 2a6id -ull, 2erek Dohnston.##=. Dasar-dasar pediatri" alih bahasa: ,artono Gunadi.Dakarta)058.h)3" 1. (ahan 9, Stump S0. rauses /ood L utrition Therapy. 0disi ke *1. (issouri)Saunders 0lse6ier; ##=) "*!. . arapanou C, 'nastasios $. 2eterminants o% (enarche. +io(ed 8entral 9td. internetU. #1# cited #1 Cktober 1U; =)1!. '6ailable %rom) Reproducti6e +iology and 0ndocrinologi. 3. $aton 58, >iner R. 'dolescent health 1) pubertal transition in health. 9ancet ##7;3"&;113#*& . +atubara, Dose R9. Duni #1#. 'dolescent 2e6elopment $erkembangan Remaja4. Sari $ediatri, >olume 1, o. 1 !. Styne 2(. The physiology o% puberty. In) +rook 85, -indmarsh $8, editors. 8linical $ediatric 0ndocrinology. th 0ition. 9ondon) +lackwell Science; ###. pp. 1#*"3 ". Inserm collecti6e eHpert report center. 5rowth and puberty secular trends, en6ironmental and genetic %actors. ' collecti6e report; ##7. p. 1* 7. +liegman, +onita, Stanton, St. 5eme, Schor, and +ehrman. elson TeHtbook o% $ediatrics) 0Hpert 8onsult $remium 0dition * 0nhanced Cnline /eatures and $rint, 1&e. 1& edition. $hiladelphia, $') Saunders; #11. =. $lant T(. $uberty in primates. In) nobil 0, eill D2, eds. The $hysiology o% Reproduction. nd ed. ew Bork) Ra6en $ress; 1&&)!3* =! &. +radshaw 2, Vuigley 8'. 2isorders o% pubertal de6elopment. In) Dameson D9, ed. $rinciples o% (olecular (edicine. Totowa, D) -umana $ress; 1&&=)!"&*!=#
