Lampiran I BERITA ACARA Nomor:…………………
Pada
hari……..,
Kecamatan…….., Kecamatan……..,
tanggal……, tanggal……,
bertempat
Kelompok
Kerja
di
sekretariat
Pembentukan
Panwaslu Panwaslu
Kelurahan/Desa.…* melakukan Rapat Pemilihan Ketua dan Sekretaris Kelurahan/Desa.…* Kelompok Kerja Pembentukan Calon Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa ..….*
Berdasarkan Rapat Kelompok Kerja tersebut, ditetapkan sdr….. sdr….. sebagai ketua Kelompok Kerja, dan sdr…..sebagai Sekretaris sdr…..sebagai Sekretaris Kelompok Kerja.
Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat dengan semestinya.
Tanggal/Bulan/Tahun Tanggal/Bulan/Tahun
Nama
ttd
1………………………
(…………………………...)
2………………………
(…………………………...)
3……………………..
(……………………………)
4……………………...
(……………………………)
5………………………
(……………………………)
Lampiran II PANWASLU KECAMATAN ..………..*) KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWASLU KELURAHAN/DESA KELURAHAN/DESA............**) ............**) Alamat :…………….. Telepon:………………. Telepon:……………….
PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA Nomor :..................................
Dalam
rangka
Kelurahan/Desa
pembentukan
(Panwaslu
Panitia
Pengawas
Kelurahan/Desa),
maka
Pemilu Panwaslu
Kecamatan…………*membuka kesempatan bagi Warga Negara Indonesia Kecamatan…………*membuka yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa. Kelurahan/Desa. Adapun ketentuan pendaftaran adalah sebagai berikut: 1. Persyaratan calon anggota Panwaslu Kecamatan adalah sebagai berikut: a. Warga Negara Indonesi I ndonesia; a; b. Berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun; c. Setia Kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Rebublik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. Mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur, dan adil; e. Memiliki
kemampuan
penyelenggaraan
dan
pemilu,
keahlian
yang
ketatanegaraan,
berkaitan kepartaian
dengan dan
pengawasan pemilu. f.
Berpendidikan paling rendah Sekolah Menengah Atas atau sederajat;
g. Berdomisili
di
wilayah
Kelurahan/Desa
bersangkutan
yang
dibuktikan dengan kartu tanda penduduk; h. Mampu secara jasmani dan rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika (yang dibuktikan dengan surat keterangan) i.
Mengundurkan diri dari keanggotaan partai politik sekurangkurangnya 5 (lima) tahun pada saat mendaftar sebagai calon;
j.
Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau di Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah pada saat mendaftar sebagai calon;
k. Bersedia
mengundurkan
diri
dari
kepengurusan
organisasi
kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah terpilih menjadi anggota Panwaslu Kecamatan, yang dibuktikan dengan surat pernyataan; l. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; m. tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon presiden dan wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah, dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala daerah sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun yang dinyatakan secara tertulis dalam surat pernyataan yang sah n. Bersedia bekerja penuh waktu yang dibuktikan dengan surat perenyataan; o. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan atau Badan Usaha Milik Negara / Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan p. Tidak
berada
dalam
ikatan
perkawinan
dengann
sesama
penyelenggara pemilu. 2. Mengajukan
surat
pendaftaran
yang
ditujukan
kepada
Panwaslu
Kecamatan …………*) dengan dilampiri: a. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku; b. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir oleh instansi yang berwenang; c. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (lima) lembar; d. Daftar Riwayat Hidup (DRH); e. Surat Pernyataan yang memuat: (1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang – Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; (2) Tidak pernah menjadi anggota partai politik;
(3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik; (4) Bersedia
mengundurkan
diri
dari
kepengurusan
organisasi
kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum
apabila
telah
terpilih
menjadi
anggota
Panwaslu
Kecamatan; (5) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; (6) Tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon presiden dan wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah, dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala daerah sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir; (7) Bersedia bekerja penuh waktu; (8) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; (9) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu. f. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari rumah sakit pemerintah,
termasuk
puskesmas
disampaikan
pada
saat
pendaftaran dan Surat Keterangan Bebas Narkoba dari instansi yang berwenang yang diserahkan sebelum pelantikan 3. Pelamar
dapat
melampirkan
keterangan
atau
bukti
lain
yang
mendukung kompetensi calon. 4. Tempat Pengambilan Formulir berkas administrasi Calon Anggota Panwaslu
Kelurahan/Desa
dapat
diperoleh
dan
untuk
informasi
keterangan lebih lanjut silahkan mendatangi di Sekretariat Panwaslu Kecamatan.…* atau Kantor Kelurahan/Desa.…**; 5. Dokumen pendaftaran dapat diantar langsung, email atau ke Sekretariat Panwaslu Kecamatan…..*, Jl.…….
6. Dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga) terdiri dari 1 (satu) asli dan 2 (dua) fotocopi. 7. Waktu
penerimaan
pendaftaran
mulai
tanggal
……………..…s/d……………… 8. Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya. ………/………/20……
PANWASLU KECAMATAN ...............*) KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWASLU KELURAHAN/DESA...........**)
(Ketua)
(Sekretaris)
(………………)
(…………………)
* diisi sesuai wilayah Kecamatan **diisi sesuai Kelurahan/Desa
Lampiran III PANWASLU KECAMATAN......*) KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWASLU KELURAHAN/DESA.......**)
Alamat Sekretariat
:………………………………
________________________________________________________________ LAPORAN HASIL PENJARINGAN CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA.......**) Kelompok
Kerja
Pembentukan
Panwaslu
Kelurahan/Desa.......*)
telah
melakukan penjaringan terhadap calon potensial untuk menjadi calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa. Dari
hasil
penjaringan
tersebut
didapatkan
calon
yang
memenuhi
persyaratan dan selanjutnya akan mengikuti proses penyaringan. Calon Panwaslu Kelurahan/Desa hasil penjaringan.
Kelengkapan Pengalaman Kepemiluan
berkas Lengkap/Tidak Lengkap
NO
NAMA CALON
a r a g u g l n i e m l e e y P n e P
s a u w l a i g m n e e p P
n a w a t r a W
u a u t l n i a m e m P e P
1.
Dst..
Tanggal/Bulan/Tahun
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWASLU KELURAHAN/DESA.......*)
KETUA
(…………………………………..)
SEKRETARIS
(……………………………..)
*) Diisi sesuai wilayah Kecamatan **) Diisi sesuai wilayah Kelurahan/Desa
Lampiran IV
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA …..*
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: ………………………………………………………
Jenis Kelamin
: ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………… Usia
: ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Dengan
ini
mendaftarkan
diri
sebagai
Kelurahan/Desa……..* berdasarkan
calon
pengumuman
anggota Tim
Panwaslu
Pokja
Anggota
Panwaslu Kecamatan …..Nomor ….. tanggal.……. Bersama memenuhi
ini
dilampirkan
dokumen
persyaratan
administrasi
untuk
ketentuan Undang-Undang Nomor 07 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum**) yaitu: 1……… 2……… 3……. 4.dst Dibuat di
:
………………………
Pada tanggal
:
………………………
Pendaftar,
(………………………………………….)
* diisi sesuai dengan wilayah
Lampiran V DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTAPANWASLU KELURAHAN/DESA……………….* 1. Nama
: ………………………………………………..........
2. Jenis Kelamin
: Laki – Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia
: ………………………………………………..........
4. Pekerjaan / Jabatan
: ………………………………………………..........
5. Agama
: ………………………………………………..........
6. Alamat
: ………………………………………………..........
7. Status Perkawinan
a. Belum /sudah/pernah kawin *) b. nama istri/suami *) ………………………..…
8. Riwayat Pendidikan
: a. ………………………………………………….. b. ………………………………………………….. c. …………………………………………….…….. d. ………………………………………………….. e. …………………………………………………..
9. Pengalaman Pekerjaan
: a.……………………………………………….….. b. ………………………………………………….. c. ………………………………………………….. d. ………………………………………………….. e. …………………………………………………..
10. Pengalaman Organisasi
: a. ………………………………………………….. b. ………………………………………………….. c. ………………………………………………….. d. ………………………………………………….. e. …………………………………………………..
11. Penghargaan yang
: ..……………….……………………………………..
pernah diperoleh terkait Kepemiluan (jika ada) (disertai photo copy bukti-bukti)
12. Karya tulis terkait dengan : Dengan kepemiluan (jika ada) (disertai photo copy bukti-bukti)
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti
pemenuhan
syarat
calon
anggota
Panwaslu
Kelurahan/Desa…………………
…………,……………………………,20….
Yang membuat pernyataan
…………………………………
Catatan: * Coret dan diisi sesuai dengan pilihan. Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
Lampiran VI
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: ………………………………………………………
Jenis Kelamin
: ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………… Usia
: ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya: 1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang – Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. Tidak menjadi anggota partai politik; 3. Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik; 4. Bersedia
mengundurkan
diri
dari
kepengurusan
organisasi
kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah terpilih menjadi anggota Panwaslu Kecamatan; 5. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 6. Tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah
satu pasangan calon presiden dan wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah, dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala daerah
sekurang-kurangnya
dalam
jangka
waktu
5
(lima)
tahun
terakhir; 7. Bersedia bekerja penuh waktu; 8. Kesediaan
untuk
tidak
menduduki
jabatan
politik,
jabatan
di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; 9. Tidak
berada
dalam
Penyelenggara Pemilu.
satu
ikatan
perkawinan
dengan
sesama
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa………… Dibuat di
: ………………………
Pada tanggal
: ………………………
Yang Membuat Pernyataan, Materai
Rp.6.000
(………………………………………….)
Lampiran VII DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA …………………………
Nomor Pendaftaran Nama Pendaftar Tempat & tgl Lahir Jenis Kelamin Alamat Tanggal Pendaftaran
: : : : : :
............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... Kelengkapan Ada Tidak ada
No
Dokumen
1
Surat Lamaran
2
Lampiran Surat Lamaran 1) Fotocopi KTP 2) Pas Foto 3) CV 4) Fotokopi Ijazah 5) Surat Pernyataan Bermaterai Rp.6.000,a. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 agusutus 1945 b. Tidak menjadi anggota Partai Politik c. Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurangkurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir d. Bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum e. Tidak pernah dipidana penjara dengan ancaman 5 (lima) tahun atau lebih
Keterangan
f. Tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir g. Bersedia bekerja penuh waktu h. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan jabatan di BUMN/BUMD/BUMDes selama masa keanggotaan i. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu 6) Surat keterangan sehat jasmani, rohani dan bebas narkoba
Catatan: Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk: 1) 1 rangkap untuk Pokja; 2) 1 rangkap diberikajn kepada pendaftar.
PENDAFTAR
KETUA POKJA
ttd
ttd
(.......................................)
(......................................)
*Coret dan diisi sesuai dengan pilihan ** Beri Tanda
untuk V
ADA, dan
X
untuk TIDAK
Lampiran VIII BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA ………..
Pada hari ………., tanggal…….., bertempat di………,Pokja Pembentukan Calon Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa…….., melakukan pemeriksaan kelengkapan berkas persyaratan bakal calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa……dengan rincian sebagaimana dalam tabel di bawah ini:
f. Tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir g. Bersedia bekerja penuh waktu h. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan jabatan di BUMN/BUMD/BUMDes selama masa keanggotaan i. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu 6) Surat keterangan sehat jasmani, rohani dan bebas narkoba
Catatan: Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk: 1) 1 rangkap untuk Pokja; 2) 1 rangkap diberikajn kepada pendaftar.
PENDAFTAR
KETUA POKJA
ttd
ttd
(.......................................)
(......................................)
*Coret dan diisi sesuai dengan pilihan ** Beri Tanda
untuk V
ADA, dan
X
untuk TIDAK
Lampiran VIII BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA ………..
Pada hari ………., tanggal…….., bertempat di………,Pokja Pembentukan Calon Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa…….., melakukan pemeriksaan kelengkapan berkas persyaratan bakal calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa……dengan rincian sebagaimana dalam tabel di bawah ini: LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *) DOKUMEN
SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000,-
a. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 agusutus 1945
b. Tidak menjadi anggota Partai Politik c. Tidak pernah menjadi anggota partai
No
NAMA
1
Tgl Daftar
2
Surat Lamaran (ADA/ Foto TIDAK copy ADA**) KTP
3
4
Pas Foto
CV
5
6
politik sekurangkurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir; d. Bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan Surat MS/ hukum keteranga Foto n sehat Tidak pernah dipidana penjara dengan ancaman 5 (lima) tahun TMS e. copy jasmani, atau lebih Ijazah rohani f. Tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim dan bebas kampanyesekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) narkoba tahun terakhir g. Bersedia bekerja penuh waktu h. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan jabatan di BUMN/BUMD/BUMDes selama masa keanggotaan i. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu 7
8
9
10
Lampiran VIII BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA ………..
Pada hari ………., tanggal…….., bertempat di………,Pokja Pembentukan Calon Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa…….., melakukan pemeriksaan kelengkapan berkas persyaratan bakal calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa……dengan rincian sebagaimana dalam tabel di bawah ini: LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *) DOKUMEN
SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000,-
a. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 agusutus 1945
b. Tidak menjadi anggota Partai Politik c. Tidak pernah menjadi anggota partai
No
NAMA
1
Tgl Daftar
2
Surat Lamaran (ADA/ Foto TIDAK copy ADA**) KTP
3
4
Pas Foto
CV
5
6
politik sekurangkurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir; d. Bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan Surat MS/ hukum keteranga Foto n sehat Tidak pernah dipidana penjara dengan ancaman 5 (lima) tahun TMS e. copy jasmani, atau lebih Ijazah rohani f. Tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim dan bebas kampanyesekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) narkoba tahun terakhir g. Bersedia bekerja penuh waktu h. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan jabatan di BUMN/BUMD/BUMDes selama masa keanggotaan i. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu 7
8
9
10
Demikian Berita Acara Penelitian kel engkapan Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan berkas pendaftaran calon Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa ini dibuat dengan semestinya: Tanggal/bulan/tahun
POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA
1………………………………….. 2…………………………….……. 3………………………………..... 4………………………………..… 5……………………………….….
*Beri Tanda
untuk V
ADA, dan
X
untuk TIDAK
**Coret dan diisi sesuai dengan pilihan
Lampiran IX PANWASLU KECAMATAN.............*) KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWASLU
Demikian Berita Acara Penelitian kel engkapan Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan berkas pendaftaran calon Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa ini dibuat dengan semestinya: Tanggal/bulan/tahun
POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA
1………………………………….. 2…………………………….……. 3………………………………..... 4………………………………..… 5……………………………….….
*Beri Tanda
untuk V
ADA, dan
X
untuk TIDAK
**Coret dan diisi sesuai dengan pilihan
Lampiran IX PANWASLU KECAMATAN.............*) KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWASLU KELURAHAN/DESA…………**) Alamat :…………………………..
PENGUMUMAN HASIL PENELITIAN BERKAS ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA……*) Nomor …...
Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 7 tahun 2017
tentang
Pemilihan
Pemilihan
Umum
No
Umum 10
dan
Tahun
Peraturan 2012
Badan
tentang
Pengawas
Pembentukan,
Pemberhentian, dan Pergantian Antar Waktu Badan Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilu Lapangan, dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri “Setelah melakukan pemeriksaan kelengkapan, keabsahan, dan legalitas berkas persyaratan calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa" bersama ini kami umumkan nama-nama Calon
Anggota
Panwaslu
Kelurahan/Desa……………*) yang
Penelitian Berkas Administrasi sebagai berikut:
lulus
Lampiran IX PANWASLU KECAMATAN.............*) KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWASLU KELURAHAN/DESA…………**) Alamat :…………………………..
PENGUMUMAN HASIL PENELITIAN BERKAS ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA……*) Nomor …...
Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 7 tahun 2017
tentang
Pemilihan
Pemilihan
Umum
No
Umum 10
dan
Tahun
Peraturan 2012
Badan
tentang
Pengawas
Pembentukan,
Pemberhentian, dan Pergantian Antar Waktu Badan Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilu Lapangan, dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri “Setelah melakukan pemeriksaan kelengkapan, keabsahan, dan legalitas berkas persyaratan calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa" bersama ini kami umumkan nama-nama Calon
Anggota
Panwaslu
Kelurahan/Desa……………*) yang
lulus
Penelitian Berkas Administrasi sebagai berikut: NO.
NOMOR PENDAFTARAN
1 2 3 4 dst. dst.
NAMA CALON
KETERANGAN
Nama-nama yang lulus penelitian berkas administrasi agar mengikuti tes wawancara pada tanggal…………bulan………..tahun, pukul…., bertempat di……. Tanggal/Bulan/Tahun PANWASLU KECAMATAN.............* KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWASLU KELURAHAN/DESA …………**)
Ketua
Sekretaris
(……………….)
(…………………)
* )Disesuaikan dengan wilayah.
Lampiran X FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT TERHADAP CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA………….* Tempat dibuatnya laporan, Tanggal/Bulan/Tahun Nomor
: ...........................
Sifat
: ...........................
Kepada Yth.
Lampiran: ............................. Perihal
: ............................
Ketua Pokja Pembentukan Panwaslu Kelurahan/Desa…………*)
di – ................... 1. Pelapor
Nama
:……………………….................
Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : ……………………….................
Tempat/Tanggal Lahir
:……………………….................
Jenis Kelamin
:……………………….................
Pekerjaan
:……………………….................
Kewarganegaraan
:……………………….................
Alamat
:……………………….................
No.Telp/HP
:……………………….................
E-mail
:……………………….................
2. Uraian tanggapan/masukan: …….....………………………………………………………………………………. .....……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. 3. Bukti-Bukti: 1. …………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………... 3. ……………………………………………………………………………………
(Identitas
diri,
dilampirkan
tanggapan/masukkan,
dengan
lengkap
dengan
dan
bukti
diisi
menggunakan
serta tulisan
tangan/komputer.)
Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan saya bersedia mempertanggungjawabkannya di hadapan hukum.
Pelapor
………………..
Catatan: *) diisi sesuai dengan daerah
Lampiran XI BERITA ACARA PELAKSANAAN TES WAWANCARA Nomor:…………………
Pada
hari……..,
pembentukan melakukan
tanggal……, bertempat
calon tes
anggota
wawancara
di……., kelompok
Panwaslu terhadap
kerja
Kelurahan/Desa………….
calon
anggota
Panwaslu
Kelurahan/Desa……….*
Nama-nama Calon Panwaslu Kelurahan/Desa………. yang mengikuti tes wawancara adalah sebagai berikut: NO.
NOMOR PENDAFTARAN
NAMA CALON
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Selama proses tes wawancara ditemukan kejadian khusus sebagai berikut;
……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………...................................................... Demikian Berita Acara pelaksanaan tes wawancara ini dilaksanakan. Tanggal/Bulan/Tahun
PANWASLU KECAMATAN.............* KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWASLU KELURAHAN/DESA……**)
1………………………. 2………………………. 3………………………. 4………………………. 5………………………..
Lampiran XII
Lampiran XII PEDOMAN PENILAIAN TES WAWANCARA Aspek Penilaian
No
Nama
Penguasaan materi dan strategi pengawasan pemilu, sistem hukum, sistem politik serta peraturan per-UU-an mengenai pemilu
Integritas diri, komitmen dan motivasi
Kemampuan komunikasi dan kerja sama tim
Kualitas kepemimpinan dan kemampuan berorganisas
Pengetahuan muatan lokal
30%
20%
20%
20%
10%
Klarifikasi tanggapan dan masukan masyarakat (baik/buruk)
Penilian (total)
??
Cara penilaian: Nilai= hasil penilaian x bobot % Total = penjumlahan setiap nilai
Lampiran XIII BERITA ACARA PENILAIAN HASIL TES WAWANCARA Pada hari……….., tanggal……, tahun .......... bertempat di Sekretariat Panwaslu Kecamatan………..*,Panwaslu Kecamatan………..*,melakukan penilaian terhadap pelaksanaan tes wawancara terhadap calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa......….* Hasil penilaian tersebut sebagaimana tercantum dalam Tabel di bawah ini: Peringkat nilai mulai tertinggi sampai terendah Aspek Penilaian
No
Nama
Penguasaan materi dan strategi pengawasan pemilu, system hukum, system politik serta peraturan per-UUan mengenai pemilu
Integritas diri, komitmen dan motivasi
30%
20%
Kemampuan komunikasi dan kerja sama tim 20%
Kualitas kepemimpinan dan kemampuan berorganisas
Pengetahuan muatan lokal
20%
10%
Klarifikasi tanggapan dan masukan masyarakat (baik/buruk)
Penilian (total)
??
Cara penilaian: Nilai= hasil penilaian x bobot % Total = penjumlahan setiap nilai
Demikian penilaian tes wawancara tersebut dilaksanakan dengan semestinya.
Tanggal/bulan/tahun
Lampiran XIII BERITA ACARA PENILAIAN HASIL TES WAWANCARA Pada hari……….., tanggal……, tahun .......... bertempat di Sekretariat Panwaslu Kecamatan………..*,Panwaslu Kecamatan………..*,melakukan penilaian terhadap pelaksanaan tes wawancara terhadap calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa......….* Hasil penilaian tersebut sebagaimana tercantum dalam Tabel di bawah ini: Peringkat nilai mulai tertinggi sampai terendah Aspek Penilaian
No
Nama
Penguasaan materi dan strategi pengawasan pemilu, system hukum, system politik serta peraturan per-UUan mengenai pemilu
Integritas diri, komitmen dan motivasi
30%
20%
Kemampuan komunikasi dan kerja sama tim 20%
Kualitas kepemimpinan dan kemampuan berorganisas
Pengetahuan muatan lokal
20%
10%
Klarifikasi tanggapan dan masukan masyarakat (baik/buruk)
Penilian (total)
??
Cara penilaian: Nilai= hasil penilaian x bobot % Total = penjumlahan setiap nilai
Demikian penilaian tes wawancara tersebut dilaksanakan dengan semestinya.
Tanggal/bulan/tahun
PANWASLU KECAMATAN…….* 1…………………………. 2…………………………. 3………………………….
Tanggal/bulan/tahun
PANWASLU KECAMATAN…….* 1…………………………. 2…………………………. 3………………………….
Lampiran XIV BERITA ACARA RAPAT PLENO PENETAPAN ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN
Pada hari……….., tanggal……, tahun .......... bertempat di Sekretariat Panwaslu Kecamatan………..*,
Panwaslu
Kecamatan………..*,
melakukan
penetapan
anggota Panwaslu Kelurahan/Desa…….....….* Nama-nama Hasil Penetapan sebagaimana di bawah ini:
No
Nama
1 2
Demikian berita acara ini ditetapkan, dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
PANWASLU KECAMATAN…….* 1…………………………. 2…………………………. 3………………………….
Lampiran XIV BERITA ACARA RAPAT PLENO PENETAPAN ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN
Pada hari……….., tanggal……, tahun .......... bertempat di Sekretariat Panwaslu Kecamatan………..*,
Panwaslu
Kecamatan………..*,
melakukan
penetapan
anggota Panwaslu Kelurahan/Desa…….....….* Nama-nama Hasil Penetapan sebagaimana di bawah ini:
No
Nama
1 2
Demikian berita acara ini ditetapkan, dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
PANWASLU KECAMATAN…….* 1…………………………. 2…………………………. 3………………………….
Lampiran XV LAPORAN HASIL PENDAFTARAN DAN PENERIMAAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA........*)
Alamat Sekretariat
:……………………………………………………
_________________________________________________________________________ I. Data Panwaslu Kecamatan: 1.
Nama
: ....................................................................
Jabatan
2.
: ....................................................................
Nama
: ....................................................................
Jabatan
3.
: ....................................................................
Nama
: ....................................................................
Jabatan
: ...................................................................
II. Menerangkan bahwa
:
Telah menerima berkas bakal calon Panwaslu Kelurahan/Desa………….*, yang dilakukan:
Tempat
: ………………………………………...
Hari/Tgl/Bln/Tahun : ……../…....../………./............... Waktu
Dari penerimaan
: ...................................................
berkas Administrasi tersebut
didapati nama-nama bakal
calon yang sudah melengkapi berkas persyaratan calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas Administrasi (Lampiran VIII) Demikian disampaikan untuk menjadi maklum. Tanggal/Bulan/Tahun
PANWASLU KECAMATAN…….* 1…………………………. 2…………………………. 3………………………….
Lampiran XVI LAPORAN PELAKSANAAN TES WAWANCARA Alamat Sekretariat
II.
:………………………………….….
Data anggota Panwaslu Kecamatan: 1. Nama
: ...................................................................
Jabatan
: ...................................................................
2. Nama
:....................................................................
Jabatan
:....................................................................
3. Nama
:....................................................................
Jabatan
:....................................................................
II. Menerangkan bahwa Telah
melakukan
:
tes
wawancara
terhadap
calon
anggota
Panwaslu
Kelurahan/Desa………….*, yang dilakukan:
Tempat
: ……………………………………….....
Hari/Tgl/Bln/Tahun : ……../…....../………./.................. Waktu
: ...................................................
Dari hasil pelaksanaan tes wawancara tersebut didapatkan calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa yang lulus, sebagaimana tercantum dalam berita acara tes wawancara (Lampiran XIII) Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.
Tanggal/bulan/tahun
PANWASLU KECAMATAN…….*
1…………………………. 2…………………………. 3………………………….
Lampiran XVII PANWASLU KECAMATAN………………*) Alamat Sekretariat:.....................................
LAPORAN AKHIR HASIL KERJA PROSES PEMBENTUKAN PANWASLU KELURAHAN/DESA............**)
I.
PENDAHULUAN xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
II.
ISI LAPORAN xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxx
III. KESIMPULAN URAIAN EVALUASI DAN SARAN REKOMENDASI xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx
IV. PENUTUP Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx Tanggal/Bulan/Tahun
PANWASLU KECAMATAN…….* 1…………………………. 2…………………………. 3…………………………. *diisi sesuai dengan daerah
