o Kurang dari 120/80 mmHg o (120-129) / (80-84) mmHg B02
Berapa tekanan darah Anda biasanya?
o (130-139) / (85-89) mmHg o (140-159) / (90-99) mmHg o 160/100 mmHg atau lebih o Tidak tahu o Tidak,
saya tidak pernah minum obat darah tinggi
B03
Apakah Anda pernah meminum obat darah tinggi?
o Tidak tahu o Ya, saya pernah minum obat
darah tinggi. Nama obatnya adalah ………………………… Jika Anda menjawab “Tidak ” atau “Tidak Tahu” pada B03 maka lanjut ke B06; Jika Anda menjawab “Ya” lanjut ke “B04”
o Ya, saya minum obat darah B04
B05
Apakah anda meminum obat darah tinggi tersebut secara rutin/teratur?
Apakah anda masih meminum obat darah tingginya?
tingginya secara rutin/teratur
o Tidak, saya meminum obat darah tingginya tidak secara rutin/teratur
o Ya, saya masih meminum obat darah tinggi
o Tidak , saya sudah berhenti o Tidak tahu o Gula darah tanpa saya puasa terlebih dahulu biasanya sebesar ........ mg/dL
o Gula B06
Berapa kadar gula darah Anda biasanya?
darah setelah saya berpuasa 8 sampai 10 jam biasanya sebesar .......... mg/dL
o Gula
darah setelah saya berpuasa 8 sampai 10 jam kemudian diberi cairan gula kemudian puasa lagi selama 2 jam biasanya sebesar ...............mg/dL
B07
B08
Apakah Anda mempunyai penyakit diabetes / penyakit gula / kencing manis? Apakah Anda meminum obat diabetes / penyakit gula / kencing manis secara rutin?
o Tidak o Ragu-ragu / tidak tahu o Ya o Tidak, saya tidak meminum obat diabetes secara rutin
o Ya, saya minum secara rutin o Kencing lebih sering dari biasanya, terutama malam hari
o Rasa haus lebih sering dari B09
Centanglah pilihan di samping jika Anda pernah merasakan gejala-gejala tersebut! (boleh centang lebih dari satu)
biasanya sehingga lebih banyak minum dari biasanya
o Rasa
lapar terus menerus sehingga makan lebih sering dan lebih banyak dari biasanya
o Berat badan menurun drastis tanpa sebab yang jelas
o Saya tidak tahu / belum pernah diperiksa
o Kurang dari 160 mg/dl B10
Berapa kadar kolesterol total Anda biasanya?
o 160-199 mg/dl o 200-239 mg/dl o 240- 279 mg/dl o 280 mg/dl atau lebih o Saya tidak tahu / belum pernah diperiksa
o Kurang dari 35 mg/dl B11
Berapa kadar kolesterol-HDL Anda biasanya?
o 35 – 44 mg/dl o 45
–
49
mg/dl
o 50
–
59
mg/dl
o 60 mg/dl atau lebih
C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
C01
Apakah ada anggota keluarga Anda yang pernah mempunyai penyakit tekanan darah tinggi/hipertensi? (Boleh isi lebih dari satu)
o Tidak ada
o Ibu
o Saya tidak
o Anak
yakin / tidak tahu
o Saudara Kandung
o Ya, ada :
o Lainnya ..
o Ayah
C02
Apakah ada anggota keluarga Anda yang memiliki riwayat penyakit jantung (serangan jantung, gagal jantung, angina duduk) sebelum usia 60 tahun?
..............
o Ibu
o Tidak ada o Ya, ada,yaitu : o Ayah
o Anak o Saudara kandung
D. KEBIASAAN
o Saya bukan perokok (bila merokok kurang dari 100 rokok dan tidak merokok dalam 1 bulan terakhir)
o Saya sedang mencoba untuk berhenti D01
Apakah Anda seorang perokok?
merokok (bila merokok lebih dari 100 rokok tetapi sudah tidak merokok dalam 1 bulan terakhir)
o Ya, saya seorang perokok (bila merokok lebih dari 100 rokok dan tetap merokok dalam 1 bulan terakhir)
D02 Kuesioner F ood F requency Kualitatif Modifikasi Petunjuk : Kebiasaan makan sebulan lalu, beri tanda (x) pada poin yang tersedia! Frekuensi Nama Bahan Makanan Sumber Karbohidrat Nasi
Singkong Ubi jalar Roti Mie Sirop/minuman manis Sumber Protein Daging sapi Daging ayam Daging kambing Telur ayam Ikan segar Tempe/tahu Kacang-kacangan Sumber Lemak Susu Fullcream Minyak sayur Jeroan Keju Mentega Santan Makanan Jadi/Jajanan Fastfood Softdrink Gorengan Sumber serat Sayuran Buah-buahan
Sering >1 x/hr 4- 6x/mgg
Jarang/tidak pernah < 1- 3 x/mgg Tidak pernah
D03 Di bawah ini merupakan jenis aktivitas fisik. Lingkarilah jenis aktivitas yang dilakukan yang ada di dalam kolom jawaban yang telah disediakan dan sebutkan durasi dengan memberi (√) pada tabel dibawah ini. No. 1.
Aktivitas Fisik Aktivitas 1. Berjalan kaki
2. Mencuci pakaian 3. Mencuci mobil 4. Belanja ke pasar 5. Naik turun tangga 6. Menyapu 7. Menimba air 8. Berkebun/bercocok tanam/berladang 9. Lainnya..... 2
Olah Raga 1. Joging/Lari pagi/jalan Santai
2. Bersepeda 3. Push up 4. Senam 5. Tenis/tenis meja 6. Bulu tangkis 7. Renang 8. Sepak bola 9. Bola voli 10.Bela diri 11.Fitnes 12.Mendaki gunung 13.Lainnya....
Durasi (dalam menit)
Kali Per Minggu
LEMBAR PENGUKURAN HASIL (diisi oleh peneliti) NO.
VARIABEL
HASIL
INDIKATOR
E01
Berat Badan (BB) Tinggi Badan (TB)
BB = ............. kg TB = .................. cm
E02
Indeks Massa Tubuh (IMT)
IMT= .............
o 18,5 – 22,9 o 23,0 – 24,9 o 25,0 – 29,9 o 30,0 atau lebih
E03
E04
Lingkar Perut (LP)
Tekanan Darah
LP = ... … cm
Hasil (dalam mmHg)
Jika responden Jika responden laki-laki: perempuan:
o < 90 cm
o < 80 cm
o 90 – 98 cm
o 80 – 88cm
o > 98 cm
o > 88 cm
O <120/80 mmHg o (120-129) / (80-84) mmHg o (130-139) / (85-89) mmHg o (140-159) / (90-99) mmHg o 160/100 mmHg atau lebih
E06 Gula
Darah Puasa
GDP= ........mg/dl O <110mg/dl
o 110-125 mg/dl
(GDP)
o 126 mg/dl atau lebih E07
Kadar Total
kolesterol
Kadar Kolesterol
O <160 mg/dl
Total
o 160-199 mg/dl
=..........mg/dl
o 200-239 mg/dl o 240- 279 mg/dl o 280 mg/dl atau lebih
