Kuesioner Status Gizi & Pengetahuan Gizi

Kuesioner  Hubungan tingkat konsumsi energi dan protein, aktifitas fisik, pengetahuan gizi terhadap status gizi pada lansia di Posyandu lansia wilayah kerja Puskesmas Segiri Samarinda tahun 2011

Nomor Responden Responden

:

Tanggal Wawancara Wawancara

:

....../...../.....

 A. Identitas Responden 1. Nama responden 2. Alamat Rumah 3. Nama Posyandu

: : :

B. Status Gizi 1. Berat Badan 2. Tinggi Badan

: :

Kg Cm

Berat badan (kg) IMT = Tinggi badan (m) x Tinggi badan (m)

IMT = Status Gizi : No.

Kategori

IMT

1.

Baik

18,5 ± 25,0

2.

Kurang

<17,0 ± 18,5

Sumber : (Supariasa dkk, 2002 )

Keterangan

C.

Karakteristik Karakteristi k Responden Isilah jawaban pada kolom dengan memberi tanda cek (¥ ) pada pilihan yang tersedia.

1

Umur Responden

__ __ tahun

2

Jenis Kelamin

1  Laki-laki 2  Perempuan

3

Pekerjaan Responden

1  Pedagang 2  Pensiun PNS 3  Tidak bekerja

4

Pendidikan Terakhir

1  Tidak sekolah 2  SMP 3  SMA 4  Perguruan tinggi

5

Tempat Tinggal

1  Pasangan 2  Anak/ keluarga 3  Pasangan dan Anak/ Keluarga

D.

Pengetahuan Gizi Berilah tanda ( ) pada jawaban yang yang dipilih. Skor Ya : 1 Tidak : 0 1. Apakah ibu/ bapak tahu mengenai keaneka ragam makanan? ( ) Ya, jelaskan ( ) Tidak 2. Apakah ibu/ bapak tahu jenis makanan sumber energi? ( ) Ya, sebutkan ( ) Tidak 3. Apakah ibu/ bapak tahu jenis makanan makanan sumber karbohidrat? ( ) Ya, sebutkan ( ) Tidak 4. Apakah ibu/ bapak tahu jenis makanan sumber protein? ( ) Ya, sebutkan ( ) Tidak 5. Apakah ibu/ bapak tahu bahaya mengkonsumsi minuman beralkohol? ( ) Ya, jelaskan ( ) Tidak 6. Apakah ibu/ bapak tahu bahaya mengkonsumsi makanan yang diawetkan atau cepat saji (contoh : sarden dll)? ( ) Ya, jelaskan ( ) Tidak 7. Apakah ibu/ bapak tahu manfaat mengkonsumsi sayur-sayuran yang berwarna hijau setiap hari? ( ) Ya, jelaskan ( ) Tidak 8. Apakah ibu/ bapak tahu manfaat manfaat mengkonsumsi buah -buahan setiap hari? ( ) Ya, jelaskan ( ) Tidak 9. Apakah ibu/ bapak tahu manfaat minum air putih setiap hari? ( ) Ya, jelaskan ( ) Tidak 10. Apakah ibu/ bapak tahu manfaat olah raga setiap hari? ( ) Ya, jelaskan ( ) Tidak