Formato Estudio de Familia

CESFAM ROMERAL ILUSTRE MUNICIPALIDAD DE ROMERAL DEPARTAMENTO DE SALUD MUNICIPAL CENTRO DE SALUD FAMILIAR ROMERAL

ESTUDIO DE FAMILIA

FAMILIA: RIESGO

:

EQUIPO SECTOR:

PAUTA ESTUDIO DE FAMILIA

Página 1

CESFAM ROMERAL

ESTUDIO DE FAMILIA I.

IDENTIFICACION

Nombre de la Familia: Domicilio: CESFAM: Fecha de inicio del Estudio:

Sector:

Datos del caso índice: Nombre (sin apellido) Edad Escolaridad Ocupación Estado civil Religión II.

MOTIVO DE INGRESO

III.

GENOGRAMA

IV.

DESCRIPCIÓN FAMILIAR Integrantes: Tipología familiar: Etapa del ciclo vital: Información sociodemográfica sociodemográfica de la familia: Información socioeconómica de la familia: Caracterización de la vivienda:

V.

ESTRUCTURA FA FAMILIAR Normas o reglas Límites


Página 2

CESFAM ROMERAL

Roles Coaliciones y alianzas Liderazgo Familiar Poder y autoridad Subsistemas

VI.

COMUNICACIÓN FAMI FAMILLIAR

VII.

DINAMICA FA FAMILIAR a. Cohe Cohesi sión ón b. Adapt Adaptabi abilid lidad ad

VIII.

HIS HISTORIA RIA FAMILIAR

IX. IX.

APLI APLICA CACI CIÓN ÓN DE DE INST INSTRU RUME MENT NTOS OS DE DE FAM FAMIL ILIA IA Ecomapa Apgar Familiar Otros (según necesidad del caso)

X.

HIPOTESIS SI SISTEMICA


Página 3

CESFAM ROMERAL XI.

PLAN DE INTERVENCION PLAN DE CUIDADO FAMILIAR ACORDADO CON LA FAMILIA

PROBLEMAS


OBJETIVOS RESULTADOS MEDIBLES

ESTRATEGIAS ACTIVIDADES MEDICAMENTOS

CALENDARIZACI ON

Página 4

RESPONSA BLE

RECURSOS A MOVILIZAR

RESULTADOS OBTENIDOS

CESFAM ROMERAL

ANEXO PAUTA DE ESTUDIO DE FAMILIA Declaración de intención del documento y responsables

Se ha mencionado que la práctica de la medicina familiar se basa en tres elementos esenciales: el estudio de la familia, la continuidad de la atención y la acción anticipatoria fundamentada en un enfoque de riesgo. El primero de éstos es considerado como una de las estrategias características de la práctica médica familiar. La trascendencia de esta actividad se observa en la utilidad de la información obtenida para identificar y clasificar a las familias considerando aspectos demográficos, que reflejan su estructura, enfermedades que padecen, roles intrafamiliares, características generales de cada integrante del grupo familiar y relaciones afectivas que componen su funcionalidad. La realización de la actividad mencionada repercute, necesariamente, tanto en la calidad de la atención que los equipos otorgan, como en la solución de la problemática sanitaria de las familias que se encuentran bajo su cuidado. Se podría considerar al estudio de salud familiar como eje inicial de la actividad característica del médico familiar, la cual propicia el desarrollo de los otros dos ejes de acción, mediante el seguimiento de los resultados de sus intervenciones preventivas, terapéuticas y de rehabilitación. Debe tomarse en cuenta que la realización del Estudio Salud Familiar, representa un ejercicio académico, convirtiéndose en un espacio para que los equipos puedan poner en práctica todos los conocimientos adquiridos durante su formación y experiencia previas. Dos consideraciones básicas del trabajo realizado FAMILIA: Grupo social, unido entre sí por vínculos consanguíneos, filiación (biológica o adoptivo) y de alianza, incluyendo las uniones de hecho cuando son estables; es por ello que se es miembro de una familia en la medida que se es padre o madre, esposo o esposa, hijo o hija, abuelo o abuela, tío o tía, etc. (Comisión Nacional de la Familia). ESTUDIO DE FAMILIA: Metodología del equipo de salud que tiene por objetivo PROFUNDIZAR en el conocimiento y análisis de la estructura, la dinámica, redes de apoyo los factores de riesgo y protectores de la familia, para planificar una intervención integral de los problemas. FAMILIAS OBJETO DE UN ESTUDIO : Cuando en la solución de un problema individual se considera indispensable la intervención de la familia, como ser; situaciones de alto riesgo, de disfunción familiar, problemas de salud con gran impacto familiar, familia policonsultante, problemas que se hacen crónicos y todos aquellos que puedan llegar a formar parte de criterios de inclusión para estudio y determinados por los equipos. Equipo de elaboración PAUTA ESTUDIO DE FAMILIA

Página 5

CESFAM ROMERAL

RESPONSABLES DE ESTA PAUTA

Nancy González Díaz, Enfermera, Directora CESFAM de Romeral, Diplomado en Salud Familiar. Mariela medina Muñoz, Matrona CESFAM de Romeral, Diplomado en Salud Familiar. Lorena Pasten Muñoz, Odontologa CESFAM de Romeral, Diplomado en Salud Familiar. Jorge Godoy Muñoz, Nutricionista CESFAM de Romeral, Diplomado en Salud Familiar. Raúl Andrade Löser, Médico CESFAM de Romeral, Especialista en Salud Familiar.

FUNDAMENTOS

1. Como actividad de Salud Familiar y dentro de las exigencias de acreditación el CESFAM de Romeral, ha venido aplicando estudios a alguna s familias de los usuarios que atiende, en reunión equipo técnico de Abril se plantea necesidad de revisar pauta de estos estudios. 2. Se acuerda que profesionales que cuentan con capacitación avanzada en Salud Familiar revisen y propongan nueva pauta. 3. Este documento es producto de la propuesta de estudio en base a lo acordado por los responsables, antes mencionados y constituyen las indicaciones a nivel Establecimiento para la aplicación de Estudios de Familia, que los equipos de cabecera deben aplicar. 4.

Constituye una Pauta y tiene un fin de orientación y orden del trabajo, pero puede por consideración de los equipos o motivos que un profesional considere necesario o por solicitud de usuario y / o familia, sufrir excepciones y por tanto modificaciones.


Página 6

CESFAM ROMERAL

DESCRIPCION DE TERMINOS 1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN 1.1 Nombre de la familia: Se anotan apellidos de la familia. 1.2 Domicilio: Calle, Villa, Comuna 1.3 CESFAM. Nombre del establecimiento 1.4 Sector: Nombre sector donde reside el usuario, de acuerdo a división del CESFAM 1.5 Fecha de inicio del estudio: Fecha en que se da por iniciado el estudio, sin importar que se realiza 1.6 Datos del caso índice: Registrar

Nombre (sin apellido) Edad Escolaridad Ocupación Estado civil Religión 2. MOTIVO DE CONSULTA Precisar el o los motivos de ingreso a estudio, expresados por el paciente y su familia o por decisión del equipo en base a acuerdo de reunión de consejo técnico, en donde se hace listado de problemáticas a incluir en estudios.

3. GENOGRAMA El genograma es un instrumento utilizado antiguamente para el conocimiento de su familia, quiénes eran los antepasados y sus historias. La salud familiar ha transformado este instrumento en una Rx de la familia para el equipo de salud.

Es un instrumento clínico práctico que facilita el abordaje sistémico en la atención del paciente, proporcionando al profesional y al paciente una muestra gráfica de la familia, incluyendo los patrones de enfermedad de la familia y los problemas biomédicos y psicosociales. Es por ello que también se le da el nombre de familiograma. También ayuda a establecer relaciones con los pacientes y empatizar con ellos. PAUTA ESTUDIO DE FAMILIA

Página 7

CESFAM ROMERAL

El genograma es un modelo para dibujar un árbol familiar, que recopila información gráfica acerca de los miembros de la familia y de sus relaciones a través de en general a lo menos dos generaciones. El familiograma básico está constituido por los datos de los miembros de la familia (nombre, fecha de nacimiento, problemas de salud, oficio u profesión, factores de riesgo y protectores), que por símbolos estandarizados son desplegados según sexo y por generaciones según su descendencia. Estos datos son en general relativamente estables. A este genograma básico se puede agregar información relacional o de dinámica, cuando una consulta lo requiere, o sea con una simbología también estandarizada de líneas se grafica las relaciones de mayor o menor vínculo y conflicto entre los miembros. Ejemplo de simbología a utilizar:


Página 8

CESFAM ROMERAL

UTILIDADES - Estructura familiar - Ciclo vital familiar - Patrón de repetición a través de las generaciones - Eventos de la vida y funcionamiento familiar - Patrones de relación y triángulos - Equilibrio y desequilibrio familiar 4. DESCRIPCION FAMILIAR PAUTA ESTUDIO DE FAMILIA

Página 9

CESFAM ROMERAL

4.1 Integrantes de la familia: Anotar en orden cronológico descendente, los o parientes del caso índice. Para cada uno especificar: Nombre sin apellido Edad Parentesco Escolaridad Ocupación Estado Civil Religión 4.2 Tipología Familiar: Sustentar qué tipo de familia es según los ejes de clasificación de:

Las familias pueden clasificarse de diferente manera dependiendo del aspecto que se esté estudiando, por tal motivo existe un sin número de tipos de familias por lo que es importante tener claro los conceptos que definen a esta familia. Observando la tipología familiar de Irigoyen encontramos las siguientes definiciones: a) Según el desarrollo Moderna: se refiere a la familia en la que la madre trabaja en iguales condiciones que el padre o aquella sin figura paterna donde la madre trabaja para sostener la familia. Tradicional: es aquella en la que el padre en el único proveedor de sustento para la familia y la madre se dedica al hogar y a los hijos. Arcaica: su prototipo es la familia campesina que se sostiene con los productos de la tierra que trabajan. b) Según su demografía Rural: habita en el campo y no cuenta con todos los servicios intra domiciliarios (agua potable, luz eléctrica, drenaje, etc). Suburbana: tiene las características del medio rural pero está ubicada dentro de medio urbano. Urbana: se encuentra en una población grande y cuenta con todos los servicios. c) Según su integración: Integrada: ambos conyugues viven en la misma casa y cumplen con sus funciones respectivas. Semi integrada: ambos conyugues viven en la misma casa pero no cumplen adecuadamente sus funciones. Desintegrada: los conyugues se encuentran separados. d) Por su composición Nuclear: cuenta con esposo, esposa con o sin hijos. PAUTA ESTUDIO DE FAMILIA

Página 10

CESFAM ROMERAL

Extensa: conyugues e hijos que viven junto a otros familiares consanguíneos, por

adopción o afinidad.

Extensa compuesta: los anteriores que además conviven con otros sin nexo legal

(amigos, compadres, etc)

e) Por su ocupación Este tipo de familia se refiere a la ocupación del padre o del jefe de familia, puede definirse como campesina, obrera, comerciante, empleada, etc. f) Por sus complicaciones Interrumpida: aquella en la que la unión conyugal se disuelve ya sea por separación o divorcio. Contraída: cuando fallece uno de los padres. Reconstruida: se aplica a la familia en la que uno o ambos conyugues tuvo una pareja previa. 4.3 Etapa del ciclo vital Individual y familiar: Describir con argumentos, en qué etapa(s) se encuentra. a) Ciclo vital Individual

Recién Nacido: Lactante 0-2 años Preescolar: 2 – 5 años Escolar: 5 - 10 años Adolescencia: 10 - 19 años

Adultez joven: 20 - 40 años Adultez media: 40 - 60 años Adultez Mayor: 60 + años

b) Ciclo vital Familiar La familia como todo ser vivo nace, crece, se reproduce y muere, y en cada etapa hay distintas características que el médico familiar puede y debe entender. Al pasar de una etapa a la otra se presentan cambios o "crisis" que la definen y deben ser superadas para evitar disfunciones.

El saber reconocer la fase que atraviesa la familia determinará el enfoque que el médico use para acercarse a esa familia, de ahí viene la importancia de identificar cada fase adecuadamente.


Página 11

CESFAM ROMERAL

Una de las clasificaciones del ciclo familiar más usadas es la creada por Duvall la cual consta de 8 etapas: 1. Pareja sin hijos: conyugues recién casados que inician una familia, enfocarse en la adaptación física y emocional de la pareja. 2. Nacimiento del primer hijo: puede tomarse en cuenta desde que se enteran del embarazo, inicia la preparación para la paternidad y la adaptación a un tercer integrante 3. Hijo mayor en etapa preescolar (2.5 a 6 años): pareja con hijos en edad preescolar, se inicia la etapa de padres de familia, el hijo sale de casa por primera vez hacia un ambiente con otros niños de su edad. 4. Hijo mayor en etapa escolar (6 a 13 años): además de los padres los maestros toman un rol de formadores de los hijos por lo que la cooperación debe ser abierta. 5. Hijo mayor adolescente (13 a 19 años): etapa típica de rebeldía de los hijos, buscan independencia y los padres sufren por falta de entendimiento, es necesario adaptarse a los tiempos y las necesidades de ambas partes. 6. Desprendimiento: el hijo mayor sale de la casa para iniciar una familia por su propia cuenta o bien para fortalecer su independencia (estudiar fuera, trabajar, etc. 7. Padres solos: los padres aún en etapa productiva se quedan solos en la casa porque los hijos ya han salido, se le llama también etapa "del nido vacío", se debe apoyar a la familia a mantenerse unida y abrazar a los nuevos miembros (familia política y extensa), se presentan con más frecuencia las enfermedades crónicas. 8. Padres ancianos: etapa de retiro y muerte de los padres, es en esta etapa cuando se presentan las complicaciones de las enfermedades crónicas por lo que el papel de "cuidador" pasa de los padres a los hijos.

4.4 Información sociodemográfica de la familia: Registrar los siguientes aspectos.

Utilización de servicios de salud y sociales. Acceso a transporte, a colegios, salud, etc Participación comunitaria: servicios y redes sociales, deportes, asociaciones, participación religiosa, etc. 4.5 Información socioeconómica de la familia: Estrato socioeconómico, Ingreso económico familiar y su distribución. Aspectos laborales.


Página 12

CESFAM ROMERAL

4.4 Caracterización de la vivienda: Ubicación, describir el barrio, tipo de vivienda, características, tenencia, número de habitaciones, hacinamiento y condiciones sanitarias. 5. ESTRUCTURA FAMILIAR a) Las normas o reglas establecen cómo, cuándo y con quién, cada miembro de la familia se relaciona regulando la conducta de los miembros de ella. Estas definen las relaciones de los miembros del sistema. Pueden implícitas o explícitas.

La familia es un sistema gobernado por reglas. Entendemos las reglas, como “acuerdos relacionales que prescriben o limitan los comportamientos individuales en una amplia gama de acciones comportamentales que ocurren en la familia y van organizando su interacción en un sistema razonablemente estable”. Entre los posibles modelos de reglas pueden destacarse: 1. Reglas conocidas. Son las reglas que se han establecido explícitamente y de manera directa y abierta al iniciarse la relación que origina la familia. 2. Reglas implícitas. Estas reglas facilitan funcionamientos sobreentendidos sobre los que la familia no tiene la necesidad de hablar de modo explícito. 3. Reglas secretas. Son las más difíciles de descubrir al estudiar una familia. Desencadenan modos de actuar con los que un miembro de la familia bloquea las acciones de otro de ellos. Ejemplo: en la familia de Juan está casado con Luisa y tiene 3 hijos de 10, 15 y 17 años siempre comen juntos, nunca se habla de dinero ni se pelea, todos los domingos van donde los abuelos, no está permitido fumar cigarrillo ni menos drogas, a todos les tiene que ir bien en el colegio, sólo las mujeres hacen las labores de la casa, sólo los hombres hacen deportes peligrosos. b) Los límites o fronteras determina quienes participan y de qué manera en una interacción. Tienen la función de proteger la diferenciación del sistema. Todo subsistema familiar posee funciones y demandas específicas y algún grado de independencia del resto de los subsistemas. Por ejemplo: la acomodación de los esposos requiere la no interferencia de los parientes ni de los hijos.

Para que el funcionamiento familiar sea adecuado los límites de los subsistemas deben ser claros y deben ser definidos con suficiente precisión, como para permitir a sus miembros el desarrollo de sus funciones sin interferencias indebidas, pero además el contacto de sus miembros con los de otros subsistemas y del sistema como un todo en relación a la adaptación de las demandas del exterior. La claridad de los límites en el interior de una familia constituye un parámetro útil para la evaluación de su funcionamiento (ver Dinámica Familiar). Mientras menor sea la apertura de un sistema más protegida estará su organización de las demandas externas PAUTA ESTUDIO DE FAMILIA

Página 13

CESFAM ROMERAL

que puedan desestabilizarlo (límites rígidos). Una apertura intermedia del sistema permite mantener la identidad, la autonomía del sistema, pero flexibiliza su funcionamiento con entorno aceptando las propuestas de cambio (espectro normal). Una apertura excesiva del sistema reduce su diferenciación y perjudica su funcionamiento porque sus fronteras se fusionan con el contexto que lo rodea (límites difusos). A lo largo de la evolución del sistema familiar este modifica sus límites según las necesidades del ciclo familiar. Ejemplo: Juan y Luisa resuelven en conjunto los problemas que tiene como pareja y no permiten que nadie se entrometa en ellos (límite interno del subsistema conyugal). A su vez ellos son muy respetuosos de las decisiones que toman sus hijos en cuanto a los turnos para usar el computador o ver TV (límite interno del subsistema fraterno). Padres e hijos planifican juntos los paseos de fines de semana. Esta familia es muy cercana a sus familias de origen y cada vez que necesitan ayuda están seguros que pueden recurrir a ellos. Los abuelos son muy cariñosos con sus nietos, pero no se les tiene permitido opinar en su crianza (límite externo). c) Los roles definen las tareas que se esperan que cada miembro de la familia cumpla en la organización familiar, y éstos están en parte definidos por la cultura y en parte por los significados familiares. Ejemplo: Juan es el proveedor de la familia, además cumple con el rol de padre y esposo; Luisa está a cargo de las tareas del hogar, una mujer no puede trabajar fuera de su casa. Los hijos de esta familia son todos estudiantes, el mayor está a cargo de lavar el auto todos los domingos, el del medio debe cortar el pasto y el más chico es el acompañante de la mamá cuando va a la feria. Los tres hijos se turnan para sacar la basura cuando pasa el camión recolector. d) Coaliciones y alianzas: la estructura familiar opera con distintas alineaciones entre sus miembros para poder resolver las diferentes tareas que enfrenta. Esta dimensión incluye las alianzas (unión de dos o más personas para lograr una meta o interés común) y las coaliciones (proceso de unión en contra de un tercero, a nivel consciente.

Cuando los alineamientos se producen dentro de un subsistema en forma de alianza, éstos pueden ser muy funcionales y promover el desarrollo de sus miembros y el cumplimento de las funciones del subsistema, en cambio si transgreden los límites generacionales o permanecen por mucho tiempo, en general, se transforman en disfuncionales, se rigidizan y se pueden perpetuar a través de las generaciones. Ejemplo: cuando el mayor de los hijos de Juan y Luisa quiere permiso para ir a una fiesta habla con sus hermanos y les pide ayuda para conseguirlo, ellos siempre lo ayudan a cambio de algunos favores (alianza funcional dentro del sub sistema fraterno) La cuñada de la señora Luisa se lleva muy mal con ella, siempre le ha tenido envidia. PAUTA ESTUDIO DE FAMILIA

Página 14

CESFAM ROMERAL

Una vez junto a su otra hermana inventaron una tremenda mentira para que Luisa se peleara fuertemente con Juan (coalición cuñada – cuñada en contra de Luisa). Liderazgo Familiar Poder y autoridad: Un sistema funcional se organiza jerárquicamente, es decir, en relación con el manejo y distribución del poder y da cuenta de la influencia de cada miembro de la familia en el resultado de una actividad. Idealmente el poder debe residir en la persona que ocupa una posición de autoridad en el sistema, aunque a veces esto no ocurre. El poder debe considerarse no sólo dentro de los límites de la familia nuclear, sino que desde una perspectiva trans-generacional. Ejemplo: Juan siempre ha dicho que él es el jefe de la familia y que él es el que manda.

Sus hijos y su señora también lo reconocen (autoridad), pero todos saben que se hace siempre lo que Luisa quiere (poder). Subsistemas

El sistema familiar se diferencia y desempeña sus funciones a través de sus subsistemas". Los individuos son subsistemas en el interior de una familia. Las díadas, como la de marido-mujer, madre-hijo o hermano-hermana, pueden ser subsistemas. Los subsistemas pueden ser formados por generación, sexo, interés o función. Cada individuo pertenece a diferentes subsistemas en los que posee diferentes niveles de poder y en los que aprende habilidades diferenciadas. Así, por ejemplo, el "subsistema conyugal" (matrimonio), se constituye cuando dos adultos de sexo diferente se unen con la intención expresa de constituir una familia. La pareja debe desarrollar pautas en las que cada esposo apuntala la acción del otro en muchas áreas. Deberán ceder parte de su individualidad para lograr un sentido de pertenencia. Este se constituye cuando una pareja se une con la intención expresa de constituir una familia. Posee tareas o funciones específicas vitales para el funcionamiento de la familiar. La pareja da vida a un nuevo sistema, forma su centro vital y le imprime un sello particular creando los principios fundamentales que orientan a todo el sistema familiar. La pareja es el ámbito donde la mayoría de las personas pueden gratificar sus más variadas necesidades. La protección afectiva de la pareja da fuerza para sobrevivir a las exigencias del mundo y cumplir con las diversas tareas dentro y fuera de la familia. Requiere complementariedad y acomodación mutua, ambos deben ceder en parte su individualidad para tener sentido de pertenencia. Este subsistema debe tener límites claros que lo protejan de las demandas de otros subsistemas, especialmente cuando hay hijos. PAUTA ESTUDIO DE FAMILIA

Página 15

CESFAM ROMERAL

El "subsistema parental" (padres), se constituye al nacer el primer hijo. El funcionamiento eficaz requiere que los padres y los hijos acepten el hecho de que el uso diferenciado de autoridad constituye un ingrediente necesario del subsistema parental. Ello se convierte en un laboratorio de formación social, para los niños, que necesitan saber cómo negociar en situaciones de poder desigual.

Cuando nace el primer hijo se forma un nuevo nivel de formación familiar. El subsistema conyugal debe diferenciarse entonces para desempeñar las tareas de socializar un hijo sin renunciar al mutuo apoyo que caracteriza al subsistema conyugal. Se debe trazar un límite que permita el acceso de los hijos a ambos padres, pero que los excluya del sistema conyugal. Este subsistema se caracteriza por la desigualdad necesaria para que los padres puedan proteger y guiar a sus hijos. Al asumir esta desigualdad los padres pueden enseñar a sus hijos como desenvolverse en sistemas donde hay diferencias de jerarquías. Cuando la madre y el padre comparten y complementan la tarea parental, por un lado fortalecen la autoridad conjunta y por otro muestran a sus hijos dos estilos personales y dos visiones distintas e igualmente válidas de la realidad. El "subsistema fraterno o filial" (hermanos), es el primer laboratorio social en el que los niños pueden experimentar relaciones con sus iguales. En el mundo fraterno, los niños aprenden a negociar, cooperar y competir.

Los hermanos al formar un sistema de iguales, tienen la primera experiencia de vida donde interactúan con otros del mismo nivel de autoridad. Es el mejor laboratorio para aprender a negociar, a expresar rabia, celos o envidia, defender una opinión diferente, mostrar afecto o para mostrar solidaridad. El aprendizaje que adquiere le da seguridad para desenvolverse en otros grupos de iguales. 6. COMUNICACIÓN FAMILIAR

La comunicación familiar es la dimensión facilitadora de la dinámica familiar. Las habilidades para la comunicación positiva descritas son: empatía, escucha reflexiva, comentarios de apoyo, etc. y permiten que las parejas y familias compartan sus necesidades y preferencias, en tanto se relacionen con la cohesión y la adaptabilidad. Las habilidades negativas son: doble vínculo, doble mensaje y críticas. Éstas reducen la capacidad de los cónyuges o miembros de una familia para compartir sus sentimientos, restringiendo sus movimientos en las otras dos dimensiones. Los estilos y estrategias de comunicación de un matrimonio o de una familia, están muy relacionados con la cohesión y la adaptabilidad. Se establece que si se introducen cambios en estas estrategias, también es posible modificar el tipo de cohesión y de adaptabilidad. Se trata por tanto de una variable facilitadora del cambio. 7.DINAMICA FAMILIAR PAUTA ESTUDIO DE FAMILIA

Página 16

CESFAM ROMERAL

La dinámica familiar analiza la forma en que una familia funciona para lo cual considera las siguientes dimensiones: cohesión, adaptabilidad y comunicación familiar . Además considera las pautas de vinculación afectiva, los mecanismos de adaptación, el proceso evolutivo familiar e individual y las formas de resolución de problemas. a. Cohesión La cohesión familiar definida como la vinculación emocional de sus miembros entre si. Existen varios conceptos o variables específicas para diagnosticar y medir las dimensiones de cohesión familiar: cercanía y compromiso, lealtad y distanciamientoproximidad, límites, alianzas y coaliciones, ligazón emocional, fronteras, tiempo, espacio, amistades, toma de decisiones, intereses tiempo dedicado a la familia y a la recreación. El equilibrio de todos estos elementos es lo que puede considerarse una familia cohesionada.

Dentro de la dimensión de cohesión es posible distinguir dos extremos: 1. Desvinculada o desligada (muy baja cohesión), es una familia con límites internos rígidos, con dificultades de contacto y proximidad afectiva, sus miembros desarrollan al extremo la independencia y la separación emocional. Predomina el tiempo, espacios e intereses individuales, y los miembros son incapaces de brindarse apoyo mutuo y de resolver problemas conjuntamente. 2 2. Enmarañada o aglutinada (muy alta cohesión), es una familia con límites internos difusos, no se define claramente el territorio de cada cual. En general es difícil desarrollar autonomía, tener opiniones propias y tomar decisiones sin consultarle a los demás miembros de la familia. Existe una fuerte exigencia de fidelidad y lealtad hacia la familia, hay una falta general de distancia personal y se permite poco espacio privado. La mayor parte de la energía de las personas está centrada en el sistema familia y hay pocos amigos o intereses fuera del mismo. 1

b. Adaptabilidad La adaptabilidad o flexibilidad familiar es definida como la capacidad de un sistema familiar de cambiar su estructura de poder, relaciones de roles y reglas de relación, en respuesta al estrés situacional o evolutivo. Esta dimensión incluye conceptos tales como poder (capacidad de afirmación, control, disciplina), estilos de negociación, relaciones de roles y reglas de relación de la familia.

Dentro de la dimensión de adaptabilidad es posible distinguir: PAUTA ESTUDIO DE FAMILIA

Página 17

CESFAM ROMERAL

1. Adaptabilidad flexible, se establece una relación de tipo estructurada con un liderazgo básicamente democrático, con capacidad de negociación entre sus miembros. Los roles son estables, con cierta participación de los otros. Las reglas pueden cambiar, aunque hay algunas firmemente establecidas y hay un cambio fluido en las reglas cuando es necesario 2. Adaptabilidad Rígida (muy baja adaptabilidad), relación muy controladora, ejercicio de un liderazgo de tipo autoritario, las negociaciones son limitadas y la posibilidad de cambio en los liderazgos, roles y reglas son escasas. A estos sistemas les resulta difícil adaptarse a los eventos estresantes. 3. Adaptabilidad Caótica (adaptabilidad muy alta); relaciones con un liderazgo limitado o errático, las decisiones son impulsivas y no bien pensadas o anticipadas, los roles son confusos y cambian de una persona a otra, las reglas varían con frecuencia. Hay escasa consistencia en el otorgamiento de premios y castigos.

Ambas características se obtienen de aplicar el cuestionario de FACES III Describa a su familia:

1. 2. 3. Nunc Casi Algun a nunc as a veces

1. Los miembros de nuestra familia se apoyan entre si 2. En nuestra familia se toman en cuenta las sugerencias de los hijos para resolver los problemas 3. Aceptamos las amistades de los demás miembros de la familia 4. Los hijos pueden opinar en cuanto a su disciplina 5. Nos gusta convivir solamente con los familiares más cercanos 6. Cualquier miembro de la familia puede tomar la autoridad 7. Nos sentimos más unidos entre nosotros que PAUTA ESTUDIO DE FAMILIA

Página 18

4. Casi siemp re

5. Siemp re

CESFAM ROMERAL

con personas que no son de la nuestra familia 8. Nuestra familia cambia el modo de hacer sus cosas 9. Nos gusta pasar el tiempo libre en familia 10. Padres e hijos se ponen de acuerdo en relación con los castigos 11. Nos sentimos muy unidos 12. En nuestra familia los hijos tomas las decisiones 13. Cuando se toma una decisión importante, toda la familia está presente 14. En nuestra familia las reglas cambian 15. Con facilidad podemos planear actividades en familia 16. Intercambiamos los quehaceres del hogar entre nosotros 17. Consultamos unos con otros para tomar decisiones 18. En nuestra familia es difícil identificar quien tiene la autoridad 19. La unión familiar es muy importante 20. Es difícil decir quien hace las labores del hogar Se pide al entrevistado que responda las preguntas de acuerdo con la escala de calificación que aparece en la parte superior del cuestionario (de 1 a 5), considerando cada aseveración con relación a su familia. Se debe contestar el cuestionario en cuanto a la forma en que el entrevistado considera que su familia reacciona en forma habitual, no de la manera en que piensa que debería reaccionar. El encuestado se abstendrá de dar lectura al cuestionario, permitiendo que la persona entrevistada lo haga por sí misma. No obstante, podrá aclarar las dudas que surjan con relación al significado de palabras o aseveraciones, evitando sugerir respuestas. La calificación de cohesión es igual a la suma de los puntajes de los ítems nones y la de adaptabilidad a la de los ítems pares, calificándolas según la siguiente tabla: ↓

↓ Cohesión ↑ Disgregada 10 a 34

Adaptabili dad

Caótica 29 a 50


Semirrelacion ada 35 a 40

Relacionada 41 a 45

Aglutinada 46 a 50

Caóticament Caóticament Caóticament Caóticamente e e e aglutinada Página 19

CESFAM ROMERAL

disgregada

↑

semirrelacio relacionada nada Flexible Flexiblemen Flexiblemen Flexiblemen Flexiblement 25 a 28 te te te e aglutinada disgregada semirrelacio relacionada nada Estructura Estructural Estructural Estructural Estructuralme da mente mente mente nte 20 a 24 disgregada semirrelacio relacionada aglutinada nada Rígida Rígidamente Rígidamente Rígidamente Rígidamente 10 a 19 disgregada semirrelacio relacionada aglutinada nada

En esta tabla los espacios en rojo se toman como familias con disfunción grave, los espacios en naranjo como disfunción leve y los espacios en azul son familias funcionales. 8.HISTORIA FAMILIAR Historia de la familia: Analizar las motivaciones para formar la pareja familia, noviazgo, aspiraciones, expectativas, convenios, empleos, nacimientos, cambios de residencia, etc. Interrelacionar lo anterior en cada etapa del ciclo vital familiar, con los valores, la satisfacción y cumplimiento de las expectativas individuales, de pareja y de grupo. 9.APLICACIÓN DE INSTRUMENTOS DE FAMILIA

ECOMAPA El ecomapa dibuja al individuo y a la familia en su espacio de vida, representando en forma dinámica el sistema ecológico que rodea al familiar: las conexiones importantes, los límites intrasistémicos, los conflictos, los recursos, las carencias, además de la naturaleza e intensidad de las relaciones familiares con los sistemas externos, o sea en sus relaciones con el suprasistema, la sociedad, y/o con otros sistemas. Para su graficación se parte con el genograma en su forma más simple (Gráfico con los nombres) en un círculo o rectángulo central grande. A su alrededor se dibujan tantos círculos o rectángulos como interacciones con sistemas externos tenga la familia en su totalidad o cada uno de sus componentes: salud, educación, deporte, recreación, cultura, religión, política, relaciones afectivas y /o sociales, laborales, familia extensa o de origen. Las conexiones se realizan a través de líneas que unen a la familia o a uno o varios miembros con los círculos externos y dan cuenta de la naturaleza de las relaciones (fuertes, tenues, débiles y estresantes o conflictivas), y su intensidad, es decir el flujo de energía, visualizado por flechas. Utilidad: PAUTA ESTUDIO DE FAMILIA

Página 20

CESFAM ROMERAL

Señala las interacciones de la familia y de cada uno de sus miembros con los sistemas que lo rodean en forma gráfica y resumida. Permite identificar posibles motivos de estrés o de conflicto. Sugiere recursos para movilizar en momentos de crisis. Indica si algunas personas tienen buenas relaciones con elementos externos a la familia. Indica si la familia en conjunto o alguno de sus miembros están aislados de aquellas fuentes de recreación, educación, salud, social, etc. Modo de elaboración:

Puede ser elaborado por el médico familiar, por la enfermera, por la trabajadora social, por la psicóloga, etc. Consta de un círculo central que contiene el genograma de la familia que vive bajo el mismo techo; alrededor del círculo central se ubican otros círculos que representan los amigos, las instituciones de salud y de educación, el trabajo, la familia extensa, etc., El tamaño de los círculos que rodean el genograma puede ser variable y debe ajustarse a las necesidades del diseño. Las líneas se dibujan entre la familia y los círculos externos a ella, para indicar la naturaleza de las conexiones que existen. Las líneas punteadas indican conexiones tenues. Las líneas quebradas indican relaciones estresantes. Las líneas más anchas indican mayor unión. Las flechas que se utilizan se pueden dibujar a lo largo de las líneas, indicando el flujo de energía y de los recursos. Los círculos adicionales pueden dibujarse si se necesitan, dependiendo del número de contactos significantes que tenga la familia. El tipo de relación entre los círculos puede ser: Positiva _____________________ Intensa: Esporádica: ___ ____ ___ ___ ____ Conflictiva: =================== APGAR FAMILIAR El acrónimo APGAR hace referencia a los cinco componentes de la función familiar: adaptabilidad (adaptability), cooperación (partnertship), desarrollo (growth), afectividad (affection) y capacidad resolutiva (resolve).

El APGAR familiar sirve para poner al médico sobre la pista de una posible disfunción familiar, no para diagnosticarla. Para establecer los parámetros por los cuales la salud funcional de la familia pudiera ser medida, se escogieron cinco componentes básicos de la función familiar. Vamos a definirlos: Adaptability (ADAPTABILIDAD), mide la utilización de los recursos intra y extra familiares para la resolución de los problemas cuando el equilibrio familiar ha sido modificado (situaciones de crisis). PAUTA ESTUDIO DE FAMILIA

Página 21

CESFAM ROMERAL

Partnership (PARTICIPACIóN), mide la cooperación de los miembros de la familia, en la toma de decisiones y en la división del trabajo; el cómo comparten los problemas y el cómo se comunican para explorar la manera de resolverlos. Growth (GRADIENTE DE CRECIMIENTO), mide la maduración física, emocional y social que se lleva a cabo a través del apoyo mutuo y dirección (conducta). Este gradiente evalúa la capacidad de atravesar las distintas etapas del ciclo vital familiar en forma madura, permitiendo la individualización y separación de los diferentes miembros de la familia. Affection (AFECTO), mide las relaciones de cuidado y cariño que interaccionan entre los integrantes de un grupo familiar y la demostración de distintas emociones como afecto, amor, pena o rabia entre ellos mismos. Resolve (RESOLUCIÓN), mide la tarea de compartir el tiempo, de dedicar recursos materiales y especiales para apoyar a todos los miembros de la familia. APLICACIÓN: El cuestionario se aplica a personas mayores de 10 años, que sean miembros de familias con hijos y que sepan leer y escribir. Escala de 10 puntos Nunc a

Algunas veces

Siemp re

Me satisface la ayuda que recibo de mi familia cuando tengo algún problema y/o necesidad Me satisface la forma como mi familia habla de las cosas y comparte los problemas conmigo Me satisface como mi familia acepta y apoya mis deseos de emprender nuevas actividades Me satisface como mi familia expresa afecto y responde a mis emociones como rabia, tristeza o amor Me satisface cómo compartimos en familia el tiempo de estar juntos, los espacios en la casa o el dinero Cada pregunta se puntúa de 0 a 2. 0: “nunca” 1: “a veces” 2:”siempre”. Si es igual o superior a 7 se considera una familia normo funcionante, entre 4 y 6 disfunción familiar leve y si es igual o inferior a 3 se clasifica como disfunción familiar grave. Otros (según necesidad del caso) HOLMES y RAHE (ESCALA DE AJUSTE SOCIAL) PAUTA ESTUDIO DE FAMILIA

Página 22

CESFAM ROMERAL

Este cuestionario es auto administrado y se trata de que el encuestado rellene con un círculo el número o números que corresponde en al/los acontecimiento/os que haya padecido en el último año. FACES La Escala de Evaluación de Adaptabilidad y Cohesión Familiar III (FACES III. Fue desarrollado con la finalidad de facilitar el enlace entre la práctica clínica, la teoría y la investigación con familias. Integra tres dimensiones de la funcionalidad familiar. 1- Adaptabilidad: habilidad de un sistema familiar para cambiar su estructura de poder, sus roles y sus reglas de relaciones en respuesta al estrés situacional o de desarrollo. 2- Cohesión: grado de vinculación emocional que tienen los miembros de los sistemas familiares entre sí; grado de autonomía individual que puede experimentar una persona dentro de la familia. 3- Comunicación: la cohesión y la adaptabilidad son las dimensiones principales, en tanto que la comunicación favorece el mantenimiento óptimo de las otras dos. El FACES III un instrumento de auto aplicación que evalúa las dos principales funciones a través de 20 reactivos (10 para adaptabilidad y 10 para cohesión). CUESTIONARIO MOS (ESCALA DE APOYO SOCIAL)

A través de este cuestionario se pretende analizar los recursos de apoyo social con que cuenta el individuo y la familia para hacer frente a los acontecimientos vitales estresantes, y el contenido real de los recursos que se pueden obtener a través de la red social. Así entendido el apoyo social es el proceso por el cual el individuo obtiene ayuda emocional, instrumental o económica de su red social. El apoyo social tiene dos componentes: • Los componentes cuantitativos y estructurales: cantidad de apoyo que efectivamente se recibe • Los componentes cualitativos o funcionales: la percepción de la calidad del apoyo que se recibe y la sensación de tener apoyo cuando se precisa. El cuestionario MOS, consta de 20 ítems en cuatro subescalas: • Apoyo emocional/informativo (ítems 3, 4, 8, 9, 13, 16,17 y 19) • Apoyo instrumental o ayuda material (2, 3,12 y 15) • Interacción social positiva (ocio y distracción) (7, 11, 14,18) • Apoyo afectivo (6,10 y 20) CIRCULO FAMILIAR Es un instrumento que permite obtener en forma gráfica y esquemática información de la familia tal como es percibido por el miembro que la dibuja. Es una técnica que ayuda al paciente y al profesional a comprender mejor sus relaciones, a colocarlo dentro del marco familiar y a encontrar un nuevo sentido a los problemas de salud. LINEA DE VIDA PAUTA ESTUDIO DE FAMILIA

Página 23

CESFAM ROMERAL

Es un método gráfico en que se enfatiza los eventos más importantes en la vida de una familia. Correlaciona los eventos familiares con la salud de los miembros. Usándolo en conjunto con el genograma aporta información de manera rápida y fácil. 10.

HIPOTESIS SISTEMICA (Ver caso clínico)

Sistema: (del griego sistema = reunido en un todo): se puede considerar como un conjunto muy complejo y estructurado, compuesto de partes relacionadas, que se comportan como una unidad en sí, o un todo orgánico coherente. En teoría de sistemas, “los diversos complejos de acciones significativas que están vinculadas entre sí por su sentido y se pueden delimitar respecto a un entorno” (N Luhmann).

La construcción de la hipótesis clínica sistémica requiere de coherencia dentro de los niveles: epistemológico, de los modelos y las teorías. Y también, requiere tener presentes a los supuestos básicos de los que se parte en dicha teoría. Es oportuno aclarar que la hipótesis clínica, se trata de un supuesto del que partimos y construimos a partir del problema presentado por la familia o paciente, más la observación de las conductas. Etimológicamente, "hipótesis" significa lo que está debajo, es decir, la propuesta que sirve de base a una construcción conceptual. Es, por tanto, una suposición que se hace como base de un razonamiento, sin referencia a su verdad, como punto de partida para una investigación. Y en los estudios de familia, toda hipótesis que formulemos deberá ser sistémica, es decir, deberá incluir a todos los componentes de la familia y proporcionarnos una suposición relativa a todo el funcionamiento relacionar. Llegar a la formulación de una hipótesis sistémica sobre el problema de la familia, requiere de conectar la conducta de cada miembro de la familia con la de todos los demás. Elaboración de hipótesis: Antes de la primera entrevista con la familia, y en base a las informaciones recogidas en la "ficha", el equipo terapéutico se reúne para elaborar una primera hipótesis. Entonces es elaborada, a partir de la información previa que tiene el profesional (conocimiento inicial de la persona y su familia, valoración de la situación), tiene la función de facilitar la actividad del mismo durante la intervención, de tal modo que le permita indagar las pautas relacionales en torno al problema. ¿CÓMO GENERAR UNA HIPOTESIS SISTEMICA? -

Ordenar los datos biopsicosociales obtenidos


Página 24

CESFAM ROMERAL -

Debe ser formulada de tal forma que tenga sentido en el marco de relaciones familiares,

-

Las hipótesis no son verdaderas ni falsas. Una hipótesis inútil en un momento, puede ser útil en otro.

-

Deben ser contrastadas y hacerse más complejas a medida que avanza la investigación.

-

Se debe trazar un mapa de las relaciones en las que figure la posición de los distintos individuos en la familia y de esta dentro de otros sistemas.

-

Deberá incluir a todos los componentes de la familia,

-

No debe estar enfocada en una persona como si fuera el problema o la causa de los problemas,

-

Deberá ser elaborada partiendo de la ampliación del campo de observación y ofrecer una visión más amplia y articulada de los problemas que se presentan en la familia.

-

Pueden surgir otras hipótesis alternativas.

-

Relación del síntoma con las formas de relacionarse de la familia

-

Se expresa circularmente

-

La hipótesis se va reconstruyendo, redefiniendo.

-

Tener en cuenta los principios para formular hipótesis sistémicas: Circularidad, Neutralidad (no tomar partido, No hacer juicios moralistas, no hacer alianzas)

11. PLAN DE INTERVENCION

En relación con el diagnóstico integral, la jerarquización de problemas e identificación de factores de riesgo y protección. Igualmente mencionar la participación de la familia y el equipo de salud con acciones concretas y compromisos específicos de cada uno. Explicar la utilización de los recursos para el logro de las metas a corto, mediano y largo plazos. Priorizar el enfoque preventivo y las actividades educativas. Predecir la posible evolución de las situaciones establecidas hasta la fecha, estimando los factores de riesgo y protección, problemas que podrían presentarse, situaciones resueltas y compromisos no cumplidos, en relación con el contexto y los recursos individuales, familiares y sociales.


Página 25

CESFAM ROMERAL

CONSENTIMIENTO INFORMADO TRABAJO CON LA FAMILIA

Familia: ______________________________________________________________________________________ Sr. (a): ______________________________________________________________________________________ JEFE DE FAMILIA RUT: _______________________ ________________________________________________________

Domicilio:

Nivel educacional: ____________________Sector:____________________________________________________ Teléfono: ________________________________ DECLARO

He sido informado de la existencia del nuevo modelo de atención en salud y sus diferentes prestaciones, en especial del estudio de familia. El funcionario (a)____________________________________ Me ha explicado los beneficios del trabajo directo con la familia y la comunidad, y la importancia de participar en los procesos de salud. AUTORIZO PAUTA ESTUDIO DE FAMILIA

Página 26

CESFAM ROMERAL

Al equipo de cabecera de mi sector para realizar ESTUDIO DE FAMILIA y las intervenciones necesarias para el mejoramiento de la calidad de vida de mi familia.

En_____________________________________

_________________________________ __________________________________ FIRMA DEL PROFESIONAL FIRMA DE JEFE DE FAMILIA

CASO CLINICO Y EJEMPLO DE HIPOTESIS El Caso de Patty. Tratemos ahora de ejemplificar lo anterior con un caso concreto extraído de nuestra experiencia. Patty es una niña de seis años de edad. Es llevada a consulta porque desde hace dos meses presenta una “manía”, tal como la define su madre. Dicha manía consiste en que Patty moja con saliva los dedos de su mano derecha y los introduce en los orificios nasales compulsivamente. Repite esta conducta en series de tres o cuatro veces, se tranquiliza unos minutos y luego los reinicia. Este proceso se da en cualquier momento del día, pero sobre todo ante situaciones ansiosas para la niña, y predominantemente en casa. Luego de consultar con diversos médicos y descartar cualquier etiología orgánica, fueron derivados a un Equipo de Intervención Familiar. A la primera consulta se presentaron Patty (6), su mamá (37) ama de casa e hija única, y el padre (40), policía. Rossy (18), la hija mayor, se niega a acudir a las consultas aduciendo falta de tiempo, debido a que asiste a la universidad en el horario de atención del CESFAM. Los padres tampoco no se muestran muy interesados en que vaya a consulta con toda la familia porque “no quieren perturbar sus estudios ni forzarla”. La historia familiar puede resumirse del siguiente modo. Desde que se casaron, siendo muy jóvenes y a raíz del embarazo de la señora, la vida conyugal estuvo marcada por constantes separaciones debido al trabajo del padre. Estas separaciones podían darse por PAUTA ESTUDIO DE FAMILIA

Página 27

CESFAM ROMERAL

periodos de tres a cuatro años, en los que el padre se daba “escapaditas” de dos o tres días para ver a la familia, con intervalos de varias semanas entre cada una. Luego el señor era cambiado a la ciudad de origen por lapsos de uno a dos años, reuniéndose así con la familia, para luego ser destinado nuevamente a otra ciudad, repitiéndose la misma situación de separaciones y reuniones esporádicas y efímeras. Debido a ello, y a fin de darles un hogar estable y protegido a sus hijas, la pareja decidió que la esposa y las niñas se queden a vivir con los abuelos maternos. Al momento de la consulta la familia llevaba viviendo junta seis meses, luego de una separación de tres años y medio, con las visitas intermitentes ya descritas. No obstante, en esta ocasión la situación se muestra distinta, ya que el padre regresa destacado a un puesto en el que deberá permanecer no menos de cinco años (ascenso). Desde hace cuatro meses decidieron mudarse de casa de los suegros e irse a vivir a un pequeño departamento de dos dormitorios. En uno de ellos duerme Rossy, que goza de un cuarto más amplio gracias a la deferencia especial de la familia para con ella. El argumento que esgrimen los padres es que “es mayorcita y necesita más espacio”; además, “no soporta” dormir con su hermana menor “porque es pequeñita y sus cosas se las desordena”. Entonces en la otra habitación se acomodan los esposos y la niña. Esta y la madre acostumbraban dormir juntas en la misma cama durante las largas ausencias del padre. Se hacían mutuamente compañía, y al parecer no estaban dispuestas –ayudadas por “la necesidad de espacio” de Rossy- a modificar esta costumbre de años. Cabe acotar que la hija mayor cumplía la misma función de “acompañante de la madre” hasta que Patty nació y la sustituyó en el rol, desplazándola en el interés de la progenitora y liberándola de la demanda materna de compañía. La madre explicaba este hecho aduciendo que desde que Rossy entró en la adolescencia “ya no se podía contar con ella tanto”. Cabe destacar la estoica aceptación del padre a esta simbiosis madre-hija -que respeta y no intenta modificar ningún momento-, y a ver recortado e invadido su espacio conyugal sin reclamar su derecho a la intimidad. No deja de ser sospechoso que de buena gana acepte mantener esta situación, teniendo en claro que su permanencia en el hogar, esta vez sí, va a ser prolongada. Ello, sumado a la “gran consideración” que la familia tiene hacia la hija mayor, que ayuda a mantener este estado de cosas, induce a hipotetizar que la permanencia de Patty en el cuarto (y en la relación) de los esposos es importante por alguna razón. Diagnóstico Tradicional.-

Si se intentara conocer y explicar el problema de Patty utilizando el paradigma tradicionallineal de diagnóstico (biomédico), se hubiera procedido posiblemente de la siguiente manera: 1. Estudiar a la niña de manera exhaustiva: anamnesis, examen mental, observación, tests psicológicos, escalas de observación conductual, etc. 2. Identificar y clasificar sus signos, síntomas y conductas desadaptativas según patrones pre-establecidos para ver en cuál de ellos encajan. PAUTA ESTUDIO DE FAMILIA

Página 28

CESFAM ROMERAL

3. Elaborar un diagnóstico funcional estableciendo el estado de desarrollo y funcionamiento de Patty en las esferas intelectual, efectiva y de personalidad, y buscando hallar en ellas la etiología de su conducta. 4. Elaborar un diagnóstico, colocándole el estigma psiquiátrico más adecuado a su caso. De esta manera se podría elaborar y aplicar un plan de tratamiento desde cualquier enfoque que el clínico maneje, y que sea consecuente con el mismo paradigma usado en el diagnóstico (psicoanalítico, conductual-cognitivo, humanista, existencial u otro basado en el modelo lineal), buscando aliviar los síntomas de la niña. Posiblemente nos daríamos por satisfechos si deja de mojar su dedo con saliva y de introducírselo en las fosas nasales. Pero no sería extraño que al poco tiempo –días, semanas o hasta meses despuésregrese a consulta con el mismo problema o estrenando un síntoma nuevo. O que la familia presente a un nuevo integrante como paciente identificado, portando esta vez un síntoma diferente. Veamos ahora cómo sería el análisis del caso siguiendo el modelo de diagnóstico tradicional:

1. Uso del paradigma causa-efecto, propio de los modelos médico y psicológico: se consideraría que Patty está enferma; que algo le sucede a ella, por alguna razón también intrínseca a ella. Si el contexto familiar y social que la rodean es tomado en cuenta sería sólo como referencia o influencia, buscando elementos perturbadores que la hayan afectado a ella. 2. Se pensaría entonces que el síntoma, enfermedad o trastorno que sufre Patty es efecto de alguna causa (interna y/o externa) que la contamina y afecta. 3. Colocaríamos a Patty “bajo un microscopio”. Se la observaría y evaluaría en profundidad pero descontextualizadamente. De ser competentes y de mentalidad abierta, se ampliaría un poco el foco de nuestro microscopio e incluiríamos en él a elementos del contexto familiar, pero solo para complementar el panorama. La atención principal sigue centrada en la niña. Nos guste o no, si somos consecuentes con esta línea metodológica, aceptaremos que el problema es ella o está en ella. 4. Inevitable consecuencia: obtenemos una visión parcial y recortada de la situación real. Por ver el árbol analíticamente descuidamos el bosque que nos permitiría entenderlo cabalmente. El diagnóstico sistémico.-

Como se dijo líneas arriba, el objetivo del diagnóstico sistémico es pasar del paciente identificado y de sus características intrínsecas, al sistema familiar y su entramado de PAUTA ESTUDIO DE FAMILIA

Página 29

CESFAM ROMERAL

relaciones como factor comprensivo de la conducta sintomática. Digámoslo de otro modo: es la relación del paciente en conjunción sinérgica con el sistema familiar lo que nos va a permitir entender el problema; el paciente solo no es suficiente. La conducta y la mente son relación de la patología también (Bateson, 1972; Vásquez, 1999). La finalidad es liberar al paciente portador del síntoma del estigma que acarrea el diagnóstico tradicional, y comprender el carácter circular y secuencial del ciclo sintomático. En estos casos la conducta perturbada es connotada positivamente, como una forma de “ayuda” o “sacrificio” que el paciente hace en pro de sus seres queridos y de la estabilidad familiar. Se busca un cambio en la comprensión del problema por parte de la familia; un ensanchamiento de su visión percibiéndose a sí misma como un todo en el que el paciente es sólo un engranaje más del mecanismo familiar. El problema que motiva la queja, entonces, no es sólo de él, sino de toda la familia. Si se ha de culpar a alguien es a la forma de organización familiar pero no a ninguno de sus miembros y menos al paciente identificado. El caso de Patty a la luz del diagnóstico sistémico.-

Volviendo al caso de nuestra niña, intentemos efectuar algunas explicaciones sobre lo que está pasando con ella, desde la óptica sistémica. Podría decirse en primer lugar que la presencia del padre es una intromisión, una especie de “cuerpo extraño”, en el sistema familiar, puesto que por razones laborales más estaba fuera que dentro de él. Antes era tolerado porque sus lapsos de permanencia eran cortos y no constituía una amenaza al equilibrio; este mismo hecho no permitía que el sistema le hiciera un espacio, lo acomodara y se acomodara en torno a él, reconociéndolo como miembro de la familia con plenos derechos. El papá, funcionalmente hablando, es una novedad en el hogar; novedad que amenaza con quedarse, exigiendo a todos así un esfuerzo muy grande de reorganización. Esto implica, desde el plano subjetivo, miedo, recelo, desconfianza, capacidad de tolerancia, deseos de explorarse y conocerse, y temores muy grandes de fracasar en el intento. El miedo a la intimidad entre los cónyuges está latente pero no se habla de ello (es habitual en las familias hablar de lo anecdótico pero no de lo esencial). La presencia de Patty en el habitación conyugal minimiza el riesgo de acercamientos o demandas afectivo-sexuales peligrosas, para las que no se sienten aún preparados (da a uno u otro de los esposos el pretexto de decir no), por eso se la tolera, y por eso también se respeta tanto la “intimidad” de la hija mayor: si Patty duerme con Rossy, mamá y papá se quedan solos, uno frente al otro, y ello los enfrentaría con el reto de revisar sus sentimientos y trabajar en conjunto para fortalecer las fronteras del subsistema conyugal. Los padres cuentan con humor cómo la pequeña cela a la madre y no permite que los padres se besen o se den muestras de afecto frente a ella. Cuando ello sucede trata de llamar la atención de diversa manera, siendo la novedad la conducta presentada como motivo de consulta. Así parece cumplir la función de censor, mediador, salvavidas y PAUTA ESTUDIO DE FAMILIA

Página 30

CESFAM ROMERAL

modulador de la distancia marital, cuando alguno de los esposos se siente muy exigido o incomodo por los afectos o apetitos del otro. Al solicitársele a Patty que identifique a los miembros de su familia como animales, hizo la siguiente asociación: mamá es como un conejito blanco, por lo bonita, suave y delicada. Papá es como un oso, por lo grande y corpulento. Rossy es como un mono porque siempre se escapa por los árboles. Y ella misma se identificó como un gato. Es importante resaltar la perspicacia de la niña y lo atinado de estas identificaciones. En efecto, la impresión que la madre deja en el terapeuta es el de una mujer de apariencia frágil y sensible, sofisticada, delgada, atractiva, con un estilo de comunicación suave y refinada. Produce la sensación, pese a su edad, de ser una niña-mujer; de haber sido criada a la antigua, para ser madre y esposa, y de necesitar de alguien que la cuide o en quien apoyarse. El padre, alto y corpulento, contrasta marcadamente frente a la esposa. De aspecto bonachón, es afectuoso y tranquilo, y aparenta seguridad. Se muestra permisivo frente a la niña, quizá en exceso. Las referencias de Rossy dan a entender que se trata de una joven difícil y hasta rebelde, que trata de mantenerse alejada de casa y especialmente de la madre. Se opone a compartir su habitación con la hermana, ante la aliviada complacencia de sus progenitores. Después de observar la situación, se llega a la siguiente hipótesis: La pareja conyugal, conformada apresuradamente cuando los esposos eran muy jóvenes debido al embarazo de la esposa, no ha podido consolidarse a pesar de los años transcurridos debido a varios factores: 1) el haberse “saltado” una etapa en el ciclo evolutivo familiar, como es el de “la luna de miel”, periodo de varios meses donde la pareja recién constituida inicia la convivencia sin la presencia de hijos para poder interrelacionarse y acomodarse mutuamente; este etapa es básica y establece los cimientos de lo que vendrá después, lazos de confianza y reconocimiento mutuo. Permite a los recién casados diferenciarse de sus familias de origen y establecer las fronteras de su nuevo sistema. En este caso, no tuvieron mucho tiempo para pensar en función de dos y debieron aprender sobre la marcha a pensar en función de tres; 2) a ello se agrega lo intermitente de su convivencia. Al poco tiempo el padre inicia su periplo de viajes, y en lugar de llevar consigo a su esposa la deja al cuidado de sus suegros (recordemos: la esposa es hija única, y además mimada por los padres), con lo cual la incipiente relación se estanca y empieza a erosionarse, y la esposa en lugar de dirigir sus demandas afectivas hacia el cónyuge las dirige hacia sus hijas, primero Rossy y luego Patty; el esposo, por su parte, se habitúa a vivir solo, delegando en su señora la responsabilidad por el cuidado de la familia; 3) en concordancia con las presiones evolutivas propias de su edad, que la hacen desear mayor autonomía y espacio personal, Rossy vivencia negativamente las exigencias de compañía y seguridad de su madre, y aprovecha la llegada al mundo de su hermana para establecer distancias. El sistema se reestructura: del binomio Rossy-madre, se pasa al PAUTA ESTUDIO DE FAMILIA

Página 31

CESFAM ROMERAL

binomio Patty-madre; el papá sigue sin ser incluido y permanece como elemento periférico; 4) se produce el retorno del padre, con un carácter de permanente; ello impacta en el marco de referencia familiar y desestabiliza el sistema, produciendo desconcierto, incertidumbre, temor y expectativas –positivas y de las otras- en todos, pero especialmente en la madre. Entre los esposos se intercambian señales analógicas de alarma, las mismas que son captadas por Patty y Rossy, aunque con efectos contrapuestos: Rossy se aferra a su independencia (quizá la actitud más saludable de todas, pues concuerda con lo que se espera para alguien de su edad) y Patty a su madre. La mamá también se refugia en la pequeña, con el pretexto de que es la niña quien la busca, obteniendo una intermediaria entre ella misma y el marido (casi un extraño después de años de verse solo como visita). Que el esposo tolere esta situación deja intuir que el temor de la esposa es compartido por él, y que tras la fachada de “oso bonachón y tranquilo”, que podría inspirar seguridad y estabilidad, se esconde alguien también temeroso de lo que pueda resultar con la relación. Patty resiente, entre otras cosas, el perder su estatus de compañera de mamá y todos los privilegios que ello supone; estamos aquí ante lo que los terapeutas estratégicos llaman jerarquías incongruentes (Haley, 1993; Madanes, 1984). Es en este contexto que luego de cuatro meses de convivencia con toda la familia, la tensión se acumula sobrepasando el umbral de tolerancia familiar, y entonces Patty irrumpe con su síntoma, inmovilizando a la familia y rescatándola del difícil proceso de reorganización por el que están atravesando. Allí radicaría la utilidad de la “manía” de la niña. Entre las funciones que cumple el síntoma de Patty se pueden mencionar los siguientes: 1. Concentra la atención de los esposos en ella, mediante el proceso conocido como difusión de conflicto (Fishman, 1994). 2. Modula la distancia marital de los padres, manteniéndolos equidistantes y a salvo de la intimidad. 3. Protege el espacio individual de Rossy. 4. Preserva su propio estatus dentro del esquema jerárquico familiar. 5. Indirectamente trae a la familia a consulta, logrando así que se hable del problema, favoreciendo la metacomunicación que no se puede alcanzar en el contexto familiar. Cabe aclarar que las relaciones entre los padres de Patty no son malas. No se producen discusiones ni agresiones. Quizá, incluso, la preocupación por lo que le sucede a Patty los mantiene más unidos que nunca; pero como padres, no como esposos. Existe amor entre ambos pero falta experiencia en la convivencia. Al no haber metacomunicación, su PAUTA ESTUDIO DE FAMILIA

Página 32

Formato Estudio de Familia

Recommend Documents