Lampiran Juklak Implementasi Jenjang Karir

Form : M.1

RS...................................

DATA PROFIL INDIVIDU PERAWAT

1. Nama Perawat

: ......................... ........................... .........................

2. Jenis Kelamin

: ......................... ........................... .........................

3. Umur

: ......................... ........................... .........................

4. Pendidikan Keperawatan

: ......................... ................... ............................ .....

5. Pangkat/ Gol

: ......................... ........................... .........................

6. Area praktik yang sekatrang

: ......................... ........................... .........................

7. Area praktik yang diminati

: ......................... ........................... ..........................

8. Sertifikat yang pernah diikuti

: (berhubungan dengan praktik keperawatan)

NO

Jenis Sertifikasi

Tahun

Lembaga yang Mengeluarkan Sertifikat

1 2 3 4 5 6 7

dst

Jakarta, ........../.........../ 20… 20… Perawat Klinis

(...........................................)

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

Form : M.2

RS................................. PROSES MAPPING PERAWAT TAHUN ............... 1. Unit Ruang Rawat

: .............................................................. ..............................................................

2. Jenis Pelayanan

: .............................................................. ..............................................................

3. Jumlah Perawat

: ............. orang

No

1.

Nama

Usia

Prayetni

Pangkat/ Gol

50 th

Lama Kerja

IV a

32 th

Pendidikan Terakhir

S2 Keperawatan

Area Praktik yang Diminati

Bedah

Sertifikat Kualifikasi Jenis

Ket.

Tahun

1. Keperawaan Bedah 2. Perawatan luka

2010 PK IV 2011

2.

3.

dst

Catatan: PK 0 PK I PK II PK III PK IV PK V Total

: .......... : .......... : .......... : .......... :........... : .......... : ..........

orang orang orang orang orang orang orang

Jakarta, ........................... 2013 Kepala Ruang

(........................................) (........................................)


Form : M.3

RS ....................................... REKAPITULASI REKAPITULASI HASIL MAPPING PERAWAT TAHUN .............. Perawat Sesuai Level No

Unit Ruang Rawat

PK 0

PK I

PK II

PK III

PK IV

PK V

Total

Keterangan

1 2 3 4 5 6 7

dst Jumlah

Jakarta,................................ Bidang Keperawatan

(..................................)


Form : M.3

RS ....................................... REKAPITULASI REKAPITULASI HASIL MAPPING PERAWAT TAHUN .............. Perawat Sesuai Level No

Unit Ruang Rawat

PK 0

PK I

PK II

PK III

PK IV

PK V

Total

Keterangan

1 2 3 4 5 6 7

dst Jumlah

Jakarta,................................ Bidang Keperawatan

(..................................)


Form : PM.1

LOG BOOK BO OK PERAWAT PERAWAT

PHOTO 3x4

Nama

: ......................... ........................... ...................... ........................ ...

Unit Kerja

: ......................... ........................... ...................... ........................ ...

Kualifikasi

: ......................... ........................... ..................... ......................... ...

No

Tanggal

Tindakan Keperawatan

Waktu

Inisial Supervisor

Form : PM.1

LOG BOOK BO OK PERAWAT PERAWAT

PHOTO 3x4

Nama

: ......................... ........................... ...................... ........................ ...

Unit Kerja

: ......................... ........................... ...................... ........................ ...

Kualifikasi

: ......................... ........................... ..................... ......................... ...

No

Tanggal

Tindakan Keperawatan

Waktu

Inisial Supervisor

Catatan : ……………………………………………………………………………………………… ... ……………………………………………………………………………………………… ... ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………


Form : AK.1

RS.........................

PERMOHONAN ASSESSMEN KOMPETENSI

A. Data Pribadi 1. Nama Lengkap

: ......................... ........................... ...............

2. Tempat/ Tanggal Lahir

: ......................... ........................... ...............

3. Jenis Kelamin

: ......................... ........................... ...............

4. Kebangsaan

: ......................... ........................... ...............

5. Strata Pendidikan Keperawatan Terakhir

: ......................... ................(tahun...............)

6. Kualifikasi

: PK 0/ PK I/ PKII/ PK III/ PK IV/ PK V

7. Pekerjaan

: ......................... ........................... ...............

8. Alamat Tempat Kerja

: ...................... ........................... ..................

Alamat Rumah

: ..................... ........................... ...................

No Telepon/ Fax/ Email

: ......................... ........................... ...............

B. Data Pemohonan Pemohonan Assessment Assessment 1. Tujuan assessment :

RPL

Pencapaian kompetensi

RCC / Kenaikan tingkat

Sertifikasi

Lain-lain: ...............................................................

2. Skema Sertifikasi

:

3. Kontek Assessment:

Unit

Kluster

Simulasi

Lain-lain:............. Situasi nyata/ tempat kerja

Lain-lain:................................................................

4. Acuan Pembanding kunci

Standar kompetensi

Kompetensi

SOP

Lain-lain:...........


C. Daftar Kompetensi Cantumkan kompetensi yang diajurkan untuk dilakukan assessmen, dapat berupa unit kompetensi kluster (kelompok) maupun tunggal: Keterangan No

Kode Unit

Judul Unit

( St St a n d a r K h u s u s / N a s i o n a l / Internasional)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

dst


D. Kompetensi dan dan Bukti Pendukung Cantumkan bukti-bukti yang telah dimiliki untuk setiap kompetensi.

No

Kompetensi yang Diusulkan

Bukti yang Paling Sesuai Mencakup Jenis dan Kode

Kesesuaian Bukti (Diisi oleh Aseso r : Valid, Asli, Terkini, Memad Memad ai (V, A, T, M))

Assesment Lanjut ( Di Di i s i o l e h A s e s o r )

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

dst

Catatan : Jenis bukti : Ijazah, sertifikat, log book, uraian tugas, pengalaman pengalaman magang, kerja praktik, penilaian kinerja, dll.


E. Rekomendasi Rekomendasi:

Perawat Klinik: Nama

: ................................ ............

Tanda tangan/ Tanggal : ...................................... .....

Catatan :

Asesor Nama

:..............................................

No Reg : .................................. ........... Tanda tangan/ Tanggal : ...........................................


Form : AK.2

RS................................... ASSESSMEN MANDIRI SSESSMENT (SELF – A SSESSMENT ) Nama Perawat

: ...................... ........................... ............................. ....................... ............. ..........

Kualifikasi

: PK 0/ I / II / III / IV / V

Nama Assesor

: 1. .......................... ............................ .......................... ................. 2. .................................................................................................

Tanggal/ Waktu

: ...................... ..................... ............................. ............................. ................. ............

Tempat

: ...................... ........................... ......................... ......................... ..

Lakukan menilai diri sendiri terhadap kompetensi yang akan dilakukan assessmen dan sertakan bukti – bukti – buktinya. buktinya. Jenis Kompetensi

:

Tunggal

Kelompok

Judul Kompetensi

: ...................... ........................... .......................... Penilaian

Komponen Assessmen Mandiri

Bukti - Bukti Kompeten

Belum Kompeten

A. Elemen/ Kompetensi Kompetensi 1 : ………………………………………………… ……………………………………………….. KUK/ Elemen : 1.1 ………………………………………….. 1.2 ………………………………………….. 1.3 ………………………………………….. B. Elemen/ Kompetensi Kompetensi 2 : ………………………………………………… ……………………………………………….. KUK/ Elemen : 2.1 …………………………………………..


Penilaian Komponen Assessmen Mandiri

Bukti - Bukti Kompeten

Belum Kompeten

2.2 ………………………………………….. 2.3 …………………………………………. C. Elemen/ Kompetensi Kompetensi 3 : ..................................................................... dst D. Pengetahuan : 1. …………………………………………. 2. …………………………………………. 3. …………………………………………. 4. …………………………………………. E. Aspek Kritis 1. …………………………………………. 2. …………………………………………. 3. ………………………………………….

Rekomendasi Rekomendasi :

Perawat Klinik Klinik 0/ I / II / III / IV / V

……………………………………………..

Nama

:

……………………………………………..

Tanda Tangan

:

……………………………………………..

Tanggal

:

Catatan :

Assesor

:

……………………………………………..

Nama

:

……………………………………………..

Tanda Tangan

:

……………………………………………..

Tanggal

:

..................................................................


Form : AK.3

RS...................................

INSTRUMEN ASSESSMEN KOMPETENSI Nama Perawat

: ...................... ........................... ........................ ........................ ...

Kualifikasi

: PK 0/ I / II / III / IV / V

Nama Assesor

: ...................... ........................... ........................ ........................ ...

Tanggal/ Waktu

: ...................... ........................... ............................. ...................... .............. ........

Tempat

: ..................... ........................... ........................... .......................... ................. .........

Instrumen kompetensi dilaksanakan setelah terjadi persetujuan antara perawat klinik dengan assessor pada tahap pra konsultasi , tanggal …../……/ 20….. 20… .. Metode assessmen kompetensi mencakup : penilaian secara lisan, absensi praktik dan pertanyaan tertulis, dan lain – lain – lain ………………………………………… A. Instrumen Penilaian Lisan No

1

KUK/ Elemen

Pertanyaan

Indikator Ketercapaian

1.1………..

1.2…………

1.3 …………

dst

2

2.1 …………


Jawaban

Ketercapaian Ya

Tidak

2.2………….

2.3 …………

dst

B. Instrumen Observasi Praktik

No

KUK/ Elemen

Keterampilan


Ketercapaian Ya


Tidak

C. Instrumen Pertanyaan Tertulis

No

KUK/ Elemen

Pertanyaan Tertulis


Ketercapaian Jawaban Ya

Nama Perawat

: ...................... ........................... ............................. .................

Tanda Tangan

: …………………………… …………………………… Tanggal

Nama Asesor

: ...................... ........................... ............................. .................

Tanda Tangan

: …………………………… …………………………… Tanggal


: ……./……../ 20…..

: ……./……./ 20…... 20…...

Tidak

Form : AK.4

RS...................................

PELAKSANAAN ASSESSMEN KOMPETENSI

Nama Perawat

: .....................................................................................................

Kualifikasi

: PK 0/ I / II / III / IV / V

Nama Assesor

: .....................................................................................................

Tanggal/ Waktu

: .....................................................................................................

Tempat

: .....................................................................................................

Nama Tenaga Ahli

: .....................................................................................................

(Jika Ada)

Pelaksanaan assessmen kompetensi adalah mengumpulkan seluruh bukti – bukti – bukti sesuai kompetensi yang dilakukan assessmen. Berdasarkan bukti – – bukti tersebut asesor mengambil keputusan kompeten (K) atau (K) atau belum kompeten (BK). Selanjutnya (BK). Selanjutnya diberikan umpan balik kepada perawat klinik tentang proses assessmen.

No

Kompetensi/ Elemen

Elemen/ KUK

Bukti - Bukti Bukti Langsung

Bukti Tidak Langsung

Keputusan Bukti Pendukung


K

BK

Perawat Klinik telah dberikan umpan balik proses assessmen dan diinformasikan ke putusan hasil assessmen kompetensi.

No Reg

Berdasarkan hasil assessmen, perawat klinik : Direkomendasikan/ tidak mendapatkan pengakuan diassessmen

direkomendasikan terhadap kompetensi

untuk yang

: …………….

Tanda Tangan:……………… Tanggal

Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah melaksanakan assessmen pada kompetensi ini dan saya menyatakan

Setuju

Nama Asesor : …………….

Tidak Setuju

: ……/……./ 20…..

Nama Tenaga Ahli/ Supervisor/ Konsultan

: ……………….

Tanda Tangan:……………… Tanggal

Saya telah memperoleh umpan balik seluruh proses assessmen beserta bukti – – bukti dan telah mendapatkan informasi keputusan hasil assessmen dan penjelasannya. Saya menyatakan :

Setuju

Tidak Setuju

: ……/……./ 20…..

Nama Perawat Klinik : …………… No STR

: …………...

Tanda Tangan

: …………...

Tanggal


: ……/……./ 20…..

Form : AK.5

RS...................................

PERMOHONAN BANDING ASESMEN KOMPETENSI

Kepada Yth Tim Assesor Rumah Sakit

Dengan ini saya mengajukan banding terhadap hasil asesmen dengan rincian sebagai berikut : Tanggal Penetapan

: ........./......../......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

Kompetensi yang kompeten/tida k ompeten/tidak k kompeten (Tulis dengan huruf cetak) : .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................

Dasar pengajuan banding adalah : (Tulis dengan huruf cetak dan harap melampirkan bukti dokumen terkait)

.................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Demikian permohonan ini saya buat agar menjadi pertimbangan.

.........../................/.......... Pemohon

(..................................................)


Form : K.1

RS...................................

APLIKASI KREDENSIALING PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT Nama Pemohon : ...................................... ........................................ ..................... NIP

: .................................... .......................................... .....................

Tanggal Lahir

: .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)

Alamat

: ...................................... .................................. ........................... ...................................................................................................

Telepon

: ...................................... ... HP : ..................................... .........

Email

: .................................... .......................................... .....................

B. STATUS REGISTRASI Nomor Registrasi

: ........................................ ......................................

Nomor Ijazah

: ...................................... ........................................

Nama Institusi Pendidikan Pendidikan

: ........................................ ......................................

Tanggal Lulus

: ........................................ .................................. ....

Kualifikasi Pendidikan

: Diploma/Ners/ Diploma/Ners/ Spesialis................................... Spesialis................................... ...... (coret yang tidak perlu)

Penjenjangan Karir

: PK 0 / I / II / III / IV / V

(coret yang tidak

perlu)

Nomor sertifikat kompetensi

: ...................................... ........................................

Masa berlaku sampai

: ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)


C. STATUS KREDENSIALING KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan cek list pada salah satu kotak) 

Awal



Kenaikan tingkat



Pemulihan Kewenangan



....................................................

D. PRASYARAT KREDENSIALING a. Apakah anda anda pernah pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan dilakukannya kredensialing terakhir. 

Ya



Tidak

............................................................................................................................. ............................................................................................................................. .............................................................................................................................

b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan

klinis anda? Jika Ya, tuliskan tanggal tanggal penugasan penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik. 

Ya



Tidak

............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. c.

Apakah kewenangan klinis anda pernah : Dikurangi



Ya



Tidak

Dibekukan



Ya



Tidak

Dicabut



Ya



Tidak







Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat – Kementerian Kesehatan RI

d. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata perdata ataupun pidana terkait kewenangan klinis yang anda miliki? Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.  Ya



Tidak

............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. e. Tuliskan program pengembangan pengembangan professional professional berkelanjutan (CPD) bagi bagi perawat yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir Tahun Kegiatan

Bukti (Nomor Sertifikat/ Surat Tugas/SK)

Institusi Penyelenggara Kegiatan

dst


Jenis Kegiatan

f.

Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung pendukung (sesuai buku putih)

No

Kewenangan Klinis

Bukti Pendukung

Keterangan

E. PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya. Apabila di kemudian kemudian hari terbukti ada hal yang tidak tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanda Tangan

: ......................... ........................... ............

Nama Jelas

: ..................... ........................... ................. (Tulis dengan huruf cetak)

Tanggal

: ........./........../ .......... (Tanggal/Bulan/Tahun)


Form : K.2

RS...................................

WHITE PAPER


Form : K.3

RS...................................

PROSES KREDENSIALING A. Identitas Perawat Nama Perawat

: ...................... ........................... ....................... .................

Kualifikasi

: PK 0/ I / II / III / IV / V

Tanggal

: ...................... ........................... ............................. ...........

B. Identitas Tim Kredensialing No

Nama

Kualifikasi Khusus/ Jabatan

Bidang keahlian

1 2 3 dst

C. Daftar Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan klinik yang diberikan dalam rangak memberikan asuhan keperawatan di RS …………………………. dengan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga yang terganggu karena sakit. Proses kredensial dimulai dengan perawat jujur menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria : 1 = Kompeten 2 = Dengan Supervisi 3 = Belum Kompetensi Selanjutnya Mitra Bestari melakukan kredensial dengan metode assessmen kompetensi (jika perlu), review dan validasi dengan hasil : 1 = Berwenang Penuh 2 = Dengan Supervisi 3 = Bukan Kewenangan


Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (CP) dengan kriteria : S = Setuju TS = Tidak Setuju Kewenangan klinis perawat perawat klinik : 0 / I / II / III / IV / V Untuk keahlian keperawatan

Dasar

dan umum

Penyakit

Dalam

 Anak

Bedah Emergensi/

Kritikal

Maternitas

I. Pemenuhan Kebutuhan cairan dan elektrolit elektrolit Proses Kredensialing No

Daftar Kewenangan Klinis yang Diminta

Kemampuan Saat ini

Review/ Validasi

Rekomendasi S

A

Tindakan Mandiri

1 2 3 4 5 dst B

Melakukan Tindakan Kolaborasi


TS

C

Melakukan Pendidikan Kesehatan

Ringkasan oleh Ketua Tim Kredensial/ Mitra Bestari : .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................

D. Rekomendasi Rekomendasi : ……………………………………………………………. ……………………………………………………………. ……………………………………………………………. ……………………………………………………………. ……………………………………………………………. Catatan : ……………………………………………………………. ……………………………………………………………. ……………………………………………………………. ……………………………………………………………. …………………………………………………………….

Tim Kredensial/ Mitra Bestari : Nama

Tanda Tangan

1. …………… 1. ……………. 2. ……………. 2. …………….. 3. ……………. 3. …………….. Perawat Klinik : Nama

: ………………

Tanda Tangan : ……………… Tanggal : ……./ ……../ 20……

E. Persetujuan Ketua Sub Komite Kredensial Nama : ...................... ........................... ......................... ......................... .. Tanda Tangan : ...................... ........................... ......................... ......................... .. Tanggal : ...................... ........................... ......................... ......................... ..


Form : PK.1

RS...................................

SURAT PENUGASAN KLINIK


Form : P.1

RS...................................

URAIAN TUGAS INDIVIDU

Nama Perawat

: ...................... ........................... ....................... ......................... ....

Unit Kerja

: ...................... ........................... ......................... ......................... ..

Kualifikasi

: PK 0/ I / II / III / IV / V

Tanggal

: ...................... ........................... ......................... ......................... ..

Fungsi

: Pelaksana Asuhan Keperawatan

No

Fungsi

Kegiatan

Standar/SPO

Indikator

1

2

3

5

6

A

Pelaksanaan Pelayanan/ Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian keperawatan

V

1. Data fokus pasien 2. .............................

2. …………………………..

1. ............................ 2. .............................

3. …………………………..

1. ............................. 2. .............................

B

Pengelolaan

1. Memimpin konferensi kasus (ketua tim)

2. ………………………….

V

1. Laporan kasus 2. Pembagian tugas perawat 1. ............................ 2. ...........................

3. ………………………….

1. ........................... 2. ...........................

C

Pendidikan

1. Membimbing perawat dalam memberikan asuhan keperawatan

1. Bimbingan perawat dalam bentuk preceptorship/ mentoring 2. .............................


No

Fungsi

Kegiatan

Standar/SPO

Indikator

1

2

3

5

6

2. ………………………..

1. ............................ 2. ............................

3. …………………………

1. ........................... 2. ..........................

D

Penelitian

1. Membuat laporan kasus sederhana

1. Laporan kasus

2. ........................... 2. …………………………

1. ...........................

2. ...........................

Mengetahui, Ka. Bidang Keperawatan

........./........../.........

(......................................)

(.....................................)

Perawat Klinik

Disahkan oleh, Direktur RS

(...........................................)


Form : P.2

RS...................................

PENILAIAN KINERJA PERAWAT

Nama Perawat

: ...................... ........................... ............................. ................. ......

Unit

: ...................... ........................... ......................... ......................... ..

Kualifikasi

: PK 0/ I / II / III / IV / V

Tanggal

: ...................... ........................... ......................... ......................... ..

Petunjuk Pengisian : a. Isilah tabel dibawah ini dengan menggunakan menggunakan angka 1, 2 dan 3. b. 1 = indikator kinerja belum ditunjukkan ditunjukkan c. 2 = indikator = indikator kinerja yang ditunjukkan perlu perbaikan d. 3 = indikator kinerja yang ditunjukkan sesuai dengan standar

No

Indikator Kinerja

Diri Sendiri

Uraian Tugas 1 : ................................. 1

2

3

4


Atasan/ Karu

Teman Sejawat

Ket

No

Indikator Kinerja

Diri Sendiri

Uraian Tugas 2 : ................................. 1

2

3

4

5

Uraian Tugas 3 : ................................. 1

2

3

4

5


Atasan/ Karu

Teman Sejawat

Ket

Catatan : ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........./........../.......... Observer

(...................................)


KETERANGAN PENILAIAN KINERJA PERAWAT: Jumlah Penilaian Indikator Kinerja Perawat : Perawat : Jumlah Indikator kinerja dinilai 3 x 3 = ............. Jumlah Indikator kinerja dinilai 2 x 2 = .............. Jumlah Indikator kinerja dinilai 1 x 1 = .............. Nilai Maksimum : Jumlah seluruh indikator kinerja yang dinilai x 3 (angka tertinggi penilaian indikator kinerja) Nilai akhir : Nilai Akhir = Jumlah Penilaian Indikator Kinerja Perawat x 100 % =................... Nilai Maksimum Kriteria : 80 - 100% = Kinerja perawat memuaskan/ baik baik 50 - 79% = Kinerja perawat perlu peningkatan/ cukup baik 10 - 49% = Kinerja perawat tidak memuaskan/ kurang baik CONTOH: Seorang perawat klinik II akan dilakukan penilaian kinerja individu. Ada 5 uraian tugas sesuai dengan kualifikasi PK II. Dari 5 uraian tugas tersebut terdapat total 25 indikator kinerja. Dari jumlah total total 25 indikator indikator kinerja tersebut, tersebut, ada 13 indikator kinerja yang dinilai 3, 10 indikator kinerja yang dinilai 2 dan 2 indikator kinerja yang dinilai 1. Maka perhitungan untuk penilaian indikator kinerja perawat ini adalah sbb : Nilai Maksimum = 25 indikator kinerja x 3 = 75 Jumlah Penilaian Indikator Kinerja Perawat : 13 x 3 = 39 10 x 2 = 20 2x1=2 Sehingga jumlah penilaian indikator kinerja perawat perawat = 39 + 20 + 2 = 61 Nilai akhir = 61 x 100 %

= 81,33 %

75 Hasil : Kinerja PK II ini memuaskan/ baik


Form : KT.1

RS..........................

SURAT USULAN DAN REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini: nama NIP jabatan unit kerja

: : : :

.................................... .................................. ...................................... ............................... . ...................................... ................................ .................................... ................................. .

dengan ini mengusulkan dan merekomendasi kepada nama NIP unit kerja

: ...................................... ............................... : .................................... ................................. : ...................................... ...............................

untuk mengajukan permohonan kenaikan level Perawat Klinik III/ IV (*). Yang bersangkutan telah menunjukan kinerja yang baik dan konsisten pada bidang-bidang berikut (**): a. Kinerja klinis ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... b. Keterampilan Komunikasi ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... c. Mentoring ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... d. Kerja tim ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... e. Kepemimpinan ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Demikian surat usulan dan rekomendasi saya sampaikan sebagai bahan pertimbangan.

Jakarta, .........../............../ 20........ Kepala Ruang

(....................................................)


Lampiran Juklak Implementasi Jenjang Karir

Recommend Documents