LA FAMILIA COMO OBJETO DE ESTUDIO DEL MEDICO FAMILIAR Introducción
De todos los grupos sociales, la familia es probablemente el más controvertido. Hablando en sent sentid ido o meta metafó fóri rico co,, la fami famili lia a ha sido sido pesa pesada da,, medi medida da y cuan cuanti tic cad ada a por por soci sociól ólog ogos os y economistas; ha sido fragmentada y analizada microscópicamente por el antropólogo; ha sido idealizada y romantizada por clérigos y poetas y no es, hasta épocas recientes, cuando la ciencia médica se propone estudiarla desde su muy particular punto de vista. l interés de la medicina por el estudio sistemático y cient!co de la familia, se debe, en gran medida, al enfo"ue ecológico del proceso de salud y enfermedad. #on este enfo"ue, el individuo de$a de ser visto como ente e%clusivamente biológico y cobran interés los factores psicológicos y sociales, muchos de los cuales se generan en la propia familia y afectan en una u otra forma a la salud del individuo. &eg'n lo anterior, el ambiente familiar se convierte en un medio "ue in(uye en alguna forma sobre sobre el indivi individuo duo,, ya sea inhibi inhibiend endo o o favor favoreci eciend endo o su desar desarro rollo llo,, fenóme fenómeno no "ue ha sido sido observado a través del tiempo y en los diferentes grupos culturales.
) ra!z de "ue se precisó "ue la familia afecta la salud de los individuos y con ello a la sociedad, la ciencia médica la retoma como ob$eto de estudio. De ah! "ue el personal de salud en general, y el médico familiar en particular, enfrenten ahora e* problema de tener "ue modicar un modelo de atención basado en un enfo"ue biológico en otro tipo de integrador en el "ue se considera al individuo como unidad biopsico+social ste art!culo tiene el propósito de concentrar los diferentes enfo"ues "ue se han desarrollado sobre el estudio de la familia, y hacerlos converger ba$o un punto de vista pragmático, es decir, ba$o la perspectiva de la medicina familiar, de manera "ue puedan ser de utilidad al médico familiar en su práctica cotidiana de análisis de las familias.
Defnición de amilia amilia es el nombre con "ue se ha designado a una organización social tan antigua como la prop propia ia huma humani nida dad d y "ue, "ue, simu simult ltán ánea eame ment nte e con con la evol evoluc ució ión n hist histór óric ica, a, ha e%pe e%peri rime ment ntad ado o transformaciones "ue le han permitido adaptarse a las e%igencias de cada sociedad y cada época. -o obstante "ue la agrupación de los seres humanos con nes de convivencia y reproducción son tan antiguas como la especie no es hasta /0 cuando 1achofen inicia el estudio cient!co de la familia y, con ello, un intento de aclarar su historia, denirla y tipicar!a a través del tiempo. 2a palabra 3familia3 proviene de la ra!z latina famulus, famulus, "ue signica sirviente o esclavo doméstico. n un principio, la familia agrupaba al con$unto de esclavos y criados propiedad de un solo hombre. n la estructura original romana la familia era regida por el pater , "uien condensaba todos los poderes, incluidos el de la vida y la muerte, no sólo sobre sus esclavos sino también sobre sus hi$os. )l paso paso del tiempo, tiempo, con la evoluc evolución ión "ue ha e%peri e%perimen mentad tado o el grupo grupo famil familiar iar y confor conforme me a diferentes enfo"ues cient!cos, han ido surgiendo diferentes deniciones, cada una de las cuales tiene diferentes niveles de aplicación, )s! por e$emplo la 4rganización 5undial de la &alud se6ala "ue por familia su entiende, 3a los miembros del hogar emparentados entre s!, hasta un grado determinado por sangre. adopción y matrimonio. l grado de parentesco utilizado para determinar los l!mites de la familia dependerá de los usos a los "ue se destinen los datos y, por lo tanto, no puede uede de eni nirs rse e con precis ecisió ión n en esc escala ala mund mundia ial. l. 3 sta sta de eni nic ción ión esta esta orien rienta tada da
fundamentalmente hacia cierto tipo de estudios demográcos y epidemiológicos, 2os censos estadounidense y canadiense denen a la familia con un enfo"ue similar. l Diccionario de la 2engua spa6ola se6ala "ue, por familia, se debe entender 3al grupo de personas "ue viven $untas ba$o la autoridad de una ellas. -'mero de criados de uno, aun"ue no vivan dentro de su casa. #on$unto de ascendientes, descendientes, colaterales y anes de un lina$e.3 n esta denición, en la cual están reunidas tres acepciones de lo "ue se debe entender por familia, se esboza ya una cierta $erar"uización y distribución del poder dentro del seno familiar. )lgunos autores resaltan en su denición la legitimidad y la estabilidad de las relaciones se%uales, dando as! importancia a una dé las funciones básicas de la familia, "ue es la de perpetuar la especie y proveer de nuevos miembros a la sociedad. )s! por e$emplo, 1ottomore se6ala "ue 3la familia es una asociación "ue se caracteriza por una relación se%ual lo sucientemente duradera para la procreación y la crianza de los hi$os.3 5urdoc7 agrega "ue las relaciones se%uales "ue se efect'an entre los cónyuges son 3socialmente aceptables.3 ) partir de estas deniciones se reconocen ahora dos elementos básicos "ue dan un carácter institucional a la familia. l primero por"ue establece las reglas "ue gobiernan las relaciones entre marido y mu$er, y el segundo por"ue determina el reconocimiento de los deberes 8 los derecho e los padres hacia los hi$os. n éste sentido se6ala 5alino9s7y; 3el 5atrimonio no puede denirse como la legitimación del intercambio se%ual sino, más bien, como la legitimación de la liación.3 Desde el punto de vista de algunos estudios del comportamiento humano, la vida aparece como una e%periencia compartida; en consecuencia, el individuo no puede vivir solo o aislado, pues "uienes lo intentan están destinados a desintegrarse corno seres humanos, &in embargo, no obstante "ue la familia puede considerarse como la me$or opción para vivir en asociación, la e%periencia no siempre resulta satisfactoria, :or este motivo )c7erman, al referirse a la familia, la dene como 3la unidad básica de desarrollo y e%periencia, de realización y fracaso. s también la unidad básica de la enfermedad y la salud.3 5inuchin la dene como 3el grupo en el cual el individuo desarrolla sus sentimientos de identidad y de independencia, el primero de ellos fundamentalmente in(uido por el hecho de sentirse miembro de una familia, y el segundo por el hecho de pertenecer a diferentes subsistemas intrafamiliares y por su participación con grupos e%trafamiliares.3 Dentro de la literatura psicoanal!tica, "uien introdu$o el término identidad once a6os después de la muerte de reud fue ??. :osteriormente varios autores, especialmente ri7 H. ri7son, abordaron el tema desde diferentes ángulos psicoanal!ticos y psicosociales. &eg'n estos estudios, es la familia la "ue en condiciones ordinarias tiene la función más importante en la formación de la identidad. n efecto, es en la familia donde transcurren los primeros a6os de vida del individuo, y en ella recibe la información y los est!mulos más determinantes para su estructuración biológica, y psicológica, as! como para su socialización, n el desarrolló del proceso de identidad son muy importantes para el individuo las guras de la madre y del padre, por"ue se identica parcial o totalmente con ellas. #on lo antes se6alado, se deduce "ue las corrientes "ue más han contribuido a denir y caracterizar a la familia son la socioantropolog!a, el psicoanálisis y la psicosociolog!a. &eg'n estas corrientes, se pueden distinguir dos puntos de vista diferentes. @no de ellos podr!a denominarse 3macrosociológico3 estudia la familia tomando como referencia, a la sociedad de manera global. #omparten este punto de vista la mayor!a de los antropólogos clásicos, como 5organ, =aylor, 1achoAen y 5ein, entre otros, y reud desde el punto de vista del psicoanálisis, Dur7heirn desde el punto de vista propiamente sociológico y ngels ba$o la perspectiva del materialismo histórico. l otro punto de vista, llamado 3microsociológico3, "ue en términos generales se ha desarrollado en el seno de la antropolog!a social británica, sobre todo tras los traba$os de 5alino9s7y, se reere básicamente al análisis de hábitos y costumbres familiares en el seno de un mismo grupo
social. )"u! también podr!an incluirse algunos estudios efectuados en el nuevo mundo por cronistas espa6oles del siglo B
La amilia como unidad de etudio de la medicina amiliar @n principio básico de toda ciencia es la denición de su ob$eto de estudio en una forma amplia y a la vez precisa as! se debe denir desde el punto de vista de su identicación, es decir. se deberá delimitar y tipicar, ya "ue con ello se posibilita la asignación de responsabilidades de estudio; también se deberá denir desde un punto de vista conceptual y semántico, ya "ue con ello se facilita la comunicación con profesionales de otras áreas, y a'n entre ellos mismos; nalmente, se deberá denir de manera operativa, ya "ue as! se materializa la denición conceptual. 2a discusión en torno a la naturaleza del ob$eto de estudio de una ciencia tiene el propósito de denir las clases de eventos o fenómenos "ue le corresponden estudiar a esa ciencia. @na vez denido el ob$eto de estudio, ya se está en posibilidades de considerar los métodos pertinentes para abordar su conocimiento. &e puede decir "ue ha terminado la discusión en torno a la naturaleza del ob$eto de estudio de la medicina familiar, puesto "ue hoy parece estar muy claro "ue ésta toma como u nidad de atención y estudio a la familia. 4tras especialidades médicas se han autodenido sobre la base de áreas anatómicas, edad, se%o o tipo de padecimientos. 2a medicina familiar, en cambio, abarca porciones de todas las otras especialidades cl!nicas y disciplinas relacionadas. )s!, integra a su práctica y a su cuerpo conceptual los conocimientos de disciplinas como antropolog!a, sociolog!a y psicolog!a, con lo cual pretende brindar una atención integral y continua a la familia valiéndose para ello, de los recursos de la comunidad y los de la propia familia. De esta manera, el médico familiar deberá proporcionar atención continua, amplia y personalizada a los pacientes de todas las edades y a sus familias. )cepta la responsabilidad de la atención de todas las necesidades de salud del individuo y conserva una relación !ntima, condencial y personal con sus pacientes. Dado "ue el médico familiar conoce me$or "ue nadie las necesidades de salud de las familias a su cargo, deberá coordinar los esfuerzos de los profesionales de la salud en torno a la atención de la familia, siempre "ue esto sea necesario, ya "ue este profesional debe resolver por s! mismo la mayor parte de los problemas "ue afectan frecuentemente la salud de la población. &i bien se puede se6alar "ue está claramente denido el ob$eto de estudio de la medicina familiar, e%isten a'n algunos problemas por resolver E )lgunos autores y corrientes cient!cas, sin negar la condición biológica de la familia, arman "ue su e%istencia misma en el seno de la sociedad, la determinan como ob$eto de estudio de las ciencias sociales, y no de la medicina familiar.
FE )'n si admitiéramos "ue el ob$eto de estudio de la medicina familiar es un ob$eto de naturaleza social, surge el problema de la metodolog!a ba$o la "ue habrá de estudiarse dicho ob$eto. ) este respecto se plantean dos corrientes de pensamiento. 2a primera de ellas considera a los ob$etos de estudio de las ciencias ya sean naturales o sociales, como e"uivalentes y por lo tanto pueden ser estudiados ba$o la misma metodolog!a ésta es la corriente positivista. 2a segunda es la corriente d!aléctica, "ue considera a los ob$etos de estudio naturales y sociales como ob$etos de naturaleza diferente y, por lo tanto, los métodos "ue los estudian deberán poseer diferencias signicativas 2o anterior plantea la necesidad de determinar en "ué condiciones y desde "ué perspectiva la familia se torna en un ob$eto de estudio de la medicina familiar. n todo caso, se puede decir "ue el estudio de la familia no es e%clusivo de la medicina familiar puesto "ue, como sucede con otros ob$etos o unidades de estudio y análisis, la familia es susceptible de ser estudiada por diferentes corrientes del pensamiento, cada una de ellas con un valor similar pero con un concepto de signicancia variada y con e%plicaciones igualmente diferentes. &eg'n lo anterior, el estudio sistematizado de la familia compete a la medicina familiar dentro del campo de la ciencia médica.
Elemento teórico neceario !ara etudiar a la amilia #ada ciencia tiene como punto de partida un cuerpo teórico de conocimientos, el cual permite diferenciarla de otras ciencias. 2a ciencia es, ante todo un con$unto de actitudes y por tanto, una disposición para afrontar los hechos con el n de investigar más de lo "ue alguien ha dicho sobre ellos. stos conceptos son de gran valor en medicina familiar, ya "ue el é%ito o el fracaso de "uien la e$erce dependen, en buena medida, de las actitudes "ue haya desarrollado durante su formación. 2os siguientes son elementos teóricos "ue a la vez "ue permiten al médico familiar cambiar de actitud, le proporcionan un cuerpo de conocimientos indispensable para el estudio de la familia; éstos son E ciclo de vida familiar, FE estructura y dinámica de la familia, GE tipolog!a familiar, ?E funciones de la familia, E principios sobre la teor!a general de la comunicación, 0E principios sobre la teor!a general de sistemas, IE principios sobre la teor!a general de los grupos humanos, /E relaciones entre médico y paciente y entre médico y familia, >Efenómenos de transferencia y contratransferencia JE técnica de la entrevista. stos elementos, o puntos de referencia, son fundamentales para "ue el médico familiar pueda, ba$o una metodolog!a precisada, entregarse cient!camente al estudio de la familia. l estudio del ciclo de vida de la familia permite al médico analizar genéricamente la historia natural de una familia, desde su formación hasta su disolución. #on ello el medico familiar puede estar en posibilidad de prever una serie de fenómenos "ue afectan en una u otra forma a la salud familiar. l ciclo de vida familiar puede ser descrito en una gran variedad de formas con un n'mero de estadios "ue var!an entre ? y F?. 2a forma más com'nmente usada es la propuesta por Duvall en >I.
n este es"uema el ciclo de vida de la familia se muestra en ocho estadios, "ue se inician cuando la pare$a contrae matrimonio y se encuentra sola y sin hi$os, y terminan cuando la pare$a nuevamente "ueda sola, en etapa de retiro y frecuentemente abandonada por la prole. videntemente hay diferentes e%pectativas, necesidades, crisis y fenómenos psicosociales en cada una de estas etapas. l estudio de la dinámica familiar es otro elemento teórico indispensable para el médico familiar. &eg'n Kac7son, 3la dinámica familiar consiste en un con$unto de fuerzas positivas y negativas "ue afectan el comportamiento de cada miembro, haciendo "ue ésta funcione bien o mal como unidad.3 #hagoya agrega "ue la dinámica familiar normal 3es una mezcla de sentimientos, comportamientos y e%pectativas entre cada miembro de la familia, lo cual permite a cada uno de ellos desarrollarse como individuo y le infunde el sentimiento de no estar aislado y de poder contar con el apoyo de los demás.3 l estudio de la dinámica familiar desde el punto de vista de la teor!a de los sistemas nos permite comprender "ue la familia es mucho más "ue la suma de sus partes, y "ue los diferentes elementos "ue la componen, al interrelacionarse entre s! producen una organización psicosocial en constante cambio y crecimiento. ste enfo"ue también permite denir las diferentes alianzas o
subsistemas "ue se dan en todo tipo de familia, y "ue el médico familiar debe conocer ya "ue pueden in(uir en el é%ito o el fracaso de la terapéutica. ) este respecto, &auceda y oncerrada han hecho una s!ntesis "ue puede ser de gran utilidad para el médico familiar. Lespecto a la tipolog!a de la familia, hay diversos criterios para clasicarla; entre ellos se pueden citar los siguientes Desde el punto de vista de su integración, la familia puede clasicarse como integrada, semintegrada o desintegrada. Desde el punto de vista de sus hábitos y costumbres y patrones de comportamiento, puede clasicarse como tradicional o moderna, o bien tipicarse como rural y urbana. &i analizamos a la familia con un enfo"ue psicosocial y basándonos en la dinámica de las relaciones intrafamiliares, puede clasicarse en funcional y disfuncional. inalmente, la familia puede denominarse nuclear o e%tensa en función de los elementos "ue la constituyen. #omo se ve, no hay una sola clasicación y no se puede decir "ue una sea me$or "ue la otra. @na clasicación muy empleada es la "ue considera a la familia como nuclear o e%tensa. 2a familia nuclear agrupa tan sólo a los padres y a los hi$os, a los padres sin hi$os, o bien a uno de los padres con hi$os cuando el otro ha muerto, se ha retirado o divorciado. n la gura se representa a la familia nuclear t!pica. n cambio, la familia e%tendida es la formada por los padres, los hi$os y alg'n otro familiar consangu!neo. n lo "ue se reere a las funciones familiares, se puede se6alar "ue desde un punto de vista psicosocial se clasican en externas e internas. 2as e%ternas tienen como n transmitir al individuo una serie de valores culturales con el propósito de "ue se incorpore a esa cultura, sea aceptado socialmente y, de esa manera, perpet'e dichos valores a través del tiempo. n cambio, la función interna de la familia se reere a la protección biológica, psicológica y social del individuo. %isten otras formas de enfocar las funciones de la familia, probablemente más descriptivas, pero "ue permiten comprender, más fácilmente las funciones familiares a los médicos no psi"uiatras. @na de estas formas se6ala "ue las funciones de la familia son la seguridad ps!"uica de sus miembros, la satisfacción se%ual de los cónyuges, la seguridad f!sica de sus miembros, la procreación la socialización de la prole, la contribución a la econom!a y la conservación y la transmisión de las costumbres. 4tro estudio acerca de las funciones de la familia se6ala "ue estas son la socialización, la reproducción, el cuidado, el afecto y el estado socioeconómico. &i se analizan con cuidado estas dos 'ltimas clasicaciones, se verá "ue guardan cierto paralelismo y, por consiguiente, pueden ser comparables a la clasicación de funciones e%ternas e internas del criterio psicosociológico. 2a e%ploración de la familia no es una tarea fácil y tampoco se logra, como se6alan &auceda y oncerrada, con el registro mecánico de una lista larga de preguntas. &e re"uiere estar preparado y capacitado en técnicas de entrevista grupal; de otra forma, le$os de tener nes de estudio metodológico la reunión con la familia se transforma en una lluvia de ideas tanto del médico como de la familia "ue, a la larga, sólo produce frustraciones. s necesario "ue el médico se percate "ue, tanto en la entrevista con el paciente como con la familia, ocurren una serie de e%pectativas
de uno y otro lado "ue pueden entorpecer o facilitar la propia entrevista. stos fenómenos han sido denominados en general transferenciales y contratransferenciales, y el médico puede prepararse para percibirlos y manipularlos y, con ello, facilitar la entrevista cl!nica. 2as aportaciones "ue hicieron al respecto los esposos 1alint han servido de gu!a para "ue, mediante técnicas similares a la desarrollada por ellos, se prepare a los médicos familiares en la interpretación de fenómenos de este tipo. =ambién es necesario "ue el médico se percate, "ue su relación con el paciente se da en un conte%to socio+cultural determinado, en el "ue tanto él como su paciente, pertenecen a subgrupos "ue cuentan con patrones subculturales y "ue la entrevista se desarrolla en dos niveles o planos, uno de ellos cient!co y médico o instrumental, y el otro "ue es un plano e%presivo o emocional.
Re"itro de dato amiliare n la actualidad la medicina familiar cuenta con instrumentos de registro propios, uno de ellos en nuestra opinión muy importante para poder materializar varios de los conceptos hasta a"u! e%presados. ste instrumento es la historia familiar, de la cual se han dise6ado varios formatos seg'n diferentes tipos de necesidades. #onviene además mencionar un aspecto importante de la historia familiar, "ue es el registro de datos relacionados con la dinámica familiar. n este sentido se han desarrollado diversos formatos, entre los cuales fueron probados en >I> los "ue a continuación se muestran en las guras y 0, por un grupo de especialistas en medicina familiar "ue recibieron un curso de capacitación de profesores en el Cnstituto 5e%icano del &eguro &ocial. n la gura se muestran el es"uema de base para hacer un familiograma y la simbolog!a "ue puede emplearse.
n la gura 0 se muestra el familiograma de una familia e%tendida cuyos cónyuges tienen una relación con(ictiva, "ue probablemente está in(uyendo en los problemas escolares de 4scar, el segundo de los hi$os, y "ue permite inferir "ue el hi$o es muy dependiente de la madre, y "ue dado todo este ambiente, :edro ha desarrollado alcoholismo crónico "ue a la vez le ha producido una enfermedad péptica y 5ar!a se ha transformado en una mu$er deprimida y obesa. )nte este panorama, cabe hacer dos preguntas M)caso una familia como la "ue se presenta no debe ser estudiada por un médico familiar con el enfo"ue "ue se ha "uerido dar a lo largo de este articuloN M&erá suciente administrar parasimpat!coliticos y, tal vez, operar al esposo y prescribir antidepresores triciclicos a la esposa para solucionar las alteraciones patológicas de los cónyuges "ue, evidentemente, sólo son los s!ntomas pantalla de una situación familiarN
n nuestros d!as, parece no haber duda de "ue la familia, como unidad de análisis de la ciencia médica en general y del médico familiar en particular, ha de$ado de ser una mera utop!a o abstracción cient!ca para transformarse en una realidad de nuestro "uehacer cotidiano.
