Pengaruh Hasil Pemakaian Periodontal Dressing (Vocopac®) pada Prosedur Perawatan 2 Tahap Sigusch BW, Pfitzner A, Nietzsch T, Glockmann E. Periodontal dressing (Vocovac®) influences outcames in a two-step treatment procedure. J Clin Periodontal 2005; 32; 401-405. Doi: 10.1111/j.1600-051X.2005.0068 10.1111/j.1600-051X.2005.00686.x. 6.x. © Blackwell Abstrak apakah periodonta periodontall dressing mempengaruhi hasil jangka Tujuan : Tidak begitu jelas apakah panjang perawatan non bedah.
Parameter periodontal periodontal (pre-baseline) (pre-baseline) terdiri terdiri dari 36 pasien Material dan Metode : Parameter dengan periodontal agresif sebelum dilakukannya perawatan fase inisial (tahap pertama) dengan kebersihan mulut, yang disertai dengan pembersihan kalkulus supragingival dan subgin subgingiv gival. al. Parame Parameter ter baseli baseline ne pertam pertamaa dipero diperoleh leh 3 minggu minggu setelah setelah terapi terapi tahap tahap pertama, sebelum terapi tahap kedua dilakukan. Terapi tahap kedua ini terdiri dari prosedur non bedah, yaitu dilakukan kuretase akar secara manual (root planning) atau dikena dikenall sebaga sebagaii full-m full-mout outh h root root planni planning, ng, aplika aplikasi si metron metronida idazol zole, e, dan pemaka pemakaian ian periodontal dressing (Vocop (Vocopac® ac®,, Voco). Voco). Pasien Pasien dibagi dibagi secara secara rando random m menjad menjadii 2 kelompok perlakuan dan satu kelompok kontrol. 2 kelompok perlakuan yaitu kelompok pertama dengan periodontal dressing yang dressing yang dilepas setelah 3-4 hari (n=12) dan kelompok kedua dengan periodontal dressing yang dressing yang dilepas setelah 7-8 hari (n=12). Dan kelompok ketiga yaitu kelompok kontrol yang tidak diaplikasikan periodontal dressing (n=12). dressing (n=12). Parameter klinis meningkat setelah 6 dan 24 bulan. ( probing pocket depth) depth) dan Hasil : 6 dan 24 bulan kemudian, terdapat perubahan PPD ( probing PAL ( Probing attachment level ) pada ketiga kelompok dibandingkan dengan baseline, tetapi perbedaan yang signifikan hanya dapat dilihat pada kelompok 2. Kelompok 2 menunjukkan penurunan PPD yang besar dan juga penambahan PAL yang signifikan dibandingkan kelompok kontrol. Kesimpulan : Penutupan luka dengan dressing memiliki dressing memiliki efek positif pada hasil jangka panjang perawatan non bedah dua tahap. Selain itu, pelepasan dressing setelah dressing setelah 7-8 hari memberikan hasil yang lebih bagus dibandingkan dressing yang dressing yang dibuka lebih cepat.
1
Hasil perawatan periodontal dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti antibiotik, teknik pembedahan dan frekuensi root plan. Referensi literatur tentang pengaruh lamanya waktu aplikasi periodontal dressing terhadap hasil terapi, masih jarang ditemukan. 70 tahun yang lalu, periodontal dressing telah dideskripsikan oleh Ward pada tahun 1923 dan 1929. Menurut Asboe-Jorgensen et al (1974) kegunaan utama pemggunaan
dressing setelah bedah
periodontal
adalah
untuk
meningkatkan
kenyamanan pasien. Menurut Ramfjord (1980), kuretase tertutup menyebabkan trauma periodontal, yaitu sering terlihat dehiscence yang relatif luas pada papila bukal dan lingual. Setelah perawatan selesai, jaringan lunak harus kembali menempel atau berkontak dengan gigi, baik melalui penjahitan interproksimal maupun dengan penggunaan dressing (Ramfjord 1980, Eaglstein 1991, Plagmann 1998). Menurut Pritchard 1972 dan Sachs et al. 1984, dressing memiliki manfaat yang spesial karena bisa mencegah perdarahan persisten dan menjaga pengaruh mekanis selama fase penyembuhan. Menurut Plagmann (1998), selain penjahitan juga direkomendasikan untuk menutupi area luka dengan menggunakan periodontal pack selama 3-4 untuk mencegah sisa-sisa makanan berimpaksi pada daerah interdental. Plagmann berasumsi bahwa koagulum harus distabilkan sehingga pergerakannya terbatas dan proses perlekatan dengan jaringan keras tidak terganggu. Wikesjo et al. (1992) mengatakan bahwa proses penyembuhan pada jam dan hari pertama dipengaruhi oleh proses perlekatan fibrin pada permukaan akar. Dressing dapat melindungi koagulan dari gaya atau tekanan selama berbicara dan mengunyah, serta mencegah terlepasnya koagulan dari permukaan akar. Apabila epitel junction tumbuh ke dalam ruang periodontal,akan menghasilkan lapisan epitel pada pocket. Studi klinis ini bertujuan untuk menguji pengaruh penggunaan periodontal dressing (vocovac ®,
2
VOCO GmbH, Luxhaven, Germany) dan waktu pengaplikasiannya pada pada perawatan non bedah dengan 2 tahap perawatan.
Material and Metode
36 pasien (23 wanita, 13 laki-laki) dengan diagnosis awal periodontitis general dan rentang umur 28-43 tahun (rata-rata: 34,6) dimasukkan ke dalam studi. Informed consent diperoleh dari semua partisipan. Semua subjek disesuaikan dengan kriteria diagnostik untuk periodontitis agresif generalisata (nomenklatur terbaru, Armitage 1999). Semua subjek bukan perokok; empat dari mereka berhenti merokok selama terapi initial mengikuti motivasi yang tepat. Melalui radiografi, dapat dilihat setiap pasien mengalami kehilangan tulang
secara
vertikal setidaknya pada satu sisi sebanyak 2/3 dari panjang akar. 15% pasien dikarakteristikan dengan temuan pus setidaknya pada satu situs. Spesies Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus dan Actinobacillus actinomycetemcomitans dideteksi dalam keadaan terpisah atau berkelompok pada plak subgingival semua pasien. Sebelum terapi tahap pertama selesai dilakukan oleh dokter gigi, dilakukan pengukuran pre-baseline (Gambar 1 dan 2). Berdasarkan penemuan klinis oleh; Silness & Lo¨e (1964) plaque index (PI), sulcus bleeding index (SBI) of Mu¨hlemann & Son (1971), probing pocket depth (PPD) idalam mm, and probing attachment level (PAL) dalam mm (Hu–Friedy periodontal probe (Hu–Friedy Mfg. Co., Inc., Chicago, IL, USA), 15mm length, graduated in steps of 1mm). Evaluasi dilakukan pada 6 sisi gigi; dua di mesio bukal/oral, dua midbukal/oral, dan dua pada sisi disto bukal/oral. Sisi distal dan mesial diukur sedekat mungkin dengan area kontak dimana probe tetap dalam keadaan sejajar dengan sumbu panjang gigi. Perawatan tahap pertama terdiri dari skeling, root planning (SRP) yaitu untuk membersihkan daerah supra dan subgingiva, dan polishing dalam 3-4 sesi, serta pemberian instruksi yang teliti mengenai teknik Bass. Tiga minggu kemudian, setelah terapi inisial selesai, pengukuran dasar klinis dilakukan.
3
Parameter yang digunakan sama dengan pengukuran pre-baseline. Selanjutnya ,tahap terapi kedua diikuti dengan kuretase tertutup pada tiap permukaan masing-masing gigi. Hal ini dilakukan sebagai “full mouth root planning” yang dilakukan sekaligus dalam satu sesi oleh dokter gigi (Siguch et al. 1999, 2001). Terapi tahap kedua berupa kuretase tertutup untuk akar secara manual, yang dilakukan pada semua gigi atau permuakaan akar. Lebih dikenal sebagai “ full-mouth root planning ”. Dalam satu sesi yang dilakukan oleh dokter gigi (Sigusch et al. 1999, 2001). Pada hari yang sama ketika terapi kedua dimulai, Vagimid® (APOGEPHA Arzneimittel GmbH, Dresden, Germany; 250mg, 2 x 2, 8 days), sediaan farmakonya metronidazole, diberikan secara sistemuk kepada semua subjek. Pemberian antibiotik sebagai penunjang direkomendasikan dalam kasus periodontitis agresif oleh beberapa ahli (Loesche et al. 1991, 1992, Pavicic et al. 1994, Flemmig et al. 1998). Pada terapi tahap kedua, pasien secara acak dimasukkan kedalam kelompok perlakuan dan kontrol yang berjumlah 12 subjek per kelompok. Setelah root planning pada rahang atas dan rahang bawah selesai dilakukan, periodontal dressing Vocopac® langsung diaplikasikan pada semua kelompok perlakuan. Vocopac® merupakan bahan bebas eugenol yang digunakan sebagai periodontal dressing yang melekat baik dengan permukaan gigi. Sebisa mungkin, saliva harus dicegah mengenai area yang terkena. Bahan-bahan tadi dicampur sesuai intruksi dari pabrik kemudian dibentuk gulungan berdiameter 0,5 cm. Aplikasi dimulai dari mahkota. Aplikasi didaerah interdental perlu diberikan sedikit tekanan agar dapat beradaptassi dengan baik pada papilla. Pasien diberitahu untuk menjaga kebersihan mulut sesuai dengan yang disarankan kecuali pada daerah dressing. Hal ini cukup untuk menjaga permukaan oklusal mahkota, karena ruang interdental yang diisi. Setelah dressing dilepas, teknik Bass mulai dilakukan kembali. Kelompok perlakuan 1 dan 2 dibedakan dalam waktu pemasangan dressing, kelompok 1, 3-4 hari dan kelompok 2, 7-8 hari. Kelompok kontrol tidak diaplikasikan dressing . Enam dan 24 bulan setelah perawatan tahap kedua, dilakukan diagnosis ulang. Semua pengukuran klinis dilakukan oleh dokter gigi kedua yang tidak tahu tentang proses dressing yang telah dilakukan 4
sebelumnya. Frekuensi recall di setiap kelompok sama, yaitu setiap 6 minggu selama 6 bulan pertama dan setiap 12 minggu selama 24 bulan setelahnya. Tahapan recall dilakukan oleh dokter gigi yang bertanggung jawab untuk tahap terapi pertama. Kontrol plak diikuti dengan pemberian motivasi dan scaling supragingival secara berkala perlu dilakukan. Namun, skeling hanya terbatas pada daerah supragingival saja. Untuk evaluasi statistik, indeks plak klinis, perdarahan sulkus, probing kedalaman poket dan probing level perlekatan dikalkulasikan dan dirata-ratakan untuk setiap pasien pada setiap tanggal pemeriksaan dan untuk setiap grup perlakuan dan kontrol. Temuan-temuan setelah 6 dan 24 bulan setelah terapi dibandingkan dengan data dasar dengan menggunakan Wilcoxon’s rank sum test. Analisis kelompok dibedakan berdasarkan penggunaan tes Kruskal–Wallis (H) and Mann–Whitney (U)
Hasil
Dari terapi tahap pertama melalui motivasi dan pembersihan semua plak dan kalkulus supragingival maupun subginginval, diperoleh nilai plak dan inflamasi menurun secara drastis pada semua 36 pasien. Penurunan nilai plak dan inflamasi merupakan syarat untuk dilakukannya root planing (tahap ke 2). Karena hampir tidak ada perbedaan antara semua kelompok yang bisa diverifikasi, maka hanya satu nilai yang ditampilkan untuk seluruh populasi (Gambar 1 dan 2). Subjek kelompok perlakuan dan kontrol dievaluasi kembali setelah 6 bulan dan 24 bulan setelah terapi tahap ke-2 selesai dilakukan. PI menunjukkan tidak ada perbedaan yang besar setelah 24 bulan. Tetapi, 24 bulan setelah terapi tahap ke-2 terdapat penurunan nilai SBI yang signifikan pada kelompok 2 dibandingkan dengan kelompok kontrol (p<0.05, Gambar 2). Nilai PPD dan PAL juga mengalami perubahan pada ketiga kelompok setelah 6 dan 24 bulan, tetapi perbedaan yang signifikan hanya pada kelompok 2 (p< 0.01, Gambar 3 dan 4). Secara umum nilai PPD dan PAL 5
menurun pada kelompok 2, yaitu kelompok dengan aplikasi dressing yang lebih lama (7-8 hari). Nilai-nilai dari kelompok 2 berbeda secara signifikan dibandingkan dengan kelompok kontrol (p< 0.01). Kesimpulannya, kelompok 3 (tanpa dressing) menunjukkan penurunan nilai PPD dan PAL yang paling kecil (Gambar 3 dan 4). Secara umum, rata-rata nilai PAL menunjukkan perbedaan, tetapi hanya kelompok 2 yang menunjukkan perbedaan yang signifikan atas rata-rata nilai kelompok kontrol (p, 0.01). Pertambahan nilai PAL yang paling jelas terlihat adalah pada kelompok 2 setelah 6 dan 24 bulan (Gambar 5).
Gambar 1. Penurunan indeks plaque setelah perawatan tahap pertama pada semua populasi. Setelah perawatan tahap kedua, nilai plak tidak menunjukkan perbedaan yang besar
6
Gambar 2. Penurunan nilai SBI (Sulcus Bleeding Index) setelah terapi tahap pertama. *24 bulan setelah terapi tahap kedua: perbedaan yang signifikan antara kelompok 2 dan kelompok kontrol (p< 0.05) 7 6 5 4
Gr. 1: 3-4d
3
Gr. 2: 7-8d without dressing
2 1 0 Baseline
6th month
24 month
Gambar 3. Nilai rata-rata PPD (probing pocket depth) tergantung pada lamanya aplikasi periodontal dressing, baseline data, 6 dan 24 bulan setelah terapi tahap kedua. Perbedaan yang signifikan anatar baseline data dan 6 dan 24 bulan setelah terapi (p< 0.01); perbedaan yang signifikan antara kelompok perlakuan dengan kelompok kontrol (p< 0.01).
7
7 6 5 PAL(mm)
4
gr. 1: 3-4d
3
gr. 2: 7-8d
2
Without dressing
1 0 Basline
6th month
24month
Gambar 4. Nilai rata-rata PAL (probbing attachment levels) tergantung pada aplikasi periodontal dressing, baseline data, 6 dan 24 bulan setelah terapi. Perbedaan yang signifikan tantara baseline data dan 6 dan 24 bulan setelah terapi (p< 0.01); perbedaan yang signifikan antara kelompok uji dengan kelompok kontrol (p<0.01)
3,5 3 2,5 PALgain(mm)
2
gr. 1: 3-4d
1,5
gr. 2: 7-8d Without dressing
1 0,5 0 6th month
24th month
Gambar 5. Perbandingan rata-rata nilai PAL, tergantung pada waktu aplikasi periodontal dressing. *perbedaan yang signifikan antara kelompok uji dengan kelompok kontrol (p< 0.01)
Diskusi Sejauh ini pemakaian periodontal dressing setelah dilakukannya perawatan periodontal bukan merupakan hal yang wajib untuk dilakukan. Terutama referensi yang hilang pada beberapa pengujian klinis yang ditujukan untuk penanganan luka (Haffajee et al. 1988, Novak & Polson 1988, Van Winkelhoff et al. 1992). Meskipun beberapa penulis menyarankan 8
pemakaian periodontal dressing pada bedah periodontal primer untuk proteksi luka (Pritchard 1972, Sachs et al. 1984, Plagmann 1998). Diasumsikan bahwa dressing menimbulkan suatu bentuk seperti tabung pada flap yang direposisi dan meningkatkan kenyamanan pada pasien (Asboe-Jorgensen et al 1974). Pada prinsipnya, dressing digunakan untuk melindungi luka dari beberapa pengaruh dan untuk menstimulasi penyembuhan luka. Dressing memiliki peranan penting dengan memproteksi luka dari pengaruh bakteri, dan bahaya infeksi luka lainnya. Luka pada poket periodontal merupakan luka terbuka yang dapat secara langsung terkontaminasi oleh bakteri pada flora mulut. Beberapa penulis berasumsi bahwa jaringan periodontal pada penderita periodontitis agresif adalah terinfeksi (Christersson et al. 1987). Pada penelitian masa kini, resep ajuvan berupa antibiotik ditargetkan terutama pada penanganan infeksi jaringan lunak (Loesche et al. 1991, Sigusch et al. 1999, 2001). Perbandingan antara luka sayat yang tidak terinfeksi dimana kedua sisi tepinya terdiri dari jaringan lunak, yang mana jaringan lunak tersebut harus menempel dengan jaringan keras sebanyak mungkin setelah operasi mekanik, harus diingat bahwa proses penyembuhan luka merupakan mekanisme yang rumit. Sehingga dapat disimpulkan secara jelas bahwa luka dapat menjadi bahaya dalam proses penyembuhannya. Root planning pada tahap kedua perawatan, terutama pada poket yang dalam (PPD >8), mengarah pada pelebaran poket periodontal, dibandingkan dengan formasi flap (Ramfjord 1980). Dalam isinya, memberikan penjelasan penting bahwa dengan dressing pada gusi menggunakan Vocopac dengan tekanan yang ringan, beberapa penahan dressing pada bagian interdental dan adaptasi flap yang baik pada permukaan akar dapat memberikan hasil yang baik. Vocopac menyembuhkan dalam 16-24 jam dan diyakini dapat mengistirahatkan luka. Dengan pemakaian dressing , dapat mencegah terjadinya hemoragi post-operasi dan jaringan dapat melakukan rehat. Saat terjadinya pengerasan, area yang terinfeksi tidak terekspos pada gaya stress normal. Koagulasi darah menempati tempat secara cepat setelah terjadinya operasi traumatis
saat
fase
eksudatif.
Dengan
berkembangnya
koagulasi
darah,
organisme
memperantarai penutupan luka pada poket periodontal. Beberapa penulis (Wikesjo & Nilveus 9
1990, Eaglstein 1991, Eibl-Eibesfeld & Kessler 1993) menyebutkan bahwa scab (keropeng) harus dilindungi dari pengaruh cairan. Sebab perlindungan terhadap saliva penting untuk dilakukan. Selebihnya, tindakan profilaksis terhadap infeksi yang diperantarai dengan dressing tidak boleh diremehkan, karena bakteri periodontopatogenik dapat ditemukan pada regio extracrevicular (Aiskainen et al. 199, Muller et al. 1995) dan dapat juga menimbulkan infeksi berulang. Mertz et al (1985) menunjukan bahwa penutup luka tertutup dapat mencegah masuknya pathogen. Jaringan granulasi yang diperkaya dengan darah dan resistensi terhadap infeksi, berkembang saat fase proliferatif, dimulai kira-kira pada hari ketiga setelah posttraumatic dengan imigrasi dari fibroblast dan berlanjut hingga hari ketujuh. Hasil yang kurang memuaskan pada grup 1 (dressing dipakaikan 3-4 hari) dapat disebabkan oleh dibukanya dressing yang terlalu cepat. Hasil yang kurang memuaskan pada grup tanpa pemakaian dressing dapat terjadi karena berbagai alasan. Linsky et al (1981) menunjukkan bahwa luka yang dipakaikan dressing dan ditutup sebelumnya mengurangi inflamasi secara signifikan dibandingkan dengan luka terbuka yang dibiarkan. Luka pada kulit yang ditutup dengan dressing dapat sembuh lebih cepat secara signifikan (Eaglstein, 1991). Perlu diketahui bahwa luka pada mukosa oral atau jaringan periodonsium menunjukkan penutupan lebih cepat dengan formasi jaringan parut yang lebih sedikit dibanding regio lainnya. Pada contohnya, pencabutan gigi menyebabkan luka yang besar dan dapat sembuh tanpa komplikasi (Jahanggiri et al. 1998). Alasan mengapa penyembuhan luka pada luka di bagian mukosa oral lebih baik dibandingkan dengan luka pada jaringan kutan adalah respon inflamasi yang berbeda dari jaringan. Szpaderska et al (2003) mengobservasi rendahnya tingkat infiltrasi sel inflamasi dan produksi IL-6 pada luka di mukosa oral. Tidak ada perbedaan yang terukur pada sitokinin anti-inflamasi yaitu IL-10. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pengaplikasian penutup luka atau dressing mengurangi respon inflamasi dimana menguntungkan bagi jenis luka periodontal (jaringan lunak periodontal hingga permukaan akar) Penetrasi cairan yang hilang, imobilisasi dan pencegahan infeksi bakteri dapat memberikan peranan. Eksudat pada luka yang terjadi pada proses penyembuhan luka dapat 10
ditangkap oleh dressing saat luka menutup. Efektifitas pada luka tertutup yang dipakaikan dressing dapat menjadi salah satu penyebab retensi eksudat didalamnya. Nemeth et al (1982) mendemonstrasikan studi in vivonya bahwa eksudat luka dapat menstimulasi pertumbuhan sel epithelial, fibroblast dan sel endothelial (Haffajee et al. 1988) Hasil yang jelas mendemonstrasikan potensi pentingnya pemakaian dressing untuk kesuksesan yang stabil dalam jangka waktu yang panjang setelah dilakukannya terapi periodontitis. Waktu pengaplikasian juga memiliki peranan yang penting. 7-8 hari dalam pengaplikasian memberikan hasil dalam jangka panjang yang jauh lebih baik dibandingkan pengaplikasian dalam jangka waktu yang pendek.
11
