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M E D I C I N A E N L A E D A D B A R R O C A ( S I G L O S X V I I A X I X )
INTRODUCCIÓN
LA EDAD BARROCA sigue al Renacimiento y abarca desde la segunda mitad del siglo XVII hasta la Revolución Industrial, a fines del siglo XVIII y principios del XIX. En este lapso se desarrollaron una serie de grandes sistemas o teorías médicas que se disputaban el lugar prevaleciente que habían ocupado las ideas galénicas durante cerca de 1 500 años. Varios sistemas médicos, como la iatroquímica, la iatromecánica, el animismo y el vitalismo, el solidismo, el brownismo, el mesmerismo y otros más, dieron origen a distintos conceptos de enfermedad, algunos de los cuales influyeron en la terapéutica empleada en los pacientes. Varias de estas teorías siguieron la sugestión de Sydenham, de que la enfermedad debería estudiarse igual que otros objetos de mundo natural y se dedicaron a clasificar a los padecimientos en clases, órdenes y géneros, lo mismo que se hace con plantas y animales. En esta época también quedó establecida la anatomía patológica como una ciencia, se avanzó en el diagnóstico clínico con el descubrimiento de la percusión como un método de exploración física, se generalizó el uso de la vacuna de Jenner en contra de la viruela y se descubrió el oxígeno. Las ideas de los filósofos tuvieron gran influencia en el desarrollo de la medicina, a principios del siglo XVIII en Alemania con Leibniz, Kant, Fichte, Schelling y Hegel, y a fines de ese mismo siglo en Francia con los philosophes philosophes De Condillac, Helvetius, D'Alembert, Condorcet y Cabanis. Finalmente, la Edad Barroca culmina con dos episodios médicos de inmensa importancia para la evolución ulterior de la medicina, que fueron: 1) el desarrollo de los grandes hospitales, como los de París, el Allgemeine Krankenhaus Krankenhaus de Viena y el Hospital de la Charité en Berlín, y 2) los trabajos de la École de Paris y de la "Nueva" Escuela de Viena. Desde luego, el movimiento social más importante en Europa en el siglo XVIII fue la Revolución Francesa, que sirvió de marco y de estímulo para varios de los episodios mencionados, que prepararon, estimularon y finalmente consiguieron la transformación científica de la medicina.
Figura 18. Johannes Baptista van Helmont (1578-1644). LA IATROQUÍMICA
El fundador de esta teoría general de la medicina fue Paracelso (véase p. 72) con su interés en ciertos aspectos químicos de la naturaleza, su postulado de las tres sustancias químicas fundamentales (mercurio, azufre y sales) y su insistencia insistencia en el uso de sustancias químicas en vez de las infusiones y preparados complejos recomendados por la tradición galénica. Pero Paracelso realmente pertenece a una época anterior al Renacimiento, es todavía un producto de la Edad Media. Más cercano a la Edad Barroca es Johannes Bapista van Helmont (1578-1644), quien nació en Bruselas y estudió matemáticas, matemáticas, filosofía, astrología y astronomía en Lovaina, pero rechazó el grado de maestro por considerarse todavía un estudiante. Después de un periodo con jesuitas y capuchinos, continuó continuó estudiando leyes, botánica y medicina; de esta última se decepcionó cuando no pudo curarse de la sarna, pero al mismo tiempo rechazó la oferta de una jugosa posición religiosa (porque no deseaba vivir y enriquecerse a costa de los pecados de la gente), regaló todas sus propiedades y se hizo médico itinerante, curando en forma gratuita a todos los que se lo solicitaban. En sus viajes conoció los escritos de Paracelso, después de 10 años regresó a Bruselas, se casó con una rica heredera y se retiró a Vilvorde a ejercer la medicina y escribir sus obras. En 1621 se vio envuelto en una controversia sobre el "bálsamo del arma", la idea de que la herida producida por una arma se curaba si el médico, en vez de tratar al paciente, le aplicaba las medicinas al arma responsable de ella. Van Helmont insistió en que el estudio de la naturaleza corresponde a los naturalistas y no a los sacerdotes, defendió a Paracelso y a la magia, y propuso que los efectos milagrosos de las reliquias sagradas se deben a su "acción simpática" y no difieren de la "cura del arma por magneto". Estas ideas eran peligrosas y en 1623 fueron denunciadas por la Facultad de Medicina de Lovaina ante la Santa Inquisición; Van Helmont compareció ante este alto tribunal y fue condenado a tres años de cárcel. Aun después de haber sido liberado, permaneció en
arresto domiciliario y con la prohibición de publicar cualquier cosa sin previa autorización de la Iglesia. Ig lesia. En esas condiciones permaneció hasta su muerte. Legó todos sus manuscritos a su hijo, quien los publicó en 1648 como Ortos medicinae; medicinae; la obra tuvo mucho éxito en los siglos XVII y XVIII, al grado que para 1707 ya se había reimpreso 12 veces y traducido a cinco idiomas. Se trata más que de un tratado de medicina: es todo un nuevo sistema filosófico y religioso, junto con una proposición para reformar en forma completa a la filosofía natural. La enfermedad se relaciona con el Archeus, el principio vital de todo el organismo y no cada una de sus partes, un gas espiritual y al mismo tiempo material, que genera al Ens morbi a partir de una semilla anormal. La pasión que estimula al Archeus a producirla es variable y puede ser "indignación", "miedo", o simple "perturbación". Cuando ya se ha generado, la semilla de la enfermedad adquiere independencia del Archeus y sigue su propio programa, que puede incluir la destrucción del mismo Archeus. Archeus. Los agentes exteriores son incapaces de producir enfermedad en forma directa, pero la causan a través de los Archei que cada objeto posee. En la interacción entre el Archeus del organismo y el del agente causal de la enfermedad participan los principios de simpatía y antipatía, centrales en el esquema de Van Helmont. La enfermedad es consecuencia del Pecado Original, ya que desde entonces el hombre perdió la capacidad para asimilar por completo objetos externos, como sus alimentos; siempre persisten residuos que conservan sus Archei , que actuando sobre el Archeus el Archeus del organismo generan el Ens morbi . Cuando la acción es local la enfermedad se traduce en síntomas y cambios anatómicos. Sus indicaciones terapéuticas incluyen encantamientos, rezos y conjuraciones, pero también opio, mercurio, antimonio, vino para la fiebre, infusiones de distintas plantas, etc. En general, insiste en medidas sencillas y proscribe las sangrías porque tienden a debilitar a los enfermos. Sin embargo, también recurre a recetas empíricas o mágicas, como sangre y testículo de venado para la pleuresía, así como otros componentes de la famosa Dreckapotheke. Dreckapotheke. Otro personaje del siglo XVII que rechazó la teoría humoral galénica es el holandés François de la Boë (Franciscus Sylvius) (1614-1672), quien nació en Hanau y estudió en París, Sedan, Leyden y Basilea, donde se graduó de doctor a los 23 años de edad. Los siguientes 23 años ejerció su profesión en forma privada en Hanau, Leyden y Amsterdam, hasta que en 1660 fue invitado a ocupar una cátedra en Leyden. Ahí atrajo a numerosos alumnos y pacientes que disfrutaban su método de enseñanza clínica y la simplicidad de sus sistemas terapéuticos, respectivamente. Las bases del sistema de Sylvius son la química, los nuevos conocimientos acerca de la circulación sanguínea y la información reciente de los vasos linfáticos, linfa, ganglios y páncreas, a lo que deben agregarse ideas antiguas como espíritus y el
calor innato del corazón, pero en cambio rechaza el concepto galénico del pneuma. pneuma. Sylvius propone sustituir los cuatro humores clásicos (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra) por otros tres, que son la saliva, el jugo pancreático y la bilis; a este triunvirato humoral agrega la idea colectiva de los espíritus vitales. vitales. De importancia primaria son los procesos químicos de fermentación y efervescencia, así como las cualidades de ácido y alcalino; la saliva y el jugo pancreático son ácidos y la bilis alcalina. La saliva participa en la digestión gástrica, mientras la secreción pancreática y la bilis contribuyen a la transformación del quimo en quilo y heces fecales. Para Sylvius la sangre es el componente fundamental del organismo, donde se desarrollan los procesos que resultan en salud y en enfermedad; la sangre contiene a la bilis preformada, que se separa de ella en la vesícula biliar pero vuelven a mezclarse en el hígado, donde junto con el quilo producen una fermentación vital. De acuerdo con Sylvius la salud consiste en la realización normal del proceso de fermentación en el organismo, sin la aparición de sales ácidas o alcalinas; en cambio la enfermedad ocurre cuando uno de estos dos tipos de sales surge y prevalece. La clasificación de las enfermedades de Sylvius es más compleja, porque también depende del tipo de humor afectado. Por ejemplo, si la bilis es alcalina se producen fiebres elevadas, mientras que si es ácida, causa congestión; los espíritus vitales también pueden alterarse por los excesos de acidez o alcalinidad diluyéndose demasiado, eferveciendo eferveciendo de manera incompleta, incompleta, o faltando del todo. La terapéutica aplicada por Sylvius era bien sencilla: eliminar el ácido o el álcali en exceso. Lo primero se logra con sustancias alcalinas y lo segundo por medio de ácidos. La efervescencia de la bilis se cura con sustancias catárticas. Sylvius recomendaba diaforéticos, absorbentes y eméticos, mientras que repudiaba las sangrías; uno de sus fármacos favoritos era el opio, que administraba con tal liberalidad que llegó a decirse que sus métodos terapéuticos fueron responsables de tantas muertes como la Guerra de los Treinta Años. Otro médico iatroquímico del siglo XVII fue Thomas Willis (16221675), a quien volveremos a encontrar entre los animistas. Willis se graduó en Oxford y allí inició el ejercicio de su profesión; era miembro del pequeño grupo que se reunía en el Colegio Wadham y que posteriormente se transformó en la Real Sociedad de Londres. Con la Restauración fue nombrado profesor de filosofía natural y en 1664 publicó su Cerebri Anatomie; Anatomie; en 1666 se mudó a Londres y pronto alcanzó éxito profesional y económico. Willis postuló la existencia de cinco elementos, en lugar de los cuatro galénicos o los tres de Sylvius; éstos eran agua, tierra, sal, azufre y espíritus. Además, adoptó las ideas de Sylvius sobre la fermentación, pero rechazó los ácidos y los álcalis del médico holandés. De hecho, Willis asignó a las fermentaciones todas las actividades corporales y todos los
movimientos internos, que aunque se localizan en el estómago y en el bazo, en realidad se deben a los espíritus vitales generados en el cerebro, que, a su vez corresponde en su mayor parte al mercurio que, según Paracelso, volatiliza los cuerpos. Willis cree que las enfermedades, especialmente las de la sangre, se deben a fermentaciones y efervescencias en que los espíritus vitales desempeñan el papel principal. Por ejemplo, la histeria se debe a la unión de los espíritus con la sangre imperfectamente purificada en el bazo, así como a la falsa fermentación que resulta de ello. Las medidas terapéuticas recomendadas por Willis en su libro Pharmaceutica rationale fueron muy populares en su tiempo, pero Osler se refirió a este volumen diciendo: "Está tan muerto como Willis. Me dan escalofríos al pensar en la constitución que tenían nuestros ancestros, y cómo resistían los asaltos de los boticarios." Otro iatroquímico del siglo XVII, el holandés Cornelius Bontekoe (1647-1695) quien fue médico de Brandenburgo y profesor de medicina en Frankfurt, recibió un premio especial de la Compañía, de las Indias Orientales por su promoción del comercio del té, en vista de que para "lavar el lodo pancreático" recetaba a sus enfermos que tomaran 50 tazas de té de una sola vez, o 100 tazas en el curso de un día; otras dos recomendaciones del profesor Botenkoe eran que los pacientes fumaran tabaco en forma constante y usaran opio con generosidad. No es de extrañar que fuera uno de los profesionales más famosos de su tiempo, que tuviera numerosa clientela y un grupo grande de médicos seguidores de su "sistema". La escuela iatroquímica perdió el prestigio con que contaba en varios países europeos a mediados del siglo XVIII, en parte por el surgimiento de la escuela iatromecánica y del animismo, y en parte porque la influencia de Sydenham y de Boerhaave alejó a los médicos y a los enfermos del demasiado teorizar y concentró su atención en la medicina clínica. La iatroquímica hacía hincapié en los aspectos cualitativos de la medicina y además era incapaz de explicar la especificidad de los fenómenos naturales, mientras que la iatromecánica se prestaba al análisis cuantitativo y proponía mecanismos bien definidos para la mencionada especificidad. LA IATROMECÁNICA
La iatromecánica es la doctrina que compara al cuerpo humano con una máquina artificial y pretende explicar su funcionamiento sobre bases puramente físicas. En este sistema las partes sólidas del organismo constituyen diferentes maquinarias o conductos inertes que obedecen las leyes de la estática, mientras que los líquidos se rigen por los principios de la hidráulica. Como las leyes que gobiernan el movimiento de las partículas muy pequeñas, indivisibles e iguales que forman la materia (según la teoría corpuscular), se definen
cuantitativamente con precisión matemática, la fisiología resulta ser una rama de las matemáticas aplicadas. La iatromecánica se desarrolló a fines del siglo XVII; se acepta que uno de los primeros iatromecánicos fue Santoro Santorio, a quien ya mencionamos como uno de los primeros en introducir métodos cuantitativos en la medicina. Pero quizá el miembro más prominente de la escuela iatromecánica haya sido Giovanni Alfonso Borelli (1608-1679), quien nació en Nápoles y estudió matemáticas en Roma. Fue nombrado profesor de matemáticas en Mesina, pero su fama de sabio y buen maestro determinó una invitación para ocupar la cátedra de matemáticas en la Universidad de Pisa, en 1656. Ese año Marcelo Malpigio fue nombrado profesor de medicina teórica en la misma universidad y los dos personajes se hicieron grandes amigos, relación definitiva en la vida de Borelli pues desarrolló un profundo interés en los experimentos y observaciones de Malpigio y desde entonces la anatomía y la fisiología compartieron su atención con las matemáticas. Borelli abandonó Pisa por Florencia, después regresó a Mesina, pero en 1674 ya estaba en Roma, donde fue protegido por la reina Cristina de Suecia. Posteriormente ingresó a un monasterio y, según unos, sobrevivió dando clases privadas de matemáticas y según otros, pidiendo limosna en las calles Roma. Su obra principal De motu animalium está dedicada a Cristina, quien se encargó de su publicación dos años después de la muerte del autor.
Figura 19. Giovanni Alphonse Borelli (1608-1679). El libro de Borelli, De motu animalium, consta de dos partes, la primera dedicada a los movimientos externos y la segunda a los internos de los animales. La primera es estrictamente iatromecánica, o mejor aún, iatromatemática, en la descripción de los movimientos corporales basada en los principios de la mecánica física, y revela una experiencia personal muy amplia de disecciones en distintas especies animales, incluyendo mamíferos, aves y peces. Las descripciones se complementan con cálculos matemáticos basados en principios de estática y cinética, y las funciones se interpretan como puramente mecánicas, usando la balanza, la palanca, la cuña, la rueda, la polea y
otros aparatos similares. La segunda parte es un tratado magistral de fisiología que incluye la contracción muscular, la función renal, la respiración, la secreción biliar, algunos aspectos de la nutrición y de la digestión y hasta comentarios sobre la fiebre, todo manejado con gran capacidad de análisis crítico, profundidad de conceptos y equilibrio de juicio. En esta parte Borelli ya no es un iatromecánico sino un sabio del siglo XVII, cuya meta es alcanzar una comprensión aceptable de los fenómenos que estudia. Naturalmente, sus argumentos corresponden a su época y en muchos sitios, en lugar de datos usa analogías, pero eso no le resta valor a sus trabajos. Por ejemplo, señala que el riñón maneja la excreción de líquidos y controla las sales alcalinas y tartáricas del suero, en vista de que las sales fijas, adheridas tenazmente a las fibras y porosidades de la carne, sólo pueden desalojarse por medio de la humedad. El principio fundamental es que las partículas no fluyen por tubos estrechos en ausencia de líquidos abundantes que los lubriquen. Los líquidos pueden secuestrar sales y mantenerlas ocultas por medio de la agitación intrínseca en la circulación, pero cuando acumulan un exceso de sales se transforman en agentes potenciales de enfermedad. Así cargados, los líquidos pueden irritar membranas y nervios sensibles, o bien sufrir una fermentación crónica que finalmente producirá una corrupción extraña al organismo. El órgano responsable de eliminar todas las sustancias patógenas es el riñón, que lo hace por medio de separaciones puramente mecánicas. Otro miembro distinguido de la escuela iatromecánica fue Giorgio Baglivi (1668~1706), discípulo de Malpigio, que a la edad de 28 años fue nombrado profesor de anatomía en Roma. Baglivi enseñaba que cuando el organismo se estudia con cuidado uno encuentra: [...] máquinas trituradoras en los huesos maxilares y los dientes, un recipiente en los ventrículos, tubos hidráulicos en las venas, arterias y otros vasos, un pistón en el corazón, un filtro o múltiples orificios separados en las vísceras, un par de fuelles en los pulmones, el poder de una palanca en los músculos, poleas en los extremos de los ojos, y así sucesivamente... Los efectos naturales de un cuerpo animado no pueden explicarse en forma más clara y con mayor facilidad que con los principios matemáticos experimentales con los que se expresaba la naturaleza. Sin embargo, Baglivi estableció con claridad la diferencia entre la teoría y la práctica de la medicina; mientras se intenta comprender la manera como está construido y funciona el organismo, la teoría iatromecánica debe prevalecer, pero cuando se trata de examinar a un enfermo y prescribir algo para aliviarlo, ninguna teoría sirve de nada. Es necesario echar mano de la experiencia y la observación cuidadosa
y al final usar remedios hipocráticos. Baglivi se refiere con admiración a Sydenham, quien sostenía ideas semejantes. Entre los iatromecánicos más entusiastas debe mencionarse a Archibald Pitcairn (1652-1713), fundador de la escuela de Edimburgo en 1685. Primero estudió leyes pero después se cambió a medicina en París y se graduó en 1680 en Reims. Regresó a Edimburgo y adquirió gran prestigio como médico y matemático, por lo que fue invitado a ocupar la cátedra de medicina en Leyden. Permaneció ahí sólo un año y tituló su discurso inaugural: "Una oración que demuestra que la medicina está libre de la tiranía de las sectas de los filósofos" y en él atacó fuertemente todos los sistemas médicos, señalando que su búsqueda de las "causas" de los fenómenos son estériles y que lo único que podemos conocer son las relaciones de las cosas entre sí y las leyes y propiedades de sus apariencias. Pitcairn usó como modelo de ciencia la astronomía, que se abstiene de postular esencias, formas sustanciales, partículas invisibles o espíritus sutiles, y en su lugar se limita a analizar los fenómenos observables y expresa sus leyes en forma matemática. Los médicos deberían hacer lo mismo, deberían colectar sus observaciones sobre distintas enfermedades y sus remedios y no prestar atención a las construcciones teóricas de los filósofos. Un sistema muy cercano al iatromecánico fue el llamado mecánicodinámico, postulado por Friedrich Hoffmann (1660-1742) en su libro Fundamenta medicinae de 1695. Antes de estudiar medicina en Jena aprendió matemáticas y filosofía; viajó a Holanda e Inglaterra, en donde fue discípulo de Robert Boyle y seis años después de haber regresado a Alemania fue invitado a ser profesor de anatomía, cirugía, física, química y práctica de la medicina en la nueva Universidad de Halle, donde ganó gran fama como maestro y químico. Preparó varios remedios populares, como Liq. anodynus H, Elixir viscerale H, Balsamum vitae H, etc., que le permitieron ganar una pequeña fortuna. Tenía 60 años de edad cuando empezó a escribir su gran obra, Medicina rationalis systematica, que apareció entre 1728 y 1740. El sistema de Hoffmann se basa en la anatomía y en la física, pero en la anatomía de Hoffmann se incluye la fisiología y en la física se estudian los movimientos de los cuerpos; la química es de importancia secundaria. El elemento central es el movimiento: Aprendemos por medio de observaciones cuidadosas que el movimiento es la causa de todos los cambios que ocurren en el organismo y que en el movimiento se encuentra la base de la salud y de la enfermedad; que las causas mismas de las enfermedades actúan sobre las partes sólidas y líquidas de nuestros cuerpos únicamente a través del movimiento; y que los agentes terapéuticos ejercen sus efectos sólo a través del movimiento. Por lo tanto, para explicar los fenómenos médicos y la actividad
terapéutica, creemos que debe prestarse especial atención al movimiento y a sus variaciones. Según Hoffmann, las máquinas están construidas de tal manera que una pieza defectuosa puede trastornar los movimientos regulares de muchas otras partes. El resumen más condensado de las ideas de Hoffmann lo da él mismo: "La vida y la muerte están condicionadas mecánicamente y dependen sólo de causas físicas y mecánicas que actúan siguiendo leyes necesarias." El sistema mecánico-dinámico se basa en el movimiento del corazón y en la circulación sanguínea, descubierta a principios del siglo XVII (1616-1628). Pero lo que determina la actividad cardiaca y la propulsión de la sangre es, a su vez, el movimiento de contracción y relajación de las "fibras" que constituyen el corazón. La idea de "fibra" del siglo XVIII era diferente de la actual: se trata de componentes elementales que se encuentran en todo el organismo, con capacidad para contraerse y relajarse pero no tanto en sentido real sino figurado, porque también las hay en el cerebro. De hecho, este "movimiento" de las fibras explica todas las funciones, protege al cuerpo de la putrefacción y regula todas las excreciones y secreciones. Las causas de la enfermedad actúan trastornando los movimientos, la circulación sanguínea y otras funciones; para curar a los pacientes es necesario restablecer la libertad de los movimientos y la circulación normal de la sangre. Esta teoría no era suficiente para explicar las consecuencias de las infecciones y de la corrupción. Hoffmann tenía muy presente que algunas heridas menores, como pequeñas cortaduras o venisecciones torpemente realizadas a veces se complicaban con inflamaciones y supuraciones muy aparatosas, acompañadas de fiebre elevada, delirio y aun la muerte. Desconociendo las infecciones bacterianas, Hoffmann no distinguía entre isquemia, supuración por infección con gérmenes piógenos, y putrefacción cadavérica. Entonces hizo lo mismo que tantos de sus antecesores (y no pocos de sus sucesores) médicos habían hecho: inventó un principio cualitativo en forma de un líquido sutil, "noble" y espirituoso, tan tenue que sólo se le percibe por sus efectos, y lo hizo responsable de la actividad vital. De esta manera se apartó de sus premisas puramente mecánicas y se hizo un precursor del animismo. Los tratamientos recomendados por Hoffmann eran sencillos y escasos en drogas: en primer lugar debían regularse los movimientos anormales, relajar los espasmos y aumentar la contracción de los órganos demasiado relajados. Aunque ciertas enfermedades eran capaces de aliviar otras (por ejemplo, la fiebre cura los espasmos), Hoffmann dividía a las drogas en cuatro clases: las que refuerzan, las que relajan, las que alteran y las que evacuan. Entre sus remedios
favoritos estaban el vino Hochheimer, el alcanfor, la quinina, el hierro, las aguas minerales y el agua fría; con frecuencia recomendaba sangrías y practicaba él mismo flebotomías, además de ser muy detallista y exigente en las dietas. ANIMISMO O VITALISMO
Entre los primeros animistas debe mencionarse a Van Helmont y a Willis, quienes también figuran como iatroquímicos (véase p. 115). El Archeus del primero corresponde al ánima, que reside en el estómago y en el bazo; en cambio, el segundo postuló la existencia no de una sino de dos ánimas distintas, la racional (inmortal y específica del hombre) y la material (compartida con los animales), pero que no participan en la enfermedad. El personaje central en la historia del animismo es Georg Ernst Stahl (1639-1734), quien estudio en Jena en los mismos tiempos de Hoffmann. Permaneció allí como privatdozent, después vivió siete años como médico en Weimar, hasta que Hoffmann consiguió que lo nombraran profesor de la segunda cátedra de medicina de la Universidad de Halle. Ahí trabajó durante 22 años, al cabo de los cuales viajó a Berlín como médico de la corte hasta su muerte.
Figura 20. Georg Ernst Stahl (1660-1734). Stahl rechaza lo relacionado con las ciencias naturales en la medicina; en su concepto, el organismo es totalmente distinto de una máquina y solo puede comprenderse como el producto de un principio inmaterial que le confiere forma, función, armonía y permanencia. El cuerpo humano es completamente pasivo, un autómata manejado por una entidad denominada de distintas maneras anima, natura, principium vitae, Natur, physis, y otros nombres más. Como médico, Stahl había observado la asombrosa capacidad de autorregulación del organismo; como químico se preguntó cómo era posible que una estructura tan compleja y tan destructible como el cuerpo humano mantuviera su integridad frente a tantas agresiones y no se desintegrara como ocurre tan rápidamente después de la muerte. Incapaz de explicar estas dos propiedades del cuerpo humano (autorregulación y conservación) por
medio de las teorías médicas en boga en su tiempo, la iatroquímica y la iatromecánica, Stahl inventó una solución Perfecta: el ánima. La obra principal de Stahl, Theoria medica vera (1708) tiene la estructura de los grandes sistemas escritos en Europa después de la introdución de los tratados árabes: se inicia con definiciones de la medicina y sus subdivisiones, después se refiere a los res naturales (elementos, humores, temperamentos, miembros del cuerpo, facultades, operaciones y espíritus), luego a los res non naturales (aire, comida, bebida, sueño y vigilia, movimiento y descanso, evacuación y repleción, emociones y pasiones), posteriormente a los res contra naturales (enfermedades, causas, localizaciones, signos, síntomas, consecuencias) que también incluyen la higiene, y finalmente se tratan las distintas terapéuticas, incluyendo dietas, drogas y cirugía. El ánima imparte vida a la materia muerta, participa en la concepción (tanto del lado paterno como del materno), genera el cuerpo humano como su residencia y lo protege contra la desintegración, que solamente ocurre cuando el ánima lo abandona y se produce la muerte. El ánima actúa en el organismo a través de "movimientos" no siempre visibles y mecánicos sino todo lo contrario, invisibles y "conceptuales", pero de cualquier manera responsables de un tono específico e indispensable para la conservación de la salud. La interferencia con tales movimientos resulta en cambios del tono que se manifiestan como contracciones o relajamientos anormales que constituyen la enfermedad; los cambios de tono se expresan como taquicardia, fiebre, escalofríos, convulsiones, parálisis, etcétera. Para su terapéutica, Stahl consideraba que el propio organismo era el mejor agente, a través de la vis medicatrix naturae, que era lo mismo que el ánima. Como esta última era la causa de todas las enfermedades, también podía curar todo. Las medidas terapéuticas debían actuar exclusivamente a través del ánima, o mejor aún, de los "movimientos" resultantes de su acción, inhibiéndolos cuando fueran excesivos o estimulándolos cuando fueran débiles o estuvieran ausentes. Stahl estaba a favor de las sangrías, tanto en padecimientos agudos como crónicos; otros medicamentos que recetaba eran purgantes, eméticos, diaforéticos, polvos gástricos, etc. Rechazaba la corteza de chinchona para combatir la fiebre intermitente porque pensaba que ésta era una forma en que el organismo combatía la congestión o plétora; tampoco aprobaba el opio porque restringía los movimientos, ni las aguas minerales y las preparaciones con hierro porque eran las recetas favoritas de Hoffmann, ni muchos otros medicamentos en boga en su tiempo porque eran inútiles o perniciosos. En general, su terapéutica era mínima y seguía la regla hipocrática de la observación expectativa.
Stahl tuvo muchos seguidores, tanto en Alemania como en el resto de Europa, y especialmente en Francia, en la llamada Escuela de Montpellier , en la que sobresalen tres médicos: Francois Boissier de Sauvages de la Croix (1706-1767), Theophile de Bordeau (1722-1776) y Paul Joseph Barthez (1734-1806). El primero predecesor y maestro y, junto con De Bordean, genuino representante del siglo XVIII. Aunque Barthez sobrevivió hasta principios del siglo XIX, también se identifica como fiel seguidor de Stahl y pertenece en cuerpo y ánima al siglo anterior. Boissier de Sauvages se graduó de médico en Montpellier en 1726, en donde adquirió la filiación iatromecánica tradicional. Después de estudiar las obras de Stahl, reconoció la existencia de "un principio vital de los movimientos, superior a los mecanismos ordinarios", que proviene de un motor, el ánima, que además determina la conservación del individuo. Boissier de Sauvages también introdujo las "incógnitas x y y " en la fisiología, con el mismo significado con el que se manejan en álgebra, para explicar ciertos fenómenos cuando se ignoran su naturaleza y sus mecanismos. Teophile de Bordeau se graduó de médico en Montpellier en 1744 y posteriormente radicó en París. Su idea central era la existencia de una comunidad de órganos íntimamente asociados entre sí en el cuerpo humano, cada uno con vida individual, posición específica y función definida, cuya suma constituye la "vida general" del organismo. El papel del ánima en el sistema de De Bordean es ambiguo y se aleja del anima de Stahl; según De Bordean, se limita a las emociones no participa para nada en otros fenómenos fiisiológicos, como movimientos o secreciones. Cada emoción está conectada con un órgano, de manera que una emoción es capaz de detener la digestión, otra produce lágrimas, otra más diarrea, etc. Estos efectos estarían mediados por los nervios, pero en última instancia las emociones se asientan en el ánima, que posiblemente está localizada en el cerebro. Para De Bordean los organos más importantes eran el estómago, el corazón y el cerebro, el "Trípode de la Vida", que genera los movimientos y la sensibilidad, dedos fenómenos principales de la vida, aparte de regular todas las actividades de los demás órganos. El cerebro proporciona la fuerza vital y la distribuye a todo el organismo a través de los nervios, regulando la sensibilidad y los movimientos por mecanismos no sujetos a las leyes de la física o de la química. El corazón mantiene la sangre y el quilo en circulación y el estómago preside sobre los fenómenos nutricionales. La salud es el equilibrio entre esas tres funciones y la enfermedad su trastorno, que se caracteriza por tres etapas bien conocidas irritación, cocción y crisis. La terapéutica de De Bordeau tenía como meta la promoción de las crisis, especialmente en las enfermedades crónicas, lo que intentaba lograr con estimulantes y con aguas minerales de los Pirineos (de cuyos baños fue director durante tres años).
A fines del siglo XVIII el animismo de Stahl y sus seguidores cambio de nombre (pero no de espíritu) con Paul Joseph Barthez (1734-1806), cuyas ideas empezaron a conocerse como vitalismo. Barthez estudió teología primero y medicina después, fue médico militar y editor del Journal des savants, y a los 27 años de edad fue nombrado profesor de medicina y botánica en Montpellier. Al cabo de pocos años Barthez abandonó la medicina y se dedicó a las leyes, donde en 1780 ya había alcanzado la posición de consejero de justicia, pero otra vez abandonó su profesión y se dedicó a la filosofía. Cinco años más tarde fue nombrado rector de la Universidad de Montpellier, pero como durante la revolución se puso del lado del ancien régime, al llegar la República su nombramiento no fue renovado. No fue sino hasta1802 que Napoleón lo nombró médico consultante, pero entonces ya sólo le quedaban cuatro años de vida. El principio vital de Barthez es simplemente "la causa de los fenómenos de la vida en el cuerpo humano". Aunque su verdadera naturaleza se desconoce, el principio vital está dotado de movimientos y sensibilidad; además, es distinto de la mente, se encuentra distribuido en todas partes del organismo y no puede funcionar de manera aislada en ninguna de ellas, ya que rápidamente se generaliza por medio de simpatías o afinidades existentes entre los distintos órganos. La enfermedad se debe a alguna alteración del principio vital; por ejemplo, los padecimientos nerviosos son un debilitamiento de sus poderes, mientras que las fiebres pútridas son fermentaciones que tienden a la corrupción; otro ejemplo serían las enfermedades malignas, en las que el principio vital está muy disminuido o ausente. La terapéutica recomendada por Barthez se basa en las "indicaciones " que el médico recibe de la enfermedad; por ejemplo, si el paciente tiene náusea hay que darle un emético, si cólicos un purgante, si fiebre, un antipirético, etc. Esta forma de tratamiento puramente sintomático refleja en gran parte la esterilidad del vitalismo para generar nuevas ideas sobre el manejo de distintas enfermedades, en vista de que éstas se deben a trastornos en una esfera (el principio vital ) inaccesible a cualquier forma de manipulación externa. Otro vitalista famoso de fines del siglo XVIII fue Marie Francois Xavier Bichat (1771-1802), médico francés que volverá a ser mencionado en relación con el desarrollo de la anatomía patológica (véase p. 138). Bichat nació en Thoisette-en Bas y estudió en Lyon y en París, en esta última ciudad bajo la protección de Desault, el famoso cirujano. Como murió antes de los 31 años de edad, sólo pudo trabajar unos cuatro años, pero lo hizo con tal intensidad y originalidad que en 1800 publicó dos libros, Traité des membranes y Recherches physiologiques sur la vie et la mort, mientras que otros dos, Anatomie génerale y los primeros tomos de su Anatomie descriptive aparecieron en forma póstuma. Un año antes de su muerte, Bichat escribió:
"El caos era la materia sin propiedades; para crear el Universo, Dios lo dotó de gravedad, elasticidad, afinidad, etc.... y a una parte le dio sensibilidad y contractilidad." Estas dos propiedades, sensibilidad y contractilidad, ocurren en las dos formas genéricas de vida que distingue Bichat, la orgánica y la animal. En su libro Recherches physiologiques sur la vie et la mort, la primera parte está dedicada a una discusión de las diferencias entre las vidas orgánica y animal y la forma como se manifiestan las dos propiedades vitales mencionadas, mientras que en su Anatomie génerale, Bichat distingue entre los diferentes tejidos no sólo por sus propiedades físicas después de muertos sino también por la variable distribución cuantitativa de las dos propiedades vitales que poseen durante la vida. Bichat pensaba que era mediante el estudio de las alteraciones en las propiedades vitales de tejidos específicos que deberían entenderse la enfermedad y los mecanismos de acción de las drogas, y que las alteraciones anatómicas observadas en las autopsias de los pacientes estudiados en la clínica deberían correlacionarse no con los síntomas sino con los cambios en las propiedades vitales de los tejidos afectados. Bichat deseaba hacer con la fisiología y la medicina lo que Newton con la física. Newton (según Bichat) explicó todo lo que ocurre en el mundo con base en unas cuantas propiedades de la materia viva. La fisiología, para hacerlo, debería adoptar un nuevo lenguaje al describir las propiedades de la materia viva, diferente al de la física y la química; encontrar sus propios principios, distintos de los que regulan las ciencias del mundo inerte e independientes de éste. El vitalismo de Bichat ya no guarda más que un parentesco muy remoto con el animismo de Stahl; se parece más a ciertas posturas antirreduccionistas contemporáneas, cuyo argumento central es la irreducibilidad de la vida a las leyes de la física y de la química. IRRITABILIDAD, SOLIDISMO, BROWNISMO Y MESMERISMO
Durante la Edad Barroca surgieron otras muchas "escuelas" o teorías médicas que pretendían sustituir a la teoría humoral de Galeno. Una usó el concepto de irritabilidad, introducido por Francis Glisson (15971677), para denominar una "percepción natural no acompañada por sensación alguna" y para explicar que "después de la muerte las fibras se contraen al ponerlas en contacto con licores ácidos o picantes". Glisson basó su explicación del vaciamiento de la vesícula biliar a través del cístico en la irritabilidad de la pared vesicular, que se contrae como respuesta a la distensión producida por la acumulación de bilis; tal conjetura aparece en su libro Anatomia hepatis, publicado en 1654. Pero fue Albrecht von Haller (1708-1777) quien desarrolló de manera más extensa el concepto de irritabilidad y la apoyó con numerosos datos experimentales (según él, sólo para identificar las partes del cuerpo que poseen irritabilidad realizó 567 experimentos).
Haller buscaba una alternativa razonable a las teorías biomédicas, ante el conflicto entre iatroquímicos, iatro-físicos, animistas y otras "escuelas" más. También Hoffmann ( véase p. 120) usó a la irritabilidad como parte de su teoría del movimiento como expresión central de las propiedades y de la energía de la materia, que percibimos como contracción y expansión. La vida es movimiento, especialmente del corazón y de la sangre; la muerte es la ausencia de movimiento. Existe un fluido nervioso que conserva normales las acciones del cuerpo; este fluido lo secreta el cerebro y se distribuye en el organismo a través de los nervios y las arterias. Su función es regular el tono de los tejidos, que se basa en su irritabilidad; cuando hay un exceso de este fluido se produce un espasmo, mientras que su deficiencia resulta en atonía. Ejemplos de enfermedades espásticas son las inflamaciones localizadas, hemorrágicas, catarros y neuralgias; en cambio, las enfermedades crónicas se deben a la atonía. La terapéutica es sencilla: para las enfermedades espásticas se usan calmantes antiespasmódicos y emolientes; para la atonía se requieren estimulantes o irritantes como vino, éter, alcanfor o quinina. Con diferentes disfraces, la irritabilidad formó parte de varios otros sistemas médicos en la Edad Barroca.
Figura 21. Albrecht von Haller (1708-1777). El solidismo o patología neural fue una de la reacciones más intensas en contra de la teoría humoral de la enfermedad de Galeno. Fue propuesto por William Cullen (1712-1790) en su libro First Lines of ihe Practice of Physic (1776). De acuerdo con Cullen, el sistema nervioso desempeña el papel central en la patología humana y lo que se enferma no son los humores o líquidos sino los tejidos y órganos sólidos del cuerpo. Cullen postuló la existencia de una fuerza o principio indefinido generado por el sistema nervioso que inicia y mantiene todos los procesos fisiológicos y patológicos que se dan en el organismo. Cullen llamó a este principio fuerza nerviosa, actividad nerviosa, fuerza animal o energía del cerebro, y la separó del fluido de Hoffmann y del ánima de Stahl. Este principio nervioso produce espasmo o atonía, pero el primero no siempre es el resultado de un
aumento en la actividad nerviosa sino que también puede deberse a la debilidad del cerebro. Por ejemplo, en la fiebre los calosfrios y el alza de la temperatura no se deben a cambios en los humores, como congestión o transformación mucoide de la sangre, sino a una debilidad del cerebro producida por agentes externos como frío, miasmas, contagios y otros. Esta debilidad, actuando a través de los nervios produce atonía de los vasos periféricos, lo que causa el calosfrío. Pero tal secuencia patológica genera una reacción: se estimula la vis medicatrix natura, y mientras el paciente tiembla, la atonía cardíaca, también producida por el sistema nervioso, actúa como estímulo en el sistema vascular produciendo espasmo y fiebre; el espasmo persiste hasta que aumenta la presión de la sangre en el corazón y en los grandes vasos, con lo que mejora la circulación del cerebro, disminuye la debilidad nerviosa y la energía cerebral restaurada elimina el espasmo vascular, con lo que se instala la sudoración. La terapéutica de Cullen era sencilla y muy seleccionada: para disminuir el espasmo aconsejaba purgantes y eméticos, baños calientes y opio; para eliminar la atonía y fortalecer el corazón usaba baños fríos y tónicos como el vino y la quinina, y como medidas generales recomendaba dietas y diuréticos. Su tratamiento para la gota (que él mismo sufría) era eliminar todos los licores de malta y los vinos fuertes, prohibición absoluta del tabaco, uso moderado (una vez al día) de alimentos animales y abstención de toda verdura que produjera flatulencia, como la berenjena o el betabel. Para complementar esta dieta rigurosa recomendaba ejercicio moderado al aire libre, estímulo diario de la piel de la espalda con un cepillo suave, y en general un estilo de vida sencillo y sin excesos de ningún tipo. Cullen se oponía al uso frecuente de las flebotomías y sus tratamientos iban con frecuencia en contra de sus propias teorías, lo que seguramente explica su gran éxito como médico. Cullen tuvo muchos seguidores, pero ninguno más pintoresco que John Brown (1735-1788), quien redujo la irritabilidad y el solidismo o patología neural al absurdo y lo bautizó como brownismo. El principio central del brownismo es la excitabilidad, presente en todo el organismo pero concentrada en el sistema neuromuscular. La excitabilidad de Brown amalgama los conceptos de irritabilidad y sensibilidad de Glisson, Haller y Cullen; sin embargo, para Brown la vida sólo existe cuando las influencias externas actúan sobre la excitabilidad y generan una respuesta congruente con ellas. La vida no es un fenómeno independiente o espontáneo, sino más bien la reacción continua del organismo a estímulos externos. La salud es el equilibrio momentáneo entre el nivel de estimulación externa y la magnitud de la reacción generada en estructuras excitables; la relación entre estos dos elementos primordiales es puramente cuantitativa. Cuando los agentes externos se tornan deficientes o excesivos producen cambios paralelos en la excitación, mientras que la magnitud
de la excitabilidad se modifica de manera inversa, con lo que se trastorna el equilibrio normal. Hay entonces una desviación del estado de salud, a lo que se conoce como estado de predisposición a la enfermedad, un importante paso intermedio en el canimo a la enfermedad, que cuando el médico lo reconoce le permite iniciar de inmediato medidas para restablecer el equilibrio. Según Brown hay dos estados diferentes de predisposición: estenia, producido por estimulación excesiva, y astenia, resultado de estímulos deficientes. Brown rechaza el concepto de enfermedades específicas que pueden distinguirse por sus causas diferentes, sus localizaciones anatómicas precisas y sus manifestaciones clínicas frecuentes. Para él sólo existe una enfermedad general que adopta distintas formas, lo que explica la aparición de diferentes síntomas ("falaces y perniciosos para el arte") y que con frecuencia conducen a errores capitales. Sólo hay una excepción: el carácter del pulso arterial. Tampoco los hallazgos anatómicos derivados de las autopsias constituyen información útil sobre la enfermedad general, sino que sólo reflejan sus efectos fortuitos y su capacidad para mostrar distintas formas. En vista de lo anterior, los esfuerzos tradicionales de los médicos para diagnosticar clínicamente a sus enfermos son completamente inútiles, la historia clínica es innecesaria y lo único que debe recogerse es el inventario de los estímulos externos que ha recibido el paciente. Con esa información y con la toma del pulso decide si hay exceso o deficiencia de estímulo y su orden de magnitud. Además, de acuerdo con la teoría browniana sólo existe una forma de tratamiento médico: la administración de estimulantes. La terapéutica en enfermedades esténicas consiste en reducir la excitación excesiva por medio de medidas debilitantes como dieta vegetariana, abstinencia de alcohol, catárticos suaves, sudoración y eméticos ocasionales; la sangría sólo se indica en los casos más graves y siempre con moderación. En cambio, en los padecimientos asténicos (que son los más frecuentes) la estimulación debe aumentarse hasta alcanzar otra vez los niveles normales, lo que requiere dieta abundante en sopas y carnes fuertemente condimentadas, uso generoso de vinos, licores y drogas como alcanfor, éter y sobre todo opio. Las dosis recomendadas por Brown eran tan elevadas que "se ha dicho del sistema browninano de terapéutica que sacrificó más seres humanos que la Revolución Francesa y las guerras napoleónicas combinadas... Entre los seguidores de Brown debe mencionarse al doctor Benjamin Rush (1745-1813), médico, político, educador y filósofo estadunidense, titulado en Edimburgo, en 1768. Aunque sus conceptos médicos eran brownianos, sus remedios favoritos eran la sangría y el calomel, empleados vigorosamente. Durante la epidemia de fiebre amarilla que asoló Filadelfia en 1793, Rush estableció un tratamiento que se iniciaba con una purga de 10 granos de calomel y 10 granos de jalapa, seguida por una sangría de
10-12 onzas; las dos medidas debían repetirse hasta que el paciente se recuperara... o falleciera. Verdadero monumento a la resistencia humana es un enfermo al que Rush sangró 22 veces en 10 días y que sobrevivió, ¡a pesar de haber perdido 176 onzas de sangre (650.606 mililitros) al mismo tiempo que padecía fiebre amarilla! Otro browniano fue Giovanni Rason (1762-1837), de Milán, quien estableció su teoría del stimolo y contrastimolo, estados muy semejantes a la estenia y astenia de Brown pero diagnosticables sólo por la respuesta a las medidas terapéuticas, de las que la sangría era la más recomendada: cuando el paciente mejora después de ella, el stimolo está presente y se puede continuar con el tratamiento, pero cuando no mejora (la sangría no debe repetirse más de dos veces) entonces el diagnóstico es de contrastimolo. El mesmerismo fue introducido por Franz Anton Mesmer (1734-1815) a fines del siglo XVIII, pero en realidad pertenece más bien a épocas anteriores, por su carácter mágico y su ausencia casi completa de relación con los diferentes movimientos de su tiempo, de búsqueda honesta de nuevos caminos hacia el progreso del conocimiento médico. Mesmer estudió medicina en Viena y su tesis recepcional versó sobre astrología y el uso del magneto, lo que posteriormente le sirvió en su práctica, pero pronto inventó un fluidum universal que según él existía en todas partes y que fluye de la mano del terapeuta con propiedades curativas, a las que los pacientes son particularmente susceptibles. En 1774 publicó sus experimentos y en 1799 apareció su libro Mémoire sur la découverte de magnétisme animal , en el que resume su doctrina. Al principio se estableció en Viena, en una institución privada, pero una comisión nombrada por la reina María Teresa examinó su práctica y lo obligó a abandonar la ciudad en 24 horas. Mesmer capitalizó a su favor este tropiezo cuando llegó a París, en 1788, en donde al principio se asoció con D'Eslon, miembro de la Facultad de Medicina. Pronto D'Eslon empezó a "magnetizar" por su cuenta, por lo que la relación se deshizo y los dos ex socios siguieron caminos paralelos pero independientes. Mesmer recibió el patrocinio de María Antonieta y el rey Luis XIV le entregó 10 000 francos para que fundara un Instituto Magnético y otros 20 000 francos para su uso personal. Mesmer daba clases de magnetización a 100 luises de oro por estudiante, fundó una Orden de la Harmonía para sus benefactores, estableció los baquets, tinas magnéticas llenas con agua sulfurada y otros ingredientes, de las que salían tubos metálicos con anillos colgados por medio de los cuales los participantes en la sesión establecían contacto. En estas sesiones Mesmer aparecía vestido con estrambóticos ropajes color lila y tocaba con una banda o con sus manos a los pacientes. Estas sesiones eran muy populares y muy pronto hicieron a Mesmer un hombre rico, entre sus clientes se contaban Lafayette y muchos de los literatos, políticos y aristócratas más prominentes de su época. Pero su fortuna no duró mucho tiempo: en1783 una comisión lo investigó y lo declaró un charlatán, por lo que
tuvo que cerrar su negocio. Con la Revolución perdió parte de su fortuna, y cuando en 1798 intentó regresar a París su magnetismo ya no tuvo eco. Mesmer tuvo muchos seguidores, sobre todo entre los que tenían una tendencia a lo sobrenatural, lo esotérico y lo misterioso, lo que era característico de los adeptos a la Naturphilosophie. Aunque era indudablemente un charlatán, Mesmer tuvo el mérito de introducir la hipnosis como método terapéutico, aunque rodeada de una parafernalia tan absurda que posteriormente fue muy difícil que este procedimiento fuera aceptado dentro de la práctica ortodoxa de la medicina. LA NOSOLOGÍA
Ya se mencionó, en el siglo XVII Sydenham preconizó el abandono de las teorias médicas y la necesidad de construir la historia natural de las enfermedades a partir de la observación y la descripción de los hechos patológicos. Sus enseñanzas fueron recogidas casi 50 años después por Francois Boissier de Sauvages (1706-1767), a quien ya hemos mencionado como un vitalista de Montpellier (véase p. 125). Sauvages adoptó la idea de que las enfermedades debían describirse del mismo modo que las plantas y en 1731-1734 publicó un pequeño libro titulado Nouvelles classes de maladies, que entre otros méritos tuvo el de estimular el interés de Carl von Linneo (1707-1778) en el mismo tema. Sauvages continuó trabajando en la clasificación de las enfermedades y en 1768 publicó su obra magna Nosologia methodica sistens morborurn classes juxta Sydenhami mentem et botanicorum ordinem en tres volúmenes y con la enumeración de 2 400 clases diferentes de enfermedades. Siguiendo un criterio aristotélico, Sauvages clasifica las enfermedades en géneros, especies, clases y órdenes; la clasificación pretende basarse en los síntomas, pero a veces se usa también la localización anatómica o la etiología. Se distinguen 10 grupos generales de enfermedades con 44 órdenes y 315 géneros; en cambio, en la siguiente división en especies las enfermedades se multiplican hasta alcanzar las 2 400 ya mencionadas. En realidad, la Nosología de Sauvages dista mucho de la idea de Sydenham, de dar una descripción adecuada y completa de cada enfermedad; más bien se trata de una enumeración de síntomas que se repiten en el texto cada vez que ocurren en distintas circunstancias. En niguna parte aparece la historia natural de la enfermedad como el elemento fundamental para distinguirlas a unas de otras. También Linneo publicó su propia clasificación de las enfermedades en 1768 con el título de Genera morbosa, en la que distingue 11 grupos diferentes que pueden reunirse en dos: los tres primeros incluyen padecimientos febriles y así se denominan, mientras que los ocho restantes fueron conocidos como temperati , porque Linneo concebía a la fiebre como una enfermedad de pulso rápido y el término significa en proporción o medida mesurada; por lo tanto, los morbi temperati eran los padecimientos no febriles.
Otro intento de clasificar las enfermedades fue realizado por Cullen, el médico escocés ya mencionado (véase p. 130). En 1769 publicó su Apparatus ad nosologian methodicum, cuya segunda edición apareció en 1793 y en inglés como Synopsis and Nosology , Being an Arrangement and Definition of Diseases. Cullen no era, como Sauvages y Linneo, botánico además de médico, sino solamente un clínico con intereses eminentemente prácticos, que señala: "[...] la historia de la enfermedad [...] dista mucho de ser completa y exacta; y yo sostengo que es el ejercicio de la nosología el que directamente sirve para señalar las dudas, para iniciar preguntas y para dirigir nuestras observaciones ulteriores." Cullen intentó simplificar los esfuerzos de sus predecesores y en vez de 11 clases de enfermedades propuso solamente cuatro: las pirexias, las neurosis, las caquexias y las locales. Cada una de estas clases correspondía respectivamente a alteraciones en las funciores vitales, animales, naturales y... otras. Esta última clase de enfermedades, las locales, que contenía 60 del total de 151 géneros de la clasificación, servía como cajón de sastre para muchas enfermedades mal definidas que ni siquiera fueron descritas en su texto de medicina de 1786. La clase de las pirexias se dividía en cinco órdenes: fiebres, inflamaciones localizadas, exantemas, fluxiones y hemorragias. La clase de las neurosis contenía cuatro órdenes más o menos relacionados con trastornos nerviosos diversos, así como un quinto llamado espasmos, donde clasificó palpitaciones, asma, cólicos, histeria y diabetes. En el umbral del siglo XIX, en 1798, Phillipe Pinel (1755-1826) publicó su obra Nosographie philosophique en tres tomos, que vio muchas ediciones y traducciones ulteriores y que ya revela un cambio en la tendencia puramente nosológica de sus predecesores. Pinel estudió teología y después viajó a Toulouse, donde se graduó de médico en 1773. Los cuatro años siguientes los pasó en Montpellier estudiando por su cuenta los clásicos, ciencia y medicina. Aunque se encontraba en la capital del vitalismo, su interés en las matemáticas lo inclinaba más hacia la iatromecánica, pero su postura pronto evolucionó hacia una visión más antropológica. Su interés se fijó en la enfermedad, y especialmente en la salud. Posteriormente viajó a París y continuó sus estudios, primero con Desault en la Charité y depués en el Hôtel Dieu. Desde 1784 se contaba entre los visitantes al salón de madame Helvétius en Auteil, en donde se reunían varios de los discípulos de De Condillac, así corno Condorcet y Benjamin Franklin, quien trató de atraer a Pinel a los Estados Unidos. Cuando apareció su Nosographie Pinel ya tenía tres años como profesor de patología médica en la Escuela de la Salud de París y como médico del hospital de la Salpetrière, en donde permanecería 30 años más. La nosografía filosófica de Pinel corresponde más a una serie de descripciones de diferentes enfermedades que a una clasificación rígida; de hecho, Pinel sólo considera 5 clases, 8 géneros y menos de 200 especies en total.
Leyendo sus páginas uno se convence de que ya no es un nosólogo clásico, un clasficador de enfermedades, sino que ha adoptado tal tendencia por convencimiento. En ediciones ulteriores de su obra las clasificaciones se relegan cada vez más y las descripciones reciben mayor atención, hasta que en la quinta edición (1813) la clasificación ha sido deplazada a un apéndice. De todos modos, la transición entre la última edición de la Nosographie de Pinel y un texto contemporáneo de medicina es mucho más fácil de hacer que a partir de las obras mencionadas de Sauvages, Linneo, Cullen y otros más.
Figura 22. Phillipe Pinel (1755-1826). LA ANATOMÍA PATOLÓGIGA
En la Edad Barroca se dieron dos pasos fundamentales en la evolución del estudio de las alteraciones anatómicas en la enfermedad, que se había iniciado a fines de la Edad Media (1504) con el libro de Benivieni y había continuado con otros esfuerzos, entre los que sobresale el Sepulchretum de Boneto (véase p. 107), publicado ya en pleno Renacimiento (1679). Lo que empezó como una búsqueda de la naturaleza de la enfermedad se transformó, en poco más de 150 años, en la investigación del sitio anatómico alterado; en otras palabras, la pregunta medieval "¿qué es la enfermedad?" se sustituyó por la pregunta posrenacentista "¿en dónde está la enfermedad?". Este cambio en el objetivo del interés médico en el estudio de las enfermedades representa una verdadera metamorfosis conceptual; ya no se trata de documentar una teoría sino de establecer un hecho anatómico. Ésta fue la contribución inmortal a la medicina de Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) y de Marie François Xavier Bichat (1771-1802). Morgagni nació en Forli y estudió medicina en Bolonia, donde fue alumno favorito de Valsalva y (después de su graduación) su ayudante por varios años. Luego de actuar como prosector en su universidad fue invitado a ocupar la cátedra de medicina teórica en la Universidad de Padua, donde tuvo tal éxito que en cuatro años fue nombrado profesor de anatomía, cargo que desempeñó con distinción durante 56 años, ya que dio clases hasta el último año de sus 89 años de edad. Durante
todo ese tiempo trabajó diariamente disecando en el anfiteatro, viendo pacientes, haciendo experimentos, leyendo, pensando y escribiendo; era un hombre austero pero de carácter amable y trato delicado. En sus últimos años se le conoció como "Su Majestad Anatómica" y los patólogos de todo el mundo lo veneran como el Padre de la Patología. Escribió varias obras, pero la que lo inmortalizó fue su libro De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis (1761), que apareció cuando el autor tenía 79 años de edad. Se trata de la recopilación de 70 largas cartas que a través del tiempo le escribió a un joven amigo lego e identificado sólo como "muy aficionado al estudio de las ciencias y especialmente de la medicina", quien lo estimuló a que las escribiera. Las 70 cartas contienen las historias clínicas y los protocolos de autopsia de más de 700 casos, no todos vistos personalmente por Morgagni sino también por su maestro Valsalva. Todos los datos, incluyendo los más insignificantes de la histona clínica y especialmente de la autopsia, están incluidos y descritos con una minuciosidad sin precedente; en todo momento Morgagni intenta correlacionar los hallazgos morfológicos con las manifestaciones clínicas. Una característica del libro son sus cuatro índices, que permiten la consulta fácil y que, según el propio autor, fue una de las razones por las que emprendió el trabajo, en vista de que en la segunda edición del Sepulchretum se habían eliminado los índices y eso hacía casi imposible encontrar la información deseada.
Figura 23. Giovanni Battista Morgagni (1682-1772) De sedibus contiene un número enorme de observaciones originales, como aneurismas sifilíticos de la aorta, atrofia amarilla aguda del hígado, meningitis secundaria a otitis purulenta, hiperostosis frontal, cáncer gástrico, úlcera péptica gástrica, endocarditis, estennosis mitral, estenosis e insuficiencia aórticas, estenosis pulmonar, ateroesclerosis coronaria, tetralogía de Fallot, coartación de la aorta, gomas cerebrales, ileitis regional, hemorragia cerebral antigua y reciente, quistes del ovario, cirrosis hepática, hepatización pulmonar en la neumonía, cálculos renales, quistes de los plexos coroides, y muchas otras más. Morgagni elevó el nivel de la descripción
anatomopatológica a un grado al cual todo lo descrito adquiere valor, pero no debe pensarse en él como un patólogo recluido en la sala de autopsias; tal denominación lo hubiera sorprendido, en parte porque tal personaje todavía no existía y en parte porque sus actividades eran mucho más versátiles que eso. En sus explicaciones Morgagni adopta una postura iatromecánica al estilo de Borelli (véase p. 117), pero también invoca ocasionalmente mecanismos iatroquimicos. Con toda la importancia que tienen sus muy numerosas contribuciones específicas al conocimiento de la enfermedad su obra principal fue la demostración definitiva de que las diferentes enfermedades se localizan en órganos distintos y que tales localizaciones explican la gran variedad de síntomas clínicos. El siguiente gran avance en la patología lo dio Bichat, quien ya fue mencionado como vitalista. Las dos obras importantes de Bichat en este contexto fueron el Traité des membranes (1800) y la Anatomie génerale (1801). La primera fue precedida, dos años antes, por un artículo titulado Dissertation sur les membranes, basado en la sugestión hecha por Pinel, en 1797, en su Nosographie philosophique, de que ciertos fenómenos patológicos se asocian regularmente con membranas específicas que, en ese sentido, pueden considerarse independientes de los órganos donde se encuentran. Bichat examinó experimentalmente esa proposición y afirmó que algunas membranas eran, en efecto, elementos anatómicos separables físicamente de los órganos de que forman parte y que una misma membrana puede participar en la arquitectura de órganos distintos. En la Dissertation Bichat menciona tres tipos de membranas (mucosa, serosa, fibrosa) pero dos años más tarde, en el Traité, el número ha crecido a cinco (las tres anteriores más las compuestas y las accidentales), y al año siguiente, en la Anatomie génerale, expone que existen 21 tipos diferentes de membranas y emplea para ellas el nombre genérico de tissu (tejidos). Bichat pensaba que todos los animales están formados por órganos, que son pequeñas máquinas dentro de la gran maquinaria", o sea el organismo completo. A su vez, los órganos están constituidos por tejidos, que los integran asociándose entre sí de la misma manera en que los elementos químicos simples (oxígeno, carbón, nitrógeno, etc.) se combinan para formar compuestos químicos. Tales elementos anatómicos o tissu fueron identificados por Bichat sin usar el microscopio, del que desconfiaba pues temía que introdujera artificios en las estructuras anatómicas. En cambio, sus métodos se basaron en la acción de varias sustancias químicas como agua, ácidos, álcalis, distintas sales, así como desecación, maceración, putrefacción, etcétera. Mientras Morgagni, con su libro De sedibus, dejó a la enfermedad firmemente establecida en los órganos, en lugar de la presencia difusa en todo el organismo o en los humores galénicos que tuvo durante 12 siglos, y estableció la importancia de la correlación anatomoclínica en
su estudio, Bichat sentó las bases conceptuales de una nueva ciencia, la histología (¡sin usar el microscopio!) y logró que la patología avanzara de los órganos a los tejidos. En relación con la pregunta: "¿en dónde está la enfermedad?", tanto Morgagni como Bichat son solidistas y localistas, pero mientras el primero responde "en los órganos", el segundo señala "en los tejidos". Naturalmente, los dos tuvieron razón, porque ambos basaron sus respuestas en los conocimientos de sus respectivas épocas, que además ambos contribuyeron a ampliar y enriquecer con sus observaciones originales. LA PERCUSIÓN
Leopold Auenbrugger (1722-1809) nació en Graz y estudió medicina en Viena, en donde se graduó en 1752. Al cabo de 10 años de ejercer su profesión en el Hospital Español (del que fue nombrado jefe de medicina en 1758) renunció por problemas con sus colegas y se dedicó a la práctica privada, en la que tuvo un éxito fenomenal, pues sus pacientes pertenecían a los círculos más exclusivos de la sociedad vienesa, aunque siempre atendió también a los más pobres que buscaron su ayuda. Era un gran amante de la música y escribió el libreto de la ópera II fumista (El deshollinador) con música de Salieri. En 1784 el emperador José II le concedió el título nobiliario de caballero (Von Auenbrugger) más por su prominencia, como médico de sociedad que por su descubrimiento original, dado a conocer en su Inventum Novum (1765). En éste describe su experiencia de siete años con su nuevo método de exploración física, la percución, que seguramente se inspiró en la experiencia adquirida en el hotel de su padre, cuando él era joven y golpeaba en la tapa de barriles de vino para calcular su contenido. En su libro describe el sonido que se obtiene por la percusión del tórax normal y el que se escucha en presencia de hidrotórax, de cavidades pulmonares, de hidropericardio y de cardiomegalia; para explicar las diferencias dice: Estas variaciones dependen de la causa que aumenta o disminuye el volumen de aire que se encuentra normalmente en el tórax. Sea sólida o líquida, la causa produce lo que por ejemplo observamos en los barriles que, cuando están vacíos, suenan a partir de todos los puntos, pero cuando están llenos, pierden esa resonancia en proporción a la disminución del volumen de aire que contienen.
Figura 24. Leopold von Auenbrugger (1722-1809). Este gran descubrimiento atrajo muy escasa atención entre los colegas contemporáneos de Auenbrugger, que casi no lo comentaron. En cambio, a fines del siglo XVIII el famoso cardiólogo francés Jean Nicolas Corvisart (1755-1821) encontró por accidente una referencia al método, empezó a usarlo y lo encontró tan útil que en 1808 publicó una traducción al francés del libro de Auenbrugger, con un elogioso prólogo. Gracias a la excelencia de la traducción y a la fama europea de Corvisart, esta vez la percusión rápidamente se transformó en un procedimiento de rutina en el estudio de los enfermos, sobre todo entre los médicos de la École de Paris. De hecho, en Viena se conocía a la percusión (junto con la auscultación, introducida por Laennec en 1819) como los "métodos franceses" de exploración física, y no se generalizaron hasta que el famoso Joseph Skoda (1805-1881), uno de los responsables del "milagro vienés" en la medicina europea, publicó su libro Abhandlung ueber Perkussion und Auskultation (1839), del que se hicieron numerosas ediciones. LA VACUNA CONTRA LA VIRUELA
La posibilidad de conferir protección en contra de la viruela por medio de la "variolación", o sea la inoculación de material purulento de un caso humano "benigno" de esa enfermedad a sujetos que no la han padecido todavía, se conoce desde tiempo inmemonal. Los chinos tenían la costumbre de introducir en las fosas nasales de niños sanos polvo de costras secas de pústulas de viruela para protegerlos del contagio. En Turquía y Asia Menor también se variolaba, pero mojando agujas en el material purulento un caso de viruela benigna y escarificando la piel de personas sanas, especialmente de niñas, con objeto de evitar que la enfermedad las desfigurara y no pudieran aspirar, llegado el momento, a ingresar a algun harén, que entonces y en esa sociedad era uno de los mejores destinos para ellas. La información sobre esta práctica llegó a Inglaterra gracias a las cartas escritas a la Real Sociedad de Londres en 1713 y 1714 por dos médicos griegos, Emanuele Timoni y Jacobo Pylarini (el primero trabajaba en Constantinopla y el otro en Esmirna), pero no se generalizó sino hasta que la esposa del embajador inglés en
Constantinopla, lady Mary Wortley Montagu (1689-1762), hizo inocular a su hijo de 6 años y al regresar a Inglaterra, en 1719, trató de convencer a algunos de sus amigos aristócratas de las bondades del procedimiento. Dos años después hubo en Londres una epidemia terrible de viruela y lady Mary convenció a su médico de que inoculara a su hija de tres años. Segun Voltaire, lady Mary inició entonces una campaña para difundir la idea y despertó el interés del médico real, sir Hans Sloane, quien solicitó a Jorge I le permitiera experimentar la variolación en seis condenados a muerte, en la inteligencia de que si no les pasaba nada, les perdonarían la vida. El rey aceptó y el experimento se hizo el 9 de agosto de 1721 con excelentes resultados, ya que cinco de los inoculados desarrollaron sólo unas cuantas pústulas y a los pocos días estaban sanos; incluso se averiguó que el sujeto que no tuvo pústulas había tenido viruela un año antes. A este experimento se le dio gran difusión en la prensa. Posteriormente se hizo otro experimento en cinco niños huérfanos, con los mismos resultados favorables, lo que también se comentó ampliamente en los periódicos. Con esto, muchos nobles solicitaron se inoculara a sus hijos, y el 17 de abril de 1722 los príncipes de Gales (los futuros rey Jorge II y reina Carolina) aceptaron que se inoculara a sus dos hijas. En Estados Unidos durante la epidemia de viruela de 1721, el reverendo Cotton Mather convenció al doctor Zabdiel Boylston de que realizara inoculaciones y a muchos de sus fieles de que se protegieran de esa manera ellos y sus hijos. A pesar de los resultados favorables (la mortalidad era de 2%, en comparación al 20% en individuos no inoculados, sin contar entre estos últimos a los ciegos y los desfigurados), hubo mucha oposición al procedimiento, sobre la base de que iba contra la naturaleza y la voluntad divina.
Figura 25. Edward Jener (1749-1823). En esos tiempos era conocimiento común en las áreas rurales inglesas que las personas que trabajaban con vacas y se contagiaban de la enfermedad conocida como vacuna, caracterizada por varias úlceras localizadas generalmente en las manos y que curaban en unos cuantos días, ya no podían enfermarse de viruela. Incluso en 1774 (¡20 años
antes del experimento de Jenner!) Benjamin Jesty, ganadero de Yetminster, Dorset, inoculó a su esposa y a sus dos hijos con material purulento obtenido de la ubre de una vaca con vacuna. Aunque los vecinos lo calificaron como un "bruto inhumano" (por hacer experimentos con su familia), la señora Jesty y los niños quedaron protegidos contra la viruela y el propio Jesty fue posteriormente reconocido por el Instituto Jenneriano de Londres como el primer "vacunador". Edward Jenner (1749-1823) estudió medicina en Londres, donde fue alumno y amigo de John Hunter (1728-1793), el famoso cirujano, en cuya casa vivió dos años. Cuando terminó sus estudios regresó a Berkeley a practicar la medicina rural, lo que hizo con éxito pero sin dejar de realizar observaciones y experimentos originales con lagartijas, zorros y puercoespines, así como con pájaros y cuclillos, que comunicó sistemáticamente a la Real Sociedad de Londres, la cual lo eligió miembro. Jenner mantuvo correspondencia con Hunter durante 20 años y su última carta al maestro y amigo está fechada dos meses antes del súbito deceso de Hunter. En 1796 Jenner (quien con frecuencia apoyaba en público el valor de la vacunación para proteger contra la viruela) aprovechó la presencia de vacuna en una granja vecina a Berkeley y transfirió pus de una úlcera de la mano de una joven lechera a un muchacho de ocho años de edad, llamado James Phipps, por medio de una pequeña incisión en el brazo. La vacuna prendió, formándose una pequeña úlcera purulenta que dejó una cicatriz; seis semanas después Jenner inoculó al muchacho con material purulento de viruela humana y no se desarrolló la enfermedad, ni meses después, cuando repitió la dosis. Entonces inoculó con el mismo material de viruela humana a otras 10 personas que habían sufrido de vacuna espontáneamente y demostró que todas eran resistentes. Sin embargo, lo que Jenner deseaba era tener material accesible para "vacunar" a toda la gente que lo solicitara durante todo el año (la vacuna es una enfermedad rara y sólo se presenta en ciertos distritos); entonces se le ocurrió intentar pasar la vacuna de un ser humano a otro y determinar si el material purulento no perdía su capacidad de inducir protección con el número de pases y el tiempo. Cuando estuvo satisfecho de sus resultados publicó su pequeño y famoso libro An Inquiry into the Causes and Effects of the Variolae Vaccinia (Una investigación sobre las causas y los efectos de la vacuna contra la viruela), que apareció en 1798. A pesar de cierta oposición en Inglaterra y el resto del continente europeo (especialmente en Francia), la vacunación pronto se generalizó en casi todo el mundo civilizado. Unos cuantos años después Jenner predijo que "con la práctica de la vacuna podremos eliminar a la viruela, que es la amenaza más terrible para la raza humana." Gracias a una campaña mundial de vacunación organizada por la OMS en contra de la viruela a partir de 1967, el último caso "espontáneo" de esta enfermedad ocurrió en África (Somalia) en 1977, aunque todavía en el año siguiente hubo dos casos más en Inglaterra, debido al escape del virus de un laboratorio de investigación (otra víctima indirecta fue el
director de ese laboratorio, que se suicidó). La viruela se erradicó de México en la década de 1950-1960. EL DESCUBRIMIENTO DEL O 2
Durante el Renacimiento reinaba en la química la teoría del flogistón de Stahl, a quien, ya mencionamos como uno de los principales animistas. Segun ésta teoría, las sustancias combustibles, (incluyendo metales calcinables) contienen un material llamado flogistón que se pierde cuando se queman, lo que explica la pérdida de peso que sufren en tales circunstancia. Los químicos más importntes del siglo XVIII destruyeron esa teoría con sus experimentos y observaciones, aunque algunos siguieron creyendo en ella. Joseph Black (1728-1799) fue profesor de química en Glasgow y en Edimburgo, donde sucedió a Cullen. En su tesis doctoral (1754), demostró que la transformación del carbonato de calcio en hidróxido de calcio cuando se calienta tiene dos consecuencias: por un lado pierde su capacidad de efervescer con ácidos, pero por el otro adquiere la propiedad de absorber agua. En formulación química contemporánea:
CaCO3 + = CaO + C0 2 calor CaO +H2O = Ca(OH)2
(1) (2)
Black demostró que en la reacción (1) el carbonato de calcio pierde peso, lo que estaría de acuerdo con la teoría del flogistón. Pero si ahora el hidróxido de calcio se trata con una sustancia alcalina ligera, el carbonato de calcio se regenera y la sustancia alcalina se hace cáustica:
Ca(OH)2 + Na2CO3 = CaCO3 + 2NaOH Su descubrimiento importante fue que las reacciones descritas eran reversibles, y que al regenerarse el carbonato de calcio se obtenía exatamente su misma cantidad inicial. La sustancia que perdía el CaCO3 al calentarse y que recuperaba al regenerarse la llamó Black aire fijo, lo que ahora conocemos como bióxido de carbono (CO 2). Black estudió algunas de sus propiedades, pero su contribución más importante, debida a su acuciosidad y a la exactitud de sus mediciones, fue la introducción del análisis cuantitativo en la química. Otro investigador inglés que contribuyó de manera fundamental al descurimiento del O2 fue Joseph Priestley (1773-1804), nacido en Yorkshire y educado formalmente en teología y en idiomas, de los que aprendió latín, griego, hebreo, sirio, árabe, francés, alemán e italiano. Se ordenó ministro dentro de la iglesia disidente y primero trabajó en Nantwich, donde fundó una escuela y dio clases de ciencias naturales, lo que le despertó gran interés en la investigación científica, que ya no
lo abandonó nunca. Posteriormente vivió en Warrington, en Leeds, en Birmingham, unos años en Londres, y finalmente en EUA, donde murió. Los experimentos sobre el aire los inició Priestley en Leeds: [...] vivía en una casa vecina a una cervecería pública, en donde primero me divertí haciendo experimentos sobre el aire fijo, que encontré generado en el proceso de la fermentación [...] Cuando empecé estos experimentos sabía muy poco de química, y de esta manera no tenía idea de la materia antes de asistir a un curso de conferencias químicas dictadas en la academia de Warrington por el doctor Turner de Liverpool. Priestley publicó los resultados de sus experimentos en Observations on Different kinds of Air (1772), que contiene datos originales sobre el aire fijo (CO2), el aire inflamable (H2), el aire nitroso (NO2), que él descubrió, y el gas del ácido clorhídrico (HCl), otro de sus descubrimientos. También encontró "la restauración del aire, que ha sido consumido por velas, por plantas que crecen ahí". Pero su máximo descubrimiento ocurrió en 1774, cuando calentó óxido de mercurio con una mecha y obtuvo un gas que no era inflamable pero que favorecía la combustión de modo que "una vela se quemaba en este aire con una llama sorprendentemente vigorosa". Priestley había descubierto el oxígeno, pero de acuerdo con la teoría prevaleciente en su tiempo, lo llamó "aire deflogisticado". De acuerdo con esa teoría, el aire favorece la combustión porque incorpora el flogistón liberado por el cuerpo que arde; cuando una vela se apaga dentro de un recipiente cerrado es porque el aire se satura de flogistón y ya no puede incorporar más. El aire libre está parcialmente deflogisticado y por lo tanto permite la combustión, mientras que el aire descubierto por Priestley estaba totalmente deflogisticado y por eso aumentaba la intensidad de la combustión. Después de estos trabajos Priestley se mudó a Birmingham, en donde sus ideas políticas y religiosas lo hicieron muy impopular entre ciertos grupos, hasta que el 14 de julio de 1791, mientras celebraba con una cena el aniversario de la toma de la Bastilla, sus enemigos quemaron su iglesia y saquearon su casa, destruyendo sus manuscritos y aparatos científicos. Priestley tuvo que huir a Londres y en 1794 emigró a Estados Unidos, en donde murió 10 años más tarde. Sin embargo, el golpe de gracia a la teoría del flogistón lo dio Antoine Laurent Lavoisier (1743-1794), cuyos trabajos tuvieron un enorme efecto no sólo en la química sino también en la fisiología y la medicina. Lavoisier nació en París y estudió primero en el College Mazarin, después estudió botánica en el Jardin des Plantes y astronomía en el Observatoire, y a los 24 años de edad se graduó con los más altos honores. Un año después ingresó a la Academia de Ciencias, construyó
su laboratorio, lo equipó con los mejores instrumentos de su tiempo y se dedicó a la investigación. Un año después del descubrimiento de Priestley publicó su famoso trabajo en el que describió la preparación de "aire deflogisticado" por medio del calentamiento del óxido de mercurio, pero observó que cuando el óxido se convierte en metal libera algo al aire y cuando el metal se oxida aumenta de peso, o sea que incorpora algo del aire. Dos años más tarde Lavoisier demostró que el "aire deflogisticado" de Priestley es un componente característico de los ácidos y propuso llamarlo oxígeno, o sea generador de ácido, lo que fue generalmente aceptado. Pero con el descubrimiento del oxígeno y de la naturaleza de la oxidación, Lavoisier se dio cuenta de que la respiración es realmente oxidación, que el aire ya respirado ha perdido cierta cantidad de oxígeno y contiene bióxido de carbono, y en 1777 describió sus resultados en un famoso artículo titulado Expériences sur la respiration des animaux . En 1780, en colaboración con Laplace, publicó su monografía sobre el calor en la que concluye que la respiración es una combustión, "ciertamente lenta, pero en todo semejante a la combustión del carbón". Lavoisier continuó sus trabajos sobre la respiración y su papel en el metabolismo animal, pero con el triunfo de la Revolución Francesa la Academia de Ciencias fue primero purgada de los "enemigos del pueblo" en 1792, y suprimida en 1793. El 8 de mayo de 1794 Lavoisier fue acusado de "mezclar con el agua tabaco y otros ingredientes dañinos para la salud de los ciudadanos", se le declaró culpable y fue guillotinado al día siguiente. Pero para entonces ya había revolucionado por completo la química sobre bases esencialmente modernas.
Figura 26. Antonie Laurent Lavoisier (1743-1794).
LOS GRANDES HOSPITALES
Ya hemos mencionado que los hospitales de la Edad Media siguieron el modelo de los valetudinaria romanos, aunque es casi seguro que las condiciones de higiene de los nosocomios medievales eran mucho peores que las de las instalaciones del Ejército Imperial. Hay dos argumentos para sugerirlo: 1) las ciudades del medievo eran
terriblemente sucias, no había agua potable ni drenaje, la basura se acumulaba en las calles sin que nadie la recogiera, en tiempos de lluvia se transformaban en lodazales impasables, y con las guerras y las hambrunas la gente del campo inundaba las ciudades en busca de protección y comida, viviendo de limosna y aumentando todavía más el riesgo de epidemias de enfermedades infecciosas que ocurrían con frecuencia; era de esperarse que los hospitales reflejaran las mismas condiciones de higiene de la ciudad, como puede verse en algunas pinturas de la época; 2) los valetudinaria eran hospitales de sangre de cupo limitado, en los que se atendían casi exclusivamente lesiones de guerra en legionarios fuertes y sanos hasta el momento de ser heridos, y en donde nunca faltaban comida y bebida, y las reglas de disciplina eran militares; además, se encontraban en el seno del campo militar, lejos de las poblaciones. Con el crecimiento progresivo de las ciudades la necesidad de contar con más hospitales se hizo irresistible y en 1656 Luis XIV de Francia abolió los horrendos leprosarios medievales, "receptáculos de miserias", y fundó un sistema de hospitales en toda Francia. Este fue el primer paso en la transformación de la medicina de hospital, pero todavía estaba muy lejos de mejorar las condiciones de sufrimiento atroz de los enfermos. Según el relato de un paciente que estuvo internado en el Hôtel Dieu de París en 1657, en cada sala había cuatro hileras de camas, un altar y una mesa para comer; un boticario servía a todos los pacientes y había 300 religiosas que servían como enfermeras, 9 curas, 6 aprendices de barberos-cirujanos, varias mujeres que atendían los partos, y otros sirvientes. Antes de ingresar, si el paciente era hombre era examinado por un aprendiz de barbero, y si era mujer, por una monja, y después llevado ante un cura, que escribía su nombre y otros datos en un registro y también en una tarjeta, que se amarraba en la muñeca izquierda del paciente; entonces se le asignaba una cama junto con otros dos enfermos, y lo primero que debía hacer era confesarse. Las comidas eran escasas, a menos que los familiares o personas caritativas trajeran algo más sustancioso, lo que estaba permitido y por ello las puertas del hospital estaban abiertas día y noche y el acceso era libre. El tratamiento consistía en sangrado, enemas y las medicinas que proporcionaba el boticario, teriaca o sus equivalentes. Los pacientes moribundos se ponían en la misma cama y se les administraban los santos óleos antes de dejarlos en paz. Los muertos se encerraban en sacos, se llevaban a la fosa común y se arrojaban en ella, para cubrirlos con sosa. La mortalidad oscilaba entre 20 y 30%. Los que se curaban (como el autor del relato) recuperaban su ropa de acuerdo con su tarjeta y podían irse. Los médicos iban raramente al hospital, al grado que en 1607 los duques de Sajonia publicaron un reglamento que eximía de guardias a los médicos que aceptaban ir de visita a algún hospital.
Figura 27. El hospital Hôtel Dieu de París en el siglo XVIII. Poco más de 100 años después, en 1788, un visitante al mismo Hôtel Dieu en París describió sus experiencias como sigue: La política general del Hôtel Dieu —forzada por la falta de espacio— es poner tantas camas como sea posible en cada habitación y 4, 5 o 6 sujetos en cada cama. Ahí vimos a muertos mezclados con vivos. También vimos cuartos tan estrechos que el aire se estanca y no se renueva y la luz penetra débilmente [...] Vimos a convalecientes junto con enfermos, moribundos y muertos [...] Deben ir descalzos hasta el puente para respirar aire fresco en verano y en invierno [...] Vimos un cuarto de convalecientes en el tercer piso, al que sólo se llega atravesando la sala de viruela [...] La sala de los locos está al lado de los pacientes postoperatorios, que no pueden reposar con esta vecindad repleta de gritos y ruidos día y noche [...] En la sala de operaciones, en donde se trepana, se operan cálculos y se amputan miembros, están los pacientes que se están operando, los que ya fueron operados y los que están esperando su turno [...] La sala de San José es para mujeres emharazadas [...] Esposas legítimas y prostitutas, mujeres sanas y enfermas, todas están juntas, 3 o 4 en la misma cama, expuestas a insomnio, contagio, y en peligro de dañar a sus hijos. Las que ya han dado a luz también están en grupos de 4 o más en una sola cama, en distintos periodos del postparto [...] Es nauseabundo pensar cómo se infectan entre sí [...] Mil causas particulares y accidentales se suman cada día a las causas generales y constantes de la corrupción del aire y nos obliga concluir que el Hôtel Dieu es el más insalubre y más incómodo de todos los hospitales, y que de cada nueve pacientes dos fallecen. Y sin embargo, esta metamorfosis de los leprosarios medievales en los hospitales de los siglos XVII y XVIII le permitió a Francia transformarse en la primera potencia médica de Europa durante buena parte del siglo XIX, gracias a los trabajos de la École de Paris, basados en la correlación reiterada de diagnósticos clínicos de gran precisión
con autopsias cuidadosas de los mismos pacientes, y con el desarrollo del llamado methode numerique de Louis, o sea el método estadístico. Lo que empezó en la clínica de Boerhaave en Leyden en 1701, con 12 camas, no puede compararse con lo que ocurría en 1788 en París, con 20 341 pacientes internados en los 48 hospitales de esa ciudad. La diferencia no sólo es cuantitativa sino, de mayor importancia, cualitativa (vide infra). En el siglo XVIII en Austria también surgió, en Viena, un hospital que tendría una gran influencia en el desarrollo de la medicina científica en Europa, el Allgemaine Krankenhaus. Esta institución, fundada en 1784, sustituyó en el mismo sitio a otra muy antigua que se conocía como la Grosse Armenhause (Gran casa de los pobres), que era una mezcla de refugio para peregrinos, mendigos y delincuentes, y de embarazadas, heridos y enfermos, que funcionaba desde el medievo. El cambio en la práctica de la medicina en Viena se inició con Gerhard van Swieten (1700-1772), holandés discípulo de Boerhaave en Leyden, en donde se graduó de médico en 1725 y permaneció como ayudante en el laboratorio de química; su práctica médica era extensa y a muchos enfermos los veía junto con Boerhaave. En 1744 viajó a Bruselas a ver a la hermana de la emperatriz María Teresa y aunque no pudo salvarle la vida a su paciente impresionó a la emperatriz de tal manera que al año siguiente le ofreció el puesto de su médico personal. Van Swieten era considerado ya como el mejor discípulo de Boerhaave, pero como era católico romano no podía aspirar a suceder a su maestro en la cátedra de Leyden, ciudad eminentemente protestante. Aceptó, pues, la oferta de Viena y empezó a dar clases de anatomía, fisiología, patología y medicina, pero no en la universidad sino en la biblioteca de la corte, de la cual era el director. Sus conferencias atrajeron a multitud de estudiantes, por lo que tres años más tarde María Teresa lo nombró presidente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Viena y le pidió que la reorganizara. Van Swieten causó una verdadera revolución en la facultad al establecer un modelo de enseñanza clínica igual al que había aprendido en Leyden, para lo que trajo a Viena a Anton de Haen (1704-1776, un antiguo colega y fundó un jardín botánico, un laboratorio de química y un nuevo instituto de anatomía, además de separar la enseñanza de esta materia de la cirugía. También se apropió de la autoridad del claustro de profesores y puso a la facultad bajo el control del Estado, con él mismo como su representante; los nombramientos académicos ya no los daba la facultad sino la emperatriz, por solicitud de Van Swieten; los sueldos los pagaba el Estado, que además concedía las licencias para ejercer la medicina y debía confirmar el nombramiento del director de la facultad. Naturalmente, hubo gran oposición a todas estas reformas, pero Van Swieten salió adelante gracias al apoyo incondicional de la emperatriz. Los cambios pronto empezaron a tener un doble efecto: por un lado
influyeron en la reorganización de otras facultades universitarias, como las de teología y filosofía, y por otro la Facultad de Medicina ascendió en prestigio al primer nivel en Europa y desde entonces se conoce como la "Vieja" Escuela de Viena. Los jesuitas se opusieron firmemente a los cambios en la facultad de teología, por lo que Van Swieten los combatió y trató de lograr la disolución de la orden, mas fracasó. En cambio, sí logró que las graduaciones se hicieran en la universidad y no en la catedral de San Esteban, donde se llevaban a cabo con grandes ceremonias religiosas, que incluían la declaración solemne de los graduados sobre su creencia en las enseñanzas de la Iglesia católica y en la Inmaculada Concepción de la Virgen. Sus múltiples actividades le dejaron poco tiempo para escribir, a pesar de lo cual publicó su Commentaria in Hermani Boerhaave aphorismos en cinco tomos (1754-1775), una colección de casos clínicos presentados en estilo hipocrático. Era un oponente furibundo de los alquimistas, charlatanes y rosacruces, cuyos libros quemó y a quienes trató de expulsar del país (sin éxito). El profesor de clínica médica, De Haen, modificó la enseñanza insistiendo en que primero debían hacerse historias clínicas detalladas, una inspección cuidadosa del paciente, un examen de la sangre y de la orina, y hasta entonces establecer un diagnóstico e indicar el tratamiento. Introdujo el uso sistemático del termómetro y la realización de autopsias en todos los pacientes fallecidos. Pero en cambio era muy conservador, combatió las doctrinas de Haller de la irritabilidad y sensibilidad, creía en la magia, en los milagros, en las brujas y en las enfermedades causadas por el Diablo. Pero De Haen es importante porque en su tiempo se sentaron las bases para la apertura del Allgemeine Krankenhaus, aunque ya no le tocó verlo. Quien sí apreció la obra fue Maximilian Stoll (1742-1787), su alumno y sucesor. En su proyecto de hospital, Stoll sugirió la construcción no de uno grande sino de varios pequeños, mientras que su competidor, Joseph von Quarin (1734-1814), propuso uno enorme, lo que al final se hizo. Quarin fue nombrado director del Allgemeine Krankenhaus desde antes de que fuera terminado, mientras que Stoll tuvo que contentarse con diez camas en dos salas, en una pequeña casita situada en el patio. L' ÉCOLE DE PARIS
El surgimiento de los grandes hospitales contribuyó al desarrollo de importantes escuelas de clínicos en varias capitales europeas, como París, Viena, Londres, Edimburgo, Dublín y Berlín. Con relación a los hospitales de París, Ackerknecht los ha considerado como: [...] esas verdaderas fábricas de la medicina repletas con los productos de desecho de la joven sociedad industrial y sus gigantescas ciudades tan atractivas a los campesinos. Tales instituciones médicas presentaban oportunidades
antes desconocidas para la observación clínica y la realización de autopsias en gran escala, sirviendo de esa manera mucho más al estudio de las enfermedades que de los individuos enfermos. Por lo tanto, se puede denominar a la medicina de esta escuela ( y a la de sus primos irlandeses e ingleses) "medicina de hospital", para distinguirla de las medicinas de "biblioteca" y de "consultorio", que la precedieron, y de la medicina de "laboratorio," que la sucedió.
El periodo histórico identificado con el florecimiento de la École de Paris va de fines del siglo XVIII a mediados del siglo XIX, aunque sus antecedentes pueden encontrarse en Sydenham, en el siglo, XVII. El principal promotor de la medicina "de observacion" fue Pierre-JeanGeorges Cabanis (1757-1808), uno de los idéologues, un grupo de filósofos seguidores de las ideas de Locke y Condillac, quienes postulaban que las sensaciones son los datos primarios del conocimiento y que no hay nada en la mente que no haya penetrado a traves de los sentidos; las ideas son simples representaciones de objetos presentes en la realidad externa. Por lo tanto, para establecer la validez de una idea debe sometérsela a análisis, o sea reducirla a las sensaciones que la componen y buscar el origen de cada una de ellas en el medio que nos rodea, tanto en la naturaleza como en la sociedad. Parado en esta plataforma, que es una combinación de empirismo y psicología pasiva, Cabanis predicaba que la medicina debería abandonar las doctrinas clásicas de su tiempo, o sea los grandes esquemas teóricos y la clasificación de las enfermedades, y regresar a su único y más genuino origen: la observación. En 1802 Cabanis publicó su libro Rapports du physique et du moral de L 'homme, que fue muy popular e influyó poderosamente en el pensamiento médico y la enseñanza de la medicina de Francia, así como en los miembros de la École de Paris, aunque algunos (como Bichat) no lo citan, quizá por razones más políticas que científicas. Los trabajos de la École de Paris siguieron la filosofía de Cabanis y se dedicaron con gran ahínco y espléndido genio a la caracterización anatomoclínica de las enfermedades. Aprovechando la rica experiencia que les ofrecía el abundante material humano en los hospitales de París, este grupo de médicos produjo numerosas obras maestras y sentó en parte las bases de la clínica moderna. Aunque cada autor que enlista a los miembros de esta escuela da diferentes nombres, los que aparecen en casi todas son Corvisart, Bayle, Laennec, Louis, Cruveilhier, Dupuytren y Trousseau. El primero nació en 1755 y el último murió en 1867, lo que cubre poco más de 100 años de gloria para la medicina francesa, cuando alcanzó la cumbre del conocimiento médico en el hemisferio occidental y cuando París fue la reconocida
capital del mundo de la medicina. Naturalmente, los miembros de la École de Paris coincidieron durante su época más productiva con importantes sobrevivientes de las generaciones anteriores (representantes tardíos de las distintas escuelas medievales) y con sus propios alumnos, que como eran inteligentes pronto desarrollaron y promovieron sus ideas personales, no siempre idénticas o afines a las de sus maestros. A más de 200 años de distancia podemos ver a los miembros de la École de Paris como un grupo razonablemente homogéneo, gracias al efecto telescopiante del tiempo y de la reflexión histórica. Pero en su propia época es seguro que ellos se veían a sí mismos de manera diferente, no solo porque eran fuertes personalidades sino porque además estaban viviendo en una de las épocas más creativas y más estimulantes de toda la historia de la humanidad. En los párrafos siguientes se presenta un resumen de las principales contribuciones de algunos miembros más importantes de la École de Paris. Jean Nicolas Corvisart (1755-1821) es recordado como el médico personal de Napoleón, de 1804 a 1815 pero no fue ningún arribista político pues ya en 1788 era médico de La Charité, en 1797 fue profesor de medicina del Collége de France y entre sus alumnos estuvieron Cuvier, Dupuytren, Bayle, Bretonneau y Laennec. En 1806 publicó su Essai sur les maladies et les lésions organiques du coeur et des gross vaisseaux (Ensayo sobre las enfermedades y las lesiones orgánicas del corazón y de los grandes vasos) volumen notable, repleto de casos clínicos de las cardiopatías más diversas: calcificación de las válvulas cardiacas, pericarditis tuberculosa, aneurisma de la aorta ascendente (con compresión de la arteria pulmonar), aneurisma disecante de la aorta roto a la cavidad pleural izquierda, comunicación interveutricular (con una discusión de flujos de izquierda a derecha y de derecha a izquierda), ruptura de las cuerdas tendinosas de las válvulas cardiacas, ruptura del músculo papilar, etc. Los datos clínicos se enumeran con gran exactitud y minuciosamente y las descripciones anatómicas son breves pero precisas y siempre importantes. En 1808 difundió en francés el Inventum novum de Auenbrugger (sus comentarios sobre la percusión son cuatro veces más voluminosos que el original). Cuando Fourcroy propuso que cada clínica hospitalaria contara con un laboratorio se opuso, y su nihilismo terapéutico lo llevó a señalar que: [...] en relación con las enfermedades cardiacas, algunas veces es posible prevenirlas, pero nunca curarlas." Con su nombramiento de médico de Napoleón, en 1804, Corvisart renunció a sus puestos académicos y pronto se transformó no sólo en servidor sino en amigo leal y confidente del emperador. Después de 1815 Corvisart se retiró por completo de la medicina (al grado de no querer ni hablar de ella) y murió de una hemorragia cerebral seis años más tarde.
Uno de los principales alumnos de Corvisart y su sucesor como médico en La Charité fue Gaspar Laurent Bayle (1774 1816), profesor y amigo de Laennec y uno de los miembros más antiguos de la École de Paris. Bayle era un contrarrevolucionario y partidario de los Borbones que primero estudió leyes, después entomología y finalmente medicina (en Montpellier y en la clandestinidad). Llegó a París en 1798, atraído por Corvisart, y obtuvo la posición de ayudante de anatomía junto con Laennec y bajo la supervisión de Dupuytren. Hombre pequeño y delgado, de carácter modesto pero agresivo, se graduó en 1802, fue nombrado jefe de servicio en 1805 y murió de tuberculosis pulmonar en 1816. En ese breve lapso alcanzó a publicar su libro Recherches sur la phthise pulmonaire, basado en 900 autopsias realizadas personalmente en pacientes fallecidos de esa enfermedad. Más de la mitad de la obra está ocupada por 54 casos anatomoclínicos minuciosamente descritos, donde llaman la atención dos cosas: el uso habitual de la percusión como un método de exploración física, herencia de Corvisart, y la falta de mención de la auscultación directa, que Bayle practicó de manera sistemática. Señala que las características esenciales de la tisis pulmonar no son los síntomas clínicos sino las lesiones degenerativas que progresan a la ulceración y a la muerte. Quizá la figura más famosa de la École de Paris y uno de los médicos más notables de toda la historia de la medicina occidental sea René Théophile Hyacinthe Laennec (1781-1836). Nacido en el puerto de Quimper, Bretaña, estudió en Nantes y en 1801 llegó a París y se inscribió como alumno de Corvisart, en La Charité. Su ascenso en el mundo médico parisino fue fenomenalmente rápido: en 1803 ya estaba dando conferencias de anatomía patológica (a la par de Dupuytren) y recibió los Grand Prix de medicina y cirugía, y en 1804 se graduó con una tesis sobre la medicina hipocrática. Veinte años después ya era el jefe indiscutible de la École de Paris, autor de una de las obras inmortales de la medicina (vide infra), profesor en el College de France, miembro de la Academia de Medicina, Caballero de la Legión de Honor, médico privado de la duquesa de Berry (hermana del rey), así como de obispos y cardenales. Profundamente católico y conservador, era enemigo de Napoleón y de todo lo que se relacionara con la revolución de 1786, y aspiraba al retorno del ancien régime bajo los Borbones, razón por lo que era muy impopular entre los estudiantes, casi todos liberales y opuestos a la presencia de los jesuitas en las universidades. En visitas a La Charité, que empezaban todos los días a las 10:00 AM y eran seguidas por cerca de 50 estudiantes (la mayoría extranjeros) Laennec hablaba latín y escribía sus notas en el mismo idioma sobre los pacientes que veía, a pesar de que la revolución (y quizá por eso) había abolido el uso de ese idioma en la enseñanza. Laennec es recordado sobre todo por su invención de la auscultación mediata por medio del estetoscopio, que presentó por primera vez ante sus colegas en 1815 y que perfeccionó en los años
siguientes hasta que apareció su famoso libro Traité de l'auscultation médiate et des maladies des poumons et du coeur , en 1819. Pero su contribución fue todavía mayor, porque en todos sus trabajos parte de la existencia de enfermedades diferentes, de entidades esencialmente distintas, constituidas cada una por síntomas clínicos característicos asociados a lesiones anatómicas específicas. Su postura es claramente solidista; en sus escritos la teoría humoral de la enfermedad no se menciona y las manifestaciones generales de los diversos padecimientos (fiebre, malestar general, pérdida de peso) son secundarias al sufrimiento de órganos o tejidos específicos, como se demuestran en la autopsia. Gracias a sus esfuerzos de correlación anatomoclínica, Laennec logró la síntesis de las distintas formas de tuberculosis pulmonar, resolviendo una serie de problemas que plagaban la comprensión de las enfermedades respiratorias.
Figura 28. René Theopile Hyacinthe Laennec (1781-1826). Después de la muerte de Laennec, el miembro más prominente de la École de Paris fue Pierre-Charles-Alexandre Louis (1787-1872), quien se graduó en París en 1813 y casi inmediatamente viajó a Rusia, en donde ejerció la medicina durante siete años. Ahí se hubiera quedado si no hubiera sido por una epidemia de difteria cuyas desastrosas consecuencias lo convencieron de que su preparación era inadecuada y regresó a París, a refugiarse en el servicio médico de Chomel, en La Charité. Ahí reunió literalmente miles de historias clínicas y de autopsias como preparación para sus dos grandes estudios sobre la tuberculosis y la fiebre tifoidea, aparecidos en 1825 y 1829, respectivamente, que no son tratados simplemente descriptivos sino que los datos se someten al méthode numérique, o sea al análisis estadístico, que Louis consideraba como la única base sólida de los estudios médicos. El méthode numérique le sirvió a Louis para demostrar que la sangría no beneficia a los pacientes con neumonía, para darle carácter de entidad anatomoclínica a la fiebre tifoidea, demostrar que la ausencia de inmunidad es en parte responsable de la frecuencia de la fiebre tifoidea en los jóvenes recién llegados a París, etc. Comparado con la complejidad de los métodos estadísticos usados en la actualidad, el méthode numérique de Louis y sus seguidores se
antoja inocente y matemáticamente mal acabado, aun para su época. Sin embargo, el principio general propuesto por Louis sigue siendo válido y ha trascendido el marco estrecho de la patología humana, surgiendo como uno de los postulados básicos de todo el conocimiento científico, porque la única forma como podemos apreciar a la naturaleza es mediante la probabilística. Jean Cruveuhier (1791-1873) fue profesor en Montpellier y en París. Tomó clases con el famoso cirujano Dupuytren ( vide infra), quien lo indujo a dedicarse a la anatomía patológica. Antes de morir, en 1835, donó los fondos para establecer la primera cátedra de esa especialidad en París, que ocupó Cruveilhier de 1836 a 1867, año en que renunció; lo sucedió Edmé-Félix-Alfred Vulpian (1826-1887). Cruvelhier trabajó siguiendo el patrón establecido por Morgagni, que en general era el favorecido por la École de Paris, o sea que insistía en la correlación minuciosa entre los síntomas clínicos observados en la cabecera del enfermo y las alteraciones anatómicas reveladas por la autopsia. Como también era jefe de servicios clínicos en la Maternité, la Salpetriére y la Charité, tuvo a su disposición un material enorme. Desde que inició sus trabajos en París empezó a juntar el material para su famosa obra Anatomie pathologique du corps humain (1830-1842), dos magníficos tomos bellísimamente ilustrados a todo color por Chazal, cuya calidad artística, y detalle anatómico no han sido superados. En este texto describió e ilustró por primera vez la esclerosis diseminada, la atrofia muscular progresiva, y sobre todo, la úlcera péptica gástrica, que los franceses todavía llaman la maladie de Cruveilhier . Como nunca usó el microscopio, Cruveilhier propuso una teoría errónea para explicar la inflamación, que consideró debida a flebitis, quizá por la elevada frecuencia con que se observaban exudados purulentos en las heridas. También dentro de la École de Paris, pero del lado de la cirugía, debe nombrarse a Guillaume Dupuytren (1777-1834), quien estudió en París en condiciones difíciles debido a su pobreza. Sin embargo, a los 18 años obtuvo el nombramiento de prosector en la École de Santé, lo que llevaba la responsabilidad de hacer todas las autopsias del plantel, y que Dupuytren aprovechó trabajando intensamente. A los 24 años fue nombrado chef des travaux anatomiques, lo que también emprendió con gran dedicacion, aunque pronto se inclinó más por la anatomía patológica. Pronto anunció que estaba preparando un tratado de esta ciencia basado en 1 000 autopsias, y dio un curso en el que Bayle y Laennec fueron sus ayudantes. Pero perdió el interés en el campo y quizá en parte por un grave pleito con Laennec, quien le reclamó sus intentos de restarle importancia a Bichat y apropiarse de sus trabajos. En 1802 obtuvo la plaza de cirujano de segunda clase en el Hôtel Dieu, donde trabajó el resto de su vida; en 1812, después de una oposición difícil, fue nombrado jefe de cirugía operatoria y en 1815 cirujano en jefe. Según un contemporáneo, Dupuytren era "el primero de los cirujanos y el último de los hombres"; sus colegas admiraban su
gran habilidad quirúrgica pero lo odiaban por su actitud soberbia, dura y poco escrupulosa. De todos modos tuvo éxito profesional y económico casi sin precedentes en la historia de la medicina francesa: el rey Luis XVIII lo hizo barón y Carlos X lo nombró su cirujano principal; cuando éste fue destronado, Dupuytren ofreció obsequiarle un millón de francos, la tercera parte de su fortuna (el rey declinó la oferta). En1833, al dar una conferencia, Dupuytren sufrió una hemorragia cerebral, pero insistió en terminar su clase y lo hizo. A partir de entonces quedó inválido y murió año y medio después. Sus Leçons orales, cuatro volúmenes de sus conferencias clínicas en el Hótel Dieu, fueron publicadas por sus alumnos entre 1830 y 1834 y se tradujeron a otros idiomas europeos. Armand Trousseau (1801-1867) pertenece por completo al siglo XIX pero todavía puede identificarse con las postrimerías de la École de Paris. Nativo de Tours y discípulo de Bretonnean, se graduó en París en 1825 y al año siguiente fue nombrado agregé. En 1830 publicó un trabajo sobre la fiebre amarilla que atrajo la atención de sus colegas, y en 1837 ganó el Gran Premio de la Academia de Medicina con su tratado sobre la tisis laríngea. Ambos textos son presentaciones anatomoclínicas magistrales de los temas que tratan. Sin embargo, no fue sino hasta 1850 que Trousseau fue nombrado profesor y jefe de medicina en el Hôtel Dieu, a pesar de que desde 1836 había publicado su famoso libro de terapéutica, que se tradujo al alemán, al inglés, al italiano y al español, y que se editó y revisó ocho veces. Ya entronado en el Hôtel Dieu, Trousseau publicó su Clinique Médicale de Hôtel Dieu de París (1861), que tuvo profunda repercusión en Europa, Estados Unidos y América Latina. En ese texto sintetiza magistralmente los conocimientos teóricos y las prácticas de diagnóstico clínico surgidas desde principios de siglo en la École de Paris, y que entonces constituían lo más avanzado de la medicina de su tiempo. Ya se ha mencionado que a lo largo de medio siglo (1800-1850) el centro de la medicina europea, y por lo tanto del mundo occidental, estuvo en París, y que esto se debió principalmente al trabajo y los descubrimientos de los médicos que hoy agrupamos como miembros de la École de Paris. Pero éstos no eran los únicos que enseñaban y ejercían su profesión en la Ciudad Luz; había muchos que practicaban la medicina amparados aún por ideas galénicas, otros que cultivaban tendencias aún más esotéricas, como el brownismo o el mesmerismo, y hasta magos, egiptólogos, animistas, paracelsianos, etc. Pero ninguno hizo más ruido ni causó mayor agitación en el medio médico parisino que Víctor François Broussais (1772-1838), quien peleó en el ejército revolucionario contra los chouans (realistas insurgentes del oeste de Francia). Después de una rápida educación como cirujano, sirvió en la marina tres años y luego estudió medicina en París, con Cabanis y Corvisart, pero sus principales profesores fueron Pinel y Bichat. Entre 1804 y 1814 sirvió como médico en los ejércitos
napoleónicos en Holanda, Alemania, Austria, Italia y España y acumuló gran experiencia que le sirvió para su libro Histoire des phlégmasies ou inflammations chroniques (Historia de las flegmasias o inflamaciones crónicas, 1808). Se incorporó como médico al Hospital Val-de Grace (1815), donde llegaría a ser profesor y jefe de medicina en 1824. Broussais era un polemista incansable que disfrutaba las discusiones. La más encarnizada y virulenta lo enfrentó a Laennec, y a toda la École de Paris. Había formulado una teoría médica general, la medicina fisiológica, que de esto último sólo tenía el nombre. De acuerdo con ella, el órgano enfermo no representa nada en la patología; el proceso fundamental es una "fiebre" y la gastroenteritis es la base de toda la patología. Las enfermedades no existen como entidades anatomoclínicas, los cuadros ciínicos basados en síntomas son des romans; la enfermedad no es un elemento extraño incrustado en el organismo sino un trastorno en la fisiología normal del sujeto afectado. Esta teoría apareció en Examen de la doctrine médicale generalment adoptée (Examen de la teoría médica generalmente adoptada) en 1816 y se acompaña de un ataque frontal a sus maestros Pinel, Bichat y Laennec. El libro tuvo gran resonancia en la medicina francesa y la popularidad del autor creció rápidamente. Broussais tenía clientela aristocrática privada y era un profesor muy popular por su elocuencia y su postura política liberal y revolucionaria, que era la de casi todos sus estudiantes. La segunda edición de su libro, con el título de Examen des doctrines médicales et des systémes de nosologie (Examen del las doctrinas médicas y de los sistemas de nosología, 1821) además de reiterar sus críticas a Pinel la emprende en contra de toda la medicina. Según Broussais, Hipócrates era un simple viejo fatalista, sus seguidores lo mismo, toda la Edad Media era despreciable y el resto de las otras medicinas (alemana, inglesa, española), con su acumulación de datos anatómicos durante los siglos XVI a XVIII no servían para nada. Lo único que se salva de esta debacle es la medicina fisiológica. En 1834 apareció la tercera edición aumentada a 2 200 páginas, 680 dedicadas a combatir a la École de Paris. Broussais negaba la existencia de enfermedades específicas. La viruela y la sífilis eran simples inflamaciones, como la tuberculosis y el cáncer. Casi todas las enfermedades se iniciaban o terminaban como gastroenteritis, que poco a poco se transformó en el centro de la patología. La terapéutica que propone y practica es consecuencia de su medicina fisiológica: como la enfermedad resulta de la hiperestimulación que produce inflamación, especialmente del tubo digestivo, debe combatirse con medios "antiflogísticos", o sea, la aplicación generosa de sanguijuelas (especialmente en el abdomen, pues ahí reside el mal) y con una dieta estricta constituida por líquidos "emolientes y acidulados". En la consulta de Broussais la fiebre tifoidea y la sífilis, la viruela y las parasitosis, la tuberculosis, el cáncer y las enfermedades mentales, fueron tratadas con abundantes sanguijuelas aplicadas al abdomen y sorbitos de agua tibia azucarada y con gotas
