LAPORAN PENDAHULUAN HEMAPTOE
A. Defin finisi isi Hemoptoe adalah istilah yang digunakan untuk menyatakan batuk darah atau sputum yang berdarah. Batuk darah adalah batuk yang disertai pengeluaran darah dari paru atau saluran pernapasan. Hemo Hemopt ptoe oe atau atau batu batuk k dara darah h adal adalah ah eksp ekspek ekto tora rasi si dara darah h atau atau daha dahak k mengandung darah, berasal dari saluran napas di bawah pita suara B. Perbeda Perbedaan an hemopto hemoptoe e dengan dengan hematem hematemesis esis Tanda-tanda Tanda-tanda batuk darah: 1. Didahulu Didahuluii batuk batuk keras keras yang yang tidak tidak tertaha tertahankan nkan 2. Terden Terdengar gar adanya adanya gelembun gelembung-ge g-gelemb lembung ung udara bercampu bercampurr darah darah di dalam dalam saluran napas . Terasa Terasa asin asin ! darah darah dan dan gatal gatal di tengg tenggorok orokan an ". #arna #arna darah darah yang dibatukk dibatukkan an merah merah segar bercamp bercampur ur buih, buih, beberapa beberapa hari kemudian warna men$adi lebih tua atau kehitaman %. pH al alkalis lis &. Bisa Bisa berlan berlangsu gsung ng bebe beberap rapa a hari hari '. (eny (enyeb ebab abny nya a : kelai kelaina nan n paru paru Tanda-tanda muntah darah : 1. Tanpa Tanpa batuk, batuk, tetapi tetapi keluar keluar darah darah waktu waktu muntah muntah 2. )uara )uara nap napas as tida tidak k ada gan gangg ggua uan n . Didahulu Didahuluii rasa mual mual ! tidak tidak enak enak di epiga epigastriu strium m ". Dara Darah h berw berwar arna na mera merah h kehi kehita tama man, n, berg bergum umpa pall-gu gump mpal al berc bercam ampu purr sisa sisa makanan %. pH asam &. *rekuen *rekuensi si muntah muntah darah darah tidak tidak sekerap sekerap hemop hemoptoe toe '. (enyeba (enyebabny bnya a : sirosis sirosis hati, hati, gastr gastritis itis
C. Etio tioog ogii (enyebab hemoptoe banyak, tapi secara sederhana dapat dibagi dalam kelompok yaitu : in+eksi, tumor dan kelainan kardioaskular. n+e n+eks ksii meru merupa paka kan n peny penyeb ebab ab yang yang seri sering ng dida didapa patk tkan an anta antara ra lain lain : tuberkulosis, tuberkulosis, bronkiektasis dan abses paru. (ada dewasa muda, tuberkulosis paru, paru, stenosis stenosis mitral, mitral, dan bronkiek bronkiektasi tasis s merupaka merupakan n penyeb penyebab ab yang yang sering sering didapat. (ada usia diatas " tahun karsinoma bronkus merupakan penyebab yang sering didapatkan, diikuti tuberkulsosis dan bronkiektasis.
(enyebab dari batuk darah /hemoptoe0 dapat dibagi atas : 1. n+ek n+eksi, si, terut terutam ama a tuberk tuberkulo ulosis sis,, abses abses paru, pneu pneumo monia nia,, dan dan kaer kaerne ne oleh oleh 2. . ". %. &.
karena $amur dan sebagainya. ardio ardioasku askuler ler,, stenosis stenosis mitralis mitralis dan aneurism aneurisma a aorta. eoplasma, eoplasma, terutama terutama karsinoma bronkogenik bronkogenik dan poliposis bronkus. 3anggu 3angguan an pada pada pembe pembekuan kuan darah darah /sistemi /sistemik0. k0. Benda Benda asing asing di di salura saluran n perna pernapas pasan. an. *aktor-+ *aktor-+akto aktorr ekstrahe ekstrahepati patik k dan abses abses amuba amuba..
. D. Pato Patofi fisi sio oog ogii )etiap proses yang ter$adi pada paru akan mengakibatkan hiperaskularisasi dari cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada $aringan paru bila ter$adi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan +ungsin +ungsinya ya untuk untuk pertukar pertukaran an gas. Terdap Terdapatny atnya a aneuris aneurisma ma 4asmusse 4asmussen n pada pada kaerna kaerna tuberku tuberkulosi losis s yang yang merupaka merupakan n asal dari perdarah perdarahan an pada pada hemopto hemoptoe e masih diragukan. Teori ter$adinya perdarahan akibat pecahnya aneurisma dari 4amu 4amuss ssen en ini ini tela telah h lama lama dian dianut ut,, akan akan teta tetapi pi bebe bebera rapa pa lapo lapora ran n auto autops psii membuktikan membuktikan bahwa terdapatnya hiperaskularisasi hiperaskularisasi bronkus yang merupakan percabangan percabangan dari arteri bronkialis lebih banyak merupakan asal dari perdarahan perdarahan pada hemoptoe. 5ekanisma ter$adinya batuk darah adalah sebagai berikut : 1. 4ada 4adang ng muko mukosa sa (ada trakeobronkitis akut atau kronis, mukosa yang kaya pembuluh darah men$adi rapuh, sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk menimbulkan batuk darah. 2. n+a n+ark rk paru Biasany Biasanya a disebab disebabkan kan oleh emboli emboli paru atau inasi inasi mikroorga mikroorganism nisme e pada pada pembuluh darah, seperti in+eksi coccus, irus, dan in+eksi oleh $amur. . (ecahny (ecahnya a pembuluh pembuluh darah darah ena ena atau atau kapiler kapiler Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti pada dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis. ". elai elainan nan membra membran n aleolo aleolokap kapile iler r 6kibat adanya reaksi antibodi antibodi terhadap terhadap membran,
seperti
pada
3oodpasture7s syndrome. %. (erda (erdarah rahan an kaita kaitas s tuberku tuberkulos losa a (ecahnya pembuluh darah dinding kaitas tuberkulosis yang dikenal dengan aneurisma 4asmussen8 pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang
pembuluh darah bronkial. (erdarahan pada bronkiektasis disebabkan pemekaran pembuluh darah cabang bronkial. Diduga hal ini ter$adi disebabkan adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal. (ecahnya pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masi+. &. nasi tumor ganas '. 9edera dada 6kibat benturan dinding dada, maka $aringan paru akan mengalami transudasi ke dalam aleoli dan keadaan ini akan memacu ter$adinya batuk darah. E. !asifi"asi Berdasarkan $umlah darah yang dikeluarkan maka hemoptisis dapat dibagi atas : 1. Hemoptisis massi+ Bila darah yang dikeluarkan adalah 1-1& cc dalam 2" $am. 2. riteria yang digunakan di rumah sakit (ersahabatan akarta : a. Bila perdarahan lebih dari & cc ! 2" $am b. Bila perdarahan kurang dari & cc dan lebih dari 2% cc ! 2" $am, akan tetapi Hb kurang dari 1 g;. c. Bila perdarahan lebih dari & cc ! 2" $am dan Hb kurang dari 1 g;, tetapi dalam pengamatan "< $am ternyata darah tidak berhenti. lasi+ikasi menurut (usel : 1. = : batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam sputum 2. == : batuk dengan perdarahan 1 > ml . === : batuk dengan perdarahan > 1% ml ". ==== : batuk dengan perdarahan ? 1% ml (ositi+ satu dan dua dikatakan masih ringan, positi+ tiga hemoptisis sedang, positi+ empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masi+. #. Pemeri"saan pen$n%ang 1. *oto toraks dalam posisi 6( dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masi+. 3ambaran opasitas dapat menun$ukkan tempat perdarahannya. 2. (emeriksaan bronkoskopi )ebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti, karena dengan demikian sumber perdarahan dapat diketahui. 6dapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah : a. Bila radiologik tidak didapatkan kelainan b. Batuk darah yang berulang > ulang c. Batuk darah masi+ : sebagai tindakan terapeutik
&. Penataa"sanaan (ada umumnya hemoptoe ringan tidak diperlukan perawatan khusus dan biasanya berhenti sendiri. @ang perlu mendapat perhatian yaitu hemoptisis yang masi+. Tu$uan pokok terapi ialah : 1. 5encegah tersumbatnya saluran napas oleh darah yang beku 2. 5encegah kemungkinan penyebaran in+eksi . 5enghentikan perdarahan )asaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan
suport
kardiopulmaner dan mengendalikan perdarahan sambil mencegah as+iksia yang merupakan penyebab utama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masi+. 5asalah utama dalam hemoptoe adalah ter$adinya pembekuan dalam saluran napas yang menyebabkan as+iksi. Bila ter$adi a+siksi, tingkat kegawatan hemoptoe paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel. Hemoptoe dalam $umlah kecil dengan re+leks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian. Dalam $umlah banyak dapat menimbukan ren$atan hipoolemik. (ada prinsipnya, terapi yang dapat dilakukan adalah : 1. Terapi konserati+ a. (asien harus dalam keadaan posisi istirahat, yakni posisi miring / Trendelendburg!lateral decubitus0. epala lebih rendah dan miring ke sisi yang sakit untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat. b. 5elakukan suction dengan kateter setiap ter$adi perdarahan. c. Batuk secara perlahan>lahan untuk mengeluarkan darah di dalam saluran saluran napas untuk mencegah bahaya su+okasi. d. Dada dikompres dengan es > kap, hal ini biasanya menenangkan penderita. e. (emberian obat>obat penghenti perdarahan /obat>obat hemostasis0, misalnya +. 6ntibiotika untuk mencegah in+eksi sekunder. g. (emberian cairan atau darah sesuai dengan banyaknya perdarahan yang ter$adi. h. (emberian oksigen. Tindakan selan$utnya bila mungkin : a. 5enentukan asal perdarahan dengan bronkoskopi
b. 5enentukan penyebab dan mengobatinya, misal aspirasi darah dengan bronkoskopi dan pemberian adrenalin pada sumber perdarahan. 2. Terapi pembedahan 4eseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan. Tindakan operasi ini dilakukan atas pertimbangan : a. Ter$adinya hemoptisis masi+ yang mengancam kehidupan pasien. b. (engalaman berbagai penyelidik menun$ukkan bahwa angka kematian pada perdarahan yang masi+ menurun dari '; men$adi 1<; dengan tindakan operasi. c. Atiologi dapat dihilangkan sehingga +aktor penyebab ter$adinya hemoptoe yang berulang dapat dicegah. Busron /1'<0 menggunakan pula indikasi pembedahan sebagai berikut : a. 6pabila pasien mengalami batuk darah lebih dari & cc ! 2" $am dan dalam pengamatannya perdarahan tidak berhenti. b. 6pabila pasien mengalami batuk darah kurang dari & cc ! 2" $am dan tetapi lebih dari 2% cc ! 2" $am $am dengan kadar Hb kurang dari 1 g;, sedangkan batuk darahnya masih terus berlangsung. c. 6pabila pasien mengalami batuk darah kurang dari & cc ! 2" $am dan tetapi lebih dari 2% cc ! 2" $am dengan kadar Hb kurang dari 1 g;, tetapi selama pengamatan "< $am yang disertai dengan perawatan konserati+ batuk darah tersebut tidak berhenti. (enting $uga dilakukan usaha-usaha untuk menghentikan perdarahan. 5etode yang mungkin digunakan adalah : 1. Dengan memberikan cairan es garam yang dilakukan dengan bronkoskopi serat lentur dengan posisi pada lokasi bronkus yang berdarah. 5asukkan larutan a9l +isiologis pada suhu "C9 sebanyak % cc, diberikan selama & detik. 9airan ini kemudian dihisap dengan suction. 2. Dengan menggunakan kateter balon yang pan$angnya 2 cm penampang <,% mm.
H. !ompi"asi omplikasi yang ter$adi merupakan kegawatan dari hemoptoe, yaitu ditentukan oleh tiga +aktor : 1. Ter$adinya as+iksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran pernapasan.
2. umlah darah yang dikeluarkan
selama ter$adinya
hemoptoe dapat
menimbulkan ren$atan hipoolemik. . 6spirasi, yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam $aringan paru yang sehat bersama inspirasi. '.
Prognosis (ada hemoptoe idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami hemoptoe yang rekuren, sedangkan pada hemoptoe sekunder ada beberapa +aktor : 1. Tingkatan hemoptoe : hemoptoe yang ter$adi pertama kali mempunyai prognosis yang lebih baik. 2. 5acam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptoe. . 9epatnya kita bertindak, misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita.
(. Diagnosa "epera)atan
N O 1
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
INTERVENSI (NIC)
(NOC) Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
Denisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik : Dispneu, enurunan suara nafas -
!rthopneu
-
"#anosis
Kelainan suara nafas $rales, %hee&in'( -
Kesulitan berbi)ara
NOC :
NIC :
* +espirator# status : entilation
ir%a# su)tion
* +espirator# status : ir%a# paten)# * spiration "ontrol
Kriteria asil : * /endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas #an' bersih, tidak ada sianosis dan d#spneu $mampu men'eluarkan sputum, mampu bernafas den'an mudah, tidak ada pursed lips( * /enunjukkan jalan nafas #an' paten $klien tidak merasa ter)ekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentan' normal, tidak ada
0 astikan kebutuhan oral tra)heal su)tionin' 0 uskultasi suara nafas sebelum dan sesudah su)tionin'. 0 2nformasikan pada klien dan keluar'a tentan' su)tionin' 0 /inta klien nafas dalam sebelum su)tion dilakukan. 0 Berikan !3 den'an men''unakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal 0 4unakan alat #an' steril sitiap melakukan tindakan 0 njurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada -
/ata melebar
-
roduksi sputum
-
4elisah
erubahan frekuensi dan irama nafas
suara nafas abnormal(
0 /onitor status oksi'en pasien
* /ampu men'identikasikan dan men)e'ah fa)tor #an' dapat men'hambat jalan nafas
0 jarkan keluar'a ba'aimana )ara melakukan suksion 0 entikan suksion dan berikan oksi'en apabila pasien menunjukkan bradikardi, penin'katan saturasi !3, dll.
ir%a# /ana'ement 5aktor-faktor #an' berhubun'an: 6in'kun'an : merokok, men'hirup asap rokok, perokok pasif-!K, infeksi 5isiolo'is : disfun'si neuromuskular, hiperplasia dindin' bronkus, aler'i jalan nafas, asma. !bstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, ban#akn#a mukus, adan#a jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adan#a eksudat di al*eolus, adan#a benda asin' di jalan nafas.
7 Buka jalan nafas, 'uanakan teknik )hin lift atau ja% thrust bila perlu 7 osisikan pasien untuk memaksimalkan *entilasi 7 2dentikasi pasien perlun#a pemasan'an alat jalan nafas buatan 7
asan' ma#o bila perlu
7 6akukan sioterapi dada jika perlu 7 Keluarkan sekret den'an batuk atau su)tion 7 uskultasi suara nafas, )atat adan#a suara tambahan
7
6akukan su)tion pada ma#o
7 Berikan bronkodilator bila perlu 7 Berikan pelembab udara Kassa basah Na"l 6embab 7 tur intake untuk )airan men'optimalkan keseimban'an. 7 !3
3.
4an''uan ertukaran 'as
Denisi : Kelebihan atau kekuran'an dalam oksi'enasi dan atau pen'eluaran karbondioksida di dalam membran kapiler al*eoli
N!" :
N2" :
* +espirator# 8tatus : 4as e9)han'e
Airway Manag!n"
* +espirator# 8tatus : *entilation * ital 8i'n 8tatus Kriteria asil :
Batasan karakteristik : 4an''uan enurunan
pen'lihatan "!3
/onitor respirasi dan status
* /endemonstrasikan penin'katan *entilasi dan oksi'enasi #an' adekuat * /emelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress
7 Buka jalan nafas, 'uanakan teknik )hin lift atau ja% thrust bila perlu 7 osisikan pasien untuk memaksimalkan *entilasi 7 2dentikasi pasien perlun#a pemasan'an alat jalan nafas buatan 7
asan' ma#o bila perlu
7 6akukan sioterapi dada jika perlu
akikardi
pernafasan
iperkapnia
* /endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas #an' bersih, tidak ada sianosis dan d#spneu $mampu men'eluarkan sputum, mampu bernafas den'an mudah, tidak ada pursed lips(
Keletihan somnolen 2ritabilitas #po9ia kebin'un'an D#spnoe nasal 4D
farin'
* anda tanda *ital dalam rentan' normal
7 Keluarkan sekret den'an batuk atau su)tion 7 uskultasi suara nafas, )atat adan#a suara tambahan 7
6akukan su)tion pada ma#o
7
Berika bronkodilator bial perlu
7
Barikan pelembab udara
7 tur intake untuk )airan men'optimalkan keseimban'an. 7 !3
/onitor respirasi dan status
Normal
sianosis
R#$ira"%ry M%ni"%ring
%arna
7 /onitor rata ; rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
kulit abnormal $pu)at, kehitaman( ipoksemia hiperkarbia sakit
kepala ketika ban'un
frekuensi
dan kedalaman nafas abnormal
7 "atat per'erakan dada,amati kesimetrisan, pen''unaan otot tambahan, retraksi otot supra)la*i)ular dan inter)ostal 7 /onitor suara nafas, seperti den'kur 7
/onitor pola nafas : bradipena,
5aktor faktor #an' berhubun'an : ketidakseimban'an
takipenia, kussmaul, hiper*entilasi, )he#ne stokes, biot perfusi
7
*entilasi perubahan
"atat lokasi trakea
7 /onitor kelelahan otot dia'fra'ma $'erakan paradoksis(
membran kapiler-
al*eolar
7 uskultasi suara nafas, )atat area penurunan tidak adan#a *entilasi dan suara tambahan 7 entukan kebutuhan su)tion den'an men'auskultasi )rakles dan ronkhi pada jalan napas utama 7 auskultasi suara paru setelah tindakan untuk men'etahui hasiln#a
<.
Ketidakseimban'an nutrisi kuran' dari kebutuhan tubuh
Denisi : 2ntake nutrisi tidak )ukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
NOC :
NIC :
* Nutritional 8tatus : food and 5luid 2ntake
N&"ri"i%n Manag!n"
Kriteria asil :
0 Kaji adan#a aler'i makanan
* dan#a penin'katan berat badan sesuai den'an tujuan
0 Kolaborasi den'an ahli 'i&i untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi #an' dibutuhkan pasien.
Batasan karakteristik :
* Berat badan ideal sesuai den'an tin''i badan
0 njurkan pasien untuk menin'katkan intake 5e
-
* /ampu men'identikasi
0 njurkan pasien untuk
Berat badan 3= > atau
lebih di ba%ah ideal
kebutuhan nutrisi
menin'katkan protein dan *itamin "
- Dilaporkan adan#a intake makanan #an' kuran' dari +D $+e)omended Dail# llo%an)e(
* idak ada tanda tanda malnutrisi
0 Berikan substansi 'ula
- /embran mukosa dan konjun'ti*a pu)at - Kelemahan otot #an' di'unakan untuk menelanmen'un#ah - 6uka, in?amasi pada ron''a mulut
* idak terjadi penurunan berat badan #an' berarti
0 @akinkan diet #an' dimakan men'andun' tin''i serat untuk men)e'ah konstipasi 0 Berikan makanan #an' terpilih $ sudah dikonsultasikan den'an ahli 'i&i( 0 jarkan pasien ba'aimana membuat )atatan makanan harian. 0 /onitor jumlah nutrisi dan kandun'an kalori
- /udah merasa ken#an', sesaat setelah men'un#ah makanan
0 Berikan informasi tentan' kebutuhan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta adan#a kekuran'an makanan
0 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi #an' dibutuhkan
- Dilaporkan adan#a perubahan sensasi rasa - erasaan ketidakmampuan untuk men'un#ah makanan -
/iskonsepsi
- Kehilan'an BB den'an makanan )ukup
N&"ri"i%n M%ni"%ring 0 BB pasien dalam batas normal 0 /onitor adan#a penurunan berat badan 0 /onitor tipe dan jumlah akti*itas
-
Keen''anan untuk makan
#an' biasa dilakukan
-
Kram pada abdomen
-
onus otot jelek
0 /onitor interaksi anak atau oran'tua selama makan
- N#eri abdominal den'an atau tanpa patolo'i - Kuran' berminat terhadap makanan - embuluh darah kapiler mulai rapuh -
Diare dan atau steatorrhea
- Kehilan'an rambut #an' )ukup ban#ak $rontok( -
8uara usus hiperaktif
- Kuran'n#a informasi, misinformasi
5aktor-faktor #an' berhubun'an : Ketidakmampuan pemasukan atau men)erna makanan atau men'absorpsi &at-&at 'i&i berhubun'an den'an faktor biolo'is, psikolo'is atau
0 /onitor lin'kun'an selama makan 0 Jad%alkan pen'obatan dan tindakan tidak selama jam makan 0 /onitor kulit kerin' dan perubahan pi'mentasi 0 /onitor tur'or kulit 0 /onitor kekerin'an, rambut kusam, dan mudah patah 0 /onitor mual dan muntah 0 /onitor kadar albumin, total protein, b, dan kadar t 0 /onitor makanan kesukaan 0 /onitor pertumbuhan dan perkemban'an 0 /onitor pu)at, kemerahan, dan kekerin'an j arin'an konjun'ti*a 0 /onitor kalori dan intake nuntrisi 0 "atat adan#a edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan )a*itas
ekonomi.
oral. 0 "atat jika lidah ber%arna ma'enta, s)arlet
A.
ipertermia
NOC : hermore'ulation
NIC : 'r "ra"!n"
Denisi : suhu tubuh naik diatas rentan' normal
Kriteria asil :
0 /onitor suhu seserin' mun'kin
* 8uhu tubuh dalam rentan' normal
0 /onitor 26
Batasan Karakteristik:
* Nadi dan ++ dalam rentan' normal
7 kenaikan suhu tubuh diatas rentan' normal 7 seran'an atau kon*ulsi $kejan'( 7
kulit kemerahan
7
pertambahan ++
7
takikardi
7 saat disentuh tan'an terasa han'at
* idak ada perubahan %arna kulit dan tidak ada pusin', merasa n#aman
0 /onitor %arna dan suhu kulit 0 /onitor tekanan darah, nadi dan ++ 0 /onitor penurunan tin'kat kesadaran 0 /onitor B", b, dan )t 0 /onitor intake dan output 0 Berikan anti piretik 0 Berikan pen'obatan untuk men'atasi pen#ebab demam 0 8elimuti pasien 0 6akukan tapid spon'e
5aktor faktor #an'
berhubun'an :
0 Berikan )airan intra*ena
-
0 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
pen#akit trauma
penin'katan metabolisme -
akti*itas #an' berlebih
pen'aruh medikasianastesi ketidakmampuanpenurunan kemampuan untuk berkerin'at terpapar dilin'kun'an panas -
dehidrasi
pakaian #an' tidak tepat
0 in'katkan sirkulasi udara 0 Berikan pen'obatan untuk men)e'ah terjadin#a men''i'il
T!$ra"&r rg&a"i%n 0 /onitor suhu minimal tiap 3 jam 0 +en)anakan monitorin' suhu se)ara kontin#u 0 /onitor D, nadi, dan ++ 0 /onitor %arna dan suhu kulit 0 /onitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi 0 in'katkan intake )airan dan nutrisi 0 8elimuti pasien untuk men)e'ah hilan'n#a kehan'atan tubuh 0 jarkan pada pasien )ara
men)e'ah keletihan akibat panas 0 Diskusikan tentan' pentin'n#a pen'aturan suhu dan kemun'kinan efek ne'atif dari kedin'inan 0 Beritahukan tentan' indikasi terjadin#a keletihan dan penan'anan emer'en)# #an' diperlukan 0 jarkan indikasi dari hipotermi dan penan'anan #an' diperlukan 0 Berikan anti piretik jika perlu
Vi"a #ign M%ni"%ring
/onitor D, nadi, suhu, dan ++
"atat
adan#a
?uktuasi
tekanan darah
/onitor
8
saat
pasien
berbarin', duduk, atau berdiri
uskultasi
D
pada
len'an dan bandin'kan
kedua
/onitor D, nadi, ++, sebelum, selama, dan setelah akti*itas
/onitor kualitas dari nadi
/onitor frekuensi dan irama pernapasan
/onitor suara paru
/onitor
pola
pernapasan
abnormal
/onitor
suhu,
%arna,
dan
kelembaban kulit
/onitor sianosis perifer
/onitor adan#a )ushin' triad $tekanan nadi #an' melebar, bradikardi,
penin'katan
sistolik(
2dentikasi
pen#ebab
dari
perubahan *ital si'n
C.
N#eri
NOC :
NIC :
* ain 6e*el,
Pain Manag!n"
Denisi :
* ain )ontrol,
8ensori #an' tidak men#enan'kan dan pen'alaman emosional #an' mun)ul se)ara aktual atau potensial kerusakan jarin'an atau men''ambarkan adan#a kerusakan $sosiasi 8tudi N#eri 2nternasional(: seran'an mendadak atau pelan intensitasn#a dari rin'an sampai berat #an' dapat diantisipasi den'an akhir #an' dapat diprediksi dan den'an durasi kuran' dari bulan.
* "omfort le*el
0 6akukan pen'kajian n#eri se)ara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Batasan karakteristik : -
6aporan se)ara *erbal
Kriteria asil : * /ampu men'ontrol n#eri $tahu pen#ebab n#eri, mampu men''unakan tehnik nonfarmakolo'i untuk men'uran'i n#eri, men)ari bantuan( * /elaporkan bah%a n#eri berkuran' den'an men''unakan manajemen n#eri * /ampu men'enali n#eri $skala, intensitas, frekuensi dan tanda n#eri( * /en#atakan rasa n#aman setelah n#eri berkuran'
0 !bser*asi reaksi non*erbal dari ketidakn#amanan 0 4unakan teknik komunikasi terapeutik untuk men'etahui pen'alaman n#eri pasien 0 Kaji kultur #an' mempen'aruhi respon n#eri 0 E*aluasi pen'alaman n#eri masa lampau 0 E*aluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentan' ketidakefektifan kontrol n#eri masa lampau 0 Bantu pasien dan keluar'a untuk
atau non *erbal -
5akta dari obser*asi
osisi antal'i) untuk men'hindari n#eri -
4erakan melindun'i
hati
in'kah laku berhati-
-
/uka topen'
4an''uan tidur $mata sa#u, tampak )apek, sulit atau 'erakan ka)au, men#erin'ai( erfokus pada diri sendiri 5okus men#empit $penurunan persepsi %aktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi den'an oran' dan li n'kun'an( in'kah laku distraksi, )ontoh : jalan-jalan, menemui oran' lain danatau akti*itas, akti*itas berulan'-ulan'( +espon autonom $seperti diaphoresis,
* anda *ital dalam rentan' normal
men)ari dan menemukan dukun'an 0 Kontrol lin'kun'an #an' dapat mempen'aruhi n#eri seperti suhu ruan'an, pen)aha#aan dan kebisin'an 0 Kuran'i faktor presipitasi n#eri 0 ilih dan lakukan penan'anan n#eri $farmakolo'i, non farmakolo'i dan inter personal( 0 Kaji tipe dan sumber n#eri untuk menentukan inter*ensi 0 jarkan tentan' teknik non farmakolo'i 0 Berikan anal'etik untuk men'uran'i n#eri 0 E*aluasi keefektifan kontrol n#eri 0 in'katkan istirahat 0 Kolaborasikan den'an dokter jika ada keluhan dan tindakan n#eri tidak berhasil 0 /onitor penerimaan pasien tentan' manajemen n#eri
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil( erubahan autonomi) dalam tonus otot $mun'kin dalam rentan' dari lemah ke kaku( in'kah laku ekspresif $)ontoh : 'elisah, merintih, menan'is, %aspada, iritabel, nafas panjan'berkeluh kesah( erubahan dalam nafsu makan dan minum
5aktor #an' berhubun'an : 'en injuri $biolo'i, kimia, sik, psikolo'is(
Anag#i* A+!ini#"ra"i%n 0 entukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat n#eri sebelum pemberian obat 0 "ek instruksi dokter tentan' jenis obat, dosis, dan frekuensi 0 "ek ri%a#at aler'i 0 ilih anal'esik #an' diperlukan atau kombinasi dari anal'esik ketika pemberian lebih dari satu 0 entukan pilihan anal'esik ter'antun' tipe dan beratn#a n#eri 0 entukan anal'esik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal 0 ilih rute pemberian se)ara 2, 2/ untuk pen'obatan n#eri se)ara teratur 0 /onitor *ital si'n sebelum dan sesudah pemberian anal'esik pertama kali 0 Berikan anal'esik tepat %aktu terutama saat n#eri hebat 0 E*aluasi efekti*itas anal'esik,
tanda dan 'ejala $efek sampin'(