Kuesioner Anak Berkebutuhan Khusus

PENGKAJIAN ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS

1.

Berapa Berapa jumla jumlah h anggot anggotaa keluar keluarga? ga?

2.

Nama Nama kepa kepala la kelu keluar arga ga??

3.

Keluarga terdiri dari siapa saja? HUBUNGAN

'. ). +. ,. /. 0. 1.

Apakah Apakah ada anggota anggota keluarg keluargaa lain( selain selain keluar keluarga ga inti? inti? &den &denti tita tass suku suku *angs *angsaa !erkumpula !erkumpulan n sosial sosial keluarga keluarga apa saja? Kegiatan-ke Kegiatan-kegiata giatan n keagamaan( keagamaan( sosial( sosial( *udaa( rekreasi rekreasi dan pendidikan pendidikan ang diikuti diikuti ? Bahasa Bahasa ang ang diguna digunakan kan sehar sehari-h i-hari ari Ke*ias Ke*iasaan aan diit diit dan dan *erpa *erpakai kaian an *erapa lama keluarga tinggal tinggal di ilaah saat ini.

TT

!"K"#$AAN

!"N%&%&KAN

12. Berapa Berapa kira-kira penghasila penghasilan n per*ulan? per*ulan? 13. Kira-kira pengeluaran *iaa *iaa per*ulan *erapa( misal listrik( air( *elanja *elanja *ulanan( uang saku anak? 1'. um*er um*er pendapatan pendapatan keluarga keluarga dari siapa. 1). iapa ang ang *ekerja4men5 *ekerja4men5ari ari na6kah. na6kah. 1+. Adakah *antuan4dana tam*ahan dalam keluarga. keluarga. 1,. Asuransi Asuransi kesehatan kesehatan ang dimiliki keluarga keluarga.. 1/. Adakah Adakah peru*ahan peru*ahan status sosial ekonomi? ekonomi? 10. Apakah memiliki anak anak ang *ersekolah( jika ada ada *erapa kira-kira spp per*ulan( per*ulan( Anak *ersekolah *ersekolah dimana? 2. Apa agama agama ang ang dianut dianut?? 21. Bagaimana pola *eri*adah *eri*adah pada anggota keluarga keluarga terutama anak *erke*utuhan khusus? 22. Bagaimana orang tua mem6asilitasi anak *erke*utuhan khusus untuk *eri*adah? 23. se*erapa akti6 keluarga dalam dalam melakukan i*adah keagamaan. keagamaan. 2'. Bagaimana meman6aatkan meman6aatkan aktu luang4 untuk apa . 2). e*erapa sering menonton T74radio *ersama *ersama keluarga( keluarga( *erke*un. 2+. Kira-kira Kira-kira *erapa *erapa luas rumah g di tempati? tempati? 2,. Berapa Berapa *anak kamar kamar dalam satu rumah? rumah? 2/. Berapa jarak jarak rumah dengan pelaanan pelaanan kesehatan? kesehatan?

20. Apakah 8entilasi rumah sudah memadai? 3. Bagaimana kondisi pem*uangan di rumah( misal lim*ah sampah( jam*an( air lim*ah dll? 31. Apa sum*er air minum ang digunakan? 32. Apakah rumah milik sendiri apa menea? 33. transportasi ang digunakan keluarga9 3'. Bagaimana tata letak kompor di dapur( apakah terjangkau oleh anak *erke*utuhan khusus? 3). Bagaimana tata letak *enda-*enda *er*ahaa( misal pisau( gunting( potongan kuku( dll? 3+. Apakah anak *erke*utuhan khusus mudah menjangkau *arang *arang ang diinginkan( misal mainan? 3,. ehari makan *erapa kali di dalam keluarga? 3/. Apakah setiap minggu *isa menghidangkan lauk pauk misal ikan atau daging?. 30. Bagaimana 5ara orang tua atau keluarga untuk memenuhi nutrisi anak *erke*utuhan khusus? '. Bagaimana keluarga mengajarkan anak *erke*utuhan khusus memenuhi ke*utuhan nutrisina misal mengajari 5ara makan dan 5u5i tangan se*elum makan? '1. Apakah anggota keluarga memiliki pola diet pada makanan tertentu? '2. Apakah dalam keluarga ada ang memiliki alergi terhadap makanan? '3. Apakah anak *erke*utuhan khusus memiliki pola diet khusus? ''. Apakah di dalam keluarga ada anggota keluarga lain ang *erke*utuhan khusus( atau apakah ada riaat keturunan dari anggota keluarga ang sama seperti anak *erke*utuhan Khusus( misal kakek autis di turunkan ke 5u5una? '). Bagaimana riaat ketika hamil? '+. Apakah pernah terjadi in6eksi kehamilan( pernah ter*entur( pernah tejatuh? ',. Bagaimana pemenuhan gi:i saat hamil? '/. Apakah ada penakit menahun saat i*u hamil? '0. Berapa usia i*u ketika hamil? ). Bagaimana riaat saat melahirkan(? )1. Apakah anak lahir dengan sesar atau normal? )2. Berapa BB panjang anak ketika lahir?

)3. Apakah anak sudah mendapatkan imunisasi lengkap? )'. Apakah gi:i anak terpenuhi dengan *aik saat masih *ai?. )). Apakah pernah terjadi ke5elakaan atau trauma dalam anggota keluarga? )+. Apakah anggota keluarga pernah kera5unan? ),. Adakah riaat penakit keturunan ? )/. Adakah riaat kehilangan anggota keluarga? )0. Adakah penakit aktu ke5il ang pernah diderita? +. iapa ang mengasuh anak? dan alasanna apa? +1. Bagaimana pem*aaan se5ara umum4si6at anak? +2. BB dan TB saat ini. +3. Berapa usia mulai menegakkan kepala( duduk( *erjalan( kata-kata pertama? +'. !erkem*angan sekolah( lan5ar ? masalah apa ? +). &nteraksi dengan teman dan orang deasa *agaimana? ++. !artisipasi dengan kegiatan organisasi ; kesenian( <#( ds* = +,. Bagaimana orang tua memenuhi ke*utuhan psikologi anak *erke*utuhan khusus( misal jika anak *er5erita apakah orang tua mendengarkan dengan *aik? +/. $ika anak ingin *ermain atau *elajar apakah orang tua mem6asilitasi dan menemani anak? +0. Apakah orang tua sudah menerima sepenuhna anak ang *erke*utuhan khusus? ,. Apakah anak ang *erke*utuhan khusus sudah men5apai *e*erapa tujuan hidupna atau keinginanna? ,1. Bagaimana sosialisasi anak *erke*utuhan khusus dengan lingukungan sekitar misal( dengan teman se*aa( tetangga(? ,2. Bagaimana keluarga mem6asilitasi agar anak *erke*utuhan khusus *ersosialisasi dengan *aik? ,3. Apa saja peran 6ormal keluarga di masarakat maupun di keluarga? ,'. Apakah sudah melaksanakan peranna dengan *aik? ,). iapa ang se5ara spesi6ik *ertindak se*agai panutan keluarga? ,+.

Nilai-nilai apa ang dianut keluarga dalam mem*esarkan anak?

,,. %alam tahap perkem*angan sekolah apakah orang tua sudah memenuhi ke*utuhan anak dengan *aik( misal ke*utuhan nutrisi( *ermain(  psikologi( dll?

,/. ,0. /. /1. /2. /3. /'. /).

Apakah keluarga sudah mampu memenuhi ke*utuhan anggota keluarga? Apakah keluarga saling mem*eri perhatian pada anggota keluarga satu sama lain. Apakah keluarga akra* dan intim satu sama lain( serta saling menaangi ? Apakah dalam mengasuh anak perilaku anak dikontrol sesuai dengan usia? Apakah anak di*eri ke*e*asan atau justru ketergantungan dengan keluarga iapa ang *ertanggung jaa* dalam mem*esarkan anak  Bagaimana tingkat pengetahuan keluarga tentang sehat sakit. Bagaimana tindakan apa*ila ada anggota keluarga ang sakit ?

/+. Apakah keluarga sering memeriksakan diri ke pelaanan kesehatan ? /,. Bagaimana keluarga mendidik anak dengan *erke*utuhan khusus? //. Bagimana nilai ang ditanamkan dalam mendidik anak *erke*utuhan khusus? /0. Bagaimana komunikasi antar anggota keluarga sesuai peranna( misal komunikasi anak dengan i*u? 0. Bagaimana 5ara keluarga *erkomunikasi dengan anak *erke*utuhan khusus misal dengan *ahasa tu*uh? 01. Apakah semua anggota keluarga lain memahami komunikasi anak *erke*utuhan khusus? 02. Bagaimana pola komunikasi anak *erke*utuhan khusus dengan lingkungan masarakat? 03. Bagaimana 5ara keluarga menikapi suatu masalah misalna masalah pada peraatan anak dengan *erke*utuhan khusus( ? 0'. Apakah keluarga sering mem*aa anak *erke*utuhan khusus ke pelaanan kesehatan terdekat? 0). Apakah anak *erke*utuhan khusus sering melakukan pemeriksaan rutin? 0+. Apakah anak rutin melakukan terapi? 0,. Tindakan apa ang keluarga lakukan terhadap stressor ang dihadapi. 0/. Apakah ada kekerasan 4 perlakuan kejam pada anak ? 00. Apakah anak sering dia*aikan atau dian5am ?