05 Lampiran Format Pedoman Rutilahu 2018

Format I – 1

SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DAN RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN BELANJA SOSIAL

……………, ………………. Nomor

:

Kepada,

Sifat

:

Yth. Gubernur Jawa Barat

Lampiran

:

Cq. Dina !erumahan dan !emu"iman Jawa Barat di Bandun#

$a% $a%

: !er !ermo moho hona nan n !en !en&a &air iran an dan dan 'in 'in&i &ian an 'en& 'en&an ana a !en##unaan Be%an(a Soia%

Bahwa berdaar"an !eraturan Gubernur tentan# !en(abaran )!BD *ahun +-, berama ini "ami "ami

men# men#a( a(u" u"an an

perm permoh ohon onan an

'p…… 'p………… ………… ………, …,//

pen& pen&ai aira ran n

be%a be%an( n(a a

Bant Bantua uan n

0……… 0…………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ……11

Soi Soia% a% beru berupa pa uan# uan# ebe ebea ar  r  den# den#an an

rin& rin&ai aian an

pen# pen##un #unaan aan

eba#iamana ter%ampir. Seba#ai bahan pertimban#an, berama ini "ami ampai"an per2aratan pen&airan be%an(a Bantuan Soia% euai den#an !eraturan Gubernur Jawa Barat tentan# *ata Cara !en#an##aran, !e%a"anaan dan !enatauahaan !ertan##un#(awaban dan pe%aporan erta 3onitorin# dan 45a%uai Be%an(a $ibah dan Be%an(a Bantuan Soia% 2an# Berumber dari )n##aran !endapatan dan Be%an(a Daerah. Demi"an permohonan "ami, ata per"enan dan bantuann2a diu&ap"an terima "aih. 3en#etahui, Lurah6Kepa%a Dea…

$ormat "ami, Koordinator BK36LK36L!3

Cap Ke%urahan6Kepa%a Dea

0nam 0nama a Len# Len#"a "ap p dan dan tand tandat atan an#a #an1 n1

0nam 0nama a Len# Len#"a "ap p dan dan tand tandat atan an#a #an1 n1

 N7!.

*embuan : Yth. Kepa%a Badan !en#e%o%aan Keuan#an dan )et Daerah !ro5ini Jawa Barat

L/-

Format I - 2

Lamban# 8Nama Lemba#a69r#aniai !e%a"ana

PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL Yan# bertanda tan#an di ba wah ini : Nama : Jabatan : Bertinda" Bertinda" untu" dan ata nama :  )%amat : Dea6Ke%uraha : Kabupaten : Nomor K*! : *e%efon6$!6;a< : e/mai% :

……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ………………………… ……………………………………… ………………………… ………………………… ………………… …… ……………………………………………………………………… …… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………

Den#an Den#an ini men2ata men2ata"an "an den#an den#an ebenar ebenarn2a n2a bahwa bahwa untu" untu" memenuh memenuhii tu(uan tu(uan tranp tranpara arani ni dan a"untabi%ita pen##unaan dana be%an(a bantuan oia% : -. Bertan Bertan##un ##un# # (awab (awab penuh bai" mora% mora% maupun maupun materii materii%% ata ata pen##unaa pen##unaan n be%an( be%an(a a bantua bantuan n oia% 2an# diterima +. )"an )"an men##u men##una" na"an an be%an(a be%an(a bantua bantuan n oia% oia% euai euai den#an den#an ren&an ren&ana a pen##un pen##unaan aan propoa% propoa% 2an# te%ah dietu(ui =. 3en2amp 3en2ampai" ai"an an Laporan Laporan !en## !en##una unaan an Dana Dana Bantuan Bantuan Soia Soia%% >. Beredia Beredia diaudit diaudit e&ara independen independen euai euai peraturan peraturan perundan perundan#/undan #/undan#an #an Demi"ian pen2ataan ini dibuat den#an penuh "eadaran dan raa tan##un# (awab erta tida" ada unur pa"aan dari piha" manapun.

 

.............,.................+.. Yan# men2ata"an

 3aterai ?.

 

0………….……………….1

Format I - 3 

L/+

SURAT KESANGGUPAN SWADAYA MASYARAKAT

!ada hari ini ……….. tan##a%……… bu%an……. *ahun…….. bertempat di Se"retariat BK36LK3@L!3D …………, Ke%urahan6Dea…….., Ke&amatan………, Kab6Kota ……….., berdaar"an hai% rembu#6mu2awarah BK36LK36L!3D …………….., "ami 2an# bertanda tan#an di bawah ini mewa"i%i dan ata nama war#a ma2ara"at Ke%urahan6Dea………. men2ata"an bahwa apabi%a uu%an Bantuan Soia% dietu(ui o%eh Gubernur Jawa Barat, "ami epa"at dan an##up untu" memberi"an "ontribui wada2a ma2ara"at eba#aimana terdapat da%am propoa% permohonan bantuan oia% penin#"atan "ua%ita rumah tida" %a2a" huni.

'in&ian "ontribui wada2a ma2ara"at eba#aimana 2an# ada da%am !ropoa% !ermohonan, a"an direa%iai"an ete%ah adan2a Keputuan penetapan uu%an 2an# a"an didanai dari Dana Soia% Gubernur Jawa Barat 2an# dia%ur"an me%a%ui Badan Kewada2aan 3a2ara"at6Lemba#a Kewada2aan 3a2ara"at6Lemba#a !emberda2aan 3a2ara"at Dea 0BK36LK36L!3D1.

Demi"ian Surat Kean##upan ini "ami buat den#an ebenar/benarn2a ata daar  mu2awarah6rembu# war#a dan a#ar diper#una"an eba#imana metin2a.

3en2etu(ui, Lurah6Kepa%a Dea ………………… …………………..

 ………………..,……………… BK36LK36L!3D…………………, Ke%urahan6Dea

Cap Dea6Ke%urahan

0nama %en#"ap dan tandatan#an1 N7!………………………………..

0nama %en#"ap dan tandatan#an1 Jabatan

Format I - 4 

L/=

SPESIFIKASI TEKNIS

Nomor K*! Nama !enerima 3anfaat  )%amat Ke%urahan6Dea Ke&amatan Kabupaten6Kota  ).

: : : : : :

;oto Kondii )wa% 'umah ;oto Kondii )wa% !erpe"tif > dera(at

*ampa" depan

*ampa" ampin#

*ampa" Be%a"an#

'uan# Ke%uar#a

3CK6Jamban6Kamar  3andi

3ateria% Kondii )wa%

3ateria% 'en&ana Au%an

Jeni )tap

:

Jeni )tap

:

o%. …. m+

Jeni Lantai

:

Jeni Lantai

:

o%. …. m+

:

o%. …. m+

Jeni Dindin#

B.

:

Jeni Dindin#

Gambar 'en&ana Au%an 0S"a%a -:-1 -. Denah

L/>

+. *ampa" Depan

=. *ampa" Sampin# Kiri

>. *ampa" Sampin# Kanan

. *ampa" Be%a"an#

L/

….…, …..…….. +..... Dia(u"an o%eh, Koordinator BK36LK36L!3D,

Ketua BK3

!enerima 3anfaat

0..................................1

0..................................1

0..................................1

Di5erifi"ai, ;ai%itator 

0..................................1 D"etahui o%eh, *im *e"ni Kota6Kab

Diah"an o%eh, Koordinator ;ai%itator 

0................................1

0................................1

Format I – 5a

FORMULIR REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) RUTILAHU

Nama L!36BK3

:

………………………………………………………

 )%amat

:

………………………………………………………

Dea6Ke%urahan

:

………………………………………………………

Ke&amatan

:

………………………………………………………

Kabupaten6Kota

:

………………………………………………………

TOTAL HARGA NO

URAIAN PEKERJAAN

I II &

 

Peker!!" Per#$!p!" Bon#"ar 'umah Lama Peker!!" A%!p Kuda/"uda dan 'an#"a )tap Ka2u ran#"a "uda/"uda 0 &m < - &m < > m1 Ka2u #apit 0= &m < - &m < = m1

VOLUME

SATUAN

HARGA SATUAN (Rp)

RUTILAHU

SWADAYA

%

Bt# Bt#

L/?

TOTAL HARGA NO

URAIAN PEKERJAAN

 '

    III & '

     

 

   

  

,

      -

 

 .

 

IV

Ka2u #orden#6uu" 0 &m <  &m < > m1 (ara" m !enutup )tap Sen# #e%omban# 0,+ &m <  &m < - &m1, atau  )be #e%omban# 0,= &m <  &m < - &m1 Bubun#an Sen#6)be Litp%an# papan 0-, &m < - &m < > m1 Peke r!!" D$" *$" + !aan# !ondai Batu *apa" 0Ampa"1 S%oof 0- &m < + &m1 di ata Batu *apa" Bei beton E- mm SN7 Bei beton E ? mm SN7 Semen F  "# !air Beton Batu !e&ah Ko%om 0- &m < - &m < = &m1 Beton Bei beton E  mm SN7 Bei beton E ? mm SN7 Semen F  "# Batu pe&ah Ka2u Ka2u 0 - &m < - &m < = m1 Dindin# !ermanen atau Semi !ermanen *embo" !air !aan# Semen F  "# Batu Bata atau Bata"o !apan !apan 0-, &m < + &m < > m1  Ka2u 0 &m <  &m < > m1 (ara" -, m  'in# Ba%o" 0- &m < - &m1 Beton Bei beton E  mm SN7 Bei beton E  mm SN7 Semen F  "# !air beton Batu pe&ah Ka2u Ka2u 0 &m < - &m < > m1 Kuen !intu dan Jende%a Kuen !intu Depan 0+ &m <  &m1 dan Jende%a Gendon# 0- &m <  &m1 erta enti%ain2a 0 -= &m < > &m1 Kuen !intu Be%a"an# 0+ &m <  &m1 dan Jende%a Gendon# 0-- &m <  &m1 erta enti%ain2a 0-= &m < > &m1 Kuen Jende%a + %uban# 0- &m < -- &m1 erta enti%ain2a 0- &m < > &m1 Daun !intu dan Jende%a Daun !intu 0!ane% Ka2u 0+ &m <  &m1 Daun Jende%a Ka&a 0 &m < - &m1  Daun Jende%a Ka&a 0 &m < -- &m1  Daun Jende%a Ka2u 0 &m < -- &m1 Peker!!" L!"%!$ Lantai 'abat 03utu Bo1 -: tH &m  Semen F  "#  !air paan# Lantai !apan  !apan 0+, &m < + &m < > m1  Ka2u 0 &m < -+ &m < > m1 (ara" + m  Ka2u 0 &m <  &m < > m1 (ara" - m

VOLUME

SATUAN

HARGA SATUAN (Rp)

RUTILAHU

SWADAYA

Bt#

Lbr  Lbr  Bh Bt# Bh Bt# Bt# a" 3= 3= Bh Bt# Bt# a" 3= Bt# 3+ 3= a" Bh Lbr  Bt#

Bt# Bt# a" 3= 3= Bt# Anit

Anit

Anit

Anit Anit Anit Anit 3+ a" 3= 3+ Lbr  Bt# Bt#

L/

TOTAL HARGA NO

V

URAIAN PEKERJAAN

VOLUME

MCK *!" !$"0!$" C%oet Jon#"o" !ipa para%on !a"u, en#e%, %ot pintu, "un&i, "awat i"at

    VI

VII

SATUAN

HARGA SATUAN (Rp)

RUTILAHU

SWADAYA

Anit Bt# L

!apan Be"itin# Up!1 Ker!  *u"an#  !embantu *u"an#

L

 Konumi

L L

9h 9h

A*2$"$#%r!#$ JUMLAH

Rp3

Rp3

Di5erifi"ai o%eh, ;ai%itator 

Koordinator BK36LK36L!3D,

0..................................1

0..................................1

Diah"an o%eh, Koordinator ;ai%itator

Di"etahui o%eh, *im *e"ni Kab.6Kota

0................................1

0................................1

Format I – 5b

FORMULIR RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) RUTILAHU

Nama !enerima 3anfaat

:

………………………………………………………

Nomor K*!

:

………………………………………………………

 )%amat

:

………………………………………………………

Dea6Ke%urahan

:

………………………………………………………

Ke&amatan

:

………………………………………………………

Kabupaten6Kota

:

………………………………………………………

L/

TOTAL HARGA NO

URAIAN PEKERJAAN

I II &

   '

    III & '

     

 

   

  

,

      -

 

 .

 

IV

Peker!!" Per#$!p!" Bon#"ar 'umah Lama Peker!!" A%!p Kuda/"uda dan 'an#"a )tap Ka2u ran#"a "uda/"uda 0 &m < - &m < > m1 Ka2u #apit 0= &m < - &m < = m1 Ka2u #orden#6uu" 0 &m <  &m < > m1 (ara" m !enutup )tap Sen# #e%omban# 0,+ &m <  &m < - &m1, atau  )be #e%omban# 0,= &m <  &m < - &m1 Bubun#an Sen#6)be Litp%an# papan 0-, &m < - &m < > m1 Peke r!!" D$" *$" + !aan# !ondai Batu *apa" 0Ampa"1 S%oof 0- &m < + &m1 di ata Batu *apa" Bei beton E- mm SN7 Bei beton E ? mm SN7 Semen F  "# !air Beton Batu !e&ah Ko%om 0- &m < - &m < = &m1 Beton Bei beton E  mm SN7 Bei beton E ? mm SN7

Semen F  "# Batu pe&ah Ka2u Ka2u 0 - &m < - &m < = m1 Dindin# !ermanen atau Semi !ermanen *embo" !air !aan# Semen F  "# Batu Bata atau Bata"o !apan !apan 0-, &m < + &m < > m1  Ka2u 0 &m <  &m < > m1 (ara" -, m  'in# Ba%o" 0- &m < - &m1 Beton Bei beton E  mm SN7 Bei beton E  mm SN7 Semen F  "# !air beton Batu pe&ah Ka2u Ka2u 0 &m < - &m < > m1 Kuen !intu dan Jende%a Kuen !intu Depan 0+ &m <  &m1 dan Jende%a Gendon# 0- &m <  &m1 erta enti%ain2a 0 -= &m < > &m1 Kuen !intu Be%a"an# 0+ &m <  &m1 dan Jende%a Gendon# 0-- &m <  &m1 erta enti%ain2a 0-= &m < > &m1 Kuen Jende%a + %uban# 0- &m < -- &m1 erta enti%ain2a 0- &m < > &m1 Daun !intu dan Jende%a Daun !intu 0!ane% Ka2u 0+ &m <  &m1 Daun Jende%a Ka&a 0 &m < - &m1  Daun Jende%a Ka&a 0 &m < -- &m1  Daun Jende%a Ka2u 0 &m < -- &m1 Peker!!" L!"%!$ Lantai 'abat 03utu Bo1 -: tH &m

VOLUME

SATUAN

HARGA SATUAN (Rp)

RUTILAHU

SWADAYA

%

Bt# Bt# Bt#

Lbr  Lbr  Bh Bt# Bh Bt# Bt# a" 3= 3= Bh Bt# Bt# a" 3= Bt# 3+ 3= a" Bh Lbr  Bt#

Bt# Bt# a" 3= 3= Bt# Anit

Anit

Anit

Anit Anit Anit Anit 3+

L/I

TOTAL HARGA NO

V

VI

URAIAN PEKERJAAN

VOLUME

 Semen F  "#  !air paan# Lantai !apan  !apan 0+, &m < + &m < > m1  Ka2u 0 &m < -+ &m < > m1 (ara" + m  Ka2u 0 &m <  &m < > m1 (ara" - m

a" 3= 3+ Lbr  Bt# Bt#

MCK *!" !$"0!$"  C%oet Jon#"o"  !ipa para%on  !a"u, en#e%, %ot pintu, "un&i, "awat i"at

Anit Bt# L

 !apan Be"itin#

L

Up!1 Ker!  *u"an#  !embantu *u"an#

9h 9h

HARGA SATUAN (Rp)

RUTILAHU

SWADAYA

L L

 Konumi VII

SATUAN

A*2$"$#%r!#$ JUMLAH

Rp3

Rp3

Di5erifi"ai o%eh, ;ai%itator 

Koordinator BK36LK36L!3D,

0..................................1

0..................................1

Diah"an o%eh, Koordinator ;ai%itator

Di"etahui o%eh, *im *e"ni Kab.6Kota

0................................1

0................................1

Format II-1

PENILAIAN KONDISI RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RUTILAHU)/ KEBUTUHAN RUMAH

Nomor K*!

:

….…………………

Nama !enerima 3anfaat

:

….…………………

!en#hai%an !er Bu%an

: ….…………………

 )%amat

:

….…………………

Ke%urahan6Dea

:

….…………………

Ke&amatan

:

….…………………

foto "ondii rumah 0!erpe"tif1

L / -

Kota6Kab.

:

N4

K42p4"e" R52!1

I

Ke#e!2!%!" B!"+5"!"

 )

Stru"tura% -

!ondai

+

*ian#6"o%om

=

Ba%o"

>

'an#"a )tap

B

Dindin# !en#ii

+

Kuen

=

)tap

>

Lantai Ke75k5p!" R5!"+

III

T$"+k!% L!6!k H5"$ T$*!k R5#!k

R5#!k/T$*!k A*!

C5k5p

T$*!k C5k5p

Me2e"51$

T$*!k Me2e"51$

Ke%er!"+!"

Non Stru"tura%

-

II

….…………………

3inimum I m+6(iwa Ke#e1!%!"

-

!en&aha2aan 3inima% - dari %ua dindin#

+

!en#hawaan 3inima%  dari %ua dindin#, ada ir"u%ai

=

Keterediaan 3CK  )da

IV

Ke#!"++5p!" Ber#8!*!6!

Bentu"n2a :

*ida" )da

……….....,…………….+…...

;ai%itator

!enerima 3anfaat

Koordinator BK36LK36L!3D,

L / --

0..................................1

0..................................1

0..................................1

3en#etahui dan 3en2etu(ui, Lurah6Kepa%a Dea …………….

0………………………………...……1

L / -+

L / -=

 Format II-3a

LEMBAR VERIFIKASI KELENGKAPAN (LPM/BKM) PROPOSAL PENCAIRAN Dea6Ke%urahan Kabupaten6Kota !ro5ini

:....................................................... :....................................................... :....................................................... erifi"ai Ke%en#"apan Ber"a6Do"umen *ida"  )da  )da

No

Ke%en#"apan Ber"a L!36BK3

-

Surat !ermohonan !en&airan 0ditandatan#ani o%eh "etua dan di"etahui6etu(ui aparat etempat1 De"ripi Ke#iatan 0Latar Be%a"an#, 3a"ud dan tu(uan , 'in&ian Ke#iatan, Sumber dana, Suunan 9r#aniai dan !enutup1 Yan# ditandatan#ani dan di &ap L!36BK3 !a"ta 7ntre#rita Surat Kean##upan Swada2a 3a2ara"at ;oto Cop2 K*! !en#uru 0Ketua, Bendahara dan Se"retari1 ;oto Cop2 'e"enin# Ban" a6n Lemba#a Surat Keteran#an Domii%i Lemba#a dan Nama Koordinator *erbaru )"ta Notari Lemba#a6SK !embentu"an Lemba#a6)"ta Kemen"umham 'e"ap 'en&ana )n##aran Be%an(a Kee%uruhan

+

= >  ?   I

erifi"ai Kebenaran Ber"a6Do"umen Benar *ida"

Rekomendasi Verifkator

No

Le5e%

-

;ai%itator  

+

Koordinator ;ai%itator 

=

*im *e"ni Kab.6Kota

Nama dan N7!

*anda *an#an  Stempe% Lemba#a6 7ntani

*an##a%

Keteran#an6 Catatan

…………………………...... N7!

L / ->

Format II-3b

L / -

L / -?

Format II-4 

SURVEY TOKO/PENYEDIA BAHAN BANGUNAN Berdaar"an Keputuan Bupati6a%i"ota …………….…..… Nomor ……………………… *an##a% ………………..tentan# ……………….……………. 0tandar har#a atuan bahan ban#unan "ota1 Nama BK36LK36L!3D : …………………………… Ke%urahan6Dea : …………………………… Ke&amatan : …………………………… Kota6Kab. : …………………………… *an##a% ur5e2 : …………………………… *an##a% dibuat %aporan : ……………………………  ). Harga Satuan Bahan Bangunan No + = >  ?   I - --+ -= -> - -? - - -I +

Ban#unan Semen !air !aan# !air Beton Batu Bata Bata"o Batu pe&ah Bei E ? mm Bei E  mm Bei E - mm !apan -,6+ Ka2u 6 Ka2u 6- Ka2u =6- Sen# )be !a"u C%oet Jon#"o" Kran !ipa

Satuan

Standar $ar#a Satuan Kabupaten 6Kota

Sur5e2 $ar#a Satuan

$ar#a Satuan $ai% Ne#oiai

Keteran#an

a" m= m= bh bh m= bt# bt# bt# bh bt# bt# bt# bh bh "# unit bh bt#

B. Kelengkapan Adiministrasi Toko Nama *o"o dan !emi%i"

)%amat

Nomor  S7A!

Nomor  S7*A

3emi%i"i Sarana  )n#"utan

Nama Ban"  Nomor  'e"enin#

Di"etahui o%eh, Koordinator ;ai%itator 

;ai%itator 

Koordinator BK36LK36L!3D,

0…………………………1

0…………………………1

0…………………………1

L / -

Format II-5 

BERITA ACARA HASIL KESEPAKATAN PEMILIHAN TOKO/PENYEDIA BAHAN BANGUNAN

!ada hari ini…………… tan##a% ….. bu%an ………. tahun +…., bertempat di ........………… Ke%urahan6Dea ……………..., te%ah di%a"ana"an rembu# war#a men#enai Keepa"atan !emi%ihan *o"o6!en2edia Bahan Ban#unan tempat pembe%ian bahan ban#unan pada "e#iatan 'A*7L)$A o%eh BK36LK36L!3D ............................ Berepa"at menun(u" *o"o !en2edia Bahan Ban#unan !emi%i" *o"o  )%amat

: : :

…….…………………. ……………………….. ………………………..

untu" men2edia"an bahan ban#unan euai den#an "ua%ita dan "uantita da%am D'!B+, den#an "e%en#"apan do"umen eba#ai pen2edia bahan ban#unan, eba#ai beri"ut: -. S7A! den#an nomor: ………………………. tan##a% ………………… +. tempat6a%amat euai den#an S7*A den#an nomor ………. tan##a% …………… =. re"enin# pada ban" 2an# ama den#an ban"6po pen2a%ur  Demi"ian Berita )&ara ini dibuat den#an ebenarn2a dan dapat diper#una"an eba#aimana metin2a. ……………….., …………… +..  

;ai%itator 

Koordinator BK36LK36L!3D,

0………………………..1

0………………………..1 !erwa"i%an !enerima 3anfaat

-.

0 ……………………1

+.

0 ……………………1

=.

0 ……………………1

>.

0 ……………………1

.

0 ……………………1

?.

0 ……………………1

.

0 ……………………1

.

0 ……………………1

I.

0 ……………………1

-.

0 ……………..…….1

--.

0 ……………………1

-+. 0 ……………………1

-=.

0 ……….……….… 1

->.

0 ……………………1

-. 0 ………………...…1

-?.

0 ……….……….… 1

-.

0 ……………………1

-. 0 ………………...…1

-I.

0 ……….……….… 1

+.

0 ……………………1

L / -

Format II-6 

KONTRAK PEMBELIAN BAHAN BANGUNAN

!ada hari ini ................ tan##a% .... bu%an ............ tahun ………………… di tempat ..................., da%am ran#"a pe%a"anaan 'A*7L)$A berdaar"an Berita )&ara Keepa"atan !emi%ihan *o"o6!en2edia Bahan Ban#unan *an##a%…………+….... te%ah diada"an K4"%r!k antara: Nama !emi%i" *o"o Nama *o"o 3ateria% Nama Ban" No. 'e"enin# *o"o  )%amat *o"o 0euai S7*A1 Ke%urahan6Dea Ke&amatan Kota6Kab.

: : : : : : : :

....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... .......................................................................................

Bertinda" untu" dan ata nama *o"o6!en2edia Bahan Ban#unan 2an# ditun(u" o%eh BK36LK36L!3D eba#ai PIHAK PERTAMA. Nama Jabatan Ke%urahan6Dea Ke&amatan Kota6Kab. !ro5ini

: : : : : :

....................................................................................... Koordinator BK36LK36L!3D …………………….. ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... .......................................................................................

Bertinda" untu" dan ata nama BK36L!3D …….……..…… eba#ai PIHAK KEDUA. PHAK PERTAMA men2ata"an : -. San##up men2edia"an bahan ban#unan euai den#an "ua%ita6(eni6mere" dan "uantita6(um%ah euai da%am 'en&ana )n##aran Bia2a 0')B1 dan Daftar 'en&ana !embe%ian Bahan Ban#unan 0D'!B+1 tahap - dan tahap + 2an# dibuat o%eh PIHAK KEDUAM +. $ar#a 2an# a2a tawar"an6an##upi tida" me%ebihi tandar har#a bahan 2an# ditetap"an o%eh !emerintah Kota6Kab. ................M =. San##up men2edia"an dan men#irim bahan ban#unan "e tempat PIHAK KEDUA euai den#an D'!B+ 2an# dia(u"an o%eh PIHAK KEDUA pa%in# %ambat = 0ti#a1 hari "er(a e(a" diteriman2a D'!B+ 2an# udah diah"anM >. )pabi%a da%am wa"tu = 0ti#a1 hari e(a" D'!B+ diterima, tetapi bahan ban#unan be%um di%a"u"an pen#iriman tanpa "onfirmai, ma"a PIHAK KEDUA berha" memutu"an "ontra" "eepa"atan ini e&ara epiha"M . 3embuat nota pembe%ian rin&ian baran# 0&ap6tanda tan#an1 dan tanda terima pen2erahan bahan ban#unan euai Daftar 'en&ana !embe%ian Bahan Ban#unan 0D'!B+1M ?. *ida" a"an menerima pen#emba%ian6pen##antian bahan ban#unan dari penerima bantuan untu" di(adi"an6di#anti den#an uan# atau baran# %ain 2an# bu"an bahan ban#unanM dan . *ida" a"an memberi"an dana 'A*7L)$A 2an# udah diterima me%a%ui tranfer "epada penerima 'A*7L)$A dan6atau piha" %ain.

L / -I

PIHAK KEDUA men2ata"an: -. 3enerima dan menandatan#ani tanda terima pen#iriman bahan ban#unan ete%ah me%a"u"an pemeri"aan bahan ban#unanM +. 3e%a"u"an pemba2aran den#an &ara tranfer "e re"enin# to"o6pen2edia bahan ban#unan pa%in# %ambat = 0ti#a1 hari e(a" bahan ban#unan %en#"ap diterimaM dan =. *ida" meminta atau menu"ar bahan ban#unan den#an dana tunai dari PIHAK PERTAMA .

Da%am ha% ter(adi wan pretai terhadap "ontra" ini ma"a PARA PIHAK a"an di%a"u"an mu2awarah untu" mufa"at. Kontra" ini dibuat dan ditandatan#ani o%eh PARA PIHAK ran#"ap + 0dua1, main#/main# bermaterai &u"up untu" di(adi"an pedoman o%eh PARA PIHAK. Demi"ian "ontra" ini dibuat o%eh PARA PIHAK  den#an penuh "eadaran dan tida" ada pa"aan dari piha" %ain erta untu" ditaati. Kontra" ini mu%ai ber%a"u e(a" ditandatan#ani o%eh PARA PIHAK. PIHAK PERTAMA9 *o"o6!en2edia Bahan Ban#unan

PIHAK KEDUA9 Koordinator BK36LK36L!3D,

3aterai ?. 0..................................1

0..................................1

L / +

Format II-7

D);*)' '4NC)N) !43B4L7)N B)$)N B)NGAN)N 0D'!B+1 *)$)! 76771

Nama BK36LK3.L!3D

: …………………………………

 )%amat

: …………………………………

Ke%urahan6Dea

: …………………………………

Ke&amatan

: …………………………………

Kota6Kab.

: …………………………………

Nama *o"o6!en2edia Bahan Ban#unan

: …………………………………

 )%amat *o"o6!en2edia Bahan Ban#unan

: …………………………………

Nomor 'e"enin# Ban" *o"o6!en2edia BB

: …………………………………

 ). Jum%ah Dana 2an# ditranfer "e *o"o6!en2edia Bahan Ban#unan No

Jeni Bahan Ban#unan

Jum%ah 0 unit 1

$ar#a per Anit 0 'p 1

Jum%ah $ar#a 0 'p 1

*9*)L $)'G) !43B4L7)N *erbi%an# : B. Jum%ah dana operaiona% 2an# ditari" tunai untu" upah "er(a dan adminitrai BK36LK3 No +

Araian Apah Ker(a

o%ume 3inima%   dari bia2a operaiona%

)dminitrai

2an# a"an di&air"an 3a"ima% = 

BK36LK3

dari

Jum%ah $ar#a 0'p1

bia2a

operaiona% 2an# a"an di&air"an *9*)L *)'7K *AN)7 0B1

*erbi%an# :

C. *ota% dana 2an# di&air"an L / +-

D)N) Y)NG D7C)7'K)N *erbi%an# : ….………….,…………… +… Di5erifi"ai o%eh : ;ai%itator 

Dia(u"an o%eh : Koordinator BK36LK36L!3D,

0………………………………1

0………………………………1

Di"etahui o%eh : Koordinator ;ai%itator

0………………………………1

L / ++

Format II-8 

L)!9')N !4NGGAN))N D)N) *)$)! Nama !enerima 3anfaat  )%amat Bear Bantuan Nama BK36L!3D

: : : :

 ). !'9G'4S !4L)KS)N))N !43B)NGAN)N 'A*7L)$A TAHAP 1 Keadaan 

Keadaan 3inima% =

 )tap: Lantai : Dindin# :

 )tap : Lantai : Dindin# :

*ampa" > dera(at Sampin# Kiri

*ampa" Depan

*ampa" > dera(at Sampin# Kanan

B. D9KA34N !4NGGAN))N D)N) B)N*A)N S9S7)L 'A*7L)$A *)$)! -. Nota !en#iriman Bahan Ban#unan *ahap +. Bu"ti *ranfer !enerima Bantuan "e *o"o6!en2edia Bahan Ban#unan *ahap =. Daftar 'en&ana !embe%ian Bahan Ban#unan 0D'!B+1 *ahap >. Berita )&ara Keepa"atan !emi%ihan *o"o6!en2edia Bahan Ban#unan dan $ai% Sur5e2 . Kontra" !embe%ian Bahan Ban#unan ……, ….… +….. Di5erifi"ai, Koordinator ;ai%itator 

0…………………….1

   

 

Didampin#i, ;ai%itator 

0…………………….1

!embuat %aporan, Koordinator  BK36LK36L!3D

0…………………….1

'e"omendai o%eh *im *e"ni !enerima Bantuan berha"6tida" berha" 1 me%a"u"an penari"an tahap + L / +=

1 &oret 2an# tida" per%u

Format II-9

L43B)' 4'7;7K)S7 K4L4NGK)!)N D9KA34N L!D *)$)! Nama BK36LK36L!3D Nomor 'e"enin# Ke%urahan6Dea Ke&amatan Kota6Kab. !ro5ini

: : : : : :

................................................................ ................................................................ ................................................................ ................................................................ ................................................................ ................................................................

 ). erifi"ai Ke%en#"apan  Kebenaran Do"umen No.

Ke%en#"apan

Jeni Do"umen

 )da + = >  ?

*ida"

Kebenaran !en#iian Data Benar Sa%ah

Laporan !en##unaan Dana *ahap Nota !en#iriman Bahan Ban#unan *ahap Bu"ti *ranfer !enerima Bantuan "e *o"o6!en2edia Bahan Ban#unan *ahap Daftar 'en&ana !embe%ian Bahan Ban#unan 0D'!B+1 *ahap Berita )&ara Keepa"atan !emi%ihan *o"o6!en2edia Bahan Ban#unan dan $ai% Sur5e2 Kontra" !embe%ian Bahan Ban#unan

B. 'e"omendai erifi"ator  No.

Le5e%

-.

;ai%itator

+.

Koordinator  ;ai%itator 

Nama

*anda *an#an  Cap Lemba#a67ntani

*an##a%

Keteran#an6 Catatan

L / +>

Format II-10 

L)!9')N !4NGGAN))N D)N) *)$)! + Nama !enerima 3anfaat  )%amat Nomor 'e"enin# Bear Bantuan

A3

: : : :

!'9G'4S !4L)KS)N))N !43B)NGAN)N 'A*7L)$A  TAHAP 2

Keadaan 

Keadaan =

Keadaan -

 )tap: Lantai : Dindin# :

 )tap: Lantai : Dindin# :

 )tap : Lantai : Dindin# :

*ampa" > dera(at Sampin# Kiri

B3

*ampa" Depan

*ampa" > dera(at Sampin# Kanan

D9KA34N !4NGGAN))N D)N) 'A*7L)$A *)$)! +

-. Nota !en#iriman Bahan Ban#unan *ahap + +. Bu"ti *ranfer !enerima Bantuan "e *o"o6!en2edia Bahan Ban#unan *ahap + =. Daftar 'en&ana !embe%ian Bahan Ban#unan 0D'!B+1 *ahap +

……6……6..+….. Di"etahui, *im *e"ni Kota6Kab.

Di5erifi"ai, Koordinator ;ai%itator

Didampin#i, ;ai%itator

!embuat %aporan, Koordinator BK36LK36L!3D

0…………..……..1

0…………………1

0………………….1

0………………….1

'e"omendai o%eh *im *e"ni: -. !ro#re fii" -, di%apor"an te%ah tunta 1 +. !ro#re fii" be%um men&apai - da%am tahun an##aran ber"enaan, !enerima Bantuan men#emba%i"an dana 'A*7L)$A 1 1 Coret 2an# tida" per%u L / +

Format II-11

L43B)' 4'7;7K)S7 K4L4NGK)!)N D9KA34N L!D *)$)! + Nama BK36LK36L!3D Nomor 'e"enin# Ke%urahan6Dea Ke&amatan Kota6Dea !ro5ini

: : : : : :

................................................................ ................................................................ ................................................................ ................................................................ ................................................................ ................................................................

 ). Verifkasi Kelengkapan & Keenaran !okumen No.

Ke%en#"apan

Jeni Do"umen

 )da + = > 

*ida"

Kebenaran !en#iian Data Benar Sa%ah

Laporan !en##unaan Dana *ahap + Nota !en#iriman Bahan Ban#unan *ahap + Bu"ti *ranfer !enerima Bantuan "e *o"o6!en2edia Bahan Ban#unan *ahap + Daftar 'en&ana !embe%ian Bahan Ban#unan 0D'!B+1 *ahap + ;oto"opi 'e"enin# BK36LK3

B. Rekomendasi Verifkator No.

Le5e%

-.

;ai%itator

+.

Koordinator ;ai%itator 

Nama

*anda *an#an  Cap Lemba#a6 7ntani

*an##a%

Keteran#an6 Catatan

L / +?

Format F.2

C9N*9$ ;9'3)* LAPORAN PENGGUNAAN BELANJA BANTUAN SOSIAL

……………, ………………. Nomor

:

Kepada Yth,

Sifat

:

Gubernur Jawa Barat

Lampiran

: di Bandun#

$a%

: Laporan !en##unaan Be%an(a Bantuan Soia% *ahun +……

Sehubun#an den#an Be%an(a Bantuan Soia%6*ahun +… 2an# te%ah "ami terima ebear  'p…………………,/ 2an# peruntu"ann2a………………. 0ebut"an peruntu"ann2a1 beri"ut "ami ampai"an Laporan !en##unaan Be%an(a Bantuan Soia%. )dapun Jum%ah bantuan oia% 2an# "ami6a2a terima ada%ah ebear 'p………………. Dan te%ah di#una"an ebear 'p…………………. Antu" ……………….. 0ebut"an rin&ian peruntu"ann2a1. Laporan !en##unaan Be%an(a Bantuan Soia% te%ah diuun euai den#an fa"ta "e(adian dan bu"ti/bu"ti 2an# dapat dipertan##un#(awab"an Antu" tu(uan tranparani dan a"untabi%ita pen##unaan be%an(a bantuan oia%, "ami beredia dan iap untu" di%a"u"an pemeri"aaan o%eh intani pen#awaan fun#iona% euai peraturan perundan#/undan#an 2an# ber%a"u

Demi"an "ami ampai"an , ata perhatian dan bantuann2a, "ami u&ap"an terima "aih

!4N4'73) B4L)NJ) B)N*A)N S9S7)L

0Nama Len#"ap1

L / +