BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS / ILMU KEDOKTERAN PENCEGAHAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA Jalan PB Soedi!an Den"a#a KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN POLA ASUH TERHADAP STATUS STATUS GI$I G I$I BALITA B ALITA DI %ILAYAH %ILAYAH KERJA PUSKESMAS SIDEMEN& KECAMATAN SIDEMEN& KABUPATEN KARANGASEM
Nomor Urut Responden Nama Responden Jen Jenis Kelamin Respo sponden Temp Tempat at / Tangg Tanggal al Lahir Lahir Respon Responden den Alam Alamat at Lengk engkap ap Respo espon nden den No Telepon Telepon Responden Tempat Wawancara Tanggal Wawancara
: ______________________________________ ___________________________________________________ _____________ :_______________________________________ :____________________ _______________________________ ____________ : ___________________________________________________ : _______ __________ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ _____ __ : ____ _____ _____ ______ ___ ____ ______ _______ ______ ___ ____ ______ ______ _______ ______ ___ ____ ______ ______ ____ ___________________________________________________ : ______________________________________ ___________________________________________________ _____________ : ___________________________________________________ : ___________________________________________________
elama elamatt pagi pagi / siang siang / sore sore !"u# !"u# perken perkenalk alkan# an# kami kami mahasis mahasiswa wa dari dari $agian $agian !KK%!K !KK%!K& & 'akult 'akultas as Kedokteran Uni(ersitas Uda)ana* $ulan ini kami ditugaskan di U&T &uskesmas idemen untuk melakukan penelitian mengenai gam"aran pola asuh pada "alita dengan gi+i kurang di wila)ah ker,a &uskesmas idemen# Kecamatan idemen# Ka"upaten Karangasem* -una -una mempe memperol roleh eh data data penel penelitia itian# n# kami kami memerl memerluka ukan n kesedi kesediaan aan i"u untuk untuk men,aw men,awa" a" "e"era "e"erapa pa pertan)aan dari kami seputar pola asuh "alita* !dentitas serta hasil wawancara )ang kami peroleh dari !"u akan kami rahasiakan rahasiakan dan tidak akan kami pu"likasik pu"likasikan* an* Kami mengharapka mengharapkan n "antuan "antuan dari !"u untuk mem"erikan keterangan )ang cermat dan ,u,ur* Apakah kiran)a !"u "ersedia. Apakah ada pertan)aan. Jika !"u "ersedia dan tidak ada pertan)aan lagi# sa)a akan mulai mewawancarai !"u*
BAGIAN I' KARAKTERISTIK RESPONDEN
* &end &endid idik ikan an ter terak akhi hirr i"u i"u : 0 Tidak sekolah 0 1 0 2& 0 2A 0 &erguruan Tinggi 3* &eng &engha hasil silan an kelu keluar arga ga : 0 4 Rp *567*389# 0 ; Rp *567*389# 5* &ek &eker,a er,aan an i"u i"u 0 $eker,a 0 Tidak "eker,a BAGIAN II' KARAKTERISTIK BALITA
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS / ILMU KEDOKTERAN PENCEGAHAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA Jalan PB Soedi!an Den"a#a
* 3* 5* >*
Jenis kelamin "alita :*******
BAGIAN III' POLA ASUH
No
* 3*
5*
>* 9* 6* 8*
7*
B* * * 3*
5* >*
9*
&?RN@ATAAN Ri(a)a* "e!en+,an n+*i#i #aa* ,a!il !"u suka makan makanan instan
elalu
ering
Kadang% Tidak kadang pernah
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS / ILMU KEDOKTERAN PENCEGAHAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA Jalan PB Soedi!an Den"a#a
6*
8* 7*
B* 3*
agar terhindar dari udara !"u mem"uat nasi tim tanpa sa)ur agar "alita !"u mau makan Penea"an PHBS dala! -el+a0a !"u mencuci tangan dengan air sa,a setelah mence"ok "alita usai "uang air "esar !"u mencuci tangan se"elum men)iapkan makanan untuk "alita Pea(a*an -e#e,a*an .ali*a !"u mem"eri oralit saat "alita diare/mencret i"u langsung mem"awa anak i"u ke pela)anan kesehatan terdekat ,ika anak sakit
PENUTUP ekian pertan)aan dari kami* Apa"ila ada kata%kata dari kami )ang kurang "erkenan kami mohon maa* Atas kesediaan !"u men,adi responden# kami ucapkan terima kasih* Tanda Tan0an Peneli*i
Tanda Tan0an Re#"onden
