ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN NY. N DENGAN KEHAMILAN KEMBAR DI POLI HAMIL RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
DI SUSUN OLEH :
SUBHAN
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA PROGRAM STUDI S.1 ILMU KEPERAWATAN SURABAYA 2002
1
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang. belakang. Kehami Kehamilan lan kembar kembar adalah adalah suatu suatu kehami kehamilan lan dengan dengan dua janin janin atau atau lebih. lebih. Kehamilan Kehamilan tersebut tersebut selalu menarik menarik perhatian perhatian baik bagi klien, dokter, dokter, perawat, perawat, bidan maup maupun un masy masyar arak akat at pada pada umuny umunya. a.Ke Keha hami mila lan n kemb kembar ar memb member eria iakan kan damp dampak ak meningkatnya morbiditas dan mortalitas, karena itu mempertimbangkan kehamilan kemb kembar ar sebag sebagai ai keham kehamil ilan an denga dengan n komp kompli lika kasi si bukan bukanla lah h hal hal yang yang berl berleb ebih ihan an.. Berbagai komplikasi lebih sering ditemukan pada kehamilan kembar baik terhadap ibu maupun janin yang berada dalam kandungan (Cunningham, 1995). Frekwe Frekwensi nsi kehami kehamilan lan kembar kembar menuru menurutt Greuli Greulich ch dikuti dikutip p Sarwon Sarwono o (1997) (1997) menyatakan ferkwensi kehamilan kembar pada 121 juta persalinan adalah Gemelly 1:85 1:85 triple triplet, t, kuadri kuadriple plett 1:16074 1:160743, 3, dan quinti quintiple plett 1:41.6 1:41.600.0 00.000. 00. Berbagi Berbagi faktor faktor predisposisi terjadinya kehamilan kembar antara lain ras, heriditer, umur, dan paritas p aritas ibu ( Sarwono 1997 ). Penanga Penanganan nan dalam dalam kehamil kehamilan an merupa merupakan kan hal yang yang sangat sangat penting penting untuk untuk kepen kepenti tinga ngan n ibu ibu dan jani janin n yang yang dikan dikandu dungn ngnya ya.. Upaya Upaya penc penceg egaha ahan n terj terjad adin inya ya preeklansi dan eklansi, partus, prematurus dan anemi merupakan prioritas tindakan baik tim medis maupun perawatan. Peran perawat perawat selama selama memberikan memberikan asuhan keperawatan keperawatan pada klien klien dengan kehami kehamilan lan kembar kembar adalah adalah (1) Melaks Melaksana anakan kan pengkaj pengkajian ian secara secara sistem sistemati atiss dan komprehensif (2) Merumuskan diagnosa keperawatan (3) Merencanakan tindakan keperw keperwata atan n berdas berdasark arkan an priori prioritas tas/t /ting ingkat kat kegawa kegawatan tan (4) Melaks Melaksana anakan kan tindaka tindakan n keperw keperwata atan n baik baik secara secara indepe independen ndent, t, interd interdepe ependen ndent, t, maupun maupun dependen dependentt dan (5) Melaksanankan evaluasi terhadap permasalahan yang dihadapi klien.
1.2 1.2 Tuju Tujuan an
1) Umum Mendapatkan gambaran nyata/mengidentifikasi asuhan keperawatan ibu hamil gemelly dengan pendekatan proses perawatan. 2) Khusus (1) Dapat melakukan melakukan pengkajia pengkajian n pada ibu ibu hamil hamil gemelly gemelly (2) Dapat menentuk menentukan an diagnosa diagnosa keperawatan keperawatan pada pada ibu hamil hamil gemelly gemelly (3) Dapat Dapat membuat membuat rencana rencana perawata perawatan n pada pada ibu hamil hamil gemell gemelly y berdas berdasark arkan an pengkjian (4) Dapat Dapat melak melaksan sanakan akan tind tindaka akan n 2
(5) Dapat melaksanakan evaluasi (6) Dapat mendokumentasikan hasil asuhan keperawatan pada ibu hamil gemelly 1.3 Sasaran perawatan adalah seluruh ibu hamil dengan gemelly mengingat berbagai keterbatasan pada masalah ini dibatasi “ Asuhan keperawatan klien nyonya N dengan hamil kembar dipoli Hamil I RSUD Dr Soetomo Surabaya.
3
BAB 2 ASUHAN KEPERAWATAN IBU DENGAN KEHAMILAN KEMBAR
1.
PENGERTIAN
Kehamilan kembar ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih (P. Sarwono, 1997). 2.
PATOFISIOLOGI (Cunningham, 1995).
Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Dasar (Dikaitkan dengan patofisiologi, insiden dan prognosis penyakit) Pertumbuhan dini hasil konsepsi dihambat
Pengaruh factor : ras, herediter, umur, obat-obatan
Dua atau lebih folikel de graff matang
Sebelum blastula terbentuk
Kehamilan kembar dizigotik
Setelah blastula terbentuk amnion terbentuk
Hamil kembar : 2 amnion, 2 korion, 2 plasenta
Kehamilan kembar Kebutuhan nutrisi meningkat
Hidramnion
Hamil kembar : 2 amnion
Kehamilan kembar monozigot Pertumbuhan lebih besar
Psikologis : cemas, takut
Anemia, penyakit defisiensi lain Kekurangan nutrisi dari kebutuhan tubuh Penekanan uterus yang besar pada organ sekitarnya.
Difragma ↓ Exspansi paru tidak optimal. ↓ Sesak ↓ Gangguan rasa nyaman
Vena besar ↓ Oedema : Kedua tungkai Vulva Abdoment ↓ Keseimbangan cairan (exces)
Rangsangan uterus ↓ Kontraksi ↓ Partus premature (resiko)
Injuri (Resti)
Iskhemia Uteri ↓ Pre Eklampsi
Solutio plasenta HPP ↓ Cairan <<
Aktivitas ↓
4
3.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIC (Cunningham, 1995).:
•
USG
•
Ultrasonik Dopller : kontraksi dua jantung janin yang berbeda / terpisah.
•
Biokimia :
•
4.
: kehamilan kembar
o
Jumlah gunadotropin Korionik dalam plasma dan uine meningkat.
o
Kadar laktogen plasenta : meningkat.
Radiografi : Terlihat dua kerangka janin.
DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan meningkatnya kebutuhan nutrisi ibu dan janin. 2. Gangguan rasa nyaman (sesak) berhubungan dengan ekspansi paru tidak optimal. 3. Kecemasan
berhubungan
dengan
kurangnya
pengetahuan
prosedur
penatalaksanaan kehamilan kembar 4. Resiko terjadi partus premature berhubungan dengan penekanan rongga uterus. 5. Resiko terjadi solutio plasenta berhubungan dengan kontraksi uterus dini. 6. Resiko terjadinya kekurangan volume cairan berhubungan dengan HPP: (Haemoragic Post Partum). 7.
Resiko tinggi injury berhubungan dengan penurunan perfusi jaringan sekunder / HPP (Hamorargie post partum).
5
Perencanaan keperawatan. Diagnosa Perencanaan Keperawatan Keperawatan Tujuan dan Intervensi Rasional criteria hasil Perubahan Kebutuhan 1. Kaji intake Mengetahui kebutuhan nutrisi : kurang nutrisi ibu dan makanan nutrisi ibu dari kebutuhan janin terpenuhi 2. Jelaskan Menambah daya tahan tubuh dengan kriteria pentingnya tubuh dan kelemahan berhubungan hasil BB ibu nutrisi kepada fisik dengan sesuai dengan ibu : yaitu untuk meningkatnya TB dan usia ibu dan janin kebutuhan kehamilan, yang nutrisi ibu dan kebutuhan dikandungnya Intake tambahan 300 janin. kalori, protein 3. Konsul gizi kalori/hari, protein 1,5 terpenuhi tentang gram/kg BB, suplemen pemenuhan tablet Fe 60-1000 kebutuhan nutrisi mg/hari memenuhi bagi klien kebutuhan nutrisi. 4. Anjurkan makan sedikit tapi Mengetahui perubahan sering berat badan ibu 5. Pantau BB ibu dihubungkan intake setiap kali nutrisi yang adekuat kunjungan Resiko tinggi injury berhubungan dengan kelahiran prematur
Tidak terjadi 1. injury pada ibu bila terjadi kelahiran premature 2.
Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan meningkatnya kontraksi uterus dan penambahan berat uterus.
Ibu mampu 1. toleransi terhadap nyeri yang dialaminya
Anjurkan ibu untuk bedrest selama trimester III Anjurkan ibu untuk menghindari hubungan suami istri selama kehamilan trimester III
Anjurkan ibu untuk menggunakan sabut ibu hamil, dan tidur dengan posisi miring kiri 2. Anjurkan keluarga untuk memberikan lingkungan yang nyaman bagi ibu
Meningkatkan uterine
perfusi
Hal ini dapat meningkatkan kontraksi uterus sehingga bias terjadi kelahiran prematur
Posisi miring kiri mengurangi penekanan pada aorta dan vena cava serta mencegah terjadinya hipertensi. Membuat ibu lebih nyaman
merasa
6
BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN IBU HAMIL DENGAN KEHAMILAN GANDA/GEMELLI DIPOLIKLINIK HAMIL RSUD DR.SOETOMO SURABAYA
Ruangan
: Poliklinik Hamil
No.Reg
: 10189627
Pengkajian Tgl.
: 22 Agustus 2002
Jam
: 10.15 Wita
IDENTITAS
• Nama
: Ny. N.
Nama suami
: Tn. B
•
Umur
: 20 Tahun
Umur
: 22 Tahun
•
Suku/Bangsa
: Madura /Indonesia
Suku/bangsa : Madura
•
Agama
: Islam
Agama
: Islam
•
Pendidikan
: SD
Pendidikan
: SD
•
Pekerjaan
: Swasta
Pekerjaan
: Swasta
•
Alamat
: Jl. Tambak Piring Timur I / 73.
•
Status perkawinan
: Kawin 1 x
•
Usia perkawinan
: 4 Tahun.
RIWAYAT KEPERAWATAN 1.
Riwayat Obstetri a.
Riwayat Menstruasi : Menarche : Umur 13 tahun
Siklus : teratur tiap bulan
Banyaknya : ½ softeks
Lamanya : ± 7 hari
Disymenorrhoe : Tidak
HPHT : 23 Desember 2001
TP 30 September 2002.
b.
Riwayat Kehamilan
7
c.
Genogram :
20
22
Keterangan:
d.
: Wanita
: Klien
: Laki-laki
: Kembar
Kehamilan Sekarang
•
Diagnosa
: GI P00000.
•
Imunisasi
: TT1 sudah; TT2 sudah
•
ANC
•
Keluhan selama Hamil :
•
Mual dan muntah pada trimester pertama, pusing bila bangun dari
: 2 Kali.
duduk atau tiduran, saat ini sering nyeri pinggang dan kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari.
•
Pengobatan selama hamil Tidak ada.
•
Pergerakan janin sejak usia kehamilan 6 bulan.
•
Rencana perawatan bayi : sendiri dibantu oleh orang tua dan pembantu
•
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
•
Breast care
•
Perineal care : Tidak dilakukan.
• Nutrisi
2.
: Ya, sudah mendapat penyuluhan.
: Ya sudah mendapat penyuluhan
•
Senam Nifas : Tidak dilakukan.
•
KB
: Ya, sudah dilakukan.
•
Menyusui
: Untuk 2 atau lebih bayi sekaligus belum tahu caranya.
Riwayat Keluarga Berencana Melaksanakan KB: ya, jenis kontrasepsi yg digunakan : Pil KB, sejak setelah menikah, tidak ada masalah berhubungan dengan penggunaan Pil.
8
3.
Riwayat Kesehatan Penyakit yang pernah dialami ibu : Tidak ada Pengobatan yang didapat : Tidak ada Riwayat penyakit keluarga : DM (-), Jantung (-), Hipertensi (-), Gemelli (+).
4.
5.
Riwayat Lingkungan:
•
Kebersihan : Lingkungan bersih.
•
Bahaya
•
Lainya sebutkan : (-).
: Tidak membahayakan.
Asapek Psikososial: a.
Alasan ibu datang ke Poliklinik karena kehamilan sudah memasuki 9 bulan, ingin mengetahui keadaannya dan anak yang dikandunganya.
b.
Persepsi Ibu terhadap kehamilan ibu mengharapkan anaknya nanti lahir dengan selamat.
c.
Kehamilan ini menimbulkan perubahan dalam kehidupan sehari-hari karena kehamilan/perut ibu sangat besar, sehingga aktivitas menjadi terbatas, ibu sering mengalami nyeri pinggang.
d.
Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan, tidak mengalami kelainan selama kehamilan hingga persalinan nanti.
e.
Setelah
mengetahui
kehamilan
kembar
selalu
khawatir
dan
takut
menghadapi persalinan yang makin dekat. f.
Ibu tinggal dengan suami
g.
Orang yang terpenting bagi ibu adalah Suami.
h.
Sikap keluarga terhadap keadaan saat ini sangat mendukung.
i.
Kesiapan mental menjadi ibu selalu khawatir mengenai proses persalinan nanti (keselamatan diri dan bayinya).
6.
Kebutuhan Dasar Khusus 1.
Pola Nutrisi Frekuensi makan : 3 x sehari Nafsu makan : Baik Jenis makanan rumah : Nasi, lauk pauk, buah-buahan kadang susu
Makanan yg tidak disukai/alergi/pantangan : Tidak ada.
2.
Pola eliminasi
9
BAK sering 5– 6 x/hari, warna kuning muda. BAB teratur 1 x hari, warna kuning, bau agak menusuk, konsistensi lembek, keluhan tidak ada.
3.
Pola Personal Hygiene Mandi 2 – 3 x/hari, pakai sabun mandi. Oral hygiene/gosok gigi 3 x/hari; pagi, siang, sore atau setelah makan Cuci rambut 2 x/minggu, pakai shampo.
4.
Pola Istirahat dan Tidur Lama tidur 7 – 8 jam/hari, sebelum tidur minum air putih, selama hami posisi tidur terus terlentang, miring agak sulit.
5.
Pola aktivitas dan latihan Kegiatan dalam pekerjaan selama hamil memasuki trimester ke- III klien banyak istirahat hanya diam dirumah, membantu memasak dan bersih bersih rumah, olahraga jalan-jalan pagi, keluhan dalam aktivitas nyeri pinggang, pusing dan mudah lelah.
6.
Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan Merokok, minuman keras dan ketergantungan obat : tidak ada.
7.
Pemeriksaan Fisik Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 80 x/mnt
Respirasi
: 20 x/mnt
Suhu
: 36,70c
Berat Badan
: 60 Kg
Tinggi Badan : 150 cm.
1.
Sistem penglihatan.
Mata simetris, kelopak mata tidak ditemukan oedema, gerakan mata simetris, pergerakaan bebas, konjuntiva merah muda.
2.
Sistem pernapasan. Jalan napas bersih, pernapasan tidak sesak dengan atau tanpa aktivitas, suara napas vesikuler, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan.
3.
Sirkulasi Jantung.
10
Kecepatan denyut apikal 80 x/mnt, irama teratur, bunyi S1S2 tunggal, lup dub, sakit dada tidak ada baik saat aktivitas maupun tidak, klien sering pusing, KRT kembali dalam 1 detik.
4.
Sistem pencernaan. Gigi tidak ada carries, bersih dan tidak memakai gigi palsu.
5.
Dada dan axilla Mamae membesar, areola mamae warna hiperfigmentasi, papila mamae menonjol dan bersih.
6.
Abdomen; Membesar, membujur, Linea alba dan nigra (+), Striae albican. Luka bekas operasi : tidak ada.
Leopold I : 2 jari di bawah pusat.(TFU : 39 cm)
Leopold II :
•
Punggung janin I teraba disamping kanan bawah,
•
Janin ke II pada samping kiri atas.
Leopold III:
•
Letak kepala (janin I) letak sungsang (janin II).
•
Bagian bawah anak belum masuk pintu atas panggul.( I : U , II W )
Leopold IV:
•
Bagian bawah (terendah) belum masuk rongga panggul.
•
tangan konvergen.
Denyut Jantung Janin : I 13-13-12 / II 12-13-12.
7.
Genitourinary. BAK 5 – 6 x/hari terkontrol, jumlah 1500 cc – 2000 cc/24 jam, warna kuning jernih. Keputihan : tidk ada, Pap smear : tidk dilakukan.
11
8.
Ekstrmitas (integumen dan muskuloskletal). Turgor kulit elastis, warna kulit sawo matang, kontraktur pada ekstrimitas tidak ada, kesulitan pergerakan tidak ada, kedua ekstrimitas bawah edema.
8.
Data penunjang A. Laboratorium
•
Hb
•
Albumin : + 1
: 11 gr %
B. USG : Kesimpulan Gemeli. C. Terapi : Vitamin B1 3 x 1 tab Kalk
1 x 1 tab
12
ANALISA DATA DATA S : Klien mengeluh pinggangnya sakit , cepat lelah dan pusing terutama setelah melakukan aktivitas. O : Abdomen membesar, membujur. TFU 2 jari bawah Px (39 cm). Punggung janin 1 teraba kanan bawah. Punggung janin 2 teraba kiri atas. TD=120/80 mmHg, Nadi= 80 x/mnt RR : 20 x /mnt. Hb : 11 gr % USG : Gemeli.
ETIOLOGI kehamilan kembar ↓ peningkatan volume darah ↓ - Curah jantung meningkat - Pembesaran uterus >> ↓ Efek mekanis ↑ ↓ Diafragma terdorong ke atas ↓ Ekspansi paru tidak optimal ↓ Aktivitas menurun
S : Setelah mengetahui Kehamilan kembar kehamilan kembar selalu ↓ khawatir dan takut Kurangnya pengetahuan menghadapi persalinan yang tentang proses persalinan / makin dekat. prosedur invasif yang akan Riwayat keturunan kembar dilakukan (+), ↓ O : TD=120/80 mmHg. cemas Nadi : 80 X / mnt. USG : Gemelli. S : Klien mengeluh sering pusing dan cepat lelah. O : TD=120/80 mm Hg, ekstrimitas bawah edema, BB=60 Kg, Albumin (+1)
S : Klien mengatakan telah mendapat penyuluhan tentang perawatan payudara. Belum tahu cara menyusui bayi kembar (bersamasama). O : Areola dan papila mammae bersih dan menonjol.
MASALAH Aktivitas ↓
Cemas Ringan
Albuminuria ↓ Hypoalbuminemia ↓ Tekanan onkotik ↓ ↓ Retensi air + Na >>
Keseimbangan cairan (water ekses)
Bayi kembar aterm ↓ Reflex menghisap besar ↓ Kebutuhan ASI adekuat Kurangnya pengetahuan teknik menyusui ↓ Pola laktasi tidak efektif
Resiko pola laktasi tidak efektif
13
DIAGNOSA KEPERAWATAN : 1.
Penurunan aktivitas fisik berhubungan dengan efek mekanik ↑
2.
Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang proses persalinan / prosedur invasif yang akan dilakukan
3.
Resiko keseimbangan cairan (water ekses) berhubungan dengan Retensi air + Na >>.
4.
Resiko pola laktasi tidak efektif berhubungan dengan kurangnya pengetahuan teknik menyusui.
14
RENCANA KEPERAWATAN Nama Klien : Ny. N NO 1
No.Rekam Medis : 10189627
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN Penurunan aktivitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan berhubungan dengan efek tidak terjadi penurunan aktivitas fisik dengan kriteria mekanik ↑ • Klien dapat menyebutkan aktivitas yang boleh dilakukan. • Klien dapat melakukan aktivitas ringan tanpa rasa lelah/pusing. • Setelah melakukan aktivitas tandatanda vital stabil : o Tekanan Darah sistole: 100130 mmHg. Diastole: 70 – 90 mmHg. o Respirasi : 16-24 X/mnt. o Nadi: 70-80 X/mnt. o Kesadaran Composmentis o o GCS 4 – 5 - 6
Kunjungan Ke : II
INTERVENSI
RASIONAL
1.
Kaji respon klien terhadap aktivitas, dengan mengukur Tanda-tanda Vital.
1.
Identifikasi kemampuan klien melakukan aktivitas guna melakukan kegiatan lebih lanjut.
2.
Berikan penyuluhan tentang penyebab dari lelah , letih dan kepala pusing.
2.
Pengtahuan yang adekwat, klien koopertif dalam rencana tindakan yang akan dilakukan.
3.
Ajarkan klien metode penghematan energi untuk aktivitas
3.
Klien dapat melakukan aktivitas secara efektif tanpa pemborosan energi.
4.
Pesan kepada klien agar segera beristirahat saat melakukan aktivitas bila timbul perubhan perubahan sesak, keluar keringat dingin.
4.
Upaya preventif terjadinya komplikasi lebih lanjut.
5.
Lakukan program kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian roboransia ( Vit. B1, 3X1, Kalk 1X1)
5.
Vitamin dan kalk meningkatkan vitalitas ibu (Tulang )
15
2
3
Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang proses persalinan / prosedur invasif yang akan dilakukan
Resiko keseimbangan cairan (water ekses) berhubungan dengan Retensi air + Na >>
Setelah dilakuklan tindakanm keperawatan selama 1jam cemas ringan teratasi dengan kriteria: Klien dapat menjelas kan penatalaksanaan persalinan anak kembar. Klien megatakan perasaan khawatir / takut berkurang /hilang. Klien berpar tisipasi me meriksakan kehamilan secara teratur dan melaksanakan nasehat yang diberikan. Vital Sign stabil : TD Systole 100-130 mmHg. o Diastole 70,- 90 mmHg. o Rr : `16-24 x/mnt. o o Nadi : 70- 80 x/mnt. Kesadaran : CM. o GCS : 4-5-6. o Setelah dilakukan tindakan keperwatan keseimbangan cairan dalam tubuh stabil dengan kriteria: Intake dan output seimbang. Oedema hilang, Albumin emia(- ). Vital Sign stabil : TD Systole 100-130 mmHg. o Diastole 70,- 90 mmHg. o Rr : `16-24 x/mnt. o Nadi : 70- 80 x/mnt. o Kesadaran : CM. o GCS : 4-5-6. o
1.
2.
3.
4.
5.
Kaji ulang respon terhadap kecemasan.
klien
1.
Deteksi tingkat kecemasan klien guna menentukan tindakan lebih lanjut. Jelaskan pada klien tentang 2. Pengetahuan yang adequat prosedur / pe natalaksanaan merupakan dasar persepsi persalinan anak gemeli. terhadap permasalahan yang dihadapi. Monitor reaksii klien setelah 3. Deteksi tingkat pemahaman mendapat penyuluhan tentang klien, adanya misinterpersepsi pena talaksanaan kehamilan dan bisa berdampak meningkat nya persalinan . tingkat kecemasan. Beri kesempatan pada klien 4. Exsplorasi kecemasan dapat untuk mengekplorasikan menurunkan tingkat perasaanya. kecemasan. Pesan pada klien untuk kontrol 5. 1 minggu kemudian / bila ada tanda akan melahirkan.
1.
Anjurkan klien untuk tidak Kaji 1. Water exces merupakan intake dan out put klien tiap manifestasi dari tekanan hari. pembuluh darah besar/ hipoalbuminemia, ketidak seimabangan intake dan out put memberikan dampak hipovolemik intra vasculer. 2. Kaji ulang karakteristik dari 2. Deteksi adanya penyulit lain edema lokasi tingkatan daan yang menyertai kehamilan. waktunya. 3. Jelaskan pada klien tentang 3. Pengetahuan adekwat klien penyebab edema dan upaya kooperatif. untuk mengatasi.
16
4.
5.
Pesan pada klien untuk 4. Meminimalkan tekanan vena :Memakai pakain longgar, besar sehingga edema mengganjal bantal pada kaki berkurang oleh karena saat tidur, menghindari kaki sirkulasi darah lancar. tergantung, makan tinggi kalori, cukup protein dan mengurangi garam. Kaji tanda vital dan 5. Deteksi perkembangan klien
2
3
Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang proses persalinan / prosedur invasif yang akan dilakukan
Resiko keseimbangan cairan (water ekses) berhubungan dengan Retensi air + Na >>
Setelah dilakuklan tindakanm keperawatan selama 1jam cemas ringan teratasi dengan kriteria: Klien dapat menjelas kan penatalaksanaan persalinan anak kembar. Klien megatakan perasaan khawatir / takut berkurang /hilang. Klien berpar tisipasi me meriksakan kehamilan secara teratur dan melaksanakan nasehat yang diberikan. Vital Sign stabil : TD Systole 100-130 mmHg. o Diastole 70,- 90 mmHg. o Rr : `16-24 x/mnt. o o Nadi : 70- 80 x/mnt. Kesadaran : CM. o GCS : 4-5-6. o Setelah dilakukan tindakan keperwatan keseimbangan cairan dalam tubuh stabil dengan kriteria: Intake dan output seimbang. Oedema hilang, Albumin emia(- ). Vital Sign stabil : TD Systole 100-130 mmHg. o Diastole 70,- 90 mmHg. o Rr : `16-24 x/mnt. o Nadi : 70- 80 x/mnt. o Kesadaran : CM. o GCS : 4-5-6. o
1.
2.
3.
4.
5.
Kaji ulang respon terhadap kecemasan.
klien
1.
Deteksi tingkat kecemasan klien guna menentukan tindakan lebih lanjut. Jelaskan pada klien tentang 2. Pengetahuan yang adequat prosedur / pe natalaksanaan merupakan dasar persepsi persalinan anak gemeli. terhadap permasalahan yang dihadapi. Monitor reaksii klien setelah 3. Deteksi tingkat pemahaman mendapat penyuluhan tentang klien, adanya misinterpersepsi pena talaksanaan kehamilan dan bisa berdampak meningkat nya persalinan . tingkat kecemasan. Beri kesempatan pada klien 4. Exsplorasi kecemasan dapat untuk mengekplorasikan menurunkan tingkat perasaanya. kecemasan. Pesan pada klien untuk kontrol 5. 1 minggu kemudian / bila ada tanda akan melahirkan.
1.
Anjurkan klien untuk tidak Kaji 1. Water exces merupakan intake dan out put klien tiap manifestasi dari tekanan hari. pembuluh darah besar/ hipoalbuminemia, ketidak seimabangan intake dan out put memberikan dampak hipovolemik intra vasculer. 2. Kaji ulang karakteristik dari 2. Deteksi adanya penyulit lain edema lokasi tingkatan daan yang menyertai kehamilan. waktunya. 3. Jelaskan pada klien tentang 3. Pengetahuan adekwat klien penyebab edema dan upaya kooperatif. untuk mengatasi.
16
4.
5.
Pesan pada klien untuk 4. Meminimalkan tekanan vena :Memakai pakain longgar, besar sehingga edema mengganjal bantal pada kaki berkurang oleh karena saat tidur, menghindari kaki sirkulasi darah lancar. tergantung, makan tinggi kalori, cukup protein dan mengurangi garam. Kaji tanda vital dan 5. Deteksi perkembangan klien albuminemia tiap kontrol. lebih lanjut sebagai dasar untuk menentukan tindakan selanjutnya.
17
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama Klien : Ny. N.
DIAGNOSA Penurunan aktivitas fisik berhubungan
TGL 22/8/2002
No. Rekam Medis : 10189627
JAM 10.30
1. 2.
IMPLEMENTASI Mengkaji respon klien terhadap aktivitas.dengan mengukur TD=120/80 mmHg, Nadi= 80 x/mnt, RR= 20 x/mnt. Menanyakan waktu terjadinya keluhan lelah dan pusing, saat aktivitas,
Kunjungan Ke : II
EVALUASI (SOAP) S : Klien masih mengeluh pinggangnya sakit, letih dan agak pusing, klien dapat menjelaskan &
4.
5.
Pesan pada klien untuk 4. Meminimalkan tekanan vena :Memakai pakain longgar, besar sehingga edema mengganjal bantal pada kaki berkurang oleh karena saat tidur, menghindari kaki sirkulasi darah lancar. tergantung, makan tinggi kalori, cukup protein dan mengurangi garam. Kaji tanda vital dan 5. Deteksi perkembangan klien albuminemia tiap kontrol. lebih lanjut sebagai dasar untuk menentukan tindakan selanjutnya.
17
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama Klien : Ny. N.
DIAGNOSA Penurunan aktivitas fisik berhubungan dengan efek mekanik ↑
TGL 22/8/2002
No. Rekam Medis : 10189627
JAM 10.30
1. 2.
10.45
3.
4. 5.
Cemas 22/8/2002 berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang proses prsalinan / prosedur invasif yang akan dilakukan
10.30
10.45
IMPLEMENTASI Mengkaji respon klien terhadap aktivitas.dengan mengukur TD=120/80 mmHg, Nadi= 80 x/mnt, RR= 20 x/mnt. Menanyakan waktu terjadinya keluhan lelah dan pusing, saat aktivitas, setelah aktivitas atau saat istirahat ? setelah aktivitas. Memberikan penyuluhan tentang a. Penyebab lelah dan pusing adalah akibat kehamilan kembar dimana kehamilan sudah memasuki minggu ke 35 dan TFU 2 jari di bawah Px menyebabkan jantung bekerja lebih keras; menekan organ dada (Diafragma) sehingga kebutuhan Oksigen tidak adequat utamanya setelah aktivitas. b. Aktivitas yg bisa dilakukan : Ringan. Mengajarkan cara penghematan energi spt istirahat yg cukup,duduk saat melakukan aktivitas,segera hentikan aktivitas bila ke-lelahan. memesankan kepada ibu untuk minum obat vitamin B1 3x1 tablet dan Kalk 1x1 tablet setiap hari.
1.
Mengkaji respon klien terhadap kecemasan dengan mengukur tekanan darah 120/80 mmHg. Nadi 80 kali/ menit. Respirasi 3 kali/menit, akral hangat. 2. Memberi penjelasan pada klien tentang penatalaksanaan pertolongan persalinan dengan gemelly yaitu paling aman melahirkan di rumah sakit persalianan bisa spontan. Bila terjadi penyulit tindakan akhir segera operasi. 3. Memonitor reaksi klien setelah mendapat penyuluhan. Klien mengatakan mengerti penjelasan perawat dan lega/plong dan akan memberitahukan pada suami dan ibunya.
Kunjungan Ke : II
EVALUASI (SOAP) S : Klien masih mengeluh pinggangnya sakit, letih dan agak pusing, klien dapat menjelaskan & mengidentifikasi faktor penyebab keletihannya serta aktivitas yg bisa dilakukan O : TD= 120/80 mmHg, Nadi= 88 x/mnt,RR= 20 x/mnt. Klien dapat menjelaskan penyebab lelah dan pusing serta tahu cara pengehematan energi. A : Masalah teratasi sebagian P : Rencana intervensi tetap diteruskan
S: - Klien mangatakan mengerti penjelasan perawat dan merasa lega / plong tidak khawatir dan takut lagi. - Menyatakan akan kontrol sesuai pesan perawat. O: - Kesadaran komposmentis, GCS :4-56, tensi 120/80 mmHg nadi 80 kali / menit rr 20 kali / menit, akral hangat.
18
Resiko keseimbangan cairan (water
22/8/2002
10.35
4.
Memesan pada klien untuk kontrol 1 minggu lagi / bila da tanda persalinan misalnya perut kencang-kencang, keluar darah / lendir / cairan ketuban dari kemaluan. Klien menyatakan akan kontrol sesuai pesan perawat dan melaksanakan nasihat yang diberikan.
A: Masalah teratasi. P: Perencana dihentikan
1.
Mengkaji intake dan out put setiap hari dengan menanyakan pada ibu tentang makan / minum dan pengeluarannya. Klien menyatakan makan 3x sehari, kadang lebih membatasi gula,
S: Klien mengatakan makan 3 x sehari kadang lebih membatasigula dan es,
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama Klien : Ny. N.
DIAGNOSA Penurunan aktivitas fisik berhubungan dengan efek mekanik ↑
TGL 22/8/2002
No. Rekam Medis : 10189627
JAM 10.30
1. 2.
10.45
3.
4. 5.
Cemas 22/8/2002 berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang proses prsalinan / prosedur invasif yang akan dilakukan
10.30
10.45
IMPLEMENTASI Mengkaji respon klien terhadap aktivitas.dengan mengukur TD=120/80 mmHg, Nadi= 80 x/mnt, RR= 20 x/mnt. Menanyakan waktu terjadinya keluhan lelah dan pusing, saat aktivitas, setelah aktivitas atau saat istirahat ? setelah aktivitas. Memberikan penyuluhan tentang a. Penyebab lelah dan pusing adalah akibat kehamilan kembar dimana kehamilan sudah memasuki minggu ke 35 dan TFU 2 jari di bawah Px menyebabkan jantung bekerja lebih keras; menekan organ dada (Diafragma) sehingga kebutuhan Oksigen tidak adequat utamanya setelah aktivitas. b. Aktivitas yg bisa dilakukan : Ringan. Mengajarkan cara penghematan energi spt istirahat yg cukup,duduk saat melakukan aktivitas,segera hentikan aktivitas bila ke-lelahan. memesankan kepada ibu untuk minum obat vitamin B1 3x1 tablet dan Kalk 1x1 tablet setiap hari.
1.
Mengkaji respon klien terhadap kecemasan dengan mengukur tekanan darah 120/80 mmHg. Nadi 80 kali/ menit. Respirasi 3 kali/menit, akral hangat. 2. Memberi penjelasan pada klien tentang penatalaksanaan pertolongan persalinan dengan gemelly yaitu paling aman melahirkan di rumah sakit persalianan bisa spontan. Bila terjadi penyulit tindakan akhir segera operasi. 3. Memonitor reaksi klien setelah mendapat penyuluhan. Klien mengatakan mengerti penjelasan perawat dan lega/plong dan akan memberitahukan pada suami dan ibunya.
Kunjungan Ke : II
EVALUASI (SOAP) S : Klien masih mengeluh pinggangnya sakit, letih dan agak pusing, klien dapat menjelaskan & mengidentifikasi faktor penyebab keletihannya serta aktivitas yg bisa dilakukan O : TD= 120/80 mmHg, Nadi= 88 x/mnt,RR= 20 x/mnt. Klien dapat menjelaskan penyebab lelah dan pusing serta tahu cara pengehematan energi. A : Masalah teratasi sebagian P : Rencana intervensi tetap diteruskan
S: - Klien mangatakan mengerti penjelasan perawat dan merasa lega / plong tidak khawatir dan takut lagi. - Menyatakan akan kontrol sesuai pesan perawat. O: - Kesadaran komposmentis, GCS :4-56, tensi 120/80 mmHg nadi 80 kali / menit rr 20 kali / menit, akral hangat.
18
4.
Resiko keseimbangan cairan (water ekses) berhubungan dengan Retensi air + Na >>kehamilan kembar
22/8/2002
10.35
Memesan pada klien untuk kontrol 1 minggu lagi / bila da tanda persalinan misalnya perut kencang-kencang, keluar darah / lendir / cairan ketuban dari kemaluan. Klien menyatakan akan kontrol sesuai pesan perawat dan melaksanakan nasihat yang diberikan.
1.
Mengkaji intake dan out put setiap hari dengan menanyakan pada ibu tentang makan / minum dan pengeluarannya. Klien menyatakan makan 3x sehari, kadang lebih membatasi gula, mminum air putih, bebas, tidak berani minum es, BAB setiappagi , BAK5 – 6 kali sehari. 2. Mengkaji kembali oedema, lokasi daaerah kaki(tibia) pagi hari agak berkurang. 3. Memberi penjelasan pada klien tentangg penyebab edema yaitu dampak dari kehamilannya menekan pembuluh darah kaki. Cara mengatasi dengan memakai pakaian yang longgar, menghindarkan kaki tergantung dan bila tidur kaki diganjal bantal.
A: Masalah teratasi. P: Perencana dihentikan S: Klien mengatakan makan 3 x sehari kadang lebih membatasigula dan es, minum air putih,BAB setiap hari, bak 5 –6 x sehari. O: Tensi : 120 / 80 mmHg, Rr 20 x/mnt, oedema extremitas bawah kanan kiri, albuminuria(+), A: Masalah belum teratasi. P: Lanjutkan rencana 1 – 5.
Evaluasi Keseluruhan : Diagnosa 1 teratasi sebagian klien masih mempunyai keluhan, Diagnosa 2 dan 3 teratasi tapi tetap dilakukan pengawasan saat kontrol nanti.
19
BAB 4 PEMBAHASAN
4.
Resiko keseimbangan cairan (water ekses) berhubungan dengan Retensi air + Na >>kehamilan kembar
22/8/2002
10.35
Memesan pada klien untuk kontrol 1 minggu lagi / bila da tanda persalinan misalnya perut kencang-kencang, keluar darah / lendir / cairan ketuban dari kemaluan. Klien menyatakan akan kontrol sesuai pesan perawat dan melaksanakan nasihat yang diberikan.
1.
Mengkaji intake dan out put setiap hari dengan menanyakan pada ibu tentang makan / minum dan pengeluarannya. Klien menyatakan makan 3x sehari, kadang lebih membatasi gula, mminum air putih, bebas, tidak berani minum es, BAB setiappagi , BAK5 – 6 kali sehari. 2. Mengkaji kembali oedema, lokasi daaerah kaki(tibia) pagi hari agak berkurang. 3. Memberi penjelasan pada klien tentangg penyebab edema yaitu dampak dari kehamilannya menekan pembuluh darah kaki. Cara mengatasi dengan memakai pakaian yang longgar, menghindarkan kaki tergantung dan bila tidur kaki diganjal bantal.
A: Masalah teratasi. P: Perencana dihentikan S: Klien mengatakan makan 3 x sehari kadang lebih membatasigula dan es, minum air putih,BAB setiap hari, bak 5 –6 x sehari. O: Tensi : 120 / 80 mmHg, Rr 20 x/mnt, oedema extremitas bawah kanan kiri, albuminuria(+), A: Masalah belum teratasi. P: Lanjutkan rencana 1 – 5.
Evaluasi Keseluruhan : Diagnosa 1 teratasi sebagian klien masih mempunyai keluhan, Diagnosa 2 dan 3 teratasi tapi tetap dilakukan pengawasan saat kontrol nanti.
19
BAB 4 PEMBAHASAN
Berdasarkan tinjauan pustaka pada bab 2 dan studi kasus pada bab 3 terdapat beberapa kesenjangan yang perlu dibahas lebih lanjut antara lain : 1)
Pengkajian. Data subyektif diperoleh klien cepat lelah, nyeri pinggang dan pusing setelah melakukan aktivitas, tanpa diikuti sesak meskipun tinggi fundus unteri 2 jari dibawah px ( 39 cm ). Kondisi ini dapat terjadi manakala kilen telah adaptasi terhadap penekanan difragma oleh uterus yang meregang optimal. Dengan melakukan aktivitas metabolisme meningkat tanpa diimmbangi expansi paru yang optimal sehingga klien mudah lelah dan pusing ( Cunningham 1995 ). Pemeriksaan
diagnostik pada studi
kasus
terbatas pada USG
dengan
pertimbangan efektif, bisa dijangkau oleh klien, terlebih tidak memberikan efek baik bagi janin maupun jiwa ibu serta tidak memerlukan persiapan khusus 2)
Terdapat beberapa perbedaan diagnosa kepeawatan pada bab 2 dan 3 yang disebabkan klien tidak mempunyai komplkasi dari kehamilannya. Hal penting yang perlu mendapat perhatian pada klien adalah adanya udim dan albuminoria. Perlu pengkajian diagnostik lebih lanjut apakan dampak dari penekanan vena besar, hypoalbumonoria atau efek dari escemic plasenta yaitu preeklansi
3)
Perencanan, pelaksanan, dan evaluasi tidak didapatkan kesenjangan yang berarti yang membedakan adalah alokasi waktu yang ditentukan karena disesuaikan
BAB 4 PEMBAHASAN
Berdasarkan tinjauan pustaka pada bab 2 dan studi kasus pada bab 3 terdapat beberapa kesenjangan yang perlu dibahas lebih lanjut antara lain : 1)
Pengkajian. Data subyektif diperoleh klien cepat lelah, nyeri pinggang dan pusing setelah melakukan aktivitas, tanpa diikuti sesak meskipun tinggi fundus unteri 2 jari dibawah px ( 39 cm ). Kondisi ini dapat terjadi manakala kilen telah adaptasi terhadap penekanan difragma oleh uterus yang meregang optimal. Dengan melakukan aktivitas metabolisme meningkat tanpa diimmbangi expansi paru yang optimal sehingga klien mudah lelah dan pusing ( Cunningham 1995 ). Pemeriksaan
diagnostik pada studi
kasus
terbatas pada USG
dengan
pertimbangan efektif, bisa dijangkau oleh klien, terlebih tidak memberikan efek baik bagi janin maupun jiwa ibu serta tidak memerlukan persiapan khusus 2)
Terdapat beberapa perbedaan diagnosa kepeawatan pada bab 2 dan 3 yang disebabkan klien tidak mempunyai komplkasi dari kehamilannya. Hal penting yang perlu mendapat perhatian pada klien adalah adanya udim dan albuminoria. Perlu pengkajian diagnostik lebih lanjut apakan dampak dari penekanan vena besar, hypoalbumonoria atau efek dari escemic plasenta yaitu preeklansi
3)
Perencanan, pelaksanan, dan evaluasi tidak didapatkan kesenjangan yang berarti yang membedakan adalah alokasi waktu yang ditentukan karena disesuaikan dengan kondisi permasalahan yang dihadapi oleh klien.
20
BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN
KESIMPULAN
Pengkajian terhadap klien hamil kembar memerlukan keterampilan konseptual dan teknikal khusus yang dilaksanakan secara komprehensif sehingga dapat terdeteksisecara dini masalah yang berkaitan dengan kehamilan kembar.
Diagnosa keperawatan klien hamil kembar perlu dikembangkan utamanya yang berkaitan dengan kebutuhan dasar yang merupakan respon dari kehamilannya tanpa mengabaikan masalah psiko sosial.
Perencanaan dan pelaksanaan tindakan keperawatan ditentukan berdasarkan kondisi klien dengan mengutamakan kebutuhan dasarnya dengan prinsip observasional, edukasional, tindakan mandiri perawat serta kolaborasi dengan tim medis.
Evaluasi tindakan keperawatan klien hamil kembar di Poliklinik dilaksanakan selama proses asuhan dilaksanakan dan evaluasi yang berkaitan dengan problem bila kontrak waktu 1 minggu dilaksanakan pada kunjungan berikutnya.
SARAN 1.
Keterampilan konseptual, teknikal maupun interpersonal dalam mengkaji klien hamil
kembar yang
dimiliki
oleh perawat maupun
mahasiswa
perlu
dipertanyakan. Laporan pendahuluan hendaknya menjadi budaya profesi sebelum diberikan asuhan terhadap klien hamil kembar. 2.
Dalam menentukan diagnosa keperawatan hendaknya spesifik, sederhana, mengacu pada kebutuhan dasar dengan tetap memperhatikan kriteria data yang mendukung.
3.
Perencanaan dan
pelaksanaan
tindakan lebih banyak ditekankan
pada
penyuluhan/pendidikankesehatan sehingga perlu digunakan pendekatan multi metode dan multi media baik secara individu maupun kelompok. 4.
Respon klien sekecil apapun mendapat perhatian dari perawat terutama selama dan saat keluar dari poliklinik.
21
DAFTAR PUSTAKA
Bagian Obstetri & ginekologi FK.Unpad. (1993). Obstetri Fisiologi. Eleman. Bandung.
Carpenito,Lynda Juall. (2001). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. EGC. Jakarta.
Cunningham, Mac. Donald & Gant. (1995). Obstetri Williams. EGC. Jakarta.
P. Sarwono. (1997). Ilmu kebidanan. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta.
Saifudin, Abdul Bari dkk. (2001). Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta.
……………...2001.
Diktat
Kuliah
Ilmu
Keperawatan
Maternitas
TA:
2000/2001PSIK.FK. Unair,Surabaya.
22
