BAB I PENDAHULUAN
Penyakit batu empedu sudah merupakan masalah kesehatan yang penting di Negara Barat sedangkan di Indonesia baru mendapatkan perhatian di klinik. Sementara publikasi penelotian tentang batu empedu masih terbatas. Sebagaian besar paasien dengan batu empedu tidak mempunyai keluhan. Resiko penyandang batu empedu untuk mengalami gejala dan komplikasi relative kecil. Walaupun demikian sekali batu empedu mulai menimbulkan serangan nyeri kolik yang spesifik maka resiko untuk mengalami masalah dan penyulit akan terus meningkat. 1 Batu empedu umumnya ditemukan didalam kandung empedu, tetapi batu tersebut dapat bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran empedu menjadi batu saluran empedu dan disebut sebagai batu saluran empedu sekunder. Dinegara barat 10 – 15 % pasien dengan batu kandungan empedu juga disertai batu saluran empedu. Pada beberapa keadaan, batu saluran empedu dapat terbentuk primer didalam saluran empedu intra atau ekstra- hepatic tanpa melibatkan kandung empedu. Batu saluran empedu primer lebih banyak ditemukan pada pasien diwilayah Asia dibandingkan dengan pasien di Negara barat. Perjalanan batu saluran empedu sekunder belum jelas benar tetap komplikasi akan lebih sering dan berat dibandingkan batu kandung empedu asimtomatis.
1
Hipertensi
merupakan
manifestasi
gangguan
keseimbangan
hemodinamik sistem kardiovaskular, yang patofisiologinya adalah multi faktor, sehingga tidak bisa diterangkan hanya dengan satu mekanisme tunggal. Menurut kaplan hipertensi banyak menyangkut faktor genetik, lingkungan dan pusat-pusat regulasi hemodinamik. Kalau disederhanakan sebetulnya hipertensi adalah interaksi cardiac output (CO) dan total peripheral resistence (TPR). Sebagaimana diketahui hipertensi adalah penyebab kematian nomor satu di
dunia, disusul disusul merokok merokok lalu dislipidemia, sebab terlibat terlibat dalam proses proses
terjadinya mortalitas dan morbiditas dari kejadian penyakit ka rdiovaskular (PKV). Jadi hipertensi bukanlah suatu penanda resiko (risk marker) tapi memang betul betul suatu faktor resiko yang independen. Masalahnya adalah berapa mmHg tekanan darah itu disebut normal, sehingga bila tekanan darah diatas kesepakatan normal tersebut, maka akan dikatakan sebagai kejadian hipertensi ( tekanan darah tinggi ). Ada lebih dari sepuluh guideline yang telah disosialisasikan di seluruh dunia, tiap negara akan mempunyai guideline sendiri – sendiri – sendiri sendiri sesuai bukti klinis atau berdasarkan suatu analisis kesimpulan studi meta analisis. Maka hendaknya sebagai klinisi harus menggunakan guedeline yang ada yang sudah ada bukti epidemiologis klinis secar kuat.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1
KOLELITIASIS
2.1.1. Definisi
Kolelitiasis atau Kolelitiasis atau biasa disebut batu empedu merupakan endapan satu atau lebih komponen empedu yaitu kolesterol, bilirubin, garam empedu, kalsium, protein, asam lemak, dan fosfolipid. 2
2.1.2. Klasifikasi Batu Empedu
Menurun gambaran makroskopik dan komposisinya kimianya, batu saluran empedu dapat diklasifikasikan menjadi tiga katagori mayor, yaitu 1,2 : a. Batu kolesterol dimana komposisi kolesterol melebihi 70 %. b. Batu pigmen coklat atau batukalsium bilirubin yang mengandung Ca bilirubinate sebagai komponen utama c. Batu pigmen hitam yang kaya akan residu hitam tak terekstraksi. Dimasyarakat barat komposisi utama batu empedu adalah kolesterol, sedangkan penelitian di Jakarta pada 51 pasien didapatkan batu pigmen pada 73 % pasien dan batu kolesterol pada 27 % paaien. (IPD)
3
2.1.3. Patofisiologis Kolelitiasis
Kejadian kolelitiasis biasanya diikuti dengan kemunculan gelaja peradangan kandung empedu atau disebut kolesistitis. Batu pigmen terdiri dari garam kalsium dan salah satu dari keempat anion ini yaitu bilirubinat, karbonat, fosfat, atau asam lemak rantai panjang. Batu-batu ini cenderung berukuran kecil, multiple, dan berwarna hitam kecoklatan. Batu pigmen yang berwarna hitam berkaitan dengan hemolisis kronis. Batu pigmen berwarna coklat berkaitan dengan infeksi empedu kronis, batu semacam ini lebih jarang dijumpai. Patogenesis batu pigmen melibtakan infeksi saluran empedu, stasis empedu, malnutrisi, dan
faktor diet. Hidrolisis
bilirubin oleh enzim -glucoronidase bakteri akan membentuk bilirubin tak terkonjugasiyang akan mengendap sebagai calcium bilirubinate. 2,3 Batu kolesterol “murni” biasanya berukuran besar, soliter, berstruktur bulat atau oval, berwarna kuning pucat dan seringkali mengandung kalsium dan pigmen. Sedangkan batu kolesterol campuran paling sering ditemukan. Batu ini memiliki gamabaran batu pigmen maupun batu kolesterol, majemuk, dan berwarna coklat tua. Batu empedu campuran sering dapat terlihat dengan pemeriksaan radiografi, sedangkan batu kompisisi murni tidak terlihat. Ada tiga faktor penting yang berperan dalam patogenesis batu kolesterol yaitu : 1.
Hipersaturasi kolesterol dalam kandung empedu
2.
Percepatan terjadinya kristalisasi kolesterol
4
3.
Gangguan motilitas kandung empedu dan usus 3 Perubahan komposisi empedu kemungkinan merupakan faktor
terpenting dalam pembentukan batu empedu. Pada penderita batu empedu kolesterol, hati menyekresikan empedu yang sangat jenuh dengan kolesterol. Kolesterol yang berlebihan ini mengendap dalam kandung empedu.
Statis
empedu
dalam
kandung
emepdu
mengakibatkan
supersaturasi progresif, perubahan komposisi kimia, dan pengendapan unsure. 2 Stasis empedu dapat disebabkan oleh beberapa hal. Gangguan kontraksi kandung empedu, atau spasme sfingter Oddi; faktor hormonal terutama selama kehamilan; infeksi bakteri dalam saluran empedu adalah beberapa hal yang dapat menyebabkan tinggi kejadian statis empedu. Namun, infeksi mungkin lebih sering timbul sebagai akibat dari terbentuknya batu empedu dibandingkan sebagai penyebab terbentuknya batu empedu. 2
2.1.4. Manifestasi Klinis
Pasien dengan batu empedu dapat dibagi menjadi tiga kelompok: 1. Pasien dengan batu asimtomatik, pasien batu empedu asimtomatik 2. Pasien dengan batu empedu simtomatik
5
3. Pasien dengan komplikasi batu empedu ( kolesistitis akut, ikterus, kolangitis, dan pancreatitis).1 Sebagian besar (80%) pasien dengan batu empedu tanpa gejala baik waktu diagnosis maupun selama pamantauan. Studi perjalanan penyakit
dari 1307 pasien dengan batu empedu selama 20 tahun
memperlihatkan bahwa sebanyak 50 % pasien asimtomatis, 30 % mengalami kolik, dan 30 % mendapat komplikasi.1 Gejala yang timbul pada pasien penderita batu empedu terjadi seringkali diakibatkan karena batu yang kecil melewati duktus koledokus yang menyebabkan kejadian yang disebut kolesistitis atau radang kandung empedu, yang dapat terjadi secara akut maupun kronis. Bentuk akut ditandai dengan nyeri hebat mendadak pada perut atas berlangsung lebih dari 30 menit kurang dari 12 jam, biasanya lokasi nyeri di perut atas atau epigastrium tetapi juga bias di kiri dan perikordial. Nyeri dapat menyebar ke punggung dan bahu kanan. Nyeri dapat berlangsung berjam-jam atau dapat kambuh kembali setelah pulih beberapa saat. Penderita dapat berkeringat banyak, nausea (mual) dan vomitus (muntah). Kolesistitis yang akut tersebut biasanya sering disertai sumbatan batu dalam duktus sistikus dan sering disebut kolik bilier.2 Gejala kolesistitis kronis mirip dengan gejala akutnya, namun tanda dan beratnya nyeri kurang nyata. Penderita kolesistitis kronik
memiliki riwayat dyspepsia, intoleransi
lemak, nyeri ulu hati, atau flatulen yang berlangsung lama. 1,2
6
2.1.5. Penegakan Diagnosis
Sebelum dikembangkannya pencitraan mutaakhir seperti ultrasound (SU), sejumlah pasien dengan penyakit batu empedu sering salah didiagnosis sebagai gastritis atau hepatitis berulang seperti juga didapatkan sebanyak 60 % pada penelitian di Jakarta yang mencangkup 74 pasien dengan batu saluran empedu. Dewasa ini US merupakan pencitraan pilihan pertama untuk mendiagnosis batu kandung empedu dengan sensitifitas tinggi melebihi 95 % sedangkan untuk deteksi batu saluran empedu sensitifitasnya relative rendah berkisar antara 18 – 74 %. Pada studu di Jakarta yang melibatkan 325 pasien dengan digaan penyakt bilier, nilai diagnostic ultrasound dalam mendiagnosis batu salurab empedu telah dibandingkan dengan endoscopic retrograde cholangio pancreatography (ERCP) sebagai acuan metode standar kolangiografi direk. Secara keseluruhan akurasi ultrasound untuk batu saluran empedu adalah sebesar 77 %. ERCP sangat bermanfaab dalam mendeteksi batu salurab empedu dengan sensitifitas 90 %, spesifitas 98 %, dan akurasi 96 %, tetapi prosedur ini invasive dan dapat menimbulkan komplikasi pancreatitis dan kolangitis yang dapat berakibat fatal.1
7
Endoscopic Ultrasonography (EUS)
1
EUS adalah suatu merode pemeriksaan dengan memakai instrument gastroskop dengan schoprobe di ujung skop yang dapat terus berputar. Dibandingkan dengan ultrasaiund transabdominal, EUS akan memberikan gambaran pencitraan yang jauh lebih jelas sebab echoprobenya ditaruh didekat organ yang diperiksa. Peran EUS untuk mediagnosis batu saluiran empedu pertama kali dilaporkan tahun 1992. Hasil penelitian ini dan studi berikutnya memperlihatkan bahwa EUS mempunyai akurasi yang sama dibandingkan bahwa EUS mempunyai akurasi yang sama dibandingkan ERCP dalam mendiagnosis dan menyingkirkan koledokolitiasis. Pada studi, sensitivitas EUS dalam mendeteksi batu saluran empedu adalah sebesar 97 % dibandingkan dengan ultrasound yang hanya sebesar 25 %, dan CT 75 %. Selanjutnya EUS mempunyai nilai prediktif negative sebesar 97 % diabandingkan dengan sebesar 56% untuk US dan sebesar 75% untuk CT. Dalam studi ini EUS juga lebih sensitive dibandingkan dengan US dan CT dalam mendiagnosis batu saluran empedu bila saluran tidak melebar. Selanjutnya EUS lebih sensitive dibandingkan US transabdominal atau CT untuk batu dengan diameter kurang dari 1 cm. Beberapa
studi
mem[erlihatlan
EUS
dan
ERCP
tidak
menunjukkan perbedaan dalam hal nilai sensitivitas, spesifitas, nilai
8
prediktif negative maupun positif. Secara keseluruhan, akurasi EUS dan ERCP untuk batu saluran empedu juga tidak memperlihatkan perbedaan bermakna. Walaupun demikian angka kejadian komplikasi ERCP lebih bermakna dibandingkan dengan EUS. Kesulitan pemeriksaaan EUS dapat terjadi bila ada striktur pada saluran cerna bagian atas atau pasca reseksi gaster. Sayngnya teknik pencitraan ini belum banyak diikuti oleh praktik kedokteran di Indonesia sebab hal ini berhubngan dengan masalah latihan, pengalaman dan tersedianya instrument EUS.
Magnetic Resonance Cholangiopacreatography (MRCP)
1
MRCP adalah teknik pencitraan dengan gema magnet tanpa menggunakan zat kontras, instrument, dan radiasi ion. Pada MRCP saluran empedu akan memperlihatkan sebagao struktur yang terang karena mempunyai intensitas sinyal tinggi sedangkan batu saluran empedu akan terlihat sebagai intensitas sinyal remdah yang dikelilingi dengan intensitas sinyal tinggi, sehingga metode ini cocok untuk mendiagnosis batu saluran empedu. Studi terkini MRCP menunjukkan nilai sensitivitas antara 91 % sampai dengan 100 %, nilai spesifitas antara 92 % sampai dengan 100 %, dan nilai prediktif positif antara 93 % sampai dengan 100 % pada keadaan dengan dugaan saluran empedu. Nilai diagnostic MRCP yang tinggo
9
membuat tekhnik ini semakin sering dikerjakan untuk diagnosis atas ekslusi batu saluran empedu khususnya pada pasien dengan kemungkinan kecil mengandung empedu. MRCP mempunyai beberapada kelebihan dibandingkan dengan ERCP, salah satunya manfaat yang besar adalah pencitraan saluran empedu tanpa resiko yang berhubungan dengan instrumentasi, zat kontras, dan radiasi. Sebaiknya MRCP juga mempunyai limiyasi mayor yaitu bukan merupakan modalitad terapi dan juga aplikasinya bergantung pada operator, sedangkan ERCP daoat berfungsi sebagai sarana diagnostic dan terapi pada saat yang sama.1,2
2.1.6. Diagnosis Banding
a. Kolelitiasis b. Pankreatitis c. Gastritis d. Ulkus Duodenum e. Apendicitis
2.1.7. Komplikasi
Kurang lebih 15 % pasien dengan batu simtomatok mengalami kolesistitis akut. Gejalanya mengalami nyeri perut kanan atas dengan kombinasi mual, muntah, dan panas. Pada pemeriksaan fisis
10
ditemukan nyeri tekan pada perut kanan atas dan sering teraba kandung empedu
yang membesar dan tanda – tanda peritonitis. Pemeriksaan
labolatorium akan menunjukakan selain lekositosis kadang kadang juga terdapat kenaikan ringan bilirubin dan faat hati kemungkinan akibat kompresi local pada saluran empedu. Pathogenesis lolesistitis akut akibat tertutupnya duktus sistikus oleh batu terjepit. Kemudian terjadi hidrops dari kandung empedu. Penambahan volume kandung empedu dan edema kandung empedu menyebabkan iskemik dari dinding kandung empedu yang dapat berkembang ke dinding kandung empedu yang dapat berkembang ke proses nekrosis dan perforasi. Jadi pada tahap kemudian terjadi superinfeksi bakteri. Kolesistitis akut juga dapat disebabkan lumpur empedu. (kolesistitis akalkulus). Komplikasin lain seperti ikterus, kolangitis, pancreatitis, peritonitis (radang selaput abdomen) dan bisa juga terjadi rupture dinding kandung empedu. 1,2
2.1.8. Penangangan Kolelitiasis Simptomatik
Penanganan profilaksis untuk batu empedu asimtomatis tidak dianjurkan. Sebagai besar pasien dengan batu asimtomatis tidak akan mengalami keluhan dan jumlah, besar, dan komposisi batu tidak berhubungan dengan tumbulnya keluhan selama pemantaian. Kalaupun
11
nanti timbul keluhan umumnya ringan sehingga penanganan dapat elektif. Hanya sebagian kecil yang akan mengalami simtomatis akut (kolesistitis akut kolangitis, pancreatitis, dan karsinoma kandung empedu). Untuk batu kandung empedu asimtomatis, teknik kolesitektomi laparoskopik
yang
diperkenalkan
pada
akhir
decade
1980
telah
menggantikan teknik operasi kolesistektomi terbuka pada sebagian besar kasus. Kolesistektomi terbuka masih dibutuhkan bila kolesistektomi laparoskopik gagal atau tidak memungkinkan. Kolesistektomi laparoskopy adalah teknik pembedahan invasive minimal didalam rongga abdomen dengan menggunakan pneumoperitonium, system endokamera dan instrument khusus melalui layar monitor tanpa melihat dan menyentuh langsung kandung empedunya. Sejak oertama kali diperkenalkan, teknik bedah laparoskopik ini telah memperlihatkan keunggulan yang bermakna dibandingkan dengan teknik bedah konvensional. Rasa nyeri minimal, masa pemulihan yang cepat, masa rawat jalan pendek dan luka perut yang sangat minimal merupakan kelebihan bedah laparoskopik. Di
Indonesia
sendiri
khususnya
di
Jakarta,
merode
kolesistektomi laparoskopik telah dimulai tahun 1991 dan kemudian diikuti oleh senter senter lain. Dewasa ini di beberaoa rumah sakit, kolesistektomi
laparoskopik
telah
menjadi
prosedur
baku
untuk
pengangkatan kandung empedu simtomatik. Kelebihan yang diperoleh pasien dengan teknik ini meliputi luka operasi kecil ( 2 – 10 mm) sehingga
12
nyeri pasca operasi minimal, selain itu, dari segi kosmetik luka perut yang kecil yang akan tersembunyi didaerah umbilicus telah membuat bedah laparoskopik dianggap sebagai bedah yang lebih bersahabat kepada pasien. Komplikasi cedera saluran empedu dari teknik ini yang umumnya terjadi pada tahap belajar dapat diatasi pada sebagian besar kasus dengan pemasangan stent atau kateter nasobilier dengan ERCP. ERCP terapeutik dengan melakukan sfingterotomi endoskopik untuk mengeluarkan batu saluran empedu tanpa operasi pertama kali dilakukan tahun 1974. Sejak saat itu teknik ini telah berkembang pesat dan meenjadi standart baku terapi non bedah untuk batu empedu. Selanjutnya batu di dalam saluran empedu dikeluarkan dengan basket kawat atau balon- ekstraksi melalui muara yang sudah besar tersebut menuju lumen deudenum sehingga batu dapat keluar bersama dengan tinja atau dikeluarkan melalui mulut bersama skop. 1,2,3
13
2.2.
Hipertensi
2.2.1. Definisi Hipertensi
Semua definisi hipertensi adalah angka kesepakatan berdasarkan bukti klinis (evidence based) atau berdasarkan konsensus atau berdasarkan epodemiologi studi meta analisis. Sebab bila tekanan darah lebih tinggi dari angka normal yang disepakati, maka resiko morbiditas dan mortalitas kejadian kardiovaskuler akan men ingkat. Yang paling penting ialah tekanan darah harus persistens diatas atau sama dengan 140/90 mmHg.4
2.2.2. Epidemiologi Hipertensi
Hipertensi merupakan salah satu penyakit yang paling umum ditemukan dalam praktik kedokteran primer. menurut NHLBI (National Heart, Lung, and Blood Institute), 1 dari 3 pasien menderita hipertensi. hipertensi juga merupakan faktor risiko infark miokard, stroke, gagal ginjal akut, dan juga kematian.4 Menurut WHO dan the International Society of Hypertension (ISH), saat ini terdapat 600 juta penderita hipertensi diseluruh dunia, dan 3 juta di antaranya meninggal setiap tahunnya. Tujuh dari setiap 10 penderita tersebut tidak mendapatkan pengobatan secara adekuat.5,6 Riset Kesehatan Dasar/RISKESDAS tahun 2013 menunjukkan bahwa prevalensi hipertensi di Indonesia adalah sebesar 26,5%.2 pada
14
grafik
1,
terlihat
prevalensi
hipertensi
berdasarkan
pengukuran
(menggunakan kriteria hipertensi JNC VII) cenderung turun dari 31,7 persen pada tahun 2007 menjadi 25,8 persen tahun 2013. Dalam laporan RISKESDAS 2013, diasumsikan bahwa penurunan diperkirakan terjadi karena (i) perbedaan alat ukur
yang digunakan tahun 2007 tidak
diproduksi lagi pada tahun 2013, (ii) kesadaran masyarakat akan kesehatan yang makin membaik pada tahun 2013. Asumsi (ii) terlihat pada grafik 2 bahwa prevalensi hipertensi berdasarkan diagnosis atau gejala meningkat. Hal
ini
menunjukkan
bertambahnya
masyarakat
yang
sudah
memeriksakan diri ke tenaga kesehatan. Prevalensi hipertensi lebih tinggi di kelompok lanjut usia. Komplikasi hipertensi dapat mengenai berbagai organ target, seperti jantung, (penyakit jantung iskemik, hipertropi ventrikel kiri, gagal jantung) otak , ( stroke), ginjal (gagal ginjal), mata (retinopati), juga arteri perifer (klaudikasio intermiten). Kerusakan organorgan tersebut bergantung pada tingginya tekanan darah pasien dan berapa lama tekanan darah tinggi tersebut tidak terkontrol dan tidak diobati.7 Dalam sebuah studi metaanalisis yang mencakup 61 studi obervasional prospektif pada 1 juta pasien, yang setara dengan 12,7 juta person-years, ditemukan bahwa penurunan rerata tekanan darah sistolik sebesar 2 mmHg dapat menurunkan risiko mortalitas akibat penyakit jantung iskemik sebesar 7% dan menurunkan risiko mortalitas akibat stroke sebesar 10%. Tercapainya target penurunan tekanan darah sangat
15
penting
untuk
menurunkan
kejadian
kardiovaskuler
pada
pasien
hipertensi.8
2.2.3. Klasifikasi Hipertensi 4 Tabel. 1 klasifikasi hipertensi menurut WHO-ISH, ESH-ESC, JNC 7 Klasifikasi
Tekanan darah sistol dan diastol
tekanan darah
WHO-ISH
ESH-ESC
Optimal
<120/80 mmHg
<120/<80
JNC-7
mmHg Normal
<130/85 mmHg
120-129/80-84
<120/<80 mmHg
mmHg Tinggi-normal
130-139/85-89
130-139/85-89
mmHg
mmHg
Hipertensi kelas 1 140-159/90-99
140-159/90-99
(ringan)
mmHg
mmHg
Cabang
1l,40-149/90-94
perbatasan
mmHg
Hipertensi kelas 2 160-179/100-109
160-179/100-
(sedang)
109 mmHg
mmHg
Hipertensi kelas 3 >180/>110
>180/>110
(berat)
mmHg
mmHg
16
Hipertensi sistolik
>140/<90 mmHg
terisolasi
>180/<90 mmHg
Cabang
140-149/<90
perbatasan
mmHg
Pre-hipertensi
120-139/80-89 mmHg
Tahap 1
140-159/90-99 mmHg
Tahap 2
>160/>100 mmHg
2.2.4. Etiologi Hipertensi
Hipertensi disebut primer bila penyebabnya tidak diketahui (90%), bila ditemukan penyebabnya disebut sekunder (10%). Penyebabnya antara lain :4
Penyakit : penyakit ginjal kronik, sindrom cushing, koarktasi aorta, obstructive sleep apnoe,
penyakit paratiroid, feokromositoma,
aldosteronism primer, penykit renovaskular, penyakit tiroid.
Obat-obatan: Prednison, fludrokortison, triamsinolon - Amfetamin/Anorektin : phendimetrazine, phentermine, sibutramine - Antivaskular endotheline growth factor agents
17
- Estrogen : biasanya kontrasepsi oral - Calcineurine inhibitors : siklosporin, tacrolimus - Decongestan : phenylpropanolamine & analog - Erythropoiesis stimulating agents : erythropoietine, darbepoietin - NSAIDs, COX-2 inhibitors, venlafaxine, bupropion, bromokriptin, buspirone, carbamazepine, clozapine, ketamin, metoklopamid.
Makanan : sodium, etanol, licorice
Obat jalanan yang mengandung bahan-bahan sebagai berikut : cocaine. Cocaine withdrawal, ephedra alkaloids (e.g, ma-huang), “herbal ecstasy”, phenylopropanolamine analogs, nicotine withdrawal, anabolic
steroids,
narcotic
withdrawal,
methylphenidate,
phencyclidine, ketamin, ergot-containing herbal products.4
2.2.5. Patogenesis Hipertensi
Penyebab-penyebab hipertensi ternyata sangat banyak. Tidak bisa diterangkan hanya dengan satu faktor penyebab. Memang betul pada akhirnya semua berhubungan dengannatrium (Na) di ginjal yang membuat tekanan darah meningkat. Ada empat faktor yang mendominasi terjadinya hipertensi :4 a. Peran Volume Intravaskular
Tekanan darah tinggi adalah hasil interaksi antara cardiac output (CO) atau curah jantung (CJ) dan TPR (total peripheral resistance,
18
tahanan total perifer) yang dipengaruhi oleh beberapa faktor. Volume intravaskular merupakan determinan utama untuk kestabilan tekanan darah dari waktu ke waktu. Tergantung keadaan TPR apakah dalam posisi vasodilatasi atau vasokontriksi. Bila asupan NaCl meningkat, maka ginjal akan merespons agar ekskresi garam keluar bersama urine ini juga akan meningkat. Tetapi bila upaya mengeksresi NaCl ini melebihi ambang kemampuan ginjal, maka ginjal akan meretensi H2O sehingga volume intravaskular meningkat. Pada gilirannya CO atau CJ juga akan meningkat. Akibatnya terjadi ekspansi volume intravaskular, sehingga tekanan darah akan meningkat. Seiring dengan perjalanan waktu TPR juga akan meningkat, lalu secara berangsur CO atau CJ akan turun menjadi normal lagi akibat autoregulasi. Bila TPR vasodilatasi tekanan darah akan menurun, sebaliknya bila TPR vasokontriksi tekanan darah akan meningkat.4 b. Peran Kendali Saraf Autonom
Persarafan autonom ada dua macam, yang pertama ialah sistem saraf simpatis, yang mana saraf ini yang akan menstimulasi saraf viseral (termasuk ginjal) melalui neurotrasmiter : katekolamin, epinefrin, maupun dopamin. Sedangkan saraf parasimpatis adalah yang mengham,bat stimulasi saraf simpatis. Regulasi simpatis dan para simpatis berlangsung independent tidak dipengaruhi oleh kesadaran otak, akan tetapi terjadi secara automatis mengikuti siklus sirkadian.
19
Ada beberapa reseptor adrenergik yang berada di jantung, ginjal, otak serta dinding vaskular pembuluh darah ialah reseptor α1, α2, β1 dan β2. Belakangan ditemukan reseptor β3 diaorta yang ternyata kalau dihambat dengan beta bloker β1 selectif yang baru (nebivolol) makan akan memicu terjadinya vasodilatasi melalui peningkatan nitrit oksida (NO). Karena pengaruh – pengaruh lingkungan misalnyua genetik, stres kejiwaan, rokok dan sebagainya, akan terjadi aktivasi sistem saraf simpatif berupa kenaikan katekolamin, nor epineprin (NE) dan sebagainya. 4 Selanjutnya neurotransmiter ini akan meningkatkan denyut jantung (heart Rate) lalu diikuti kenaikan CO atau Cl, sehingga tekanan darah akan meningkat dan akhirnya akan mengalami agregasi platelet. Peningkatan neurotransmiter NE ini mempunyai efek negatif terhadap jantung, sebab di jantung ada reseptor α1, α2, β1 yang akan memicu terjadinya kerusakan miokardium, hipertrifi dan aritmia dengan akibat progresivitas dari hipertensi aterosklerosis. Karena pada dinding pembuluh darag juga ada reseptor α1, maka bisa NE meningkat hal tersebut akan memicu vasokonstriksi ( melalui reseptor α1) sehingga hipertensi aterosklerosis juga makin progresif. 4 Pada ginjal NE juga berefek negatif, sebab di ginjal ada reseptor β1 dan α1 yang akan memicu terjasinya vasokontriksi pembulih darah dengan akibat hipertensi aterosklerosis juga makin
20
progresif. Selanjutnya bila NE kadarnya tidak pernah normal maka sindroma
hipertensi
aterosklerosis
menuju
kerusakan
organ
target/target organ damage (TOD). 4 c. Peran Sistem Renin Angiotensin Aldosteron (RAA)
Bila tekanan darah menurun maka hal ini akan memicu fefleks baroreseptor. Berikutnya secara fisiologis sistem RAA akan dipicu mengikuti kaskade seperti yang tampak pada gambar dibawah ini yang mana pada akhirnya renin akan disekresi, lalu angiotensin 1 (A1), angiotensin II (AII), dan seterusnya sampai tekanan darah meningkat kembali, begitulah secara fisiologis autoregulasi tekanan darah terjadi melalui aktifitas dari sistem RAA. 4 Adapun proses pembentukan renin dimulai dari pembentukan angiotensinogen yang dibuat di hati. Selanjutnya angiotensinogen akan dirubah menjadi angiotensin I oleh renin yang dihasilkan oleh makula densa apparat juta glomerolus ginjal. Lalu angiotensin I akan dirubah menjadi angiotensin II oleh enzim ACE (angiotensin converting enzyme), akhirnya angipotensin II ini akan bekerja pada reseptor – reseptor yang terbait dengan tugas proses fisiologisnya ialah direseptor AT1, AT2, AT3, AT4. Faktor resiko yang tidak dikelola akan memicu sistem
RAA,
tekanan
darag
makin
meningkat,
hipertensi
ateriosklerosis makin progresif. Ternyata yang berperan utama untuk memicu progresifitas ialah angiotensin II, bukti uji klinismya sangat
21
kuat. Setiap intervensi klinik pada tahap – tahap ateriosklerosis kardiovaskular kontinum ini terbukti selalu bisa menghambat progresifitas dan menurunkan resiko kejadian kardiovaskular. Dengan memahami kaskade sistem RAA ini maka titik tangkap berbagai obat anti hipertensi bisa dengan mudah dipahami. 4 d. Peran Dinding Vaskular Pembuluh Darah
Hipertensi adalah the disease cardiovascular continuum , penyakit yang berlanjut terus menerus sepanjang umur. Paradigma yang baru tentang hipertensi dimulai dengan disfungsi endotel, lalu berlanjut menjadi disfungsi vaskular, vaskular biologi berubah, lalu berakhir dengan TOD. Mungkin hipertensi ini lebih cocok menjadi bagian dari salah satu gejala sebuah sindroma penyakit yang akan kita sebut sebagai “ the atherosclerostik syndrome” atau “ the hypertension syndrome”, sebab pada hipertensi sering disertai gejala – gejala lain berupa resistensi insulin, obesitas, mikroalbuminuria, gangguan koagulasio, gangguan toleransi glukosa, kerusakan membran transport, disfungsi endotel, dislipidemia, pembesaran ventrikel kiri, gangguan simpatis parasimpatis, aterosklerosis ini akan berjalan progresif dan berakhir dengan kejadian kardiovaskuler. Bonitte et al berpendapat bahwa disfungsi endotel merupakan sindroma klinis yang bisa langsung berhubungan dengan dan dapat memprediksi peningkatan resiko kejadian kardiobaskular. 4
22
Progresuvitas sindrom aterosklerotik ini dimulai dengan faktor yang tidak dikelola, akibatnya hemodinamika tekanan darah makin berubah, hipertensi makin meningkat serta vaskular biologi berubah, dinding pembuluh darah makin menebal dan pasti berakhir dengan kejadian kardiovaskular. 4 Dikenal ada faktor resiko tradisional dan non tradisional yang bila bergabung dengan faktor faktor lokal atau yang lain serta faktor genetik maka vaskuler biologi akan berubah menjadi makin tebal karena mengalami kerusakan berupa lesi vaskular dan remodelling, antara lain akibat : inflamasi, vasokontriksi, trombosis, ruptur plak / erosi. Dikenal pula faktor resiko baru selain angiotensin II, ialah OxLDL, ROS ( redical oxygen species), homosistein, CRP serta masih ada lagi yang lain. Kesimpulannya faktor resiko yang banyak ini harus dikelola agar aterosklerosis tidak pregresif, sehingga resiko kejadian kardiovaskular bisa dicegah / diturunkan. 4 Faktor resiko yang paling dominan memegang peranan untuk progresivitas ternyata tetap dipegang oleh angiotensin II. Bukti bukti klinis sudah mencapai tingkat evidence A, bahwa bila peran angiotensin II dihambat oleh ACE- inhibitor (ACE-I) atau angiotensin receproe bloker (ARB), resiko kejadian kardiovaskular dapat dicegah / diturunkan secara meyakinkan. WHO 2003 menetapkan bahwa faktor resiko yang paling banyak menyebabkan premature deatg ialah
23
hipertensi (7,1 juta kematian). Hipertensi sudah diakui sebagai penyebab utama aterosklerosis, sedangkan aterosklerosis sendiri adalah penyebab tiga per empat semua kematian penyakit kardio vaskular (PKV). Penanda adanya disfungsi enditel dapat dilihat diretina mata dan dapat juga dilihat di ginjal (glomerulus), yaitu bilamina ditemukan mikroalbuminuria pada pemeriksaan urin. 4 Kesimpulannya hipertensi adalah hanya salah satu gejala dari sebuah sindroma yang akan lebih sesuai bila disebut sebagai sindroma hipertensi aterosklerotik (bukan merupakan penyakit tersendiri), kemudian akan memicu pengerasan pembuluh darah sampai terjadi kerusakan target organ terkait. Awalnya memang hanya berupa faktor resiko. Tetapi bila faktor faktor resiko ini tidak diobati maka akan memicu gangguan hemodinamik dan gangguan vaskular biologis. 4
2.2.6. Gejala Klinis Hipertensi
Gejala klinisnya yaitu : 1.
Keluhan nyari kepala ( umumnya pagi hari dan terlokalisir pada regio oksipital), keluhan tidak spesifik lainnya mungkin terkait seperti dizziness, palpitasi, mudah lelah, impotasi.
2. Gangguan penglihatan, nyeri dada (angina), gejala transient ischemic attack (TIA), keluhan gagal jantung dan gangguan fungsi ginjal. 8
24
2.2.7. Pemeriksaan Penunjang Hipertensi
Pemeriksaan penunjang pasien hipertensi terdiri dari : 4,8 1.
Tes darah rutin
2.
Glukosa darah (sebaiknya puasa)
3.
Kolesterol total serum, kolesterol LDL dan kolesterol HDL serum
4.
Trigliserida serum (puasa)
5.
Asam urat serum/Kreatinin serum
6.
Kalium serum
7.
Hemoglobin
8.
Hematokrit
9.
Urinalisis (uji carik celup serta sedimen urin)
10.
Elektrocardiogram Beberapa pedoman penanganan hipertensi menganjurkan tes lain
seperti: elektrocardiogram, USG karotis (dan femoral), C-reactive protein, mikroalbuminuria
atau
perbandingan
albumin
dan
kreatinin
urin,
proteinuria kuantitatif (jika uji carik positif), funduskofi (hipertensi berat).4 Evaluasi pasien hipertensi juga diperlukan untuk menentukan adanya penyakit penyerta sistemik, yaitu : aterosklerosis (melalui pemeriksaan profil lemak), diabetes ( terutama pemeriksaan gula darah), fungsi ginjal (dengan pemeriksaan proteinuria, kreatinin serum, serta memperkirakan laju filtrasi glomerulus).4
25
2.2.8. Diagnosis Banding Hipertensi
8
1.
Hipertensi Stage 1
2.
Hipertensi Stage II
3.
Krisis Hipertensi
4.
Hipertensi Sekunder Karena Penyakit Renal seperti hipertensi pada penyakit renovaskuler, renoparenkimal (pada penyakit ginjal kronik). Hipertensi sekunder karena penyakit Endokrin seperti hipertensi pada penyakit tiroid, hipertensi pada penyakit diabetes millitus.
2.2.9. Diagnosis Hipertensi
Pada umumnya penderita hipertensi tidak mempunyai keluhan. Hioertensi adalah the silent killer. Penderita mempunyai keluhan setelah terkena komplikasi. 4,8,9 1.
Anamnesis hipertensi
a. lama menderita hipertensi dan derajat tekanan darah. b. Indikasi adanya hipertensi sekunder : - keluarga dengan riwayat penyakit ginjal ( ginjal polikistik) - adanya penyakit ginjal, infeksi saluran kemih, hematuria, pemakaian obat-obat analgesik. - episode
berkeringat,
sakit
kepala,
kecemasan,
palpitasi
(feokromositoma) - Episode lemah otot dan tetani ( aldosteronisme)
26
c. faktor-faktor resiko : -
Riwayat hipertensi dan kardiovaskular pada penderita dan keluarga
-
Riwayat hiperlipidemia
-
Riwayat Diabetes Melitus
-
Kebiasaan merokok
- pola makan -
Kegemukan
d. gejala kerusakan organ 4,8 -
Otak dan Mata : sakit kepala, vertigo, gangguan penglihatan, transient ischemic attacks, defisit sensoris atau motoris
- jantung : palpitasi, nyeri dada, sesak, bengkak kaki, tidur dengan bantal tinggi ( lebih dari 2 bantal) -
ginjal : haus, poliuria, nokturia, hematuria, hipertensi dengan disertai kulit pucat anemis
-
arteri perifer : ekstremitas dingin, klaudikasio intermiten
e. Pengobatan hipertensi sebelumnya f. 2.
faktor keluarga
Pemeriksaan fisik hipertensi
4,8,9
a. Pengukuran Tekanan Darah yang teratur b. Pemeriksaan kerusakan organ target
27
- jantung
:
pemeriksaan
fisik,
foto
polos
dada,
elektrokardiografi, ekokardiografi. -
Pembuluh darah : pulse pressure, ultrasonografi (USG) karotis, fungsi endotel.
-
Otak : CT scan, MRI
-
Mata : funduskopi retina
-
Fungsi ginjal : pemeriksaan fungsi ginjal.
3. Pemeriksaan penunjang
-
1,8
Foto polod thorak, untuk melihat pembesaran jantung, kondisi arteri intra thorak dan sirkulasi pulmonar.
-
Elektrokardiografi
untuk
mendeteksi
adanya
iskemik,
gangguan konduksi, aritmia, serta hipertropi ventrikel kiri. -
Ekokardiografi.
-
Ultrasonografi karotis dan fungsi endotel.
-
Ct- Scan Kepala.
-
Funduskopi retina
-
Fungsi ginjal
28
2.2.10. Penatalaksanaan Hipertensi
Tujuan
pengobatan
4,8,9
penderita
hipertensi
adalah
menurunkan
morbiditas dan mortalitas penyakit kardiovaskuler dan ginjal. Pengobatan hipertensi terdiri dari pengobatan nonfarmakologis dan farmakologis. Pengobatan nonfarmakologi harus dilaksanakan oleh semua penderita hipertensi dengan tujuan menurunkan tekanan darah dan mengendalikan faktor – faktor resiko serta penyakit lainnya. 1.
Pengobatan nonfarmakokogis / modifikasi Gaya Hidup
JNC 7 merekomendasikan : menurunkan berat badan berlebih atau kegemukan, pembatasan asupan garam kurang atau sama dengan 100 MEQ/L/hari (2,4 gram natrium atau 6 gram natrium clorida), meningkatkan konsumsi buah dan sayur, menurunkan konsumsi alkohol tidak lebih dari 2 kali minum / hari, meningkaykan aktifitas fisik paling tidak berjalan 30 menit / hari selama 5 hari/ minggu serta menghentikan merokok, akan mengurangi risiko kejadian kardiovaskuler. Dalam pengelolaan stres, yang terpenting adalah bagaimana cara mengelola stres tersebut. Banyak hal yangdapat dilakukan untuk mengelola stres antara lain yaitu dengan dapat melakukan pengaturan pola makan dan pergaulan. Selain itu juga dilakukan terapi dengan konseling kepada petugas medis yang berkompeten. Sehingga diharapkan nantinya penderita hipertensi, mampu mengenali stres
29
yang terjadi pada dirinya untuk nantinya segera dapat melakukan pengelolaan terhadap stres tersebut.10 2.
Pengobatan farmakologis
Jenis jenis obat antihipertensi yang dipakai untuk terapi farmakologis antara lain yaitu 4: a.
Deuretika, terutama golongan thiazide (thiaz) atau Aldosteron Antagonist (Aldo Ant).
b.
Beta Bloker (BB)
c.
Calcium Channal Bloker atau calcium antagonist (CCB).
d.
Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACE-I)
e.
Angiotensin
II
Reseptor
Bloker
atau
AT
1
receptor
antagonist/blocker (ARB). f.
Direct renin inhibitor (DRI)
30
Algoritma penatalaksanaan hipertensi berdasarkan JNC VII
4
Perubahan gaya hidup
Belum mencapai tekanan darah target yaitu : ( <140/90 mmHg) atau (<130/80 mmHg untuk pasien dengan diabetes dan gagal ginjal kronik
Pilihan obat awal
Dengan indikasi yang berarti
Tanpa indikasi yang berarti
Hipertensi stadium I
Hipertensi stadium II
( tekanan darah sistolik 140 – 159 atau tekanan darah diastolik 90 – 99 mmHg) deuretik tiazid diberikan untuk sebagian besar kasus penggunaan ACE-I, ARB, BB, CCB, dapat dipertimbangkan atau diberikan dalam bentuk kombinasi.
( tekanan darah sistolik ≥ 160 atau tekanan darah diastolik ≥ 100 mmHg ). Kombinasi dua obat dipakai untuk sebagian besar kasus ( biasanya diuretic tipe tiazid dan ACE-I, ARB, BB, atau CCB
Obat – obat untuk indikasi yang berarti silahkan lihat tabel dibawah ini (tabel 2 ). Mohon diperiksa kembali apa benar sesuai dengan tabel 2. Obat hipertensi lainnya yaitu diuretic, ACE-I, ARB,BB,CCB, bila perlu.
Pilihan obat awal
Optimalisasikan dosis atau berikan obat tambahan hingga tekanan darah target tercapai, pertimbangkan konsultasi dengan dokter spesialis hipertensi.
31
Tekanan darah yang harus dicapai pada hipertensi yaitu 4 : Tabel 3 Target Tekanan Darah Yang Harus Dicapai Dari Beberapa Guideline
Guideline
USA
(JNC
Hipertensi Tanpa Hipertensi Dengan Hipertensi Dengan Komplikasi
Diabetes Millitus
CKD
VII <140 / 90 mmHg
<130/80 mmHg
<130/80 mmHg
mmHg <130/80 mmHg
<130/80 mmHg
2003) Eropa (ESH 2007)
<140/90
atau lebih rendah China (CSH 2005)
<140/90 (TDS
mmHg <130/80 mmHg ≤
<130/80 mmHg
150
mmHg untuk usia tua ) WHO-ISH 2003
TDS < 140 mmHg
<130/80 mmHg
<130/80 mmHg
BHS IV 2004
<140/85 mmHg
<130/80 mmHg
<130/80 mmHg
32
Tabel 4 Penggunaan obat antihipertensi sesuai dengan kelas, dosis, indikasi d an kontraindikasinya 4, 8
Kelas obat
Contoh
Dosi
dan
Indikasi lain
Kontraindikasi
frekuensi perhari Deuretik
Hidrokloratiaz
6,25 – 50 mg (1-2
DM,
id
)
Dislipidemia,
Klortalidon
25 – 50 mg (1)
Gout, hipokalemi.
Furosemid
40 – 80 mg ( 2-3)
GJK
akibat
DM,
disfungsi
Dislipidemia,
sistolik.
Gout,
Gagal ginjal
hipokalemi.
25 – 100 mg (1-2)
Hiperurisemia
Spironolakton ACE- inhibitor
Kaptopril
25 – 200 mg (2)
Pasca
infark
GGA, stenosis
lisinopril
10 – 40 mg (1)
miokard,
arteri
Ramipril
2,5 – 20 mg (1-2)
sindrom
bilateral,
ginjal
koroner,
GJK,
kehamilan,
dengan
fraksi
hiperkalemi.
ejeksi
rendah,
nefropati
33
Agonis
Losartan
Angiotensin II Valsartan
25 – 100 mg (1-2)
GJK
dengan
80 – 320 mg (1)
fraksi
ejeksi
2 – 32 mg (1-2)
rendah,
ginjal bilateral,
nefropati, batuk
kehamilan,
yang
hiperkalemi.
Kandesartan
Gagal
ginjal,
stenosis arteri
disebabkan oleh ACE-I Inhibitor
renin
Aliskiren
150 – 300 mg (1)
antagonis
Kehamilan
diabetik
kalsium dihidropirin
Nefropati
30 – 60 mg ( 1) Nevedipin (kerja lama )
Nondihidro
Verapamil
120 – 360mg (1-
Pasca
infark
Blok
jantung
Piridin
(kerja lama )
2)
miokard,
derajat 2 atau
takikardi
ke 3
supraventrikular
Diltiazem
180 – 240 mg (1)
angina
25 – 100mg (1)
Angina,
(kerja lama) Beta bloker
Atenolol
GJK
akibat disfungsi Propanolol
40 – 160 mg (2)
sistolik,
Asma, PPOK, Blok
jantung
sinus je 2 atau 3.
takikardi
34
2.2.11. Komplikasi Hipertensi
Hipertensi merupakan faktor resiko untuk terjadinya segala bentuk
manifestasi
klinik
dari
arteriosklerosis.
Hipertensi
dapat
meningkatkan resiko untuk terjdinya kejadian kardiovaskular dan kerusakan organ target, baik langsung maupun tidak langsung. Mortalitas meningkat dua kali pada setiap kenaikan takanan darah sebesar 20/10 mmHg. Pada keadaan dengan tekanan darah high-normal (130-139/85-89 mmHg) didapatkan kejadian kardiovaskular 2,5 pada wanita dan 1,6 kali pada pria bila dibandingkan dengan tekanan darah normal. Sedang untuk resiko terjadinya penyakit ginjal, meningkatnya tekanan darah sistolik lebih erat kaitannya dengan insidens penyakit ginjal tahap akhir bila dibandingkan dengan tekanan darah diastolik, terutama pada usia > 50 tahun. Tekanan darah yang meningkat dapat menyebabkan kerusakan pada pembuluh darah dan parenkim ginjal.4,9 Berbagai kerusakan organ target tersebut antara lain : 1. Pada jantung : hipertrifi ventrikel kiri, angina atau infark miokard dan gagal jantung kongestif. 2. Penyakit ginjal kronis dan penyakit ginjal tahap akhir. 3. Retinopati1 4. Pada otak : stroke atau transient ischemic attack 5. Penyakit arteri perifer.
35
2.2.12. Pencegahan Hipertensi
Sebagimana diketahui pre hipertensi bukanlah suatu penyakit, juga bukan suatu hipertensi, tidak diindikasikan untuk diobati dengan obat farmasi, bukan target pengobatan hipertensi, tetapi populasi pre hipertensi adalah kelompok yang beresiko tinggi untuk menuju kejadian penyakit kardiovaskular.
1
Cara pencegahannya adalah :1 rekomendasi gaya hidup
yang harus ditaati menurut CHEP 2011 : untuk menurunkan asupan garam sampai dibawah 1500 mg/hari. Diet yang sehat ialah bilaman dalam makanan sehari-hari kaya akan buah-buahan dan sayuran, rendah lemak, makanan yang kaya serat, protein yang berasal dari tanaman dan olahraga yang teratur, tidak mengkonsumsi alkohol, mempertahankna berat badan pada kisaran BMI 18,5 – 24,9 kg/m2, mengusahakan lingkar perut pada kisaran laki-laki <102 (asia <90 cm), wanita <88 cm (asia <80). 4
2.2.13. Prognosis Hipertensi
Hipertensi adalah the disease cardiovasvular continuum yang akan berlangsung seumur hidup sampai pasien meninggal akibat kerusakan target organ (TOD. Berawal dari tekanan darah 115/75 mmHg, setiap kenaikan sistolik/diastolik 20/10 mmHg resiko morbiditas dan mortalitas penyakit kardiovaskular akan meningkat dua kali lipat. Hipertensi yang tidak diobati meningkatkan : 35% semua kematian kardiovaskular, 50% kematian stroke, 25% kematian PJK, 50% penyakit jantung kongestif,
36
25% semua kematian prematur (mati muda), serta menjadi penyebab tersering untuk terjadinya penyakit ginjal kronis dan penyebab gagal ginjal terminal. 4,9 Pada banyak uji klinis, pemberian obat anti hipertensi akan diikuti penurunan insiden stroke 35% -40% ; infark miokard 20%-25%; dan lebih dari 50% gagal jantung. Diperkirakan penderita hipertensi stadium 1 (TDS, 140-159 mmHg dan/atau TTD, 90-99 mmHg) dengan faktor resiko kardiovaskular tambahan, bila berhasil mencapaii penurunan TDS sebesar 12 mmHg yang dapat bertahan selama 10 tahun, maka akan mencegah satu kematian dari setiap 11 penderita yang telah diobati. Namun belum ada studi terhadap hasil terapi pada penderita pre hipertensi (120-139/8089 mmHg), meskipun diketahui bahwa studi TROPHY pemberian terapi pada pre hipertensi dapat menurunkan terjadinya hipertensi sesungguhnya, walaupun obat telah dihentikan selama satu tahun.1
37
DAFTAR PUSTAKA
1. Lesmana Laurentius A. Penyakit Batu Empedu. Ilmu penyakit dalam ed. VI. Jakarta : internaPublishing. 2014.2020 – 2025. 2. Price, S.A.. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Ed. 6. Jakarta: EGC. 2006. 3. Sudoyo, A.W. dkk. 2006. Ilmu Penyakit Dalam Ed. IV. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 4. Ilmu Penyakit Dalam jilid III. Ed. VI. 2014. Jakatra : internapublishing : 2255 – 2299. 5. WHO-ISH Hypertension Guideline Committee. Guidelines of the management of hypertension. J Hypertension. 2003;21(11): 1983-92. 6.
Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC). The Seventh Report of the JNC (JNC-7). JAMA. 2003;289(19):2560-72.
7. Badan penelitian dan pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI tahun 2013. riset kesehatan dasar (RISKESDAS) 2013. Diakses di: http://www.litbang.depkes.go.id/sites/download/rkd2013/Laporan_Riskesda s2013.PDF 8. Kamal Yudisianil, Soekamto SA, Suseno LS. Ed. Sudoyo AW. Penyusun : Nasution SA, Salim simon, Hidayat Rudy, Kurniawan. Indonesia doctor’s
38
