KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN AKTIVITAS FISIK DAN PERILAKU MAKAN DENGAN STATUS GIZI PADA REMAJA

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN AKTIVITAS FISIK DAN PERILAKU MAKAN DENGAN STATUS GIZI PADA REMAJA DI SMAN KOTA PADANG TAHUN 2017

Petunjuk pengisisan kuesioner : 1. Berikut akan ada 3 kuesioner, kuesioner, yang masing-masingnya terdiri dari data identitas, kuesioner  kuesioner  aktivitas fisik, dan kuesioner perilaku makan. 2. Bacalah setiap pertanyaan dengan seksama terleih dahulu. 3. !silah setiap nomor dengan ja"aan yang sesuai dengan diri sendiri. #. $ika ada hal yang meragukan atau jika tidak dimengerti dimengerti isa ditanyakan kepada kepada peneliti. %. &etiap kuesioner yang telah diisi mohon dikemalikan kepada peneliti. '. (erima (erima kasih dan selamat mengisi.

No. Respo!e "

A. DATA IDENTITAS

 )ama

:

*mur

:

(ahun

Bulan

$enis +elamin +elamin : aki-laki aki-laki  Perempuan Perempuan +elas

:

Berat Badan : (inggi Badan :

! (

:

/0iisi oleh peneliti

B. KUESIONER AKTIVITAS FISIK 

Peneliti ingin mengetahui tentang tingkat aktivitas fisik nda dalam  hari /seminggu terakhir, termasuk olahraga atau latihan menari yang memuat nda erkeringat danatau memuat tungkai nda lelah, atau juga permainan yang memuat nda ernapas leih erat, seperti lompat tali, erlari, olahraga memanjat, dan lainnya. Pe#$%&'%(

a. +uisio +uisioner ner ini tidak tidak mengan mengandun dungg ja"aan ja"aan enar enar ataupun ataupun salah salah 4 ukan ukan suatu suatu entuk  entuk  ujian /tes  . Poin penting dari kuisioner ini adalah ja"aan yang diisi sesuai keadaan nda yang seenar-enarnya. 1. pak pakah ah nda nda ada ada mela melaku kukkan akt aktiv ivit itas as er erik ikut ut saa saatt "akt "aktuu luan luangg dala dalam m  hari hari terakhir5 $ika ada, erapa kali5 / Beri / Beri tanda √ pada salah satu kotak opsi jawaban per  kegiatan kegiatan ktivitas (idak   1-2 3-# kali %-'  kali Pernah kali kali leih elompat 6lahraga dayung Berseluncur  atihan jalan Bersepeda ari  jogging eroik  senam Berenang Baseall  kasti enari  dance &epak ola Bulu tangkis Bermain skateoard Bola voli Bola asket (enis (enis meja 2. 0ala 0alam m  hari hari tera terakh khir ir,, sel selam amaa pel pelaj ajar aran an olah olahra raga ga,, se seer erap apaa ser serin ingg kam kamuu akt aktif  if  dalam kegiatan seperti erlari, melompat, melempar5 / Beri / Beri tanda √ hanya pada salah  satu kotak opsi jawaban jawaban . (idak idak pern pernah ah .... .............................................................................................................. B. $arang .......... ............... .......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... .... 7. +adang +adang-ka -kadan dangg ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... 0. &ering &ering .......... ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ........ ... 8. &elalu &elalu ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .......

3. 0ala 0alam m  hari hari tera terakh khir ir,, apa apa yang yang ias iasan anya ya kamu kamu laku lakuka kann saa saatt jam jam maka makann sia siang ng /selain makan siang5 / Beri / Beri tanda √ hanya pada pada salah satu satu kotak opsi jawaban jawaban  . 0uduk 0uduk /engorol, /engorol, emaca, engerjakan engerjakan tugas B. $alan erkeliling erkeliling ........... ................ .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... ........ ... 7. &edikit &edikit erlari erlari dan ermain ermain ......... .............. .......... .......... .......... .......... ......... 0. &edikit &edikit erlari erlari dan dan ermain ermain erkelil erkeliling ing ...... ........... .......... ......... 8. Berlari dan ermain ermain sepanja sepanjang ng "aktu .......... ............... .......... ..... #. 0ala 0alam m  hari hari ter terak akhi hirr, sete setela lahh pula pulang ng sek sekoolah, lah, er erap apaa kali kali kam kamuu mela melakkukan ukan kegiatan olahraga, menari, atau ermain secara aktif5 / Beri / Beri tanda √ hanya pada salah  satu kotak opsi jawaban jawaban . (idak pernah ........................... .................................................. ........................... .... B. 1 kali .............. ................... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... .......... ........ ... 7. 2-3 kali .......... ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ........ .... 0. # kali kali ......... .............. .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ....... 8. % kali .......... ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ....... %. 0ala 0alam m  hari hari tera terakh khir ir,, pad padaa mal malam am hari hari,, er erap apaa kal kalii kam kamuu mel melak akuk ukan an kegi kegiat atan an olahraga, menari, atau ermain secara aktif5 / Beri / Beri tanda √ hanya pada salah salah satu kotak  opsi jawaban jawaban  . (idak pernah ........................... .................................................. ........................... .... B. 1 kali ............................................ .................................................................. ...................... 7. 2-3 kali ........................................... ............................................................... .................... 0. #-% kali ........................ ............................................... ....................................... ................ 8. '- kali ........................................... ............................................................... .................... '. 0ala 0alam m sem semin ingg gguu kem kemar arin in,, er erap apaa kal kalii kam kamuu er erol olah ahra raga ga,, men menar ari, i, dan dan er erma main in secara aktif5 / Beri  Beri tanda √ hanya pada pada salah satu kotak kotak opsi jawaban jawaban  . (idak pernah ........................... .................................................. .......................... ... B. 1 kali .............................................. ............................................................... ................. 7. 2-3 kali .............................................. ............................................................. ............... 0. #-% kali kal i .............................................. ............................................................. ............... 8. ' kali atau leih ........................................... ............................................... .... . &ete &etela lahh mem mema aca ca % per perny nyat atan an eri eriku kut, t, pern pernya yata taan an mana mana yang yang meng mengga gam mar arka kann diri kamu dalam  hari terakhir5 / Beri / Beri tanda ‘X’ pada satu huruf/pernyataan yang   sesuai  sesuai . 9ampir 9ampir seluru seluruhh "aktu luang luang yang yang saya miliki miliki saya isi dengan dengan akitiv akitivitas itas yang yang memutuhkan sedikit usaha B. (erkada erkadang ng /1-2 kali kali dalam dalam semingg semingguu kemarin kemarin saya melakuk melakukan an aktivitas aktivitas fisik  fisik  saat "aktu luang /seperti erolahraga, erlari, erenang, ersepeda, aeroik 7. &aya &aya sering sering /3-# kali dalam dalam semingg semingguu kemarin kemarin melakuk melakukan an aktivita aktivitass fisik saat saat "aktu luang 0. &aya sering sering /%-' kali kali dalam dalam semingg semingguu kemarin kemarin melakuk melakukan an aktivitas aktivitas fisik saat "aktu luang

8. &aya &aya sanga sangatt serin seringg / kali atau leih leih dalam dalam semi seming nggu gu kemari kemarin n melaku melakuka kann aktivitas fisik saat "aktu luang . (andai /; seerapa apa serin ring nda melakukan aktivita itas fisik /e /erola rolahhrag raga, menari, atau aktivitas latihan fisik lainnya dalam 1 hari selama seminggu kemarin5 9ari (idak   $arang +adang- &ering &angat  pernah kadang sering &enin &elasa . pak pakah ah nda nda pern pernah ah mend mender erit itaa sak sakit it atau atau apak apakah ah ada ada yan yangg men mengh ghal alan angi gi nda nda untuk melakukan aktivitas fisik secara normal selama minggu kemarin5 /Tandai / Tandai satu opsi saja saja (idak  ?a, yang yang mengha menghalan langi gi saya saya untuk untuk erakt eraktivi ivitas tas latiha latihann fisik fisik secara secara normal yaitu ........................................... .................................................................. .......................

Be#')%$ T%!% S')%* + X) P%!% J%,%-% Be#'/&

1. pa saja yang dilakukan aktivitas yang disukai di "aktu luang 5 . B. 7. 0. 8.

Berjalan )ontondengar mu musik  Sport/ olahraga olahraga Shopping  ain-lain

2. Berapa lama "aktu yang diperlukan untuk melakukan aktivitas pada nomor 1 terseut 5 . 1-2 jamhari B. 3-# jamhari 7. %-' jamhari 0. @ ' jamhari 3. pakah anda makan selama menonton 5 . ?a B. (idak  

. KUESIONER PERILAKU MAKAN

Pilih ja"aan yang sesuai dengan memeri tanda centang /; pada pernyataan erikut iniA No.

1.

Pe#%&%%

&aya takut menjadi

Se)%)/

S%*%& Se#'*

Se#'*

K%!%* K%!%*

J%#%*

T'!%   Pe#%$

2. 3. #.

%. '. .

.

>. 1. 1. 11. 12. 12.

13.

No. No.

gemuk  &aya me menghindari makan ketika lapar  &aya ke kecanduan dengan makanan &aya pe pernah ma makan terlalu anyak dan merasakan ah"a saya tidak dapat  erhenti &aya memotong makanan menjadi kecil-kecil &aya mengetahui  jumlah kalori yang saya makan &aya me menghindari makanan dengan karohidrat tinggi /seperti roti, nasi, kentang &aya me merasa or orang lain senang jika saya makan leih  anyak  &aya me memuntahkan makanan setelah makan &aya aya mer meras asaa san sanga gatt  ersalah setelah makan &aya mem memiiliki keinginan untuk menjadi leih kurus &aya &aya erp erpik ikir ir untu untukk memakar kalori ketika melakukan olahraga 6rang la lain mengatakan saya terlalu kurus Pe#%&%%

Se)%)/

S%*%& Se#'*

Se#'*

K%!%* K%!%*

J%#%*

T'!%   Pe#%$

1#. 1%. 1'. 1. 1. 1>. 2. 21. 22. 23. 2#. 2%. 2'. 2'.

&aya aya er erpi pikkir ah"a ah"a saya aya memiliki anyak lemak dituuh saya &aya aya ma makan le leiih la lama dianding orang lain &aya aya menghindari makanan yang mengandung gula &aya aya mema memaka kann maka makana nann khusus diet &aya me merasa a ah"a makanan mengontrol hidup saya &aya aya mel melak akuk ukan an kontro ntroll diri terhadap makanan &aya aya mera merasa sa oran orangg lain lain memaksa saya untuk makan &aya aya me menghais iskan  anyak "aktu memikirkan makanan &aya aya mer meras asaa tid tidak ak nyama yamann setelah memakan makanan manis &aya aya melaku akukan diet iet &aya aya men menyu yuka kaii per perut ut say saya kosong &aya aya mera merang ngsa sang ng untu untukk memuntahkan makanan sehais makan &aya &aya meni menikm kmat atii jeni jeniss-je jeni niss makanan aru