KELAINAN PADA ANUS
Anatomi Dan Fisiologi Anorektum
Kanalis Kanalis analis berasal dari proktoderm proktoderm yang merupakan merupakan invaginasi invaginasi ektoderm, sedangkan sedangkan rektum berasal dari endoderm. Karena perbedaan asal anus dan rektum ini maka perdarahan, persa persarafa rafan, n, serta serta penyal penyaliran iran vena vena dan limfny limfnyaa berbed berbedaa juga, juga, demiki demikian an pula pula epitel epitel yang yang menutupinya. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus sedangkan kanalis analis oleh anoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar. Tidak ada yang disebut mukosa anus. Daerah batas rektum dan kanalis analis ditandai dengan perubahan jenis epitel. Kanalis analis dan kulit luar disekitarnya kaya akan persyarafan sensoris somatik dan peka terhadap rangsang nyeri, sedangkan mukosa rektum mempunyai persarafan autonom dan tidak peka terhadap nyeri. Nyeri bukanlah gejala awal pengidap karsinoma rectum, sementara fisura anus nyeri sekali. Darah vena diatas garis anorektum mengalir melalui sistem porta, sedangkan yang berasal dari anus dialirkan ke sistem kava melalui cabang v.iliaka. Distribusi ini menjadi penting dalam upaya memahami cara penyebaran keganasan dan infeksi serta terbentuknya hemoroid. Sistem limfdari rektum mengalirkan isinya melalui pembuluh limf sepanjang pembuluh hemoroidalis superior ke arah kelenjar limf para aorta melalui kelenjar limf iliaka interna, sedangkan limf yang berasal dari kanalis analis mengalir ke arah kelenjar inguinal. Kana Kanali liss anal analis is beru beruku kura ran n panj panjan ang g kuran kurang g lebih lebih 3cm. 3cm. Sumb Sumbun unya ya meng mengar arah ah ke ventrokranial yaitu arah umbilikus dan membentuk sudut yang nyata ke dorsal dengan rektum dalam keadaan istirahat. Pada saat defekasi sudut ini menjadi lebih besar. batas antara kanalis anus disebut garis anorektum, anorektum, garis mukokutan mukokutan,, linea pektinata atau linea dentata. didaerah ini terdapat kripta anus dan muara kelenjar anus antara kolumna rektum. infeksi yang terjadi disini dapat menimbulkan abses snorectum yang dapat menimbulkan fistel. Lekukan antar sfingter sirkuler dapat diraba didalam kanalis analis sewaktu melakukan colok duburdan menunjukkan batas antara sfingter intern dan sfingter ekstern (garis Hilton).
Cincin sfingter anus melingkari kanalis analis dan terdiri dari sfingter intern dan sfingter ekstern. sisi posterior dan lateral cincin ini terbentuk dari fusi sfingter intern, oto longit longitudi udinal, nal, bagian bagian tengah tengah dari dari otot otot levato levatorr (pubor (puborekt ektali alis), s), dan kompon komponen en m.sfin m.sfingte gter r
1
eksternus. M.sfingter internus terdiri atas serabut otot polos, sedangkan m.sfingter eksternus terdiri atas serabut otot lurik. Pendarahan Pendarahan arteri. arteri hemoroidal hemoroidalis is superior superior adalah kelanjutan langsung a.mesenterika a.mesenterika inferior. Arteri ini membagi diri menjadi dua cabang utama: kiri dan kanan. Cabang yang kanan bercabang lagi. Letak ketiga cabang terakhir ini mungkin dapat menjelaskan letak hemoroid dalam yang khas yaitu dua buah di setiap perempat sebelah kanan dan sebuah di perempat perempat lateral kiri. Arteri hemoroidalis hemoroidalis medialis medialis merupakan merupakan percabangan percabangan anterior a.iliaka a.iliaka interna, interna, sedangkan sedangkan a.hemoroidalis a.hemoroidalis inferior inferior adalah cabang a.pudenda a.pudenda interna. interna. Anastomosi Anastomosiss antara arkade pembuluh inferior dan superior merupakan sirkulasi kolateral yang mempunyai makna penting pada tindak bedah atau sumbatan aterosklerotik didaerah percabangan aorta dan a.iliaka. Anastomosis tersebut ke pembuluh kolateral hemoroid inferior dapat menjamin perdarahan perdarahan di kedua ekstremitas ekstremitas bawah. bawah. Perdarahan Perdarahan di pleksus pleksus hemoroidali hemoroidaliss merupakan merupakan kolateral luas dan kaya sekali darah sehingga perdarahan dari hemoroid intern menghasilkan darah segar yang berwarna merah dan bukan darah vena warna kebiruan. Pendarahan vena. Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemoroidalis internus dan berjalan kearah kranial kedalam v.mesenterika inferiordan seterusnya melalui v.lienalis ke vena porta. Vena ini tidak berkatup sehingga tekanan ronggga perut menentukan tekanan didala didalamnn mnnya. ya. Karsin Karsinom omaa rektum rektum dapat dapat menyeb menyebar ar sebaga sebagaii embolu emboluss vena vena didala didalam m hati, hati, seda sedang ngka kan n embo embolu luss sept septik ik dapa dapatt meny menyeb ebab abka kan n pile pilefl fleb ebiti itis, s, v.he v.hemo moro roid idali aliss infe inferio rior r mengal mengalirk irkan an darah darah ke dalam dalam v.pude v.pudenda nda intern internaa dan v. hemoro hemoroida idalis lis dapat dapat menimb menimbulk ulkan an keluhan hemoroid. Penyaliran limf. pembuluh limf dari kanalis membentuk pleksus halus yang menyalirkan isinya isinya menuju menuju ke kelenj kelenjar ar limf limf inguin inguinal, al, selanj selanjutn utnya ya dari dari sini sini cairan cairan limf limf terus terus mengal mengalir ir sampai ke kelenjar limf iliaka. Infeksi dan tumor ganas di daerah anus dapat mengakibatkan limfadenopat limfadenopatii inguinal. inguinal. Pembuluh limf dari rektum di atas garis anorektum anorektum berjalan seiring dengan v.hemoroidalis superior dan melanjut ke kelenjar limf mesenterika inferior dan aorta. Operasi radikal untuk eradikasi karsinoma rektum dan anus didasarkan pada anatomi saluran limf ini. Persarafan rektum terdiri atas sistem simpatik dan sistem parasimpatik. Serabut simpatik berasal dari pleksus mesenterikus inferior dan dari sistem parasakral yang terbentuk dari ganglion simpatis lumbal ruas kedua, ketiga, dan keempat. Unsur simpatis pleksus ini menuju ke arah struktur genital dan serabut otot polos yang mengendalikan emisi air mani dan ejakulasi. persarafan parasimpatik (nervi erigentes) berasal dari saraf sakral kedua, ketiga, dan dan keem keempa pat. t. Sera Serabu butt saraf araf ini ini menu menuju ju ke jari jaring ngan an erek erekti till peni peniss dan dan klit klitor oris is sert sertaa mengendalik mengendalikan an ereksi dengan cara mengatur mengatur aliran darah kedalam jaringan ini. Oleh karena itu, cedera saraf yang terjadi pada waktu operasi radikal panggul seperti ekstirpasi radikal rektum atau uterus, dapat menyebabkan gangguan fungsi vesika urinaria dan gangguan fungsi seksual. Muskulus puborektal mempertahankan sudut anorektum; otot ini mempertajam sudut tersebut bila meregang dan meluruskan usus bila mengendur. Kontinensia anus bergantunng pada konsistensi feses, tekanan didalam anus, tekanan didalam rektum, dan sudut anorektal. Makin encer feses, makin sunkar untuk menahannya didalam usus. Tekanan pada suasana istirahat didalam anus berkisar antara 25-100mmHg dan didalam rektum antara 5-20mmHg. Jika sudut antara rektum dan anus lebih dari 80 derajat, feses sukar dipertahankan.
2
Defekasi. Pada suasana normal, rektum kosong. Pemindahan feses dari kolon sigmoid kedalam rektum kadang-kadang dicetuskan oleh makan, terutama pada bayi. Bola isi sigmoid masuk kedalam rektum, dirasakan oleh rektum dan menimbulkan keinginan untuk defekasi. Rektum mempunyai kemauan khas untuk mengenai dan memisahkan bahan padat, cair dan gas. Sikap badan sewaktu defekasi yaitu sikap duduk atau jongkok, memegang peranan yang berarti. Defekasi terjadi akibat refleks peristalsis rektum, dibantu oleh mengedan dan relaksasi sfingter anus ekstern. Syarat untuk defekasi normal ialah persarafan sfingter anus untuk kontraksi dan relaksasi yang utuh, peristalsis kolon dan rektum tidak terganggu, dan struktur anatomi organ panggul yang utuh. Pemeriksaan proktologi. Hampir semua gangguan atau penyakit pada anorektum dapat dibuat diagnosisnya berdasarkan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik termasuk inspeksi dan palpasi daerah perianus serta pemeriksaan rektal secara digital, pemeriksaan anoskopi, dan pemeriksaan proktosigmoidoskopi.
KELAINAN PADA ANUS
1. ATRESIA ANI Atresia ani/anus imperforata adalah malformasi congenital dimana rectum tidak mempunyai lubang keluar (Walley,1996). Atresia ani adalah tidak lengkapnya perkembangan embrionik pada distal anus atau tertutupnya anus secara abnormal (Suriadi,2001). Atresia ani adalah kondisi dimana rectal terjadi gangguan pemisahan kloaka selama pertumbuhan dalam kandungan. Atresia ani adalah kelainan congenital anus dimana anus tidak mempunyai lubang untuk mengeluarkan feces karena terjadi gangguan pemisahan kloaka yang terjadi saat kehamilan. Etiologi secara pasti atresia ani belum diketahui. Putusnya saluran pencernaan dari atas dengan daerah dubur, sehingga bayi lahir tanpa lubang dubur. Gangguan pertumbuhan, fusi, dan pembentukan anus dari tonjolan embriogenik. Patofisiologi atresia ani. Anus dan rectum berkembang dari embrionik bagian belakang. Ujung ekor dari bagian belakang berkembang menjadi kloaka yang merupakan bakal genitoury dan struktur anorektal. Terjadi stenosis anal karena adanya penyempitan pada kanal anorektal. Terjadi atresia anal karena tidak ada kelengkapan migrasi dan perkembangan struktur kolon antara 7 dan 10 mingggu dalam perkembangan fetal. Kegagalan migrasi dapat juga karena kegagalan dalam agenesis sacral dan abnormalitas pada uretra dan vagina. Tidak ada pembukaan usus besar yang keluar anus menyebabkan fecal tidak dapat dikeluarkan sehungga intestinal mengalami obstruksi. Kelainan bawaan anus umumnya tidak ada kelainan rectum, sfingter, dan otot dasar panggul. Namun demikian pada agenesis anus, sfingter internal mungkin tidak memadai. Menurut peneletian beberapa ahli masih jarang terjadi bahwa gen autosomal resesif yang menjadi penyebab atresia ani. Orang tua yang mempunyai gen carrier penyakit ini mempunyai peluang sekitar 25% untuk diturunkan pada anaknya saat kehamilan. 30% anak yang mempunyai sindrom genetic, kelainan kromosom atau kelainan congenital lain juga beresiko untuk menderita atresia ani. Lebih berpotensi pada bayi baru lahir berupa kelainan bawaan:
3
1. 2.
Transelvator (anus imperforata/atresia ani rendah). Perempuan 50 % dengan tipe ini, laki laki 90 % Supralevator ( anus imperforata tinggi ). Kantong ( pounch ) rektum lebih ke atas dari pubocogsigeal, Perempuan 50 % laki laki 10 %.
Komplikasi dari atresia ani apabila urin mengalir melalui fistel menuju rektum, maka urin akan diabsorbsi sehingga terjadi asidosis hiperchloremia, sebaliknya feses mengalir kearah traktus urinarius menyebabkan infeksi berulang. Pada keadaan ini biasanya akan terbentuk fistula antara rectum dengan organ sekitarnya. Pada wanita 90% dengan fistula ke vagina (rektovagina) atau perineum (rektovestibuler). Pada laki-laki biasanya letak tinggi, umumnya fistula menuju ke vesika urinaria atau ke prostate (rektovesika). Pada letak rendah fistula menuju ke urethra (rektourethralis). Manifestasi/tanda terjadinya atresia ani: • • • •
•
•
Bayi cepat kembung antara 4-8 jam setelah lahir Tidak ditemukan anus, kemungkinan ada fistula Bila ada fistula pada perineum(mekoneum +) kemungkinan letak rendah kegagalan lewatnya mekonium setelah bayi lahir, tidak ada atau stenosis kanal rectal, adanya membran anal (Suriadi,2001). bayi tidak dapat buang air besar sampai 24 jam setelah lahir, gangguan intestinal, pembesaran abdomen, pembuluh darah di kulir abdomen akan terlihat menonjol (Adele,1996) Bayi muntah–muntah pada usia 24–48 jam setelah lahir. Klasifikasi dari atresia ani. Secara fungsional, pasien atresia ani dapat dibagi menjadi 2 kelompok besar yaitu : 1. 2.
Yang tanpa anus tetapi dengan dekompresi adequate traktus gastrointestinalis dicapai melalui saluran fistula eksterna. Yang tanpa anus dan tanpa fistula traktus yang tidak adequate untuk jalam keluar tinja.
Untuk menegakkan diagnosis Atresia Ani adalah dengan anamnesis dan pemeriksaan perineum yang teliti. Pemeriksaan yang dapat mendukung diagnosa: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Pemeriksaan radiologis Sinar X terhadap abdomen Ultrasound terhadap abdomen CT Scan Pyelografi intra vena Pemeriksaan fisik rectum Rontgenogram abdomen dan pelvis
Tindakan yang dapat dilakukan tenaga medis pada atresia ani: 1.
Malformasi anorektal dieksplorasi melalui tindakan bedah yang disebut diseksi posterosagital atau plastik anorektal posterosagital. 2. Colostomi sementara (anus buatan) Penatalaksanaan dan pengobatan pada atresia ani. Penanganan secara preventif antara lain: 4
1.
2.
3.
Kepada ibu hamil hingga kandungan menginjak usia tiga bulan untuk berhati-hati terhadap obat-obatan, makanan awetan dan alkohol yang dapat menyebabkan atresia anin. Memeriksa lubang dubur bayi saat baru lahir karena jiwanya terancam jika sampai tiga hari tidak diketahui mengidap atresia ani karena hal ini dapat berdampak feses atau tinja akan tertimbun hingga mendesak paru-parunya. Pengaturan diet yang baik dan pemberian laktulosa untuk menghindari konstipasi.
Rehabilitasi dan pengobatan pada atresia ani: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Melakukan pemeriksaan colok dubur Melakukan pemeriksaan radiologik Melakukan tindakan kolostomi neonatus Dilakukan dilatasi setrap hari dengan kateter uretra, dilatasi hegar, atau spekulum Melakukan operasi anapelasti perineum yang kemudian dilanjutkan dengan dilatasi pada anus yang baru pada kelainan tipe dua. Pada kelainan tipe tiga dilakukan pembedahan rekonstruktif melalui anoproktoplasti pada masa neonatus Melakukan pembedahan rekonstruktif :
-
Operasi abdominoperineum pada usia (1 tahun) Operasi anorektoplasti sagital posterior pada usia (8-2 bulan) Pendekatan sakrum setelah bayi berumur (6-9 bulan)
8.
Penanganan tipe empat dilakukan dengan kolostomi kemudian dilanjutkan dengan operasi "abdominal pull-through"
Atresia ani letak tinggi harus dilakukan kolostomi terlebih dahulu untuk dekompresi dan diversi. Sebaiknya segera dilakukan kolostomi jika terdapat indikasi terjadinya komplikasi. Cara perawatan colostomi pada pasien atresia ani: -
Cegah terjadinya infeksi dan iritasi Observasi dan catat ukuran, frekwensi, karekteristik feces
Kematian pada atresia ani dapat terjadi jika tidak segera dilakukan penanganan terhadap komplikasi yang terjadi. Pencegahan dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaan kromosom, USG untuk mengetahui lebih awal kelainan yang terjadi pada bayi.dan pmenuhan gizi yang baik untuk bayi. Ultrasonograpgy, dan pemeriksaan darah (Percutaneus Umbilical Blood Sampling). Diagnosa banding dari atresia ani: -
Pada perempuan dapat ditemukan fistula dan kutaneus, fistula rektoperinium dan fistula rektovagina. Pada laki-laki dapat ditemukan dua bentuk fistula yaitu fistula ektourinaria dan fistula rektoperineum. Terjadinya infeksi pada post operasi kolostomi
Health Education pada orang tua tentang kolostomi pada atresia ani:
5
2.
Orang tua diberi penjelasan bagaimana melakukan perawatan colostomi. Bantu orang tua klien untuk dapat mengerti situasi anaknya bila tambah usia / besar. Ketidakmampuan mengontrol feces. Perlu toilet training PENYAKIT HIRSCHPRUNG
Penyakit hirschprung di karakteristikan sebagai tidak adanya sel ganglion di pleksus myenterikus (auerbach’s) dan submukosa (meissner’s). Penyakit hirschprung dapat terjadi dalam 1:5000 kelahiran. Risiko tertinggi terjadinya Penyakit hirschprung biasanya pada pasien yang mempunyai riwayat keluarga Penyakit hirschprung dan pada pasien penderita Down Syndrome. Rectosigmoid paling sering terkena sekitar 75% kasus, flexura lienalis atau colon transversum pada 17% kasus. Anak kembar dan adanya riwayat keturunan meningkatkan resiko terjadinya penyakit hirschsprung. Laporan insidensi tersebut bervariasi sebesar 1.5 sampai 17,6% dengan 130 kali lebih tinggi pada anak laki dan 360 kali lebih tinggi pada anak perempuan. Penyakit hirschsprung lebih sering terjadi secara diturunkan oleh ibu aganglionosis dibanding oleh ayah. Sebanyak 12.5% dari kembaran pasien mengalami aganglionosis total pada colon (sindroma Zuelzer-Wilson). Salah satu laporan menyebutkan empat keluarga dengan 22 pasangan kembar yang terkena yang kebanyakan mengalami long segment aganglionosis . Penyakit Hirschsprung disebabkan karena kegagalan migrasi sel-sel saraf parasimpatis myentericus dari cephalo ke caudal. Sehingga sel ganglion selalu tidak ditemukan dimulai dari anus dan panjangnya bervariasi keproksimal. Anatomi dan fisiologi colon Rektum memiliki 3 buah valvula: superior kiri, medial kanan dan inferior kiri. 2/3 bagian distal rektum terletak di rongga pelvik dan terfiksasi, sedangkan 1/3 bagian proksimal terletak dirongga abdomen dan relatif mobile . Kedua bagian ini dipisahkan oleh peritoneum reflektum dimana bagian anterior lebih panjang dibanding bagian posterior. Saluran anal ( anal canal ) adalah bagian terakhir dari usus, berfungsi sebagai pintu masuk ke bagian usus yang lebih proximal; dikelilingi oleh sphincter ani (eksternal dan internal) serta otot-otot yang mengatur pasase isi rektum ke dunia luar. Sphincter ani eksterna terdiri dari 3 sling : atas, medial dan depan . Persarafan motorik spinchter ani interna berasal dari serabut saraf simpatis (N. hipogastrikus) yang menyebabkan kontraksi usus dan serabut saraf parasimpatis (N. splanknicus) yang menyebabkan relaksasi usus. Kedua jenis serabut saraf ini membentuk pleksus rektalis. Sedangkan muskulus levator ani dipersarafi oleh N. sakralis III dan IV. Nervus pudendalis mempersarafi sphincter ani eksterna dan m.puborektalis. Saraf simpatis tidak mempengaruhi otot rektum. Defekasi sepenuhnya dikontrol oleh N. N. splanknikus (parasimpatis). Akibatnya kontinensia sepenuhnya dipengaruhi oleh N. pudendalis dan N. splanknikus pelvik (saraf parasimpatis). Sistem saraf otonomik intrinsik pada usus terdiri dari 3 pleksus : 1. Pleksus Auerbach : terletak diantara lapisan otot sirkuler dan longitudinal 2. Pleksus Henle : terletak disepanjang batas dalam otot sirkuler 3. Pleksus Meissner : terletak di sub-mukosa 6
Pada penderita penyakit Hirschsprung, tidak dijumpai ganglion pada ketiga pleksus tersebut. Patogenesis: Kelainan pada penyakit ini berhubungan dengan spasme pada distal colon dan sphincter anus internal sehingga terjadi obstruksi. Maka dari itu bagian yang abnormal akan mengalami kontraksi di segmen bagian distal sehingga bagian yang normal akan mengalami dilatasi di bagian proksimalnya. Bagian aganglionik selalu terdapt dibagian distal rectum. 1 Dasar patofisiologi dari HD adalah tidak adanya gelombang propulsive dan abnormalitas atau hilangnya relaksasi dari sphincter anus internus yang disebabkan aganglionosis, hipoganglionosis atau disganglionosis pada usus besar. Hipoganglionosis Pada proximal segmen dari bagian aganglion terdapat area hipoganglionosis. Area tersebut dapat juga merupakan terisolasi. Hipoganglionosis adalah keadaan dimana jumlah sel ganglion kurang dari 10 kali dari jumlah normal dan kerapatan sel berkurang 5 kali dari jumlah normal. Pada colon inervasi jumlah plexus myentricus berkurang 50% dari normal. Hipoganglionosis kadang mengenai sebagian panjang colon namun ada pula yang mengenai seluruh colon. Imaturitas dari sel ganglion Sel ganglion yang imatur dengan dendrite yang kecil dikenali dengan pemeriksaan LDH (laktat dehidrogenase). Sel saraf imatur tidak memiliki sitoplasma yang dapat menghasilkan dehidrogenase. Sehingga tidak terjadi diferensiasi menjadi sel Schwann’s dan sel saraf lainnya. Pematangan dari sel ganglion diketahui dipengaruhi oleh reaksi succinyldehydrogenase (SDH). Aktivitas enzim ini rendah pada minggu pertama kehidupan. Pematangan dari sel ganglion ditentukan oleh reaksi SDH yang memerlukan waktu pematangan penuh selama 2 sampai 4 tahun. Hipogenesis adalah hubungan antara imaturitas dan hipoganglionosis.
Kerusakan sel ganglion Aganglionosis dan hipoganglionosis yang didapatkan dapat berasal dari vaskular atau nonvascular. Yang termasuk penyebab nonvascular adalah infeksi Trypanosoma cruzi (penyakit Chagas), defisiensi vitamin B1, infeksi kronis seperti Tuberculosis. Kerusakan iskemik pada sel ganglion karena aliran darah yang inadekuat, aliran darah pada segmen tersebut, akibat tindakan pull through secara Swenson, Duhamel, atau Soave. Tipe Hirschsprung’s Disease: Hirschsprung dikategorikan berdasarkan seberapa banyak colon yang terkena. Tipe Hirschsprun disease meliputi: •
Ultra short segment: Ganglion tidak ada pada bagian yang sangat kecil dari rectum.
•
Short segment: Ganglion tidak ada pada rectum dan sebagian kecil dari colon.
•
Long segment: Ganglion tidak ada pada rectum dan sebagian besar colon. 7
•
Very long segment: Ganglion tidak ada pada seluruh colon dan rectum dan kadang sebagian usus kecil.
Diagnosis penyakit ini dapat dibuat berdasarkan adanya konstipasi pada neonatus. Gejala konstipasi yang sering ditemukan adalah terlambatnya mekonium untuk dikeluarkan dalam waktu 48 jam setelah lahir. Tetapi gejala ini biasanya ditemukan pada 6% atau 42% pasien. Gejala lain yang biasanya terdapat adalah: distensi abdomen, gangguan pasase usus, poor feeding , vomiting. Apabila penyakit ini terjdi pada neonatus yang berusia lebih tua maka akan didapatkan kegagalan pertumbuhan. Hal lain yang harus diperhatikan adalah jika didapatkan periode konstipasi pada neonatus yang diikuti periode diare yang massif kita harus mencurigai adanya enterokolitis. Pada bayi yang lebih tua penyakit hirschsprung akan sulit dibedakan dengan kronik konstipasi dan enkoperesis. Faktor genetik adalah faktor yang harus diperhatikan pada semua kasus. Pemeriksaan barium enema akan sangat membantu dalam menegakkan diagnosis. Akan tetapi apabila barium enema dilakukan pada hari atau minggu awal kelahiran maka zone transisi akan sulit ditemukan. Penyakit hirschsprung klasik ditandai dengan adanya gambaran spastic pada segmen distal intestinal dan dilatasi pada bagian proksimal intestinal.
Gejala klinik: Pada bayi yang baru lahir, kebanyakan gejala muncul 24 jam pertama kehidupan. Dengan gejala yang timbul: distensi abdomen dan bilious emesis . Tidak keluarnya mekonium pada 24 jam pertama kehidupan merupakan tanda yang signifikan mengarah pada diagnosis ini. Pada beberapa bayi yang baru lahir dapat timbul diare yang menunjukkan adanya enterocolitis. 1 Pada anak yang lebih besar, pada beberapa kasus dapat mengalami kesulitan makan, distensi abdomen yang kronis dan ada riwayat konstipasi. Penyakit hirschsprung dapat juga menunjukkan gejala lain seperti adanya periode obstipasi, distensi abdomen, demam, hematochezia dan peritonitis. Kebanyakan anak-anak dengan hirschsprung datang karena obstruksi intestinal atau konstipasi berat selama periode neonatus. Gejala kardinalnya yaitu gagalnya pasase mekonium pada 24 jam pertama kehidupan, distensi abdomen dan muntah. Beratnya gejala ini dan derajat konstipasi bervariasi antara pasien dan sangat individual untuk setiap kasus. Beberapa bayi dengan gejala obstruksi intestinal komplit dan lainnya mengalami beberapa gejala ringan pada minggu atau bulan pertama kehidupan. Beberapa mengalami konstipasi menetap, mengalami perubahan pada pola makan, perubahan makan dari ASI menjadi susu pengganti atau makanan padat. Pasien dengan penyakit hirschsprung didiagnosis karena adanya riwayat konstipasi, kembung berat dan perut seperti tong, massa faeses multipel dan sering dengan enterocolitis, dan dapat terjadi gangguan pertumbuhan. Gejala dapat hilang namun beberapa waktu kemudian terjadi distensi abdomen. Pada pemeriksaan colok dubur sphincter ani teraba hipertonus dan rektum biasanya kosong.2 Umumnya diare ditemukan pada bayi dengan penyakit hirschsprung yang berumur kurang dari 3 bulan. Harus dipikirkan pada gejala enterocolitis dimana merupakan komplikasi serius dari aganglionosis. Bagaimanapun hubungan antara penyakit hirschsprung dan enterocolitis masih belum dimengerti. Dimana beberapa ahli berpendapat bahwa gejala diare sendiri adalah enterocolitis ringan. 8
Enterocolitis terjadi pada 12-58% pada pasien dengan penyakit hirschsprung. Hal ini karena stasis feses menyebabkan iskemia mukosal dan invasi bakteri juga translokasi. Disertai perubahan komponen musin dan pertahanan mukosa, perubahan sel neuroendokrin, meningkatnya aktivitas prostaglandin E 1, infeksi oleh Clostridium difficile atau Rotavirus . Patogenesisnya masih belum jelas dan beberapa pasien masih bergejala walaupun telah dilakukan colostomy. Enterocolitis yang berat dapat berupa toxic megacolon yang mengancam jiwa. Yang ditandai dengan demam, muntah berisi empedu, diare yang menyemprot, distensi abdominal, dehidrasi dan syok. Ulserasi dan nekrosis iskemik pada mukosa yang berganglion dapat mengakibatkan sepsis dan perforasi. Hal ini harus dipertimbangkan pada semua anak dengan enterocolisis necrotican . Perforasi spontan terjadi pada 3% pasien dengan penyakit hirschsprung. Ada hubungan erat antara panjang colon yang aganglion dengan perforasi. Pemeriksaan penunjang : Diagnostik utama pada penyakit hirschprung adalah dengan pemeriksaan: 1. 2. 3.
Barium enema. Anorectal manometry Biopsy rectal merupakan “ gold standard ” untuk mendiagnosis penyakit hirschprung.
Diagnosis banding dari Hirschprung harus meliputi seluruh kelainan dengan obstruksi pada distal usus kecil dan kolon, meliputi: Obstruksi mekanik Meconium ileus o Simple o Complicated (with meconium cyst or peritonitis) Meconium plug syndrome Neonatal small left colon syndrome Malrotation with volvulus Incarcerated hernia Jejunoileal atresia Colonic atresia Intestinal duplication Intussusception NEC Obstruksi fungsional Sepsis Intracranial hemorrhage Hypothyroidism Maternal drug ingestion or addiction Adrenal hemorrhage Hypermagnesemia Hypokalemia •
• • • • • • • • •
• • • • • • •
Tatalaksana
Terapi terbaik pada bayi dan anak dengan Hirschsprung tergantung dari diagnosis yang tepat dan penanganan yang cepat. Keputusan untuk melakukan Pulltrough ketika diagnosis ditegakkan tergantung dari kondisi anak dan respon dari terapi awal.. Decompresi kolon 9
dengan pipa besar, diikuti dengan washout serial, dan meninggalkan kateter pada rektum harus dilakukan. Antibiotik spektrum luas diberikan, dan mengkoreksi hemodinamik dengan cairan intravena. Pada anak dengan keadaan yang buruk, perlu dilakukan colostomy Diagnosis dari penyakit hirschsprung pada semua kasus membutuhkan pendekatan pembedahan klinik terdiri dari prosedur tingkat multipel. Hal ini termasuk kolostomi pada neonatus, diikuti dengan operasi pull-through definitif setelah berat badan anak >5 kg (10 pon). Ada 3 pilihan yang dapat digunakan, untuk setiap prosedurnya, prinsip dari pengobatan termasuk menentukan lokasi dari usus di mana zona transisi antara usus ganglionik dan aganglionik, reseksi bagian yang aganglionik dari usus dan melakukan anastomosis dari daerah ganglionik ke anus atau bantalan mukosa rektum. Dewasa ini ditunjukkan bahwa prosedur pull-through primer dapat dilakukan secara aman bahkan pada periode neonatus. Pendekatan ini mengikuti prinsip terapi yang sama seperti pada prosedur bertingkat melindungi pasien dari prosedur pembedahan tambahan. Banyak dokter bedah melakukan diseksi intra abdominal menggunakan laparoskop. Cara ini terutama banyak pada periode neonatus yang dapat menyediakan visualisasi pelvis yang baik. Pada anak-anak dengan distensi usus yang signifikan adalah penting untuk dilakukannya periode dekompresi menggunakan rectal tube jika akan dilakukan single stage pull-through. Pada anak-anak yang lebih tua dengan kolon hipertrofi, distensi ekstrim, kolostomi dilakukan dengan hati-hati sehingga usus dapat dekompresi sebelum dilakukan prosedur pull-through. Namun, harus ditekankan, tidak ada batas umur pada prosedur pull-through . Dari ketiga prosedur pull-through yang dilakukan pada penyakit Hirschsprung yang pertama adalah prosedur Swenson. Pada operasi ini rektum aganglionik diseksi pada pelvis dan dipindahkan ke anus. Kolon ganglionik lalu dianastomosis ke anus melalui pendekatan perineal. Pada prosedur Duhamel, diseksi di luar rektum dibatasi terhadap ruang retrorektal dan kolon ganglionik dianastomosis secara posterior tepat di atas anus. Dinding anterior dari kolon ganglionik dan dinding posterior dari rektum aganglionik dianastomosis menggunakan stappler . Walaupun kedua prosedur ini sangat efektif, namun keterbatasannya adalah adanya kemungkinan kerusakan syaraf parasimpatis yang menempel pada rektum. Untuk mengatasi masalah ini, prosedur Soave menyertakan diseksi seluruhnya dari rektum. Mukosa rektum dipisahkan dari mukosa muskularis dan kolon yang ganglionik dibawa melewati mukosa dan dianastomosis ke anus. Operasi ini dapat dilakukan sepenuhnya dari bawah. Dalam banyak kasus, sangat penting untuk menentukan dimana terdapat usus yang ganglionik. Banyak ahli bedah mempercayai bahwa anastomosis dilakukan setidaknya 5 cm dari daerah yang sel ganglion terdeteksi. Dihindari dilakukannya pull-through pada zona transisi yang berhubungan dengan tingginya angka komplikasi karena tidak adekuatnya pengosongan segmen usus yang aganglionik. Sekitar 1/3 pasien yang di pull-through pada zona transisi akan membutuhkan reoperasi. Komplikasi utama dari semua prosedur diantaranya enterokolitis post operatif, konstipasi dan striktur anastomosis. Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, hasil jangka panjang dengan menggunakan 3 prosedur sebanding dan secara umum berhasil dengan baik bila ditangani oleh tangan yang ahli. Ketiga prosedur ini juga dapat dilakukan pada aganglionik kolon total dimana ileum digunakan sebagai segmen yang di pull-through. 3 Beberapa metode operasi biasa digunakan dalam penatalaksanaan penyakit hirschsprung: Secara klasik, dengan melakukan insisi di bagian kiri bawah abdomen kemudian dalakukan identifikasi zona transisi dengan melakukan biopsy seromuskuler. 10
Terapi definitive yang dilakukan pada penyakit hirschprung ada 3 metode: Metode Swenson: pembuangan daerah aganglion hingga batas sphincter ani interna dan dilakukan anastomosis coloanal pada perineum Metode Duhamel: daerah ujung aganglionik ditinggalkan dan bagian yang ganglionik ditarik ke bagian belakang ujung daerah aganglioner. stapler GIA kemudian dimasukkan melalui anus. Teknik Soave: pemotongan mukosa endorectal dengan bagian distal aganglioner. Setelah operasi pasien-pasien dengan penyakit hirschprung biasanya berhasil baik, walaupun terkadang ada gangguan buang air besar. Sehingga konstipasi adalah gejala tersering pada pascaoperasi. 3. HEMOROID Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak merupakan kelainan patologik. Hanya apabila hemoroid menyebabkan keluhan atau penyulit, diperlukan tindakan. Anatomi
Rektum panjangnya 15 – 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula – mula mengikuti cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok kebelakang pada ketinggian tulang ekor dan melintas melalui dasar panggul pada fleksura perinealis . Akhirnya rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi anus. Rektum mempunyai sebuah proyeksi ke sisi kiri yang dibentuk oleh lipatan kohlrausch. Fleksura sakralis terletak di belakang peritoneum dan bagian anteriornya tertutup oleh paritoneum. Fleksura perinealis berjalan ektraperitoneal. Haustra ( kantong ) dan tenia ( pita ) tidak terdapat pada rektum, dan lapisan otot longitudinalnya berkesinambungan. Pada sepertiga bagian atas rektum, terdapat bagian yang dapat cukup banyak meluas yakni ampula rektum bila ini terisi maka imbullah perasaan ingin buang air besar. Di bawah ampula, tiga buah lipatan proyeksi seperti sayap – sayap ke dalam lumen rektum, dua yang lebih kecil pada sisi yang kiri dan diantara keduanya terdapat satu lipatan yang lebih besar pada sisi kanan, yakni lipatan kohlrausch, pada jarak 5 – 8 cm dari anus. Melalui kontraksi serabut – serabut otot sirkuler, lipatan tersebut saling mendekati, dan pada kontraksi serabut otot longitudinal lipatan tersebut saling menjauhi. Kanalis analis pada dua pertiga bagian bawahnya, ini berlapiskan kulit tipis yang sedikit bertanduk yang mengandung persarafan sensoris yang bergabung dengan kulit bagian luar, kulit ini mencapai ke dalam bagian akhir kanalis analis dan mempunyai epidermis berpigmen yang bertanduk rambut dengan kelenjar sebacea dan kelenjar keringat. Mukosa kolon mencapai dua pertiga bagian atas kanalis analis. Pada daerah ini, 6 – 10 lipatan longitudinal berbentuk gulungan, kolumna analis melengkung kedalam lumen. Lipatan ini terlontar keatas oleh simpul pembuluh dan tertutup beberapa lapisan epitel gepeng yang tidak bertanduk. Pada ujung bawahnya, kolumna analis saling bergabung dengan perantaraan lipatan transversal. Alur – alur diantara lipatan longitudinal berakhir pada kantong dangkal pada akhiran analnya dan tertutup selapis epitel thorax. Daerah kolumna analis, yang panjangnya kira – kira 1 cm, di sebut daerah hemoroidal, cabang arteri rectalis superior turun ke kolumna analis terletak di bawah mukosa dan membentuk dasar hemorhoid interna. ( 5 )
11
Hemoroid dibedakan antara yang interna dan eksterna. Hemoroid interna adalah pleksus vena hemoroidalis superior di atas linea dentata/garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan ( jam 7 ), kanan belakang (jam 11), dan kiri lateral (jam 3). Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara ketiga letak primer tesebut.( 4,5 )
Hemoroid eksterna yang merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior terdapat di sebelah distal linea dentata/garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus. Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus berhubungan secara longgar dan merupakan awal aliran vena yang kembali bermula dari rektum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid interna mengalirkan darah ke vena hemoroidalis superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke vena iliaka. Faktor resiko
1. 2.
3.
Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya. Umur : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis
12
4.
Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid. 5. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan sering mengejan pada waktu defekasi. 6. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh karena ada sekresi hormone relaksin. 7. Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita sirosis hepatis.
Beberapa gejala klinis yang tampak terjadi pada penderita hemoroid seperti: • • • •
Dubur mengalami pendarahan (darah jernih dan menetes) Nyeri di sekitar anus dan rektum Iritasi dan gatal-gatal Tonjolan atau benjolan di anus
Klasifikasi
Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik. Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma, walaupun disebut hemoroid trombosis eksterna akut. Bentuk ini sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung syaraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. Hemoroid eksterna kronik atau skin tag berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah. Hemoroid interna diklasifikasikan menjadi 4 derajat yaitu : •
•
•
•
Derajat I : Tonjolan masih di lumen rektum, biasanya keluhan penderita adalah perdarahan Derajat II : Tonjolan keluar dari anus waktu defekasi dan masuk sendiri setelah selesai defekasi. Derajat III : Tonjolan keluar waktu defekasi, harus didorong masuk setelah defekasi selesai karena tidak dapat masuk sendiri. Derajat IV : Tonjolan tidak dapat didorong masuk/inkarserasi
Pemeriksaan
Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yang membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien sering duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan umum tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal. Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. Bila hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin akan dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan. •
Pemeriksaan Colok Dubur
13
Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri. Hemoroid dapat diraba apabila sangat besar. Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir akan menebal. Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar yang lebar. Pemeriksaan colok dubur ini untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum. •
Pemeriksaan Anoskopi
Dengan cara ini dapat dilihat hemoroid internus yang tidak menonjol keluar. Anoskop dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran. Penderita dalam posisi litotomi. Anoskop dan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vaskuler yang menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan, derajatnya, letak ,besarnya dan keadaan lain dalam anus seperti polip, fissura ani dan tumor ganas harus diperhatikan. •
Pemeriksaan proktosigmoidoskopi
Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat tinggi, karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Faeces harus diperiksa terhadap adanya darah samar. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan hemoroid terdiri dari penatalaksanaan medis dan penatalaksanaan bedah. 1. Penatalaksanaan Medis
Ditujukan untuk hemoroid interna derajat I sampai III atau semua derajat hemoroid yang ada kontraindikasi operasi atau klien yang menolak operasi. a. Non-farmakologis
Bertujuan untuk mencegah perburukan penyakit dengan cara memperbaiki defekasi. Pelaksanaan berupa perbaikan pola hidup, perbaikan pola makan dan minum, perbaikan pola/cara defekasi. Perbaikan defekasi disebut Bowel Management Program (BMP) yang terdiri atas diet, cairan, serat tambahan, pelicin feses, dan perubahan perilaku defekasi (defekasi dalam posisi jongkok/squatting). Selain itu, lakukan tindakan kebersihan lokal dengan cara merendam anus dalam air selama 10-15 menit, 2-4 kali sehari. Dengan perendaman ini, eksudat/sisa tinja yang lengket dapat dibersihkan. Eksudat/sisa tinja yang lengket dapat menimbulkan iritasi dan rasa gatal bila dibiarkan. b. Farmakologi
Bertujuan memperbaiki defekasi dan meredakan atau menghilangkan keluhan dan gejala. 14
Obat-obat farmakologis hemoroid dapat dibagi atas empat macam, yaitu: 1. Obat yang memperbaiki defekasi Terdapat dua macam obat yaitu suplement serat ( fiber suplement ) dan pelicin tinja ( stool softener ). Suplemen serat komersial yang yang banyak dipakai antara lain psylium atau isphaluga Husk (ex.: Vegeta, Mulax, Metamucil, Mucofalk) yang berasal dari kulit biji plantago ovate yang dikeringkan dan digiling menjadi bubuk. Obat ini bekerja dengan cara membesarkan volume tinja dan meningkatkan peristaltik usus. Efek samping antara lain ketut dan kembung. Obat kedua adalah laxant atau pencahar (ex.: laxadine, dulcolax, dll). 2. Obat simptomatik Bertujuan untuk menghilangkan atau mengurangi keluhan rasa gatal, nyeri, atau kerusakan kulit di daerah anus. Jenis sediaan misalnya Anusol, Boraginol N/S dan Faktu. Sediaan yang mengandung kortikosteroid digunakan untuk mengurangi radang daerah hemoroid atau anus. Contoh obat misalnya Ultraproct, Anusol HC, Scheriproct. 3. Obat penghenti perdarahan Perdarahan menandakan adanya luka pada dinding anus atau pecahnya vena hemoroid yang dindingnya tipis. Psyllium, citrus bioflavanoida yang berasal dari jeruk lemon dan paprika berfungsi memperbaiki permeabilitas dinding pembuluh darah. 4. Obat penyembuh dan pencegah serangan Menggunakan Ardium 500 mg dan plasebo 3×2 tablet selama 4 hari, lalu 2×2 tablet selama 3 hari. Pengobatan ini dapat memberikan perbaikan terhadap gejala inflamasi, kongesti, edema, dan prolaps.
c. Minimal Invasif
Bertujuan untuk menghentikan atau memperlambat perburukan penyakit dengan tindakan-tindakan pengobatan yang tidak terlalu invasif antara lain skleroterapi hemoroid atau ligasi hemoroid atau terapi laser. Dilakukan jika pengobatan farmakologis dan non-farmakologis tidak berhasil. 2. Penatalaksanaan Tindakan Operatif
Ditujukan untuk hemoroid interna derajat IV dan eksterna atau semua derajat hemoroid yang tidak berespon terhadap pengobatan medis. •
Rubber band ligation – terbuat dari karet dan ditempatkan di sekitar dasar wasir dalam dubur.
15
•
•
•
•
Sclerotherapy adalah salah satu bentuk pengobatan tertua. Suatu larutan kimia disuntikkan langsung ke dalam wasir atau daerah di sekitarnya. Larutan ini menyebabkan reaksi lokal yang merusak aliran darah dalam wasir. Teknik laser atau teknik elektro-koagulasi – kedua teknik ini menggunakan perangkat khusus untuk membakar jaringan hemoroid. Cryotherapy – teknik ini menggunakan suhu dingin untuk menghilangkan vena dan menyebabkan inflamasi dan jaringan parut. Hal ini memakan waktu lebih lama, terkait dengan rasa sakit setelah terapi, dan kurang efektif dibanding perawatan lainnya. Oleh karena itu, prosedur ini tidak umum digunakan. Hemorrhoidectomy – Kadang-kadang, wasir meluas atau parah, entah itu hemoroid internal atau hemoroid eksternal, yang mungkin memerlukan operasi untuk menghilangkannya, operasi ini disebut sebagai hemorrhoidectomy. Metode ini adalah yang terbaik untuk menghilangkan hemoroid secara permanen. Hemorrhoidectomy adalah pengobatan untuk hemoroid derajat tingkat tiga dan empat.
3. Penatalaksanaan Tindakan non-operatif
Fotokoagulasi inframerah, diatermi bipolar, terapi laser adalah tekhnik terbaru yang digunakan untuk melekatkan mukosa ke otot yang mendasarinya. Injeksi larutan sklerosan juga efektif untuk hemoroid berukuran kecil dan berdarah. Membantu mencegah prolaps. •
•
Pencegahan
Upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya hemoroid antara lain: 1. Jalankan pola hidup sehat 2. Olah raga secara teratur (ex.: berjalan) 3. Makan makanan berserat 4. Hindari terlalu banyak duduk 5. Jangan merokok, minum minuman keras, narkoba, dll. 6. Hindari hubunga seks yang tidak wajar 7. Minum air yang cukup 8. Jangan menahan kencing dan berak 9. Jangan menggaruk dubur secara berlebihan 10. Jangan mengejan berlebihan 11. Duduk berendam pada air hangat
16
Prognosis
Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid. 4. FISURA ANUS Fisura ini merupakan luka epitel memanjang sejajar sumbu anus. fisura biasanya tunggal dan terletak digaris tengah posterior. Kadang terjadi infeksi disebelah oral dikripta antara kolumna rektum pada muara kelenjar rektum. Papila di kolumna menunjukkan udem yang berkembang sampai merupakan hipertropi papila. Keadaan ini harus dibedakan dari polip rektum. Daerah disebelah aboral fisura kulit juga mengalami radang kronik dengan bendungan limf dan akhirnya fibrosis. Kelainan kronik dikulit ini disebut umbai kulit ( skin tag) yang menjadi tanda pengenal fisura anus. Fisura anus dengan papilla hipertropik disebelah dalam dan umbai kulit di sebelah luar merupakan trias. Fisura anus dapat terjadi karena iritasi akubat diare, penggunaan laksans, cedera partus, atau latrogenik. Sering penyebabnya tidak jelas.
Gambaran klinis dan diagnosis. Biasanya anamnesis didapatkan konstipasi, feses keras, setiap defekasi nyeri sekali, dan darah segar dipermukaan tinja. Umumnya ada spasme sfingter: konstipasi desebabkan ketakutan defekasi sehingga ditunda terus menerus. Umbai kulit dapat dilihat pada inspeksi. Colok dubur dapat dilakukan dengan menekan sisi di seberang fisura setelah pemberian anestesi topik berulang kali. Proktoskopi juga dilakukan dengan cara yang sama yaitu anestesi topik dan tekanan pada sisi kontralateral. Diagnosis banding terdiri atas luka atau rekah anus lainnya, seperti tuberkulosis, sifilis, aids, atau proktitis. Fisura anus kadang disertai hemoroid intern. Bila ada keluhan nyeri pada penderita hemoroid biasanya ada fisura, sebab hemoroid intern tidak menyebabkan nyeri.
Penatalaksanaan
Agar defekasi lancar dengan feses lunak dianjurkan diet makanan kaya serat dengan minum cukup banyak. Obat topikal yang mengandung anestetik dapat berguna. Bila pengobatan ini tidak berhasil dapat dilakukan sfingterotomi intern, tanpa mengganggu sfingter ektern. sfingter dalam dibelah disisi samping kiri atau kanan. Fisura biasanya dibiarkan, sedangkan umbai kulit dikeluarkan. Dilatasi sfingter seluruhnya (termasuk sfingter ekstern) menurut Lord tidak dianjurkan sebab kadang mengakibatkan inkontinensia. Fisura anus merupakan kelainan yang kronik, yang sering kambuh atau menunjukken eksaserbasi. Penanganan konservatif berhasil baik, sedangkan tindakan sfingterektomi intern akan bermanfaat bila terapi konserfatif tidak berhasil.
17
5. ABSES ANOREKTAL Abses anorektal disebabkan oleh radang di ruang para rektum akibat infeksi kuman usus. Umumnya pintu infeksi terdapat dikelenjar rektum dikripta antar kolumna rektum. Penyebab lain adalah infeksi dari kulit anus, hematom, fisura anus, dan skleroterapi. Abses diberikan nama sesuai dengan letak anatomik seperti pelvirektal, iskiorectal, antarsfingter, marginal, yaitu disaluran anus dibawah epitel, dan perianal. Dalam praktik sehari-hari abses perianal paling sering ditemukan. Gambaran klinis. Nyeri timbul bila abses terletak atau di sekitar anus atau kulit perianal. Gejala dan tanda sistemik radang biasanya cukup jelas seperti demam, leukositosis, dan mungkin kadang toksik. Tanda dan gejala lokat tergantung pada letaknya. Pada colok dubur atau pemeriksaan vagina dapat dicapai gejala dalam seperti abses iskiorektal atau pelvirektal. Umumnya tidak ada gangguan defekasi. Abses perianal biasanya jelas karena tampak pembengkakan yang mungkin biru, nyeri, panas, dan akhirnya berflluktuasi. Penderita demam dan tak dapat duduk di sisi pantat yang sakit. Komplikasi terdiri dari perluasan keruang lain dan perforasi kedalam, ke anorektum, atau keluar melalui kulit perianal. Penatalaksanaan.
Penanganan abses terdiri dari penyaliran. Umumnya sudah ada pernanahan sewaktu penderita datang. pemberian antibiotik kurang berguna karena efeknya hanya untuk waktu terbatas dengan risiko keluhan dan tandanya tersamarkan. Rendam duduk dan analgesik memberikan pertolongan paliatif. Umumnya setelah perforasi spontan atau insisi abses untuk disalirkan, atau terbentuk fistel.
6. FISTEL PERIANAL Hampir semua fistel anus, yang biasanya disebut fistel perianal atau fistel paraanal, disebabkan oleh perforasi atau penyaliran abses anorektum, sehingga kebanyakan fistel mempunyai satu muara di kripta di perbatasan anus dan rektum dan lobang lain di perineum di kulir perianal. Kadang fistel disebabkan oleh kolitis yang disertai proktitis, seperti tuberkulosis, amubiasis, atau morbus crohn. Fistel dapat te rletak disubkutis, submukosa, antar sfingter, atau menembus sfingter. Mungkin fistel terletak, anterior, lateral, atau posterior. Bentuknya mungkin lurus, bengkok, atau mirip sepatu kuda. Umumnya sfingter bersifat tunggal, kadang ditemukan yang kompleks. Fistel dengan lubang kripta disebelah anterior umumnya berbentuk lurus. Fistel dengan lobang yang berasal dari kripta di sebelah dorsal umumnya tidak lurus, tetapi bengkok kedepan karena radang dan pus terdorong ke anterior di sekitar m. puborektalis dan dapat membentuk satu lobang perforasi atau lebih di sebelah anterior, sesuai hukum goodsall. Gambaran klinis. Dari anamnesa biasanya ada riwayat kambuhan anses perianal dengan selang waktu diantaranya, disertai pengeluaran nanah seikit-sedikit. pada colok dubur umumnya fistel dapat diraba antara telunjuk dianus (bukan direktum0 dan ibujari di kulit perineum sebagai tali setebal 3mm (colok dubur bidigital). Jika fistel agak lurus dapat disonde sampai sonde keluar di kripta asalnya. fistel perineum jarang menyebabkan gangguan sistemik. Fistel kronik yang lama sekali dapat mengalami degenerasi maligna menjadi karsinoma planoseluler kulit. 18
Pemeriksaan harus dilengkapi dengan rektoskopi untuk menentukan adanya penyakit direktum seperti karsinoma atau proktitis TBC, amuba, atau morbus crohn. Fistulografi kadang berguna pada keadaan kompleks. Diagnosa banding. Hidrandenitis supuratif merupakan radang kelenjar keringat apokrin yang biasanya membentuk fistel multiple subkutan yang kadang ditemukan di perineum dan perianal. Penyakit ini biasanya ditemukan di ketiakdan umumnya tidak meluas ke struktur yang lebih dalam. sinus pilonidalis terdapat hany dilipatan sakrokoksigeal dan berasal dari sarang rambut dorsal dari tulang koksigeus atau ujung tulang sakrum. Fistel proktitis dapat terjadi pada morbus crohn, TBC, amubiasis, infeksi jamur, dan divertikulitis. Kadang fistel koloperineal disebabkan oleh benda asing atau trauma. Penatalaksanaan. pada fistel dapat dilakukan fistulotomi atau fistulectomi. Dianjurkan sedapat mungkin dilakukan fistulotomi, artinya fistel dibuka dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit. Luka dibiarkan terbuka sehingga menyembuh mulai dari dasar per sekendam intertionem. Lukanya biasanya akan sembuh dalam waktu agak singkat. Kadang dibutuhkan operasi dua tahap untuk menghindari terpotongnya sfingter anus.
Prognosisnya pada fistel dapat kambuh kembali bila lobang dalam tidak turut dibuka atau dikeluarkan, cabang fistel tidak turut dibuka, atau kulit sudah menutup luka sebelum jaringan granulasi mencapai permukaan.
7. SINUS PILONIDALIS Pada hakekatnya sinus pilonidalis sakrokoksigeal tidak berhubungan dengan anorektum. Kelainan ini disebabkan oleh rambut digaris tengah dibagian atas lipatan gluteal terutama pada pria yang berambut banyak. Oleh gesekan rambut masuk di kulit. Kelainan ini biasanya asimtomatiksampai mengalami infeksi akut. radang menunjukan gambaran infeksi akut sampai menjadi abses dan terbentuk fitel setelah abses pecah. Fistel tidak akan sembuh karena sarang rambut didalamnya merupakan benda asing. Kadang terbentuk fistel bercabang. Terapi, abses ditangani dengan insisi dan penyaliran. Fistel ditangani dengan eksisi fistel bersama sarang rambut. Luka eksisi harus dibiarkan terbuka sampai sembuh per sekundam. Sinus pilonidalis sering kambuh bila luka ditutup secara primer.
8. PROLAPSUS REKTUM
Prolapsus Rektum adalah turunnya rektum melalui anus. Prolapsus yang bersifat sementara dan hanya mengenai lapisan rektum (mukosa), sering terjadi pada bayi normal, mungkin karena bayi mengedan selama buang air besarnya dan jarang berakibat serius. Pada orang dewasa, prolapsus lapisan rektum cenderung menetap dan bisa memburuk, sehingga lebih banyak bagian dari rektum yang turun. Prosidensia adalah prolapsus rektum Paling sering terjadi pada wanita di atas usia 60 tahun.
yang
lengkap.
19
Penyebab dar prolapsus rektum seringkali berhubungan dengan berbagai keadaan berikut: - Enterobiasis - Trikuriasis - Fibrosis kistik - Malnutrisi dan malabsorbsi (misalnya penyakit seliak) - Sembelit. GEJALA Prolapsus rektum menyebabkan rektum berpindah keluar, sehingga lapisan rektum terlihat seperti jari berwarna merah gelap dan lembab yang keluar dari anus. DIAGNOSA Untuk menentukan luasnya prolapsus, dilakukan pemeriksaan pada saat penderita berdiri atau jongkok dan mengedan. Melalui perabaan otot melingkar anus (otot sfingter ani) dengan menggunakan sarung tangan, sering ditemukan adanya penurunan dari tonus (ketegangan) otot. Melalui pemeriksaan sigmoidoskop dan barium enema usus besar, bisa ditemukan penyakit yang mendasarinya (misalnya adanya kelainan pada saraf dari otot sfingter ani).
PENGOBATAN Pada bayi dan anak-anak, pelunak tinja akan mengurangi kebutuhan mengedan selama buang air besar. Melilit bokong dengan tali pengikat diantara waktu buang air besar, biasanya membantu prolapsus sembuh dengan sendirinya. Pada orang dewasa, diperlukan pembedahan untuk mengatasi masalah ini. Pembedahan sering menyembuhkan prosidensia. Pada pembedahan perut, rektum diangkat, ditarik dan ditempelkan pada tulang ekor. Pada jenis pembedahan yang lainnya, sebagian dari rektum dibuang. Untuk orang yang terlalu lemah untuk menjalani operasi karena usia lanjut atau kesehatan yang buruk, lingkaran dari kawat atau plastik dapat dimasukan mengelilingi otot sfingter ani, cara ini disebut prosedur Thiersch.
9. INKONTINENSIA FESES Segala kelainan yang disertai dengan gangguan sensibilitas rektum dan anus dan faal otot anorektal dapat menyebabkan inkontinensia. Pada inkontinensia neurologik terdapat hipotoni atau otot sfingter anus dan otot panggul, dan hilangnya refleks anus. Pada inkontinensia traumatik atau latrogenik, sfingter anus rusak. Defek sfingter biasanya dapat 20
diraba dan dilihat sebab gambaran pengerutan kulit disekitar anus juga hilang. Fungsi otot anorektum dapat ditentukan dan diukur dengan manometri didalam anus dan rektum. Penatalaksanaan inkontinensia neeurologik parsial atau ringan dapat diatasi dengan latifan sfingter, diit kurang serat, dan lavamen urus-urus sehari-hari. ruptur atau kerusakan sfingter harus dijahit kembali segera setelah traumaatau secara sekunder. Bila ujung otot tidak dapat ditemukan karena lesi lama, dapat dilakukan plastik dengan pita fasia lata sekitar anus atau transplantasi m. grasilis.
10. INFEKSI Radang pada rektum dan atau anus dapat disebabkan oleh gonore, sifilis, amuba dan berbagai virus. Proktitis gonore menimbulkan iritasi, gatal, pengeluaran mukus dan pus, dan nyeri. Sifilis menyebabkan ulkus durum yang agak keras dan tidak nyeri. Kondiloma akuminata juga termasuk penyakit venerik yang disebabkan oleh virus. Kondiloma ini mungkin tunggal tertabur disekitar anus dan atau vulva, atau banyak yang rapat sehingga bersatu dan berbentuk bunga kol. Sebagai tandanya ditemukan iritasi kulit, bau dan perdarahan. Penanganan kondiloma dengan podofilum atau tindakan bedah seperti eksisi, koagulasi, atau bedah beku. aids mungkin disertai dengan berbagai akibat imunosupresi seperti tumor kaposi, limfoma, karsinoma kulit, berbagai infeksi jamur, dan TBC.
11. TRAUMA DAN BENDA ASING Cedera tiang yang merupakan luka tembus melalui anus dapat menyebabkan perforasi rektum atau buli-buli tanpa adanya luka luar. Cedera biasanya disebabkan jatuh kena tiang atau kayu dari tempat tinggi. Pada permulaan mungkin keluhannya tidak terlalu berat, tapi umumnya berat sekali dan memerlukan tindakan bedah darurat termasuk pemasangan anus preterbaturalis sementara untuk mencegah terbentuknya radang akut ektraperitoneal di panggul. Benda asing yang dimasukkan dengan sengaja sering memerluka anestesi untuk mengeluarkannya. Jarang diperlukan laparatomi untuk pengeluaran secara rektomi.
12. STENOSIS ANUS ATAU REKTUM Stenosis dapat disebabkan oleh hemoroidektomi dengan pembuangan mukosa atau daerah linea dentataterlalu luas, atau skleroterapi yang salah. Disamping itu stenosis disebabkan oleh spasme pada fisura anus, lomfogranuloma venerum. kolitis ulserosa, morbus crohn, karsinoma rektum, penyinaran, dan kelainan bawaan. Tandanya berupa gangguan defekasi dengan feses berbentuk pensil atau pita. Stenosis sedang dapat ditangani dengan dilatasi. Kadang digunakan operasi eksisi jaringan parut, sfingterotomi, atau anoplastik, dengan syarat tidak ada penyakit aktif.
13. IMPAKSI FESES 21
Pada orang tua yang kurang gerak dan mengalami konstipasi dapat mengalami impaksi tinja. Pada keadaan ini feses direktum menjadi keras seperti batu sehingga tertahan ditempatnya, umumnya direktum. Kadang ada diare sebab feses cair dapat mengalir melewati feses keras. Keadaan ini dapat diatasi dengan obat pencahar peroral dan peranus, dan pengeluaran digital.
14. PROKTITIS RADIASI Pada penyinaran uterus, serviks, prostat, dan buli-buli, mungkin usus, termasuk rektum, dapat terpengaruh. Insiden beranjak antara beberapa sampai 15persen. Dalam hal ini rektum lebih peka daripada vagina. Umumnya gejala dan penyulit timbul dalam waktu 2tahun setelah penyinaran: kadang baru setelah 10-20 tahun. Gambaran klinis. Mungkin tidak ada keluhan dan tanda di kulit, tetapi pada pemeriksaan rektum didapati spasme yang nyeri. Pada minggu pertama, rektoskopi usus meperlihatkan udem, iritasi, dan kemerahan yang mudah berdarah. Akhirnya, reaksi akut hilang dan mukosa menjadi rata, pucat, dan hipotrofik dengan teleangiektasia. Mungkin terbentuk ulkus, fistel, atau struktur. Kadang ulkus mirip dengan yang terdapat pada keganasan. Proktitis radiasi menimbulkan perdarahan, tenesmi, spasme, dan inkontinensia. Kelainan dapat mengalami progresi selama beberapa tahun dengan pembentukan fibrosis berdasarkan kelainan obliteratif arteri. Pada fase akut dapat dilakukan enema yang mengandung kortikosteroid. Bila terbentuk fistel intern atau ekstern, akan timbul nyeri dan stenosis. Oleh karena itu, mungkin perlu dibuat kolostomi untuk mengistirahatkan rektum dan menghindati kontaminasi oleh tinja. Biopsi tidak dianjurkan karena dapat mengakibatkan fistel.
15. ENDOMETRIOSIS REKTUM Endometriosis ekstern direktum atau di septum rektum vaginale dapat menyerupai karsinoma rektum. Diagnosisnya sukar ditentukan. Yanmgkhas ialah gejala yang bersifat berkala sesuai dengan daur haid. Jaringan endometrium ektopik dapat masuk ke dinding usus tetapi tidak mencapai mukosa. Karena dapat bertumpah ditempat endometrium ektopik, terbentuklah fibrosis di dinding usus yang menyebabkan stenosis dan obstruksi. Gejala nyeri kram perut berkala merupakan keluhan utama. Mungkin ada obstipasi, diare, nyeri sewaktu defekasi, dan tenesmi ad anum. Keluarnya darah darah dari anus jarang sekali ditemukan. Sering ada keluhan dismenorea, dispareunia, dan infertilitas. Pada pemeriksaan abdomen atau colok dubur ditemukan tumor> pada pemeriksaan rotgen dan endoskopi ditemukan penyempitan lumen dengan selaput lendir utuh yang disebabkan oleh pembengkakan. Untuk terapinya diberikan sediaan hormon. Bila hasilnya tidak memuaskan atau stenosis terlalu mengganggu, sebaiknya dianjurkan penanganan bedah.
16. Tumor Ganas Sekitar linea muko kutan (linea dentata) terdapat beberapa tumor ganas yang harus dibedakan dari kelainan jinak seperti hemoroid, kondiloma, leukoplakia, fisura dan limfogranuloma venerum. 22
Koarsinoma planoseluler.
karsinoma ini merupakan tumor yang sering ditemukan di anus (75% dari segala malignitas), tetapi jarang jika dibandingkan dengan adenokarsinoma rektum (3-5%). Pada awalnya tumor ini merupakan tonjolan yang mudah digerakkan, tetapi pada tahap lanjut ada indurasi jauh kedalam dinding anorektum dan ulserasi. Mungkin ditemukan tumor satelit dikulit dan metastase di kelenjar limf inguinal. Sering tumor ini menjalar masuk rektum dan sfingter sehingga selain ke kelenjar limf inguinal ada penyebaran ke kelenjar limf perirektal dan mesenterium. Tumor lokal dan kecil dapat ditangani denganeksisi lokal. terapi radiasi dapat berguna sebagai upaya paliatif bila tumor bersifat radiosensitif. Pembedahan radikal harus dianjurkan untuk tumor infasif tanpa penyebaran di luar daerah lokoregional. Walaupun lebih jarang, melanoma malignum dapat ditemukan dianorektum, baik yang melanotik maupun amelanotik. Metastase limf maupun sistemik terjadi pada tahap agak dini, Prognosis disebut tidak baik walaupun dilakukan pembedahan. Karsinoma basoseluler.
Karsinoma ini jarang ditemukan, biasanya dipinggir a nus. Sifatnya sama dengan ulkus rodens dimuka. Eksisi lokal memberikan prognosis baik, sebab metastasis hampir tidak pernah ada.
23
