Pada hari ini ..................... tanggal ..................... bulan ................. tahun ............... yang bertandatangan di bawah ini, berdasarkan persetujuan .................... telah memusnahkan arsip sejumlah ........... sebagaimana tercantum dalam Daftar terlampir secara total dengan cara .............................. .............................................. .............................. ............................. ............................ .............
