Lampiran 1 Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Jombang Nomor : 188.4/ 278 /415.44/2014 Tanggal : 20 Desember 2014
PEDOMAN MUTU KEPERAWATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN JOMBANG BAB I PENDAHULUAN
1. LATAR BELAKANG Pembangunan kesehatan Indonesia telah diarahkan guna tercapainya kesadaran, kemauan dan kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan yang optimal. Penyelenggaraan pembangunan kesehatan meliputi upaya kesehatan dan sumber dayanya yang harus dilakukan secara terpadu dan berkesinambungan sehingga mencapai tujuan yang optimal. Dalam Garis-Garis Besar Haluan Negara tahun 1983, dinyatakan bahwa pembangunan kesehatan diarahkan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat serta meningkatkan mutu dan kemampuan pelayanan kesehatan yang harus makin terjangkau oleh seluruh lapisan masyarakat. Meningkatnya status perekonomian masyarakat, kemudahan komunikasi serta peningkatan pengetahuan sebagai hasil pembangunan nasional di segala bidang telah menyebabkan masyarakat menuntut pelayanan kesehatan yang lebih bermutu, ramah serta sanggup memenuhi kebutuhan mereka. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu khusunya keperawatan, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu keperawatan di semua instalasi. Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan khususnya keperawatan disusun suatu indikator sederhana untuk mengukur kualitas pelayanan keperawatan. 2. TUJUAN a.
Tujuan Umum Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di RSUD Kabupaten Jombang secara efektif dan efisien.
b. Tujuan Khusus 1) Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di RSUD Kabupaten Jombang secara paripurna dan berkesinambungan 2) Tersusunya sistem monitoring pelayanan keperawatan di RSUD Kabupaten Jombang melalui indikator mutu pelayanan keperawatan.
1
3. HUBUNGAN DENGAN PENGELOLA RUMAH SAKIT 1) Komite Keperawatan merupakan kelompok profesi tenaga keperawatan yang secara struktur fungsional berada di bawah kepala/direktur Rumah Sakit dan bertanggungjawab langsung kepada kepala/direktur Rumah Sakit. Komite Keperawatan dibentuk melalui mekanisme yang disepakati, dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2) Kepala/direktur Rumah Sakit menetapkan kebijakan, prosedur dan sumber daya yang diperlukan untuk menjalankan fungsi dan tugas Komite Keperawatan. Komite Keperawatan bekerja sama dan melakukan koordinasi dengan kepala bidang/direktur keperawatan serta saling memberikan masukan tentang perkembangan profesi keperawatan dan kebidanan di Rumah Sakit. 4. PENGORGANISASIAN KOMITE KEPERAWATAN Komite Keperawatan paling sedikit terdiri dari ketua, sekretaris dan sub komite. Dalam melaksanakan tugasnya ketua komite dibantu oleh sub komite yang terdiri dari sub komite Kredensial, mutu profesi dan disiplin profesi. Ketua komite ditetapkan oleh kepala/direktur Rumah Sakit dengan memperhatikan masukan dari tenaga keperawatan yang bekerja di rumah sakit. Sekretaris dan subkomite diusulkan oleh ketua komite dan ditetapkan oleh kepala/direktur Rumah Sakit dengan memperhatikan masukan dari tenaga keperawatan yang bekerja di rumah sakit. Persyaratan yang harus dipenuhi oleh personil Komite Keperawatan yaitu memiliki kompetensi yang tinggi sesuai jenis pelayanan atau area praktik, mempunyai semangat profesionalisme,
serta
reputasi
baik.
Jumlah
personil
keanggotaan
Komite
Keperawatan disesuaikan dengan jumlah tenaga keperawatan di rumah sakit. 5. KEWENANGAN Subkomite mutu profesi mempunyai kewenangan memberikan rekomendasi tindak lanjut audit keperawatan dan kebidanan, pendidikan keperawatan dan kebidanan berkelanjutan serta pendampingan. 6. PROGRAM KERJA 1) Audit mutu klinik keperawatan/ kebidanan a. Audit tujuh fungsikeperawatan professional b. Audit tentang persepsi pasien / keluarga tentang mutu keperawatan -> instrument B Depkes RI
2
2) Meyusun data dasar profil tenaga keperawatan / Kebidanan sesuai area praktik 3) Monitoring evaluasi mutu klinik keprewatan tiga bulan sekali 4) Menysun laporan kegiatan sub kmonite mutu keperawatan setiap tahun
3
7. GANCHART KEGIATAN SUB KOMITE MUTU KEPERAWATAN TAHUN 2014 No
Bulan
Okt
Program 1
1
2
3
Nov 4
5
1
2
3
Des 4
1
2
3
Audit mutu 7 fungsi Kepuasan px
2
Menyusun dasar profil
data
3
Monev klinik
4
Menyusun laporan kegiatan
mutu
4
4
5
Keterangan
TAHUN 2015 No
Bulan
JAN
Program 1
2
1
2
3
FEB 4
1
2 3
MAR 4
1
2
3
APRIL 4 5
1 2
3 4 1
MEI 2
3
JUN 4
1 2 3
Audit mutu 7 fungsi Kepuasan px Menyusun data dasar profil
3
Monev klinik
mutu
4
Menyusun laporan kegiatan
5
JULI 4
5
AGUS
1 2 3 4 1 2
SEPT
3 4 1 2
OKT
3 4 5 1 2 3 4
NOV
DES
5 1 2 3 4 1 2 3 4 5
BAB II INDIKATOR MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN RSUD KABUPATEN JOMBANG 1) Definisi Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan menggunakan instrumen. Indikator merupakan variabel yang digunakan untuk menilai suatu perubahan. Menurut WHO, indikator adalah suatu variabel untuk mengukur perubahan. Indikator sering digunakan teruatama bila perubahan tersebut tidak dapat diukur. Indikator mutu pelayanan keperawatan RSUD Kabupaten Jombang ini akan mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi pengelola ruamh sakit, terutama untuk mengukur kinerja perawat di rumah sakit itu sendiri (self assesment). Manfaat tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan alat untuk mendukung pengambilan keputusan dalam rangka perencanaan kegiatan untuk meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di masa yang akan datang. 2) Jenis Indikator Mutu Pelayanan Keperawatan 1) Jenis Indikator Mutu Pelayanan Keperawatan di Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat Inap, Intensive Care Unit, Kamar Operasi a. Angka kejadian kesalahan pemberian obat b. Angka kejadian phlebitis c. Angka kejadian Dekubitus d. Angka kejadian Pasien jatuh e. Angka kejadian Isk karena cateter urine f. Angka Kejadian Terekstubasi g. Angka kejadian Cidera akibat restrain 2) Jenis Indikator Mutu Pelayanan Keperawatan di Instalasi Rawat Jalan a. Tingka kepuasan pasien terhadap pelayanan perawat
6
3) Uraian Indikator Mutu Keperawatan a. Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat Inap, Intensive Care Unit, Kamar Operasi a)
Angka Kejadian Kesalahan Pemberian Obat Oleh Perawat
JUDUL TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPULAN DATA
Angka Kejadian Kesalahan Pemberian Obat Oleh Perawat Tergambarnya kemampuan perawat dalam penerapan ketepatan pemberian obat Kejadian salah pemberian obat sesuai dengan prinsip 6 Benar: 1. Salah Pasien: dikarenakan salah nama dan tidak sesuai identitas pada medical record 2. Salah Waktu: a) Terlambat pemberian obat (ganti shift jaga) b) Obat stop tetap diberikan 3. Salah Cara Pemberian/rute: adalah salah cara memberikan obat (oral, iv, im, sc, supositoria, drip), misalnya pemberian intramuscular diberikan secara intravena, dll 4. Salah Dosis: a) Dosis berlebihan adalah jika obat diberikan melebihi dosis obat yang diresepkan dokter b) Dosis kurang adalah jika obat yang diberikan kurang dari dosis yang diresepkan dokter 5. Salah Obat: adalah obat yang diberikan pada pasien tidak sesuai dengan yang diresepkan dokter 6. Salah Dokumentasi: adalah dokumentasi yang dilakukan tidak sesuai dengan pelaksanaannya. 1 bulan 3 bulan Jumlah kejadian kesalahan pemberian obat (salah pasien, salah waktu, salah rute, salah dosis, salah obat dan salah dokumentasi) Jumlah seluruh pasien yang diberikan obat saat itu Survey, Rekam Medis, dan Formulir Mutu IGD 0% PJ Instalasi Gawat Darurat
7
b)
Angka Kejadian Phlebitis
JUDUL TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL
Angka Terjadinya Phlebitis Tergambarnya kejadian infeksi pada pembulah darah vena serta untuk mengetahui hasil pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial di Rumah Sakit oleh perawat Angka terjadinya luka phlebitis adalah terjadinya keradangan atau inflamasi berupa nyeri, rasa tidak enak, panas, pembengkakan lokal dan kemerahan pada atau sekitar insersi jarum infus pada vena akibat iritasi kimia atau mekanik akibat pemasangan infus
FREKUENSI PENGUMPULAN 1 bulan DATA PERIODE ANALISA 3 bulan jumlah kejadian phlebitis (terjadinya keradangan atau inflamasi berupa nyeri, rasa tidak enak, panas, NUMERATOR pembengkakan lokal dan kemerahan pada atau sekitar insersi jarum infus pada vena) DENOMINATOR Jumlah terpasangnya iv cannule SUMBER DATA Survey, Rekam Medis dan Formulir Mutu IRNA STANDAR 5% PENANGGUNG JAWAB PJ Instalasi Rawat Inap PENGUMPULAN DATA c)
Angka Kejadian Decubitus
JUDUL TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL
Angka Terjadinya Decubitus Tergambarnya terjadinya luka decubitus serta mengetahui hasil pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial di Rumah Sakit oleh perawat Jumlah kejadian decubitus merupakan suatu jumlah kejadian baru decubitus yang terjadi selama periode waktu tertentu. Dimana luka decubitus itu adalah lesi/luka pada kulit dan/atau jaringan yang disebabkan oleh tekanan yang menimbulkan kerusakan jaringan dibawahnya yang terjadi di rumah sakit.
FREKUENSI PENGUMPULAN 1 bulan DATA PERIODE ANALISA 3 bulan Jumlah kejadian baru luka decubitus selama dalam NUMERATOR perawatan Jumlah pasien berisiko terjadi decubitus, yaitu jumlah DENOMINATOR pasien risiko decubitus medium sampai dengan sangat beresiko dalam pengkajian Norton Scale SUMBER DATA Survey, Rekam Medis dan Formulir Mutu IRNA STANDAR ≤1,5 % PENANGGUNG JAWAB PJ Instalasi Rawat Inap PENGUMPULAN DATA d) Angka Kejadian Pasien Jatuh JUDUL
Angka Kejadian Pasien Jatuh
8
TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL
Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien selama dalam masa perawatan Angka kejadian pasien jatuh merupakan kejadian jatuhnya pasien di unit perawatan pada saat pasien istirahat maupun saat pasien terjaga.
FREKUENSI PENGUMPULAN 1 bulan DATA PERIODE ANALISA 3 bulan Jumlah kejadian pasien jatuh yang dirawat di Instalasi NUMERATOR Rawat Inap Jumlah pasien yang berisiko jatuh (risiko jatuh rendah sampai dengan tinggi sesuai dengan pengkajian Morse Fall Scale (untuk pasien dewasa), Humpty Dumpty DENOMINATOR (untuk pasien anak), dan cara pengkajian risiko jatuh pada pasien geriatrik) yang dirawat di Instalasi Rawat Inap SUMBER DATA Survey, Rekam Medis dan Formulir Mutu IRNA STANDAR 0% PENANGGUNG JAWAB PJ Instalasi Rawat Inap PENGUMPULAN DATA e)
Angka Kejadian Cedera Akibat Restrain
JUDUL TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA NUMERATOR
Angka Kejadian Cedera Akibat Restrain Tergambarnya pelayanan yang aman bagi pasien selama dalam masa perawatan Cedera akibat restrain adalah cedera berupa luka/lecet baru pada kulit yang diakibatkan oleh pemasangan restrain. Pengecualian adalah semua pasien yang sudah cidera sebelum dilakukan pemasanga restrain. 1 bulan 3 bulan Jumlah kejadian cedera pemasangan restrain
(luka/lecet)
baru
DENOMINATOR
Jumlah restrain yang terpasang
SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPULAN DATA
Survey, Rekam Medis dan Formulir Mutu ICU 3%
akibat
PJ IRNA
9
f)
Angka Kejadian Terekstubasi
JUDUL TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPULAN DATA
Angka Kejadian Terekstubasi Tergambarnya pelayanan yang aman bagi pasien selama dalam masa perawatan Kejadian terekstubasi adalah suatu kejadian dimana ETT terekstubasi secara tidak sengaja tanpa indikasi untuk dilakukan ekstubasi 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien yang terekstubasi tanpa indikasi untuk dilakukan ekstubasi Jumlah pemasangan intubasi Survey, Rekam Medis, dan Formulir Mutu ICU 0% PJ ICU
2) INSTALASI RAWAT JALAN a.
Tingkat Kepuasan Pasien terhadap Pelayanan Keperawatan
JUDUL TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL
Tingkat Kepuasan Pasien terhadap Pelayanan Keperawatan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan keperawatan di instalasi rawat inap Kepuasan pasien adalah terpenuhinya kebutuhan pasien/keluarga terhadap pelayanan keperawatan yang diharapkan, serta presentase kepuasan pasien terhadap pelayanan keperawatan
FREKUENSI PENGUMPULAN 1 bulan DATA PERIODE ANALISA 3 bulan Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien NUMERATOR rawat jalan terhadap pelayanan keperawatan yang disurvey DENOMINATOR Jumlah pasien rawat jalan yang disurvey Kuesioner penilaian kepuasan pasien dan Formulir SUMBER DATA Mutu IRJA STANDAR ≥75% PENANGGUNG JAWAB PENGUMPULAN DATA PJ Instalasi Rawat Jalan
10
BAB III PENUTUP
Indikator mutu pelayanan keperawatan, dapat menjadi sebuah acuan untuk menilai kualitas pelayanan yang sudah diberikan dan dapat digunakan sebagai dasar penilaian apakah kualitas keperawatan berada dalam kondisi di bawah standar sehingga diperlukan program peningkatan, sesuai standar atau di atas standar sehingga diperlukan usaha-usaha untuk mempertahankan. Dalam konteks yang lebih luas, dalam hal ini RSUD Kabupaten Jombang, maka bermanfaat bagi pengambil kebijakan rumah sakit, untuk mengukur kinerja rumah sakit itu sendiri, fungsi kontrolling dan menjadi dasar dalam keputusankeputusan strategis manajemen terkait keberlangsungan organisasi. Standar yang ditetapkan perlu dukungan semua pihak untuk mencapai kinerja yang diharapkan, sehingga seluruh lini manajemen rumah sakit baik tingkat pelaksana maupun pucuk pimpinan tertinggi turut berperan dalam menjaga dan meningkatkan program ini. Dengan semakin berkembangnya persaingan di industri rumah sakit, maka implementasi suatu indikator pelayanan keperawatan akan menjadi suatu kebutuhan yang akan menjadi salah satu Competitive Advantage yang dimiliki rumah sakit. Segala dukungan, upaya dan perbaikan sudah seyogyanya diperlukan dan dibutuhkan demi perbaikan secara terus menerus.
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN JOMBANG
dr. PUDJI UMBARAN, M.KP Pembina NIP. 19680410 200212 1 006
11
lampiran lempbar audit 7 fungsi keperawatan
Nama Pasien :
I.
FUNGSI APLIKASI DAN PELAKSANAAN PESANAN DOKTER Ya Tidak Ada Tidak Pasti Total
1 Diagnosa medis lengkap
7
0
3
2 Pesanan dokter lengkap
7
0
3
3 Pesanan medik up to date
7
0
3
4 pesanan dilaksanakan tepat
7
0
3
5 bukti bahwa perawat memahami sebab akibat
7
0
3
6 bukti bahwa perawat mengkaji riwayat kesehatan
7
0
3
7 Berhubungan dengan penyakit secara umum
7
0
3
8 Berhubungan dengan perjalanan penyakit
7
0
3
9 Berhubungan dengan komplikasi karena pengobatan
7
0
3
10 Tanda tanda vital
7
0
3
11 Keadaan perkembangan/ kondisi pasien
7
0
3
12 Respon pasien terhadap perjalanan penyakit pasien
7
0
3
13 Ada diagnosa awal keperawatan
4
0
1
14 Menjaga keselamatan pasien
4
0
1
15 Menjaga rasa aman pasien
4
0
1
16 Adaptasi (memberikan support kepada pasien)
4
0
1
17 Pengkajian terus menerus terhadap kondisi & kemampuan pasien
4
0
1
18 Perubahan rencana keperawatan sesuai dengan pengkajian
4
0
1
19 Interaksi dengan keluarga/ yang berkepentingan
4
0
1
total (42)
II. FUNGSI OBSERVASI GEJALA DAN REAKSI
Total (40)
III. FUNGSI SUPERVISI PADA PASIEN
Total (28)
IV. FUNGSI SUPERVISI PADA MEREKA YANG TERLIBAT DALAM ASUHAN PASIEN (KECUALI DO
12
20 Penyuluhan thdp pasien, keluarga / yg berpartisipasi dalam asuhan
5
0
2
21 Kemapuan, fisik, mental pasien dalam proses belajar
5
0
2
22 Supervisi terus neberus terhadap penyuluhan
5
0
2
23 Dukungan dari pemberi asuhan
5
0
2
24 Adanya catatan asuhan pasien yang menjadi landasan berikutnya
4
0
1
25 Adanya data penting yang dilaporkan kepada dokter
4
0
1
26 Adanya data pelaporan dan evaluasi
4
0
1
27 Kecemasan pasien / klg dievaluasi & disampaikan kepada dokter
4
0
1
28 Mencatat asuhan yang diberikan di dalam atau diluar rumah sakit
4
0
1
Total (20)
V. FUNGSI PENCATATAN DAN PELAPORAN
Total (20)
FUNGSI PENERAWAPAN DAN PELAKSANAAN PROSEDUR TEHNIK VI. KEP 29 Supervisi tentang pengobatan
2
0
1
30 Perawatan diri( mandi, kesehatan gigi, shampo)
2
0
1
31 Gizi termasuk diet khusus
2
0
1
32 Keseimbangan cairan dan elektrolit
2
0
1
33 Eliminasi
2
0
1
34 Istirahat dan tidur
2
0
1
35 Mobilisasi fisik
2
0
1
36 Irigasi (ternasuk enema)
2
0
1
37 Pembalutan
2
0
1
38 Program penyuluhan
2
0
1
39 Rehabilitasi
2
0
1
40 Pencegahan komplikasi dan infeksi
2
0
1
41 Rekreasi , hiburan
2
0
1
42 Prosedur klinis ( pemeriksaan diagnostik)
2
0
1
43 Perawatan khusus ( Mis. Trakheostomy)
2
0
1
44 Prosedur dan tehnik yang diajarkan kepada pasien/ penuluhan
2
0
1
Total (32)
13
VII. FUNGSI PENINGKATAN KESEHATAN (FISIK & EMOSIONAL) MELALUI PENGARAHAN DAN P 45 Ada rencana untuk keadaan darurat medik
3
0
1
46 Dukungan emosional terhadap pasien
3
0
1
47 Dukungan emosional terhadap keluarga
3
0
1
48 Penyuluhan untuk dan pemeliharaan dan peningkatan kesehatan
3
0
1
49 Evaluasi kebutuhan tambahan (mis. Spiritual, home care)
3
0
1
50 Tindakan yang diambil bila diperlukan
3
0
1
Total (18)
Total skor
\
Final skor
14
