PERSENTASE RUMAH SEHAT MENURUT PUSKESMAS KAB/KOTA ………………. TAHUN 2018 2017
NO
1
PUSKESMAS
2
2018
RUMAH MEMENUHI S9ARAT JUMLAH $RUMAH SEHAT RUMAH 9AN: BELUM MEMENUHI JUMLAH % S9ARAT
JUMLAH SELURUH RUMAH
3
4
5
6
RUMAH DIBINA MEMENUHI S9ARAT
RUMAH DIBINA
RUMAH MEM $RUMA
JUMLAH
%
JUMLAH
%
JUMLAH
7
8
9
10
11
1
#DIV/0!
0
-
#DIV/0!
0
#DIV/0!
-
2
#DIV/0!
0
-
#DIV/0!
0
#DIV/0!
-
#DIV/0!
0
-
#DIV/0!
0
#DIV/0!
-
#DIV/0!
0
-
#DIV/0!
0
#DIV/0!
-
"
#DIV/0!
0
-
#DIV/0!
0
#DIV/0!
-
#DIV/0!
0
-
#DIV/0!
0
#DIV/0!
-
7
#DIV/0!
0
-
#DIV/0!
0
#DIV/0!
-
#DIV/0!
0
-
#DIV/0!
0
#DIV/0!
-
T&'()'*+,'& '*
J&')&, 2018
JUMLAH $KAB/KOTA
-
M'*&), K+&& S34, S34, K4,'* 5 K4(&6 D,'&4 K4&&'P6,'4, K+)&)&' R,&)
-
P*&'* P6*& PL
………………….. NIP. DEFINISI OPERASIONAL Puskesmas )umlah Seluruh Rumah
…………. NIP.
:
Diisi Nama Puskesmas Bangunan yg berfungsi sebagai tempat tinggal atau hunian an sarana pembinaan keluarga
:
J)& S)) )& >&'* ?,,'+) '**)'&3&' ?&& ?&4& >&'* 4&& ?&& 1 &)' +&+6&' $,?&3 <)<& )<& @6' = J R)& +&?& J&')&, 201 &)4 4&& ?*' ( R)& +&?& D4< 201.
Rumah Sehat :
Rumah Rumah yang memenuhi memenuhi kriteria kriteria minima minimal: l: akses air air minum! minum! akses "amban "amban sehat! sehat! lantai! lantai! #entilas #entilasi! i! an pen+ahay pen+ahayaan aan yang yang ihit ari tahun sebelumnya, -ri*ulan sebelumnya (,3& >&'* ?,&+63&' &?&& L&+. T 1 &3& ?,,4,3&' ?'*&' ?&& ?&& K))&, &)' &)' 4<)'>& 4<)'>& (,3& L&+. T 2 &3& ?,,4,3&' ?,,4,3&' ?'*& <*,) 4)4'>&.
Rumah yang ibina Rumah yang tiak memenuhi syarat kesehatan! yang ibina untuk men"ai rumah sehat melalui pemantauan an e#aluasi : P<,'&&&' ,+), K)'()'*&' &C&/+3'&&' &C&/+3'&&' &) I'4+34, K4,'* ?*' '**)'&3&' '**)'&3&' 6& IKL &3)3&' +'*)3)&' <,& 4&',&,&' 3,. Rumah yang ibina memenuhi syarat
Rumah yang memenuhi syarat .Rumah Sehat/
FOR&'LA ( Rumah Sehat
S)< =
Rumah memenuhi syarat iantara rumah yang ibina sesuai Register Inspeksi $esehatan Lingkungan Rumah paa saat pel :
:
:
Rumah yang suah ibina yang memenuhi syarat paa -0 ber"alan an Rumah yang memenuhi Syarat -* Sebelumnya $+ ?&' 366
)umlah rumah sehat paa kurun *aktu tertentu )umlah seluruh rumah paa kurun *aktu yang sama
; 100 100 %
1. P)'()3 T3',4 P'>)4)'&' P6, K4&&' 201" K',&' K4&&' R+)<,3 I'?6'4,& 201". 2. S34, P'>&&' L,'*3)'*&' D,'&4 K4&&' P6,'4, K+)&)&' R,&) 201.
NUHI S9ARAT SEHAT % 12
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
ung kumulatif L&+ T 1
,,3, && p%ran
()&&' 366
PERSENTASE RUMAH SEHAT MENURUT PUSKESMAS KAB/KOTA ………………. TAHUN 2018 2017
NO
1
PUSKESMAS
2
T. I
RUMAH MEMENUHI S9ARAT JUMLAH $RUMAH SEHAT RUMAH 9AN: BELUM MEMENUHI JUMLAH % S9ARAT
JUMLAH SELURUH RUMAH
3
4
5
6
RUMAH DIBINA MEMENUHI S9ARAT
RUMAH DIBINA
RUMAH MEM $RUMA
JUMLAH
%
JUMLAH
%
JUMLAH
7
8
9
10
11
1
#DIV/0!
0
#DIV/0!
#DIV/0!
-
2
#DIV/0!
0
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
0
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
0
#DIV/0!
#DIV/0!
-
"
#DIV/0!
0
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
0
#DIV/0!
#DIV/0!
-
7
#DIV/0!
0
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
0
#DIV/0!
-
T&'()'*+,'&'*
J&')&, 2018
JUMLAH $KAB/KOTA
-
M'*&), K+&& S34, K4,'* 5 K4(&6 D,'&4 K4&&'P6,'4, K+)&)&' R,&)
-
-
#DIV/0!
0
P*&'* P6*& PL
………………….. NIP. DEFINISI OPERASIONAL Puskesmas )umlah Seluruh Rumah
…………. NIP.
:
Diisi Nama Puskesmas Bangunan yg berfungsi sebagai tempat tinggal atau hunian an sarana pembinaan keluarga
:
J)& S)) )& >&'* ?,,'+) '**)'&3&' ?&& ?&4& >&'* 4&& ?&& 1 &)' +&+6&' $,?&3 <)<& )<& @6' = J R)& +&?& J&')&, 201 &)4 4&& ?*' ( R)& +&?& D4< 201.
Rumah Sehat :
Rumah yang memenuhi kriteria minimal: akses air minum! akses "amban sehat! lantai! #entilasi! an pen+ahayaan yang ihit ari tahun sebelumnya, -ri*ulan sebelumnya (,3& >&'* ?,&+63&' &?&& L&+. T 1 &3& ?,,4,3&' ?'*&' ?&& K))&, &)' 4<)'>& (,3& L&+. T 2 &3& ?,,4,3&' ?'*& <*,) 4)4'>&.
Rumah yang ibina Rumah yang tiak memenuhi syarat kesehatan! yang ibina untuk men"ai rumah sehat melalui pemantauan an e#aluasi : P<,'&&&' ,+), K)'()'*&' &C&/+3'&&' &) I'4+34, K4,'* ?*' '**)'&3&' 6& IKL &3)3&' +'*)3)&' <,& 4&',&,&' 3,. Rumah yang ibina memenuhi syarat
Rumah yang memenuhi syarat .Rumah Sehat/
FOR&'LA ( Rumah Sehat
S)< =
Rumah memenuhi syarat iantara rumah yang ibina sesuai Register Inspeksi $esehatan Lingkungan Rumah paa saat pel :
:
:
Rumah yang suah ibina yang memenuhi syarat paa -0 ber"alan an Rumah yang memenuhi Syarat -* Sebelumnya $+ ?&' 366
)umlah rumah sehat paa kurun *aktu tertentu )umlah seluruh rumah paa kurun *aktu yang sama
; 100 %
1. P)'()3 T3',4 P'>)4)'&' P6, K4&&' 201" K',&' K4&&' R+)<,3 I'?6'4,& 201". 2. S34, P'>&&' L,'*3)'*&' D,'&4 K4&&' P6,'4, K+)&)&' R,&) 201.
T. II NUHI S9ARAT SEHAT
RUMAH DIBINA
T. III
RUMAH DIBINA MEMENUHI S9ARAT
RUMAH MEMENUHI S9ARAT $RUMAH SEHAT
RUMAH DIBINA
RUMAH DIBINA MEMENUHI S9ARAT
%
JUMLAH
%
JUMLAH
%
JUMLAH
%
JUMLAH
%
JUMLAH
%
12
7
8
9
10
11
12
7
8
9
10
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
0
-
#DIV/0!
0
#DIV/0!
ung kumulatif L&+ T 1
,,3, &&
p%ran
()&&' 366
T. IV RUMAH MEMENUHI S9ARAT $RUMAH SEHAT
RUMAH DIBINA
RUMAH DIBINA MEMENUHI S9ARAT
RUMAH MEMENUHI S9ARAT $RUMAH SEHAT
JUMLAH
%
JUMLAH
%
JUMLAH
%
JUMLAH
%
11
12
7
8
9
10
11
12
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
-
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
-
#DIV/0!
0
PENDUDUK DEN:AN AKSES TERHADAP ASILITAS SANITASI 9AN: LA9AK $JAMBAN SEHA KABUPATEN/KOTA ………….. TAHUN 2018 TC. …… JENIS SARANA JAMB KOMUNAL
NO
PUSKESMAS
1
2
K U H A D L U D M N U J E P
3
H H A A L M M U U J R
A N A R A S H A L M U J 4
H A M U R H A L M U J 5
LEHER AN:SA
MEMENUHI S9ARAT K A N U H U A D : L U D M : N N U J E E P P
6
A N A R A S H A L M U J 7
H A M U R H A L M U J 8
K A N U H U A D L U : D M : N U N J E E P P 9
K A U N D U U : D : N E N P E P % 10
A N A R A S H A L M U J
H A M U R H A L M U J
11
12
MEMENUHI S9ARAT K A N U H U A D : L U D M : N N U J E E P P
13
A N A R A S H A L M U J 13
H A M U R H A L M U J
K A N U H U A D U L : D : M N N U J E E P P
14
15
K A U N D U U : D : N E N P E P %
A N A R A S H A L M U J
16
17
1
#DIV/0!
#DIV/0!
2
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
"
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
7
#DIV/0!
#DIV/0!
JUMLAH $KAB/KOTA
M'*&),
-
-
-
-
-
-
#DIV/0!
-
-
-
-
-
-
#DIV/0!
-
K4,'* 5 K4(&6 D,'&4 K4&&'P6,'4, K+)&)&' R,&)
……………………………… NIP.
MENURUT JENIS JAMBAN PER PUSKESMAS
N PLEN:SEN:AN H A M U R H A L M U J 18
-
@EMPLUN:
MEMENUHI S9ARAT A K A N N A U H U R A D : A L U D M : S N N H U J E E A P P L M U J 19
-
20
-
H A M U R H A L M U J 21
-
K A N U H U A D U L : D : M N N U J E E P P 22
-
K A U N D U U : D : N E N P E P % 23
A N A R A S H A L M U J
H A M U R H A L M U J
24
25
MEMENUHI S9ARAT A K A N N A U H U R A D : A L U D M : S N N H U J E E A P P L M U J
2
27
H A M U R H A L M U J
28
K A N U H U A D U L : D : M N N U J E E P P 29
PENDUDUK DEN:AN AKSES SANITASI LA9AK
K A U N D U U : JUMLAH D : N E N P E P %
0
1
%
2
#DIV/0!
#DIV/0!
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0
#DIV/0!
#DIV/0!
-
-
-
-
T&'()'*+,'&'*
-
-
J&')&, 2018
#DIV/0!
-
#DIV/0!
P*&'* P6*& PL
…………………………………… NIP.
DESA 9AN: MELAKSANAKAN SANITASI TOTAL BERBASIS MAS9ARAKAT KABUPATEN/KOTA ……….. TAHUN 2018 SANITASI TOTAL BERBASIS MAS9ARAKAT $STBM NO
PUSKESMAS
JUMLAH DESA
1
2
3
DESA MELAKSANAKAN STBM
DESA STOP BABS $SBS
DESA STBM
JUMLAH
%
JUMLAH
%
JUMLAH
%
4
5
6
7
8
9
1
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
2
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
"
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
7
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
JUMLAH $KAB/KOTA
0
0
#DIV/0!
0.0
#DIV/0!
0
#DIV/0! T&'()'*+,'&'*
J&')&, 2018
Mengetahui, K+&& S34, K4,'* 5 K4(&6 D,'&4 K4&&'P6,'4, K+)&)&' R,&)
P*&'* P6*& PL
…………………………………… NIP.
……………………………. NIP.
DEFINISI OPERASIONAL
Desa
:
*esat"an masya%a#at h"#"m yang memili#i #e+enangan "nt"# mengat"% !an meng"%"s #epentinga masya%a#at setempat (e%!asa%#an asal,"s"l !an a!at istia!at setempat yang !ia#"i !alam sistem pe%"n!angan nasi-nal !an (e%a!a !i !ae%ah #a("paten.#-ta /"mlah sel"%"h Desa yang !iinp"t mengg"na#an !ata !asa% yang sama !alam 1 tah"n pelap-%an &ti "(ah) on * Jlh +esa pada Januari ,1# harus sama dgn -lh +esa pada +esem.er ,1#
Sanitasi T-tal Be%(asis Masya%a#at &STBM Desa Mela#sana#an STBM Desa STBM Desa STOP BABS &S
Pen!e#atan "nt"# meng"(ah pe%ila#" higiene !an sanitasi melip"ti $ pila% yait" ti!a# ("ang ai% (es sem(a%angan menc"ci tangan pa#ai sa("n mengel-la ai% min"m !an ma#anan yang aman mengel !engan (ena% mengel-la lim(ah cai% %"mah tangga !engan aman melal"i pem(e%!ayaan masya%a#at !engan met-!e pemic"an :
Desa yang s"!ah mela#"#an pemic"an minimal 1 !"s"n memp"nyai tim #e%'a masya%a#at.Nat"%al !an telah memp"nyai %encana tin!a# lan'"t "nt"# men"'" Sanitasi T-tal
: :
Desa yang telah mencapai 100 pen!"!"# mela#sana#an $ pila% STBM Desa yang pe!"!"#nya 100 menga#ses 'am(an sehat
FORM)LA !esa yang mela#sana#an STBM
=
!esa STBM
=
!esa STOP
=
Jumlah desa yang melaksanakan STBM di suatu wilayah pada periode tertentu (Kolom 4) Jumlah desa di wilayah dan pada periode yang sama (Kolom ") Jumlah desa STBM di suatu wilayah pada periode tertentu (Kolom #) Jumlah desa di wilayah dan pada periode yang sama (Kolom ") Jumlah desa ST$% B&BS di suatu wilayah pada periode tertentu (Kolom ')
x 1 !
x 1 !
BABS
Jumlah desa di wilayah dan pada periode yang sama (Kolom ")
S)< = 1. P)'()3 T3',4 P'>)4)'&' P6, K4&&' 201" K',&' K4&&' R+)<,3 I'?6'4,& 201". 2. S34, P'>&&' L,'*3)'*&' D,'&4 K4&&' P6,'4, K+)&)&' R,&) 201.
n
a# (e%"(ah a% &BAB la sampah
Lea!e%
PER
9AN: ADA
NO
SARANA PENDIDIKAN
SARANA KESEHATAN
P T L S
S E D N I L O P F U T S U P
PUSKESMAS
D S
1
2
3
4
A T L S
5
S A M S E K S U P
6
7
M U M U T I K A S H A M U R 8
HOTEL
: N A T N I B
9
: N A T N I B N O N
10
R A S A P
11
H A L D L A D B I A : N N A A N R A E R S $ 9 M A N L N I O A K L N U T O T L L A S M J 12
SARANA PENDIDIKAN SD U T T H A L M U J
13
H A L M U J
14
SLTP
SARANA KESEHAT SLTA
%
H A L M U J
%
H A L M U J
15
16
17
18
PUSKESMAS
%
19
H A L M U J
20
%
21
PUSTUFPOLIND ES
H A L M U J
%
22
23
1
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
2
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
"
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
7
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
JUMLAH $KAB/KOTA
0
0
0
Mengetahui, K+&& S34, K4,'* 5 K4(&6 D,'&4 K4&&'P6,'4, K+)&)&' R,&)
………………………………… NIP.
0
0
0
0
0
0
0
0
#DIV/0!
-
#DIV/0!
ENTASE TEMPAT-TEMPAT UMUM MEMENUHI S9ARAT KESEHATAN MENURUT PUSKESMAS KAB/KOTA …………………….. TAHUN 2018 TC …………… TEMPAT-TEMPAT UMUM DI BINA
MEMENUHI S9
AN
HOTEL
RUMAH SAKIT UMUM
H A L M U J
24
BINTAN:
%
H A L M U J
25
26
NON BINTAN:
R A S A P
%
H A L M U J
%
27
28
29
30
%
31
H A L D L A D B I A : N N A A N R A E R S $ 9 M A N L N I O A K L N U T O T L L A S M J 32
SARANA PENDIDIKAN TEMPATTEMPAT UMUM
SD
SLTP
SARANA KESEHATAN SLTA
PUSKESMAS
PUSTUFPOLIND RUMA ES UM
%
33
H A L M U J
34
%
H A L M U J
35
36
%
H A L M U J
%
H A L M U J
37
38
39
40
%
41
H A L M U J
42
%
43
H A L M U J
%
H A L M U J
44
45
46
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
T&'()'*+, '&'*
-
#DIV/0!
J&')&, 2017
P*&'* P6*& PL
………………………… NIP.
-
0
-
#DIV/0!
0
ARAT KESEHATAN
HOTEL SAKIT UM
BINTAN:
%
H A L M U J
47
48
NON BINTAN:
%
H A L M U J
49
50
PASAR
%
H A L M U J
%
51
52
53
H A L D L A D B I A : N N A A N R A E R S $ 9 M A N L N I O A K L N U T O T L L A S M J 54
TEMPATTEMPAT UMUM $TOTAL
%
55
H A L M U J
%
56
57
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
-
#DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
-
#DIV/0!
-
#DIV/0!
-
#DIV/0!
PROGRES STBM KOTA …………. TAHUN 2017 Tw …… JUMLAH NO
PUSKESMAS
JUMLAH
JUMLAH
DESA
DESA
DALAM
DIPICU
PROSES
DESA/KEL
ODF 1
2
1 2 3 4 5 6 7 8 TOTAL
JUMLAH
JUMLAH
DESA ODF
DESA ODF
BELUM DI
YG DI
VERIFIKASI
VERIFIKASI
DINYATAKAN
JUMLAH
ODF HASIL
JAMBAN YANG
VERIFIKASI
BERTAMBAH
3
4
5
6
7
8
9
0
0
0
0
0
0
0
T&'()'*+,'&'*
J&')&, 2018
Mengetahui, K+&& S34, K4,'* 5 K4(&6 D,'&4 K4&&'P6,'4, K+)&)&' R,&)
P*&'* P6*& K4,'*
………………………………………….. NIP.
……………………………. NIP.
DEFINISI OPERASIONAL P"s#esmas
:
Desa
:
Diisi Nama P"s#esmas Diisi#an !engan '"mlah !esa /"mlah Desa.*el"%ahan yang !iinp"t mengg"na#an !ata !asa% yang sama !alam 1 tah"n pelap-%an &ti!a# (e%"(ah "(ah on * Jlh +esa/Kel pada Januari ,1# harus sama dgn -lh +esa/Kel pada +esem.er ,1#
Desa !ipic"
:
Diisi#an !engan /"mlah Desa yang telah !ila#"#an pemic"an pa!a T2 (e%'alan3
Desa !alam p%-ses ODF
:
Diisi#an !engan /"mlah Desa yang se!ang !alam p%-ses ODF &s"!ah !ipic" se!ang !ila#"#an pen!ampingan.m-nit-%ing !an !im-nit-%ing R*M,nya3
Desa ODF (el"m !i 6e%i5i#asi
:
Diisi#an !engan /"mlah Desa yang s"!ah &De#la%asi.#laim ODF tapi (el"m !i4e%i5i#asi3 Diisi#an !engan /"mlah Desa yang telah !i4e%i5i#asi ODF3 Sya%at !esa ODF 4e%i5i#asi : 1 &da Tim 0eriikasi (SK)
Desa ODF 6e%i5i#asi
:
, &da .erita a2ara +esa $+3 " &da dokumentasinya 4 &da datar 2he2klist +esa $+3 (sesuai .uku saku STBM)
Dinyata#an ODF 6e%i5i#asi /am(an yang (e%tam(ah
:
Diisi#an !engan t-tal !esa.#el"%ahan yang s"!ah !inyata#an ODF
:
Diisi#an !engan '"mlah T-tal /am(an seca%a *esel"%"han yang Be%tam(ah a#i(at Pe%"(ahan Pe%ila#" STBM3
S)< = 1. P)'()3 T3',4 P'>)4)'&' P6, K4&&' 201"K',&' K4&&' R+)<,3 I'?6'4,& 201". 2. S34, P'>&&' L,'*3)'*&' D,'&4 K4&&' P6,'4, K+)&)&' R,&) 201.
PENDUDUK DEN:AN AKSES BERKELANJUTAN TERHAD KOMPONEN = JUMLAH PEN9ELEN::ARA SARANA AIR BERSIH PENDUDUK DEN:AN KAB/KOTA ………………... TAHUN 2018 TC. I $J&')&, - M&
N6
PUSKESMAS
K U D U D N E P H A L
& * * ' & T 1 & 8 ) R 2 8 J
M U J 1
2
3
Sumur Gali Terlindung A N A R A S 2 8 J
4
1 , & 3 , 2 8 ) , R 8 2 M 8 J
3 ) ? & ) ' ? ) ' * * P ' L P M J
5
MS 1 , & 3 , 2 L 8 ) , M R 8 J 2 M 8 J 6
BUKAN JARIN:AN PERPIPPAN $BJP Sumur Bor dengan Pompa Mobil tangki Air dan Ter
Sumur Gali Dengan Pompa
3 & ? ' ? ) ' * P * 2 ' 8 J P
7
A N A R A S 2 8 J
1 , & 3 , 2 8 ) , R 8 2 M 8 J
MS
3 ) ? & ) ' ? ) ' * L * M P ' J L P M J
8
1 , & 3 , 2 8 ) , R 8 2 M 8 J
9
3 & ? ' ? ) ' * P * 2 ' 8 J P
10
11
A N A R A S 2 8 J
1 , & 3 , 2 8 ) , R 8 2 M 8 J
MS
3 ) ? & ) ' ? ) ' * L * M P ' J L P M J
12
1 , & 3 , 2 8 ) , R 8 2 M 8 J
13
3 & ? ' ? ) ' * P * 2 ' 8 J P
14
15
A N A R A S 2 8 J
1 , & 3 , 2 8 ) , R 8 2 M 8 J
3 ) ? & ) ' ? ) ' * L * M P ' J L P M J
16
17
1 2 "User: - Jumlah Penduduk yang 7diinput menggunakan data dasar yang sama dalam 1 J)& tahun pelaporan (tidak berubah ubah) - Jumlah penduduk harus sama di setiap sheet laporan (yg ada jumlah penduduk-nya).
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Mengetahui, K+&& S34, K4,'*5 K4(&6 D,'&4 K4&&'P6,'4, K+)&)&' R,&)
………………………………………….. NIP.
S)< = 1. P)'()3 T3',4 P'>)4)'&' P6, K4&&' 201" K',&' K4&&' R+)<,3 I'?6'4,& 201". 2. S34, P'>&&' L,'*3)'*&' D,'&4 K4&&' P6,'4, K+)&)&' R,&) 201.
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
AP AIR BERSIH User: AKSES AIR BERSIH DAN SARANA AIR BERSIHJika sumber air bersih ada 2, gunakan (input) yang paling dominan digunakan. Misal: Walaupun memiliki minal Bus Perlindungan Mata Airsumur dan PA, namun Penampungan Air Hujan krn lbh sering!dominan MS MS MS 3 3 memakai air sumur, maka 1 , & 3 , 2 8 ) , R 8 2 M 8 J
3 & ? ' ? ) ' * P * 2 ' 8 J P
18
19
0
A N A R A S 2 8 J
1 , & 3 , 2 8 ) , R 8 2 M 8 J
20
0
A N yg diinput ke laporan 1 , 3 & A & 3 ? ' adalah air sumur. R , ? ) 2 8 , A ' * ) S P * R 8 2 2 ' 2 8 M 8 8 J J P J
) ? & ) ' ? ) ' * L * P ' M J L P M J
21
0
0
0
22
0
T&'()'*+,'&'*
23
0
1 , & 3 , 2 8 ) , R 8 2 M 8 J
) ? & ) ' ? ) ' * L * P ' M J L P M J
24
0
25
0
J&')&, 2018
P*&'* P6*& K4,'*
……………………………. NIP.
1 , & 3 , 2 8 ) , R 8 2 M 8 J
0
0
3 & ? ' ? ) ' * P * 2 ' 8 J P
26
0
PERPIPAAN
27
0
A N A R A S 2 8 J
1 , & 3 , 2 8 ) , R 8 2 M 8 J
28
0
MS
3 ) ? & ) ' ? ) ' * L * P ' M J L P M J
1 , & 3 , 2 8 ) , R 8 2 M 8 J
29
0
0
0
3 & ? ' ? ) ' * P * 2 ' 8 J P
30
0
* ' & . > , A 3 4 ) S ? 4 M ) 3 ? A , 1 ' , 4 3 , . P 2 , B 1 8 & 2 8 8 ) J
31
0
. , 3 A ) 4 ? ) 4 ? 3 ' A S , M P 3 1 , , , 4 1 2 & 8 . 2 8 B ) 8 J * % ' & > 33
0
0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
RE:ISTER JUMLAH PEN9EL KOMPONEN = JUMLAH PEN9E
N6
PUSKESMAS
1
2
K U D U D N E P H A L M U J
& * * ' & T 1 & 8 ) R 2 8 J
3
1 2 " 7 J)&
4
0
Sumur Gali Terlindung A N A R A S 2 8 J 5
0
3 ) 1 , & & 3 ? ) ' , 2 8 ? ) , ) ' * * R 8 2 P ' M L 8 P J M J 6
0
7
0
1 , & 3 , 2 L 8 ) , M R 8 J 2 M 8 J 8
0
Sumur Gali Dengan Pompa
MS 3 & ? ' ? ) ' * P * 2 ' 8 J P
9
0
10
0
A N A R A S 2 8 J 11
0
12
0
13
0
1 , & 3 , 2 8 ) , R 8 2 M 8 J
14
0
Sumur Bor dengan Pompa
MS
3 ) 1 , & & 3 ? ) ' , 2 8 ? ) , ) ' * L * R 8 2 P ' M M L J 8 P J M J
3 & ? ' ? ) ' * P * 2 ' 8 J P
15
0
16
0
A N A R A S 2 8 J
1 , & 3 , 2 8 ) , R 8 2 M 8 J
17
0
18
0
19
0
1 , & 3 , 2 8 ) , R 8 2 M 8 J
20
0
Mobil tangki Air dan Ter
MS
3 ) ? & ) ' ? ) ' * L * P ' M J L P M J
3 & ? ' ? ) ' * P * 2 ' 8 J P
21
0
22
0
A N A R A S 2 8 J 23
0
1 , & 3 , 2 8 ) , R 8 2 M 8 J 24
0
3 ) ? & ) ' ? ) ' * L * P ' M J L P M J 25
26
0
0
Mengetahui, K+&& S34, K4,'* 5 K4(&6 D,'&4 K4&&'P6,'4, K+)&)&' R,&)
………………………………………….. NIP.
DEFINISI OPERASIONAL Pen!"!"#
:
Ai% min"m yang (e%#"alitas &laya#
:
/"mlah Pen!"!"# yang !iinp"t mengg"na#an !ata !asa% yang sama !alam 1 tah"n pelap-%an &ti!a# (e%"(ah "(ah Ai% min"m yang te%lin!"ng melip"ti ai% le!eng &#e%an #e%an "m"m hy!%ant "m"m te%minal ai% penamp"ngan ai% h"'an &PA te%lin!"ng s"m"% (-% ata" s"m"% p-mpa yang 'a%a#nya minimal 10 mete% !a%i pem("angan #-t-%an penamp"ngan lim(ah !
S"m"% gali te%lin!"ng
S"m"% gali !engan p-mpa
:
Sa%ana "nt"# menya!ap !an menamp"ng ai% tanah !engan ca%a menggali tanah (e%(ent"# s"m"% aga% men!apat#an ai% yang s !apat !iman5aat#an -leh pe%-%angan &%"mah tangga ma"p"n #el-mp-# se(agai s"m(e% ai% min"m yang mengg"na#an !in!ing pasangan (at" (ata se(agai pengamanan !in!ingnya !an '"ga (e%5"ngsi se(agai penya%ing !an !ileng#api !engan (i(i% s"m"% t s"m"% !an sal"%an "nt"# mengali%#an ai% (e#as man!i !an c"ci
:
S"m"% gali yang !ileng#api !engan mesin p-mpa S"m"% yang met-!e pem("atannya mengg"na#an alat &pante# a"t-mati# 5"ll a"t-mati# yang !ileng#api !engan p-mpa
S"m"% (-% !engan p-mpa Te%minal ai%
:
Mata ai% te%lin!"ng
:
Penamp"ngan ai% 7"'an &PA7
:
Pe%pipaan &PDAM BPSPAM
:
Pen!"!"# yang memili#i A#ses yang memen"hi sya%at
:
Sa%ana pelayanan ai% min"m yang !ig"na#an seca%a #-m"nal (e%"pa (a# penamp"ng ai% yang !itempat#an !i atas pe%m"#aan pengisian ai% !ila#"#an !engan sistem c"%ah !a%i m-(il tang#i ai% ata" #apal tang#i ai% S"at" titi# !i mana ai% tanah mengali% #el"a% !a%i pe%m"#aan tanah ata" pe%m"#aan m"#a ai% tanah &a#"i5e% (e%tem" !engan te%lin!"ng !a%i s"m(e% pencema%an 2a!ah "nt"# menamp"ng ai% h"'an se(agai ai% (a#" !i !ae%ah yang s"m(e% ai%nya sangat se!i#it yang !apat !ig"na#an "nt"# pe%s-nal higiene3 Pengg"naan PA7 (e%si5at in!i4i!" ata" s#ala #-m"nal !an !ileng#api !engan sa%ingan3
S"at" sistem tentang pemasangan %ang#aian !an a#ses-%is pipa yang !ipe%l"#an "nt"# 'al"% !ist%i("si yang !ig"na#an "nt"# instalasi peng-lahan ai% min"m.(e%sih ata" s"m(e% #e pem"#iman masya%a#at /"mlah pen!"!"# yang telah memili#i a#ses ai% min"m yang telah memen"hi sya%at #esehatan
FORM)LA /"mlah Pen!"!"# yang memili#i A#ses Ai% Min"m MS
8ATATAN
%enduduk yang memiliki &kses yang memenuhi syarat (kolom ) ; 100%
G
penduduk yang ada didalam suatu wilayah (kolom ")
/i#a s"m(e% ai% min"m a!a 9 yang !ig"na#an ma#a yang !iinp"t a!alah yang paling !-minan !ig"na#an3 Misalnya * Sum.er air ada ,5 &ir sumur dan %&65 input sum.er air yang paling sering digunakan untuk air minum (2on toh * yang paling sering adalah &ir Sumur)
S)< = 1. P)'()3 T3',4 P'>)4)'&' P6, K4&&' 201" K',&' K4&&' R+)<,3 I'?6'4,& 201" 2. S34, P'>&&' L,'*3)'*&' D,'&4 K4&&' P6,'4, K+)&)&' R,&) 201.
EN::ARA AIR MINUM PENDUDUK 9AN: AKSES AIR MINUM DAN SARANA AIR MINUM LEN::ARA AIR MINUM PENDUDUK 9AN: AKSES AIR MINUM DAN SARANA AIR MINUM KABUPATEN/KOTA ……………. TAHUN 2 018 TC. I $J&')&, - M& UKAN JARIN:AN PERPIPPAN $BJP minal Bus
Perlindungan Mata Air
MS 1 , & 3 , 2 8 ) , R 8 2 M 8 J
3 & ? ' ? ) ' * P * 2 ' 8 J P
27
28
0
A N A R A S 2 8 J 29
0
1 , & 3 , 2 8 ) , R 8 2 M 8 J 30
0
T&'()'*+,'&'*
3 ) ? & ) ' ? ) ' * L * M P ' J L P M J 31
1 , & 3 , 2 8 ) , R 8 2 M 8 J
32
0
……………………………. NIP.
ata" mata ai% !an s"m"% n pem("angan sampah3
3 & ? ' ? ) ' * P * 2 ' 8 J P
33
0
J&')&, 2018
P*&'* P6*& K4,'*
Penampungan Air Hujan
MS
34
0
A N A R A S 2 8 J 35
0
1 , & 3 , 2 8 ) , R 8 2 M 8 J 36
0
3 ) ? & ) ' ? ) ' * L * M P ' J L P M J 37
0
1 , & 3 , 2 8 ) , R 8 2 M 8 J
38
0
Kemasan
MS 3 & ? ' ? ) ' * P * 2 ' 8 J P
39
0
40
0
A N A R A S 2 8 J
1 , & 3 , 2 8 ) , R 8 2 M 8 J
35
0
41
0
3 ) ? & ) ' ? ) ' * L * M P ' J L P M J 42
0
Depot Air Minum
MS 1 , & 3 , 2 8 ) , R 8 2 M 8 J
43
0
3 & ? ' ? ) ' * P * 2 ' 8 J P
44
0
45
0
A N A R A S 2 8 J
1 , & 3 , 2 8 ) , R 8 2 M 8 J
46
0
47
0
48
0
MS
3 ) ? & ) ' ? ) ' * L * M P ' J L P M J
1 , & 3 , 2 8 ) , R 8 2 M 8 J
49
0
3 & ? ' ? ) ' * P * 2 ' 8 J P
50
0
51
0
A N A R A S 2 8 J 52
0
0
hat !an m"%ah se%ta !a%i cincin (et-n ata" iang penyangga lantai
tanah ata" p-n!asi !an
pe%m"#aan tanah yang #epe%l"an min"m !an
engali%#an ai% !a%i
PERPIPAAN 1 , & 3 , 2 8 ) , R 8 2 M 8 J 53
54
0
MS
3 ) ? & ) ' ? ) ' * L * P ' M J L P M J
1 , & 3 , 2 8 ) , R 8 2 M 8 J
55
0
3 & ? ' ? ) ' * P * 2 ' 8 J P
56
0
57
0
* ' . & , > A 3 4 ) S ? 4 M ) 3 ? A 8 ' , ) 3 ' 2 , P , , M 1 8 & 2 8 8 ) J 58
0
. , 3 A ) ? 4 ) 4 ? 3 S ' A M , 3 8 P , 2 1 , ) & 8 ' 2 , 8 M ) 8 J * % ' & > 59
0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
UJI PETIK KUALITAS AIR PADA PEN9ELEN::ARA AIR MINUM PADA PEN9ELEN::ARA AIR MINUM K&<)+&'/K6& = P6,'4, = KEPRI L&+6&' = TC. I
NO
PEN9ELEN::ARA AIR MINUM
JENIS SARANA
2
3
1
1
JUMLAH PENDUDUK PEN::UNA 4
JUMLAH SAMPEL
MEMENUHI S9ARAT
5
6
PDAM PERPIPAAN $S&<)'*&' R)&/K&' U)
2
B&?&' P'*6&&' S&&'& A, M,') B<&4,4 B)3&' (&,'*&' M&4>&&3& P+,+&&' $4)) *&, 4)) +6+& PAH && &, ?
D+6 A, M,')
JUMLAH
0
PARAMETER 9AN: DIUJI ISIK
MIKROBIOLO:I
0
0
% MS
JUMLAH SAMPEL
MEMENUHI S9ARAT
7
8
9
KIMIA
% MS
JUMLAH SAMPEL
MEMENUHI S9ARAT
10
11
12
% MS 13
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0
0
#DIV/0!
0
0
#DIV/0!
K&'*&' =
L&+6&' &4, )(, &<6&6,) &+&'*&' ,&+ +&& ?,&+,3&'
T&'()'*+,'&'*
J&')&, 2018
M'*&), K+&& S34, K4,'* 5 K4(&6 D,'&4 K4&&'P6,'4, K+)&)&' R,&)
P*&'* P6*& K4,'*
………………………………………….. NIP.
……………………………. NIP.
Penyelenggara Air &inum :
Baan usaha milik negara,baan usaha milik ae rah! k%perasi! baan usaha s*asta! usa ha per%rangan! kel%mp%k masyarakat an,atau ini#iual yang melakukan Baan usaha milik negara .B'&N/, baan usaha milik aerah .B'&D/! k%perasi! baan usaha s*asta! usaha per%rangan! kel%mp%k masyarakat an,atau ini#iual yang melakukan penyelenggaraan penyeiaan air minum1
)umlah penuuk pengguna
Parameter &ikr%bi%l%gi
Parameter Fisik
)umlah Penuuk yang iinput menggunakan ata asar yang sama alam 2 tahun pelap%ran .tiak berubah ubah/ :
: :
Parameter $imia
:
$ualitas Air &inum yang memenuhi syarat
Parameter pemeriksaan,u"i air minum sebagai persyaratan kualitas air minum se+ara mikr%bi%l%gi1 Parameter mikr%bi%l%gi yang *a"ib sesuai Permenkes N%1345 -ahun 5626 tentang Persyaratan $ualitas Air &inum! yakni E17%li an -%tal Bakteri $%lif%rm1 Parameter pemeriksaan,u"i air minum sebagai persyaratan kualitas air minum se+ara Fisik1 Parameter Fisik yang *a"ib sesuai Permenkes N%1345 -ahun 5626 tentang Persyaratan $ualitas Air &inum! yakni bau! rasa an *arna1 Parameter pemeriksaan,u"i air minum sebagai persyaratan kualitas air minum se+ara $imia1 Parameter $imia sesuai engan Permenkes N%1345 -ahun 5626 tentang Persyaratan $ualitas Air &inum! meliputi p arameter *a"ib an tambahan1 Parameter *a"ib seperti Aluminium! besi! $esaahan! $hl%ria! &angan! p8! Sulfat! Am%nia! ll1 Seangkan parameter tambahan seperti Air raksa! Barium! Nikel! -imbal! 'ranium! ll1 7atatan : untuk penga*asan an pembinaan air minum rumahtangga engan menggunakan *ater test kit! minimal 9 parameter kimia yang iu"i,iperiksa agar apat ikatakan &emenuhi Syarat1
$ualitas air minum yang memenuhi syarat se+ara fisik! kimia! mikr%bi%l%gi :
S)< = 1. P)'()3 T3',4 P'>)4)'&' P6, K4&&' 201" K',&' K4&&' R+)<,3 I'?6'4,& 201" 2. S34, P'>&&' L,'*3)'*&' D,'&4 K4&&' P6,'4, K+)&)&' R,&) 201.
PERSENTASE KUALITAS AIR MINUM DI PEN9ELEN::ARA AIR MINUM 9 TAHUN 2018
NO
PUSKESMAS
1
2
JUMLAH PEN9ELEN::ARA AIR MINUM 4
JUMLAH SAMPEL DIPERIKSA 5
1 2 " JUMLAH $KAB/KOTA
0
0
N: MEMENUHI S9ARAT KESEHATAN
MEMENUHI S9ARAT $ISIK BAKTERIOLO:I DAN KIMIA JUMLAH % 6
7
0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
PERSENTASE RUMAH/BANGUNAN BEBAS JENTIK MENURUT KABUPATEN SE' PROVINSI KEPULAUAN RIAU TAHUN 201( KABUPATEN/KOTA ………… TAHUN 2018
Tw. I N
P!SK"SMAS
&!M'AH #!MAH$BANG!NAN 1ANG ADA
1
2
3
#!MAH$BANG!NAN D%P"#%KSA
#!MAH$BANG!NAN B"BAS &"NT%K
&!M'AH
(
&!M'AH
4
5
6
( 7
6
#DIV0! #DIV0! #DIV0! #DIV0! #DIV0! #DIV0!
#DIV0! #DIV0! #DIV0! #DIV0! #DIV0! #DIV0!
7
#DIV0!
#DIV0!
1 2 3 4 5
J!"#$
0
0
%DIV/0&
0
Tanjungpinang, Mengetahui, Kepala Seksi Kesling - Kesjaor
%DIV/0&
&anuari )*+
Pemegang Program Kesling
Dinas KesehatanPro.insi Kepulauan #iau
////////////////00
///////////0
N%P0
N%P0
DEFINISI OPERASIONAL P"s#esmas R"mah.Bang"nan yang a!a
: :
R"mah yang !ipe%i#sa R"mah (e(as 'enti#
: :
Diisi Nama P"s#esmas Diisi#an !engan '"mlah %"mah yang a!a !is"at" +ilayah /"mlah R"mah yang !iisi#an mengg"na#an !ata !asa% yang sama !alam 1 tah"n pelap-%an &ti!a# (e%" 7 Jumlah 8umah harus sama di setiap sheet l aporan (yg ada -umlah 8umah7nya) Diisi#an !engan '"mlah %"mah yang !ipe%i#sa pa!a t%i+"lan yang ses"ai Diisi#an !engan '"mlah %"mah yang (e(as 'enti# (e%!asa%#an hasil peme%i#saan
FORM)LA Bang"nan Be(as /enti#
=
8umah yang .e.as -entik (Kolom #) Jumlah seluruh T%M yang ada (Kolom 4)
S)< = 1. S34, P'>&&' L,'*3)'*&' D,'&4 K4&&' P6,'4, K+)&)&' R,&) 201.
x 1!
TEMPAT PEN:ELOLAAN MAKAN $TPM MENURUT STATUS HI:IENE SANITASI PUSKESMAS KABUPATEN KOTA TAHUN 2018 TC. I $ J&')&, - M&
TPM MEMENUHI S9ARAT HI:IE
TPM 9AN: ADA
NO
PUSKESMAS
JUMLAH TPM
1
2
3
JASA BO:A
DEPOT RUMAH AIR MAKAN/ MINUM RESTORAN $DAM
MAKANAN JAJANAN
SENTRA MAKJAN
KANTIN
TOTAL
DEPOT RUMAH MAKAN/ AIR RESTORAN MINUM $DAM
JASA BO:A 4
1 2 " 7
5
6
MAKANAN JAJANAN
SENTRA MAKJAN
7
8
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH $KAB/KOTA
0
0
0
0
0
0
0 T&'()'*+,'
M'*&), K+&& S34, K4,'* 5 K4(&6 D,'&4 K4&&'P6,'4, K+)&)&' R,&)
………………………………………….. NIP. DEFINISI OPERASIONAL -empat Pengel%laan &akanan .-P&/
:
'saha pengel%laan makanan yang meliputi "asa b%ga atau katering! rumah makan an rest%ran! ep%t air minum! kantin! an makanan "a"anan
P*&'*
…………… NIP.
)umlah -P&
:
)asa b%ga,katering
:
Rumah makan
:
Rest%ran
:
Dep%t air minum
:
$antin &akanan "a"anan Sentra makanan "a"anan
-P& yang teraftar yang ter+atat i*ilayah ker"a puskesmas atau kant%r kesehatan pelabuhan an iukung engan aspek legal hukum baik yang memenuhi persyaratan maupun yang tiak memenuhi persyaratan higiene sanitasi J)& TPM >&'* ?,,'+) '**)'&3&' ?&& ?&4& >&'* 4&& ?&& 1 &)' +&+6&' $,?&3 <)<&-)<& @6' = J S&&'& TPM +&?& J&')&, 201 &)4 4&& ?*' ( 4&&'& TPM +&?& D4< 201. 'saha atau kegiatan pengel%laan makanan yang isa"ikan i luar tempat usaha atas asar pesanan yang ilaksanakan %leh baan hukum atau per%rangan Setiap usaha k%mersial yang ruang lingkup kegiatannya menyeiakan makanan an minuman untuk umum i tempat usahanya Salah satu "enis usaha "asa pangan yang bertempat i sebagian atau seluruh bangunannya yang permanen ilengkapi engan peralatan an perlengkapan untuk pr%ses pembuatan! penyimpanan! penya"ian an pen"ualan makanan an minuman bagi masyarakat umum itempat usahanya 'saha inustri yang melakukan pr%ses peng%lahan air baku men"ai air minum an men"ual langsung kepaa k%nsumen
:
Salah satu "enis usaha "asa makanan yang l%kasinya beraa i lingkungan institusi an sebagaian besar k%nsumennya aalah masyarakat i institusi tersebut! seperti kantin sek%lah! kantin yang beraa i kant%r ll
:
'saha makanan an minuman yang i%lah %leh pengra"in makanan i tempat pen"ualan an,atau isa"ikan sebagai makanan siap santap untuk i"ual bagi umum selain yang isa"ikan "asab%ga! rumah makan,rest%ran! an h%tel $umpulan atau sekel%mp%k peagang yang men"ual makanan itempat pen"ualan
: -P& yang memenuhi persyaratan higiene sanitasi engan bukti ikeluarkannya sertifikat laik higiene sanitasi :
-P& memenuhi syarat higiene sanitasi
FOR&'LA Persentase -P& memenuhisyarat higiene sanitasi
G
Persentase -P& tiak memenuhi syarat G higiene sanitasi
J)& TPM '), 4>&& ,*,' 4&',&4, $K66 10 J)& 4)) TPM >&'* &?& $K66
J)& TPM ,?&3 '), 4>&& ,*,' 4&',&4, $K66 18 J)& 4)) TPM >&'* &?& $K66
S)< = 1. P)'()3 T3',4 P'>)4)'&' P6, K4&&' 201" K',&' K4&&' R+)<,3 I'?6'4,& 201". 2. S34, P'>&&' L,'*3)'*&' D,'&4 K4&&' P6,'4, K+)&)&' R,&) 201.
E SANITASI
TPM TIDAK MEMENUHI S9ARAT HI:IENE SANITASI
KANTIN
TOTAL
9
10
0 '*
……………….
JASA BO:A
11
12
0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0
#DIV/0!
J&')&, 2018
P6*& K4,'*
%
RUMAH DEPOT MAKANA MAKAN/ AIR SENTRA N KANTIN RESTOR MINUM MAKJAN JAJANAN AN $DAM 1
13
1"
16
17
TOTAL 18
19
0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
0
0
0
%
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0!
TEMPAT PEN:ELOLAAN MAKANAN DIBINA DAN DIUJI PETIK KABUPATEN/KOTA TAHUN 2018
NO
PUSKESMAS
1
2
I H U M P N T E T A M H R A E A L M 9 M K S U A J D I T 3
T20%
JUMLAH TPM DIBINA A : O B A S A J
/ N A H N A A R M K O A T U S R M E R
4
5
R I A M M T U A N O I P D $ E M D 6
N A N A N A N K A J A A J M 7
A N R A T J K N E A S M 8
N I T N A K
E S A A N T I B I N E D S M R E P T P
L A T O T
9
10
1 2 " 7
11
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH $KAB/KOTA
0
0
0
0
0
0
0
E I N M E I I P H S T U : I A N H T H A E T I N L M A A E R M S U M A J 9 S 12
JUMLAH TPM DIUJI PETIK A : O B A S A J
/ N A H N A A R M K O A T U S R M E R
13
R I A M M T U A N O I P D $ E M D
14
15
Dinas KesehatanPro.insi Kepulauan #iau
16
0 #DIV/0!
0
0
0
0 &anuari )*+
Pemegang Program Kesling
///////////0
////////////////00 N%P0
N%P0
DEFINISI OPERASIONAL TPM Ti!a# memen"hi sya%at higiene sanitasi TPM memen"hi
:
A N R A T J K N E A S M 17
N I T N A K
18
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Tanjungpinang, Mengetahui, Kepala Seksi Kesling - Kesjaor
N A N A N A N K A J A A J M
Diisi#an !engan '"mlah TPM yang ti!a# memen"hi pe%sya%atan higiene sanitasi (Jumlah T%M yang Tidak Memenuhi Syarat pada sheet ini sama -umlahnya dengan -umlah T%M yang Tidak Memenuhi Syarat yang ada di sheet TPM MS) TPM yang memen"hi pe%sya%atan higiene sanitasi !engan ("#ti !i#el"a%#annya se%ti5i#at lai# higiene sanitasi Jumlah T%M an memenuhi s arat sama umlahn a den an umlah Jumlah T%M an memenuhi s arat an ada di
0
0
0
sya%a g ene sanitasi
sheet TPM MS)
TPM !i(ina
:
TPM !i "'i peti#
:
TPM yang ti!a# memen"hi pe%sya%atan higiene sanitasi yang !i (ina !i s"at" !ae%ah !alam #"%"n +a#t" te%tent" %em.inaan meliputi Kun-ungan awa9/perkenalan5 lalu :nspeksi Kesling dgn menggunakan 3ormat :K9
TPM yang memen"hi pe%sya%atan higiene sanitasi yang !i"'i peti# !i s"at" !ae%ah !alam #"%"n +a#t" te%tent" ;-i petik dilakukan dengan pemeriksaan u-i/sampel
FORM)LA
Pe%sentase TPM !i(ina
=
Pe%sentase TPM !i )'ipeti#
=
Jumlah total T%M yang di.ina (Kolom 1) Jumlah T%M yang tidak memenuhi syarat (Kolom ")
Jumlah total T%M yang diu-i petik (Kolom 1<) Jumlah T%M yang memenuhi syarat (Kolom ")
x 1!
x 1!
S)< = 1. P)'()3 T3',4 P'>)4)'&' P6, K4&&' 201" K',&' K4&&' R+)<,3 I'?6'4,& 201". 2. S34, P'>&&' L,'*3)'*&' D,'&4 K4&&' P6,'4, K+)&)&' R,&) 201.
K I E T S E A P T I J N E U S I D R E M P P T
L A T O T
19
20
0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0!
FORM PENGUMPULAN DATA PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS KOTA TANJUNGPINANG TC ….. P"M%'AHAN '%MBAH PADAT M"D%S
ASP"K MANA&"#%A'
S A M S " K S ! P
N
M"M%'%K% SDM S KH!S!S " K P"NG"''A N '%MBAH A 1 S A 3 H A ' M ! &
M"M%'%K% K"B%&AKAN %NT"#N$P#TAP M"NG"NA% P"NG"''AAN '%MBAH
P"NG'AH '%MBAH 4A%#
M"'AK!KAN 9: ;dipilah menjadi berapa kelompok< Sebutkan: 1A
T%DAK
1A
K"P"M%'%KAN A'AT P"NG'AH '%MBAH
Tidak
M"M%'%K% B"#3!NGS% BA%K 99:
T%DAK 1A
1
2
3
4
5
6
*
*
*
*
7
8
P"NG'AH '%MBAH PADAT
T%DAK
9
10
M"M%'%K%
T%DAK M"M%'%K% B"#3!NGS% BA%K %&%N 999: P"#AS%NA'
11
1A
T%DAK
12
13
1A 14
'%MBAH T%DAK D%K"''A$D% M"M%'%K% 'AH '"H A'AT P%HAK 'A%N P"NG'A 9999: B"#3!NGS% BA%K H '%MBAH 9999: PADAT A'AT NN= %N4"N"#AT# ;S"B!TKAN:
%N4"N"#AT# S!H! P"#AS%NA' 4HAMB 4HAMB "# + "# )
T%DAK 15
16
1A
17
T%DAK
18
1A
19
20
T%DAK
21
22
1 2 3
5 6 7 8 total
0
*
*
*
*
*
*
Tanjungpinang,
*
&anuari )*+8
Mengetahui, K+&& S34, K4,'* 5 K4(&6 D,'&4 K4&&'P6,'4, K+)&)&' R,&)
Pemegang Program Kesling
///////////0
///////////0
N%P0
N%P0
*
*
*
DEFINISI OPERASIONAL Fasyan#es
:
Lim(ah 8ai%
:
Lim(ah Me!is Pa!at
:
Diisi#an !engan /"mlah Sel"%"h P"s#esmas P"s#esmas !an R"mah Sa#it (ai# RS Peme%intah m"p"n S+asta yang a!a !i +ilayah #e%'a masing93 Sem"a (ahan ("angan yang (e%(ent"# cai% yang (e%asal !a%i #egiatan Fasyan#es yang #em"ng#inan mengan!"ng mi#%-,-%ganisme path-gen path-gen (ahan #imia (e%ac"n !an %a!i-a#ti5 yang (e%(ahaya (agi #esehatan Sem"a (ahan ("angan yang (e%(ent"# pa!at yang (e%asal !a%i #egiatan Fasyan#es yang mengan!"ng (ahan (e%(ahaya ! &Ti!a# te%mas"# lim(ah !-mesti#
S)< = 1. S34, P'>&&' L,'*3)'*&' D,'&4 K4&&' P6,'4, K+)&)&' R,&) 201.
&!M'AH '%MBAH 1ANG D%HAS%'KAN DA'AM + TAH!N
'%MBAH '%MBA M"D%S H 4A%# PADAT ;M>: ;KG:
23
24
0
0
K"T"#AN GAN
25
DA-A DAN INFOR&ASI PENELOLAAN LI&BA8 B9 FAS;AN$ES $AB'PA-EN,$O-A $AB'PA-EN,$O-A !<<<<< PRO=INSI $EP'LA'AN RIA' -*1 I )umlah -imbulan Pengel%laan Limbah Paat Pengel%laan Li Organisasi Pr%seur Rumah Sakit -etap ata>rata limbah B9 Pe Pemilahan I?in Beker"a sama I?in 'nit $er"a .sebutkan "umlah Pengel%la %laan an Fasyan Fasyankes kes limbah limbah meisPenge meisPengel%l l%laan aan gn pengel pengel%la %la Pengel Pengel%la %laan an p NO tempat tiur an Pengel%la Pengel Limbah per hari n%n meis Limbah limbah beri?in Limbah eme Limbah BOR .be %++up%n+y ;a -iak ;a -iak Paat.kg/7air.m9/ ;a -iak ;a -iak ;a -iak ;a -iak ;a rate/ 1 2 " 7 8 10 11 11 12 1 1 1 1" 1 17 17
1
Tanjungpinang,
&anuari )*+
Mengetahui, K+&& S34, PL D,'&4 K4&&'P6,'4, K+)&)&' R,&)
Pemegang Program Kesling
///////////0
///////////0
N%P0
N%P0
bah 7air Semua arameter uhi baku mutu -iak 18
