KOMPREHENSIF KOMPREHENSIF I HEMAPTOE
LAPORAN PENDAHULUAN
oleh. Kurnia Juliarthi NIM 132310101012
PROGRAM STUDI ILMU I LMU KEPERA KE PERAA ATAN UNI!ERSITAS JEM"ER 201#
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI............................................................................................... i LAPORAN PENDAHULUAN.......................................................................1 A.
Defnisi Penyakit...........................................................................1
B.
Etiologi.......................................................................................... 1
.
Tan!a !an "e#ala..........................................................................1
D. Patofsiologi..................................................................................1 E.
$o%&likasi....................................................................................'
F.
Pe%e(iksaan Pen)n#ang................................................................'
". Clinical Pathway ............................................................................' H. Penatalaksanaan *e!is................................................................' I.
5.
Penatalaksanaan $e&e(a+atan....................................................., 1.
Pengka#ian.................................................................................,
-.
Diagnosa $e&e(a+atan yang Se(ing *)n)l /PES0....................
'.
Pe(enanaan 2Nursing Care Plan................................................3
4.
Discharge Planning.................................................................. 1' Da6ta( Re6e(ensi.......................................................................... 14
La%&i(an &ath+ay............................................................................... 17
1
LAPORAN PENDAHULUAN A$ D%&ni'i P%n(a)it Hemaptoe adalah istilah yang digunakan untuk menyatakan batuk darah atau sputum yang berdarah. Batuk darah adalah batuk yang disertai pengeluaran darah dari paru atau saluran pernapasan.
"$ Eti*l*+i 1. Peradangan(Infeksi) : tuberkulosis, bronkiektasis, abses paru, pneumonia, bronkitis 2. eoplasma(!umor) : karsinoma paru, adenoma, tumor ektratorakal ". #ain$lain : tromno emboli paru, trauma
,$ Tan-a -an G%.ala 1. %idahului batuk keras yang tidak tertahankan 2. !erdengar adanya gelembung$gelembung udara ber&ur darah di dalam saluran napas ". !erasa asin ' darah dan gatal di tenggorokan (%) . *arna darah yang dibatukkan merah segar ber&ur buih, beberapa hari kemudian +arna menadi lebih tua atau kehitaman -. Bisa berlangsung beberapa hari . Penyebabnya : kelainan paru
D$ Pat*&'i*l*+i etiap
proses
yang
teradi
pada
paru
akan
mengakibatkan
hiper/askularisasi dari &abang$&abang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada aringan paru bila teradi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk pertukaran gas. !erdapatnya aneurisma 0asmussen pada ka/erna tuberkulosis yang merupakan asal dari perdarahan pada hemoptoe masih diragukan. !eori teradinya perdarahan akibat pe&ahnya aneurisma dari 0amussen ini telah lama dianut, akan tetapi beberapa laporan autopsi membuktikan bah+a terdapatnya hiper/askularisasi bronkus yang
-
merupakan per&abangan dari arteri bronkialis lebih banyak merupakan asal dari perdarahan pada hemoptoe. ekanisma teradinya batuk darah adalah sebagai berikut : 1. 0adang mukosa Pada trakeobronkitis akut atau kronis, mukosa yang kaya pembuluh darah menadi rapuh, sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah &ukup untuk menimbulkan batuk darah. 2. Infark paru Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau in/asi mikroorganisme pada pembuluh darah, seperti infeksi &o&&us, /irus, dan infeksi oleh amur. ". Pe&ahnya pembuluh darah /ena atau kapiler %istensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti pada dekompensasi &ordis kiri akut dan mitral stenosis. . elainan membran al/eolokapiler 3kibat adanya reaksi antibodi terhadap membran, seperti
pada
Goodpasture’s syndrome. -. Perdarahan ka/itas tuberkulosa Pe&ahnya pembuluh darah dinding ka/itas tuberkulosis yang dikenal dengan aneurisma 0asmussen4 pemekaran pembuluh darah ini berasal dari &abang pembuluh darah bronkial.
Perdarahan
pada
bronkiektasis
disebabkan pemekaran pembuluh darah &abang bronkial. %iduga hal ini teradi disebabkan adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal. Pe&ahnya pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif. . In/asi tumor ganas 5. 6edera dada 3kibat benturan dinding dada, maka aringan paru akan mengalami transudasi ke dalam al/eoli dan keadaan ini akan mema&u teradinya batuk darah.
E$ K*/li)a'i omplikasi yang teradi merupakan kega+atan dari hemoptoe, yaitu ditentukan oleh tiga faktor : 1. !eradinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran pernapasan.
'
2. 7umlah darah yang dikeluarkan selama teradinya hemoptoe dapat menimbulkan syok hipo/olemik. ". 3spirasi, yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam aringan paru yang sehat bersama inspirasi.
F$ P%/%ri)'aan P%nun.an+ a. 896oto Di !a&atkan &e%:esa(an kelen#a( &a(a t(aheal !engan ata) tan&a a!anya inflt(at. "a%:a(an %ilie( ata) :e(ak kalsifkasi. :. Pe%e(iksaan s&)t)% 2 Bakte(iologis Pe%e(iksaan s&)t)% BTA %e%astikan !iagnosis TB. Pe%e(iksaan s&)t)% !ilak)kan !engan a(a &enga%:ilan ai(an !i la%:)ng !an !ilak)kan setia& &agi ' ha(i :e(t)()t9 t)()t yait) se+akt) &agi ; se+akt). . Pe%e(iksaan %antoo< test Se:agai stan!a( !i&akai PPO SIU ata) OT =>1 %g. G. Clinical Pathway Terlampir H$ P%natala)'anaan M%-i' Pada umumnya hemoptoe ringan tidak diperlukan pera+atan khusus dan biasanya berhenti sendiri. 8ang perlu mendapat perhatian yaitu hemoptisis yang masif. !uuan pokok terapi ialah : 1. en&egah tersumbatnya saluran napas oleh darah yang beku 2. en&egah kemungkinan penyebaran infeksi ". enghentikan perdarahan asaran$sasaran terapi yang utama adalah memberikan suport kardiopulmaner dan mengendalikan perdarahan sambil men&egah asfiksia yang merupakan penyebab utama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif. asalah utama dalam hemoptoe adalah teradinya pembekuan dalam saluran napas yang menyebabkan asfiksi. Bila teradi afsiksi, tingkat kega+atan
4
hemoptoe paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel. Hemoptoe dalam umlah ke&il dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian. %alam umlah banyak dapat menimbukan renatan hipo/olemik. Pada prinsipnya, terapi yang dapat dilakukan adalah : 1. !erapi konser/atif a.
Pasien harus dalam keadaan posisi istirahat, yakni posisi miring
( !rendelendburg'lateral de&ubitus). epala lebih rendah dan miring ke sisi yang sakit untuk men&egah aspirasi darah ke paru yang sehat. b. elakukan suction dengan kateter setiap teradi perdarahan. &. Batuk se&ara perlahan9lahan untuk mengeluarkan darah di dalam saluran saluran napas untuk men&egah bahaya sufokasi. d. %ada dikompres dengan es 9 kap, hal ini biasanya menenangkan penderita. e.
Pemberian obat9obat penghenti perdarahan (obat9obat hemostasis),
misalnya f. 3ntibiotika untuk men&egah infeksi sekunder. g. Pemberian &airan atau darah sesuai dengan banyaknya perdarahan yang teradi. h. Pemberian oksigen. !indakan selanutnya bila mungkin : a. enentukan asal perdarahan dengan bronkoskopi b. enentukan penyebab dan mengobatinya, misal aspirasi darah dengan bronkoskopi dan pemberian adrenalin pada sumber perdarahan. 2. !erapi pembedahan 0eseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan. !indakan operasi ini dilakukan atas pertimbangan : a. !eradinya hemoptisis masif yang mengan&am kehidupan pasien. b. Pengalaman berbagai penyelidik menunukkan bah+a angka kematian pada perdarahan yang masif menurun dari 5; menadi 1<; dengan tindakan operasi.
7
&. =tiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab teradinya hemoptoe yang berulang dapat di&egah. Busron (1>5<) menggunakan pula indikasi pembedahan sebagai berikut : a. 3pabila pasien mengalami batuk darah lebih dari && ' 2 am dan dalam pengamatannya perdarahan tidak berhenti. b. 3pabila pasien mengalami batuk darah kurang dari && ' 2 am dan tetapi lebih dari 2- && ' 2 am am dengan kadar Hb kurang dari 1 g;, sedangkan batuk darahnya masih terus berlangsung. &. 3pabila pasien mengalami batuk darah kurang dari && ' 2 am dan tetapi lebih dari 2- && ' 2 am dengan kadar Hb kurang dari 1 g;, tetapi selama pengamatan < am yang disertai dengan pera+atan konser/atif batuk darah tersebut tidak berhenti. ebelum pembedahan dilakukan, sedapat mungkin diperiksa faal paru dan dipastikan asal perdarahannya, sedang enis pembedahan berkisar dari segmentektomi,
lobektomi
dan
pneumonektomi
dengan
atau
tanpa
torakoplasti. Penting uga dilakukan usaha$usaha untuk menghentikan perdarahan. etode yang mungkin digunakan adalah : a. %engan memberikan &airan es garam yang dilakukan dengan bronkoskopi serat lentur dengan posisi pada lokasi bronkus yang berdarah. asukkan larutan a6l fisiologis pada suhu ?6 sebanyak - &&, diberikan selama "$ detik. 6airan ini kemudian dihisap dengan su&tion. b. %engan menggunakan kateter balon yang panangnya 2 &m penampang <,- mm.
I$ P%natala)'anaan K%%raatan 1$ P%n+)a.ian 1. Anamnesa a. %ata %emografi : Identitas Pasien (nama, enis kelamin, umur, status
perka+inan, agama, suku bangsa, pendidikan, bahasa yang digunakan, pekeraan, alamat, diagnosa medis, sumber biaya, dan sumber informasi).
,
b. eluhan @tama: Pasien hemaptoe ditandai dengan sesak nafas, batuk dan berat badan menurun. &. 0i+ayat Penyakit ekarang: pasien hemaptoe sering panas lebih dari dua minggu sering batuk yang disertai dengan darah, anoreksia, lemah, dan berkeringat banyak pada malam hari d. 0i+ayat Penyakit %ahulu: pasien mempunyai ri+ayat tertentu seperti penyakit antung, !B6 dll. e. 0i+ayat Penyakit eluarga: biasanya keluarganya mempunyai penyakit menular atau tidak menular. f. 0i+ayat psikososial 0i+ayat psikososial sangat berpengaruh dalam psikologis pasien dengan timbul geala$geala yang dialami dalam proses penerimaan terhadap penyakitnya, meliputi : perumahan yang padat, lingkungan yang kumuh dan kotor, keluarga yang belum memahami tentang kesehatan. 2. Pengkajian 11 Pola fungsional Gordon 1. Pola Persepsi dan Penanganan esehatan Biasanya pasien mempunyai kebiasaan merokok, penggunaan alkohol, dan kebiasaan olahraga. etelah masuk rumah sakit biasanya kebiasaan merokoknya berhenti. 2. Pola utrisi'etabolisme ebelum sakit biasanya nafsu makan tidak terganggu, tetapi setelah masuk rumah sakit nafsu makan menurun, diet khusus ' suplemen, fluktasi berat baan dan anoreksia. ". Pola =liminasi Pada saat sebelum dan setelah masuk rumah sakit umumnya pasien tidak mengalami gangguan eleminasi . Pola 3kti/itas ebelum masuk rumah sakit pasien masih segar bugar dan bisa melakukan pekeraan yang menadi tanggung a+abnya. !etapi setelah masuk rumah sakit akti/itas dasar
pasien terganggu seperti makan minum, toileting,
berpakaian, dll. -. Pola Istirahat !idur @mumnya pasien mengalami gangguan pola tidur ' istirahat setelah masuk rumah sakit, beda dengan sebelum masuk rumah sakit. anusia normalya tidur A am per hari, setelah masuk rumah sakit hanya bisa tidur 1$ a . Pola ognitif$Persepsi
?
ebelum dan setelah masuk rumah sakit, umumnya pasien tidak mengalami gangguan pada indera 5. Pola Peran Hubungan Hubungan pasien dengan keluarga dan masyarakat sekitar &ukup baik sebelum masuk rumah sakit dan setelah masuk rumah sakit biasanya hubungan dengan orang$orang sekitar semakin bertambah karena pasien sakit membutuhkan perhatian orang sekitar <. Pola eksualitas'0eproduksi @ntuk pasangan suami istri yang biasanya melakukan seksualitas se&ara teratur, namun ketika sakit pola seksualitas akan terganggu >. Pola oping !oleransi tress Penyebab stres, koping terhadap stres, dan peme&ahan masalah. ebelum masuk rumah sakit sudah banyak pikiran misalnya tentang sosial$ekonomi ditambah lagi ketika manusia masuk rumah sakit pikiran tersebut bisa menambah dua kali lipat 1. Pola eyakinan ilai ebelum masuk rumah sakit pasien rain sholat dan beribadah kepada !uhannya, tetapi setelah masuk rumah sakit mungkin pasien hanya bisa beribadah le+at doa$doa dan &ara sholat yang duduk maupun tiduran di tempat tidur 11. Pola onsep diri Pasien selalu berespon atau mengatakan bah+a dirumah lebih nyaman daripada dirumah sakit dan pasien ingin sekali &epat sembuh dan kembali ke rumah berkumpul bersama keluarga terdekat 3. Pemeriksaan Fisik
a. $ea!aan )%)%@ $ea!aan &enyakit> kesa!a(an> s)h) :. . !. e. 6. g. h. i.
%eningkat> !an BB %en)()n. Tan!a9tan!a ital @ TD@..> RR@...> HR@..> S)h)@>... $e&ala@ *ata @ Telinga @ Hi!)ng @ *)l)t @ Lehe( @ Tho(aks@ Bent)k tho(a< &asien he%a&toe :iasanya ti!ak
no(%al /Ba((el hest0 #. Pa()@ Bent)k !a!a si%et(is2ti!ak> &e(ge(akan &a() te(tinggal2:e(sa%a> a!anya +heing ata) (onkhi.
k. 5ant)ng@ a!a2ti!ak s)a(a 1 !an s)a(a - ta%:ahan l. A:!o%en@ Biasanya te(!a&at &e%:esa(an li%6a !an hati %. U(ogenital n. Ekst(e%itas@ kek)atan otot> ak(al o. $)lit !an k)k) &. $ea!aan lokal 2$ Dia+n*'a K%%raatan (an+ S%rin+ Munul PES4 1. etidakefektifan bersihan alan nafas b.d obstruksi alan nafas (sekresi dibronkus, mukus yang berlebihan)4 fisiologis (infeksi). 2. yeri akut b.d agen inuri (fisik). ". etidak seimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologi (hemaptoe). . angguan rasa nyaman -. urang pengetahuan b.d kurangnya paparan informasi. . P infeksi
3
3. P%r%nanaan 5Nursing Care Plan
1.
No.
Diagnosa (PES)
1.
etidakefektifan bersihan alan nafas b.d obstruksi alan nafas (sekresi dibronkus, mukus yang berlebihan), fisiologis (infeksi) ditandai dengan % : %ispneu %C : 1. Penurunan suara nafas 2. Crthopneu ". ianosis . elainan suara (&ra&kles, +heeDing) -. esulitan berbi&ara . Batuk 5. Produksi sputum
Tujuan dan ri!eria "asil (N#$)
!uuan : etelah diberikan asuhan kepera+atan 1 E 2 am diharapkan bersihan alan klien menadi efektif. riteria hasil : a) uara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dipsneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah) b)enunukkan alan napas yang paten (irama nafas, frekuensi pernapasan dalam rentang normal, tidak ada suara napas abnormal) &)ampu mengidentifikasi dan men&egah faktor yang dapat menghambat alan napas.
%n!er&ensi (N%$)
'asional
1. A)sk)ltasi s)a(a na&as 194 #a% -. Panta) &ola na6as> %eli&)ti (ate> ke!ala%an> !an )&aya :e(na6as '. Be(ikan oksigen ses)ai o(!e( 4. O:se(Casi s&)t)%> +a(na> :a)> !an Col)%e pemberian 7. %o rong
a. uara napas normal elas atau krakels tersebar dibagian dasar yang elas dengan napas dalam. b. 0espiratory rate normal untuk de+asa tanpa dispneu adalah 1$ 2,adanya sekresi pada alan napas 00 akan meningkat &. Pemberian oksigen dapat memperbaiki hipoksemia d. putum normal adalah bening atau abu$abu dan minimal sputum abnormal adalah hiau, kuning atau terdapat ber&ak darah, berbau, dan biasanya umlah banyak e. eminimalisasi keringnya mukosa dan memaksimalkan kera silia untuk mengeluarkan sekresi f. ompres dingin memberikan efek /asokontriksi pada pembuluh darah sehingga perdarahan dapat dikontrol
&airan lebih dari 2-ml' hari ke&uali klien dengan gangguan antung atau ginal
,. Be(ikan ko%&(es !ingin !i:agian lehe( !an !a!a
1=
2.
2.
g. Cbat koagulan diberikan untuk klien menghentikan perdarahan dan obat ?. Be(ikan golongan antitusif untuk mengurangi &engo:atann batuk pada klien melalui penekanan se&e(ti o:at pusat saraf batu koag)lan !an antit)si6 1. Lak)kan &engka#ian 1. Pengkaian menyeluruh pada nyeri termasuk lokasi, karakteristik, %enyel)()h &a!a durasi, frekuensi penting untuk nye(i %eli&)ti menentukan penyebab utama nyeri PRST -. ai adanya nyeri se&ara dan pengobatan yang efektif
yeri akut b.d agen inuri T)#)an etelah @ (fisik) ditandai dengan diberikan asuhan perubahan nafsu makan, kepera+atan 1 E 2 am perubahan respiratory diharapkan nyeri yang rate, melaporkan nyeri dirasakan klien berkurang. rutin, biasanya dilakukan 2. yeri akut sebaiknya dikai saat se&ara /erbal ditandai $(ite(ia hasil @ a) ampu mengontrol istirahat (penting untuk pada pemeriksaan !!F dengan: nyeri (tahu penyebab kenyamanan) dan selama bergerak dan selama akti/itas dan % : nyeri, mampu (penting untuk fungsi dan istirahat #aporan se&ara /erbal menggunakan teknik '. inta klien untuk menurunkan risiko teradinya %C : nonfarmakologi untuk menelaskan pengalaman kardiopulmonari dan 1. Posisi untuk menahan mengurangi n yeri, n yeri sebelu mn ya, tromboembolitik pada klien) nyeri men&ari bantuan) keefektifan inter/ensi ". emperoleh ri+ayat nyeri indi/idu 2. !ingkah laku berhati$ b) elaporkan bah+a nyeri membantu untuk mengidentifikasi manaemen nyeri, respon hati berkurang dengan ". angguan tidur faktor potensial yang mungkin pengobatan analgetik . urang fokus menggunakan mempengaruhi keinginan pasien termasuk efek samping, -. Perubahan dalam tonus manaemen nyeri untuk melaporkan nyeri, seperti dan informasi yang otot mungkin lemah &) ampu mengenali nyeri intensitas nyeri, respon klien dibutuhkan . !ingkah laku ekspresif (sk ala, intensitas , 4. anaemen nyeri akut terhadap nyeri, &emas,
11
( gelisah, merintih) frekuensi, dan 5. Perubahan dalam nafsu nyeri) makan dan minum d) enyatakan nyaman setelah berkurang.
"
etidakseimbangan nutrisi: kurang
tanda
dengan pendekatan farmakokinetik dari analgesik . anfaat dari pendekatan ini adalah multimodal rasa 7. 7elaskan pada klien dosis efektif terendah dari setiap nyeri obat bisa diberikan, hasilnya efek mengenai pendekatan samping dapat diminimalkan seperti manaemen n yeri, teradinya o/ersedasi dan depresi termasuk inter/ensi respirasi farmakologi dan -. untuk meningkatkan kemampuan nonfarmakologi. kontrol nyeri adalah klien klien untuk ,. inta memahami nyeri se&ara alami menelask an n afs u dengan baik, pengobatannya dan makan, eliminasi, dan peran klien dalam mengontrol nyeri kemampuan untuk . trategi perilaku$kognitif dapat istirahat dan tidur menadi sumber kontrol diri klien, tambahan ?. ebagai k eberhas ilan personal, dan administrasi obat berpartisipasi aktif dalam analgesik, dukung klien pengobatannya sendiri untuk menggunakan metode nonfarmakologi untuk membantu mengontrol nyeri, seperti distraksi, imaginary, relaksasi dengan menarik napas dalam intake makanan T)#)an @ etelah diberikan 1. Panta) intake 1. Pen&atatan dari asuhan kepera+atan 1 E 2 membantu klien dan pera+at, %akanan
1-
kebutuhan tubuh b.d am diharapkan kebutuhan faktor biologi (hemaptoe) nutrisi klien terpenuhi ditandai dengan berat $(ite(ia hasil @ p en ing katan badan turun dengan intake a) 3d an ya berat badan sesuai makanan yang tidak dengan tuuan. adekuat, nyeri dada, b) ampu mengidentifikasi kesulitan menelan kebutuhan nutrisi. makanan dtandai dengan : &) !idak teradi penurunan %: berat badan yang berarti. 1. yeri abdomen 2. untah ". eang perut . 0asa penuh tiba$tiba setelah makan %C : 1. %iare 2. urang nafsu makan ". Bising usus berlebih . onungti/a pu&at -. %enyut nadi lemah
mengakai makanan yang biasa -. Ta+a(kan %akanan dimakan, pola makan yang :iasa &asien 2. etiap orang menyukai makanan %akan yang biasa dimakan, terutama ketika '. An#)(kan &asien mereka sakit yang %)ngkin ti!ak na6s) %akan )nt)k ". Pasien harus tetap mengkonsumsi makanan +alaupun sedikit untuk %akan se!ikit ta&i menghindari dari resiko peningkatan se(ing asam lambung 4. Panta) eli%inasi . engetahui intake dan output nutrisi &asien pasien dapat dikategorikan normal 7. Berikan pengobatan antiemetik dan sesuai order keperluan
atau abnormal nyeri -. 3danya mual' muntah atau nyeri dan menimbulkan penurunan nafsu makan
1'
4. Discharge Planning 1. 5elaskan
ke&a!a
&asien
!an
kel)a(ga
)nt)k
%engkons)%ssi o:at yang telah !i:e(ikan &ihak ()%ah sakit sa%&ai :atas &e%akaian -. Unt)k se%enta(a> an#)(kan ke&a!a &asien !an kel)a(ga aga( %engat)( &osisi ti!)( &asien !i()%ah !engan &osisi s)&inasi /te(lentang0 '. 5elaskan ke&a!a &asien !an kel)a(ga )nt)k %e%:atasi aktiCitas &asien he%a&toe /:e!(est0 4. An#)(kan ke&a!a kel)a(ga )nt)k %enganta( &asien ke ()%ah sakit )nt)k kont(ol ses)ai an#)(an
14
La/iran atha( :e()losis> Pne)%onia> B(onklektasis> B(okitis> A:ses &a()0> Neo&las%a / $a(sino%a Pa()> A!eno%a0> Lain9lain /T(o%:o e%:oli &a()
Bat)k &(o!)kti6 /:at)k te()s %ene()s0
D(o&let in6eksi
Te(hi()& o(ang sehat
Bat)k :e(at
Te(#a!i (o:ekan &e%:)l)h !a(ah &a!a &a()9&a()
Resiko In6eksi
Pe(!a(ahan
K%ti-a)%6%)ti6an 7%r'ihan .alan na6a'
HE*APTOE
Fisik /:at)k0 N(%ri a)ut
Kuran+ %n+%tahuan
Distensi a:!o%en
*)al> %)ntah
Intake n)t(isi k)(ang
K%ti-a)'%i/7an+an nutri'i )uran+ -ari )%7utuha PK in6%)'i
&sikologis
An'i%ta'8 ta)ut
Gan++uan ra'a n(a/an
