La Disfemia_Centro Psicologia Conductual

Avda. Padre Isla 28 6º izda. 24002‐ 24002‐LEÓN [email protected] Tfs. 987.239.462; 987.235.532 Fax: 987.235.532

PROLOGO I.‐ INTRODUCCIÓN II.‐ CONCEPTO, EVOLUCION Y LENGUAJE II.1.‐ Evaluación de la tartamudez II.2.‐ Un modelo de producción del lenguaje II.3.‐ Incidencia y clasificación III.‐ TEORIAS SOBRE LA TARTAMUDEZ III.1.‐ Modelos genéticos de la tartamudez III.2.‐ Tratamientos basados en déficits orgánicos cerebrales III.3.‐ La tartamudez como error de retroalimentación o defecto perceptual III.4.‐ La tartamudez como un “trastorno de personalidad” III.5.‐ La tartamudez como respuesta de ansiedad III.6.‐ La tartamudez como disfunción neuromuscular III.7.‐ El tartamudeo como falta de coordinación entre los sistemas respiratorio, fonatorio y articulatorio III.8.‐ La tartamudez como conducta aprendida III.9.‐ Teorías psicolingüísticas III.10.‐ Variables sociales III.11.‐ Modelo bio‐psico‐social IV.‐ UN MODELO INTEGRADOR DE GÉNESIS Y MANTENIMIENTO IV.1.‐ Sobre la génesis IV.2.‐ Sobre el mantenimiento V.‐ TERAPIAS CONDUCTUALES V.1.‐ Seguimiento V.2.‐ Encubrimiento V.3.‐ Habla rítmica V.4.‐ Técnicas operantes V.5.‐ Tiempo fuera ___________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ __________________________________ 1 M áster en Psi P sicol col ogí og ía Cl ín i ca Adultos-Infantil


V.6. ‐ R.A.D. V.7.‐ Desensibilización V.8.‐ Entrenamiento asertivo V.9.‐ Técnicas cognitivas V.10.‐ El control de la respiración y la tensión muscular VI.‐ UN MODELO TERAPÉUTICO INTEGRADOR Y GLOBALIZADO VII.‐ CONSIDERACIONES PRÁCTICAS PARA EL TRATAMIENTO VII.1.‐ Sobre la evaluación VII.2.‐ El análisis funcional del problema VII.3.‐ Sobre el tratamiento VII.4.‐ Cambio hacia un patrón de habla prosódico VII.5.‐ Algunos problemas en la ejecución del plan terapéutico VII.6.‐ Estructura del tratamiento VIII.‐ SOBRE LA EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ EN NIÑOS VIII.1.‐ Sobre la evaluación VIII.2.‐ Sobre el tratamiento VIII.2.1.‐ Tratamiento en niños preescolares VIII.2.2.‐ Tratamiento de niños escolares IX.‐ CUESTIONARIOS Y ESCALAS

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V.6. ‐ R.A.D. V.7.‐ Desensibilización V.8.‐ Entrenamiento asertivo V.9.‐ Técnicas cognitivas V.10.‐ El control de la respiración y la tensión muscular VI.‐ UN MODELO TERAPÉUTICO INTEGRADOR Y GLOBALIZADO VII.‐ CONSIDERACIONES PRÁCTICAS PARA EL TRATAMIENTO VII.1.‐ Sobre la evaluación VII.2.‐ El análisis funcional del problema VII.3.‐ Sobre el tratamiento VII.4.‐ Cambio hacia un patrón de habla prosódico VII.5.‐ Algunos problemas en la ejecución del plan terapéutico VII.6.‐ Estructura del tratamiento VIII.‐ SOBRE LA EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ EN NIÑOS VIII.1.‐ Sobre la evaluación VIII.2.‐ Sobre el tratamiento VIII.2.1.‐ Tratamiento en niños preescolares VIII.2.2.‐ Tratamiento de niños escolares IX.‐ CUESTIONARIOS Y ESCALAS

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EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ

Aunque es un trastorno antiguo ‐algunos dicen que tan antiguo como la humanidad‐ no se conoce aún lo suficiente para clasificarlo como un "simple problema". Muy distinto a esto, parece claro que la tartamudez es un complejo problema en tanto en cuanto hay multitud de variables individuales involucradas, lo que supone tratamientos diferentes además de la multitud de "intentos de solución", tan dispares como tartamudos existen. Este aspecto, el de los intentos de solución, juega un papel muy importante, tanto para explicar el mantenimiento del problema como para diseñar el tratamiento individual. Así mismo, los intentos de solución terapéutica del problema ha dado multitud de distintas técnicas para tal fin, casi siempre incapaces de abarcar todo el problema y muchas veces inconexas, dando en la mayoría de los casos más que un corpus teórico específico, un montón de datos muy diversos. Sólo la modificación de conducta, de forma global, ha aportado un conjunto teórico, metodológico y técnico capaz de dar explicaciones y soluciones muy por encima de lo que han sido capaces otros modelos o teorías. Por último, antes de introducirse en el tema, una breve conclusión conceptual: el problema de la tartamudez aunque presenta al lenguaje como materia prima no es, ni mucho menos, un problema logopédico. Tal como señala M. Belinchón: “El estudio de los trastornos del lenguaje no puede entenderse, hoy por hoy, sino como el conjunto de prácticas individuales e institucionales que se orientan a la elaboración y sistematización de conocimiento relativo a unas formas concretas de conducta (la llamada “conducta lingüística alterada”) en lo que respecta a su génesis, su sintomatología, su evolución y su tratamiento o corrección. En ese sentido, el trabajo en el ámbito de los trastornos del lenguaje y su rehabilitación no puede entenderse ni evaluarse sólo en tanto que “práctica profesional”: debe entenderse y evaluarse también (y, en mi opinión, sobre todo) atendiendo al hecho de que constituye una forma de actividad o de “práctica científica” cuya legitimidad y/o validez dependen de principios idénticos a los que rigen para el estudio científico de cualquier otra forma de la conducta humana. Los expertos en patología del lenguaje, y muy especialmente los foniatras y logopedas, han pasado por alto con frecuencia el hecho (obvio, pero no baladí) de que la tartamudez, como cualquier otro trastorno del lenguaje, es, antes que nada, una forma de conducta. Quizá por ello, en estos ámbitos, han sido más excepción que norma los análisis y diseños terapéuticos del lenguaje que se han legitimado por su capacidad para articular respuestas que encajan en una visión científica y actualizada de la conducta humana. ___________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ __________________________________ 3 M áster en Psi P sicol col ogí og ía Cl ín i ca Adultos-Infantil

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I. INTRODUCCION La primera duda que surge es si ésta, la tartamudez o disfemia es realmente un problema específico (o síndrome o enfermedad): son muchos los estudios y muchos los datos que no han sido capaces de ser replicados, tal que las diferencias individuales, lejos de ser una excepción, es un denominador común. Con todo ello, preguntas como ¿qué es?, ¿qué la produce?, ¿cómo se trata?, hasta la aparición de un modelo científico conductual no habían podido contestarse. Y en un intento de hacerlo, los primeros estudios (R. West y L. Travis) buscaban fundamentos neurofisiológicos y bioquímicos. W. Johnson es uno de los primeros autores que defiende la hipótesis de la tartamudez como respuesta aprendida. La incidencia de este problema es muy variada y más cuando consideramos la edad: la falta de fluidez exagerada hacia los cuatro años podría clasificar a un niño de tartamudo. Hay datos que sugieren que el 20% de los niños entre 5 y 14 años escolarizados tartamudean (Johnson) y otros que indican que 2,8 de los adultos norteamericanos son tartamudos. En cualquier caso, sí está claro que la tartamudez es, a su vez, un grave problema social. Parece necesario, entonces, que las muestras deberían diferenciar dos momentos en el origen del problema: un primer momento ‐el que se sorprenden por la aparición de repeticiones y bloqueos‐, y un segundo momento ‐el que se pone en práctica los intentos de solución. Hace ya más de un siglo que los intentos de solucionar el problema han sido multivariados, aunque ninguno por sí sólo ha logrado éxitos por encima del 60%. Únicamente en la aparición de la modificación de conducta se ha conseguido mejores resultados, aunque no en todos los casos, siendo el corto tiempo de tratamiento (en comparación con otros) una de las mayores cualidades de esta tecnología.

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II. CONCEPTO, EVALUACION Y LENGUAJE Sólo a partir de Johnson (1961) se comienza a definir la tartamudez como un problema de fluidez (siendo la fluidez el "flujo suave y fácil de las palabras al hablar"). Así, la mayoría de los sujetos tartamudos se situarían en el extremo de la no fluidez, habiendo muchas diferencias entre ellos. Para otros autores esto no es tan simple: creen que la falta de fluidez en la dicción es el resultado de una serie de variables de orden fisiológico, neurológico y psicológico que afectan al habla de algunos sujetos así como así como de otras variables no tan ligadas al habla: mirada, tensión muscular generalizada, movimientos rítmicos de las extremidades... Por nuestra parte, desde un punto de vista estrictamente conductual, el tartamudeo constituye un patrón de habla que no forma parte únicamente de las dimensiones fluidez‐no fluidez (atendiendo exclusivamente a los errores que se producen) sino que la dicción del sujeto tartamudo conforma un patrón propio con características especiales en cuanto a velocidad, adecuación de las pausas del contenido semántico, entonación...distinto al patrón prosódico normal. Pero, además, para la comprensión global del problema es preciso conocer qué respuestas cognitivas, motoras y fisiológicas están alteradas y en qué situaciones. Cómo aparecen estas respuestas en el sujeto, qué variables influyen acentuando el tartamudeo y cuáles favorecen el desarrollo de la fluidez en el habla (o más bien el desarrollo de un patrón de habla de acuerdo con las reglas prosódicas), que es el que nosotros llamamos "patrón de habla normal". Sí parece claro que la tensión muscular alta, sobre todo niveles altos de respuesta EMG en la zona facial, y la baja tasa inspiratoria (respuesta respiratoria que explica la destrucción del flujo de aire) correlaciona con la mayoría de los tartamudos y suele ser índice, ambas respuestas, de peores pronósticos (pero no todos los tartamudos presentan alteración con las dos respuestas y algunos no presentan ninguna). ___________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ __________________________________ 5 M áster en Psi P sicol col ogí og ía Cl ín i ca Adultos-Infantil


Además, la consideración de variables ambientales suele ser muy relevante: gran parte de los tartamudos han sido diagnosticados de "ansiedad social", ansiedad ante ciertas situaciones sociales o, sencillamente, cuando tienen que hablar ante más personas, y no lo hacen en otras ocasiones (solos, con personas de confianza...). También las respuestas cognitivas son relevantes: los tartamudos parecen esperar a cada momento que se produzcan errores de fluidez y son precisamente esas expectativas negativas sobre su dicción las que favorecen que realmente se produzcan los errores. En general, dichas expectativas propician que hagan intentos inadecuados. En resumen, las diferentes concepciones de la tartamudez parten de la definición de tartamudez como falta de fluidez, en la que inciden variables fisiológicas (respiración y tensión muscular), variables relativas a la propia dicción y variables cognitivas (como las propias expectativas del sujeto). Tal como señala Santacreu J. Y Fernández Zúñiga (1991) la comprensión del problema no es completa puesto que desde nuestro punto de vista las manifestaciones de la tartamudez, la variedad en los tipos de errores de dicción, la tensión muscular generalizada, las características de los bloqueos y repeticiones, el tipo de cogniciones respecto a su propio problema o sobre el mundo que les rodea, etc no son relevantes para diagnosticar diferencialmente la tartamudez, ni tampoco para indicar, la gravedad de la misma en el sentido de la dificultad o eficacia del posterior tratamiento (Healey y Raming, 1989). En el caso particular del estudio de la tartamudez creemos que las estrategias de investigación son especialmente inadecuadas debido, a la amplísima variedad de los síntomas y a importancia de los contextos en los que se presentan. En cierto modo estamos de acuerdo con Zimmermann (1985) que señala que no solo estamos estudiando aspectos parciales de la tartamudez o de los tartamudos sino que además no vamos más allá de la mera descripción. Sabemos tan poco sobre el tema que no hemos podido establecer relaciones funcionales en el marco de modelos generales de explicación del comportamiento humano. La segunda cuestión, que impide el progreso en la compresión de la tartamudez es la falta de diferenciación entre la génesis y la constitución del problema. La falta de fluidez tanto en un sujeto en el que se está generando el problema como en el caso de uno en el que esté perfectamente constituida pueden ser idénticas tanto en frecuencia como en intensidad, sin embargo la diferencia entre ambos es fundamental, tanto en la explicación del trastorno como en su tratamiento. Sin embargo, la comprensión del problema, especialmente cuando el objetivo es en última instancia el tratamiento, exige conocer, entre otras cosas, qué respuestas cognitivas, motoras y fisiológicas están alteradas en la tartamudez y en qué situaciones estimulares (mientras el sujeto lee, está en silencio, habla con compañeros, habla con sus padres, habla por teléfono, etc.) Cómo aparecen estas respuestas en el sujeto; qué tipo de variables influyen acentuando el tartamudeo y cuáles favorecen el desarrollo de la fluidez en el habla (o más bien el desarrollo de un patrón de habla de acuerdo ___________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ __________________________________ 6 M áster en Psi P sicol col ogí og ía Cl ín i ca Adultos-Infantil


con las reglas prosódicas) que es lo que nosotros solemos llamar “patrón de habla normal”. Como ya hemos señalado, la tartamudez consistiría en una falta de fluidez al hablar en la que parecen estar fuertemente implicadas respuestas fisiológicas, como la tensión muscular alta. Wingate (1976) señala como uno de los índices de gravedad del problema, la mayor o menor alteración de la musculatura facial de los sujetos tartamudos al hablar. Hanna et al. (1975) y Lanyon (1977) establecen una relación muy alta entre el bloqueo en una palabra y la tensión electromiográfica (EMG) en ese momento en los músculos relacionados con la dicción (los músculos de los labios, los maseteros, los abductores de la laringe). Por otra parte, Fransella y Beech (1968), Azrin y Nun (1974) y Santacreu (1978) señalan cómo la respuesta respiratoria parece estar también implicada directamente en la falta de fluidez, debido a la baja tasa inspiratoria de los sujetos tartamudos, que intentan hablar sin suficiente aire en los pulmones. Van Riper (1971) señala, igualmente, que las manifestaciones de la tartamudez están originadas por la obstrucción del flujo de aire, causado a su vez por la tensión anormalmente alta existente en los músculos articulatorios y laríngeos. De este modo, como se verá, se pone de manifiesto que las principales respuestas fisiológicas alteradas en la tartamudez son la respuesta EMG y la respuesta respiratoria. Sin embargo, no todos los sujetos presentan estas alteraciones, ya que algunos casos sólo muestran una de ellas: bien la respuesta EMG, o bien la respuesta respiratoria; o ninguna de las dos, al menos en la forma mencionada. Conviene aclarar este punto para entender por qué en los distintos experimentos que veremos mencionados después existen discrepancias en la explicación de un error de dicción (Santacreu, 1985). Creemos que la cuestión radica en que la tensión muscular se manifiesta en unos músculos u otros según el tipo de error y los fonemas afectados. Por ejemplo un sujeto puede tartamudear en la palabra ma‐ce‐ta aspirando en la segunda sílaba sin apenas aumentar la tensión muscular general; o bien tartamudear en la primera sílaba por tensión muscular en los labios, que en el caso de que produzca un bloqueo mayor puede afectar a los músculos relacionados con la respiración y al resto de la cara; o finalmente, para seguir con el ejemplo, podría bloquearse en la última sílaba por tensión muscular, pero en esta ocasión, por tensión en los músculos abductores de las cuerdas vocales o, por el contrario, podría bloquearse en esta misma sílaba por falta de aire en los pulmones, etc. En este punto parece claro que el análisis funcional de cada error de dicción (cómo se produce el error) es mucho más importante que la pura descripción del error. II.1. Evaluación de la tartamudez Desde los estudios de Johnson (1961) se ha tratado de buscar métodos de evaluación que permitiesen medidas contabilizadoras del número de errores de dicción, incluso desglosándolos e identificándolos (interjecciones, repetición de sonidos...). En tal sentido, se han utilizado índices como el número de palabras ___________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ __________________________________ 7 M áster en Psi P sicol col ogí og ía Cl ín i ca Adultos-Infantil


tartamudeadas por cada cien palabras o el número de palabras emitidas por minuto (p/m) que es el más sencillo. Además de estos índices, es preciso establecer los tipos de errores de fluidez. En tal sentido, Crytal (1971) y Dalton y Hardcastle (1977) proponen cuatro niveles de error de fluidez, cuya consideración es de suma utilidad para la planificación y diseño del tratamiento: 1.‐ Nivel fonético: errores al pasar de una sílaba a otra (repeticiones de sonido o sílabas, prolongaciones de sonidos, particiones de palabras...) 2.‐ Nivel gramatical: errores en el paso de una palabra a otra (errores de bloqueos de inicios de palabras). 3.‐ Nivel prosódico: errores en la adecuación al componer las unidades de la entonación. 4.‐ Nivel léxico‐semántico: errores producidos en la secuencia lógica de las ideas del discurso (sobre todo por uso inadecuado de pausas). Para la evaluación de la fluidez se usan las grabaciones (mejor el "video‐tape" que el magnetófono). Para las dos variables fisiológicas señaladas (tensión electromiográfica y respiración), se solía anotar únicamente la presencia o ausencia de dichas respuestas. Se ha observado que los sujetos con niveles altos de tensión electromiográfica presentan una manifiesta contracción de los músculos de la cara, y en ocasiones también de todo el cuerpo. La tasa inspiratoria mayor en sujetos tartamudos que en normales suele ir acompañada de la sensación de opresión en el pecho, al parecer por oprimir con los músculos intercostales los pulmones, agotando las reservas de aire al hablar. Y la consecuencia es que estos sujetos hacen pocas pausas al hablar y éstas surgen en lugar inadecuado del discurso, partiendo en ocasiones las palabras, sin atender a las normas prosódicas. Sin duda, existen variables sociales que en la mayoría de los casos aparecen contingentes a respuestas de tartamudeo y es importante evaluar: situaciones sociales específicas, incluso objetos como el teléfono o el magnetófono que suelen probabilizar más fácilmente este tipo de respuestas. Es preciso conocer también si el sujeto ha condicionado ciertas palabras a la imposibilidad de pronunciarlas correctamente (y por tanto qué sinónimos o sustitutos utiliza), o simplemente si ha condicionado "miedo a hablar" o "miedo a tartamudear". Por último recuérdese que el objetivo fundamental de la evaluación de la fluidez en los tartamudos no es otro que el conocer en cada momento la evolución de la misma durante el tratamiento, esto es, como variable dependiente. Sin embargo es de gran utilidad conocer qué tipos de errores de dicción producen y cómo los _____________________________________________________________________________________ 8 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil


producen. Por ejemplo, es importante saber si los problemas de fluidez son producidos por tensión en la zona de los labios o en la laringe, o por el contrario si se trata de un problema respiratorio o de otra índole.

Resumen de variables a considerar en la evaluación: EVALUACIÓN DE LA FLUIDEZ EN LA DICCIÓN

-Identificación de los distintos tipos de errores en la dicción de palabras: repetición de sílabas, partir las palabras, interjecciones, bloqueos, etc. -Estudio de los errores a nivel gramatical, prosódico y léxico-semántico. -Utilización de indicadores de gravedad, palabras dichas por minuto (p/m), palabras tartamudeadas por 100 palabras emitidas (pt/pe). -Método: registro de la voz en magnetófono, grabaciones en “video-tape”. REGISTROS DE VARIABLES FISIOLÓGICAS

-Respuesta EMG: averiguar el nivel de implicación de: lengua, cara, cuello, resto del cuerpo, etc. -Respuesta respiratoria: averiguar si el nivel de aire al hablar rebasa los mínimos alcanzados en reposo y número de palabras dichas entre dos pausas inspiratorias. -Método: registrar estas variables en silencio, diciendo palabras sueltas, leyendo un texto y hablando. ESTIMULOS

-Estudio de los estímulos que provocan en mayor medida el tartamudeo. Ejemplo: el teléfono, determinadas personas, determinados temas o palabras, _____________________________________________________________________________________ 9 Metc. áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil -Método: Autoinforme: cuestionarios, entrevista.


II.2. Un modelo de producción del lenguaje En la actualidad, los estudios sobre la producción verbal son fundamentalmente teóricos. Se basan en construcción de modelos que intentan explicar la producción lingüística de los sujetos. La validación experimental de éstos modelos son escasos, (existe una dificultad metodológica en el estudio de un fenómeno que no es observable) y se apoyan mayoritariamente en estudios observacionales de la salida del sistema, es decir de la producción de hablantes normales, siendo en general muy especulativos, pero plantean temas de gran interés para el estudio de la tartamudez. La actividad de hablar en los adultos normales se da de forma similar, en todos los sujetos, en cuanto a los procesos que se realizan, en un principio el hablante se plantea una idea o intención de comunicar, pretende decir algo con un contenido determinado a un interlocutor. Esos contenidos del mensaje, que en un principio son mentales, deben ser traducidos a un formato lingüístico, para lo cual, el sujeto debe seleccionar las unidades lingüísticas adecuadas para expresar la idea, y debe de ordenarlas de acuerdo a unas reglas gramaticales. Este conjunto de palabras, junto a una entonación adecuada, y emitido de acuerdo al contexto en que se produce, permite que el mensaje, aquella idea original, sea comprendido por las personas a las que iba dirigida. _____________________________________________________________________________________ 10 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil


El siguiente y último paso del proceso consistiría en la traducción de la codificación lingüística del mensaje en un programa motor, que se lleva acabo con una secuencia de órdenes motoras para poner en acción los órganos articulatorios fonatorios y respiratorios, de manera que sea pronunciada la sucesión de fonemas según el programa lingüístico previo. Este diagrama, caracteriza las operaciones que tienen lugar en el curso de la producción. Es decir, en el sistema de producción verbal se da un proceso cognitivo, de traducción de la información de unos códigos de representación no lingüística a otra lingüística y ésta a su vez en motriz. Consiste, pues, en convertir esa idea, u opinión (de naturaleza no lingüística) en una lingüística. MENSAJE A EMITIR (representación no lingüística)

PRODUCCIÓN DEL LENGUAJE

Ordenes motoras

Emisión verbal

El modelo propuesto, hasta aquí, no entra a considerar otras variables que influyen en el proceso, como la decisión de emitir ese mensaje y no otro, o determinada intención del emisor, que no son aspectos estrictamente lingüísticos. Para referirnos a este tipo de enfoques que incluye otros aspectos como el fenómeno de retroalimentación, debemos servirnos de otro tipo de modelos. Un modelo sencillo y que permite entender el error de retroalimentación que muchos autores suponen como principal razón por la que ocurre la tartamudez, es expuesto por Laver, quien a su vez se apoya en los estudios de Beveriage, Luria y Lashley. Basado en multitud de datos acumulados, es éste un modelo meramente especulativo que establece cinco funciones básicas o etapas en la producción del lenguaje, que por orden cronológico son: 1.‐ IDEACION: Momento en que se da una idea que pretende ser expuesta (por su complejidad se supone la acción de zonas prefrontales del cerebro). 2.‐ PROGRAMACION O PLANIFICACION NEUROLINGÜISTICA: Se intenta poner los medios para la expresión de la idea en términos fonológicos, sintácticos y semánticos formalmente adecuados en una palabra. 3.‐ FUNCION REGULADORA MOTORA: Transformación (traducción) del programa neurolingüístico en secuencias temporales de órdenes motoras, de manera que se pronuncie el fonema correspondiente, según el programa neurolingüístico previamente elaborado.



4.‐ EJECUCION MIODINAMICA: Se lleva a cabo la secuencia de movimientos designados por la función reguladora motora en los órganos fonatorios, articulatorios y respiratorios. 5.‐ FUNCION AUTORREGULADORA: El sistema de autocontrol se produce a diferentes niveles (en los distintos pasos, desde la producción de la idea hasta la dicción de la misma, se exige un control del trasvase de una codificación a otra), pero de una manera más especial al contrastar lo que se dice con lo que se desea decir, comparando la idea con la expresión real de la misma. Para ello, se comparan las señales propioceptivas y táctiles de los receptores adyacentes con las órdenes motoras recibidas de los diversos órganos relacionados con la dicción (ejecución miodinámica), para comprobar así la posible existencia de error a ese nivel, y posteriormente esas mismas señales, junto con las auditivas, se comparan, a su vez, primero con la codificación motora (función reguladora motora) y después con el programa neurolingüístico empleado.

IDEAS

Componente semántico

Componente sintáctico

Componente fonológico

Componente pragmático

Regulación motora _____________________________________________________________________________________ 12 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil


Es igual sigue el programa

Lo que quiere decir

Es distinto cambio de programa

COMPARADOR

Movimiento de los órganos implicados en el habla. Fonación articulación y respiración

Lo que se ha dicho Propioceptores

Receptores auditivos

DICCIÓN

II.3. Incidencia y clasificación

La dispersión entre los distintos estudios de la tartamudez es algo evidente, lo que se explica por diversas razones. Entre ellas, por el hecho de la existencia de disfluencias en el habla hasta los siete años (puede decirse que dichas disfluencias es un problema evolutivo). También porque no hay una edad exacta y en la mayoría de los casos antes de los quince años es difícil discriminar la existencia o no de tartamudez. _____________________________________________________________________________________ 13 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil


Un estudio de Schindler (1955) sitúa la incidencia en el 7% de la población, considerando todas las edades. Un estudio más reciente (Cooper, 1980) sitúa la incidencia en el 4%. En un estudio epidemiológico realizado Santacreu, Ivars y Marco, 1984, en una muestra de 2.352 escolares de EGB se señala que la incidencia de la tartamudez es de 1,49%, porcentaje bastante inferior a los anteriormente enumerados. De las muchas clasificaciones descritas para el tartamudeo, ninguna tiene utilidad real para el clínico: tartamudeo benigno ‐ tartamudeo persistente; clónico‐ tónico, bloqueos‐repeticiones (esta última es, quizás, la útil). Un ejemplo de este tipo de clasificaciones es la de Andrews y Harris (1964). Estos autores señalan tres tipos de tartamudeo: el tartamudeo evolutivo, que comienza temprano (2‐3 años) con unos meses de duración en los que apenas aparecen unas cuantas repeticiones; el tartamudeo benigno, con una duración promedio de dos o tres años y que suele recuperarse espontáneamente hacia los ocho o diez años; y el tartamudeo persistente, que algunos autores llaman crónico, y que es el que vemos en los adultos. Esta clasificación está muy ligada a la edad de recuperación, si la hay (a los tres años para el primer tipo, a los 10 años para el segundo y a los 20 años para el tercer tipo) y a la gravedad del problema; es decir, a la tasa de tartamudeo.



III. TEORIAS SOBRE LA TARTAMUDEZ Las primeras teorías (antes de los años 50) derivaban de explicaciones propias de la medicina (tratamientos de la tartamudez de tipo orgánico) y desde la perspectiva psicoanalítica también. Hoy en día, sin embargo, no sólo se defienden varios modelos (tal que a distintos tartamudos les pertenecerían distintos tratamientos) sino que _____________________________________________________________________________________ 15 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil


además, se prepondera la importancia del ambiente de forma global y de la comunicación particularmente, además de la explicación psicofisiológica como aportación asociada a varios de los tratamientos. De acuerdo con una reciente revisión del tema, pensamos que la mayoría de los autores actuales están convencidos de que el origen de la tartamudez es múltiple y que en los distingos sujetos no solo no aparecen los mismos síntomas (hecho ampliamente admitido), sino que no están presentes las mismas causas. Los modelos explicativos son, asimismo, mucho más complejos, sin que se puedan clasificar los trastornos del habla en orgánicos y ambientales. Actualmente la aportación de los registros psicofisiológicos a la explicación de las disfluencias en el habla tartamuda ha cobrado mucha importancia. En cuanto a los elementos psicológicos de los modelos explicativos la atención se ha centrado en los aspectos comunicativos del lenguaje, considerando que la aparición de la tartamudez puede depender de diversos factores como la presencia de un interlocutor, las expectativas del sujeto tartamudo respecto a su forma de hablar en una situación determinada y el condicionamiento a palabras, objetos o situaciones. III.1. Modelos genéticos de la tartamudez Un análisis conceptual de los diferentes estudios que defienden la herencia como factor esencial para explicar la tartamudez, pasa por la conclusión de la posibilidad de cierta predisposición para padecer este trastorno, al igual que para ciertas enfermedades orgánicas existe, en algunos individuos, algún tipo de susceptibilidad que los hace más vulnerables. Un avance importante en la interpretación genética estriba en las conclusiones que se encaminan a entender que posiblemente la herencia genética no es suficiente para explicar la mayor susceptibilidad a tartamudear (por lo que es imprescindible estudiar factores socio ambientales), ahora bien, y aunque tampoco se conoce la localización de la herencia en los genes, sí se puede decir que está asociada con los genes que participan en las características sexuales: esto podría explicar la resistencia de las mujeres a heredar la susceptibilidad a tartamudear.

III.2. Tratamientos basados en déficits orgánicos cerebrales



Los primeros defensores de estos tratamientos suponían, aportando diferentes estudios, la existencia de una anormal representación bilateral de las funciones cognitivas en los hemisferios cerebrales. Algunos autores presentaban la lateralidad contrariada como causa de muchos casos de tartamudez. Pero dichos estudios han sido fácilmente desmontados por otros que concluyen la no existencia de diferencias en la dominancia cerebral entre sujetos tartamudos y no tartamudos. Y estos últimos trabajos apuntan más a diferencias en la ejecución del "programa motor". De aquí se deduce la necesidad de buscar las diferencias en variables más periféricas, como las implicadas en el "programa motor", para la ejecución del lenguaje, poniéndose de manifiesto que los registros EMG de sujetos tartamudos y no tartamudos presentaban importantes diferencias, incluso cuando no hablaban. III.3. La tartamudez como error de retroalimentación o defecto perceptual Como ya se sabe, el habla está controlada a tres niveles distintos: 1) Por retroalimentación cinestésica proveniente de los órganos del habla. 2) A través de las estructuras óseas de la cabeza. 3) Por la trasmisión de los sonidos a través del aire y del oído hasta la corteza cerebral (área auditiva). La retroalimentación auditiva demorada (R.A.D.) opera interfiriendo la transmisión de los sonidos a través de la vía aérea, por medio de un aparato capaz de reproducir los sonidos del habla un cierto tiempo después de haberse emitido (el retraso puede variar entre unos milisegundos y varios segundos, pudiéndose igualmente variar el volumen de la información demorada). Los estudios sobre la R.A.D. indican, en síntesis, que el habla normal puede perturbarse severamente si las relaciones de tiempo que se establecen entre los tres canales de retroalimentación se ven interrumpidas por el retraso artificial en la retrasmisión de uno de ellos. A partir de aquí se teorizó sobre la posibilidad de que la R.A.D. explicase la tartamudez, lo cual no sólo no ha sido realmente comprobado sino que, además, supone un enorme error conceptual, a pesar de que la técnica de "seguimiento del habla" sea un método eficaz para reducir el tartamudeo (se ha tomado esta técnica como justificación de la teoría de que existe un desfase o conflicto entre los canales de retroalimentación). Y clínicamente, además, la teoría no ha salvado las dificultades que se derivan de la frecuencia de las respuestas tartamudas: ¿por qué los sujetos tartamudos no tartamudean cuando hablan solos o cuando cantan? Por otra parte, la aplicación de "ruido blanco" mientras el sujeto tartamudo habla reduce también el tartamudeo: si la tartamudez está en función de las divergencias entre los canales de retroalimentación, un ruido blanco podría enmascarar la retroalimentación aérea de la voz, y al no producirse y no interferir con la ósea el sujeto no tartamudeará. Pero los datos cuando se intentan contrastar con diferentes estudios sólo encuentran contradicciones: parece _____________________________________________________________________________________ 17 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil

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