KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
Proses keperawatan adalah suatu metode pemberian asuhan keperawatan yang logis dan sistematis, dinamis dan teratur yang memerlukan pendekatan, perencanaan dan pelaksanaan asuhan keperawatan yang metodis dan teratur dengan mempertim bangkan ciri-ciri pasien yang bersifat biopsiko-sosio-spiritual maupun masalah kesehatannya. (Depkes RI, 1995:10) Perawat dalam memberikan asuhan keperawatan terhadap klien harus melalui proses keperawatan sesuai dengan teori dan konsep keperawatan diimplementasikan secara terpadu dalam tahapan yang terorganisir meliputi pengkajian, perencanaan keperawatan, tindakan keperawatn dan evaluasi tindakan yang telah dilakukan. 1.
Pengkajian
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang pasien agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah kebutuhan kesehatan dan keperawatan pasien baik fisik, mental, sosial, dan lingkungan. a.
Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien. Sumber data diperoleh dari pasien, keluarga, catatan medik, dan perawat. Adapun cara pengumpulan data yang digunakan adalah melalui waw ancara, observasi dan pemeriksaan fisik. Pengumpulan data pada klien dengan gangguan sistem endokrin akibat Diabetes Mellitus meliputi: 1)
Data Biografi
a)
Identitas Klien Meliputi nama, umur biasanya penderita Diabetes Mellitus Tipe II berusia diatas 40 tahun, jenis kelamin, agama, pendidikan perlu dikaji untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien yang akan berpengaruh terhadap tingkat pemahaman klien akan suatu informasi, pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui apakah pekerjaannya merupakan faktor predisposisi atau bahkan faktor presipitasi terjadinya penyakit DM, suku/bangsa, status marital, tanggal masuk RS, tanggal pengkajian, diagnosa me dis dan alamat.
b)
Identitas Penanggung jawab Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, dan hubungan dengan klien.
2)
Riwayat Kesehatan
a)
Riwayat Kesehatan Sekarang
(1) Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit
Pada umumnya klien dengan Diabetes Mellitus akan mengeluh adanya gejala-gejala spesifik seperti poliuria, polidipsi dan poliphagia, mengeluh kelemahan dan penurunan ber at badan. Pada klien DM tipe II biasanya juga me ngeluh pruritus vulvular, kelelahan, gangguan penglihatan, peka rangsang, dan kram otot yang menunjukkan gangguan elektrolit dan te rjadinya komplikasi aterosklerosis. Dapat juga adanya keluhan luka yang tidak sembuh-sembuh atau bahkan membusuk menjadi latar belakang penderita datang ke rumah sakit. Keluhan utama dikembangkan dengan metode PQRST dari mulai keluhan dirasakan sampai klien datang ke rumah sakit. (2) Keluhan Utama Saat Pengkajian Berisi tentang keluhan klien pada saat dilakukan pengkajian yang dikembangkan dengan metode PQRST. b)
Riwayat Kesehatan Dahulu Perlu dikaji apakah klien memiliki riwayat obesitas, hipertensi, riwayat penyakit pankreatitis kronis, dan riwayat glukosuria selama stress (kehamilan, pembedahan, trauma, infeksi, penyakit), atau terapi obat (glukokortikosteroid, diuretik tiazid, kontrasepsi oral). Perlu juga dikaji apakah klien pernah dirawat di rumah sakit karena keluhan yang sama.
c)
Riwayat Kesehatan Keluarga
(1) Riwayat Penyakit Menular Pada umumnya penderita DM mudah terkena penyakit peradangan atau infeksi seperti TBC Paru, sehingga perlu dikaji apakah pada keluarga ada yang mempunyai penyakit menular seperti TBC P aru, Hepatitis, dll.
(2) Riwayat Penyakit Keturunan Kaji apakah dalam keluarga ada yang mempunyai penyakit yang sama dengan klien yaitu DM karena DM merupakan salah satu penyakit yang diturunkan, juga perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit keturunan seperti asma, hipertensi, atau atau penyakit endokrin lainnya. lainnya. 3)
Pola Aktivitas Sehari-hari
Perlu dikaji pola aktivitas klien selama di rumah, dan pola aktivitas klien kini di r umah sakit, meliputi pola nutrisi (makan dan minum), eliminasi (BAB/BAK), istirahat tidur, personal hygiene, dan aktivitas gerak. Dikaji kebiasaan/pola makan klien apakah teratur atau tidak dan berapa banyak porsi sekali makan, apakah klien sering makan makanan tambahan/cemilan terutama yang manis-manis, apakah ada keluhan selalu merasa lapar walaupun w alaupun sudah banyak makan atau ada keluhan penurunan/hilang nafsu makan karena mual/muntah, apakah klien melanggar program diet yang telah ditetapkan dengan cara
Pada umumnya klien dengan Diabetes Mellitus akan mengeluh adanya gejala-gejala spesifik seperti poliuria, polidipsi dan poliphagia, mengeluh kelemahan dan penurunan ber at badan. Pada klien DM tipe II biasanya juga me ngeluh pruritus vulvular, kelelahan, gangguan penglihatan, peka rangsang, dan kram otot yang menunjukkan gangguan elektrolit dan te rjadinya komplikasi aterosklerosis. Dapat juga adanya keluhan luka yang tidak sembuh-sembuh atau bahkan membusuk menjadi latar belakang penderita datang ke rumah sakit. Keluhan utama dikembangkan dengan metode PQRST dari mulai keluhan dirasakan sampai klien datang ke rumah sakit. (2) Keluhan Utama Saat Pengkajian Berisi tentang keluhan klien pada saat dilakukan pengkajian yang dikembangkan dengan metode PQRST. b)
Riwayat Kesehatan Dahulu Perlu dikaji apakah klien memiliki riwayat obesitas, hipertensi, riwayat penyakit pankreatitis kronis, dan riwayat glukosuria selama stress (kehamilan, pembedahan, trauma, infeksi, penyakit), atau terapi obat (glukokortikosteroid, diuretik tiazid, kontrasepsi oral). Perlu juga dikaji apakah klien pernah dirawat di rumah sakit karena keluhan yang sama.
c)
Riwayat Kesehatan Keluarga
(1) Riwayat Penyakit Menular Pada umumnya penderita DM mudah terkena penyakit peradangan atau infeksi seperti TBC Paru, sehingga perlu dikaji apakah pada keluarga ada yang mempunyai penyakit menular seperti TBC P aru, Hepatitis, dll.
(2) Riwayat Penyakit Keturunan Kaji apakah dalam keluarga ada yang mempunyai penyakit yang sama dengan klien yaitu DM karena DM merupakan salah satu penyakit yang diturunkan, juga perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit keturunan seperti asma, hipertensi, atau atau penyakit endokrin lainnya. lainnya. 3)
Pola Aktivitas Sehari-hari
Perlu dikaji pola aktivitas klien selama di rumah, dan pola aktivitas klien kini di r umah sakit, meliputi pola nutrisi (makan dan minum), eliminasi (BAB/BAK), istirahat tidur, personal hygiene, dan aktivitas gerak. Dikaji kebiasaan/pola makan klien apakah teratur atau tidak dan berapa banyak porsi sekali makan, apakah klien sering makan makanan tambahan/cemilan terutama yang manis-manis, apakah ada keluhan selalu merasa lapar walaupun w alaupun sudah banyak makan atau ada keluhan penurunan/hilang nafsu makan karena mual/muntah, apakah klien melanggar program diet yang telah ditetapkan dengan cara
memakan makanan yang dipantang, apakah ada penurunan berat badan dalam periode beberapa hari/minggu, kaji apakah ada keluhan banyak minum dan selalu merasa haus. Perlu juga dikaji apakah klien mengeluh sering BAK terutama malam hari, serta kaji pula kebiasaan klien berolah raga atau beraktivitas sehari-hari. 4)
Pemeriksaan Fisik
a)
Sistem Pernafasan Biasanya frekuensi nafas normal bila tidak terdapat komplikasi, akan sedikit meningkat pada klien diabetes yang sudah lansia karena menurunnya otot-otot pernafasan sehingga kemampuan pengembangan paru juga menurun. Akan didapatkan pernafasan kussmaul jika penderita mengalami ketoasidosis dan didapat pula nafas yang berbau aseton, dan bau halitosis atau bau manis. Bisa juga didapatkan keluhan batuk dengan atau tanpa sputum purulen (tergantung adanya infeksi atau tidak), dapat pula terjadi paraestesia atau paralysis pada otot-otot pernafasan (jika kadar Kalium menurun cukup tajam).
b)
Sistem Kardiovaskuler Kaji adanya hipotensi ortostatik, akral dingin, nadi perifer melemah terutama pada tibia posterior, dan dorsalis pedis, terjadinya aterosklerosis yang dapat terbentuk baik pada pembuluh darah besar (makrovaskuler) atau pembuluh darah kecil (mikrovaskuler). Kaji pula adanya hipertensi, edema jaringan umum, disritmia jantung, nadi lemah halus, pucat, dan takikardia serta palpitasi menunjukkan ter jadinya hipoglikemik. Apabila telah terjadi neuropati pada kelainan jantung maka akan diperoleh kelainan gambaran EKG lambat.
c)
Sistem Pencernaan Kaji adanya polidipsi, poliphagi, mual, muntah, konstipasi, diare, perasaan penuh pada perut, obesitas ataupun penurunan berat badan yang berlebihan pada periode beberapa hari/minggu dan adanya distensi abdomen.
d)
Sistem Persarafan Biasanya didapatkan data penurunan sensasi sensori, rasa pusing, sakit kepala, kesemutan, kelemahan pada otot, bahkan sampai paraestesia, gangguan penglihatan, didapat juga gangguan orientasi dengan data klien tampak mengantuk, gelisah, letargi, stupor, bahkan sampai koma bila klien telah mengalami komplikasi ketoasidosis, hipoglikemia dan adanya aktivitas kejang.
e)
Sistem Endokrin
Biasanya pada klien diabetes didapatkan gejala trias P yaitu Poliuria, Polidipsi dan Poliphagia. Kondisi klien akan lebih berat jika penderita mempunyai penyakit penyerta lain terutama gangguan pada hormon lain. Oleh karena itu perlu dikaji penyakit yang dapat ditimbulkan oleh kerja hormon-hormon tersebut seperti adanya pembesaran kelenjar tiroid paratiroid, moonface, adanya tremor, dll. Jika tidak ada gangguan pada hormon lain maka pengkajian difokuskan pada hal-hal yang berhubungan dengan DM seperti trias P, penggunaan insulin, dan faktor hipoglikemik. f)
Sistem Genitourinaria Biasanya terjadi perubahan pola dan frekuensi berkemih (poliuria) dan terkadang nokturia, rasa nyeri dan terbakar saat BAK, kesulitan berkemih karena infeksi, bahkan bisa terjadi infeksi saluran kemih. Urine akan tampak lebih encer, pucat, kuning, dan poliuria dapat berkembang menjadi oliguria/anuria jika terjadi hipovolemia berat. Urine bisa tercium bau busuk jika infeksi. Klien sering merasa haus sehingga intake cairan bertambah. Perlu dikaji juga adanya masalah impotensi pada laki-laki dan masalah orgasme pada wanita serta infeksi pada vagina.
g)
Sistem Muskuloskeletal Biasanya didapatkan rasa lemah, letih, dan penurunan kekuatan otot, sehingga klien sulit bergerak/berjalan (beraktivitas), juga adanya keluhan kram pada otot.
h)
Sistem Integumen Biasanya ditemukan turgor kulit menurun, apabila terdapat luka klien sering mengeluh luka sulit sembuh dan malah membusuk. Akral teraba dingin, dan integritas kulit menurun (rusak). Kulit bisa kering, gatal, bahkan terjadi ulkus. Demam dan diaporesis dapat terjadi jika klien mengalami infeksi.
5)
Data Psikologis
Meliputi konsep diri, status emosi, pola koping dan gaya komunikasi. Kemungkinan klien menunjukkan kecemasan bahkan terdapat perasaan depresi terhadap penyakitnya. Hal ini diakibatkan karena proses penyakit yang lama, kurangnya pengetahuan tentang prosedur tindakan yang dilakukan. Perlu dikaji pandangan hidup klien terhadap segala tindakan keperawatan yang dijalani. Kaji ungkapan klien tentang ketidakmampuan koping/penggunaan koping yang maladaptif dalam menghadapi penyakitnya, perasaan negatif tentang tubuhnya, klien merasa kehilangan fungsi tubuhnya, kehilangan kebebasan, dan kehilangan kesempatan untuk menjalani ke hidupannya. 6)
Data Sosial
Perlu dikaji tentang persepsi klien terhadap dirinya sehubungan dengan kondisi sekitarnya, hubungan klien dengan perawat, dokter, tim kesehatan lain serta klien lain dan bagaimana penerimaan orang-
orang sekitar klien terutama keluarga akan kondisinya saat ini serta dukungan yang diberikan orangorang terdekat klien baik dari segi mor il ataupun materil. Biasanya hubungan klien dengan lingkungan sosial tidak terganggu, klien tetap ikut serta dalam aktifitas sosial atau menarik diri dari interaksi sosial terutama jika sudah terjadi komplikasi fisik seperti ulkus, gangren, dan gangguan penglihatan. 7)
Data Spiritual
Perlu dikaji tentang keyakinan dan persepsi klien terhadap penyakit dan kesembuhannya dihubungkan dengan agama yang klien anut. Bagaimana aktifitas spiritual klien selama klien menjalani perawatan di rumah sakit dan siapa yang menjadi pendorong atau pemberi motivasi untuk kesembuhannya. 8)
Data Penunjang
Dari pemeriksaan diagnostik ditemukan: -
Tes Toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari 200 mg/dL).
-
Gula darah puasa normal (70-115 mg/dL) atau diatas normal (> 115 mg/dL)
-
Gula darah dua jam post prandial (PP) lebih dari 140 mg/dL.
-
Essei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal (normal: 5-6%)
-
Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton, berat jenis dan osmolalitas urin mungkin meningkat.
-
Kolesterol dan trigliserida serum dapat meningkat.
-
Elektrolit: mungkin normal, meningkat atau bahkan menurun.
·
Natrium : mungkin normal, meningkat atau menurun
·
Kalium : mungkin normal atau terjadi peningkatan semu akibat perpindahan seluler, selanjutnya akan menurun
·
Fosfor : lebih sering menurun -
Insulin darah: mungkin menurun/bahkan sampai tidak ada (pada tipe I) atau normal sampai tinggi (pada tipe II) yang mengindikasikan insufisiensi insulin/gangguan dalam penggunaannya.
-
Hb Glikolisat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal, yang mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir.
-
Trombosit darah/Ht : mungkin meningkat/dehidrasi atau normal, leukositosis hemokonsentrasi merupakan respon terhadap stress atau infeksi
9)
Program dan Rencana Pengobatan
Pada umumnya ada lima hal yang utama dalam pengobatan DM antara lain: a)
Menjaga penderita DM tetap sehat dengan menghilangkan gejala dan keluhan akibat penyakit.
b)
Memberi kemampuan bagi penderita DM untuk menjalankan hidup senormal mungkin.
c)
Mengusahakan dan memelihara kontrol metabolik sebaik mungkin dengan mematuhi program diet, olah raga teratur, obat anti diabetik, pendidikan dan motivasi penderita DM.
d)
Melakukan upaya-upaya untuk menghindarkan diri dari komplikasi akut maupun kronis.
e)
Menyadarkan penderita bahwa cara hidup penderita DM ditentukan oleh penyakitnya.
b.
Analisa Data
Analisa data adalah kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan pasien. Data yang ada kemudian dikumpulkan dan dikelompokkan sesuai masalahnya untuk kemudian dianalisa sehingga menghasilkan suatu kesimpulan berupa masalah keperawatan yang pada akhirnya menjadi diagnosa keperawatan. c.
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah respon individu pada masalah aktual dan potensial, yang dimaksud masalah aktual adalah masalah yang ditemukan pada saat dilakukan pengkajian, sedangkan masalah potensial adalah kemungkinan akan timbul kemudian. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan Diabetes Mellitus menurut Carpenitto, Doengoes, Sorensen dan Brunner and Suddart antara lain: 1)
Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan penurunan metabolisme karbohidrat akibat defisiensi insulin, intake tidak adekuat akibat adanya mual dan muntah.
2)
Defisit volume cairan tubuh berhubungan dengan diuresis osmotic dari hiperglikemia, poliuria, berkurangnya intake cairan.
3)
Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, ketidakseimbangan intake makanan dengan aktivitas fisik, kebiasaan pola makan, dan kurangnya pengetahuan.
4)
Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan sensasi sensori, gangguan sirkulasi, penurunan aktivitas/mobilisasi, kurangnya pengetahuan tentang perawatan kulit.
5)
Gangguan pemenuhan aktivitas sehari-hari berhubungan dengan kelemahan akibat penurunan produksi energi.
6)
Resiko tinggi injuri berhubungan dengan penurunan sensasi sensori (visual), kelemahan dan hipoglikemia.
7)
Gangguan rasa aman : cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan (pengelolaan diabetes), kemampuan mengingat yang kurang, diagnosis atau cara pengobatan yang baru, keter batasan kognitif.
8)
Resiko terhadap ketidakefektifan penatalaksanaan aturan terapeutik di rumah berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang kondisi penatalaksanaan terapeutik, sistem pendukung yang kurang adekuat.
2.
Perencanaan
Perencanaan atau rencana asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang me nggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan terhadap pasien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosa keperawatan. Rencana asuhan keperawatan disusun dengan melibatkan pasien secara optimal agar dalam pelaksanaan asuhan keperawatan terjalin suatu kerjasama yang saling membantu dalam proses pencapaian tujuan keperawatan dalam meme nuhi kebutuhan pasien. Dari diagnosa keperawatan diatas dapat disusun rencana asuhan keperawatan sebagai berikut: 1)
Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan penurunan metabolisme karbohidrat akibat defisiensi insulin, intake tidak adekuat akibat adanya mual dan muntah. Tujuan: Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dengan optimal. Kriteria evaluasi:
-
Nafsu makan meningkat ditandai dengan porsi makan klien habis.
-
Pemasukan kalori atau nutrisi adekuat sesuai program.
-
Berat badan mengarah ke normal sesuai dengan tinggi badan.
-
Kadar glukosa darah dalam batas normal dan tidak terjadi fluktuasi. Rencana: Intervensi
Timbang berat badan setiap hari atau
Rasional
Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat.
sesuai indikasi. Auskultasi bising usus, catat adanya
Hiperglikemia dan gangguan keseimbangan cairan dan
nyeri abdomen, kembung, mual, dan
elektrolit dapat menurunkan motilitas atau fungsi
muntah.
lambung yang akan mempengaruhi pilihan intervensi. Jika makanan yang disukai dapat dimasukkan dalam
Identifikasi makanan yang disukai atau
perencanaan makan, kerjasama ini dapat diupayakan
dikehendaki.
setelah pulang. Meningkatkan rasa keterlibatan dan memberikan
Libatkan keluarga klien pada perencanaan makan sesuai dengan indikasi Observasi tanda-tanda hipoglikemia seperti perubahan tingkat kesadaran,
informasi kepada keluarga untuk mem ahami kebutuhan nutrisi klien Karena metabolisme karbohidrat mulai terjadi (gula darah akan berkurang) dan sementara insulin tetap diberikan maka hipoglikemia dapat terjadi.
kulit lembab/dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka rangsang, cemas, sakit kepala, pusing dan sempoyongan. Pantau pemeriksaan laboratorium
Gula darah akan menurun perlahan dengan penggantian
seperti glukosa dara, aseton, pH, dan
cairan dan therapi insulin terkontrol sehingga glukosa
HCO3
dapat masuk ke dalam sel dan digunakan untuk sumber kalori. Ketika hal ini terjdi kadar aseton dapat menurun dan asidosis dapat dikoreksi. Insulin reguler memiliki awitan cepat dan karenanya
Berikan pengobatan insulin secara teratur.
dengan cepat pula dapat membantu memindahkan glukosa ke dalam sel. Bermanfaat dalam perhitungan dan penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi klien.
Lakukan konsultasi dengan ahli diet.
2)
Defisit volume cairan tubuh berhubungan dengan diuresis osmotic dari hiperglikemia, poliuria, berkurangnya intake cairan. Tujuan: Hidrasi adekuat. Kriteria evaluasi:
-
Tanda-tanda vital stabil : TD 120/80 mmHg, Respirasi 16-24 x/menit, Nadi 70-80 x/menit, Suhu 36,537.50C
-
Nadi perifer dapat diraba.
-
Turgor kulit dan pengisian kapiler baik.
-
Intake dan output seimbang.
-
Kadar elektrolit dalam batas normal Rencana: Intervensi
Pantau tanda-tanda vital, catat adanya perubahan tekanan darah
Rasional
Hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia.
ortostatik. Kaji pola nafas seperti adanya
Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui
pernafasan kussmaul atau berbau
pernafasan yang menghasilkan kompensasi
keton.
alkalosis respiratoris terhadap keadaan ketoasidosis. Pernafasan yang berbau aseton berhubungan dengan pemecahan asam aseto asetat dan harus berkurang bila ketosis telah terkoreksi.
Pantau frekuensi dan kualitas
Peningkatan kerja pernafasan, pernafasan cepat
pernafasan, penggunaan otot
dan dangkal serta munculnya sianosis mungkin
bantu nafas dan periode apneu
indikasi dari kelelahan pernafasan atau mungkin
serta muncul sianosis.
klien kehilangan kemampuannya untuk mengkompensasi asidosis. Merupakan indicator dari tingkat dehidrasi atau
Kaji nadi perifer, pengisian kapiler,
volume sirkulasi yang adekuat.
torgor kulit dan membran mukosa. Pantau intake dan output
Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti, fungsi ginjal dan keefektifan dari therapi yang diberikan. Mempertahankan hidrasi atau volume sirkulasi
Pertahankan untuk memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari dalam batas yang dapat ditoleransi jantung jika pemasukan cairan sudah dapat
dengan adekuat.
diberikan. Tingkatkan lingkungan yang dapat memberikan rasa nyaman.
Menghindari pemanasan yang berlebihan terhadap klien yang lebih lanjut dapat menimbulkan kehilangan cairan
Selimuti klien dengan selimut tipis. Kaji adanya perubahan mental atau sensori.
Perubahan mental dapat berhubungan dengan hipoglikemi atau hiperglikemi, elektrolit yang abnormal, asidosis, penurunan perfusi serebral, dan berkembangnya hipoksia. Tipe dan jumlah cairan tergantung dari derajat kekurangan cairan dan respon klien secara
Berikan terapi cairan sesuai dengan indikasi.
individual. Memberikan pengukuran yang tepat dan akurat terhadap urin output.
Pasang dan pertahankan kateter
Mengkaji tingkat hidrasi.
urin. Pantau pemeriksaan laboratorium seperti Ht, BUN/kreatinin, osmolalitas darah, natrium dan kalium.
3)
Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, ketidakseimbangan intake makanan dengan aktivitas fisik, kebiasaan pola makan, dan kurangnya pengetahuan.
Tujuan: Intake nutrisi adekuat Kriteria evaluasi: -
Kadar glukosa darah dalam tingkat yang optimal.
-
Berat badan ideal dapat dicapai dan dipertahankan.
-
Klien dapat menghabiskan porsi makan yang disediakan.
-
Klien dapat memilih makanan berdasarkan pada panduan penurunan kalori Rencana:
Intervensi
Diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang faktor penyebab.
Rasional
Pengertian dapat memotivasi untuk menghindari faktor penyebab.
Kaji psikososial pasien yang berhubungan dengan makan berlebih
Psikologis dapat mempengaruhi perilaku makan yang berlebih.
Jelaskan hubungan obesitas dengan diabetes.
Obesitas dapat menyebabkan DM tipe II
Konsultasikan dengan ahli gizi untuk program diet. Motivasi klien untuk mengkonsumsi cukup makanan
Untuk menetapkan dan menghitung diet sesuai dengan kebutuhan klien. Dapat membantu dalam penurunan berat badan.
yang mengandung kompleks karbohidrat yang tinggi. Bantu memilih menu harian berdasarkan rencana rendah kalori dan rendah lemak.
Menghindari kebosanan akan menu pada diet yang telah ditentukan.
Timbang berat badan setiap hari. Diskusikan kebutuhan diet dan
Menunjukkan intake nutrisi yang adekuat.
tingkatkan latihan sesuai program diet.
Latihan memudahkan ambilan glukosa sehingga menurunkan kadar gula darah, memudahkan
Libatkan keluarga dalam perencanaan makan sesuai program diet dan indikasi.
penurunan berat badan, dan menurunkan resiko aterosklerosis. Memberikan rasa keterlibatan, memberikan
Kolaborasi pemeriksaan gula
informasi kepada keluarga tentang kebutuhan
darah, pH, HCO3
nutrisi klien. Gula darah akan menurun secara perlahan-lahan pada insulin yang terkontrol. Pemberian insulin dosis optimal menyebabkan glukosa masuk kedalam sel yang digunakan untuk energi.
4)
Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan sensasi sensori, gangguan sirkulasi, penurunan aktivitas/mobilisasi, kurangnya pengetahuan tentang perawatan kulit. Tujuan: Integritas kulit dapat dipertahankan Kriteria evaluasi:
-
Keadaan kulit tetap utuh pada daerah yang mengalami gangguan seperti yang ditunjukkan oleh halhal berikut:
·
Kulit yang mengalami lesi kelihatan bersih dan memperlihatkan tanda-tanda penyembuhan.
·
Klien atau orang terdekat memperlihatkan perawatan kulit yang tepat.
-
Dapat mempertahankan kesehatan jaringan kulit seperti yang ditunjukkan oleh hal-hal berikut:
·
Tidak mengalami kerusakan kulit
·
Tidak terdapat daerah kemerahan
·
Mempertahankan sirkulasi adekuat.
Rencana: Intervensi
Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vascular.
Rasional
Menandakan area sirkulasi buruk yang dapat menimbulkan dekubitus/infeksi.
Jaga kulit tetap bersih dan kering. Kulit kotor dan basah merupakan media yang baik untuk Berikan perawatan kulit dengan salep atau krim.
tumbuhnya mikroorganisme. Salep dan krim berfungsi untuk melembabkan kulit sehingga mencegah terjadinya robekan kulit
Pertahankan linen kering.
Menurunkan iritasi pada kulit dan resiko kerusakan kulit. Membersihkan luka sehingga mempercepat tumbuhnya
Lakukan perawatan luka dengan larutan
jaringan baru.
NaCl dan debridement sesuai order. Berikan obat-obatan luka.
Membunuh mikroorganisme dan mempercepat penyembuhan luka.
Awasi dengan ketat terhadap tanda dan
Deteksi dini sebagai upaya preventif dan menentukan
gejala infeksi.
intervensi yang tepat.
Berikan tindakan untuk memaksimalkan
Sirkulasi adekuat penting untuk aktivitas sel.
sirkulasi darah. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium
Sebagai indikator pertukaran nutrisi.
seperti albumin
5)
Gangguan pemenuhan aktivitas sehari-hari berhubungan dengan kelemahan akibat penurunan produksi energi. Tujuan: Aktivitas sehari-hari klien terpenuhi Kriteria evaluasi:
-
Kelemahan klien berkurang
-
Mengungkapkan peningkatan energi.
-
Menunjukkan perbaikan kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktifitas yang diinginkan. Rencana: Intervensi
Diskusikan dengan klien kebutuhan akan
Rasional
Pendidikan dapat memberikan motivasi untuk
aktivitas, buat jadwal perencanaan
meningkatkan tingkat aktifitas meskipun mungkin klien
dengan klien dan identifikasi aktifitas
sangat lemah.
yang menimbulkan kelelahan. Berikan aktifitas alternatif dengan periode istirahat yang cukup.
Mencegah kelelahan yang berlebihan.
Pantau tanda-tanda vital sebelum dan sesudah beraktifitas. Tingkatkan partisipasi klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai
Mengindikasikan tingkat aktifitas yang dapat ditolerir secara fisiologis.
dengan yang dapat ditoleransi. Libatkan keluarga dalam pelaksanaan aktivitas klien.
Meningkatkan kepercayaan diri atau harga diri yang positif sesuai tingkat aktifitas yang dapat ditolelir klien
Meningkatkan peran aktif keluarga dalam perawatan klien.
6)
Resiko tinggi injuri berhubungan dengan penurunan sensasi sensori (visual), kelemahan dan hipoglikemia. Tujuan: Injuri tidak terjadi. Kriteria evaluasi:
-
Mengungkapkan peningkatan energi
-
Mencapai atau mempertahankan tingkat/status mental
-
Mengenali dan mengkompensasi adanya kerusakan sensorik.
-
Pasien mengenali lingkungan yang berbahaya dan menghindarinya.
-
Pasien mengerti resiko injuri dengan perubahan sensori yang diungkapkan secara verbal.
Rencana: Intervensi
Pantau tanda-tanda vital dan status mental. Minimalkan faktor lingkungan yang
Rasional
Sebagai dasar untuk membandingkan temua abnormal. Mencegah kecelakaan akibat lingkungan yang berbahaya. Membantu mengurangi resiko injuri pada klien.
berbahaya. Libatkan keluarga dalam mencegah terjadinya injuri pada klien. Pelihara aktivitas rutin klien sekonsisten
Membantu memelihara klien tetap berhubungan dengan realitas dan mempertahankan orientasi pada lingkungannya.
mungkin dan motivasi klien untuk melakukan kegiatan sehari-hari sesuai dengan kemampuannya. Kaji adanya keluhan parastesia, nyeri atau kehilangan sensori pada paha/kaki,
Neuropati perifer dapat mengakibatkan rasa tidak nyaman yang berat, kehilangan sensasi sentuhan mempunyai resiko tinggi terhadap kerusakan kulit dan gangguan keseimbangan.
adanya ulkus, daerah kemerahan, tempat-tempat tertekan dan denyut nadi perifer.
Penjelasan dapat memotivasi klien untuk me nghindari halhal yang dapat menimbulkan cedera.
Jelaskan hal-hal yang dapat menyebabkan cedera pada klien seperti penggunaan alat-alat/melakukan aktivitas yang salah Bantu klien dalam ambulasi atau
Meningkatkan keamanan klien terutama rasa keseimbangan.
perubahan posisi serta dalam melakukan aktivitas.
7)
Gangguan rasa aman : cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan (pengelolaan diabetes), kemampuan mengingat yang kurang, diagnosis atau cara pengobatan yang baru, keter batasan kognitif. Tujuan: Pengetahuan klien bertambah Kriteria evaluasi:
-
Klien mengungkapkan pemahaman tentang penyakitnya
-
Klien dapat menghubungkan tanda dan gejala dengan proses penyakit dan faktor penyebab.
-
Klien dapat melakukan dengan benar prosedur yang perlu dan menjelaskan rasional tindakan
-
Klien melakukan perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam program pengobatan. Rencana: Intervensi
Ciptakan lingkungan saling percaya dengan mendengarkan penuh perhatian
Rasional
Menanggapi dan memperhatikan perlu diciptakan sebelum pasien bersedia ambil bagian dalam proses belajar.
dan selalu ada untuk pasien Bekerja dengan pasien dalam menata tujuan belajar yang diharapkan.
Partisipasi dalam perencanaan meningkatkan antusias dan kerjasama pasien dengan prinsip-prinsip yang dipelajari. Penggunaan cara yang berbeda tentang mengakses
Pilih berbagai strategi belajar
informasi meningkatkan penerapan pada individu yang belajar. Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat
Diskusikan topik utama
8)
membuat pertimbangan dalam memilih gaya hidup.
Resiko terhadap ketidakefektifan penatalaksanaan aturan terapeutik di rumah berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang kondisi penatalaksanaan terapeutik, sistem pendukung yang kurang adekuat. Tujuan: Penatalaksanaan aturan terapeutik di rumah berjalan efektif Kriteria evaluasi:
-
Pasien mengerti tentang pemeliharaan di rumah
-
Melaksanakan keterampilan pemeliharaan secara benar
-
Mengungkapkan kepuasan tentang rencana pemeliharaan di rumah Rencana: Intervensi
Ajarkan klien tentang diabetes mellitus,
Rasional
Lebih banyak pengetahuan klien tentang keadaannya,
pengobatan, dan perawatan sesuai
semakin mungkin mereka mematuhi pengobatan dan
dengan panduan penyuluhan klien.
perawatannya.
Rujuk klien pada perawatan diri diabetes bila diberikan fasilitas, agensi, organisasi komunitas.
Karena diabetes mellitus adalah gangguan kronis sepanjang hidup, dukungan kontinyu penting dalam membantu seseorang untuk beradaptasi pada perubahan gaya hidup yang disebabkan oleh rencana terapeutik untuk pemeliharaan diri.
Rujuk klien pada ahli diet untuk instruksi
Ahli diet khusus adalah spesialisasi nutrisi yang dapat
pada perencanaan makan terutama diet
membantu klien dalam merencanakan makan untuk
yang dianjurkan.
memenuhi kebutuhan nutrisi sesuai program.
Ajarkan klien cara perawatan kaki yang
Untuk mempertahankan integritas kulit
tepat. Bantu dalam perencanaan program
Memudahkan ambilan seluler dari glukosa sehingga
latihan reguler yang dapat dengan mudah
menurunkan kadar glukosa darah, menurunkan berat
dikerjakan dalam rutinitas harian.
badan dn menurunkan resiko arterosklerosis.
Jelaskan keuntungan dari latihan.
3.
Pelaksanaan
Pada tahap ini dilakukan pelaksanaan dari perencanaan keperawatan yang telah ditentukan, dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan pasien secara optimal. Pelaksanaan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan
4.
Evaluasi
Tahap evaluasi adalah perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan pasien dan tenaga kesehatan lainnya.
Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam melaksanakan rencana tindakan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan pasien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan. Evaluasi keperawatan adalah mengukir keberhasilan dari r encana dan pelaksanaan tindakan perawatan yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan pasien. Dalam pendokumentasiannya dilakukan melalui pendekatan SOAP. S
= Respon Subyektif klien terhadap tindakan.
O
= Respon Obyektif klien terhadap tindakan.
A = Analisa ulang atas data subyektif dan obyektif untuk menyimpulkan masalah. P
= Perencanaan atau tindakan.
I
= Implementasi
E
= Evaluasi
R
= Reassessment
BAB III TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN
A.
TINJAUAN KASUS
1.
Pengkajian
a.
Pengumpulan Data
Identitas
a) Identitas klien Nama
: Ny. T
Umur
: 46 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Suku/Bangsa
: Sunda/Indonesia
Agama
: Islam
Pekerjaan
: IRT
Status Marital
: Menikah
Tanggal Masuk RS Tanggal Pengkajian
: 3 Agustus 2004 : 9 Agustus 2004
No. Medrec Diagnosa Medis
: 04.01.4146 : Diabetes Mellitus Tipe II dengan
Gangren a.r Pedis Dextra Alamat
: Kp. Sukamukti No.9 Kecamatan
Cibatu, Desa Cibatu, Purwakarta
b) Identitas Penanggung Jawab 53
Nama
: Tn. E
Umur
: 58 tahun
Agama
: Islam
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan Alamat
: Pegawai PEMDA : Kp. Sukamukti No.9 Kecamatan
Cibatu, Desa Cibatu, Purwakarta Hubungan dengan klien : Suami Riwayat Kesehatan A.
Riwayat Kesehatan Sekarang
(1)
Keluhan Utama Masuk RS
Lima hari sebelum masuk Rumah Sakit kaki kanan klien terbentur ujung tempat tidur sampai tejadi luka terbuka, setelah 2 hari didiamkan di rumah dan tidak diobati luka tersebut semakin lama semakin membesar, bengkak, nyeri, bernanah dan panas. Klien mengatakan 2 minggu yang lalu telah terjadi luka tusuk di telapak kaki kanan dekat kelingking. Hal tersebut diketahui oleh anaknya sedangkan oleh klien sendiri tidak terasa. Klien mengatakan lukanya semakin lama semakin membesar dan bernanah disertai nyeri yang sangat. Keluhan terjadi panas badan dikatakan oleh klien ketika masih dirumah. Melihat keadaan lukanya yang semakin lama semakin memburuk, klien langsung dibawa oleh keluarganya pertama kali ke RS Bayu Asih di Purwakarta. Setelah dirawat selama 1 hari di rumah sakit tersebut klien langsung dirujuk ke RSHS. (2)
KeluhanUtama Saat Pengkajian
Pada saat dikaji klien sudah hari ke 7 di RSHS dan mengeluh pusing. Pusing dirasakan bertambah apabila klien duduk terlalu lama atau banyak beraktivitas, pusing dirasakan berkurang bila klien tiduran/istirahat atau berbaring. Pusing dirasakan pada daerah kepala dan tidak menjalar ke daerah yang lain. Pusing dirasakan seperti tertindih benda berat (kepala menjadi berat) dan dirasakan mengganggu aktivitasnya. Pusingnya dirasakan hilang timbul, tidak terus menerus. B.
Riwayat Kesehatan Dahulu
Menurut penuturan klien dan keluarga, 8 tahun yang lalu klien pernah mengalami peningkatan berat badan sampai 60 kg dengan tinggi badan saat itu 145 cm. Tahun 1997 klien pernah dirawat di RSHS dengan keluhan yang sama yaitu borok pada kaki kanan saat itu diketahui klien menderita penyakit kencing manis. Klien pulang dengan kaki sembuh 3,5 bulan kemudian. Klien berobat ke RS. Bayu Asih, namun kontrolnya tidak teratur, klien sempat mendapat terapi obat Glibenclamid dan Metformin. Gula darah rata-rata 200-250 mg/dL. Klien mengatakan tidak mengalami keluhan pandangan menjadi kabur, sering kesemutan atau jantung berdebar-debar. Klien mengatakan pernah mengalami banyak kencing 810 kali/hari dan selalu haus + 3 tahun yang lalu. Klien tidak memiliki kebiasaan suka merokok, minum minuman beralkohol, makan makanan yang manis-manis dan minum kopi. Klien tidak memiliki riwayat Hipertensi dan penyakit pankreatitis kronis. Dari tahun 1997 sampai tahun 2000 klien menggunakan alat kontrasepsi oral (pil KB) namun karena merasa tidak cocok yaitu rambut menjadi rontok sehingga klien menghentikan pemakaiannya sampai saat ini. C.
Riwayat Kesehatan Keluarga
(1) Riwayat penyakit menular Klien mengatakan dalam anggota keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC Paru dan Hepatitis.
(2) Riwayat penyakit keturunan Klien mengatakan bahwa di dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit Diabetes Mellitus seperti yang dialami oleh klien. Kedua orang tua klien pun tidak ada yang memiliki riwayat Diabetes Mellitus. Selain itu tidak ada angota keluarga yang memiliki penyakit keturunan seperti asma dan Hipertensi Pola Aktivitas Sehari-hari No
1
1
Aktivitas
Di rumah
Di RS
3
4
2
Nutrisi
Frekuensi 3x/hari
Frekuensi 3x/hari
a. Makan
Habis 1 porsi
Habis 1 porsi
Jenis : nasi, sayuran, lauk-pauk
Jenis : nasi, sayuran, lauk-
dan buah-buahan terkadang
pauk dan buah-buahan
makanan ringan
Keluhan : Klien
Keluhan : Klien mengatakan
mengatakan selama di RS
selama dirumah tidak ada
tidak ada keluhan makan
keluhan makan hanya saja dia
hanya saja dia merasa
sering merasa lapar sehingga
badannya selalu lemas
sering mengemil makanan
meskipun selalu
ringan terutama kacang-
menghabiskan porsi
kacangan, keripik pisang dan
makanannya
gorengan Jumlah 7-8 gelas/hari
b. Minum
(+ 1600 cc/hari)
Jumlah 5-6 gelas/hari
Jenis : air putih, air teh
(+ 1200cc/hari)
Keluhan : Klien mengatakan
Jenis : air putih, susu diet
bahwa selama di rumah sering
DM
merasa selalu haus
Keluhan : Klien mengatakan ia terkadang masih suka merasa cepat haus
1
2
2
3
4
Eliminasi
Frekuensi 7-8x/hari
Frekuensi 7-8x/hari
a. BAK
Warna kuning jernih
Warna kuning jernih
Tidak ada keluhan nyeri BAK
Tidak ada keluhan nyeri
Keluhan : Klien mengatakan
BAK
sering BAK terutama di malam
Keluhan : Klien
hari sampai mengganggu
mengatakan frekuensi
tidurnya
BAK-nya masih sering terutama pada malam hari bisa sampai 3-4 x semalam
b. BAB
Frekuensi 1x/hari
Frekuensi 1x/hari
Konsistensi lunak, berwarna
Konsistensi lunak
kuning, bau khas, tidak ada
berwarna kuning, bau
keluhan nyeri BAB
khas dan tidak ada keluhan nyeri BAB
3
Istirahat
Klien tidur malam mulai pukul
Klien tidur malam mulai
Tidur
21.00-05.00 WIB (+ 8 jam
pukul 20.00-04.00 WIB
sehari semalam) namun sering
klien tidur dengan
terbangun karena ingin BAK
nyenyak tanpa keluhan
Klien tidur siang selama 2-3
ingin BAK di malam hari
jam
Klien terlihat sering tidur siang + 4-5 jam dengan waktu yang tidak tentu karena selalu merasa mengantuk
4
Personal Hygiene a. Mandi
2x/hari, mandi guyur
1x/hari, mandi seka tanpa
menggunakan sabun
menggunakan sabun Klien mengatakan belum
1
2
b.Keramas
3
2 hari sekali
4
pernah dikeramas selama masuk RS 1x/hari tiap bangun tidur Kuku sudah digunting 2
Gosok gigi
2x/hari setiap kali mandi
hari yang lalu
.Gunting kuku 1-2 minggu sekali 5
Aktivitas
Klien merupakan seorang Ibu
Selama di RS aktivitas
Rumah Tangga yang sehari-
klien terbatas dikarenakan
hari mengerjakan pekerjaan
kondisinya. Klien sering
rumah seperti : memasak,
mengeluh pusing dan
mencuci dll.
lemas, aktivitas klien banyak dibantu oleh keluarga dan perawat
Pemeriksaan Fisik a)
Sistem Pernapasan
Bentuk hidung simetris, septum nasal berada di tengah, lubang hidung bersih, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, frekuensi napas 28x/menit dengan irama reguler. Bentuk dan pergerakan dada simetris, pengembangan paru kiri dan kanan simetris, vocal fremitus kiri dan kanan simetris, pada saaat perkusi paru terdengar suara resonan, pada auskultasi paru terdengar suara vesikular di seluruh area paru, tidak terdengar suara r onchi atau wheezing. Tidak terdapat pernapasan kussmaul. b)
Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva berwarna pucat, bibir tidak sianosis, tidak terdapat distensi vena jugularis, ictus cordis teraba di ICS V midclavikula kiri, bunyi jantung S1 dan S2 murni reguler, tidak terdengar bunyi jantung tambahan, akral teraba hangat, CRT kembali kurang dari 3 detik, tidak terdapat clubbing fingers, Tekanan Darah 110/70 mmHg, nadi radialis 98x/menit. Nadi perifer melemah terutama pada tibia posterior dextra. c)
Sistem Pencernaan
Warna bibir merah muda, mukosa bibir tampak kering, tidak ter dapat lesi pada bibir dan rongga mulut, tidak ada stomatitis, gigi berwarna putih kekuningan, jumlah gigi sudah tidak lengkap, sebanyak 24
jumlah, terdapat caries pada gigi geraham atas dan bawah, tidak terdapat perdarahan pada gusi, lidah bersih, bau nafas tidak tercium bau amoniak, bentuk abdomen cembung dan lembut tidak distensi, bising usus 10 x/menit, perkusi abdomen terdengar tympani pada lambung dan dullness pada hepar, saat dipalpasi tidak terdapat pembesaran hepar dan tidak ada nyeri tekan atau nyeri lepas, tidak teraba pembesaran limpa. Klien mengatakan tidak ada keluhan mual dan muntah. Terdapat penurunan berat badan selama 2 minggu terakhir dari 45 k g menjadi 44 kg. d)
Sistem Persarafan
Klien mengeluh selalu merasa pusing dan sakit kepala terutama bila klien banyak beraktivitas misalnya bangun dari tempat tidur, terasa kesemutan dan baal-baal pada daerah telapak kaki dan telapak tangan. Klien terlihat sering mengantuk. (1) Tes Fungsi Serebral
(a)
Status Mental
- Orientasi Orientasi klien terhadap orang, tempat dan waktu baik, ditandai dengan klien mampu mengenal keluarga dan perawat, klien mampu menyebutkan tempat klien dirawat yaitu di RSHS Bandung, klien mampu membedakan waktu siang dan malam. - Perhatian Perhatian klien baik terbukti dengan klien mau menjawab pert anyaan dari perawat. (b) Tingkat Kesadaran -
Kualitas
: Compos mentis, klien sadar sepenuhnya
-
Kuantitas
: Nilai GCS 15 (E 4 M 6 V5)
(2) Tes Fungsi Syaraf Kranial
(a)
Nervus I Olfaktorius Fungsi penciuman baik, klien dapat membedakan bau kopi dan bau minyak kayu putih dengan mata tertutup.
(b) Nervus II Optikus Klien mengatakan bahwa ia sudah tidak bisa membaca tulisan yang kecil seperti tulisan Al-Qur’an, karena sudah terlihat buram, namun klien masih bisa membaca papan nama perawat dengan jarak 30 cm (c)
Nervus III, IV, VI Okulomotorius, Troklearis, Abdusen Pupil bulat isokor, reaksi pupil terhadap cahaya baik, pupil mengecil saat terkena cahaya, klien dapat membuka dan menutup matanya secara spontan, koordinasi gerakan mata baik.
(d) Nervus V Trigeminus Klien dapat merasakan usapan pilinan kapas pada kelopak mata, dahi dan dagu, fungsi mengunyah klien baik, pergerakan otot temporal saat me ngunyah simetris. (e)
Nervus VII Fasialis Klien dapat mengenali sensasi rasa berbeda yaitu asam manis dan asin pada ujung lidah, klien mampu memjamkan mata, tersenyum, mengerutkan dahi dan mengembangkan pipi.
(f)
Nervus VIII Akustikus Klien mampu menjawab / merespon terhadap pertanyaan perawat dengan baik.
(g) Nervus IX Glosofaringeus Klien tidak mengeluh nyeri saat menelan. (h) Nervus X Vagus Uvula berada di tengah dan terangkat saat klien mengatakan “ah”
(i)
Nervus XI Assesorius Klien dapat mengangkat bahu kanan dan kiri dengan baik.
(j)
Nervus XII Hipoglosus Klien dapat menggerakkan lidahnya ke segala arah.
(2) Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid atau paratyroid, tidak terdapat tanda-tanda gangguan perubahan hormonal seperti moonface, tidak tampak tremor pada kedua tangan, klien m engalami banyak minum 8-10 gelas sehari ketika masih di rumah dan saat ini klien mengalami sedikit minum sebanyak 5-6 gelas sehari karena klien selalu tertidur sehingga lupa minum , klien selalu merasa lapar serta mengalami sering kencing > 3 kali pada malam hari. Klien mendapat diit DM 1600 k.kal, klien mendapat terapi suntik insulin 18-16-16 setengah jam sebelum makan. (3) Sistem Genitourinaria
Saat dipalpasi ginjal tidak teraba, tidak terdapat distensi kandung kemih, tidak terdapat nyeri tekan pada kandung kemih, tidak terdapat keluhan nyeri pada saat BAK, saat diperkusi ginjal tidak terasa nyeri, tidak ada keluhan pada organ genitalia. (4) Sistem Muskuloskeletal
Kedua ekstremitas atas dan bawah simetris, tidak terdapat k elainan bentuk tulang, gerakan simetris, terpasang infus NaCl 0,9 % 8 gtt/menit di lengan kiri, terdapat luka gangren pada punggung kaki kanan dengan ukuran 6 x 7 cm dan luka tusuk pada telapak kaki kanan dekat kelingking dengan
ukuran 1 x 1 cm, luka terlihat basah, merah banyak pus, bengkak, panas, dan terasa nyeri, refleks patella ++/++, kekuatan otot 5
5 4
5
(5) Sistem Integumen
Penyebaran rambut kepala merata, rambut mudah dicabut, rambut terlihat kusam, banyak ketombe di kulit kepala, klien mengatakan belum keramas selama 7 hari di R S, kulit berwarna putih, keadaan kulit bersih, turgor kulit baik, suhu 35,6 0C, klien mengatakan setiap hari tubuhnya dilap oleh anaknya, kuku tangan dan kaki pendek dan bersih, tidak terdapat clubbing fingers. Adanya luka gangren pada punggung kaki kanan berukuran 6x7 cm, klien mengatakan lukanya sulit sembuh dan semakin lama semakin membusuk. Klien mengatakan hari ini belum diganti balutannya. Data Psikologis
a)
Konsep Diri Gambaran diri
Klien mengatakan takut luka di kakinya tidak sembuh sehingga klien sangat takut kalau sampai kakinya harus diamputasi Identitas diri
Klien merupakan seorang wanita dengan seorang suami dan 7 orang anak, dengan anak yang terkecil berusia 4 tahun. Peran
Klien mengatakan tidak bisa menjalankan perannya sebagai ibu rumah tangga, namun klien telah menyerahkan perannya sebagai ibu kepada anak perempuannya yang telah menikah. Ideal diri
Klien selalu berharap kakinya akan sembuh dan ia ingin segera pulang untuk berkumpul kembali dengan anggota keluarga yang lain Harga diri
Klien tidak merasa rendah diri dan menerima keadaanya seperti saat ini. b)
Stasus Emosi Emosi klien tampak stabil ditandai dengan klien mau diajak kompromi dan dimintai informasi oleh perawat, meskipun klien terlihat sedikit menghindar bila merasa sudah mulai kelelahan dan mengantuk
c)
Pola Koping Dalam menyelesaikan masalahnya klien selalu berbagi cerita dengan anaknya yang senantiasa menunggui klien setiap saat. Hal ini ditandai dengan ketika klien menolak untuk dilakukan amputasi,
klien mengatakan kepada anaknya dan perawat memperoleh informasi dari anaknya bahwa karena hal tersebut klien tidak bisa tidur semalaman. Keluarga klien pun mengatakan jika klien harus diamputasi lebih baik membawa klien pulang ke rumah. d)
Gaya Komunikasi Klien berkomunikasi dengan nada yang lambat dan suara pelan namun masih dapat dimengerti oleh perawat. Klien terkesan jarang berbicara atau pendiam. Klien dapat berkomunikasi dengan menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa Sunda.
Data Sosial
Hubungan dan pola interaksi klien dengan keluarga dan orang sekitar cukup baik, terbukti selama di RS klien selalu ditunggui oleh anaknya secara bergantian. Klien seorang yang kooperatif namun terkesan jarang berbicara dan pendiam selama proses perawatan interaksi klien dan perawat cukup baik. Keluarga klien terlihat sangat mendukung kesembuhan klien. Data Spiritual Klien adalah seorang yang beragama Islam, klien selalu berdo’a untuk kesembuhannya, klien
mengatakan ingin sekali melakukan sholat 5 waktu namun karena klien tidak membawa alat sholat sehingga sampai saat ini klien belum bisa melaksanakanya. Dengan penyakitnya saat ini klien menerima keadaanya dengan tabah dan tidak merasa putus asa, dan menganggap semua cobaan dari Allah SWT. Data Penunjang a)
Laboratorium
Tanggal 3 Agustus 2004 Jenis pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Satuan
Interpretasi
9,7
12-16
gr/dl
Rendah
12.000
3,8-10,6 rb
mm3
Tinggi
Hematokrit
30
35-47
%
Rendah
Trombosit
155.000
150-440 rb
mm3
Normal
40
15-50
mg/dl
Normal
Kreatinin
0,99
0,5-0,9
mg/dl
Normal
Glukosa sewaktu
487
<140
mg/dl
Tinggi
HEMATOLOGI
Haemoglobin Leukosit
KIMIA KLINIK
Ureum
URIN
BJ
1,005
1,01-1,025
Normal
Ph
6
4,8-7,5
Normal
Protein
25/-
Negatif
Bilirubin
Negatif
Negatif
<1
<1
E.u/dl
Normal
Keton
15/++
Negatif
mg/dl
Tinggi
Nitrit
Negatif
Urobilinogen
mg/dl
Tinggi Normal
Eritrosit
3-5
<1
/lpb
Tinggi
Leukosit
0-2
<6
/pb
Normal
Epitel
2-3
/lpk
Tinggi
Reduksi
1000/++++
Negatif
mg/dl
Tinggi
Hasil
Nilai Normal
Satuan
Interpretasi
Albumin
2,7
3,5-5,0
gr/dl
Rendah
SGOT
30
14-36
u/L
Normal
SGPT
17
14-36
u/L
Normal
Protein total
6,3
6,3-8,2
mg/dl
Normal
Kolesterol
105
<200
mg/dl
Normal
Kolesterol HDL
12
> 45
mg/dl
Rendah
Kolesterol LDL
31
< 150
mg/dl
Normal
309
< 150
mg/dl
Tinggi
Tanggal 4 Agustus 2004 Jenis pemeriksaan
KIMIA KLINIK
Trigliserid
b)
Radiologi
Hasil Rontgen tanggal 3 Agustus 2004 (1) Thoraks : Cor tidak membesar, diafragma normal Pulmo : - Corakan paru bertambah - Hili normal
Kesan : Tidak tampak TB paru akt if Tidak tampak pembesaran jantung
(2) Pedis : -
Besar, struktur tulang tarsal, metatarsal dan phalang dalam batas normal
-
Sela dan permukaan sendi baik,
-
Tampak area lusen di lateral pedis Kesan : Suspek adanya gas dalam soft tissue pedis.
c)
Therapi
-
Diet DM 1600 k.kal/hari
-
Insulin 18-16-16 per SC
-
Ampicillin 4x1 gr per IV
-
Metronidazole 3x500mg drip
-
Ceprofloxacim 2x700 mg peroral
-
Pletaal 2x50 mg per oral
-
Infus NaCl 0,9 % 8 gtt/menit
-
GV 2 kali perhari + kompres bethadine
2.
Analisa Data No
Data
1
1
2
DS : Klien mengatakan
Kemungkinan Penyebab dan Dampak
Masalah
3
4
DM tipe II
Perubahan nutrisi :
1
2
badannya selalu terasa lemas meskipun ia selalu menghabiskan porsi makanya Klien mengatakan sering merasa pusing Kien mengatakan sering mangantuk dan selalu ingin
3
4
Defisiensi insulin dalam darah
kurang dari
kebutuhan
Insulin yang menginduksi enzim heksokinase berkurang
Fosforilasi glukosa dalam sel menurun
Konsentrasi glukosa bebas intrasel menjadi
tidur.
tinggi
DO :
Tubuh klien telihat lemas Klien terlihat selalu
Glukosa diluar sel sulit masuk kedalam sel
berbaring di tempat tidur Porsi makan selalu habis BB sebelum masuk RS 45 Kg, BB sekarang 44 Kg TD 110/70 mmHg Nadi 98 x/menit Respirasi 28x/mnt Suhu 35,6 oC
Jaringan mengalami kekurangan nutrisi dan O2 (hipoglikemia)
1
2
3
4
Terjadi glikolisis menyebabkan terjadinya starvasi sel (kelaparan sel)
Tidak mampu teratasi dengan asupan nutrisi
Kompensasi tubuh melakukan lipolisis dan glukoneolisis
sel menjadi mengecil
BB menurun 2
DS : Klien mengatakan ia sering merasa haus
DM tipe II
Defisiensi insulin
Hiperglikemi
Cairan di intrasel tertarik ke ekstra sel
Resiko kekurangan cairan
1
2
Cairan dalam selmenjadi kental
Merangsangosmoreseptor di syaraf pusat
Meningkatkan rasa hauspertanda sel kekurangan cairan sebanyak 4 %
Kompensasi klienmenjadi banyak minum (Polidipsi)
Klien mengatakan ia banyak minum + 8-10 gelas perhari Klien mengatakan ia masih mengalami banyak BAK 5-6 kali dalam semalam DO : Klien terlihat banyak minum Klien terlihat banyak BAK Kulit terlihat sedikit kering Turgor kulit baik kembali dalam < 2 detik
3
4
1
2
3
4
Merespon hypothalamus merangsangADH dan aldosteron di ginjal
ADH hanyamampu meretensi air selama 3-5 hari selebihnya ADH hilang
Pembentukanurin tidak terkontrol
Cepatterjadi pemenuhan di vesika urinaria
Rangsangberkemih meningkat
Resikoterjadi kekurangan cairan
Pada pemeriksaan lab urin tgl 3 Agustus 2004 : Protein urin 25, normalnya negatif Keton 15, normalnya negatif Reduksi 1000, normalnya negatif 3
DS :
Gangguan Defisiensi insulin
integritas kulit
1
2
Glukosa tidak mampu masuk ke jaringan
Glukosa terakumulasi diekstrasel
Dengan bantuan enzimaldose reduktase glukosa diubah dalam bentuk lain yaitu badan-badansorbitol dan fruktosa
Meningkatkan kekentalandarah
Terbentuknya parutsehingga terjadi kekakuan pada pembuluh darah
Terjadi penurunansirkulasi darah ke perifer
Jaringanperifer kekurangan suplay O2dan nutrisi, termasuk sel-selsyaraf
Metabolisme sel
3
4
1
2
3
4
syarafmenurun
Terjadi kerusakan padafungsi syaraf perifer
Penurunan sensasi (baal-baal)
Pengontrolan terhadaptrauma mekanis, thermis dan kimia menurun
Memudahkan terkena luka
Klien mengatakan 2 minggu yang lalu telah terdapat luka tusuk di kaki kananya
dekat kelingking namun tidak terasa oleh klien Klien mengatakan 5 hari yang lalu terjadi luka terbuka baru di kaki
Gangren
Integritas kulit terganggu
1
2
3
4
kanannya akibat terbentur ujung tempat tidur Klien mengatakan lukanya semakin lama semakin membesar dan bernanah Klien mengatakan terasa nyeri pada lukanya Klien mengatakan hari ini belum diganti balutan DO : Terdapat luka gangren pada punggung kaki kanan dengan ukuran 6 x 7 cm dan luka tusuk di telapak kaki kanan dekat kelingking dengan ukuran 1 x 1 cm Keadaan luka tampak basah, kotor, bernanah, tercium bau tidak enak, terdapat jaringan nekrotik dan warna kulit di sekitar luka kemerahan Klien mendapat therapi Ampicillin 1 x 4 dan Metronidazole 4 x 500 mg Hasil lab tgl. 3 Agustus 2004 Hb 9,7 gr/dl, Leukosit 12. 000 mm3, Trombosit 155.000 mm3 Hematokrit 30 % 4
DS :
DM type II
Gangguan
1
2
Klien dan keluarga selalu meminta informasi yang
3
4
rasa aman :
Merupakan penyakit kronis
cemas
ringan
lengkap tentang bagaimana perkembangan kondisi klien
Informasi yang kurang mengenai program
Klien mengatakan tidak
perawatan dan pengobatan tentang
mau bila kakinya harus
penyakitnya
diamputasi
Keluarga klien mengatakan
Ketidaktahuan keluarga tentang program
bahwa klien tidak bisa tidur
perawatan dan pengobatan (tindakan
semalaman karena memikirkan tindakan amputasi yang belum tentu dilakukan Keluarga klien mengatakan
amputasi)
Stressor bagi klien
Koping individu tidak efektif
menolak bila klien harus
diamputasi dan lebih baik
Timbul perasaan cemas
dibawa pulang saja ke rumah Klien mengatakan khawatir karena telah meninggalkan anaknya yang baru berusia 4 tahun DO : Klien dan keluarga terlihat selalu bertanya tentang perkembangan kondisinya Ekspresi wajah klien terlihat murung Klien bicara dengan nada yang lambat TD 110/70 mmHg, Nadi 98
Kebutuhan rasa aman terganggu
1
2
3
4
x/mnt, Respirasi 28 x/mnt, Suhu 36,6 oC
3.
Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Ditemukan No
Tanggal
1
Perubahan nutrisi : kurang dari
9-8-2004
kebutuhan b.d defisiensi insulin 2
Resiko kekurangan cairan b.d diuresis
9-8-2004
osmotik 3
Gangguan integritas kulit b.d perubahan pada sirkulasi dan kadar
9-8-2004
glukosa yang tinggi 4
Gangguan rasa aman : cemas b.d ketidaktahuan keluarga tentang prosedur perawatan dan pengobatan
BAB IV
Dipecahkan
Diagnosa Keperawatan
9-8-2004
Paraf
Tanggal
Paraf
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
A.
KESIMPULAN
Hal yang paling penting dalam melakukan asuhan keperawatan adalah pelayanan yang diberikan secara professional. Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan kepada Ny.T dengan Gangguan Sistem Endokrin : Diabetes Mellitus + Gangren a.r Pedis Dextra se lama 5 hari dari tanggal 9-13 A gustus 2004, maka penulis dapat mengambil kesimpulan sebagai berikut : 1.
Klien dengan Diabetes Mellitus pada umumnya akan mengalami beberapa masalah keperawatan, antara lain : gangguan/perubahan dalam pemenuhan nutrisi, kelemahan fisik, resiko kekurangan cairan tubuh sampai terjadinya komplikasi berupa gangguan integritas kulit yang dimanifestasikan dengan adanya gangren pada daerah tubuh tertentu, khususnya area ekstremitas bawah.
2.
Sedangkan pada klien Ny.T yang penulis angkat sebagai kasus ini memiliki masalah keperawatan antara lain : perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan, resiko kekurangan cairan, gangguan integritas kulit dan gangguan rasa aman cemas.
3. 112
Kesulitan dalam tahap pengkajian dapat diatasi dengan cara mengumpulkan informasi tidak dari klien saja tetapi dari orang-orang yang berhubungan langsung dengan klien 4.
Pada tahap perencanaan penulis merencanakan setiap tindakan yang telah disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan klien dengan mengacu kepada teori yang ada. Dalam proses pelaksanaan asuhan keperawatan, penulis tidak begitu banyak mengalami kesulitan. Hal ini dikarenakan oleh adanya kerjasama dan keterlibatan secara langsung dari klien dan keluarga selama proses tersebut, serta adanya data diagnostik yang mendukung untuk mengetahui perkembangan klien.
5.
Dalam evaluasi ada beberapa masalah keperawatan yang sudah dapat dicapai sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan. Namun ada juga masalah keperawatan yang sampai dengan batas waktu yang telah ditetapkan belum dapat teratasi seluruhnya, yaitu masalah perubahan nutrisi dan masalah gangguan integritas kulit. Hal tersebut dikarenakan masih memerlukan waktu yang cukup lama untuk mengembalikan kondisi tubuh klien agar glukosa darahnya menjadi normal, serta proses penyembuhan luka yang akan memakan waktu yang lama pula.
6.
Penulis merasa tidak puas dengan tindakan yang sudah dilakukan selama 5 hari perawatan sehingga diluar hari kelima penulis melakukan kunjungan kepada klien karena masih dirawat di RS. Selama kunjungan klien masih terlihat masih suka memikirkan tentang tindakan amputasi sehingga penulis menyimpulkan bahwa ternyata memerlukan waktu yang lebih panjang untuk mengubah pola pikir klien agar kecemasaanya berkurang. Hasil kunjungan memperlihatkan keberhasilan perawat dalam memberikan pengaruh psikologis kepada klien. B.
REKOMENDASI
Selama proses pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini dari awal sampai akhir, saran penulis adalah bahwa setiap tindakan perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan kepada klien di Rumah Sakit khususnya, akan sangat memerlukan skill dan pengetahuan yang saling mendukung satu sama lain. Selain keterampilan dalam melakukan tindakan keperawatan, ke terampilan dalam berkomunikasi secara verbal maupun non verbal dalam mencari informasi yang diperlukan juga harus dikuasai oleh perawat. Tindakan untuk mengurangi kecemasan klien harus disertai dengan tingkat kepercayaan klien kepada perawat dan tidak hanya rasa tanggungjawab terhadap tugas, tapi rasa empatipun harus terlibat dalam tindakan komunikasi terapeutik, sehingga hal-hal yang disembunyikan oleh klien dapat terungkap karena tahap saling percaya antara perawat dan klien sudah terbina.
DAFTAR PUSTAKA
Departemen Kesehatan RI. Paradigma Indonesia Sehat 2010. Jakarta : Pusat Penyuluhan Kesehatan Masyarakat. 1999
Doenges, Marylinne. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC. 1995
Effendi, Nasrul. Pengantar Proses Keperawatan. Jakarta : EGC. 1995
Ganong, WF. Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC. 1992
Greenspan, Francis S. Endokrinologi Dasar dan Klinik. Jakarta : EGC. 2000
Guyton, Arthur C dan Hall John. E. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta : EGC. 1997
Ignativius, Donna dan Marylinn Vomer.
Medical Surgical Nursing Approach. Philadelphia : WB. Saunders
Company. 1991
Long, Barbara C.
Perawatan Medikal bedah. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawtaan
Bandung. 1996
Mansjoer, Arif. Kapita slektas Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius. 1999
Nasution, Prof. Dr. Buku Penuntun Membuat Tesis, Skripsi, Disertai, Makalah. Jakarta : Bumi Aksara. 1999
Noer, Saifulloh. Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam. Jilid I. Jakarta : Balai penerbit FKUI. 1996
Pearce, Evelyn C. Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis. Jakarta : PT. Gramedia Pustaka Utama. 1993
Price, Sylvia Anderson. Patofisiologi Konsep Klinik Proses-proses Penyakit. Buku 2. Jakarta : EGC. 1995
