Manual TM en La Atencion Primaria y Refraccion

Manual 2ª versión Curso de Postítulo

Tecnología Médica en la Refracción Clínica y Atención Primaria

TM Claudia Olivos M. TM Claudia Goya L. TM Macarena Mesa M. Con la colaboración de Dr. Javier Corvalán R.

ESCUELA

DE

T ECNOLOG A M DICA

ndice Contenidos

Página

Introducción

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Historia

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La refracción en la antigüedad La refracción en la Edad Media

5 6

Radiación electromagnética Espectro Espectro electromagnético Naturaleza de la luz Ondas electromagnéticas Fenómenos ondulatorios de la luz

10 11 11 12 14 17 18

Óptica

Color

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Lentes y Espejos Óptica geométrica en lentes y espejos Espejos planos Espejos esféricos Imágenes por refracción en superficies esféricas Imágenes por refracción en superficies planas Lentes

30 30 32 34

41 42

Agudeza Visual Clasificación Métodos de medición de la AV

52 52 53

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1 1

Factores que influyen en la AV

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Acomodación Relación CA/A Características de la CA/A Métodos de medición de CA/A

57 61 62 65

Fijación Tipos de Fijación Estudio del la Fijación Visión Excéntrica

72 72 73 79

El ojo como instrumento óptico Ojo esquemático

80 80

Defectos Refractiv os Miopía Definición Clasificación Epidemiología Etiología Sintomatología Hipermetropía Definición Etiología Sintomatología Tratamiento Astigmatismo Definición Clasificación Epidemiología Etiología Sintomatología

82 82 82 84 85 85 86 86 86 88 89 89 90 90 91 92 92 93

Refracción Refracción Subjetiva Dial Astigmático Prueba del Agujero Estenopeico Subjetivo monocular de lejos Test Duocromo o Rojo Verde Método de Donders Test horario Paradoja astigmática

94 95 95 96 98 100 105 106 107

Test de los Cilindros Cruzados

108

2 2

Refracción en niños Diagnóstico precoz en el niño

113 113

Cicloplegia Refracción con ciclplegia Cicloplégicos Test de Van Herick

115 115 116 118

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Introducción La segunda versión del Curso de Postítulo “Tecnología Médica en la Refracción Clínica y Atención Primaria” constituye una nueva aproximación, revisión e incoporación de nuevos contenidos entregados en la primera versión del mismo postítulo durante el año 2009. En esta oportunidad, el contexto es distinto, dado que actualmente la Ley de Optometria ya se encuentra aproba da por la Cámara del Senado y el Ejecutivo, siendo publicada en el Diario Oficial. La aprobación de la Ley constituye un importante hito, pues se logra cautelar que la atención oftalmológica sea otorgada por profesionales de la más alta calidad, preparados y formados por instituciones chilenas tradicionales de prestigio, a quienes la sociedad les ha confiado su salud y bienestar. Es por esto que nuevamente el propósito de este Curso es otorgar la capacitación de los profesionales Tecnólogos Médicos en el ámbito de la refracción y salud visual de la población. Al igual que en la primera versión, la Escuela de Tecnología Médica de la Universidad de Chile vuelve a formar una alianza estratégica con la Sociedad Chilena de Oftalmología (SOCHIOF), contando con el apoyo técnico de la Red de Aprendizaje Digital MEDICHI. Para facilitar la capacitación de los profesionales Tecnólogos Médicos de regiones, utilizaremos la videoconferencia de la red del Ministerio de Salud. Cabe destacar que la realización de este Curso de Postítulo constituye la consolidación tangible del compromiso que ambas instituciones adquirieron al aprobarse la Ley 20.470. El presente manual constituye sólo una aproximación teórica a los contenidos a revisar durante el curso. Es responsabilidad del estudiante complementar la lectura y desarrollo de este manual con otros métodos de estudio.

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Historia La refracción en la antiguedad La evolución de la óptica al igual que las demás ciencias y la medicina ha necesitado muchos siglos de evolución hasta conseguir un conocimiento de las leyes que la rigen. Sin embargo, la óptica ocular como ciencia autónoma, pese a sus grandes avances, apenas tiene un siglo de existencia. Algo similar ocurre con el empleo de las lentes en el sentido correcto en que hoy día se utilizan. No tenemos pruebas exactas de si los antiguos llegaron a conocer las propiedades de las lentes. En Mesopotamia han sido encontradas algunas piezas de vidrio que se les calcula unos 5.000 años, pero aunque los joyeros de aquella remota época supiesen tallar y trabajar piedras preciosas y vidrios, a veces con superficies esféricas, es muy posible que estas no fueran perfectas. Se piensa que dichas imperfecciones les impidieron observar sus propiedades ópticas. En Grecia, específicamente en la isla de Creta, han sido encontrados dos lentes queposeen se calcula tienen yunos 3.500 años antigüedad. Ambas lentes unas que 4 dioptrías un diámetro de de 20 mm, pero se supone que se trataba de objetos de adorno. De las lentes antiguas, las mas famosas son las encontradas en las excavaciones de Ninive (territorio cercano a lo que hoy es Irak). En este caso son de forma plano-convexa, y están talladas en cristal de roca. Datan de unos 700 años antes de Jesucristo. No sabe si sus propiedades ópticas fueron percibidas, pero es casi imposible que no lo fueran. Lo que si es probable es que no fueron utilizadas con fines ópticos en el tratamiento de los vicios de refracción del ojo. A pesar de que supuestamente las gafas fueron usadas hace mas de 2.000 años en China (en el tiempo del imperio medio, Confucio -siglo V antes de Jesucristo- escribía respecto a un zapatero que llevaba vidrios en los ojos), los conocimientos chinos no tuvieron repercusión en el resto del mundo, pues la Gran Muralla China logró mantener aislado su imperio del resto del planeta, impidiendo la entrada de lo que podía venir de fuera, así como evitando que los conocimientos chinos saliesen al exterior. Aristofanes (452-383 antes de Jesucristo) en una comedia cita la propiedad que tienen las lentes para concentrar la luz del sol y producir calor capaz de encender fuego, pero nada nos dice de la capacidad amplificadora. Hacia alusión a una citación por deudas, escrita con cera sobre tablillas, la cual pensaba fundir con ayuda de una lente.

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Los romanos no sabían que por medio de lentes podían corregir la presbicia, pues personajes tan famosos como Cicerón, Suetonio y otros, al envejecer empleaban como lector es a esclavos y de esta forma suplían los efectos de la mala visión cercana. Aristóteles (321 antes de Jesucristo) comparaba el sentido visual con el oído y consideraba que la emisión de los rayos era realizada por los objetos luminosos y estos rayos al llegar al ojo producían una sensación que el órgano visual recogía. Negaba la teoría que durante muchos siglos siguió en boga de que los rayos emanaban de ojo, y se basaba en la falta de visión en la oscuridad. Las ideas de Aristóteles por desgracia no fueron aceptadas hasta unos 1.000 años después. Es Aristóteles también quien Se primero enlasu textoy “Problemas de vista corta y vista larga”. suponenos quehabla conoció miopía la presbicia y hasta tal vez la padeció él mismo.

La Refracción en la Edad Media El persa Muhammad ibn Zakariya Al-Razi (850 - 932), médico, alquimista, músico y filósofo fue pionero al escribir varios tratados en oftalmología y otras especialidades, como la pediatría y la neurocirugía. Ibn Al Haitan, o tabién conocido como Alhacen (965 - 1038) fue un famoso matemático árabe que escribió, entre otros trabajos, dos libros sobre óptica geométrica titulados “Tesoros de la óptica”, que denotan un profundo conocimiento de la materia. En ellos dice que un segmento de esfera de cristal hace aparecer los objetos mayores. tradistas suponen que Alhacen a construir lentes planas yAlgunos biconvexas, hecho no demostrado, perollegó sí se le considera el primero y mas grande precursor del invento de las gafas, pues parece que a pesar de su descubrimiento no llegó a darle toda su aplicación en la práctica. En sus trabajos también expone que los rayos parten de los objetos luminosos y el ojo los recibe. Habla de la propagación rectilínea de la luz y de las leyes de la reflexión, señalando que existe siempre una relación y correspondencia entre los rayos incidentes y refractados. Realizó sus experiencias con un vaso que contenia agua enturbiada con leche. Ibn al Haitan, en sus escritos hace mención de la cámara oscura y se manifiesta asi: “… la imagen del sol durante un eclipse, a menos que sea total, demuestra que cuando su luz pasa por una abertura estrecha y redonda y es proyectada a un plano opuesto a la abertura estrecha y redonda , adopta la forma de semiluna…”

Averroes (1125 - 1199) con sus discursos y escritos logró disipar total y definitivamente la idea de que los rayos luminosos partían del ojo. El polaco Vitelio (siglo XII) es muy posible que se inspirándose en los escritos de Alhacen, escribiera hacia el año 1250 un extenso tratado, del cual dedica unas 400 páginas a las leyes de la perspectiva, pero no hizo mención alguna a las gafas.

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Posterior a estos hechos, comienza una época en que aparecen gafas provistas de cristales convergentes como ayuda a los présbitas. Parece ser que las primeras surgieron a finales del siglo XIII en el norte de Italia (Venecia). Es posible que las lupas aparecieran antes que las gafas, ya que se trata de un instrumento óptico mucho mas sencillo. De la unión de un par de lupas nacieron las gafas, que rápidamente se extendieron por todas partes. Roger Bacon (1214 - 1294) fue un monje franciscano inglés, al que sus contemporáneos llamaban el “doctor admirable”. En 1267 escribió una obra titulada “Opus Majus”, que trataba de medicina, filosofía, historia natural, matemáticas, física y química. Bacon quiso trasformar la medicina haciéndola basar en la investigación y no enAlacausa quimera, exigiendo de la meditación, la demostración empírica. de ello no tardoademás en ser encarcelado y fue acusado de estar en alianza con el diablo. Esto trajo como consecuencia que los métodos de Bacon fueran postergados doscientos años. Bacon en su gran obra citaba claramente el hecho de que un segmento de cristal hace ver los objetos mayores y más gruesos, y concluye que esto “… debería ser muy útil para personas ancianas y aquellas que tienen los ojos débiles, pues ellas pueden ver así las pequeñas letras con aumento suficiente…”. Tomando por fundamento la

cita anterior y que al poco tiempo aparecieron estos cristales, es lo que hace suponer que Roger Bacon fue el verdadero inventor de las gafas.

Alejandro della Spina (+1312) fue otro monje franciscano a quien también se le ha atribuido el invento de las gafas, tomando como fundamento los archivos de Sta. Catalina de Pisa. En su obra se menciona que él fue el primero que comunicó el secreto de fabricar lentes para uso propio y el de sus amistades. Rivalta fue un monje florentino quien en un sermón que predicó en 1305 deja constancia, afirmando que “… aún no hace 20 años que se inventó el arte de hacer lentes, que es uno de los artes más maravillosos...” .

Todo lo expuesto anteriormente lleva a la convicción de que las gafas hicieron su aparición a fines del siglo XIII o a comienzos del XIV en la región de Venecia y que parecen proceder de manos de monjes de algún desconocido monasterio. La forma mas corriente de las gafas adoptadas en esta primera fase fue la de dos ramas o paletas unidas en su extremo por intermedio de un clavo y formando un ángulo agudo, y por tal causa se les llamaba en francia a las gafas “clouantes” , por el vocablo Clou, que significa “clavo”. En Italia recibieron el nombre de “Occhiali” y en España el de anteojos o antiparras . Las primeras lentes se fabricaron para la presbicia eran convexas. Un siglo después aparecieron las lentes cóncavas para la miopía. En tanto, la hipermetropía se desconocía como vicio de refracción, por lo que no lograron desarrollar una lente correctora hasta varios años más tarde.

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En el siglo XIV ya aparecen muchísimos documentos que dan fe del uso de los anteojos o gafas por personajes muy famosos en aquella época. Petrarca en 1364 y padeciendo ya la presbicia, dice: “Habiendo conservado la vista hasta esa edad decidí usar anteojos” . En 1461 el poeta frances Billón , con ironia, legó sus gafas a los pobres. En la iglesia de San Nicolas de Trevisa existe el primer cuadro en que aparece pintada una persona con gafas. Data del año 1352 y representa al cardenal Ugone. Su autor fue Tomas de Modena. A Marco Polo, el famoso viajero veneciano que atravesó la China desde 1292 a 1295, se le atribuye la internación de lentes desde aquel lejano país a Europa, cosa que resulta posible, pues ya dijimos que los anteojos eran ya conocidos desde hace siglos y ya citados por Confucio. Pero porqueotra parte existe hecho empezó de que en losChina investigadores chinos nos hablan la difusión de losel lentes en 1368 en la época de la dinastía Ming, y esto hace suponer que fueron difundidos por los viajeros procedentes de occidente. Nicolas Causanos (1401 - 1464) en su obra “De Berillo”, del año 1450, ya cita las lentes cóncavas como destinadas a la corrección de la miopía. Dichas lentes habían aparecido unos pocos años antes, ya en el siglo XV. Cuando Gutemberg inventa la imprenta en 1436, produjo una verdadera revolución en literaria, puesto que el abaratamiento de los libros y su mas fácil lectura permitió una mayor demanda de gafas, apareciendo talleres dedicados a fabricarlas, dejando de ser un arte monacal. Los primeros talleres aparecen en Nuremberg, Haarlem y en Venecia. En Nuremberg se formó en 1438 el primer gremio de maestros fabricantes de gafas. Leonardo da Vinci también contribuyó al conocimiento de las leyes que rigen la óptica visual. Reinventó la cámara oscura, ya descrita por el árabe Ibn al Haitan en 1038 . En ella hace notar que la luz que penetra a la cámara a través de un agujero forma en el muro opuesto una imagen invertida de los objetos exteriores. Da Vinci supuso que se podía formar en la cavidad del ojo una imagen análoga. Se le atribuye así mismo la idea de que la luz que emite la luna no era más que un simple reflejo de la del sol. Francisco Mairolicus (1492 - 1577) publico en 1563 un libro titulado “Photismi de Lumine”, que habla del tratamiento de los vicios de refracción. Dos años antes de su muerte comparaba el cristalino a una lente de cristal, que haría converger los rayos, pero niega que la imagen fuese invertida, pues opinaba que de ser así veríamos los objetos invertidos. Asimismo, Juan Bautista Porta (1538-1615) en sus escritos habla de la corrección de los defectos de refracción y de la fabricación de lentes. En su obra titulada “Magia Naturalis” habla de hacer lentes que permitan reconocer las cosas a kilómetros de distancia. Su descripción no es nada clara, pero como habla de combinaciones de lentes positivas y negativas parece querer describir el anteojo terrestre llamado Galileo. Galileo (1564 - 1642) construyó varios anteojos que tenían entre 3 y 30 aumentos, pero a pesar que llevan su nombre, parece ser que tenia referencias del anteojo holandés. Fueron importantísimos los descubrimientos de Galileo en el campo de la astronomía y de la óptica.

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Con Snellius (1591 - 1625), la óptica geométrica progresó bastante y tomo un carácter mas preciso, pues formuló la ley de la refracción que poco después e independientemente expuso Descartes. Las leyes de la refracción en Alemania reciben el nombre de Snellius. Kepler (1571-1630) escribió un libro que lo tituló “Dioptrica” , donde da a conocer variados fenómenos referentes a la visión y a las lentes. En 1602 es el primero en admitir que la imagen de los objetos al formarse en la retina es invertida, afirmando que “… la experiencia y la actividad del alma son las que enderezan la imagen…”. En su obra además relata que la córnea y el cristalino refractan los rayos y para que la visión sea neta, el foco debe caer sobre la retina. Kepler también dijo que se podía sustituir la lente divergente del anteojo terrestre de Galileo por una lente convergente. Cristóbal Sheiner (1577 - 1650), sacerdote jesuita, fue quien inicia el estudio de la optometría con un sentido moderno. Expone lo que en la actualidad se conoce como “experimento de Scheiner”, el cual indica que si a través de dos orificios colocados a una distancia entre ellos menor que el diámetro pupilar, se mira a un objeto y éste aparece doble, el ojo no estará enfocado a la distancia del objeto.

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Óptica La óptica es la rama de la física que se ocupa de la propagación y el comportamiento de la luz. En un sentido amplio, la luz es la zona del espectro de radiación electromagnética que se extiende desde los rayos X hasta las microondas, incluyendo la energía radiante que produce la sensación de visión. El estudio de la óptica se divide en dos ramas: la óptica geométrica y la óptica física.

La energía radiante tiene una naturaleza dual, y obedece a leyes que pueden explicarse a partir de una corriente de partículas o paquetes de energía (fotones) o a partir de un tren de ondas transversales (movimiento ondulatorio). El concepto de fotón se emplea para explicar las interacciones de la luz con la materia que producen un cambio en la forma de energía, como con el efecto o la luminiscencia. de onda ocurre suele emplearse parafotoeléctrico explicar la propagación de la luzEl yconcepto algunos de los fenómenos de formación de imágenes. En las ondas de luz, como en todas las ondas electromagnéticas, existen campos eléctricos y magnéticos en cada punto del espacio, que fluctúan con rapidez. Como estos campos tienen, además de una magnitud, una dirección determinada, son cantidades vectoriales. Los campos eléctrico y magnético son perpendiculares entre sí y también perpendiculares a la dirección de propagación de la onda. La onda luminosa más sencilla es una onda senoidal pura, llamada así porque una gráfica de la intensidad del campo eléctrico o magnético trazada en cualquier momento a lo largo de la dirección de propagación sería la gráfica de un seno. La luz visible es sólo una pequeña parte del espectro electromagnético. En el espectro visible, las diferencias en longitud de onda se manifiestan como diferencias de color. El rango visible va desde, aproximadamente, 350 nanómetros (violeta) hasta unos 750 nanómetros (rojo), siendo la luz blanca una mezcla de todas las longitudes de onda visibles. La velocidad de la luz en las sustancias materiales es menor que en el vacío, y varía para las distintas longitudes de onda; este efecto se denomina dispersión. La relación entre la velocidad de la luz en el vacío y la velocidad de una longitud de onda determinada en una sustancia se

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conoce como índice de refracción de la sustancia para dicha longitud de onda. El índice de refracción del aire es 1,00029 y apenas varía con la longitud de onda. En la mayoría de las aplicaciones resulta suficientemente preciso considerar que es igual a 1. Las leyes de reflexión y refracción de la luz suelen deducirse empleando la teoría ondulatoria de la luz introducida. El principio de Huygens afirma que todo punto en un frente de ondas inicial puede considerarse como una fuente de ondas esféricas secundarias que se extienden en todas las direcciones con la misma velocidad, frecuencia y longitud de onda que el frente de ondas del que proceden. Con ello puede definirse un nuevo frente de onda que envuelve las ondas secundarias. Como la luz avanza en ángulo recto a este frente de ondas, el principio de Huygens puede emplearse para deducir los cambios de dirección de la luz. Cuando las ondas secundarias llegan a otro medio u objeto, cada punto del límite entre los medios se convierte en una fuente de dos conjuntos de ondas. El conjunto reflejado vuelve al primer medio, y el conjunto refractado entra en el segundo medio. El comportamiento de los rayos reflejados y refractados puede explicarse por el principio de Huygens. Es más sencillo, y a veces suficiente, representar la propagación de la luz mediante rayos en vez de ondas. El rayo es la línea de avance, o dirección de propagación, de la energía radiante. En la óptica geométrica se prescinde de la teoría ondulatoria de la luz y se supone que la luz no se difracta. La trayectoria de los rayos a través de un sistema óptico se determina aplicando las leyes de reflexión y refracción.

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Radiación Electromagnética Ondas producidas por la oscilación o la aceleración de una carga eléctrica. Las ondas electromagnéticas tienen componentes eléctricos y magnéticos. La radiación electromagnética puede ordenarse en un espectro que se extiende desde ondas de frecuencias muy elevadas (longitudes de onda pequeñas) hasta frecuencias muy bajas (longitudes de onda altas).

Espectro Serie de colores semejante a un arco iris (por este orden: violeta, azul, verde, amarillo, anaranjado y rojo) que se produce al dividir una luz compuesta como la luz blanca en sus colores constituyentes. El arco iris es un espectro natural producido por fenómenos meteorológicos. Puede lograrse un efecto similar haciendo pasar luz solar a través de un prisma de vidrio. Cuando un rayo de luz pasa de un medio transparente como el aire a otro medio transparente, por ejemplo vidrio o agua, el rayo se desvía; al volver a salir al aire vuelve a desviarse. Esta desviación se denomina refracción. La magnitud de la refracción depende de la longitud de onda de la luz. La luz violeta, por ejemplo, se desvía más que la luz roja al pasar del aire al vidrio o del vidrio al aire. Así, una mezcla de luces roja y violeta se dispersa al pasar por un prisma en forma de cuña y se divide en dos colores. Se diferencian en su frecuencia y longitud de onda. Dos rayos de

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luz con la misma longitud de onda tienen la misma frecuencia y el mismo color. La longitud de onda de la luz es tan corta que suele expresarse en nanómetros (nm), correspondientes a una millonésima de metro. Los científicos descubrieron que más allá del extremo violeta del espectro podía detectarse una radiación invisible para el ojo humano pero con una marcada acción fotoquímica, a la que se denominó radiación ultravioleta . Igualmente, más allá del extremo rojo del espectro se detectó radiación infrarroja que aunque era invisible transmitía energía, como demostraba su capacidad para hacer subir un termómetro. Como consecuencia, se redefinió el término espectro para que abarcara esas radiaciones invisibles, y desde entonces se ha ampliado para incluir las ondas de radio más allá del infrarrojo y los rayos X y rayos gamma más allá del ultravioleta. Por orden decreciente de frecuencias (o creciente de longitudes de onda), el espectro electromagnético está compuesto por rayos gamma, rayos X duros y blandos, radiación ultravioleta, luz visible, rayos infrarrojos, microondas y ondas de radio. Los rayos gamma y los rayos X duros tienen una longitud de onda de entre 0,005 y 0,5 nanometros (un nanometro, o nm, es una millonésima de milímetro). Los rayos X blandos se solapan con la radiación ultravioleta en longitudes de onda próximas a los 50 nm. No existen límites definidos entre las diferentes longitudes de onda, pero puede considerarse que la radiación ultravioleta va desde los 350 nm hasta los 10 nm. El ultravioleta, a su vez, da paso a la luz visible, que va aproximadamente desde 400 hasta 800 nm. La longitud de onda de la luz violeta varía entre unos 400 y 450 nm, y la de la luz roja entre unos 620 y 760 nm. Los rayos infrarrojos o "radiación de calor" se solapan con las frecuencias de radio de microondas, entre los 100.000 y 400.000 nm. Desde esta longitud de onda hasta unos 15.000 metros, el espectro está ocupado por las diferentes ondas de radio; más allá de la zona de radio, el espectroen entra en lasdebajas cuyas longitudes de onda llegan a medirse decenas miles frecuencias, de kilómetros.

Espectro electromagnético Llamamos espectro electromagnético a la secuencia de todas las ondas electromagnéticas conocidas, ordenadas según su longitud de onda o su frecuencia. Como ya sabemos la frecuencia y la longitud de onda se relacionan con la expresión f = c / l. El espectro electromagnético se representa normalmente en siete zonas que no presentan límites nítidos.

Caracter ísticas de las zonas del espectro electromagn ético Ondas de radio Son las que tienen la longitud de onda más larga: desde millones de metros hasta unos 30 cm (frecuencia entre 10 ! y 109 Hz).Tenemos las

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ondas largas de radio con longitudes de onda del orden de km; las de radio AM (centenas de metro), las de FM y televisión (metros) y las de onda corta (centímetros).

Microonda Comprenden las longitudes de onda que abarcan desde los 30 cm hasta 1 mm (frecuencias entre 10 9 y 3x10 11 Hz). El rango de frecuencias de los microondas coincide con las frecuencias de resonancia de vibración de las moléculas del agua, lo que ha popularizado su empleo en las cocinas (horno microondas) la cocción de los alimentos que tienen un alto contenido en agua.para También se utilizan en las comunicaciones con vehículos espaciales, debido a su facilidad para penetrar en la atmósfera.

Infrarojo (IR) Sus longitudes de onda van desde 1 mm hasta los 10 -6 m aproximadamente. (Frecuencias entre 3•1011 y 3•1014 Hz). Son emitidas por los cuerpos calientes como las brasas de una chimenea. La mitad de la energía irradiada por el Sol son rayos infrarrojos.

13 Visible Es la que nuestros ojos es capaz de captar. Es lo que vulgarmente conocemos como luz. Es la región más estrecha del espectro, abarca sólo las longitudes de onda comprendidas entre 10 -6 m y 390 nm (frecuencias entre 3x1014 y 73x1014 Hz). Se subdivide en los colores del arco iris: Rojo 620 a 1000 nm Naranja 590 a 620 nm Amarillo 550 a 590 nm Verde 490 a 550 nm Azul 430 a 490 nm Violeta 390 a 430 nm

Ultravioleta Descubiertas porvioleta. JohannSus Ritter en 1881, son radiaciones que390 se encuentran más allá del longitudes de onda abarcan desde nm hasta 1nm (frecuencias entre 7x10 14 y 3x10 17 Hz). Su energía es suficiente para romper enlaces químicos o producir ionizaciones.

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La región ultravioleta del espectro solar se divide en tres partes: UV-A, que abarca el rango de 320 nm a 390 nm; UV-B, que va de 280 nm a 320 nm y la denominada UV-C, que corresponde a las longitudes de onda inferiores a 280 nm. La intensidad de radiación UV-C que llega a la superficie de la Tierra es prácticamente nula, pues por fortuna es absorbida por la capa de ozono. La radiación UV-B, por su parte, es también absorbida parcialmente por dicha capa, de modo que la intensidad que llega a la superficie de nuestro planeta es compatible con el desarrollo de la vida. Sin embargo, una reducción del espesor de la capa de ozono supone un aumento exponencial de la intensidad del componente UV-B, pudiendo llegar a ser dañino para los seres vivos. En el caso del ser humano, una dosis elevada de UV-B podría afectar al sistema inmunológico, así como a la piel y a los ojos ocasionando cáncer y ceguera, respectivamente. Muy distinta es la incidencia de los rayos UV-A, beneficiosa para la vida en el planeta. Entre sus virtudes, figura la de ser un catalizador de vitaminas y la de contribuir a la fijación del calcio en los huesos; de ahí la importancia de tomar sol, siempre que sea de forma moderada y con niveles adecuados de radiación UV-B.

Rayos X Tienen longitudes de onda comprendidas entre 1 nm y 10-11 m (frecuencias entre 3,1017 y 3,1019 Hz). El tamaño de estas longitudes de onda es equiparable al de los átomos y a las distancias interatómicas en los sólidos. Son útiles en cristalografía para determinar las disposiciones atómicas en un cristal por el método de difracción de rayos X y también en medicina, en las radiografías. Tienen mucha energía y son peligrosos por lo que las dosis de las radiografías se miden cuidadosamente.

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Rayos Gamma Sus longitudes de onda van desde los 10-11 m , hasta valores infinitesimales (frecuencias superiores a 3.1019 Hz). Su frecuencia es elevadísima así como su energía. Son muy peligrosos para cualquier forma de vida. Se ha encontrado utilidad en radioterapia para combatir células cancerosas. Las pequeñas longitudes de onda hacen que la naturaleza corpuscular prevalezca sobre la ondulatoria. Se producen en las reacciones nucleares y sólo son absorbidos por el plomo o el hormigón a partir de cierto grosor

Naturaleza de la luz Las primeras hipótesis científicas acerca de la luz surgieron casi simultáneamente en el siglo XVII. Fueron propuestas por Isaac Newton y por Christian Huygens. Las dos hipótesis son contradictorias entre sí y se llamaron Teoría corpuscular de Newton y Teoría ondulatoria de Huygens.

Teoría corpuscular de Newton Supone que la luz está formada por partículas materiales, a las que llamó corpúsculos , que son lanzados gran velocidad por los cuerpos emisores de luz. Permite explicar fenómenos como: La propagación rectilínea de la luz en el medio La reflexión. La refracción. Newton supuso que los corpúsculos eran muy pequeños en comparación con la materia y que se propagan sin rozamiento por el medio. Teniendo en cuenta esto, los corpúsculos chocaban elásticamente contra la superficie de separación entre dos medios. Como la diferencia de masas es muy grande los corpúsculos rebotaban, de modo que la componente horizontal de la cantidad de movimiento px se mantiene constante mientras que la componente normal py cambia de sentido. Se cumplía la ley de la reflexión, el ángulo de incidencia y de reflexión eran iguales (Fig. 2)

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Fig. 2 En la refracción, al pasar la luz de propagarse por aire a hacerlo por agua, los corpúsculos atraídos, por el agua, eran acelerados al entrar en ella. Por tanto py aumentaba y los corpúsculos variaban su dirección de propagación acercándose a la normal. Según esto, la velocidad de propagación de la luz en agua es mayor que en el aire (Fig. 3).

Fig. 3 Por último, también consideraba que los diferentes colores que formaban la luz blanca se deben a diferentes tipos de corpúsculos, cada uno responsable de un color. Pese a que con esta teoría no podían abordarse fenómenos como la difracción de la luz, la teoría corpuscular gozó de aceptación,fundamentalmente por ser apoyada por Newton. No obstante, en el siglo XIX acabaría imponiéndose la teoría ondulatoria, puesto que explicaba fácilmente fenómenos como reflexión y la refracción. Teoría ondulatoria de Huygens Huygens propuso que la luz consiste en la propagación de una perturbación ondulatoria del medio. Creía que eran ondas longitudinales similares a las sonoras. Se sabía que la luz puede propagarse en el vacío. Se inventa un medio muy sutil y de perfecta elasticidad que permita dicha propagación, bautizándolo como éter . La invención de esta sustancia hipotética producía rechazo en los partidarios de Newton. Huygens dudaba de las partículas que formaban cada uno de los colores de la luz del Sol. No consideraba un gran problema la propagación rectilínea y ponía el siguiente ejemplo: “… una embarcación pequeña no es un gran obstáculo para las grandes olas del mar, pero un gran barco si detiene un pequeño oleaje produciendo zonas de sombras…” . Según esta

idea, sólo había que idear obstáculos suficientemente pequeños similares a la longitud de onda de la luz.

En la actualidad se sostiene que la luz tiene una doble naturaleza, corpuscular y ondulatoria. Se propaga mediante ondas electromagnéticas y presenta fenómenos típicamente ondulatorios, pero en su interacción con la materia en ciertos fenómenos de intercambio de energía tiene carácter corpuscular. Nunca manifiesta las dos condiciones simultáneamente, en un fenómeno concreto o es onda o es corpúsculo.

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Velocidad de propagación de la luz Galileo supuso que la velocidad de la luz (c) era finita pero muy elevada e intentó medirla a través de observadores con focos luminosos. Pese a su buena aproximación, su experimento fracasa dado que la velocidad de reacción de sus instrumentos era muy inferior a la de la luz. La velocidad de la luz fue calculada por primera vez por Olaf Rõmer (1675) y posteriormente por Fizeau (1849). En la actualidad, se ha determinado que el valor para c = 2, 9979x108 m/s, en el aire o vacío. Para efectos prácticos se dice que 8

c = 3x10 m/s Ondas electromagnéticas Se define onda electromagnética como la perturbación periódica de los campos eléctrico y magnético asociados, que se propaga por el espacio. Son transversales y no necesitan ningún soporte material para propagarse. Las ondas electromagnéticas poseen las siguientes características: Son srcinadas por cargas eléctricas aceleradas Consisten en la variación periódica del estado electromagnético del espacio. Un campo eléctrico variable produce un campo magnético variable, este a su vez srcina un campo eléctrico y así ambos se propagan en el espacio. E Y B son perpendiculares entre sí y con la dirección de propagación (que viene determinada por E x B ) y están en fase (Fig. 4) No necesitan soporte material para propagarse Los vectores E Y B varía sinusoidalmente en el tiempo y la posición , con la ecuación de las ondas armónicas:

E=

B=

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Fig. 4. Representación de la onda electromagnética al propagarse en una dirección. Podemos resumir diciendo que las ondas electromagnéticas son ondas transversales que se propagan en el vacío a la velocidad de la luz. Esta velocidad es independiente de la longitud de onda.

Fenómenos ondulatorios de la luz Se denomina rayo a la línea que indica la dirección de propagación de la energía radiante. Son siempre perpendiculares a los frentes de onda. Son rectilíneos cuando la propagación tiene lugar en un medio isótropo.

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Reflexión de la luz Cuando un rayo luminoso incide en la superficie de separación de dos medios distintos parte de la energía luminosa sigue propagándose en el mismo medio (se refleja) y parte pasa a propagarse por el otro medio con una velocidad distinta (se refracta). El rayo incidente es aquel que representa la luz que incide sobre la superficie. El rayo reflejado representa la fracción de energía luminosa reflejada, mientras que el rayo refractado al que representa la fracción de energía que se propaga por el nuevo medio. Se puede demostrar experimentalmente que: El rayo incidente, el reflejado y la normal a la superficie se encuentran en el mismo plano llamado plano de incidencia. El ángulo de incidencia î y el de refracción î ’ son iguales. Esto es lo que se conoce como ley de la reflexión. Cuando un rayo de luz consta de varios rayos e incide sobre una superficie lisa, similar a un espejo, se refleja como indica la figura 5 y todos los rayos reflejados son paralelos. La reflexión de la luz desde ese objeto liso se llama especular .

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Fig. 5 Si la superficie reflectora es rugosa, la superficie reflejará los rayos en diferentes direcciones. Se conoce como reflexión difusa (Fig. 6). Esto nos permite ver las superficies de objetos que no emiten luz propia y que de otra manera no percibiríamos Una superficie se comportará como una superficie pulida si las variaciones superficiales son pequeñas en comparación con la longitud de onda incidente.

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Fig. 6

Refracción de la luz Se denomina índice de refracción, n, de un medio transparente a la relación entre la velocidad de la luz en el vacío, c, y la velocidad de la luz en el medio, v.

n = c/v

Como c > v siempre los índices de refracción siempre son mayores que 1. Cuando la luz pasa de un medio con índice de refacción n1 a otro con índice n2, sufre una desviación en su trayectoria (como ya sabemos por el principio de Huygens). El rayo refractado se acercará a la normal si

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la velocidad del segundo medio es menor, mientras que se alejará de la normal si la velocidad del segundo medio es mayor. Se puede demostrar que: El rayo incidente, el reflejado y el refractado se encuentran en el mismo plano. El ángulo de refracción depende del de incidencia El ángulo de refracción depende de la relación entre los índices de refracción de los medios. Conocemos la ley de Snell, que dice que : sen i/sen r = n2/n1

Como n = c/v, se puede escribir: sen i/sen r = v1/v2

Cuando la luz pasa de un medio a otro, la frecuencia de la onda no cambia, pues tan pronto como llega un frente de onda incidente surge uno refractado. Como v = !f, si f no varía, el cambio en la velocidad debe venir dado por la ! (longitud de onda).

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Ángulo crítico y reflexión to tal Cuando un rayo de luz pasa de un medio a otro con menor índice de refracción, se refracta alejándose de la normal. n aire = 1 v aire = 3 "108 m/s n vidrio = 1,52 v vidrio = 2"108 m/s Al incidir con un ángulo mayor, el ángulo de refracción también se hace mayor. El ángulo crítico o límite es aquel ángulo de incidencia al que corresponde un ángulo de refracción de 90º. Para ángulo de incidencia mayores, la luz se refleja totalmente. Es el fenómeno de la reflexión total. Recordemos que si v 1
de la fibra está recubierto por una sustancia de índice de refracción menor que la del revestimiento, lo que hace posible la reflexión total). El rayo de luz, que entra por un extremo sufre la reflexión total en la pared interior del filamento, una y otra vez desde que entra por un extremo hasta que sale por el otro.

Longitud de onda e índice de refracción Si sustituimos en la fórmula del índice de refracción los valores de las velocidades por sus expresiones en función de la longitud de onda, vemos que, al ser la frecuencia independiente del medio material, al variar la velocidad también ha de variar la longitud de onda. n = c/v = !0.f/!.f = !0/! !0 !

= longitud de onda de la radiación luminosa en el vacío

= longitud de onda en el medio.

Como n > 1, la longitud de onda de una radiación en el medio es menor que en el vacío.

EJEMPLO

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¿Por qué puede verse mojada la carretera al mirar al horizonte?

Cuando hace calor, la temperatura del asfalto es bastante más elevada que la del aire. Si consideramos que el aire está dividido en capas, las cercanas al suelo tendrán una temperatura más elevada. Por tanto el aire es menos denso y su índice de refracción va disminuyendo (v va aumentando) a medida que nos acercamos al suelo. Los rayos van sufriendo desviaciones que lo alejan de la normal y pueden llegar a curvar su trayectoria. Al observar este fenómeno desde una posición casi rasante los rayos refractados parecen provenir de una imagen especular pero en realidad es una refracción.

Interferencia de la luz El descubrimiento de este fenómeno junto con el de la difracción, aclararon la naturaleza ondulatoria de la luz al propagarse. Thomas Young demostró en la1801 que ello el debía fenómeno de las interferencias se producía también en luz. Para cumplirse la condición de coherencia:

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“Para que se produzca interferencia observable entre dos focos distintos, estos deben ser coherentes , es decir, deben tener la misma longitud de onda y una diferencia de fase constante”.

Esta condición de coherencia explica la dificultad que entrañaba observar interferencias luminosas. En general, las luces de dos focos distintos producidas por las emisiones aleatorias y desacompasadas de los átomos nunca serán coherentes. Por esta razón es imposible observar patrones de interferencia correspondientes a los dos focos de un coche, ya que no cumplen la condición de coherencia. Experimento de Young de la doble rendija (Fig. 7)

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Fig. 7 Young hizo pasar la luz procedente de un único foco luminoso por dos rendijas estrechas (de grosor muy pequeño en comparación con la longitud de onda), separadas entre sí una distancia a. Consiguió dos focos coherentes, ya que la luz provenía de un único foco real. Observó así un patrón de franjas claras y oscuras alternadas, es decir un patrón de interferencias. Decíamos que una interferencia es constructiva cuando las ondas están en fase (diferencia de 0, 2n, 4n... #$ = 2.n. %). En este caso la amplitud resultante es la suma de las amplitudes de las ondas y su intensidad, amplitud, es máxima. Se observa una proporcional intensificaciónaldecuadrado las ondas.deUnalainterferencia es destructiva si las ondas están en oposición de fase (diferencia de n o múltiplo impar de n #$ = (2.n + 1).%). La amplitud de fase es la diferencia de las amplitudes de las ondas y la intensidad es mínima. Se observa debilitación o anulación de las ondas.

Difracción de la luz Si se interpone en el camino de la luz un obstáculo y se examina la sombra, su contorno no es perfectamente nítido. Se aprecian franjas claras y oscuras que contradicen el principio de propagación rectilínea de la luz. Este fenómeno se conoce como difracción. Las ondas luminosas rodean los obstáculos y llegan a puntos situados detrás de ellos y ocultos al foco (Fig. 8) La difracción es básicamente un fenómeno de interferencia

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Fig. 8 Supongamos un haz de rayos paralelos de luz que atraviesan una estrecha rendija paralela al frente de onda incidente. En la pantalla debería aparecer una zona iluminada semejante a la rendija. Sin embargo aparece una ancha franja central brillante y a los lados otras franjas más estrechas y no tan brillantes y alternadas con franjas oscuras. Esto puede interpretarse a partir del principio de Huygens: cada punto de la rendija se convierte en emisor de ondas elementales en fase que interfieren entre sí. De aquí la semejanza entre los fenómenos de interferencia y difracción. & bajo el que se observan las franjas oscuras se puede ángulo en obtener El teniendo cuenta que para que interfieran destructivamente se debe cumplir:

r - r’ = !/2

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De la figura podemos decir que : r - r’ = a sen "/2

Y por tanto: sen" =!/a

En general los mínimos se producirán cuando: sen" = n!/a con n = ±1, ±2

Si llamamos de a la distancia hasta la pantalla donde recogemos el patrón de difracción e y a la distancia desde el centro de la pantalla a cada mínimo (y teniendo en cuenta que para ángulos pequeños (sin" # tg" # "), se puede deducir que y = nd!/a La distancia del centro de la abertura al primer mínimo es justamente la mitad del ancho central. Para que los efectos de difracción sean observables el tamaño de la abertura debe ser comparable a la longitud de onda. Si a>>! la distancia entre mínimos sería tan pequeña que no veríamos fenómeno de difracción. Esto es lo que permite a movimientos ondulatorios con longitudes de onda grandes como el sonido (longitud de onda puede coincidir con el tamaño de una puerta) sortear obstáculos y por eso podemos oír música al otro lado de una puerta. Si embargo las ondas luminosas tienen poca longitud de onda (visible entre 380 y 780 nm) y las rendijas u obstáculos

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han de ser muy pequeños para que se produzca el fenómeno. Polarización de la luz La polarización es una propiedad exclusiva de las ondas transversales consistente en la vibración del campo eléctrico y del magnético en una dirección preferente sobre las demás. En general, las ondas electromagnéticas no están polarizadas, lo que quiere decir que el campo magnético y el campo eléctrico pueden vibrar en cualquiera de las infinitas direcciones que son perpendiculares a la dirección de propagación de las ondas. Se produce el fenómeno de la polarización cuando se consigue que la vibración de las ondas se realice en una dirección determinada. Polarización por absorción selectiva En 1938, el inventor americano Land descubrió un material formado por finas láminas que contienen moléculas de hidrocarburos alineadas en largas cadenas. Se llamó polaroide o polarizador. Cuando el campo eléctrico de la luz tiene la dirección de estas moléculas se generan corrientes de electrones libres a lo largo de ella y la luz es absorbida. Si la

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luz del campo eléctrico oscila en la dirección perpendicular a la alineación de las moléculas no sufre apenas variación y atraviesa el filtro. A esta dirección se le denomina eje de transmisión del filtro.

EXPERIENCIA Vamos a hacer atravesar la luz por dos filtros idénticos . Al primero lo llamaremos polarizador y al segundo analizador. La luz no polarizada se polarizará al atravesar el polarizador según la dirección de su eje de transmisión. Si la dirección del eje de transmisión del analizador coincide con la del polarizador la luz atravesará el analizador. Pero si lo vamos girando, vemos que la luz se va absorbiendo hasta que no pasa, cuando son perpendiculares.

25 25 Ley de Malus Se deduce que la luz emergente es igual a la incidente cuando los ejes de transmisión son paralelos y es nula cuando ambos ejes son perpendiculares. Se dice que los polarizadores están cruzados Polarización por reflexión En 1808 el francés Malus descubrió que si la luz natural incide sobre una superficie pulimentada de vidrio, la luz reflejada está total o parcialmente polarizada, dependiendo del ángulo de incidencia. 1812, de el escocés Brewster descubrió la polarización es total para unEnángulo incidencia tal que el rayoque reflejado y el refractado formen un ángulo de 90º. A este ángulo se le llama ángulo de polarización o de Brewster (Fig. 9)

Fig. 9 r + r’ = 90; i = r por las leyes de la reflexión

Para un rayo que incide desde el aire (índice n1) sobre un medio con índice de refracción n1 tendremos n2/n1 = sen i / sen r’ = sen i / sen (90-r) = sen i /cos r = sen i / cos i = tag i; n2/n1 = tg i;

La polarización es total cuando la tangente del ángulo de incidencia es igual al índice de refracción del medio en el que tiene lugar la refracción.

Dispersión de la luz En 1666, Newton observó que cuando se hacía pasar un rayo de luz solar a través de un prisma triangular de vidrio, aquel se descomponía en un conjunto de valores que denominamos espectro de la luz blanca. De esta manera demostró que la luz solar (luz blanca) es una composición de ondas de distinta frecuencia. El efecto que provocan en la retina las distintas frecuencias srcina la sensación de color. Sabemos que el índice de refracción de una sustancia disminuye con la longitud de onda incidente. Por tanto si un haz de luz de distintas longitudes de onda incide sobre un material refractante cada radiación se desviará con un ángulo diferente. A esto se le llama dispersión de la luz. Llamaremos dispersión de la luz a la separación de un rayo de luz en sus componentes monocromáticas debido a su diferente índice de refracción. La mayor desviación la sufre la luz violeta y la menor la luz roja. Al la luz blanca seque le llama espectro visible, porque es la parte delespectro espectrode electromagnético percibe el ojo humano (Fig. 10)

26 26

Fig. 10

W W W W W W W W W W W W W W W W W W Ww W W W W

27 27

Color Cuando la luz llega a un material obliga a los electrones de los átomos a oscilar. Las frecuencias naturales de los electrones dependen de la naturaleza de los distintos átomos: hay átomos cuyos electrones están más ligados y otros en los que por el contrario están más libres. Al incidir la luz sobre un material, los electrones de sus átomos empiezan a oscilar. Se dice que están en “estado excitado”, aunque sólo pueden mantenerlo por algunos nanosegundos. Luego pueden ocurrir dos cosas: que transfieran su energía por colisiones con átomos vecinos o que la reemitan en forma de fotón y vuelva a su estado srcinal. Parte de la energía incidente se transforma en interna por las colisiones de unos átomos con otros y parte vuelve a ser emitida, con lo que la energía reemitida que emerge siempre será menor que la incidente. Este fenómeno se conoce como absorción.

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Si la frecuencia con la que llega la luz coincide o se aproxima a la frecuencia ynatural de los electronesla en sus átomos, las oscilaciones se amplifican perduran, aumentado probabilidad de que dichos átomos transfieran por colisiones la energía recibida de los átomos vecinos. La energía interna se transforma en su mayor parte en energía interna y muy poca se reemite, afirmándose que el material es opaco a esa radiación. Por ejemplo, en el caso del vidrio de las ventanas, sus frecuencias naturales de oscilación coinciden con las radiaciones ultravioletas, por tanto es inútil intentar ponerse moreno detrás de una ventana cerrada. Las frecuencias correspondientes al espectro visible no producen resonancia en los electrones del vidrio, de modo que la reemisión predomina sobre la absorción. Los átomos excitados vuelven a su estado fundamental, reemitiendo luz de la misma frecuencia que los llevó al estado de excitación. La luz que emerge tiene las mismas frecuencias que la luz incidente, entendiéndose que el material es transparente a esas radiaciones . La luz se propaga por el medio a menor velocidad, dando explicación a la refracción.

Visión del Color La visión de los colores corresponde a la respuesta fisiológica y psicológica al estímulo de la radiación que incide en nuestro ojos. De esta manera el color no es una propiedad intrínseca de los objetos, sino la forma en que las personas interpretamos las diferentes frecuencias que

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forman parte de la luz. El color de un objeto dependerá de la luz que incide sobre él y de la naturaleza del objeto. Los mecanismos de observación del color pueden ser de dos tipos: por reflexión (materiales opacos) y por transmisión (materiales transparentes). Cuando un material iluminado con luz blanca presenta un determinado color es porque ha absorbido todas las demás radiaciones, salvo la correspondiente a ese color, que, o bien es reflejada (si el material es opaco), o transmitida por el material hasta aparecer por el lado opuesto (si es transparente). A este proceso se le llama absorción selectiva. Si un material refleja todas las radiaciones del espectro visible será percibido como blanco, mientras que si las absorbe todas se verá negro.

29 29

Lentes y Espejos Óptica geométrica en lentes y espejos Un sistema óptico es el conjunto de superficies que separan medios transparentes, homogéneos e isótropos de distinto índice de refracción. Se conoce como objeto a la fuente de la que proceden los rayos luminosos, ya sea por luz propia o reflejada. Cada punto de la superficie del objeto será considerado como una fuente puntual de rayos divergentes. En tanto la imagen es la figura formada por el conjunto de puntos donde convergen los rayos que provienen de las fuentes puntuales del objeto tras su interacción con el sistema óptico. Puede ser de dos tipos (Fig. 12):

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Imagen real: Es la imagen formada en un sistema óptico mediante intersección en puntual un puntodespués de los rayos convergentes procedentes del objeto de atravesar el sistema. Imagen virtual de un punto objeto: Es la imagen formada mediante intersección en un punto de las prolongaciones de los rayos divergentes formados después de atravesar el sistema óptico.

Fig. 12 Con respecto a la posición las imágenes pueden ser derechas si están en la misma posición que el objeto, o invertidas si están en la

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posición contraria al objeto. Según su tamaño se denominan mayores si son más grandes que el objeto y menores si son más pequeñas. Si se considera que las superficies curvas son esféricas (espejos y lentes), pueden definirse los siguientes componentes: Centro de curvatura: Es el centro geométrico de la esfera al que corresponde la superficie del espejo o lente. Se representa por la letra C. En espejos planos el centro de curvatura se considera en el infinito. Vértice (V): Es el punto de corte de la superficie esférica con el eje óptico. Radio de curvatura : Es la distancia que existe entre el centro de curvatura y el vértice. Eje óptico: Es el eje que une el objeto con el centro (c) de curvatura de la lente o espejo y con el centro del sistema óptico (lente o espejo) (Fig. 13 a y b)

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Fig. 13 a

Fig. 13 b El sistema óptico en el que todos los rayos que parten de un punto se juntan en otro se denomina estigmático. Si el sistema óptico no cumple esta propiedad recibe el nombre de astigmático . Cuando todas

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las superficies de separación de medio tienen un eje común de simetría el sistema se denomina centrado

Espejos planos Supongamos un conjunto de rayos incidentes que provienen de un foco luminoso, O, y que se reflejan en un espejo plano pulido. Al observador le parecerá que los rayos reflejados que le llegan provienen del foco O´, al otro lado del espejo. O´ constituye un foco virtual. La distancia de O al espejo es la misma que hay del espejo a O’. El foco virtual O´ es simétrico a O respecto del espejo (Fig. 14).

32 Fig. 14 Formación de imágenes en un espejo plano Para representar imágenes reflejadas en un espejo plano basta con prolongar por el otro lado del espejo líneas perpendiculares a la superficie desde cada punto de la imagen real hasta una distancia idéntica. Uniendo estos puntos tendremos la imagen reflejada. Por la ley de la reflexión y teniendo en cuenta lo comentado, si te colocas delante de un espejo plano y alzas la mano derecha la imagen alzará la mano izquierda. La imagen presenta inversión lateral.

RESUMEN La imagen formada en un espejo plano es virtual (los rayos reflejados parecen provenir del punto imagen pero no pasan realmente por dicho punto, sólo lo hacen sus prolongaciones). La imagen formada en un espejo plano es del mismo tamaño que el objeto. La imagen formada presenta inversión lateral (izquierdaderecha).

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Sistemas de espejos planos Existe la posibilidad de combinar espejos planos para producir una imagen sin inversión lateral, por ejemplo, situando dos espejos de forma que formen un ángulo de 90º. Las imágenes I 1 e I2 se obtienen directamente, como hemos visto. I3 es la proyección de I1 en el hipotético espejo AB o de I2 en el hipotético CA. Para un observador, las rayas parecen proceder de I después de la doble reflexión. La imagen I3 no presenta inversión lateral (Fig. 15).

33 33

Fig. 15 Podemos observar que la imagen I vuelve a ser una mano derecha (Fig. 16)

Fig 16

3

no presenta inversión lateral:

Espejos esféricos Aberración esférica No todos los rayos que se reflejan en la superficie convergen en un punto. Esa desviación es la aberración esférica. Por eso usamos la aproximación paraxial. Se denomina rayos paraxiales a los rayos más próximos al eje óptico. En el estudio de los espejos esféricos, estudiaremos únicamente los rayos próximos al eje óptico, debido a que todos los rayos paralelos que convergen en su superficie los hacen converger en un punto que llamaremos foco. Llamamos espejo esférico a una porción de superficie esférica pulimentada. Son cóncavos cuando su superficie interior es reflectante y convexos cuando lo es la exterior.

34 34 Fig. 17 Algunas situaciones especiales: a) Distancia objeto mayor que el radio de curvatura Imagen real, invertida y disminuida. Si estamos muy lejos como para considerar ' la imagen se forma en el foco). Si acercamos el objeto aumenta el tamaño de la imagen pero sigue siendo menor que la real. Se aleja del foco.

Fig. 18. Espejo Cóncavo

b) Si el objeto está justo en c, la imagen es a tamaño natural, real e invertida. (Fig. 19) Algunas aplicaciones: Focos de auto . Son espejos parabólicos donde su punto luminoso está situado en el eje de la parábola y reflejan la luz paralelamente al eje principal. Antenas parabólicas. Las señales de radio de los satélites se pueden considerar como rayos paralelos que proveen del infinito y que al reflejarse se concentran en el foco.

Fig. 19 Espejo Cóncavo

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c) Si el objeto está entre C y F Imagen real, invertida y aumentada

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Fig. 20 Espejo Cóncavo Se irá agrandando hasta que el observador se coloque en F en el que la imagen borrosa e irreconocible (Si S 2=') llenará la totalidad del espejo.

Fig. 21 Espejo Cóncavo d) Si el objeto está entre F y el V Imagen natural, aumentada y derecha. Si nos pegamos al espejo será de tamaño real.

36 Fig. 22 Espejo Cóncavo

e) Imágenes en espejos esféricos convexos Como f siempre es negativa y S0 positiva en un convexo y sabemos que 1/Si = 1/f - 1/ S o, Si siempre negativo. La imagen en un esférico convexo es virtual y además no invertida y disminuida más cuando más lejos. El campo de visión es más amplio al diverger los rayos. Ej. Espejos de las calles o panorámicos de los autos.

Fig. 23

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Tabla 1 ! resumen Tipo de Espejo

Situación del Objeto

Tipo de imagen formada

Plano

r=$

Virtual, derecha, tamaño natural Real, invertida, disminuida Real, invertida, tamaño natural Real, invertida, aumentada No se forma imagen nítida

S0 > r S0 = r

Esférico Cóncavo

r > S0 > f S0 > f S0 < f

Esférico Convexo

Cualquier posición

Virtual, derecha, aumentada Virtual, derecha, disminuída

Imágenes por refracción en superficies esféricas Consideremos un objeto luminoso, O, situado en un medio de índice de refracción n1, a una distancia S o del vértice V, de una superficie refractora esférica convexa. Si el segundo medio tiene un índice de refracción n2, mayor que n2, los rayos que llegan a cualquier punto de la superficie serán desviados hacia una mayor aproximación a la normal a la superficie (Fig. 24)

Fig. 24 Refracción en una superficie esférica cuando n 2 > n1 Consideremos el rayo que incide en el punto P, a una altura l sobre el eje óptico. El radio de curvatura es r y C es el centro de curvatura. El lugar donde se forma la imagen es I localizado a una distancia si del vértice de la superficie. Los ángulos a,b, y q son los que forman el rayo incidente, la normal y el refractado con el eje óptico.

37 37

Teniendo en cuenta la aproximación paraxial (tg »sen»áng., para ángulos pequeños) se tiene que: % = 1/So & = 1/r " = 1/Si

Si aplicamos la ley de Snell: n1 sen i = n 2 sen r

y teniendo en cuenta la aproximación paraxial: n1 x i = n2 x r

En el triángulo OPC se observa que a + b + (180 - i) = 180 y por tanto i = a + b En el triángulo PCI se observa que r + q + (180 - b) = 180 y por tanto r = b - q Si sustituimos tenemos que n1 (a + b) = n2 (b - q); Y sustituyendo los valores de los ángulos podemos escribir:

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n1 (1/So + 1/r) = n 2 (1/r - 1/Si)

esférico Expresión de la que se deduce la conocida expresión del dioptrio n1/So + n2/Si = (n2 - n1)/r

Fue deducida en 1841 por Gauss y también se conoce como aproximación gaussiana. Nota: Dioptrio. Superficie de separación entre dos medios con distinto índice de refracción. Esta ecuación es valida para cualquier caso de refracción siempre que se adopte un criterio de signos adecuado.

Criterio de signos para la óptica de la refracción a través de una superficie Del mismo modo que ocurría en el caso de los espejos, diremos que la distancia a la imagen S es positiva si la imagen es real. Esto

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determina una diferencia fundamental entre los criterios de la reflexión y refracción: la imagen real en la primera se forma delante del espejo (en el medio de incidencia), mientras que en la segunda se forma en el medio de transmisión . ! So es positivo si es objeto está enfrente de la superficie (en el lado de incidencia) y negativo en el caso contrario. ! Si es positivo si la imagen es real , es decir, si se forma detrás de al superficie (en el lado de transmisión) y negativo en el caso contrario.

!

r es positivo si el centro de curvatura se encuentra detrás de la

superficie (en el lado de transmisión y negativo en el caso contrario. Este criterio es el que aplicaremos en las lentes delgadas. Aumento de la imagen por refracción Se define el aumento lateral de la imagen como la relación existente entre la altura de la imagen formada, h’, y la del objeto, h (Fig. 25).

39 39 Fig. 25 Teniendo en cuenta la aproximación paraxial, r = -h´/Si i = h/So

Si utilizamos la ley de Snell; n1.i = n2.r ® n1.(h/So) = n1.(h´/Si); por tanto el aumento de la imagen viene dado por: h’/h = n1S1/n2So

Distancias focales en la óptica de refracción Supongamos una superficie de refracción convexa que separa dos medios de índices n1 y n2 , en donde n1 < n2. Si el objeto está a una distancia muy lejana (s0 = $) los rayos incidentes pueden considerarse paralelos. El punto Fi en el que convergen los rayos refractados es denominado foco imagen y si, en este caso particular f i, distancia focal imagen (fig. 26). Se puede obtener dicha distancia a partir de la ecuación del dióptrio esferico n1/$ + n2/fi = (n2 - n1)/r de donde: fi = n2.r/(n2 - n1)

40 Fig. 26 De forma análoga se puede establecer un foco objeto Fo, que es el punto de donde debería partir los rayos para que los rayos refractados salieran paralelos. Así, Si = ' y So, correspondiente a la distancia focal objeto, fo (Fig. 27) n1/fo + n2/$ = (n2 - n1)/r de donde: fo = n1.r/(n2 - n1)

Si dividimos ambas expresiones obtenemos la relación entre ambas distancias focales: fo/fi = n1/n2

40

Fig. 27

Imágenes formadas por refracción en superficies planas Una superficie plana puede considerarse como si fuera una superficie esférica de radio infinito (r = $). La ecuación del dioptrio esférico quedaría para esta situación: n1/So + n2/Si = 0 y por tanto la distancia a la que se formará la imagen es: Si = -n2.So/n1

Como los índices de refracción nunca son negativos y teniendo en cuenta nuestro criterio de signo podemos decir que “La imagen de un

objeto visto a través de una superficie refractora plana, es virtual y se forma del lado del objeto (lado de incidencia).”

Si el medio de incidencia de los rayos tiene un mayor índice de refracción que el de transmisión (n1 > n2) veremos el objeto más próximo de lo que realmente está. Por ejemplo un objeto dentro del agua. Las imágenes de los objetos bajo el agua parecen hallarse a menor profundidad de lo que realmente están.

41 41

EJEMPLO ¿Por qué un palo parcialmente sumergido en agua parece estar curvado?

La razón es que la imagen que nosotros vemos del remo sumergido se forma a una profundidad menor que la real . Si consideramos que el índice de refracción del agua (medio de incidencia) es 1,333 y el del aire (medio de transmisión) es 1, la distancia a la que se forma la imagen de nosotros será: Si = -1/1,333.So = -0,75.So como s es la profundidad real del objeto, la imagen del remo está a las ( partes de la profundidad real. Por esto el remo parece estar curvado. Es un efecto de refracción. El – indica que la imagen está debajo del agua, virtual.

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Lentes Los errores refractivos pueden ser compensados con anteojos, lentes de contacto, cirugía refractiva, lentes intraoculares o incluso con agujeros estenópicos, sin embargo la discusión en esta materia, se limitará a los mecanismos compensatorios ofrecidos por los anteojos.

Los anteojos cambian el poder de vergencia de la luz antes de que ésta incida sobre la cornea, de este modo los lentes positivos o “plus” aumentan la convergencia de la luz, aumentando así la vergencia por detrás de la córnea, de modo que un lente positivo trae el foco hacia el lente, por otra parte los lentes negativos o “Minus” aumentan la divergencia de la luz y por tanto disminuyen la vergencia de la luz, tras la cornea, de modo que los lentes negativos empujan el foco hacia atrás del lente de manera que al colocarse frente al ojo ellos llevan el foco alejándolo de la parte anterior del ojo.

Lentes convergentes (+) : son más gruesas en su parte central que en los extremos. Según su forma, pueden ser, por orden en la figura 28: !

biconvexas (r1 > 0, r2 < 0),

!

planoconvexas (r1 > 0, r2 = '),

!

meniscoconvergentes (r1 > 0, r2 > 0 y r1 < r2). Esquemáticamente se representan por una línea acabada en puntas de flecha. En la hipermetropía, un lente convergente plus será requerido para llevar el punto lejano desde detrás de la retina al plano de foco retinal, a menos que el paciente posea reserva acomodativa que le permita, con un esfuerzo, llevar el foco al plano retinal. El ejemplo que todos conocemos de una lente de este tipo es la lupa. Las lentes positivas hacen converger los rayos de luz que inciden en un punto denominado foco. Cuanto mayor sea el poder de la lente, más cerca de ella estará el foco.

Fig. 28 Lentes divergentes (-) : son más gruesas en sus extremos que en la parte central. Según su forma, pueden ser, por orden en la figura 29: !

bicóncavas (r1 < 0, r2 > 0),

!

planocóncavas (r1 = ', r2 > 0),

!

meniscodivergentes (r1 > 0, r2 > 0 y r 1 > r2).

Esquemáticamente se representan por una línea recta acabada en puntas de flecha invertidas.

43 43

Fig. 29 Entre más potente es una lente cóncava o negativa, más hará diverger los rayos de luz que la inciden. En la miopía el punto lejano se encuentra algún por lugar, dependiendo del lejano defecto,está entre el infinito y laen retina delante del ojo.delSi monto el punto a 20 centímetros de la córnea, es decir a 0.2 metros, un lente deberá llevar el infinito óptimamente a 0.2mt. Esto lo logrará un lente minus con una carga de 1/0.2 = 5 dioptrías. Esta ecuación es válida si el índice de refracción es el del aire, ya que si el ojo está bajo el agua el índice de refracción de ese medio debe ser interpretado por la ecuación Teniendo en cuenta el grosor de las lentes, éstas se clasifican en delgadas y gruesas. !

!

Lentes delgadas : su grosor es despreciable en comparación con los radios de curvatura de los dioptrios que las forman. Podemos considerar que O 1 = O2 y que ambos polos coinciden en un punto que llamaremos centro óptico o geométrico de la lente, O. Lentes gruesas : son aquellas lentes en las que, dado su grosor, no es despreciable la distancia que separa los dos dioptrios que la forman.

Ecuación de las lentes delgadas La superficie de las lentes es esférica. La razón es la facilidad con la que se pule una superficie esférica, con lo que se pueden obtener superficies de gran calidad. Consideremos una lente delgada biconvexa (Fig. 30). Las superficies que la constituyen tienen radios de curvatura r 1 y r2 respectivamente. Si el índice de refracción de la lente es n (> 1) y que el medio que la rodea es aire, con n = 1. Suponer que la lente es delgada (espesor »0) nos permite considerar las distancias desde el centro óptico de la lente O en vez de desde el vértice V.

44 44

Fig. 30 Desde el objeto P, que se halla a una distancia s del centro óptico, O, parten rayos luminosos que llegan a la superficie de radio r 1. Sufren una primera refracción que hace que parezcan provenir del punto P’, situado a una distancia S’ de O. La imagen sería virtual y se formaría en P’. Aplicando la ecuación del dioptrio esférico tenemos 1/So + n/Si´ = (n - 1)/r1. Sin embargo la imagen no se forma en dicho punto porque los rayos sufren una segunda refracción en la superficie de radio r 2. para converger finalmente en I, donde se forma la imagen a una distancia si de O. Suponemos que en esta segunda refracción los rayos provienen de P’ y que el medio incidente es n, mientras que el medio al que se transmiten los rayos es el aire. a aplicar ecuación dioptriodeesférico tieneenque . Según el del convenio signos se usado la n/So´ +Volviendo 1/Si = (1 - n)/r2la refracción las distancias objeto (So y S o’) son positivas en el lado de incidencia, mientras que las distancias imagen son negativas So’ = -Si’ por lo que la ecuación para la segunda superficie puede escribirse así: n/(-Si´) + 1/Si = (1 - n)/r 2

Sumando las dos ecuaciones tenemos la ecuación del fabricante de lentes o fórmula de las lentes delgadas :

1/So + n/Si = (n – 1) x (1/r1 - 1/r2)

Podemos expresar esta ecuación en función de la distancia focal de la lente. Como ya sabemos, una lente delgada presenta dos distancias focales: objeto e imagen. La primera se obtiene haciendo s i = ' y entonces So = fo. La segunda distancia focal (imagen) se halla haciendo s o = ' y entonces si = fi. Al sustituir en cualquiera de los dos casos la

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expresión obtenida es la misma. Esto quiere decir que en las lentes, la distancia focal objeto e imagen valen lo mismo . Es decir, que podemos escribir: f = fo= fi y 1/f = (n - 1).(1/r 1 - 1/r2)

que es la ecuación del fabricante de lentes en función de la distancia focal. Comparando las dos expresiones del fabricante de lentes se obtiene: 1/S o + n/S i = 1/f

quemisma es la fórmula gaussiana las lentes delgadas. Estadeecuación la que usamos con losdeespejos, pero el criterio signos es diferente. En el caso de que la lente se encuentre inmersa en un medio que no sea el aire, con índice de refracción n’, la ecuación sería idéntica sin más que sustituir el índice de refracción absoluto de la lente, n, por su índice de refracción relativo al medio n rel = n/n’. 1/f = (n rel - 1) x (1/r 1 - 1/r2).

Esto quiere decir que el comportamiento convergen te o divergente de una lente depende del medio en el que esté inmersa. Ej: Una lente biconvexa se comporta como convergente cuando está en el aire y como divergente si el medio de alrededor tiene un índice de refracción mayor que la lente. Formación de imágenes en lentes delgadas (Fig. 31)

46 46

Fig. 31 Vamos a intentar responder a estas preguntas ¿Cómo vemos la imagen de un objeto a través de una lente? ¿En qué condiciones aparece invertida o derecha? ¿Cuándo se observa aumentada o disminuida? Utilizaremos la fórmula de Gauss 1/So + n/Si = 1/f Realizaremos un trazado o diagrama de rayos (Fig. 32)

Fig. 32 Rayo 1: Es paralelo al eje óptico y tras ser refractado en la lente, pasa por el foco imagen de la misma. Rayo 2: Pasa por el centro óptico de la lente. Desde el punto de vista de las lentes delgadas no sufre desviación alguna y que atraviesa la lente en línea recta. Rayo 3: Pasa por el foco anterior a la lente, foco objeto y tras ser refractado en la lente, emerge paralelo al eje óptico.

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47

Si observamos la figura y utilizamos la aproximación paraxial " = h/So´ " = -h´/Si

y por tanto el aumento de la imagen es h´/h = -Si/So. Un aumento negativo significa que la imagen resulta invertida. Imagen de un objeto visto a través de lentes biconvexas Posición del objeto entre el ' y 2f (Lente convergente): imagen real, invertida, disminuída y entre f y 2f.

Fig. 33 Posición del objeto a una distancia So = 2f (Lente Convergente): Imagen real, invertida y de tamaño natural en 2f (Fig. 34).

Fig. 34 Posición del objeto a una distancia So comprendida entre f y 2f (Lente Convergente): Imagen real, invertida y aumentadan entre el ' y 2f (Fig. 35)

Fig. 35

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Posición a una distancia S o = f (Lente Convergente): Imagen en el '. Se ve un borrón.

Fig. 36 Posición a una distancia So < f (Lente Convergente): Imagen virtual, derecha y aumentada (Fig. 37).

49 Fig. 37 Imagen de un objeto con lentes bicóncavas

(Lente

divergente): Sabemos que 1/f = (n - 1) x (1/r 1 - 1/r2) Como r1 es negativo y r 2 positivo, f es negativo, es decir que: 1/Si = 1/f - 1/S o ' Si < 0.

Imagen siempre virtual (Fig. 38).

Fig. 38

49

Lentes cilíndricas La figura 30 nos será de gran ayuda (incluso más que las palabras) para describir una lente cilíndrica. Imaginemos un cubo de vidrio que cortamos siguiendo la línea continua (Fig. 39)

Fig 39 El resultado serán dos estructuras que tienen, siguiendo el plano de corte, dos superficies, una plana y una curva. Veamos la estructura A. En sentido vertical, la superficie de corte es plana, por lo que no tiene poder de refracción sobre la luz. En sentido horizontal la superficie es curva, cóncava como la de una lente esférica cóncava o negativa, por lo como que esta si tieneLapoder de refracción sobre la luz y se comporta unasuperficie lente cóncava. estructura A es un cilindro negativo que sólo actúa ópticamente sobre la luz que lo incide siguiendo el plano horizontal (haciendo diverger los rayos) sin modificar los rayos de luz que lo inciden, siguiendo el plano vertical que es plano. La estructura B es similar excepto que su superficie curva es convexa y se comporta como una lente convexa o positiva. La estructura B es entonces un cilindro positivo que no modifica los rayos de luz que lo inciden en sentido vertical, pero hace converger los rayos de luz que lo inciden en sentido horizontal. Las lentes cilíndricas son entonces lentes que sólo modifican los rayos de luz que las inciden sobre su cara curva. Los anteojos para astigmatismo simple poseen un meridiano curvado el otro no curvado (plano), por tanto el poder lente es entregadoy por su meridiano curvado en toda la extensión y nodelhay efecto en el plano. El eje del lente es perpendicular a la cara curvada del lente y el efecto será mayor en una línea paralela al eje la cara curvada y no existe en el eje perpendicular a la cara curvada. los lentes astigmáticos se

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pueden asociar a poderes esféricos, positivos o negativos en cuyo caso se tendrán dos ejes a compensar, uno para el que coincide con la cara curvada y otro para la cara plana de la construcción óptica, cada meridiano tendrá su máximo efecto sobre la vergencia en una línea paralela al eje. Cuando hay astigmatismo presente se requieren de lentes cilíndricos (tóricos) a fin de compensar el defecto refractivo y colapsar el conoide de Sturm, cada línea focal tiene su propia línea focal distante, que es medida cómo la distancia dióptrica a la retina. Los astigmatismos son llamados con un apellido: a favor de la regla o contra la regla. Cuando es a favor de la regla se trata de cilindros positivos con un eje cercano a los 90 grados o cilindro negativo a 180 grados. Los astigmatismos contra la regla son aquellos cilindros positivos con eje cercano a los 180 grados o cilindro negativo cercano a los 90 grados. Los astigmatismos a favor de la regla son típicamente encontrados en pacientes jóvenes que poseen un eje más curvo vertical y los contra la regla son frecuentes de encontrar en pacientes mayores, con curvaturas corneales más pronunciadas a nivel horizontal (Fig. 40)

51 51

Fig. 40

Agudeza Visual La agudeza visual es la parametrización que permite comunicar al paciente o a otro profesional de la salud, el estado actual de su visión respecto de exámenes o anotaciones previas, por tanto nos da la oportunidad de dimensionar las capacidades visuales de cada paciente y evidenciar, en algunos casos, el avance en la degradación y compromiso de ésta.

Clínicamente el método más usado para medir la agudeza visual es la cartilla de Snellen y al pensar en ella, los clínicos suelen considerar la altura y tamaño de la letra. Sin embargo, la visión es mucho más que la medida de alto contraste que ello determina y hay que comprender que el proceso es mucho más complejo.

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Clasificación La agudeza visual (AV) se puede clasificar en tres: mínimo visible, mínimo resolvible y mínimo discriminable . El mínimo visible dice relación con la capacidad de informar de la presencia o ausencia de un estímulo, esta determinación va en paralelo con el aumento progresivo del tamaño del objeto y el aumento proporcional del contraste, generando el valor del mínimo visible. El umbral se encuentra cercano a 1 segundo de arco (Fig. 41).

5 min arc 1 min arc 5 min arc

Fig. 41

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Mínimo resolvible guarda relación con la capacidad de discriminar más de un objeto en un tablero de visión. Esta es la agudeza visual que típicamente se evalúa al hacer leer una cartilla de Snellen y solicitar a un paciente que indique la posición arriba, abajo, derecha e izquierda de una letra “E”, por ejemplo. Variando el tamaño y el espaciamiento entre objetos se llega a resolver el mínimo resolvible, que en el humano es aproximadamente de 30 segundos de arco. El mínimo discriminable se refiere a la capacidad de evaluar la relación que existe entre un objeto y otro, un ejemplo característico de ello, es la discriminación de los anillos en la medición con el tonómetro de aplanación.

Métodos de medición de la AV En Estados Unidos y en nuestro país, el método más usado para la medición de la AV es la cartilla de Snellen. Los optotipos se construyen de modo que cada letra implica 5 minutos de arco y cada parte de ella un minuto de arco, una letra “E” se divide en 5 segmentos 3 de ellos son líneas y 2 son espacios blancos entre las líneas, si bien cada uno de ellos subtiende 1 minuto de arco. En la notación clínica el numerador corresponde a la distancia de examen (en metros o pies) y el denominador a la distancia en la que el objeto de fijación subtiende cinco minutos de arco, por ejemplo una letra de 200 de la cartilla subtiende un ángulo de 5

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minutos deque arcoesa10 200veces pies,elatamaño 20 piesdesubtiende de 50 minutos de arco ya una letraun20,ángulo de la cartilla. Las cartillas de “E” para analfabetos al igual que las “C” de Landolt o Jager también se basan en la agudeza mínima resolvible, estas al igual que la cartilla de figuras de Allen resultan especialmente útiles para niños o personas analfabetas. En niños muy pequeños la determinación clínica de la visión es compleja y muchas veces no logra pasar de la evaluación de Fijación; mantención y seguimiento de un objeto (Fija, Mantiene y Sigue “FMS”) o la evaluación con visuscopio de la fijación, determinando además su estabilidad, Dependiendo del área con que el paciente fije la imagen proyectada sobre su fondo de ojo, la fijación se clasificará como foveal o central si fija con la fóvea o extrafoveal cuando lo haga con una zona distinta a ésta. Además de la ubicación, es importante determinar su estabilidad, es decir si presenta o no movimientos o cambios, un buen ejemplo de fijación inestable es lo que observamos en pacientes portadores mantenida en la cual de no nistagmus, observamosmientras cambiosque enuna su fijación ubicación, incluso es al aquella retirar la oclusión del otro ojo.

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Un fenómeno observable preferentemente en pacientes portadores de ambliopía es el “Crowding”, que es la disminución de la AV al testear con objetos en una línea (múltiples) al ser comparada con la visión obtenida por la presentación de objetos en forma aislada, que resulta típicamente mejor en estos pacientes.

Factores que influyen en la AV Defecto refractivo La AV decrece en relación con el desenfoque producido por los defectos ópticos. Excentricidad retinal Mientras más alejado del centro de la fóvea se encuentre la fijación, peor será la AV, debido a la desigual distribución de los conos en la retina, lo que se observa en la Fig. 42.

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Fig. 42 Distribución de conos y bastones en la retina según ángulo visual.

Luminiscencia

La AV aumenta en relación al aumento de la luminiscencia en un amplio rango, sin embargo la curva es bimodal ya que la AV es mala en la oscuridad y nuevamente mala con un exceso de luz (luz brillante “encegecedora” o encandilante). Contraste El aumento en el contraste mejora la AV a igual nivel de iluminación Tamaño pupilar Al aumentar el tamaño pupilar dentro de cierto rango, aumenta la cantidad de luz que ingresa al ojo, lo que contribuye a mejorar la AV. Si este rango se sobrepasa, aumenta la aberración esférica, la cual se produce porque los rayos que pasan por el centro de la córnea y el cristalino sufren un quiebre distinto a los que pasan por su periferia (con una curvatura diferente hacen foco en planos dispares y se interfieren). Una pupila pequeña permite una mejor amplitud de foco al eliminar haces de luz periféricos y permitir un menor circulo de desenfoque periférico a nivel retinal, sin embargo un pupila en extremo pequeña bloquea el paso de la luz y baja la visión.

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Movimientos oculares La visión estará disminuida en presencia de movimientos oculares que impidan la fijación, como el nistagmus. Sensibilidad al contraste En la toma de visión que se logra en una cartilla de Snellen típicamente se trata de una letra de alto contraste con respecto a el color blanco del fondo, mientras mayor sea el contraste resulta más fácil el reconocimiento de un objeto, esta es la razón por la cual al mejorar la iluminación resulta más fácil la lectura ya que ello aumenta el contraste de las letras sobre el fondo de la página del libro. Letras de tinta negra sobre un papel: 100 % blanco producirán un contraste del 100 %, condición que se produceraramente cuando evaluamos A.V. diaria, pero esta de por 100 la%cual de contraste se da en lala vida esta condición es la razón puede haber pacientes con una visión 20/20 al examen, pero que se quejan de mala visión en la “vida real”.

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El desarrollo del estudio y medición de la sensibilidad al contraste ha tomado un amplio desarrollo con la mejora de la cirugía refractiva y la implementación de lentes ópticos e intraoculares con compensación de aberraciones de diseño asférico, sin embargo sus fundamentos y estudio escapan al propósito de esta guía.

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Acomodación Cuando el músculo ciliar se contrae en respuesta a la estimulación parasimpática, se produce un cambio en la tensión de las fibras de la zónula, lo que se traduce en un acortamiento de la cápsula cristaliniana. Esto determina un cambio de la forma del lente cristaliniano, generando un aumento de la curvatura preferentemente de su cara anterior (Fig. 43). Este cambio en la curvatura induce un aumento de su poder refractivo, ya que se aumenta la vergencia positiva. Este proceso se conoce como acomodación y en niños puede agregar al sistema visual hasta 14 o 15 dioptrías de poder al ojo. Esta capacidad tiende a perderse progresivamente luego de la cuarta década de la vida por causas que aún hoy, son objeto de debate y discusión.

57 57 Fig. 43 La acomodación es un fenómeno fisiológico que nos permite ver nítido aquellos objetos ubicados por delante del infinito (5 mt).

Ejemplo: Cuando observamos un estímulo ubicado a 33 cms. de nuestros ojos, los rayos luminosos que provienen del objeto no logran hacer foco en la retina. El foco se haría por detrás de ésta, percibiendo la imagen como desenfocada.

Para poder trasladar el foco a la retina se desencadena el estímulo acomodativo, que induce la contracción del músculo ciliar produciendo el desplazamiento de la coroides hacia delante y la unión ciliar de la zónula hacia dentro. Esto último permite la relajación de la zónula y el consecuente cambio de forma del cristalino, el que aumenta su convexidad y, por lo tanto, su poder convergente. De esta forma, los rayos luminosos que salen divergiendo del objeto ubicado a 33 cms pueden finalmente hacer foco en la retina. Hay algunos aspectos que debemos considerar: "

El cristalino no es la única ni la más importante estructura responsable de la formación del foco en la retina, pero cuando se percibe una imagen borrosa o poco nítida, el único sistema capaz de modificar el foco en la retina es el cristalino, ya que puede cambiar de forma. La córnea no puede modificar su curvatura, a no ser que el paciente se someta a una cirugía refractiva.

"

La capacidad de acomodación evoluciona, dependiendo de la edad del paciente. Dibuja un gráfico de los cambios que se producen en la acomodación con la edad.

58 58

¿Qué ocurre cuando el paciente tiene alguna ametropía? Esto es lo que normalmente nos complica. Intentaremos hacerlo más fácil comprendiendo lo que ocurre en un paciente emétrope. El ojo emétrope es aquel que sin necesidad de acomodar la imagen de un objeto situado en el infinito hace foco en la retina (Fig. 44).

Describe esta imagen, basándote en el texto

Fig. 44

Cuando el objeto se acerca desde el infinito, el foco comienza a desplazarse, for mándose por detrás de la retina . Los rayos al pasar por la retina forman círculos de difusión, lo que produce la sensación de visión borrosa. Este es el estímulo para que se desencadene la acomodación (Fig. 45).

59 59

Describe esta imagen, basándote en el texto

Fig. 45

Cuando el objeto se acerca, supongamos a 33cms. del ojo, acomodará teóricamente 3D. para hacer foco en la retina, pero esto no le será de mucha utilidad, ya que el foco sin acomodar se formaría en su retina. ¿Qué podría hacer para ver nítido? No acomodar o desacomodar, lo que dependerá de la magnitud de su miopía y de su edad.

EJEMPLO

Paciente miope de 3D que sin corrección se queja de mayor dificultad para leer los letreros de los buses que para leer el diario.

Nos podemos explicar esta diferencia si pensamos que nuestro paciente no tiene ninguna posibilidad de hacer foco en la retina cuando mira de lejos. Sin embargo, al momento de leer, el paciente podrá ver nítido sin la necesidad de acomodar. Esto sucede porque la imagen se formará pasivamente en su retina (recuerda que los rayos de este objeto llegan divergiendo al ojo).

Por otra parte el paciente hipermétrope sin corrección cuando mira un objeto ubicado en el infinito ve borroso ya que el foco se forma por detrás de su retina. Si el paciente posee, una buena capacidad para acomodar y dependiendo de la magnitud de su hipermetropía, podría por medio de la acomodación trasladar el foco a la retina y lograr así una visión nítida o al menos mejor. Fig. 46 Describe la siguiente imagen, basándose en el texto

Fig. 46

60 60

Cuando este paciente intente leer su visión será más borrosa ya que el foco se formará aún más atrás de su retina. Al acomodar, el foco se acercará a la retina. En otras palabras la posibilidad de ver nítido para cerca sin corrección, dependerá de la magnitud de su ametropía y de su capacidad acomodativa (edad). Recuerda que este paciente necesitará acomodar las 3D que se requiere a esa distancia más las dioptrías correspondientes a su hipermetropía.

EJEMPLO Andrés en un niño de 9 años que tiene una hipermetropía de 2D y que logra ver nítido de lejos y de cerca. ¿Por qué?

Porque al acomodar 2D cuando mira lejos logra hacer foco en su retina y al mirar de cerca, si acomoda 5D logra el mismo objetivo. Andrés puede realizar este esfuerzo porque tiene una gran capacidad acomodativa, pero lo más probable es que si este esfuerzo persiste por un tiempo, presente molestias.

61 61 Relación Convergencia Acomodativa / Acomodación (R CA/A) La Relación Convergencia Acomodativa / Acomodación (R CA/A) intenta explicarnos la convergencia que se produce por un estímulo acomodativo. La confusión que puede existir para entenderla es que el estímulo acomodativo no está directamente involucrado en la razón CA/A. Lo que se observa es la relación existente entre la convergencia acomodativa y la respuesta de acomodación, ambas inducidas por el estímulo acomodativo.

La respuesta puede o no tener relación con el estímulo acomodativo: en ocasiones puede ser desigual, por ejemplo al utilizar algún cicloplégico. Más adelante analizaremos mejor el efecto de algunos fármacos sobre la relación.

Analiza el siguiente mapa conceptual:

Visión Borrosa

Conciencia de Proximidad producen

Estímulo Acomodativo produce respuesta de

Acomodación

Convergencia

62 Características de la RCA /A "

El valor promedio normal en la población es de 3.5 /D. El rango de normalidad va entre 3 y 5 /D.

"

El valor que genéticamente.

"

La relación es igual en un mismo individuo, independiente del ojo y la distancia a la que se evalúe.

"

En el 90% de las personas es lineal, esto quiere decir que si la acomodación cambia en una dioptría, se provocará siempre el mismo cambio en la convergencia acomodativa.

posee

cada

individuo

está

determinado

Cabe destacar que con los años, debido a la natural esclerosis del cristalino, la relación pierde su linealidad. Al producirse el estímulo acomodativo, la respuesta acomodativa es pobre, por lo que el estímulo aumentará en un intento por lograr una visión nítida. En este contexto habrá una respuesta de convergencia aumentada lo que provocará un aumento de la R CA/A.

62

Intenta realizar un mapa conceptual que explique este fenómeno.

Si la relación de los pacientes présbitas aumenta ¿Podrían presentar alguna desviación? ¿El aumento del estímulo acomodativo se mantiene en el tiempo o hay una tendencia a que este disminuya, producto de un intento fallido por acomodar?

Respuestas

Cuando la relación no es lineal, podría presentarse algún tipo de desequilibrio binocular, Heteroforia o Heterotropia, ahora que depende el desequilibrio sea latente o permanente, de la capacidad que tenga la fusión de mantener el paralelismo de los ejes visuales.

63 63

EJEMPLO Si un paciente es emétrope y presenta una R CA/A aumentada, podremos esperar una endodesviación para cerca.

Si la divergencia fusional es capaz de compensar este desequilibrio, el paciente presentará una endoforia (E). Por otra parte, si la divergencia fusional no es capaz de compensar este desequilibrio, el paciente presentará una endotropia (ET). En el caso que la R CA/A de nuestro paciente estuviera disminuida, cuando éste acomode encontraremos una exodesviación.

Si la convergencia fusional compensa la disminución, el paciente tendrá una exoforia (X) para cerca, pero en caso de que no la compense, presentará una exotropia (XT) para cerca.

"

La R CA/A no tiene conexión con la magnitud o signo de la ametropía, pero dependiendo de la ametropía que presente el paciente y el valor de su relación, éste podría presentar un Endo o Exodesviación.

"

Las evidencias clínicas demuestran que la R CA/A disminuye al comienzo de la adolescencia.

"

El diámetro pupilar afecta a la profundidad de foco y de campo pero no a la relación.

"

Puede modificarse permanentemente con a cirugía (debilitamiento de los rectos medios, lo que disminuye su respuesta mecánica a la inervación, produciéndose una menor convergencia por unidad de acomodación)

"

La ortóptica puede modificar las vergencias fusionales pero no la relación, sin embargo, a través de la ortóptica se puede enseñar al paciente a acomodar sin converger.

"

Algunos fármacos de uso tópico pueden hacer variar la relación, con intenciones terapéuticas. Los cicloplégicos producen una parálisis del músculo ciliar, por lo que frente a un estímulo acomodativo la respuesta acomodativa será escasa o nula, lo que provocará un aumento del estímulo, y por lo tanto una respuesta de la convergencia acomodativa exacerbada. Todo esto generará lógicamente un aumento de la R CA/A.

64 64

Averigua qué fármacos se pueden utilizar para disminuir la relación y cómo lo hacen.

"

Existe una respuesta compensatoria cuando la relación es lineal y el estímulo acomodativo aumenta. Ésta consiste en una disminución de la respuesta de la convergencia proximal, para compensar el aumento experimentado por la convergencia acomodativa.

65 65

Métodos para la medición de la R CA/A Analizaremos los métodos más utilizados para conocer el valor de la R CA/A. La elección de cada uno de ellos dependerá de los objetivos que se tengan como examinador. Antes de utilizar cualquiera de los métodos, se sugiere considerar los siguientes aspectos: "

Se debe realizar con la mejor visión posible. Si el paciente usa corrección, las mediciones se harán con su lente.

"

El paciente debe tener fijación foveal.

"

El paciente debe poseer correspondencia sensorial normal (CSN).

"

Es importante utilizar métodos disociantes para la evaluación del ángulo objetivo (para excluir la vergencia fusional).

"

Es importante utilizar figuras pequeñas (al límite de la visión) como objetos de fijación para la medición del ángulo de desviación. Esto con el fin de controlar la acomodación.

Método de las Heteroforias Es un método de fácil realización ya que los datos que necesitas, los obtienes de los exámenes que normalmente realizas en un estudio de estrabismo: Medición del ángulo por medio del prisma c.test pl y pc en PPM y la distancia interpupilar medida en cms. (Dp) La fórmula que se va a utilizar es la siguiente:

R CA/A = Dp +

c- L 3D

Donde: C = Medición del ángulo de desviación por medio del prisma c.test en PPM pc. L = Medición del ángulo de desviación por medio del prisma c.test en PPM pl. 3D = Distancia al objeto medida para cerca (33cm, en dioptrías).

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Si el paciente es ortofórico o si ambas mediciones son iguales, la relación será igual a la Dp.

66

R CA/A = Dp También podrías utilizar el nomograma de REINECKE, que te permite obtener en forma directa el valor de la relación, a partir de la Dp y la diferencia que obtengas entre: C-

L

Importante El método de las heteroforias te permite conocer el componente acomodativo de una desviación horizonatal

Método de la Gradiente Es un método que requiere de mayor trabajo por parte del examinador y que puede cansar al paciente, por eso antes de realizarlo, se aconseja utilizarlo sólo cuando realmente se necesite, considerando la posibilidad de dedicarle toda una sesión de estudio. ¿Cuándo deberá utilizar este método para conocer el valor de la R CA/A? En aquellos casos que necesites saber la variación de una desviación horizontal al modificar el grado de acomodación por medio de lentes esféricas, las que pueden ser convergentes o divergentes. Indirectamente, nos permite identificar la corrección esférica capaz de compensar la desviación horizontal. Antes de comenzar a trabajar hay que tener claro el efecto de las lentes esféricas sobre la acomodación y por lo tanto sobre la convergencia acomodativa. En términos generales diremos que las lentes positivas o convergentes en un paciente emétrope que observa un objeto a 33 cm, anulan o disminuyen el estímulo acomodativo, ya que sin necesidad de acomodar o con una acomodación inferior a la esperada(lo que depende de la magnitud de la lente interpuesta) el foco cae en la retina. Ahora si el estímulo acomodativo no se presenta o es menor al esperado la convergencia acomodativa se verá directamente afectada. ¿Se modificará la R CA/A? Respuesta

Por otra parte los lentes negativos o divergentes, producen un aumento del estímulo acomodativo ya que alejan el foco de la retina (éste se formaría por detrás de la retina).

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Si el estímulo acomodativo aumenta, deberíamos esperar un incremento tanto de la respuesta acomodativa como de la convergencia acomodativa. La magnitud de la respuesta acomodativa inducida, dependerá de la edad del individuo (de la elasticidad que tenga el cristalino para cambiar de forma). Para aplicar este método se necesitan los siguientes materiales: "

Lentes esféricas positivas y negativas, idealmente +1D, +3D, –1D y -3D.

"

Objeto de fijación con buenos detalles que permita realizar una adecuada medición para la distancia elegida.

"

Barra de prisma y en caso necesario prismas sueltos.

"

Una tabla para transcribir los resultados y facilitar el cálculo final.

PROCEDIMIENTO a) Elegir la distancia a la cual se realizará la evaluación, puede hacerse a 33 cms. o a 5 mts, normalmente se prefiere a 33 cms.,ya que simplifica la elección del lente a utilizar, la única preocupación que debes tener es no sobrepasar la capacidad acomodativa de tú paciente. b) Anteponer lentes esféricas positivas y negativas c) Realizar en cada caso un c.test en PPM para determinar la existencia o ausencia de una desviación y las características que esta presente. d) Realizar en cada caso un prisma c.test alternante, determinando la magnitud de la desviación.

Para la determinación de la relación por este método utilizaremos la siguiente fórmula:

R CA/A =

2D

1

68 68

Donde: 1= Magnitud de la desviación antes de interponer la lente esférica, medido en dioptrías prismáticas 2 = Magnitud de la desviación después de interponer la lente esférica, medido en dioptrías prismáticas D = Valor de la lente interpuesta en dioptrías esféricas. Esta fórmula te será de utilidad especialmente en aquellos pacientes que presenten una endotropia acomodativa, ya que te permitirá un conocimiento más acabado del cuadro clínico y además es un buen método de control para el tratamiento con colirios ciclotónicos, que estos pacientes a veces necesitan. Se sugiere realizar la evaluación a 5mts. y utilizando un lente de 2D en uno de los ojos, sobre la corrección total de su hipermetropía .Es importante que el paciente con su corrección habitual no tenga una visión inferior a 0,6.

¿Por qué se elegirá un lente de -2D y se evaluará a 5mt? Respuesta

69 69

Pero sin lugar a dudas la mayor utilidad de este método, la obtenemos al realizar la evaluación con distintos lentes esféricos para lo cual se sugiere la confección de la siguiente tabla (Tabla 2).

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Tabla 2 Para simplificar los cálculos utilizaremos la siguiente fórmula abreviada:

RCA/A = 5B - 15A 100 Donde:

70

A = Corresponde a la suma algebraica de la magnitud de la desviación medida con cada lente. Se deben considerar los signos para cada número y no sólo su valor absoluto. B = Corresponde a la suma algebraica del producto resultante entre la magnitud del ángulo de desviación y la acomodación inducida con cada lente. 15 = Constante que corresponde a la suma algebraica de la acomodación inducida por cada lente. 5 = Constante que corresponde al número de observaciones. 100 = Constante La ventaja que tendría el método de la gradiente sobre el de las heteroforias sería que es el único que mide la convergencia acomodativa pura, yaproximal. que en el método de las heteroforias se sumaría a ésta la converegencia Conocer el valor de la convergencia acomodativa pura, puede parecer muy interesante, pero no se puede olvidar que en la vida diaria del

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paciente la convergencia proximal está presente: no considerarla en la evaluación clínica podría llevar a error. Lo que importa al decidir que método utilizar para conocer el valor de la relación, es el o los objetivos que se haya propuesto el examinador.

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Fijación Tipos de Fijación: central y excéntrica La fijación es una de las funciones monoculares básicas, esta puede ser central cuando el punto que fija es la fóvea, o excéntrica cuando el área destinada a la fijación es extrafoveal.

En términos generales, la visión será mejor en un ojo con fijación central que en uno con fijación excéntrica ya que la fóvea es la zona de la retina con mejor agudeza visual porque como recordarás, en ella se concentra el mayor número de conos, los que disminuyen paulatinamente y en forma directamente proporcional a la distancia a la que nos encontremos de la fóvea. Entonces si la fijación es excéntrica la agudeza visual de ese ojo va a depender de la distancia a la cual se encuentre el área de fijación de la fóvea; así, a mayor distancia la visión será menor. Otro aspecto muy importante y que normalmente olvidamos, dice relación con otra de las funciones monoculares, como es la Proyección Espacial . En el caso de la fijación excéntrica, la fóvea pierde la proyección derecho al frente y es el área de fijación excéntrica la que la adquiere. Esto es de suma importancia porque los cambios observados desencadenarán variaciones en las funciones binoculares, ya que el sistema se ordenará en base a estos dos nuevos puntos, la fóvea de un ojo y el área extrafoveal en el otro, los que se comportaran como puntos correspondientes. Desde el punto de vista binocular, el cambio de fijación tendrá importantes repercusiones. Se debe recordar que cuando la fijación es Excéntrica la Correspondencia Sensorial es Anómala (CSA). Esto se debe a los cambios ya mencionados, porque cuando la fóvea de un ojo se corresponde con un área extrafoveal en el otro ojo, lo que se está en realidad produciendo es un nuevo orden a nivel retino-genículo-cortical. Pero para que haya CSA es fundamental que exista fusió n y para que ella se produzca, la imágenes de ambos ojos deben ser lo más similares posibles, por lo que si la nueva área de fijación está muy alejada de su fóvea

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la imagen resultante será de tan mala calidad que la posibilidad de fusionarla con la imagen proveniente de la fóvea del otro ojo será imposible. En este caso observaremos una fuerte supresión del ojo con fijación excéntrica. Otro aspecto que nos parece de suma importancia es que la fóvea del ojo con fijación excéntrica será suprimida, porque a pesar de no ser el punto de fijación, sigue siendo la zona con mejor agudeza visual. Atención con las siguientes afirmaciones:

" " "

"

Los pacientes con fijación excéntrica tienen CSA. Los pacientes con CSA pueden tener fijación central o excéntrica. En un paciente con fijación central y CSA, la fóvea mantiene su proyección espacial derecho al frente en condiciones monoculares, pero en condiciones binoculares proyecta en otro lugar del espacio subjetivo. En un paciente con fijación excéntrica la fóvea ha perdido su proyección espacial tanto en condiciones monoculares como binoculares.

Estudio de la Fijación

Para la fijación debeparte evaluar fondo de de estrabismo ojo. Idealmente se realiza sinestudiar dilatación, ya que se forma del elestudio y se hace después de conocer el valor de la agudeza visual del paciente. Debe hacerse en ese momento del estudio principalmente por dos razones: 1) El valor de la agudeza visual obtenida, te podrá orientar sobre el posible tipo de fijación que presente el paciente. Así un paciente con una agudeza visual de 1, no podrá tener una fijación excéntrica. 2) Si evalúas primero la fijación dejarás algo encandilado a tu paciente, lo que podría interferir en la toma de su agudeza visual. ¿Por qué es importante conocer el tipo de fijación? Como ya mencionamos para conocer la fijación debes mirar el fondo de ojo, por eso es importante que te familiarices con sus estructuras normales, lo que te permitirá detectar eventualmente alguna anomalía.

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a) Observe la siguiente imagen y describa las estructuras y sus características. b) Si usted estuviera mirando el fondo de ojo de este paciente, ¿a qué ojo correspondería?

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Si la fijación es excéntrica, el estudio dese debe orientar de forma diferente, ya que a priori se sabe que la CS es anómala. Debe tenerse especial cuidado al realizar el c.test, ya que éste se basa en el reflejo de refijación foveal. En el caso del ojo con fijación excéntrica no habrá refijación foveal, lo que puede llevar a un diagnóstico erróneo. Por otra parte, se debe evaluar la magnitud del ángulo de desviación por medio de un Krimsky , ya que el prisma c.test también se basa en el reflejo de refijación foveolar y, por lo tanto, pierde validez en este caso. Si lo analizamos desde otro punto de vista, al no estudiar el tipo de fijación se pueden cometer importantes errores al realizar un inadecuado estudio, al suponer que la fijación es foveal.

Condiciones del examen

Lo ideal es que el paciente no esté dilatado: para lograr una adecuada observación en estas condiciones se necesita mucha práctica. Si esto no es posible, se recomienda tomar contacto con el oftalmólogo del paciente para aprovechar el momento en que él lo dilate (por ejemplo cuando le realice una refracción bajo el efecto de algún cicloplégico), así se puede conocer el tipo de fijación que presente. La iluminación de la habitación debe ser baja para facilitar el examen. Como la fijación es una función monocular, su evaluación debe hacerse en estas condiciones, para lo cual se debe ocluir el ojo no examinado. El examinador se ubica frente al paciente y observa el ojo derecho con su ojo derecho y el ojo izquierdo con su ojo izquierdo. Lo contrario facilita que el rostro del examinador quede en contacto con la del paciente, lo que será desagradable para ambos. Como instrumento se utiliza un oftalmoscopio o visuscopio. Lo importante es que éstos posean un objeto de fijación ubicado en el cetro de la luz de optotipos, proyección. algunos unaverde estrella, un círculo, diferentes etc.Hay Además debeque tenertienen un filtro para disminuir la intensidad luminosa de la luz que se proyectará sobre la retina del paciente.

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Antes de intentar conocer el tipo de fijación el examinador debe cerciorarte de que ve nítidamente el fondo de ojo. Esto depende del vicio de refracción que puedan presentar quien examina y el paciente. Para su corrección coloque el dedo índice sobre el anillo que está a un costado del visuscopio y modifique el enfoque por medio de la anteposición de lentes esféricas, tanto positivas como negativas.

Para conocer el tipo de fijación Una vez que logres ubicar el fondo de ojo en las condiciones antes mencionadas, proyecta el objeto de fijación en el fondo del ojo y pídele al paciente que lo mire, llamando su atención sobre los detalles de éste, por ejemplo pidiéndole que cuente las patitas de la estrella. Observa con qué área del fondo de ojo fija el objeto presentado, primero en PPM, luego en abducción y finalmente en aducción. Repite esta maniobra las veces que sea necesario hasta estar seguro del área con que el paciente prefiere mirar o fijar. Si la fijación es excéntrica debes darle ciertas características para una clara interpretación de quien la lea. Para ello divide el fondo de ojo en cuatro cuadrantes como aparece en la siguiente figura, y califica las distintas formas de fijación en relación con el punto o área utilizada por el paciente para mirar el objeto de fijación del visuscopio. De esta forma podrías clasificar la fijación excéntrica como: " " " " "

Yuxtafoveolar Parafoveolar Macular Paramacular Interpápilomacular

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Al observar la fijación del paciente, se debe dividir la retina en cuatro cuadrantes:

Cuadrante nasal superior

Cuadrante temporal superior

Cuadrante nasal inferior

Cuadrante temporal inferior

Ahora trataremos de clasificar el tipo de fijación excéntrica según el área con que el paciente fije, para ello observe la siguiente imagen:

En este caso la fijación será macular, temporal inferior, ya que fija con un área macular ubicada en el cuadrante temporal inferior.

Además es importante observar y anotar la estabilidad de la fijación encontrada. Se dice que es estable si permanece todo el tiempo en la misma área e inestable si cambia de lugar. La fijación es nistagmoidea si al mirar el fondo se observa la presencia de un movimiento. Si este movimiento está presente, es necesario constatarlo, diciendo por ejemplo que la fijación es yuxtafoveal temporal superior nistagmoidea. ¿Cómo se llamarían los siguientes tipos de fijación?

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La fijación puede también ser errática, es decir no localizarse en ninguna área específica o ir de un punto a otro, por ejemplo una fijación que va de foveal a para foveal. Si ya se ha determinado el tipo de fijación como central o excéntrica, para estar realmente seguro de ello se debe intentar conocer la proyección espacial del área seleccionada, la que deberá ser al centro del espacio subjetivo del paciente.

En otras palabras, no basta con decir la fijación es central porque el paciente mira o fije la estrella con la fóvea: lo importante es saber la proyección de este punto. Recordar y analizar: "

Si la fijación es central la fóvea proyectará derecho al frente en condiciones monoculares y también lo hará en condiciones binoculares si la Correspondencia Sensorial es Normal.

"

Si la fijación es central la fóvea proyectará derecho al frente en condiciones monoculares y en condiciones binoculares lo hará en otro lugar del espacio subjetivo, si la Correspondencia Sensorial es Anómala.

"

Si la fijación es excéntrica, lo más frecuente que ocurra es que el área extrafoveal destinada a la fijación se corresponda con la fóvea del otro ojo.

"

Entonces si la fijación es excéntrica la fóvea no proyectará derecho al frente tanto en condiciones monoculares como binoculares.

Para conocer la proyección espacial del punto o área de fijación se proyecta la estrella la fóvea del laojolocaliza. dominante y se es le pide al paciente que indique en qué sobre lugar del espacio También de gran utilidad hacer que el paciente, si es necesario con nuestra ayuda, tome el mango del visuscopio y lo mueva hasta dejar la estrella derecho al frente. Como la fijación será central, el paciente nos mostrará o dirá que la ve al centro o en medio de la luz. Lo hacemos primero en este ojo para que el paciente entienda bien lo que le estamos pidiendo y para cerciorarnos que nuestras instrucciones han sido comprendidas. Luego realizamos la misma maniobra sobre la fóvea del ojo con menor visión, obteniéndose las siguientes respuestas "

El paciente dice ver la estrella en el centro de la luz , con lo que deduciremos que la fijación es central o foveal.

"

El paciente dice ver la estrella hacia un lado o a un costado de la . Esto está indicando que con en condiciones monoculares fóvea no luz proyecta derecho al frente, lo que se deduce que lasufijación es excéntrica. En este momento es interesante buscar el área en la retina que proyecta derecho al frente y cotejarla con el área que se

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había determinado como responsable de la fijación, cuando proyectamos la estrella del visuscopio sobre el fondo de ojo del paciente y le pedimos que la mirara. Al intentar conocer el tipo de fijación te puedes encontrar con algunas situaciones complicadas de interpretar: •

•

•

Al proyectar el objeto de fijación sobre el fondo de ojo, el paciente no lo ve. Esto se debe generalmente a una ampliopía profunda, pero aunque te parezca extraño también se puede deber al mal ajuste del enfoque que ha realizado el examinador. Si se ajusta el enfoque y pese a eso el paciente sigue sin ver el objeto, debes dejar sólo la luz proyectada sobre el fondo del ojo y pedirle al paciente que mire al centro de la ésta y en estas condiciones ver si la fóvea u otra área quedan en el centro del círculo. Esta interpretación es difícil y muy subjetiva así que realiza la maniobra las veces que sea necesario y posible para que estés seguro. También puede ocurrir, especialmente en pacientes observadores, que vean la estrella u otro de los objetos de fijación utilizados, mejor cuando lo hagan como de lado. En este caso lo están mirando con el borde del escotoma de supresión foveal, siendo la fijación central. Pero cómo sabrás si la fijación es central o excéntrica, ya que como recordarás el escotoma de supresión no se observa en el fondo. De gran ayuda te será pedirle al paciente que al mirar la estrella la ubique en medio de la luz aunque no la vea tan bien como cuando lo hace por un lado.

Algunas veces verás que la estrella rodea la fóvea, da la sensación de evitarla, pero si observas por un rato y le insistes al paciente que la mire, puedes ver como lo hace con su fóvea aunque en forma fugaz, para luego volver a su movimiento de búsqueda. Entonces interpretaremos que la fijación es central pero con la presencia de un escotoma de supresión foveal. La proyección espacial, el tipo de correspondencia sensorial, la agudeza visual del paciente y por supuesto la experiencia del examinador, ayudarán a determinar la fijación con mayor exactitud en este difícil caso.

Visión Excéntrica La visión excéntrica se ha descrito como la etapa previa a la fijación excéntrica. Se presenta enuna pacientes teniendo Esto fijación central dar la impresión de tener fijaciónque excéntrica. ocurriría por lapueden presencia del escotoma de supresión foveal, como en los dos últimos casos antes descritos.

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El ojo como un instrumento óptico La luz que penetra al ojo debe ser enfocada en la retina antes de que sea transformada a este nivel en un impulso eléctrico que viaja para ser decodificado en el sistema nervioso central. Para ello ha debido pasar a través de múltiples superficies curvadas (sufriendo cambios refractivos) y colarse entre diferentes medios y tejidos con variados índices de refracción y composiciones (film lagrimal, córnea, humor acuoso, cara anterior y posterior del cristalino, etc.), los cuales van generando modificaciones en el trayecto de la luz para lograr un adecuado enfoque a nivel retinal. Las alteraciones de este viaje tendrán consecuencias visuales: opacidades o pérdidas de transparencia, alteraciones de curvatura de las superficies o cambios en los índices de refracción de los medios.

Ojo esquemático Hoy es posible determinar con mucha predicción el poder dióptrico de cada componente del ojo por separado y en su propio mérito, sin embargo para fines de aprendizaje y simplificación, es suficiente considerar cómo el reservorio de todo cambio refractivo a la superficie corneal. Al construir un ojo esquemático debemos asumir algunos supuestos tales como que la longitud axial promedio del ojo es 22.6 milímetros, que el índice de refracción media de los medios oculares es 1.333, lo que produce un poder refractivo para el ojo de 1.333/0.0226 metros = 59 dioptrías, dejando al punto nodal a 17 mm del plano retinal (ver Fig. 47)

Fig. 47. Ojo esquemático

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Los parámetros usados en la creación de un ojo esquemático permiten determinar aproximadamente el tamaño de imagen de los objetos a nivel retinal (Fig. 48)

Fig. 48 Al proyectar la luz hacia el interior del ojo se forman triángulos congruentes enfrentados por sus vértices utilizando el eje visual, la altura del objeto y la altura a nivel retinal y estando los vértices en contacto a nivel del punto nodal. Por definición los triángulos congruentes poseen los mismos radios, por tanto el tamaño del objeto posee la misma relación que existe entre el punto nodal y la retina. Para facilitar estos cálculos se considera la medida de un objeto desde el vértice corneal, ya que para fines prácticos la distancia entre la cornea y el punto nodal (5.6 m) se considera despreciable, de esta forma se constituye la siguiente fórmula: Tamaño imagen retinal = Altura del objeto/distancia del objeto x 17 mm

En la figura 48, el objeto de 0.5 pies ubicado a 20 pies multiplicado por 17 mm genera una imagen de 0.425 mm, de modo que para fines de cálculo sólo cabe recordar la distancia de la retina al punto nodal la que es de 17 mm. Indudablemente que el ojo representa mayores complejidades e incluso existen modelos de ojos esquemáticos más exactos, pero para los fines de una explicación que ayude a comprender mejor la clínica, basta con la idea anteriormente desarrollada.

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Defectos Refractivos En un ojo con la acomodación relajada y con un poder “normal” la luz que provenga del infinito (es decir, con haces paralelos y cero vergencia), presentará un enfoque a nivel retinal. El infinito óptico para el ojo se considera cualquier distancia que sea mayor a 6 metros. Esto es en definitiva una estructuración práctica pero funcional, ya que difícilmente se logra una discriminación mayor que un cuarto de dioptría para un sujeto normal. Un ojo que logra enfocar objetos en este infinito óptico es conocido como emétrope (Fig. 49) y aquellos que no lo lograsen como amétropes .

82 Fig. 49

Miopía Definición Es aquel defecto de refracción en que los rayos paralelos que inciden en el ojo procedentes del teórico infinito se enfocan en un punto ubicado por delante de la retina, mientras que los rayos divergentes procedentes de un objeto más próximo se enfocan en un punto más cercano a ella, por lo que se veránundesenfocados objetos situados a cierta distancia pero siempre existirá punto próximolosdonde enfocarlos

Un ojo que posee su acomodación relajada, y que enfoca un objeto en el infinito, por delante de la retina se considerará que posee demasiado poder positivo para su longitud real o que la longitud axial de éste es mayor que la que se requiere para su poder de enfoque. Por lo tanto todo esfuerzo acomodativo llevará la imagen aún más cerca del cristalino, alejándola más de la retina, produciendo un mayor borramiento de la imagen y empeorando la situación, sin embargo acercar el objeto al ojo produce una vergencia negativa llevando el foco más próximo a la retina, mejorando la nitidez de la imagen (Fig 50).

Fig. 50 El punto lejano y la retina son planos conjugados por tanto un objeto colocado en el punto lejano (far point) se verá nítidamente y esto para un miope es próximo a su ojo o por contraparte objetos que se alejen del punto lejano del ojo miope, se verán borrosos y empeorará proporcionalmente a cuanto se alejen (Fig 51).

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Fig. 51

Clasificación Desde el punto de vista de la participación de los elementos refractivos oculares la miopía la podemos clasificar en: "

Miopía Axial: es la más frecuente, producida por el aumento del diámetro antero-posterior del globo ocular.

"

Miopía de curvatura: se produce por el aumento de la curvatura corneal o del cristalino.

"

Miopía de índice: se debe al aumento de potencia dióptrica del cristalino, por ejemplo: esclerosis nuclear.

Según la correlación entre tipos de miopía y sus manifestaciones clínicas, existen: "

Baja miopía

"

Alta miopía o congénita

Según hallazgos anatómicos y sus consecuencias clínico-patológicas, existen: "

Miopía Fisiológica: todos los componentes refractivos se encuentran normales, con un desarrollo posnatal también normal. El ojo se vuelve miope como consecuencia de un desbalance entre su poder refractivo (córnea y cristalino) y su largo axial. Se presenta en la infancia tardía y supone aproximadamente el 80% de las miopías. Presenta fondo de ojo normal.

"

Miopía intermedia: se caracteriza por una longitud excesiva de segmento posterior del ojo y a diferencia de la fisiológica, en el fondo de ojo encontramos un creciente miopico, desplazamiento nasal de los vasos peripapilares, y una coroiditis miopica. La agudeza visual suele ser normal pero existe una mayor incidencia de complicaciones oculares, tales como glaucoma, degeneraciones vitreo-retinales y desprendimientos de retina, a veces se puede observar papilas inclinadas e incluso, pseudopapilaedema. Suele aparecer en la infancia.

"

Miopía Patológica:Se produce un alargamiento del segmento posterior que se agrava con la aparición de un estafiloma posterior, en el fondo del ojo se ve atrofia peripapilar, rectificación de los vasos

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retinianos y severa degeneración coriorretiniana que a menudo produce un déficit visual. También se pueden apreciar soluciones de continuidad mecánicas en la membrana de Bruch o en el epitelio pigmentario llamadas estrías en laca, y es frecuente encontrar inclinación de la papila. El déficit visual es más pronunciado cuando existe compromiso macular ya sea por atrofia o por neovascularización subretiniana.

Epidemiología La miopía constituye el defecto refractivo clínicamente significativo más frecuente y es el responsable del 5 al 10% de las causas de ceguera legal en los países desarrollados. La miopía de bajo grado presenta una frecuencia similar en ambos sexos, pero la alta miopía es más frecuente en el sexo femenino, también tiene una mayor prevalencia en la raza oriental

Etiología Existen factores hereditarios y adquiridos relacionados con la miopía así como patologías oculares y sistémicas. Factores hereditarios Se han descrito patrones de herencia recesiva, dominante (asociadas a miopías bajas) e incluso ligada al cromosoma X (asociada a miopías altas). La de bajo grado tiene una herencia poligénica, en cambio las de alto grado es considerada un grupo más heterogéneo con patrones monoméricos, poliméricos o de carácter no genético, por, lo que se deduce que no hay un único gen responsable. Factores prenatales y perinatales Las enfermedades que afectan a la madre durante el embarazo pueden alterar los elementos refractivos del hijo, produciendo miopía desde el nacimiento o infancia. Entidades como la rubéola, baja de peso al momento de nacer o prematuridad, pueden inducir miopías en distintos grados Factores adquiridos

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Se reconoce una mayor incidencia de miopía en sujetos con actividades con lectura de cerca mantenida y frecuente cambios de acomodación. Patologías oculares asociadas Tales como albinismo ocular, coroidemia, coloboma, ectopia lentis, microcórnea, persistencia de mielina en las fibras nerviosas, níctalopia, distrofía del epitelio pigmentario, retinosis pigmenteria y distrofia de Warger Sintomatología Los portadores de miopía refieren fundamentalmente tres tipos de síntomas: "

Mala visión lejana: lo que genera que el miope se acerque los objetos o a disminuir la hendidura palpebral para lograr un efecto estenopeico.

"

Mejor visión relativa en distancias próximas .

"

Disminución de la visión al anochecer , por tres motivos: dilatación de la pupila, la refracción del cristalino periférico es más miopizante y las longitudes de onda cercanas al azul tiendes a refractarse más.

Hipermetropía Definición La hipermetropía es el error de refracción en el que los rayos luminosos paralelos convergen por detrás de la retina con el ojo en reposo (Fig 52).

Fig. 52

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Es la ametropía más frecuente, aunque no siempre corregida y a veces ni siquiera conocida por el paciente, ya que puede ser compensada, al menos en parte, por el tono del músculo ciliar o mediante un esfuerzo acomodativo. Así, podemos considerar que la hipermetropía total estaría constituida por la suma de: "

Hipermetropía latente: compensada por el tono fisiológico del músculo ciliar (1D). Sólo se revela cuando paralizamos la acomodación farmacológicamente.

"

Hipermetropía manifiesta: produce sintomatología, debido a que precisa un sobre esfuerzo acomodativo, que puede llegar a compensarla totalmente (hipermetropía facultativa) o no (hipermetropía absoluta), con la consiguiente disminución de la agudeza visual.

Si un paciente hipermétrope no es capaz con el esfuerzo acomodativo de enfocar en la retina, la esfera mínima para lograrlo y tener la mejor agudeza visual es conocida como hipermetropía absoluta. Si al seguir adicionando esfera positiva mantiene la mejor agudeza visual, la máxima esfera que tolera sin perder visión, es conocida cómo hipermetropía facultativa. La suma entre miopía facultati va y absoluta es conocida como hipermetropía manifiesta. El ojo puede tener más hipermetropía oculta, la que es escondida hasta que la acomodación es relajada. Ésta es conocida como hipermetropía latente y no es evidenciadade hasta no colocar en capacidad pacientes dejóvenes conseuna capacidad acomodación activacicloplegia (Fig. 53). La acomodar va perdiendo con la edad y es la causa por la cual aparece presbicia en pacientes amétropes, luego de la cuarta o quinta década de la vida.

Fig. 53 En el ojo hipermétrope, la luz al llegar al plano retinal se encuentra todavía convergiendo lo que se traduce en la formación de imágenes fuera

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de foco. El punto lejano para un ojo hipermétrope se encuentra por detrás del ojo, de modo que se requiere un aumento de la capacidad de converger la luz para lograr desplazar el plano focal a la retina. (Fig. 54)

Fig. 54 Al hacer un esfuerzo acomodativo el ojo es capaz de llevar el punto lejano hacia delante, lo que en un ojo hipermétrope permite hacer que la imagen este en foco a nivel de la retina, ya que agrega potencia de vergencia positiva al ojo. Etiología Hipermetropía axial por acortamiento del eje anteroposterior del ojo. Cada milímetroSedeproduce acortamiento equivale aproximadamente a 3 D, siendo raras las hipermetropías mayores de 6 D, salvo en situaciones patológicas, como la microftalmía, en la que se pueden superar las 20 D. Puesto que el eje anteroposterior del ojo se alarga con el crecimiento, una hipermetropía de 2 a 3 D puede considerarse fisiológica en el niño. También puede producirse un acortamiento patológico del globo por un tumor órbitario o coroideo que comprimen el polo posterior, o por un edema macular. Hipermetropía de curvatura Por planamiento de la cornea congénito o adquirido (por traumatismo o enfermedad corneal).

Hipermetropía de índice

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Por disminución del poder de convergencia del cristalino, lo que ocurre en el adulto fisiológicamente (aparece la hipermetropía facultativa y latente) y en diabéticos. Hipermetropía por ausencia del cristalino (afaquia) o por su luxación posterior En ambas situaciones se produce una hipermetropía acusada. Sintomatología Por lo visto anteriormente, podemos deducir que las manifestaciones clínicas de la hipermetropía van a depender mucho del grado de la misma. Puede ser asintomático si el defecto es leve y el sujeto es joven, con gran capacidad de acomodación. Si la acomodación es insuficiente, tanto en el sujeto joven con hipermetropía fuerte como en el de más edad con poca capacidad acomodativa, aparece visión borrosa, sobre todo de cerca, pero también de lejos. Son además frecuentes los síntomas de fatiga ocular o astenopia acomodativa (cansancio, dolor, irritabilidad ocular, lagrimeo). Hiperemia conjuntival, tendencia a padecer orzuelos y blefaritis de repetición, así como cefaleas también serán signos que se pueden identificar en el paciente hipermétropes También puede producirse un estrabismo convergente acomodativo en niñosdecon mala relación entrevisual acomodación quea en un intento mejorar la agudeza forzando ylaconvergencia, acomodación,losaún costa de la pérdida de visión binocular, utilizan un solo ojo: el dominante. Si esto no es tratado adecuadamente, se produce una ambliopía del ojo desviado. El examen del fondo de ojo puede reflejar en algunos pacientes un pseudopapiledema (papila pequeña de aspecto congestivo). Las hipermetropías elevadas conllevan un aumento del riesgo de glaucoma de ángulo estrecho por ser ojos pequeños con cornea aplanada y cámara anterior poco profunda. Tratamiento La

corrección

mediante

dispositivos

ópticos

se

realiza

fundamentalmente mediante gafas con lentes convexasEno cualquier positivas caso, ya que las lentes de contacto son generalmente mal toleradas. la corrección sólo es necesaria si hay manifestaciones clínicas atribuibles al defecto refractivo.

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Generalmente es mejor tolerada una leve hipocorrección, aunque en caso de existir estrabismo, la corrección debe ser la hipermetropía total, para lo cual se recurre a la cicloplejía mediante fármacos (tropicamida, ciclopentolato o atropina). También puede corregirse la hipermetropía con láser excímer, aunque sólo grados moderados (hasta unas 6D) y los resultados no son tan definitivos como en la miopía, careciéndose de estudios a largo plazo.

Astigmatismo Definición Defecto de refracción en que los rayos de luz no inciden en un punto, ya que el sistema óptico no tiene la misma capacidad refractiva e todos los meridianos (Conoide de Sturm). Tanto la miopía como la hipermetropía son defectos refractivos “esféricos”, cuyo punto de foco de una fuente puntual es un punto. En cambio, los defectos astigmáticos poseen un foco para una fuente de luz puntual conocido como Conoide de Sturm (Fig. 55). Ésta es una estructura tridimensional con finas líneas focales en los extremos, un círculo focal al centro y óvalos de diferente tamaño entre los extremos.

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Fig. 55

El intervalo astigmático es la separación entre ambas líneas y el monto astigmatismo es la en diferencia en dioptrías que exista entre ambas líneas. del El círculo que existe medio de ambas líneas focales es conocido como circulo de menor confusión y aumenta en diámetro al aumentar el valor dióptrico del astigmatismo. Un ojo portador de astigmatismo logra ver

mejor cuando el foco del circulo de menor confusión es aproximado a la retina. La medida de la distancia del círculo de menor confusión a la retina es una medida de la miopía o hipermetropía asociada a la corrección astigmática. La distancia dióptrica del círculo de menor confusión a la retina constituye el equivalente esférico del defecto refractivo total. (Fig. 56). En una ecuación algebraica, el equivalente esférico es el poder de la esfera más la mitad del poder del cilindro, manteniendo sus signos. Por ejemplo, el equivalente esférico de -3.00 esf = +2.00 cil a 180 es -2.00 esf.

Fig. 56 En el astigmatismo regular, las líneas focales se encuentran perpendiculares una de la otra y son un defecto óptico frecuente en ojos sanos y normales. Mientras que el astigmatismo “irregular” es aquel en que ambas líneas focales no son perpendiculares y es frecuente en ojos con patologías (cicatrices corneales, cataratas, globo ocular distorsionado por presiones externas cómo tumores palpebrales, etc.). El astigmatismo regular puede ser compensado con anteojos, pero el astigmatismo irregular no puede serlo.

Clasificación Características ópticas el astigmatismo lo dividiremos en dos grandes grupos, los que a su vez se clasificaran según diversos criterios.

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Astigmatism o regular Se producen dos líneas focales perpendiculares entre sí en vez de un punto focal, entre las líneas se produce un intervalo focal, con una zona en que los rayos se encuentran más concentrados, denominada círculo de menor difusión. Según la localización relativa de las líneas focales en el espacio, el astigmatismo, el astigmatismo puede ser: "

Simple : una de las líneas focales se ubica en la retina.

"

Compuesto : asociado a un defecto esférico, pudiendo ser miope o hipermétrope.

"

Mixto: una línea focal se ubica por delante de la retina y la otra por detrás.

Según la localización de los ejes principales de cada una de las líneas focales, el astigmatismo puede ser: "

Directo o a favor de la regla: el eje vertical es el más positivo

"

Inverso o en contra de la regla: el eje horizontal es el más positivo.

"

Oblicuo: el eje más positivo no corresponde ni al vertical ni horizontal.

Astigmatism o Irregular No existen líneas focales definidas. Se produce en casos de queratocono o cicatices corneales. Epidemiología Prácticamente todas las personas presentan algún grado de astigmatismo, pero sin significación clínica Etiología Aparece en etapas tempranas de la vida y generalmente no evoluciona, en la mayoría de los casos se trata de un defecto de la curvatura corneal y en menor grado al cristalino.

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Se han descritos astigmatismos hereditarios asociados a todo tipo de herencia, se considera que los factores adquiridos tiene un mayor peso en la etiología, tal como el astigmatismo postquirúrgico. Sintomatología Astigmatis mos leves : la agudeza puede ser buena, presentando los síntomas de astenopia Astigmatis mos altos: disminución de agudeza visual, astenópia acomodativa producto de del uso de la acomodación en las formas hipermetropicas

93 93

Refracción La refracción puede definirse como el proceso por el cual se consigue conjugar la retina con el infinito óptico con ayuda de lentes colocadas delante del ojo.

Se puede determinar mediante métodos objetivos y subjetivos, aunque se puede obtener una corrección aproximada de la refracción por ajuste del oftalmoscopio directo para ver con claridad la retina, es mucho más exacto el método objetivo de retinoscopia. Retinoscopía El retinoscopia manual proyecta un haz de luz borroso hacia el ojo del paciente, a medida que el examinador ve a través del retinoscopio y corre la banda de luz a través de la pupila del paciente, aparece en ella un reflejo retinoscópico rojo, en forma de raya El reflejo retinoscópico permanece paralelo al interceptor si el ojo sólo tiene un error esférico o el interceptor está paralelo a uno de los meridianos principales del astimatismo del ojo. El astigmatismo causa mala alineación del reflejo con el interceptor, y girando éste de un meridiano al siguiente hasta que el reflejo es paralelo al interceptor pueden localizarse los principales meridianos del astigmatismo. Neutralización del Movimiento del Reflejo Al barrer el interceptor a través de la pupila del paciente, el reflejo retinoscópico se moverá en la misma dirección que el interceptor (con el movimiento), en dirección opuesta (contra el movimiento) o llenará toda la pupila y no se moverá (neutralización). El tipo de movimiento depende de la localización del punto lejano del paciente respecto al retinoscopio: si se encuentra detrás de él se observa el movimiento CON y se añaden lentes positivas frente al ojo del paciente para neutralizar este movimiento. En cambio, si se observa movimiento CONTRA, el punto lejano está entre el ojo del paciente y el retinoscopio, por lo que se añaden lentes negativas frente al ojo del paciente.

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Cuando el punto lejano se ha movido a la posición del retinoscopio mediante la adición de lentes negativas o positvas, desaparece el movimiento del reflejo y la pupila simplemente se llena con luz cuando el interceptor la barre

Refracción Subjetiva Consiste en comparar la AV que provoca una lente respecto a otra, usando como criterio los cambios en la visión que producen. Su objetivo es alcanzar la combinación de lentes que proporcionan la máxima AV. Como el resultado final depende devalor la respuesta subjetiva paciente, es posible que no se corresponda con el refractivo real deldel ojo. Para definir la refracción está indicado realizar una serie de técnicas entre las que destacan; la refracción objetiva, el subjetivo monocular, el subjetivo binocular, el balance acomodativo (equilibrio binocular) y el fogging. En los pacientes que no presenten visión binocular (estrabismos, ambliopía, supresiones) la refracción subjetiva puede ser suficiente. El valor de las lentes a usar en el proceso de la refracción va a depender de la AV y sensibilidad del paciente. Así, en AV muy reducidas cambios de 0.50 DP pueden no ser apreciados por el paciente, estando indicado incrementar la potencia de las lentes a 1.00, 2.00 o incluso 3.00 DP para poder iniciar la refracción. A medida que la lente se aproxima a la refracción del paciente, puede ser necesario disminuir la potencia de las lentes para afinar el resultado final.

Dial Astigmático El dial astigmático se puede proyectar en la mayoría de los proyectores de optotipos y se puede encontrar también como material impreso, es una imagen como un dibujo de un sol infantil con líneas emergiendo de un punto central como las horas de un reloj, pudiendo corresponder a media imagen o a la imagen completa de 360 grados (Fig. 57).

Fig. 57

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Cada haz de luz que emerge de todos los puntos del dial astigmático es enfocado por un ojo con astigmatismo como un conoide de Sturm. Los haces que provienen de un eje paralelo al eje del astigmatismo del ojo examinado serán enfocados como líneas netas ya que corresponderán a las líneas focales del conoide de Sturm de ese paciente. La técnica del dial astigmático es lenta de utilizar y es difícil de implementar ya que requiere de mucha cooperación del paciente, por tanto no es utilizada en nuestro medio y corresponde conocer sólo su principio básico que es el expresado en los párrafos precedentes.

Prueba del Agujero Estenopeico Ante un paciente con AV disminuida el agujero estenopeico aumenta la profundidad de foco y disminuye la borrosidad de la imagen retiniana. De esta manera, si no existe alteración orgánica de las estructuras oculares (medios oculares, retina y vías visuales) la AV tiene que incrementarse con su uso. Está indicado cuando la AV del paciente sin corrección, o también llamada espontánea, es menor de 0.6, aunque existen diferentes criterios según los autores. En el caso de un paciente con baja AV sin corrección (< de 0.1) se puede asumir que si la AV mejora con el uso del agujero estenopeico, el defecto refractivola puede ser menor de 7.00DP, mientras que si no mejora con estenopeico ametropía será mayor de 5.00DP o presentará algún tipo de patología asociada. Durante la refracción se tiene que alcanzar e incluso superar la AV obtenida con el estenopeico.

Si un paciente presenta una AVsc de 0.2 y con el agujero estenopeico alcanza una AV de 0.8, con la refracción se tendrá que alcanzar una AV igual o superior a 0.8, de lo contrario se habrá cometido algún error en la refracción.

Consejos para una mejor refracción. "

No prescribir cambios pequeños, menores de 0.25DP.

"

Especificar la distancia al vértice en potencias mayores de 5.00DP. Procurar evitar cambios en el eje del cilindro superior a 10º. Si el cambio es necesario, probar previamente la nueva prescripción en la

"

96

gafa de pruebas durante 20-30 minutos para valorar la respuesta del paciente. "

En el caso de refracciones dudosas probar SIEMPRE la nueva prescripción en la gafa de pruebas para valorar la respuesta del paciente. También es necesario cuando existan cambios importantes de refracción.

"

Comprobar la receta, son muy frecuentes los errores al transcribir los datos al papel.

"

El uso de colirios ciclopléjicos para paralizar la acomodación son especialmente útiles al realizar la refracción sobre todo en niños y pacientes jóvenes. Respecto a la miopía hay que tener presente que:

"

En pacientes miopes hay que prevenir la hipercorrección, al acomodar el paciente puede afirmar que las letras se ven más negras y pequeñas.

"

En pacientes miopes mayores de 40 años hay que comprobar que la prescripción de lejos no produce síntomas de presbicia. Verificar que pueden leer confortablemente.

Respecto a la hipermetropía hay que tener presente que: "

En niños hipermétropes mayores de 3.00DP; niños con anisometropía mayor de 1.00DP especialmente si causa disminución de AV, niños con presencia de estrabismos convergentes (endotropias) y en los casos que se mejore la AV con la corrección, prescribir SIEMPRE gafas. En algunos casos el objetivo de la refracción no es conseguir una buena calidad de visión, sino que lo que se pretende es restablecer el equilibrio sensorio motor, en este caso se habla de refracción terapéutica, un ejemplo puede ser la refracción en un estrabismo convergente acomodativo, en el que se compensa la totalidad de la hipermetropía para corregir el estrabismo.

"

En hipermétropes adultos está indicado valorar la prescripción de lejos, la AV sin corrección de lejos, la AV corregida y la comodidad en visión próxima.

97

Respecto al astigmatismo hay que tener presente que: "

En niños menores de 4 años con astigmatismos superiores a 1.00DP las gafas están indicadas (efecto terapéutico).

"

Cambios en el astigmatismo o, su prescripción por primera vez, pueden causar visión distorsionada y problemas al calcular las distancias. En pacientes adultos estas variaciones pueden impedir el normal uso de las gafas.

"

Avisar al paciente que para adaptarse a la nueva refracción puede necesitar cierto periodo de tiempo, esto también puede ser necesario con cambios grandes en el valor esférico. Respecto a la presbicia hay que tener presente que:

"

En pacientes présbitas raramente están justificadas adiciones menores de 0.75DP.

"

Que el uso de ciertos fármacos (barbitúricos, antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos y descongestionantes) pueden incrementar los síntomas de la presbicia.

"

Pacientes miopes menores de 3.00DP al quitarse sus gafas pueden leer sin problemas por lo que es necesario conocer sus hábitos de lectura y distancia antes de prescribir un bi o multifocal.

98 Subjetivo Monocular de Lejos Se acepta que previamente a la realización de cualquier método de refracción monocular el paciente tiene que estar situado correcta y cómodamente, ya sea con los lentes de pruebas o con el foróptero. Una norma interesante para evitar errores puede ser empezar la refracción siempre por el mismo ojo, tradicionalmente se recomienda empezar por el ojo derecho, ocluyendo el izquierdo.

El objetivo de la refracción subjetiva es conseguir la combinación de lentes esférico cilíndricas más positivas (o menos negativa) que proporcionen la máxima AV y comodidad del paciente.

PROCEDIMIENTO "

Colocar el resultado de la retinoscopía (autorrefractómetro o graduación anterior) en el foróptero o gafa de pruebas. Se puede partir del valor esférico de la retinoscopía (retirando el valor cilíndrico) o sin ninguna lente. Introducir lentes esféricas positivas en hipermétropes y negativas en miopes en pasos de 0.25DP si se usa el foróptero y de 0.50DP si se usa la gafa de pruebas. En este último caso son especialmente útiles las esferas de torsión de Freeman que consisten en dos esferas de ±0.25 ó ±0.50 DP.

"

Control de la Acomodación: para evitar estimular la acomodación, está indicado incrementar el valor esférico en +0.75 o +1.00 DP (fogging) al iniciar la refracción, especialmente si se empieza con el valor de la refracción objetiva.

"

Corrección Esférica. Se puede realizar de diferentes maneras, una de las más utilizadas al ocupar la gafa de prueba es el Método de las Esferas de Torsión de Freeman. Este Método consiste en mostrar una esfera positiva, dejar pasar unos segundos (2”-3”), girar la lente y mostrar la esfera negativa, de la misma potencia, preguntando al paciente en que posición ve mejor o más nítido. Según vea mejor en positivos o negativos se aumentara el valor esférico, en esa dirección. Si no se disponen de las esferas de Freeman se puede realizar este paso cómoda y rápidamente sujetando ambas lentes de la caja de pruebas en una mano y colocándolas en el eje de mirada sin acoplarlas a la gafa de pruebas. Al usar foróptero esta indicado utilizar el Método de Donders o incrementar la potencia esférica en pasos de 0.25 o 0.50 DP preguntando, en cada cambio, si mejora la AV.

"

Corrección Cilíndrica. El ideal es aumentar la potencia esférica hasta alcanzar la AV 1.0. Si no se consigue o se sospecha la presencia de astigmatismo realizar el test del círculo horario. Una maniobra interesante es proyectar el test del círculo horario al alcanzar la AV de 0.5 o 0.6 para detectar la presencia del componente cilíndrico. En caso de que exista identificar su orientación (regla del 30) y su potencia (lente con la que el paciente vea todas las líneas aproximadamente igual de negras). Después esta indicado verificar el eje y la potencia con el Cilindro Cruzado Jackson.

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La refracción meridional puede estar especialmente indicada en bajas agudezas visuales.

Aunque se alcance una AV 1.0 también puede ser necesario realizar el Test del Círculo Horario para verificar la existencia de un astigmatismo no corregido y estar enfocando sobre retina el círculo de menor difusión del Conoide de Sturm esto se conoce con el nombre de Equivalente Esférico.

"

El Equivalente Esférico (EE) es la refracción esférica que conjuga la retina con el círculo de menor difusión del Conoide de Sturm. Se calcula sumando algebraicamente la mitad del cilindro a la esfera. Por ejemplo:

-5.50 Esf –2.00 Cil 90º su Equivalente Esfér ico es –6.50 Esf. +3.75 Esf –2.00 Cil 75º su Equivalen te Esférico es +2.75 Esf.

La mayoría de los autores coinciden en destacar que el objetivo del subjetivo monocular es corregir el astigmatismo con la lente cilíndrica de menor potencia. "

"

. Esta maniobra Equalización Esférica realiza para la acomodación. Se realiza con las setécnicas del evitar balance biocular. También es útil el test dicromático o Rojo-verde.

Subjetivo Binocular. La refracción concluye con el subjetivo binocular que va a proporcionar la lente más positiva (menos negativa) que proporciona la máxima AV en condiciones binoculares.

Test Duocromo o Rojo-Verde Este test se basa en la presencia de una natural aberración cromáti ca del ojo humano la que hace que la luz blanca al pasar se “rompa” en un espectro de colores, produciéndose un foco diferente para cada longitud de onda. manera, que la luzloazul de lael verde ésta porpor delanteDedeesta la amarilla, haceenfoca frentepor a ladelante roja. Así, ordenyde foco sus siglas en inglés será BGYR (blue, green, yellow, red) (Fig 58). La luz de menor longitud de onda enfoca por delante de la de larga longitud de onda.

100

Desafortunadamente, la percepción para luz azul del ojo humano es mala, por ello no es usada en el test (Fig. 59), sin embargo es mejor para discriminar rojo y verde que poseen una distancia dióptrica de 0.50 entre uno y otro en relación al foco retinal, por esto son los colores usados en el Test.

Fig. 58

Fig. 59 El propósito de este test es determinar la potencia esférica que corrige la ametropía del paciente. El filtro rojo-verde consiste en un filtro se proyecta sobre la pantalla de los optotipos, dividiéndola, en sentido vertical, en dos mitades, una roja y la otra verde (Fig 60).

Fig. 60

101

Si el paciente relata ver mejor aquellas que se encuentren “más cerca” de la retina en cuanto a distancia de foco que el fondo posee. Si el ojo posee un exceso de esfera positiva ( overplussed ) (Fig. 61) verá mejor aquellas letras sobre fondo rojo o sea un foco hacia el vítreo y al quitarle esto se verán mejor aquellas sobre fondo verde. Asi al colocar -0.25 esféricos el foco se acercará a la retina.

Fig. 61 Si el paciente posee un exceso de esfera negativa ( overminused ) (Fig. 62) tendrá una mejor visualización de aquellas letras sobre fondo verde y en este caso el foco estará por detrás de la retina y se puede acercar agregando esferas positivas.

102

Fig. 62 Este filtro permite proyectar distintas líneas de AV simultáneamente. Puede utilizarse con diferentes fines: como prueba inicial para diferenciar entre un paciente miope y un hipermétrope, para afinar o ajustar la potencia esférica después del subjetivo monocular y para igualar el estímulo de acomodación entre ambos ojos.

El Test Duocromo Se puede utilizar con varios objetivos: "

Como Prueba Inicial.

"

Para Ajustar la Refracción.

"

Para Igualar el Estímulo de Acomodación.

Como prueba inicial

PROCEDIMIENTO "

Colocar el filtro rojo verde sobre el optotipo de mejor AV.

"

Pedir al paciente que mire al lado verde y luego al rojo e indique que letras aparecen más nítidas o si ambos lados se ven con la misma nitidez.

"

En el caso de ver mejor las letras en el lado rojo el paciente será miope. Introducir lentes negativas en pasos de 0.25DP hasta que el paciente aprecie ambos lados con la misma nitidez. A cada nueva lente es necesario preguntar si ambos lados se han igualado.

"

En el caso de ver mejor el lado verde el paciente será hipermétrope estando indicado introducir lentes positivas, hasta alcanzar AV unidad.

"

Se habrá conseguido la refracción cuando el paciente vea igual de nítidas las letras de ambos lados del test.

"

Ocluir el ojo derecho, abrir el izquierdo y repetir los pasos 15.

Esta prueba es útil en pacientes con anomalías de la visión del color ya que se basa en el principio de la aberración cromática del ojo. No es una prueba que permita corregir el astigmatismo. Algunos pacientes no responden a este test por ver siempre más nítido uno de los lados independientemente de las lentes que se pongan, si esto ocurre se recurrirá a otras pruebas subjetivas.

103

Para Ajustar la Refracción

PROCEDIMIENTO "

Una vez obtenida la refracción subjetiva se proyecta el test rojo-verde sobre la línea de máxima AV.

"

Seguir la metodología del punto 1 al 5 en el procedimiento como Prueba Inicial.

Para Igualar el Estímulo de Acomodación

PROCEDIMIENTO "

Realizar este test si al terminar la refracción ambos ojos tienen distinta AV o existe alguna razón para creer que la acomodación es diferente entre ambos ojos.

"

Destapar ambos ojos.

"

Proyectar el test rojo-verde sobre la máxima línea de AV vista por el peor ojo.

"

Colocar un prisma vertical de 3-4 ! base superior en un ojo (derecho) y otro de igual potencia pero base inferior en el otro ojo. El objetivo es producir diplopia.

"

Pedir al paciente que mire a la línea de abajo e indique si ambos lados, el rojo y el verde, se ven igual de nítidos.

"

Si las letras del lado rojo aparecen más nítidas añadir lentes negativas y si es el lado verde añadir positivos en pasos de 0.25 DP al valor de la esfera en el ojo explorado (derecho abajo, izquierdo arriba).

"

Pedir que fije en las letras de arriba y repetir los pasos del 5 al 6.

"

Repetir los pasos 5-7 hasta igualar al máximo las agudezas visuales de ambos ojos.

104

Método de Donders El propósito de este test es determinar la potencia esférica que corrige la ametropía del paciente. Básicamente consiste en ir introduciendo lentes esféricas hasta alcanzar la máxima AV del paciente.

PROCEDIMIENTO "

En el caso de un miope, introducir lentes negativas en pasos de 0.25DP o 0.50DP hasta alcanzar AV unidad. Si el paciente fuera hipermétrope introducir lentes positivas.

"

Destapar el ojo izquierdo, ocluir el derecho y repetir el proceso.

Una variante de este método, más útil por impedir la acomodación del paciente consiste en la realización de la prueba denominada Fogging o neblina . Existen diferentes modificaciones de esta técnica en función de los autores, pero la técnica clásica consiste básicamente en los siguientes pasos:

PROCEDIMIENTO "

Miopizar al paciente colocando una lente positiva de +3.00 o +4.00 DP de manera que provoque una AV de 0.1 o menor.

"

Proyectar un optotipo de baja AV (0.05 o 0.1).

"

Disminuir progresivamente la potencia de la lente positiva, en función del aumento de la AV del paciente, hasta que el paciente alcance la AV necesaria para realizar la discriminación astigmática (Test horario), en el rango de 0.5 a 0.6 en la escala de Snellen.

"

Neutralizar el componente cilíndrico de la refracción.

"

Continuar modificando la potencia esférica hasta alcanzar la AV de unidad.

"

Repetir con el otro ojo.

105

EJEMPLO Al colocar un +3.00DP el paciente tiene que presentar una AV de 0.1. Disminuir la potencia hasta +2.50DP entonces el paciente ve 0.2, al llegar a +2.00DP la AV es de 0.4, así sucesivamente hasta que con un +0.50 se alcance AV 1.0. Por tanto, el resultado del Fogging es de +0.50 Esf. Si, por el contrario fuera un paciente miope de –5.50 DP, al colocar la lente de +3.00 la potencia total sería de –2.50 DP. Se incrementaría la potencia en pasos de –0.25 DP hasta que el paciente alcanzara la AV 1.0.

Se puede aceptar que la graduación con la técnica del fogging determina el estado refractivo en condicionas fisiológicas, proporcionando una refracción dentro de los límites tolerables por la mayoría de los pacientes. Es necesario aclarar que el fogging no puede sustituir a la refracción ciclopléjica en el caso de niños o hipermétropes jóvenes. Existen trabajos que relacionan la refracción con ciclopléjico y el fogging pudiéndose concluir que la refracción ciclopléjica proporciona un resultado más positivo en personas jóvenes.

Test Horario propósito de esta prueba yescalcular determinar subjetivamente presenciaEl de componente astigmático la lente cilíndrica quela lo corrija, tanto en potencia como en eje u orientación. Este test se realiza cuando no se ha conseguido la AV unidad con esferas o cuando se sospecha la existencia de componente cilíndrico (aparición de cilindro en queratometría, retinoscopía o autorrefractómetro) (Fig. 63).

Fig. 63: Diagrama del test horario

106

Paradoja astigmática En un paciente con astigmatismo directo, el cilindro necesario para corregirlo cuando es de signo negativo debe situar su eje a 180º y las focales principales se situarán de la siguiente manera: "

El meridiano horizontal (menos potente) se situará en la retina, y su imagen será una recta vertical.

"

Por su parte, meridiano vertical se(más potente) se por delante de la el retina y su imagen corresponde consituará una línea horizontal.

Esta paradoja, donde la imagen del meridiano vertical es una línea horizontal y viceversa, se conoce como paradoja astigmática. Por ejemplo, cuando el paciente ve más nítida la línea del 3 y 9 el eje se sitúa a 90º y cuando ve el meridiano de las 12 y las 6 el eje se situará a 180º.

PROCEDIMIENTO "

Realizar este test al alcanzar la AV 0.5 con esferas (ya sea con el método Duocromo, Donders o Fogging).

"

Proyectar en la pantalla de optotipos el test horario.

"

Preguntar al paciente si observa todas las líneas iguales o si por el contrario algunas aparecen más negras, oscuras o nítidas. En caso negativo (ver todas las líneas iguales) el paciente no tiene astigmatismo o el cilindro que tiene en la gafa de pruebas o foróptero lo compensa completa y correctamente. En este caso el test ha finalizado. Repetir en el otro ojo.

"

En caso positivo (que existan unas líneas más negras que otras) pedir que indique los números con las que se corresponden. Si no puede distinguir los números es útil comparar el test con un reloj y pedir al paciente que indique las líneas como si se trataran de las manecillas del reloj.

"

Cálculo del Eje Si un grupo de líneas aparecen más oscuras para del consiste cilindro en negativo indicado aplicarcalcular la regla el deleje 30 que coger elesta menor de los números de la línea que el paciente ve más nítida y multiplicarlo por 30.

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PROCEDIMIENTO (cont.) Ejemplo: Si el paciente ve más nítida le línea del 2 al 8 el eje del Cilindro se situaría a 60º porque 2x 30=60º. Si el paciente ve mejor entre dos líneas se toma un intermedio, por ejemplo entre las líneas de 1 y 7; y 2 y 8 el eje se situaría a 45º (1.5 x30=45º).

"

Adición de cilindro Una vez definido el eje se añaden cilindros negativos en pasos de 0.25DP hasta que el paciente indique que todas las líneas se ven igual de nítidas.

"

Verificación de la esfera Después de esta prueba es necesario verificar la esfera, estimándose que por cada 0.50DP de cilindro se tiene que añadir +0.25DP a la esfera.

"

Una vez conseguida la igualdad entre todas las líneas suele ser necesario continuar con el método de Donders u otro, hasta alcanzar AV unidad.

"

Repetir en el otro ojo.

108 Test de los Cilindros Cruzados de Jackson (CCJ) El propósito de este test es determinar la presencia de pequeños astigmatismos y verificar tanto el eje como la potencia del cilindro que los corrige. El cilindro cruzado de Jackson (CCJ) consiste en una lente que tiene en uno de los meridianos principales una potencia negativa (0.25; 0.50; 1.00DP) e idéntica potencia pero positiva en el otro meridiano (Fig. 64). Suelen disponer de unas marcas que serán rojas para el eje del cilindro negativo y blancas para el eje del cilindro positivo, también pueden llevar otra marca lineal para indicar el meridiano intermedio entre ambos.

Fig. 64 Para su realización no es necesario que el paciente esté miopizado (lentes positivas). Su uso está indicado principalmente para precisar la magnitud y el eje del cilindro y no para detectar la presencia del astigmatismo, al existir otros procedimientos más rápidos para este fin. Pero, si no se ha detectado la presencia de corrección cilíndrica y se quiere comprobar si existe (por ejemplo, cuando el test horario no ofrece un resultado concluyente) se pueden utilizar los CCJ para tal fin. Se empezaría colocando los CCJ a 90º y 180º girar (cilindro positivo a 90 y a 0) y preguntar en qué posición ve mejor. Luego, rotar a 45º y 135º, girar y volver a preguntar. Entre las dos posiciones de mejor visión se situaría el eje del cilindro. El siguiente paso consistiría en colocar un cilindro, de 0.50 o1.00 DP equidistante de las dos posiciones anteriormente detectadas y afinar el eje y potencia con el procedimiento estándar. Es conveniente realizar esta prueba con un optotipo mayor que la última línea de AV vista por el paciente, aproximadamente 3 líneas de AV inferior (si el paciente veía 0.8 utilizar 0.5) ya que los CC van a emborronar un poco la visión. También existen tests específicos en los proyectores para su realización. Colocar el CC a 0º y 90º y girar a posición 2. Preguntar al paciente en qué posición se ve mejor en la 1ª o en la 2ª. (Supongamos que el paciente prefiere la posición 1ª). Girar 45º el CC. Preguntar en qué posición ve mejor si en la 3ª o en la 4ª. (El paciente elige la posición 3ª). El cuadrante donde se situaría el eje del cilindro (con eje negativo) para corregir el astigmatismo se situaría entre la posición 2ª y la 4ª (Zona marcada en gris en la Fig. 65).

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Fig. 65 En primer lugar se tiene que verificar el eje para posteriormente verificar la potencia del cilindro corrector, una vez realizado el test es necesario reajustar el valor de la esfera si es necesario.

Verificación de l eje

PROCEDIMIENTO "

Localización del eje: ubicar el eje del cilindro con el que el paciente obtiene la mejor AV (Retinoscopía, test horario) (Fig 66 a).

"

Colocar el CC a 45º del eje propuesto, o que es lo mismo, con el mango del cilindro paralelo al cilindro de la gafa de pruebas o foróptero.

"

Girar el CC 180º y preguntar al paciente en que posición ve mejor.

Rotación del eje En la posición de mejor visión, girar el eje del cilindro corrector (gafa de pruebas o foróptero) hacia el eje del CC con el mismo signo, por ejemplo, si el cilindro es negativo se

110

mová su eje en dirección hacia la marca roja y

PROCEDIMIENTO (cont.) moverá su eje en dirección hacia la marca roja y viceversa. Cuanto más potente sea el cilindro, menor será la necesidad de girar el eje. Mover 5º si se trata de cilindros superiores a 1.00DP y 10º en cilindros menores. "

Repetir los pasos 2 y 3 hasta que el paciente manifieste la misma visión en las dos posiciones. Esto significa que los meridianos del CCJ se sitúan equidistantes del cilindro corrector del astigmatismo y por tanto producen la misma borrosidad.

Verificación de la potencia

PROCEDIMIENTO "

Una vez verificada la posición del eje, girar el CC de manera que coincida uno de los meridianos principales con el eje del cilindro corrector (Fig. 66 b)

"

Girar 180º y preguntar en que posición ve mejor.

"

Si ve mejor en la posición del CC negativo (punto rojo) es necesario añadir más potencia negativa (o disminuir positivos). Si por el contrario el paciente prefiere la posición del cilindro positivo es necesario disminuir negativos o añadir positivos.

"

El fin de la prueba es que el paciente verá igual de nítido (o borroso) en ambas posiciones.

"

Repetir en el otro ojo, en primer lugar la verificación del eje y después de la potenc ia.

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Fig. 66 A: Verificación del eje del cilindro B: Verificación de la potencia del cilindro Al igual que en el caso del test horario por cada 0.50DP de cilindro estaría indicado modificar, al menos teóricamente, el esférico en 0.25DP en la dirección opuesta, es decir, si el cilindro aumenta en –0.50 DP a la esfera se la añadirían +0.25 DP.

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Refracción en niños La importancia de la detección precoz de los defectos refractivos y de la ambliopía en la población infantil tiene su base en la necesidad de un tratamiento precoz y adecuado para corregir defectos visuales que, si se dejan evolucionar, mermarán de manera importante y definitiva la capacidad visual.

La atención primaria de salud juega un importante papel en la detección, ya que son los profesionales que desde el nacimiento del niño están en constante contacto con él, al igual que los padres y profesores. Existen números trabajos donde los diferentes autores coinciden en la importancia de la detección precoz de la ambiopía en la población infantil; ya que si su diagnostico y tratamiento son precoces, la curación puede llegar a alcanzar un alto porcentaje. La aparición y desarrollo de técnicas diagnósticas como el OCT y las topografías de cara posterior han ayudado e encontrar nuevas causas para los defectos visuales en niños.

Diagnostico precoz en el niño Es fácil de realizar en una consulta poco especializada y con pocos materiales, es de vital importancia evaluar los siguientes 4 aspectos: Inspección e historia clínica del niño Es esencial en el diagnóstico de los pacientes poner de manifiesto aspectos importantes, tales como: aparición de asimetría facial o de los globos oculares, heterocromía de iris, ptosis de párpado u opacidad de córnea y/o cristalino. Con respecto a la clínica, resaltar si el niño sigue bien los objetos, si se acerca excesivamente a la televisión o a sus juguetes, si presenta torticolis o relata cefaleas por la tarde. En algunos casos, la presencia de orzuelos a repetición es signo de defectos refractivos. Para el examen del globo ocular es fundamental recordar que el paciente colaborará de acuerdo con su edad. No obstante, es necesario descartar cualquier lesión orgánica capaz de producir un déficit funcional.

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Evaluación de la Agudeza visual Para su medición se pueden emplear diferentes métodos, ya sean letras (si ya las conoce), letras “E”, anillos de Landolt o figuras. Recordemos que la medición se debe realizar con lentes (si es que los tiene) y con la cabeza derecha. La mantención del tortícolis sugerirá diplopia o nistagmus. Como ya sabemos, cada ojo se debe medir por separado, aunque en algunos casos puede ser bueno además tener una estimación de la agudeza visual binocular. Se considera normal una agudeza visual de 20/40 a los 4 años o de 20/20 a partir de los 6 años. Si mejora la agudeza visual con estenopeico, se trata casi en un 100% de los casos de un defecto de refracción que se corregirá con lentes. No obstante, debemos descartar microtropia, ya que esta también presenta Fenómeno de crowding, corregible con agujero estenopeico. Capacidad de fijación Estereopsis Es especialemnte importante en niños considerar aspectos diferenciales: ! La refracción subjetiva es poco fiable o directamente no la podemos utilizar. ! La acomodación del niño es más potente que los adultos y bastante variable de unos niños a otros. Lo habitual es dilatar a los niños

para graduarlos. ! El objetivo no es la comodidad inmediata del niño. N siquiera la visión correcta inmediata. Buscamos una buena visión a largo plazo y a veces un control de otras enferemdades oculares, como el estrabismo. Por eso puede interesarnos una rápida corrección de una graduación grande, aunque subjetivamente el niño nos pida menos. La adaptación y plasticidad de los niños es mucho mayor que la de los adultos. Las mismas normas de graduación que utilizamos en los adultos no son aplicables.

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Cicloplegia Refracción con Cicloplegia A fin de asegurar el valor de medida del defecto óptico de un paciente especifico, es a veces necesario eliminar su capacidad de acomodar, en forma transitoria, ya que puede interferir con la medición exacta del defecto.

Los cicloplégicos poseen un efecto anticolinérgico, actuando sobre el músculo ciliar, relajándolo y reduciendo la curvatura cristaliniana, a diferencia de los medicamentos con efecto simpaticomimético que sólo van a actuar sobre el músculo dilatador pupilar produciendo midriasis sin tener efecto sobre la curvatura cristaliniana y por tanto sin afectar la acomodación. La medida obtenida bajo cicloplegia va a variar respecto del defecto real que requiere compensar el paciente ya sea en cuanto a valor de esfera o cilindro, por ello es requerido un control de refracción subjetiva una vez que el efecto del fármaco utilizado no se encuentre presente, a fin de “afinar” la medida y elaborar una receta. La refracción objetiva con cicloplegia es requerida en pacientes jóvenes especialmente niños, en quienes existe una alta reserva acomodativa y ocasionalmente en adultos en los cuales exista un elevado tono acomodativo. La elección del agente medicamentoso utilizado guarda relación con la experiencia de uso, el tiempo de duración del efecto, la presencia de estrabismo asociado, y/o el color del iris, considerando, que el efecto es mayor mientras más claro sea este, y menor en ojos mas pigmentados.

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Ciclopléjicos Un ciclopléjico ideal debe permitir la relajación completa de la acomodación y una midriasis moderada. Además debe tene run efecto relativamente fugaz y en lo posible carecer de efectos tóxicos locales o generales.

Atropina La atropina es el cicloplégico más potente conocido. Su mecanismo de elimina acción consiste se en orina.en el bloqueante de acetilcolina. Se hidroliza en hígado y La cicloplejia se inicia a la hora, alcanza el máximo entre las 12 y 24 horas, teniendo una duración de14 dias la midriasis y 7 a 12 dias la cicloplejia. Se encuentra en preparados oftálmicos al 0,5, 1 y 4 % y está absolutamente contraindicado en el glaucoma. Dosis: !

Niños de 30 meses: 1 gota 0,5% TID x 3 dias y en la mañana de la refracción.

!

De 30 meses a 5 años: 1 gota al 1% x 3 dias y en la mañana de la refracción.

!

Solución al 0,25% en niños menores de 4 años o con iris azules.

!

Solución al 0,5% de 4 a 10 años.

!

Solución al 1% en mayores de 10 años o iris muy pigmentados.

Indicaciones: En niños: prescribirla 2 a 5 dias antes de la refracción si se quiere parálisis completa. !

En jóvenes: con acomodación potente, administrar TID durante 3 dias consecutivos. !

En procesos inflamatorios intraoculares para evitar la formación de sinequias. !

Efectos colaterales:

116

Después de uso tópico: dermatitis de contacto en los párpados y conjuntiva. !

!

Otras reacciones: resequedad y rubor de la piel, sed, taquicardia.

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Intoxicación atropinica.

Ciclopentolato (Ciclogyl®) Produce rápiday ecorta intensa Es de acción rápida una (20 midriasis a 45 minutos) (de con 3 a cicloplejia 24 horas),satisfactoria. pero es menos eficaz en iris oscuros. Se encuentra en preparados al 0,5, 1 y 2%. Se debe instilar 1 o 2 gotas en cada ojo cada cuarto de hora y realizar la determinación de la refracción media hora después de la segunda o cuarta instilación. Es muy útil en pacientes jóvenes, donde se desea lograr una cicloplegia de acción breve. Útil además para la medición de estrabismos acomodativos o para frenar espasmos de la acomodación. Se le utiliza también como agente midriático en cirugía. Puede producir efectos neurotóxicos transitorios despues de la instilación local, tales como incoherencia, alucinaciones visuales, modo de hablar balbuceante, ataxia, convulsiones, etc.

Tropicamida (Mydriacyl®) Es un midriático eficaz y ciclopléjico de acción corta. Su acción es rápida (15’ a 30’) y breve (de 30’ a 4 hr.) Cuando se utiliza tropicamida se debe realizar la retinoscopia 20 minutos despues de la primera instilación. No es el ciclopléjico mas adecuado para la refracción en niños. No se han descrito efectos colaterales para su uso, pero está contraindicado en pacientes con diagnóstico de glaucoma de ángulo estrecho. Se encuentra en el mercado en soluciones al 0,5% y 1%.

Clorhidrato de Fenilefrina

La fenilefrina logra una midriasis sin cicloplejia, con un peak máximo de su acción a los 30’ luego de su instilación. Su efecto cesa a las 2 – 3 hr. se encuentra en soluciones al 5 y 10%.

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Test de Van Herick Como ya es más que conocido, la dilatación de un paciente siempre puede conllevar un riesgo asociado, principalmente por la posibilidad de cierre del ángulo iridocorneal. Para evaluar la probabilidad de cierre angular podemos efectuar el Test de Van Herick, un método biomicroscópico se conoce desde hace muchos años pero, a pesar de su gran utilidad, es poco utilizado. El test anterior permite valorar en pocos segundos la profundidad periférica de la cámara y, por consiguiente, tener una impresión clara del estado del ángulo iridocorneal. Consiste en proyectar verticalmente el haz luminoso de la lámpara de hendidura, en su amplitud mínima, hacia el punto que corresponde a la parte más periférica de la cámara anterior, lo más cerca posible al limbo, mientras el paciente mira al frente. El ángulo entre el sistema de observación e iluminación tiene que ser entre 50° y 60°, de manera que el haz luminoso corte perpendicularmente la córnea periférica. El espesor de la sección óptica de la córnea producida por la fisura se utiliza como unidad de medida para calcular la profundidad de la parte más periférica de la cámara anterior, valorando la distancia entre la superficie posterior de la córnea y la superficie anterior del iris. (Fig. 67)

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Fig. 67 Donde SC: Hendidura en la córnea; CA: Ángulo camerular; SI: Hendidura en el iris. La profundidad aparente de la cámara anterior periférica siempre es un poco mayor en el lado nasal que en el temporal, lo cual no corresponde a una diferencia anatómica real, sino hacer más un bien es unaentre característica del método. En la práctica se recomienda promedio los resultados obtenidos en ambos lados.

Esta técnica, por supuesto, no substituye a la gonioscopía, peroo permite obtener información muy valiosa sobre la estrechez del ángulo. Es muy útil para hacer screening , al ser un método que valora rápidamente a los pacientes y que permite una identificación de los que se pueden considerarse pacientes con riesgo de cierre de ángulo. Resulta muy valioso para valorar el eventual riesgo de cierre de ángulo tras midriasis farmacológica, lo cual guía el comportamiento del especialista. Cabe destacar que los grados IV (Fig. 68) y III, que son con gran diferencia los más habituales al representar un 96% de la población camerular por encima de los 30 años, no suponen prácticamente ningún riesgo de cierre del ángulo camerular. En el grado II (Fig. 69) la oclusión es posible, pero no muy probable, mientras que en ojos con grados I ó 0, es necesario ser muy prudentes.

119 Fig. 68

Fig. 69

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