KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN PERILAKU IBU NIFAS NIFAS DALAM MENGKONSUMSI KAPSUL VITAMIN A DI PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU TAHUN 2015
No responden Tanggal wawancara a) Nama b) Tanggal Tanggal melahirkan
: : : :
Identit! Re!"#nden
1. Umur
1. 2. . 1. 2. . 1. 2. . . 1. 2. . . !. ,.
2.#arietas .#eker&aan
.#endidikan
<20 tahun 20-! -! tahu ahun "! ta tahun $nak #ertama $nak ke dua %ebi ebih dar darii titiga #egawai Negeri 'ipil #ega #egawa waii 'wa 'wast staa (irausa usaha Tidak dak bek beker er&&a Tidak Tamat 'ekolah Tamat mat 'ekol 'ekolah ah *asar *asar Tamat '+ '+# Tamat '+ '+$ Tamat $kade kademi mi Tamat mat #ergu #ergurua ruann Tin Tinggi ggi
P$edi!"#!in% Pen%et&'n
#ilihlah salah satu &awaban dari setiap pertanaan dibawah dibawah ini ang dianggap paling sesuai 1) e&ala e&ala awal awal kekurang kekurangan an /itami /itaminn $ adalah adalah a) 'akit mata 1)
b) #using 0)
c) abun sen&arabun $am 2)
2) #etugas #etugas kesehatan kesehatan akan memberikan memberikan suplemen suplemen /itami /itaminn $ dalam bentuk bentuk a) 'irup 1)
b) 3apsul 2)
c) #il 0)
) 4erapa &enis &enis kapsul kapsul /itam /itamin in $ ang ibu ibu ketahui ketahui a) 'atu 1)
b) *ua 2)
c) Tiga 0)
1
) (arna ang terdapat pada kapsul /itamin $ aitu a) 3apsul /itamin $ bewarna kuning dan merah 1) b) 3apsul /itamin $ bewarna merah dan biru 2) c) 3apsul /itamin $ bewarna hi&au dan kuning 0) !) 3apsul /itamin $ ang diberikan kepada seorang balita 1-! tahun merupakan kapsul /itamin $ bewarna a) 4iru. 2)
b) 5itam 0)
c) +erah 1)
,) 4erapa banak kapsul /itamin $ ang akan diberikan kepada balita6 a) 'atu buah kapsul 1)
b) *ua buah kapsul2)
c) Tidak diberikan 0)
7) 3apsul /itamin $ berwarna biru diberikan kepada a) 8bu ni9as 0)
b) $nak-anak 1)
c) 4alita 2)
) 3apsul /itamin $ berwarna merah diberikan kepada a) 8bu hamil 0)
b) 8bu ni9as 2)
c) 4alita 1)
;) 3apsul /itamin $ tidak boleh diberikan kepada a) 8bu hamil 2)
b) 8bu ni9as 0)
c) 8bu pasca ni9as 1)
10) 8bu ni9as akan mendapatkan kapsul /itamin $ di a) #osandu 1)
b) #uskesmas 2)
c) umah 0)
11) +an9aat kapsul /itamin $ bagi ibu ni9as adalah a) +encegah in9eksi pertumbuhan bai meningkatkan kualitas $'8 2) b +eningkatkan daa tahan tubuh ibu 1) c) +eningkatkan keluarna $'8 0) 12) +an9aat kapsul /itamin $ ang dikonsumsi ibu ni9as terhadap bai ang berusia 0-, bulan a) +eningkatkan pertumbuhan baidaa tahan tubuh bai dan perkembangan bai2) b)$garbai gemuk kuat sehat 1) c) $gar bai dapat segera kenang 0) 1) 3apsul /itamin $ dapat memenuhi kebutuhan /itamin $ untuk a) 8bu menusui dan bai selama 2 tahun 0) b) 8buselama menusui dan bai selama , bulan 2) 2
c) 8bu selama ni9as dan menusui 1) 1) +an9aat pemberian 1 buah kapsul /itamin $ untuk ibu ni9as adalah a) +eningkatkan kandungan /itamin $ didalam $'8 1) b) +eningkatkan kandungan /itamin $ ibu selama 2 bulan pertama. 2) c) +eningkatkan kandungan /itamin $ ibu selama , bulan pertama 0) 1!) +an9aat pemberian kapsul /itamin $ kedua kepada ibu ni9as adalah a) +eningkatkan kandungan /itamin $ didalam $'8 selama , bulan pertama 2) b) +eningkatkan kandungan /itamin $ /itamin $ didalam $'8 1) c) +eningkatkan kandungan /itamin $ didalam $'8 selama 12 bulan pertama 0) 1,) $kibat dari pemberian /itamin $ ang berlebihan pada ibu ni9as a) acun bagi tubuh 1) b) #using sakit kepala dan membuat racun bagi tubuh2) c) +eningkatkan daa tahan tubuh 0) 17) $kibat paling membahaakan ang ditimbulkan dari kurang /itamin $ a) 3ebutaan=eropthalmia 2)
1;) Tenaga kesehatan ang diperbolehkan memberikan kapsul /itamin $ kepada ibu ni9as a) 3ader 1)
b) 4idan 2)
c) $poteker 0 )
20) 3ebutuhan /itamin $ bai berusia 0-, bulan berasal dari a) 'usu 9ormula 0)
b) $ir 'usu 8bu$'8) 2)
c) +akanan ibu1)
21) 4erapa banak kapsul /itamin $ ang harus di konsumsi ibu selama masa ni9as a) *ua buah kapsul 2)
b) 'atu buah kapsul 1)
c)Tigabuah kapsul 22) 3apan ibu ni9as harus mengkonsumsi kapsul /itamin $ pertama a) 'egera setelah melahirkan 2) b) 3un&ungan bidan atau petugas kesehatan pertama 1) c) +inggu ke tiga setelah melahirkan 0)
2) 3apan ibu ni9as harus mengkonsumsi kapsul /itamin $ ang kedua ketika a) 2 &am setelah konsumsi kapsul /itamin $ pertama 2) b) 5ingga minggu pertama setelah melahirkan 1) c) Tidak tahu 0) 2) 4idan memberikan kapsul /itamin $ pertama paling lama kepada ibu ni9as pada saat a) 3un&ungan ni9as 88 2) b) 3un&ungan ni9as 888 1) c) 3un&ungan ni9as 8? 0) 2!) 4idan memberikan kapsul /itamin $ kepada ibu ni9as pada saat a) 3un&ungan ni9as 88 2) b) 3un&ungan ni9as 888 1) c) 3un&ungan ni9as 8? 0) Si(" Re!"#nden d)* *en%(#n!'*!i ("!') +it*in A #ilihlah &awaban Set',' atau Tid( Set',' dengan cara mencekliscontreng
kolom ang telah disediakan.
@) pada
P$edi!"#!in% -Si(". NO
1 2 ! , 7
Pe$n/tn
+enurut ibu setiap ibu ang hamil harus diberikan kapsul /itamin $ +enurut ibu ibu ang sedang hamil memiliki kebutuhan /itamin $ lebih tinggi dari ibu ang sedang ni9as 'etiap bidan harus membawa kapsul /itamin $ ketika menolong persalinan +enurut ibu apabila melahirkan di rumah maka seorang ibu ni9as tidak perlu mendapatkan kapsul /itamin $ $gar dapat mengetahui man9aat kapsul /itamin $ maka ibu ni9as harus mendapat in9ormasi kapsul /itamin $. $gar dapat mengetahui banak hal tentang kapsul /itamin $ maka maka ibu akan sering bertana dengan petugas kesehatan +enurut ibu bai ibu akan mendapat kebutuhan /itamin $ dari susu 9ormula dan makanan
SS 1
S 2
TS
STS
1
2
2
1
1
2
2
1
2
1
1
2
; 10 11 12 1 1 1!
+enurut ibu karena kebutuhan ang tinggi akan /itamin $ maka ibu ni9as harus mengkonsumsi kapsul /itamin $ +enurut ibu kapsul /itamin $ hana untuk meningkatkan kesehatan si ibu sa&a 8bu ni9as harus mengkonsumsi kapsul /itamin $ ang 2 &am setelah melahirkan 8bu ni9as harus mengkonsumsi kapsul /itamin $ ang kedua setelah 2 &am mengkonsumsi kapsul /itamin $ ang pertama 3onsumsi kapsul /itamin $ dapat meningkatkan kandungan /itamin $ didalam $'8 +enurut ibu ang konsumsi kapsul /itamin $ 2 buah tidak dapat memenuhi kebutuhan /itamin $ bai selama , bulan 4ai hana mendapat /itamin $ dari $ir 'usu 8bu$'8) 8bu ni9as sebaikna harus meminta kapsul /itamin $ &ika bidan belum memberikan pada saat kun&ungan ni9as
3eterangan
'' ' T' 'T'
1
2
1
2
2
1
2
1
2
1
1
2
2
1
2
1
A 'angat 'etu&u A 'etu&u A Tidak 'etu&u A 'angat Tidak 'etu&u
C3 F(t#$ En4)in%
#ilihlah &awaban YA atau TIDAK dengan cara mencekliscontreng @) pada kolom ang telah disediakan. No En4)in% -Kete$!edin K"!') Vit*in A. YA Tid( 1 2 No 1
$pakah bidan membawa kapsul /itamin $ ketika menolong melahirkan $pakah ibu ibu bisa mendapatkan kapsul /itamin $ berwarna merah di puskesmasposandu $pakah bidan membawa kapsul /itamin $ ketika malakukan kun&ungan ke rumah setelah melahirkan $pakah bidan selalu menediakan kapsul /itamin $ di klinik praktek bidan En4)in% -A(!e! Pe)/nn Ke!e&tn.
$pakah ibu merasa puskesmaspraktek petugas
!
2
1
2
1
2
1
2
1
YA
Tid(
2
1
kesehatanbidandokter) terlalu &auh dari rumah 2
$pakah tersedia angkutan umum ke puskesmaspraktek petugas kesehatan bidandokter)
2
1
$pakah &alan menu&u puskesmaspraktek petugas kesehatanbidan dokter) dapat dilalui oleh kendaraan umum
2
1
$pakah ibu merasa waktu tempuh menu&u puskesmas praktek petugas kesehatan bidandokter) terlalu lama
2
1
E3 F(t#$ Rein#$!in%
#ilihlah &awaban YA atau TIDAK dengan cara mencekliscontreng @) pada kolom ang telah disediakan. No Rein#$!in% -Pet'%! (e!e&tn. YA Tid( 1 2 5
No 1 2
No 1 2
$pakah petugas kesehatan pernah men&elaskanmemberikan penuluhan mengenai kapsul /itamin $ 6 $pakah petugas kesehatan memberikan an&uran kepada ibu agar mengkonsumsi kapsul /itamin $ 6 $pakah petugas kesehatan mengun&ungi rumah ibu setelah melahirkan $pakah petugas kesehatan memberikan konseling setelah bertemu ibu 6 $pakah petugas kesehatan menghubungi ibu atau keluarga untuk hadir melakukan pemeriksaan
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
Rein#$!in% -Ke)'$%.
YA
$pakah keluarga ibu memberikan pen&elasan mengkonsumsi kapsul /itamin 'etelah melahirkan apakah keluarga ibu memberikan saran agar mengkonsumsi kapsul /itamin $ 6
2
1
2
1
$pakah keluarga ibu sering mendampingi ibu dalam melakukan pengobatan setelah melahirkan di rumah 6 $pakah keluarga ibu mendampingi dalam melakukan kun&ungan dalam melakukan pengobatan ke puskesmaspraktek dokterbidan 6
2
1
2
1
Rein#$!in% -Te*n.
YA
$pakah teman ibu memberikan in9ormasi tentang mengkonsumsi kapsul /itamin $ 6 $pakah teman ibu pernah menarankan ibu agar
2
1
2
1
,
Tid(
Tid(
mengkonsumsi kapsul /itamin $ 6
$pakah teman ibu sering mendampingi ibu dalam berkun&ung ke ke puskesmaspraktek dokterbidan 6
2
F3 Tind(n Re!"#nden d)* d)* *en%(#n!'*!i ("!') +it*in A #ilihlah &awaban YA atau TIDAK dengan cara mencekliscontreng @) pada
1
kolom
ang telah disediakan. 1) $pakah ibu bertana tentang pemberian kapsul /itamin $ kedua pada saat bidan pertama sekali datang setelah melahirkan a) Ba 1) b) Tidak 0) 2) $pakah ibu belum mendapatkan kapsul /itamin $ a) Ba 0) b) Tidak 1) ) $pakah ibu meminta kapsul /itamin $ kepada bidanpetugas kesehatan ketika datang ke rumah a) Ba1) b) Tidak 0) ) 4erapa banak kapsul /itamin $ ang telah ibu dapatkan a) 'atu 1) b) *ua 2) c) 4elum mendapat 0) !) 8bu tidak perlu bertana tentang kapsul /itamin $ kepada petugas kesehatan pada setiap kun&ungan bidan ke rumah setelah melahirkan a) Ba0) b) Tidak 1) ,) 3apan ibu pertama sekali mendapatkan kapsul /itamin $ a) 'etelah bidan melakukan kun&ungan ke rumah 1) b) 'egera setelah melahirkan 2) c) Tidak mendapat 0) 7) 3apan ibu mendapat kapsul /itamin $ ang ke dua a) 'etelah bidan melakukan kun&ungan ke rumah ke empat kali 1) b) 'etelah bidan melakukan kun&ungan ke rumah kedua dan ketiga 2) c) Tidak mendapat 0) ) 3apan ibu pertama sekali mengkonsumsi kapsul /itamin $ a) 'etelah bidan melakukan kun&ungan ke rumah 1) b) 2 &am segera setelah melahirkan 2) c) 4elum mengkonsumsi 0) ;) 3apan ibu mengkonsumsi kapsul /itamin $ ang ke dua a) 'etelah bidan melakukan kun&ungan ke rumah ke tiga dan ke empat 1) b) , &am setelah mengkonsumsi kapsul /itamin $ pertama 2) c) 4elum mengkonsumsi 0) 7
10) 8bu tidak akan meminta kapsul /itamin $ &ika tidak diberikan oleh bidanpetugas kesehatan a) Ba 0) b) Tidak 1)
