Tanggal: 30/01/2019
FROM
Monitoring/ Audit PPI di Ruang Rawat Inap Elemen untuk Evaluasi
Page 1 of 2 YA
Tidak
Personal
Personal Hygiene baik
√
Pakaian rapih
√
Rambut bersih dan rapih
√ √
Tidak menggunakan perhiasan tangan Kuku pendek dan bersih
√
Penggunaan APD sesuai prosedur Melakukan kebersihan tangan sesuai 5 moment Melapor kepada atasan jika diduga mengalami penyakit infeksi Bedside Stand / Fasilitas F asilitas
Hand rub tersedia Sarana cuci tangan lengkap Wastafel dalam keadaan bersih Meja pasien bersih
√
Tidak ada sisa makanan di sekitar pasien
√
Pispot / Urinal tertutup bersih disimpan di spoelhook Alat - alat yang ada di sekitar pasien bersih
√
Tiang infus bersih
√
Alat section, selang feeding, dan oksigen bersih
√
Bed
Ralling bersih
√
Kasur menggunakan kedap air
√
Tempat tidur bersih tidak berdebu
√
Elemen untuk Evaluasi
Linen, bersih, tidak sobek, dan tidak ada noda
√
Alat lain ditempat tidur bersih, restraint, bantal
√
Lemari Pasien
Lemari bersih dan tertutup
√ √
Pakaian diberi label Pakaian bersih tidak berbau Kamar Mandi
Shower bersih dan berfungsi dengan baik Tempat duduk toilet bersih dan tidak ada kerusakan Paper towel / tissue toilet tersedia Alat - alat pribadi pasien bersih Ruang Kotor
Terdapat sarana cuci tangan yang bersih dan berfungsi dengan baik
√
Pump flusher berfungsi dengan baik
√
Instrumen kotor ditempatkan dalam container tertutup
√
Linen kotor ditempatkan dalam trolley linen kotor tertutup
√
Linen kotor ditempatkan dalam trolley linen kotor infeksius / plastik kuning Elemen untuk Evaluasi
√
Area kotor terpisah dari area bersih
√
Pembuangan Limbah
Tersedia wadah limbah infeksius, non infeksius, dan limbah benda tajam
√
NA
Ada label di setiap tempat sampah
√
Tempat sampah infeksius menggunanakan kantong kuning
√
Tempat sampah non infeksius menggunakan kantong hitam
√
Tempat limbah tajam menggunakan container yang tahan air, tidak tembus
√
Limbah dibuang setelah 3/4 atau 2/3 penuh
√
Tempat limbah dalam keadaan bersih dan tertutup
√
Pedal tempat sampah berfungsi dengan baik
√
Hasil Audit :
YA
X 100 = 93%
YA + TIDAK
Petugas Audit
( Ely Rostina/ipcn )
Tanggal: 30/01/2019
FROM
Monitoring/ Audit PPI di Ruang Hemodialisa Elemen untuk Evaluasi
Page 1 of 2 YA
Tidak
Personal
Personal Hygiene baik
√
Pakaian rapih
√
Rambut bersih dan rapih
√
Tidak menggunakan perhiasan tangan Kuku pendek dan bersih Penggunaan APD sesuai prosedur Melakukan kebersihan tangan sesuai 5 moment Melapor kepada atasan jika diduga mengalami penyakit infeksi Bedside Stand / Fasilitas F asilitas
Hand rub tersedia Sarana cuci tangan lengkap
√
Wastafel dalam keadaan bersih
√
Mesin Hemodialisa dalam keadaan bersih
√
Kom dan alat - alat yang ada di sekitar pasien bersih
√
Tiang infus bersih
√
Alat section, dan oksigen bersih
√
Bed
Kasur menggunakan kedap air
√
Tempat tidur bersih tidak berdebu
√
Elemen untuk Evaluasi
√
Linen, bersih, tidak sobek, dan tidak ada noda Alat lain ditempat tidur bersih, bantal
√
Kamar Mandi
Tempat duduk toilet bersih dan tidak ada kerusakan
√
Paper towel / tissue toilet tersedia Lantai tidak licin dan bersih Ruang Kotor
Instrumen kotor ditempatkan dalam container tertutup Linen kotor ditempatkan dalam trolley linen kotor tertutup Linen kotor ditempatkan dalam trolley linen kotor infeksius / plastik kuning Elemen untuk Evaluasi
√
Area kotor terpisah dari area bersih Pembuangan Limbah
Tersedia wadah limbah infeksius, non infeksius, dan limbah benda tajam
√
Ada label di setiap tempat sampah
√
Tempat sampah infeksius menggunakan kantong kuning
√
Tempat sampah non infeksius menggunakan kantong hitam
√
Tempat limbah tajam menggunakan container yang tahan air, tidak tembus
√
Limbah dibuang setelah 3/4 atau 2/3 penuh
√
Tempat limbah dalam keadaan bersih dan tertutup
√
Pedal tempat sampah berfungsi dengan baik
√
Hasil Audit :
YA YA + tidak
X 100 = 92%
Petugas Audit ( Ely rostina/ipcn
NA
Tanggal: 30/01/2019
FROM Page 1 of 2
Monitoring/ Audit PPI di Kamar Bedah Elemen untuk Evaluasi
YA
Tidak
Personal
Personal Hygiene baik
√
Menggunakan pakaian khusus OK
√
Menggunakan penutup kepala dan masker
√
Tidak menggunakan perhiasan tangan
√
Kuku pendek dan bersih
√
Menggunakan sepatu tertutup penuh dan dapat dicuci yang digunakan di OK Staff yang mengalami luka terbuka harus ditutup dengan dressing waterproof Menggunakan APD lengkap saat tindakan ( penutup kepala, sarung tangan, masker, goggles, gown, sepatu ) Cuci tangan bedah dengan benar
√ √ √ √
Kondisi Ruangan
Pintu selalu tertutup
√
Pertahankan tekanan selalu positif, suhu dan kelembaban beda dalam rentang di persyaratkan Pembatasan jumlah orang di dalam kamar bedah
√
Pembatasan akses masuk kamar bedah
√
√
Pembuangan Sampah
Penghasil limbah benda tajam harus langsung membuangnya Limbah benda tajam dibuang dalam sharp box yang tahan air dan tahan tembus Sharp box dibuang dalam kondisi terkunci ( ¾ penuh/sampai batas yang ada dalam box ) Limbah infeksius di buang dikantong kuning Limbah rumah tangga di buang di kantong hitam Elemen untuk Evaluasi
Tumpahan darah segera dibersihkan dengan menggunakan spillkit Pembersihan Lingkungan
Pembersihan antar pasien dilakukan dengan menggunakan larutan desinfektan untuk membersihkan lantai dan alat- alat lain Terdapat jadwal pembersihan harian dan mingguan
√ √
Pembersihan dilakukan terhadap semua alat yang ada di dalam kamar bedah Hanya barang yang digunakan saja yang boleh berada di dalam kamar bedah Secara visual bebas debu Alat – alat alat dan alat habis pakai disimpan tidak boleh sejajar dengan lantai Grill ventilasi tidak tersumbat dan tidak berdebu Penyimpanan alat habis pakai tidak boleh terlalu banyak dan harus dengan System FIFO Lantai, dinding, plafon, dan cat kamar bedah harus selalu dalam kondisi baik
√ √
NA
√
Pemeriksaan kualitas udara dilakukan jika ada perbaikan mayor, Pemeriksaan dilakukan dengan meletakkan agar plat dalam ruangan tertutup Tersedia wadah limbah infeksius, non infeksius, dan limbah benda tajam
√
Ada label di setiap tempat sampah
√
Tempat sampah infeksius menggunanakan kantong kuning
√
Tempat sampah non infeksius menggunakan kantong hitam
√
Tempat limbah tajam menggunakan container yang tahan air, tidak tembus
Hasil Audit :
YA
X 100 = 91%
YA + TIDAK
Petugas Audit
( Ely Rostina/ipcn )
Tanggal: 30/01/2019
FROM
Monitoring/ Audit PPI di ruang Sterilisasi
Page 1 of 1
Elemen untuk Evaluasi
YA
Lokasi area Dekontaminasi, pengemasan, sterilisasi, penyimpanan dan distribusi terpisah Fasilitas dan peralatan yang memadai untuk pembersihan, desinfeksi, dan pengeringan, pengeringan, pengemasan, pengemasan, dan sterilisasi tersedia Pintu keluar / masuk yang terpisah antara ruang bersih dan ruang kotor
√ √ √ √
Terdapat dokumentasi monitoring suhu, kelembaban suhu, tekanan positif ( area bersih ), tekanan negatif ( area kotor ) dan pertukaran udara perjam Tersedia sarana cuci tangan
√
Proses sterilisasi yang digunakan harus sudah tervalidasi dengan Biological test dan chemical indikator Penyimpanan alat habis pakai tidak boleh terlalu banyak dan harus dengan sistem FIFO Pengemasan linen dan instrument dilakukan terpisah
√
Semua staf menggunakan seragam bersih dan APD yang sesuai
√
Trolley bersih dan kotor dibedakan
√
Seluruh larutan kimia harus diberi label expire date
√
Penggunaan passbox yang benar
√
Instrumen bedah didesinfeksi, dikeringkan, dan disusun dengan cara yang benar Instrumen dikemas dengan indicator tape pada bagian luar kemasan, dan tanggal expire dicetak dengan jelas dan sesuai Kemasan steril disimpan dalam ruang penyimpanan
√
Ruang penerimaan, pengemasan, penyimpanan bebas debu, bersih dan rapih Trolley transport bersih dan tertutup
√
Hasil Audit :
YA
Tidak
√ √
√ √
√
X 100 = 88.2%
YA + TIDAK
Petugas Audit
( Ely Rostina/ipcn )
NA
Tanggal: 30/01/2019
FROM
Monitoring/ Audit PPI di Laundry
Page 1 of 1
Elemen untuk Evaluasi
YA
Tidak
Personel
Bersih, rapih, dan menggunakan pakaian yang sesuai
√
Tidak menggunakan perhiasan tangan
√
Menggunakan penutup kepala dan masker
√
Kuku pendek dan bersih Rambut rapih dan menggunakan tutup kepala Menggunakan sepatu tertutup Menggunakan Gwon yang anti air Menggunakan sarung tangan panjang dan masker ketika menangani linen kotor Petugas sudah mengikuti pelatih PPI Personel diinformasikan mengenal bahaya zat kimia yang digunakan Pemeriksaan kesehatan berkala
√
Mendapat vaksinasi penyakit menular Tempat Pencucian/ Pelipatan/ Penyimpanan
√
Tempat bersih, lantai tidak licin dan tidak berdebu Transportasi linen bersih menggunakan container tertutup
√
Linen kotor terpisah dari linen bersih
√
Area permukaan pelipatan linen dibersihkan dengan larutan desinfektan
√
Mesin cuci / mesin pengering dibersihkan setiap hari
√
Trolley Transport dibersihkan setiap hari setelah digunakan
Hasil Audit :
YA
√
X 100 = 61 %
YA + TIDAK
Petugas Audit
( Ely Rostina/ipcn )
NA
Tanggal: 30/01/2019
FROM
Monitoring/ Audit PPI di Kamar Bedah Elemen untuk Evaluasi
Page 1 of 3 YA
Personal
Personal Hygiene baik
√
Menggunakan pakaian khusus OK
√
Menggunakan penutup kepala dan masker
√
Tidak menggunakan perhiasan tangan Kuku pendek dan bersih Menggunakan sepatu tertutup penuh dan dapat dicuci yang digunakan di OK Staff yang mengalami luka terbuka harus ditutup dengan dressing waterproof Menggunakan APD lengkap saat tindakan ( penutup kepala, sarung tangan, masker, goggles, gown, sepatu ) Cuci tangan bedah dengan benar Kondisi Ruangan
Pintu selalu tertutup Pertahankan tekanan selalu positif, suhu dan kelembaban beda dalam rentang di persyratkan Pembatasan jumlah orang di dalam kamar bedah Pembatasan akses masuk kamar bedah Pembuangan Sampah
Penghasil limbah benda tajam harus langsung membuangnya
√
Limbah benda tajam dibuang dalam sharp box yang tahan air dan tahan tembus Sharp box dibuang dalam kondisi terkunci ( ¾ penuh/sampai batas yang ada dalam box ) Limbah infeksius di buang dikantong kuning
√
Limbah rumah tangga di buang di kantong hitam
√
Elemen untuk Evaluasi
Tumpahan darah segera dibersihkan dengan menggunakan spillkit
√
Pembersihan Lingkungan
Pembersihan antar pasien dilakukan dengan menggunakan larutan desinfektan untuk membersihkan lantai dan alat- alat lain Terdapat jadwal pembersihan harian dan mingguan
√
Pemberihan dilakukan terhadap semua alat yang ada di dalam kamar bedah Hanya barang yang digunakan saja yang boleh berada di dalam kamar bedah Secara visual bebas debu
√
Alat – alat alat dan alat habis pakai disimpan tidak boleh sejajar dengan lantai
√
Grill ventilasi tidak tersumbat dan tidak berdebu
√
Penyimpanan alat habis pakai tidak boleh terlalu banyak dan harus dengan System FIFO Lantai, dinding, plafon, dan cat kamar bedah harus selalu dalam kondisi baik
√
√
√ √
√
Tidak
NA
Pemeriksaan kualitas udara dilakukan jika ada perbaikan mayor, Pemeriksaan dilakukan dengan meletakkan agar plat dalam ruangan tertutup Tersedia wadah limbah infeksius, non infeksius, dan limbah benda tajam
√
Ada label di setiap tempat sampah
√
Tempat sampah infeksius menggunakan kantong kuning
√
Tempat sampah non infeksius menggunakan kantong hitam
√
√
Tempat limbah tajam menggunakan container yang tahan air, tidak tembus
Hasil Audit :
YA
X 100 = 100%
YA + TIDAK
Petugas Audit
( Ely Rostina/ipcn )
Tanggal: 30/01/2019
FROM
Monitoring/ Audit PPI di Instalasi Gawat Darurat Elemen untuk Evaluasi
Page 1 of 2
YA
Tidak
Personal
√
Personal Hygiene baik Pakaian rapih Rambut bersih dan rapih Tidak menggunakan perhiasan tangan Kuku pendek dan bersih Penggunaan APD sesuai prosedur
√
Melakukan kebersihan tangan sesuai 5 moment Melapor kepada atasan jika diduga mengalami penyakit infeksi Bedside Stand / Fasilitas F asilitas
Hand rub tersedia
√
Sarana cuci tangan lengkap
√
Wastafel dalam keadaan bersih
√
Brankar dalam keadaan bersih
√
Tiang infus bersih
√
Alat section, ekg monitor monitor dan oksigen bersih
√
Elemen untuk Evaluasi
Linen, bersih, tidak sobek, dan tidak ada noda
√
Alat lain dan trolly dalam keadaan bersih
√
Kamar Mandi
Tempat duduk toilet bersih dan tidak ada kerusakan
√
Paper towel / tissue toilet tersedia
√
Lantai tidak licin dan bersih Ruang Kotor
Instrumen kotor ditempatkan dalam container tertutup Linen kotor ditempatkan dalam trolley linen kotor tertutup Linen kotor ditempatkan dalam trolley linen kotor infeksius / plastik kuning Elemen untuk Evaluasi Area kotor terpisah dari area bersih Pembuangan Limbah
Tersedia wadah limbah infeksius, non infeksius, dan limbah benda tajam
√
Ada label di setiap tempat sampah Tempat sampah infeksius menggunakan kantong kuning
√
Tempat sampah non infeksius menggunakan kantong hitam
√
Tempat limbah tajam menggunakan container yang tahan air, tidak tembus
√
Limbah dibuang setelah 3/4 atau 2/3 penuh
√
Tempat limbah dalam keadaan bersih dan tertutup
√
Pedal tempat sampah berfungsi dengan baik
√
Hasil Audit :
YA YA + tidak
X 100 = 93.3%
Petugas Audit ( Ely rostina/ipcn
NA
Tanggal: 30/01/2019
FROM
Monitoring/ Audit PPI di Poliklinik Elemen untuk Evaluasi
Page 1 of 2 YA
Tidak
Personal
Personal Hygiene baik
√
Pakaian rapih
√
Rambut bersih dan rapih
√
Tidak menggunakan perhiasan tangan Kuku pendek dan bersih Penggunaan APD sesuai prosedur Melakukan kebersihan tangan sesuai 5 moment Melapor kepada atasan jika diduga mengalami penyakit infeksi Bedside Stand / Fasilitas F asilitas
Hand rub tersedia Sarana cuci tangan lengkap
√
Wastafel dalam keadaan bersih
√
Brankar dalam keadaan bersih
√
Tiang infus bersih
√
Alat section, ekg monitor monitor dan oksigen bersih
√
Elemen untuk Evaluasi
Linen, bersih, tidak sobek, dan tidak ada noda
√
Alat lain dan trolly dalam keadaan bersih
√
Kamar Mandi
Tempat duduk toilet bersih dan tidak ada kerusakan
√
Paper towel / tissue toilet tersedia
√
Lantai tidak licin dan bersih
√
Ruang Kotor
Instrumen kotor ditempatkan dalam container tertutup Linen kotor ditempatkan dalam trolley linen kotor tertutup
√
Linen kotor ditempatkan dalam trolley linen kotor infeksius / plastik kuning Elemen untuk Evaluasi Area kotor terpisah dari area bersih Pembuangan Limbah
Tersedia wadah limbah infeksius, non infeksius, dan limbah benda tajam Ada label di setiap tempat sampah Tempat sampah infeksius menggunakan kantong kuning
√
Tempat sampah non infeksius menggunakan kantong hitam Tempat limbah tajam menggunakan container yang tahan air, tidak tembus
√
Limbah dibuang setelah 3/4 atau 2/3 penuh
√
Tempat limbah dalam keadaan bersih dan tertutup
√
Pedal tempat sampah berfungsi dengan baik
√
Hasil Audit :
YA YA + tidak
X 100 = 93.3%
Petugas Audit ( Ely rostina/ipcn
NA
Tanggal: 28/02/2019
FROM
Monitoring/ Audit PPI di Ruang Rawat Inap Elemen untuk Evaluasi
Page 1 of 2 YA
Personal
Personal Hygiene baik
√
Pakaian rapih
√
Rambut bersih dan rapih
√
Tidak menggunakan perhiasan tangan Kuku pendek dan bersih Penggunaan APD sesuai prosedur Melakukan kebersihan tangan sesuai 5 moment Melapor kepada atasan jika diduga mengalami penyakit infeksi Bedside Stand / Fasilitas F asilitas
Hand rub tersedia Sarana cuci tangan lengkap
√
Wastafel dalam keadaan bersih
√
Meja pasien bersih
√
Tidak ada sisa makanan di sekitar pasien
√
Pispot / Urinal tertutup bersih disimpan di spoelhook Alat - alat yang ada di sekitar pasien bersih
√
Tiang infus bersih
√
Alat section, selang feeding, dan oksigen bersih
√
Bed
Ralling bersih
√
Kasur menggunakan kedap air
√
Tempat tidur bersih tidak berdebu
√
Elemen untuk Evaluasi
Linen, bersih, tidak sobek, dan tidak ada noda Alat lain ditempat tidur bersih, restraint, bantal
√
Lemari Pasien
Lemari bersih dan tertutup Pakaian diberi label Pakaian bersih tidak berbau Kamar Mandi
Shower bersih dan berfungsi dengan baik
√
Tempat duduk toilet bersih dan tidak ada kerusakan
√
Paper towel / tissue toilet tersedia
√
Alat - alat pribadi pasien bersih
√
Ruang Kotor
Terdapat sarana cuci tangan yang bersih dan berfungsi dengan baik
√
Pump flusher berfungsi dengan baik
√
Instrumen kotor ditempatkan dalam container tertutup
√
Linen kotor ditempatkan dalam trolley linen kotor tertutup
√
Linen kotor ditempatkan dalam trolley linen kotor infeksius / plastik kuning Elemen untuk Evaluasi
√
Area kotor terpisah dari area bersih
√
Pembuangan Limbah
Tersedia wadah limbah infeksius, non infeksius, dan limbah benda tajam
√
Ada label di setiap tempat sampah
√
Tidak
NA
Tempat sampah infeksius menggunanakan kantong kuning
√
Tempat sampah non infeksius menggunakan kantong hitam
√
Tempat limbah tajam menggunakan container yang tahan air, tidak tembus
√
Limbah dibuang setelah 3/4 atau 2/3 penuh
√
Tempat limbah dalam keadaan bersih dan tertutup
√
Pedal tempat sampah berfungsi dengan baik
√
Hasil Audit :
YA
X 100 = 93%
YA + TIDAK
Petugas Audit
( Ely Rostina/ipcn )
Tanggal: 28/02/2019
FROM
Monitoring/ Audit PPI di Ruang Hemodialisa Elemen untuk Evaluasi
Page 1 of 2 YA
Tidak
Personal
Personal Hygiene baik
√
Pakaian rapih
√
Rambut bersih dan rapih
√
Tidak menggunakan perhiasan tangan Kuku pendek dan bersih Penggunaan APD sesuai prosedur Melakukan kebersihan tangan sesuai 5 moment Melapor kepada atasan jika diduga mengalami penyakit infeksi Bedside Stand / Fasilitas F asilitas
Hand rub tersedia Sarana cuci tangan lengkap
√
Wastafel dalam keadaan bersih
√
Mesin Hemodialisa dalam keadaan bersih
√
Kom dan alat - alat yang ada di sekitar pasien bersih
√
Tiang infus bersih
√
Alat section, dan oksigen bersih
√
Bed
Kasur menggunakan kedap air
√
Tempat tidur bersih tidak berdebu
√
Elemen untuk Evaluasi
√
Linen, bersih, tidak sobek, dan tidak ada noda Alat lain ditempat tidur bersih, bantal
√
Kamar Mandi
Tempat duduk toilet bersih dan tidak ada kerusakan
√
Paper towel / tissue toilet tersedia Lantai tidak licin dan bersih Ruang Kotor
Instrumen kotor ditempatkan dalam container tertutup Linen kotor ditempatkan dalam trolley linen kotor tertutup Linen kotor ditempatkan dalam trolley linen kotor infeksius / plastik kuning Elemen untuk Evaluasi
√
Area kotor terpisah dari area bersih Pembuangan Limbah
Tersedia wadah limbah infeksius, non infeksius, dan limbah benda tajam
√
Ada label di setiap tempat sampah
√
Tempat sampah infeksius menggunakan kantong kuning
√
Tempat sampah non infeksius menggunakan kantong hitam
√
Tempat limbah tajam menggunakan container yang tahan air, tidak tembus
√
Limbah dibuang setelah 3/4 atau 2/3 penuh
√
Tempat limbah dalam keadaan bersih dan tertutup
√
Pedal tempat sampah berfungsi dengan baik
√
Hasil Audit :
YA YA + tidak
X 100 = 92%
Petugas Audit ( Ely rostina/ipcn
NA
Tanggal: 28/02/2019
FROM Page 1 of 2
Monitoring/ Audit PPI di Kamar Bedah Elemen untuk Evaluasi
YA
Tidak
Personal
Personal Hygiene baik
√
Menggunakan pakaian khusus OK
√
Menggunakan penutup kepala dan masker
√
Tidak menggunakan perhiasan tangan
√
Kuku pendek dan bersih
√
Menggunakan sepatu tertutup penuh dan dapat dicuci yang digunakan di OK Staff yang mengalami luka terbuka harus ditutup dengan dressing waterproof Menggunakan APD lengkap saat tindakan ( penutup kepala, sarung tangan, masker, goggles, gown, sepatu ) Cuci tangan bedah dengan benar
√ √ √ √
Kondisi Ruangan
Pintu selalu tertutup
√
Pertahankan tekanan selalu positif, suhu dan kelembaban beda dalam rentang di persyaratkan Pembatasan jumlah orang di dalam kamar bedah
√
Pembatasan akses masuk kamar bedah
√
√
Pembuangan Sampah
Penghasil limbah benda tajam harus langsung membuangnya Limbah benda tajam dibuang dalam sharp box yang tahan air dan tahan tembus Sharp box dibuang dalam kondisi terkunci ( ¾ penuh/sampai batas yang ada dalam box ) Limbah infeksius di buang dikantong kuning Limbah rumah tangga di buang di kantong hitam Elemen untuk Evaluasi
Tumpahan darah segera dibersihkan dengan menggunakan spillkit Pembersihan Lingkungan
Pembersihan antar pasien dilakukan dengan menggunakan larutan desinfektan untuk membersihkan lantai dan alat- alat lain Terdapat jadwal pembersihan harian dan mingguan
√ √
Pembersihan dilakukan terhadap semua alat yang ada di dalam kamar bedah Hanya barang yang digunakan saja yang boleh berada di dalam kamar bedah Secara visual bebas debu Alat – alat alat dan alat habis pakai disimpan tidak boleh sejajar dengan lantai Grill ventilasi tidak tersumbat dan tidak berdebu Penyimpanan alat habis pakai tidak boleh terlalu banyak dan harus dengan System FIFO Lantai, dinding, plafon, dan cat kamar bedah harus selalu dalam kondisi baik
√ √
NA
√
Pemeriksaan kualitas udara dilakukan jika ada perbaikan mayor, Pemeriksaan dilakukan dengan meletakkan agar plat dalam ruangan tertutup Tersedia wadah limbah infeksius, non infeksius, dan limbah benda tajam
√
Ada label di setiap tempat sampah
√
Tempat sampah infeksius menggunanakan kantong kuning
√
Tempat sampah non infeksius menggunakan kantong hitam
√
Tempat limbah tajam menggunakan container yang tahan air, tidak tembus
Hasil Audit :
YA
X 100 = 91%
YA + TIDAK
Petugas Audit
( Ely Rostina/ipcn )
Tanggal: 28/02/2019
FROM
Monitoring/ Audit PPI di ruang Sterilisasi
Page 1 of 1
Elemen untuk Evaluasi
YA
Lokasi area Dekontaminasi, pengemasan, sterilisasi, penyimpanan dan distribusi terpisah Fasilitas dan peralatan yang memadai untuk pembersihan, desinfeksi, dan pengeringan, pengeringan, pengemasan, pengemasan, dan sterilisasi tersedia Pintu keluar / masuk yang terpisah antara ruang bersih dan ruang kotor
√
Tidak
√ √ √
Terdapat dokumentasi monitoring suhu, kelembaban suhu, tekanan positif ( area bersih ), tekanan negatif ( area kotor ) dan pertukaran udara perjam Tersedia sarana cuci tangan
√
Proses sterilisasi yang digunakan harus sudah tervalidasi dengan Biological test dan chemical indikator Penyimpanan alat habis pakai tidak boleh terlalu banyak dan harus dengan sistem FIFO Pengemasan linen dan instrument dilakukan terpisah
√
Semua staf menggunakan seragam bersih dan APD yang sesuai
√
Trolley bersih dan kotor dibedakan
√
√ √
Seluruh larutan kimia harus diberi label expire date
√
Penggunaan passbox yang benar Instrumen bedah didesinfeksi, dikeringkan, dan disusun dengan cara yang benar Instrumen dikemas dengan indicator tape pada bagian luar kemasan, dan tanggal expire dicetak dengan jelas dan sesuai Kemasan steril disimpan dalam ruang penyimpanan Ruang penerimaan, pengemasan, penyimpanan bebas debu, bersih dan rapih Trolley transport bersih dan tertutup
Hasil Audit :
YA
√ √
X 100 = 88.2%
YA + TIDAK
Petugas Audit
( Ely Rostina/ipcn )
NA
Tanggal: 28/02/2019
FROM
Monitoring/ Audit PPI di Laundry
Page 1 of 1
Elemen untuk Evaluasi
YA
Tidak
Personel
Bersih, rapih, dan menggunakan pakaian yang sesuai
√
Tidak menggunakan perhiasan tangan
√
Menggunakan penutup kepala dan masker
√
Kuku pendek dan bersih Rambut rapih dan menggunakan tutup kepala Menggunakan sepatu tertutup Menggunakan Gwon yang anti air Menggunakan sarung tangan panjang dan masker ketika menangani linen kotor Petugas sudah mengikuti pelatih PPI Personel diinformasikan mengenal bahaya zat kimia yang digunakan Pemeriksaan kesehatan berkala
√
Mendapat vaksinasi penyakit menular Tempat Pencucian/ Pelipatan/ Penyimpanan
√
Tempat bersih, lantai tidak licin dan tidak berdebu Transportasi linen bersih menggunakan container tertutup
√
Linen kotor terpisah dari linen bersih
√
Area permukaan pelipatan linen dibersihkan dengan larutan desinfektan
√
Mesin cuci / mesin pengering dibersihkan setiap hari
√
Trolley Transport dibersihkan setiap hari setelah digunakan
Hasil Audit :
YA
√
X 100 = 61 %
YA + TIDAK
Petugas Audit
( Ely Rostina/ipcn )
NA
Tanggal: 28/02/2019
FROM
Monitoring/ Audit PPI di Kamar Bedah Elemen untuk Evaluasi
Page 1 of 3 YA
Personal
Personal Hygiene baik
√
Menggunakan pakaian khusus OK
√
Menggunakan penutup kepala dan masker
√
Tidak menggunakan perhiasan tangan Kuku pendek dan bersih Menggunakan sepatu tertutup penuh dan dapat dicuci yang digunakan di OK Staff yang mengalami luka terbuka harus ditutup dengan dressing waterproof Menggunakan APD lengkap saat tindakan ( penutup kepala, sarung tangan, masker, goggles, gown, sepatu ) Cuci tangan bedah dengan benar Kondisi Ruangan
Pintu selalu tertutup Pertahankan tekanan selalu positif, suhu dan kelembaban beda dalam rentang di persyratkan Pembatasan jumlah orang di dalam kamar bedah Pembatasan akses masuk kamar bedah Pembuangan Sampah
Penghasil limbah benda tajam harus langsung membuangnya
√
Limbah benda tajam dibuang dalam sharp box yang tahan air dan tahan tembus Sharp box dibuang dalam kondisi terkunci ( ¾ penuh/sampai batas yang ada dalam box ) Limbah infeksius di buang dikantong kuning
√
Limbah rumah tangga di buang di kantong hitam
√
Elemen untuk Evaluasi
Tumpahan darah segera dibersihkan dengan menggunakan spillkit
√
Pembersihan Lingkungan
Pembersihan antar pasien dilakukan dengan menggunakan larutan desinfektan untuk membersihkan lantai dan alat- alat lain Terdapat jadwal pembersihan harian dan mingguan
√
Pemberihan dilakukan terhadap semua alat yang ada di dalam kamar bedah Hanya barang yang digunakan saja yang boleh berada di dalam kamar bedah Secara visual bebas debu
√
Alat – alat alat dan alat habis pakai disimpan tidak boleh sejajar dengan lantai
√
Grill ventilasi tidak tersumbat dan tidak berdebu
√
Penyimpanan alat habis pakai tidak boleh terlalu banyak dan harus dengan System FIFO Lantai, dinding, plafon, dan cat kamar bedah harus selalu dalam kondisi baik
√
√
√ √
√
Tidak
NA
Pemeriksaan kualitas udara dilakukan jika ada perbaikan mayor, Pemeriksaan dilakukan dengan meletakkan agar plat dalam ruangan tertutup Tersedia wadah limbah infeksius, non infeksius, dan limbah benda tajam
√
Ada label di setiap tempat sampah
√
Tempat sampah infeksius menggunakan kantong kuning
√
Tempat sampah non infeksius menggunakan kantong hitam
√
√
Tempat limbah tajam menggunakan container yang tahan air, tidak tembus
Hasil Audit :
YA
X 100 = 100%
YA + TIDAK
Petugas Audit
( Ely Rostina/ipcn )
Tanggal: 28/02/2019
FROM
Monitoring/ Audit PPI di Instalasi Gawat Darurat Elemen untuk Evaluasi
Page 1 of 2
YA
Tidak
Personal
√
Personal Hygiene baik Pakaian rapih Rambut bersih dan rapih Tidak menggunakan perhiasan tangan Kuku pendek dan bersih Penggunaan APD sesuai prosedur
√
Melakukan kebersihan tangan sesuai 5 moment Melapor kepada atasan jika diduga mengalami penyakit infeksi Bedside Stand / Fasilitas F asilitas
Hand rub tersedia
√
Sarana cuci tangan lengkap
√
Wastafel dalam keadaan bersih
√
Brankar dalam keadaan bersih
√
Tiang infus bersih
√
Alat section, ekg monitor monitor dan oksigen bersih
√
Elemen untuk Evaluasi
Linen, bersih, tidak sobek, dan tidak ada noda
√
Alat lain dan trolly dalam keadaan bersih
√
Kamar Mandi
Tempat duduk toilet bersih dan tidak ada kerusakan
√
Paper towel / tissue toilet tersedia
√
Lantai tidak licin dan bersih Ruang Kotor
Instrumen kotor ditempatkan dalam container tertutup Linen kotor ditempatkan dalam trolley linen kotor tertutup Linen kotor ditempatkan dalam trolley linen kotor infeksius / plastik kuning Elemen untuk Evaluasi Area kotor terpisah dari area bersih Pembuangan Limbah
Tersedia wadah limbah infeksius, non infeksius, dan limbah benda tajam
√
Ada label di setiap tempat sampah Tempat sampah infeksius menggunakan kantong kuning
√
Tempat sampah non infeksius menggunakan kantong hitam
√
Tempat limbah tajam menggunakan container yang tahan air, tidak tembus
√
Limbah dibuang setelah 3/4 atau 2/3 penuh
√
Tempat limbah dalam keadaan bersih dan tertutup
√
Pedal tempat sampah berfungsi dengan baik
√
Hasil Audit :
YA YA + tidak
X 100 = 93.3%
Petugas Audit ( Ely rostina/ipcn
NA
Tanggal: 28/02/2019
FROM
Monitoring/ Audit PPI di Poliklinik Elemen untuk Evaluasi
Page 1 of 2 YA
Tidak
Personal
Personal Hygiene baik
√
Pakaian rapih
√
Rambut bersih dan rapih
√
Tidak menggunakan perhiasan tangan Kuku pendek dan bersih Penggunaan APD sesuai prosedur Melakukan kebersihan tangan sesuai 5 moment Melapor kepada atasan jika diduga mengalami penyakit infeksi Bedside Stand / Fasilitas F asilitas
Hand rub tersedia Sarana cuci tangan lengkap
√
Wastafel dalam keadaan bersih
√
Brankar dalam keadaan bersih
√
Tiang infus bersih
√
Alat section, ekg monitor monitor dan oksigen bersih
√
Elemen untuk Evaluasi
Linen, bersih, tidak sobek, dan tidak ada noda
√
Alat lain dan trolly dalam keadaan bersih
√
Kamar Mandi
Tempat duduk toilet bersih dan tidak ada kerusakan
√
Paper towel / tissue toilet tersedia
√
Lantai tidak licin dan bersih
√
Ruang Kotor
Instrumen kotor ditempatkan dalam container tertutup Linen kotor ditempatkan dalam trolley linen kotor tertutup
√
Linen kotor ditempatkan dalam trolley linen kotor infeksius / plastik kuning Elemen untuk Evaluasi Area kotor terpisah dari area bersih Pembuangan Limbah
Tersedia wadah limbah infeksius, non infeksius, dan limbah benda tajam Ada label di setiap tempat sampah Tempat sampah infeksius menggunakan kantong kuning
√
Tempat sampah non infeksius menggunakan kantong hitam Tempat limbah tajam menggunakan container yang tahan air, tidak tembus
√
Limbah dibuang setelah 3/4 atau 2/3 penuh
√
Tempat limbah dalam keadaan bersih dan tertutup
√
Pedal tempat sampah berfungsi dengan baik
√
Hasil Audit :
YA YA + tidak
X 100 = 93.3%
Petugas Audit ( Ely rostina/ipcn
NA
Laporan Monitoring PPI Bulan Januari 2019 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Rawat I na nap Hemodialisa
Ruang Bedah
Instalasi Gawat Darurat
Poliklinik
Sterilisasi
Laundry
