KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS NOMOR : ……/RS/SK/XI/2014 TENTANG KEBIJAKAN UMUM PENINGKATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMAT K ESELAMATAN AN PASIEN RS.MARDI RAHAYU KUDUS
DIREKTUR RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS Men!"#n$ :
a. Bahw Bahwaa dalam dalam upaya upaya meni mening ngka katk tkan an mutu mutu pela pelaya yana nan n Ruma Rumah h Saki Sakitt Mard Mardii Raha Rahayu yu Kudu Kuduss maka maka dipe diperlu rluka kan n pend pendek ekat atan an komp kompreh rehen ensif sif dari dari peni pening ngka kata tan n mutu mutu dan dan keselamatan pasien serta perencanaan, perancangan, monitor, analisa dan perbaikan proses klinik serta manajemen dan sifat kepemimpinan yang jelas. b. Bahwa agar pelayanan yang mengutamakan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan kebijakan Direktur Direktur Rumah Rumah Sakit Mardi Rahayu Rahayu Kudus Kudus mengenai mengenai pelaksanaan rogram Mutu dan Keselam Keselamatan atan asien asien sebaga sebagaii landas landasan an bagi bagi penye penyelen lengga ggaraan raan pelaya pelayanan nan yang yang mengutamakan mutu dan keselamatan pasien. c. Bahw Bahwaa berd berdasa asark rkan an pert pertim imba bang ngan an sebag sebagaim aiman anaa dima dimaks ksud ud dalam dalam a dan dan b, perlu perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus.
Men$n$#% :
!. "ndang "ndang R# $omor %% &ahun &ahun '(() &entang &entang Rumah Sakit, asal %* + Rumah Sakit wajib menerapkan Standar Mutu dan Keselamatan asien. '. "ndang "ndang R# $omor %% &ahun '(() &entang Rumah Sakit, asal %( + Rumah Sakit wajib dilakukan kreditasi secara berkala minimal * tahun sekali. *. eraturan Menteri Kesehatan R# $o. !%-Menkeser#'(!( tentang eri/inan rumah sakit %. Keputusan Keputusan Menteri Menteri Kesehatan Kesehatan Republik Republik #ndonesia #ndonesia $omor. $omor. !***Menk !***MenkesSK0 esSK0## ## !))) tentang Standar elayanan Rumah Rumah Sakit+ 1. Keputusan Keputusan Menteri Menteri Kesehatan Kesehatan Republik Republik #ndonesia #ndonesia $omor. $omor.%)2M %)2Menkes enkesSK#3 SK#3'((1 '((1 tentang edoman udit Medis. 2. Keputusan Keputusan Menteri Menteri Kesehatan Kesehatan Republik Republik #ndonesia #ndonesia $omor. $omor.!') !')Menke MenkesSK## sSK##'((4 '((4 tentang Standar elayanan Minimal 5SM6 Rumah Sakit.
1
-. Keputusan Direktur "tama RS. Mardi Rahayu $omor 7 (*)D#RSK(4'(!% tentang Re8isi Re8isi &erhad erhadap ap Keputu Keputusan san Direkt Direktur ur "tama "tama RS.Mar RS.Mardi di Rahayu Rahayu Kudus Kudus $omor $omor 7 (!1D#RSK (!1D#RSK09'( 09'(!* !* tentang tentang anitia anitia eningkata eningkatan n Mutu dan Keselamatan Keselamatan RS. Mardi Rahayu. 4. Keputusan Direktur "tama RS. Mardi Rahayu $omor 7 (%(D#RSK(4'(!% tentang erubahan anitia eningkatan Mutu dan Keselamatan asien menjadi Komite Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit RS. Mardi Rahayu Kudus ). Keputusan Direktur "tama RS. Mardi Rahayu $omor 7 (*4D#RSK(4'(!% tentang Struktur :rganisasi dan &ata Kerja Komite Mutu dan Keselamatan asien Rumah Sakit RS. Mardi Rahayu Kudus. !(. Keputusan engurus engurus ;ay ;ayasan asan Kristen Kesejahteraan Mardi Rahayu Rahayu Kudus, $omor 7 <.. tentang Struktur :rganisasi Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus !!. Kepu Keputu tusa san n eng engur urus us ;ayasan asan Kris Kriste ten n Kese Keseja jaht hter eraa aan n Mard Mardii Raha Rahay yu tent tentan ang g enunjukan enunjukan elaksana &ugas &ugas Direktur Direktur "tama Rumah Sakit Mardi Rahayu Rahayu Kudus, Kudus, $omor 7 .....
MEMUTUSKAN:
Menetapkan 7 Satu
7 Keputusan Keputusan Direktur Direktur "tama RS. MRD# R=; R=;" K"D"S K"D"S tentang tentang Kebijakan Kebijakan eningkatan Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit, meliputi 7 a. Kepe Kepemi mimp mpin inan an dan dan eren erenca cana naan an b. Rancangan roses Klinik dan Manajemen c. emilih emilihan an #ndik #ndikato atorr dan eng engump umpula ulan n Data Data d. 3alidasi dan analisis analisis dari dari #ndik #ndikator ator enilaian enilaian e. Mana Manaje jem men Ris Risik iko o f. Mencap Mencapai ai dan dan Memp Memperta ertahan hankan kan ening eningkat katan. an.
Dua Dua
7 da dapu pun n keb kebij ijak akan an khus khusus us meng mengen enai ai set setia iap p keb kebija ijaka kan n umu umum m ten tenta tang ng eni ening ngka katan tan Mutu dan Keselamatan asien tertera pada lampiran berikutnya.
Keti Ketiga ga
7 Kebijak Kebijakan an ini meru merupa paka kan n acuan acuan selur seluruh uh staf staf dan dan karyaw karyawan an dalam dalam melak melaksan sanak akan an tugas di lingkunga lingkungan n Rumah Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus. Kudus. Semua Semua unit pelayanan pelayanan di lingkungan RS MRD# R=;" R=;" Kudus menjalankan program eningkatan Mutu dan Keselamatan asien.
2
Keempat 7 RS MRD# R=;" Kudus membentuk Komite Mutu dan Keselamatan asien dengan rogram Mutu dan Keselamatan asien Rumah Sakit dan akan di keluarkan edoman dan Standar rosedur :perasional pelaksanaannya. Kelima 7 RS MRD# R=;" Kudus menerapkan standar eningkatan Mutu dan Keselamatan asien dengan berpedoman pada Standar kreditasi Rumah Sakit &ahun '(!'.
Ditetapkan di Kudus ada ....................................'(!% lt. Direktur "tama Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
Dr. Khrisna $ugraha >idjaja.
3
L#!&'#n Ke&(%()#n D'e*%(' RS. M#'+ R#,#-( K(+() N!' : T#n$$# :
KEBIJAKAN KHUSUS PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
I.
Pen$e'%#n : Rumah sakit sebagai insitusi pelayanan kesehatan dimana pasien dan keluarganya menerima pelayanan dari berbagai profesi setiap hari. Mutu dan keselamatan pasien berakar pada pekerjaan sehari9hari setiap profesional, baik dokter , perawat, staf kesehatan dan staf lainnya. Dalam perencanaan dan pendekatan menyeluruh terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasien, RS. Mardi Rahayu Kudus mengupayakan secara terus9menerus mengurangi risiko terhadap pasien dan staf. Risiko semacam itu dapat muncul dalam proses klinis maupun lingkungan fisik rumah sakit. II.
T((#n : 1. Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. 2. Mengurangi risiko terhadap pasien dan staf. . Mengubah budaya rumah sakit. 4. "ntuk memperlihatkan terjadinya perbaikan yang berkes inambungan.
III.
Ke"#*#n K,()() A. Ke&e!!&n#n +#n Pe'en#n##n
!. impinan 5Direksi dan ;ayasan6 Rumah Sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien. '. Rumah Sakit membentuk Komite Mutu dan Keselamatan asien 5MK6 yang bertanggung jawab kepada Direksi "tama. KMK dilengkapi dengan pedoman, panduan dan prosedur kerja masing masing. Dan dalam hubungannya dengan Komite lain, KMK memiliki kedudukan sederajatsama dengan Komite lain di RS. Mardi Rahayu Kudus serta berhak meminta bantuan Komite lain apabila diperlukan. *. Dalam kaitan koordinasi dengan Komite lainnya, maka KMK diberi wewenang untuk melakukan pertemuan dengan komite lain serta memiliki hak untuk mengusulkan suatu usulan yang berkenaan dengan eningkatan Mutu dan Keselamatan asien, serta berhak memberikan pertimbangan keputusan Komite lain apabila diperlukan. 4
%. dapun rencana eningkatan Mutu dan Keselamatan asien akan tertuang dalam rogram eningkatan Mutu dan Keselamatan asien yang akan dirapatkan bersama dalam Rapat &injauan Medis dengan Direksi dan ;ayasan. 1. Rapat &injauan Manajemen adalah rapat yang dilaksanakan untuk meninjau proses manajemen di Rumah Sakit antara ;ayasan, Direksi dan KMK. dapun pelaksanaan akan dilakukan ' tahap, yaitu a. Rapat antara Direksi dengan KMK setiap ! bulan !?. b. Rapat antara Direksi, KMK, dan ;ayasan setiap * bulan !?. dapun pelaksanaan Rapat &injauan Manajemen 5R&M6 akan dijelaskan lebih lanjut dalam S: Rapat &injauan Manajemen. 2. rogram Mutu dan Keselamatan asien Rumah Sakit memenuhi persyaratan sebagai berikut + a. Bersifat khas, dalam arti jelas sasaran, tujuan dan tata cara pelaksanaannya serta diarahkan hanya untuk hal9hal yang bersifat pokok saja. Dengan adanya syarat seperti ini, maka jelaslah untuk dapat melakukan program yang baik perlu disusun dahulu rencana kerja program mutu dan keselamatan pasien. b. rogram mutu dan keselamatan pasien harus mampu melaporkan setiap penyimpangan secara tepat, cepat dan benar. "ntuk ini disebut bahwa suatu program yang baik sebaiknya mempunyai mekanisme umpan balik yang baik. c. rogram mutu dan keselamatan pasien harus fleksibel dan berorientasi pada masa depan. rogram yang terlalu kaku dalam arti tidak tanggap terhadap setiap perubahan, bukanlah program yang baik. d. rogram mutu dan keselamatan pasien harus sesuai dengan keadaan organisasi, rogram menjaga mutu yang berlebihan, terlalu dipaksakan sehingga tidak sesuai dengan kemampuan yang dimiliki, tidak akan ekonomis dan karena itu bukanlah suatu program yang baik. e. rogram mutu harus mudah dilaksanakan, #ni alasan dikembangkan program menjaga mutu mandiri atau Self assesment . da baiknya program tersebut dilakukan secara langsung, dalam arti dilaksanakan oleh pihak9pihak yang melaksanakan pelayanan kesehatan . f. rogram mutu harus mudah dimengerti, rogram yang berbelit9belit atau yang hasilnya sulit dimengerti, bukanlah suatu program yang baik.
-. rogram Mutu dan Keselamatan mempunyai prinsip prinsip sebagai berikut +
5
a. Berfokus pada asien 7 Mutu dan Keselamatan asien dilihat sebagai outcome 5hasil6 dari pemberian asuhan dan pelayanan, yang sesuai dengan harapan pengguna jasa rumah sakit. b. Berfokus ada erbaikan roses 7 eningkatan mutu hanya dapat dicapai melalui perbaikan berkelanjutan dari proses dan sistem. Sistem adalah rangkaian langkah9 langkah manajerial oleh organisasi Rumah Sakit yang memberikan suatu hasil 5outcome6 pada pasien melalui proses pengelolaan masukan 5input 6 dan tuntasnya pelaksanaan kebijakanpedomanprosedur atau tindakan yg dijalani pasien (output 6. roses perbaikan terus9menerus melalui siklus D@ 5 Plan, Do, Check, Action6 pada semua unit kerja. c. Standar9standar dan Data 7 Data dan standar9standar profesi 5 Standar raktek dan standar suhan 6 digunakan untuk menuntun dan menge8aluasi perbaikan9 perbaikan kegiatan yang telah diprogramkan d. Kepemimpinan dan artisipasi Staf 7 Semua staf didorong untuk berperan dan secara kreatif terlibat dalam perbaikan mutu secara berkelanjutan. Direksi, pejabat struktural, pejabat fungsional di RS 5Kepala Bagian Bidang Seksi enyelia, Komite, anitia6 memfasilitasi kegiatan9kegiatan berkaitan dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS. e. erencanaan 7 Kegiatan erbaikan Mutu dan keselamatan pasien merupakan bagian integral atau tak terpisahkan dari Rencana Strategis 5RA$S&R6 Rumah Sakit. f. Kolaborasi 5kerjasama6 Multidisiplin 7 Kerjasama antara semua komponen baik struktural maupun fungsional adalah elemen kunci dalam manajemen mutudan keselamatan pasien di rumah sakit. Dalam hal ini bekerja sama dengan + &eam Mutu Keperawatan, Komite encegahan dan engendalian #nfeksi RS 5K#RS6,&im asien Safety, Sub Komite Mutu rofesi pada Komite Medik, rogram Kesehatan dan keselamatan kerja RS, Diklat dan =umas RS. g. enampilan Kelompok Kerja 5&im6 dan #ndi8idu 7 Dalam melakukan pekerjaan sehari9harinya baik kelompok kerja maupun setiap indi8idu perlu senantiasa mempertahankan kinerjanya yang optimal dalam menerapkan standar yang telah ditetapkan antara lain + bekerja sesuai &":KS#, Kebijakan edoman, S:, rogram dan Kerangka cuan, #nstruksi Kerja dengan berpatokan pada pencapaian standar kinerja yang telah ditetapkan.
h. Diklat 7 endidikan, latihan dan pengembangan bagi staf dan profesi secara berkelanjutan merupakan elemen penting dalam perbaikan mutu dan keselamatan 6
pasien secara berkelanjutan. dapun Keselamatan asien terdiri dari * hal 7
macam pelatihan
Komite Mutu dan
a. elatihan dan &raining Staf Komite Mutu tentang Mutu RS 9. Konsep Mutu 9. R@, K$@, K&D, KRS 9. =andling @omplain 9. Statistik 9. Risk Management 9. udit #nternal 9. #S: 9. Ser8ice A?cellent b. elatihan dan &raining terhadap Koordinator Mutu #@ 9. Konsep Mutu 9. R@, K$@, K&D, KRS 9. =andling @omplain. 9. Statistik 9. Risk Management 9. udit #nternal 9. #S: c. Manajemen uncak elatihan dan &raining Direksi 9. @linical athway 9. Balance Score @ard 9. kreditasi. 4. emberian pelatihan bagi staf Komite Mutu dan Keselamatan asien maupun staf lainnya yang bersifat mandatory training yang meliputi 7 a. Bantuan =idup Dasar BS 5 Basic Life Support 6 b. ire SafetyR dan e8akuasi bencana. c. Patient Safety dan Mutu d. !edication eror e. # 5 "and "ygiene# ). Manajemen rumah sakit bersama Kepala "nit Kerja yang ada, berbagai bidang, merancang suatu proses klinis dan manajerial dengan baik. 7
!(. Rumah sakit melakukan upaya berkesinambungan merencanakan, merancang, mengukur, menganalisis dan meningkatkan proses klinis maupun manajerial diatur dengan baik dan dengan kepemimpinan yang jelas agar dicapai hasil maksimal. !!. impinan Rumah Sakit memberikan bantuan teknologi dan lainnya untuk mendukung rogram eningkatan Mutu dan Keselamatan asien, seperti @ dan rinter. !'. Rumah sakit menerapkan dan mempertahankan perubahan yang ditimbulkan dalam proses perbaikan mutu. Rumah sakit juga menggunakan data untuk memfokuskan diri pada masalah9masalah yang menjadi prioritas. !*. Rumah sakit secara proaktif mengidentifikasi dan mengurangi risiko dan 8ariasinya !%. emberian informasi ke staf rumah sakit mengenai setiap kegiatan atau hasil e8aluasi maupun rapat berkenaan tentang eningkatan Mutu dan Keselamatan asien melalui media cetak, media elektrolik, pertemuan rutin, sebagaimana pelaksanaannya diatur melalui S: Komunikasi Sosialisasi Komite Mutu dan Keselamatan asien.
B. R#n#n$#n P')e) Kn* +#n M#n#e!en
$. Bahwa dalam rangka kendali mutu dan kendali biaya pelayanan rumah sakit perlu dibuat alur klinis 5Clinical Path%ay6 untuk kasus penyakit tertentu atau tindakan tertentu. &. Clinical Path%ay didefinisikan sebagai suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama pasien berada di Rumah Sakit. '. impinan RS menetapkan proses rancang baru dari asuhan klinik yang ada melalui 7 a. edoman raktek Klinik b. embuatan Clinical Path%ays. dapun pembuatan proses rancang baru dari asuhan klinik dilakukan oleh setiap SMC yang ada melalui koordinasi Komite Medik, sesuai anduan dari standar kreditasi Rumah Sakit '(!'. . Bahwa penyusunan clinical path%ay diperlukan pada kasus penyakit atau tindakan yang 7 a. Banyak dilakukan di RS 5high )olume6 , b. Risiko tinggi 5high risk 6, c. @enderung bermasalah 5 problem prone6 dan d. Biaya &inggi 5high cost# *. Sesuai Standar akreditasi @#8ersi '(!', maka RS. Mardri Rahayu menyusun lima 516 Clinical Path%ays dimulai pada tahun akreditasi KRS '(!' pertama. Dan dalam 8
tahun berikutnya, akan ditambah minimal ! Clinical Path%ay tiap tahun berdasarkan rekomendasi Komite Medis. +. Direktur menetapkan &im @ dari berbagai multidisiplin yang akan membuat @ dan @ disahkan oleh Komite Medis. . Karena Clinical Path%ay bersifat multi disiplin dan komprehensif maka dalam menyusun Clnical Path%ay, SMC, harus bersama sama unsur + Keperawatan, Carmasi, Ei/i , laboratorium, radio9diagnostik imaging, Cisioterapi, Bagian keuangan RS serta untuk yang bersifat Clinical Path%ay tindakan harus melibatkan unit anestesi dan unit bedah:K. -. Dan dalam pelaksanaannya akan disertakan Kebijakan, S:, serta anduan tersendiri mengenai Clinical Path%ay . &im @ akan melakukan pengumpulan data sebelum @ diimpelmentasikan dan setelah @ diimplementasikan.
3. Pe!,#n In+*#%' +#n Pen$(!&(#n D#%#
!. impinan Rumah Sakit menetapkan indikator kunci untuk monitor struktur, proses, dan hasil setiap upaya eningkatan Mutu dan Keselamatan asien. '. #ndikator Rumah Sakit yang ditetapkan di RS. MRD# R=;" Kudus, meliputi * 5tiga6 area, yaitu area klinik, area manajemen, dan sasaran keselamatan pasien internasional. *. #ndikator Mutu dan keselamatan pasien di RS terdiri dari 7 a. #ndikator rea Klinik 5#K6. b. #ndikator rea Manajemen 5#M6. c. #ndikator Sasaran Keselamatan asien 5#SK6. d. #ndikator @# /nternational Library !easurement 5#M6. %. angkah9langkah pemilihan indikator. a. &entukan prosedur, proses, hasil yang akan dinilai. b. Cokuskan pada + c. &itik9titik risiko dalam proses. d. rosedur yang sering bermasalah. e. rosedur yang sering dilakukan. f. =asil dapat jelas di defenisikan. g. Berada di bawah kendali rumah sakit. 1. Masing masing indikator harus di buat profil indikator yang memuat 7 !6 Standar 9
'6 udul indikator *6 Defenisi operasional %6 "nit Bagian 16 erson #n @harge 5#@6 26 Kebijakan Mutu Dimensi Mutu -6 Rasionaliasiatar belakanglasan #mplikasi 46 Cormula Kalkulasi 7
$umerator Denumerator
)6 $umerator !(6 Denominator !!6 &arget Kinerja !'6 Kriteria #nklusi !*6 Kriteria Aksklusi !%6 Crekuensi dan Metodologi @ara engumpulan Data 7 a. Crekuensi engumpulan Data b. elaksana engumpulan Data c. Metodologi @ara engumpulan !16 &ipe engukuran #ndikator !26 Sumber data !-6 >aktu elaporan !46 Crekuensi elaporan !)6 umlah Sampel '(6 rea Monitoring '!6 Rencana Komunikasi ke Staf ''6 Referensi '*6 Metodologi 3alidasi Data 5untuk @# ibrary of Measure6
2. #ndikator rea Klinis 5#K6 terdiri dari 7 !6 ssessment pasien+ '6 elayanan aboratorium+ 10
*6 elayanan radiologi dan diagnostic imaging+ %6 rosedur bedah+ 16 enggunaan antibiotik dan obat lainnya+ 26 Kesalahan medikasi 5medication eror# dan kejadian nyaris cedera 5K$@6 -6 enggunaan anestesi dan sedasi+ 46 enggunaan darah dan produk darah+ )6 Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien+ !(6 encegahan dan pengendalian infeksi, sur)eillance dan pelaporan+ !!6 Riset klinis+ a. Dengan adanya pemantauan #ndikator Klinis maka dapat diketahui data K&D. b. RS Mardi Rahayu Kudus belum melaksanakan riset9riset klinis.+ -. aling sedikit 1 penilaian terhadap upaya klinis harus dipilih dari indikator yang ditetapkan di @# #nternational ibrary 7 4. #ndikator #nternational ibrary 7 a. Acute !yocardial /nfarction 5M#6 7 Femberian spirin dalam '% jam sejak pasien sampai di rumah sakit dan didiagnosa menderita Acute !yocardial /nfark G b. Stroke 5S&K6 7 F asien dengan ischemic stroke mendapatkan terapi antitrombotik saat pulang. F c. "eart ailure 5=C6 7 F asien didiagnosa "eart ailure dengan pencatatan di rekam medis dan telah die8aluasi adanya 3SD 5 Left 0entricular Systolic Dysfunction6 sebelum sampai di rumah sakit, saat di rumah sakit, dan setelah keluar dari rumah sakit. F d. Pneumonia 7 Fngka kepatuhan dokter dalam memberikan edukasi kepada pasien yang merokok dan menderita hospital pneumonia. ”
e. Children1s Asthma Care 7 F ngka penggunaan bronkodilator pada pasien yang didiagnosa sma bronchial. F
"ntuk akreditasi tahap pertama hanya dibuatkan profil indikator, dilakukan pengumpulan data dan analisis data.
Masing9masing rea Klinis minimal ada ! indikator, jadi dari !! area klinis akan muncul !! indikator klinis 5dalam hal ini RS Mardi Rahayu Kudus belum melakukan rea nomor !! riset klinis, sehingga jumlah indikator hanya !( indikator6.
Dari !( indikator klinis , 1 indikator menggunakan indikator klinis dari @# /nternational Library. 11
Bila dari !! indikator klinis tersebut tidak ada yang menggunakan indikator klinis dari 2C/ /nternational Library , maka RS harus mengumpulkan indikator sebanyak !1 indikator yaitu !( indikator klinis ditambah 1 indikator @# /nternational Library.
). lur pelaksanaan monitoring indikator kinis sebagai berikut 7 a. emilihan indikator+ b. engumpulan data+ c. nalisa data+ $. &etapkan frekuesnsinya &. Metode statistik. '. Dibandingkan dengan 7 dalam RS, trend, standar, dengan good practice.
dengan RS lain, dengan
d. 3alidasi data. !(. emilihan indikator klinik 7 a. b. c. d.
=igh Risk 5Risiko &inggi 6 =igh 3okume 5 Sering &erjadi6 roblem rone 5 Masalah yang sering dihadapi6 =ight @ost 5 Biaya &inggi6
!!. #ndikator rea Manajemen 5#M + !6 engadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien+ '6 elaporan akti8itas yang diwajibkan oleh peraturan perundang9 undangan+ *6 Manajemen risiko+ %6 Manajemen penggunaan sumber daya+ 16 =arapan dan kepuasan pasien dan keluarga+ 26 =arapan dan kepuasan staf+ -6 Demografi pasien dan diagnose klinis+ 46 Manajemen keuangan+ )6 encegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf. !'. #ndikator Sasaran Keselamatan asien 5SK6, MK *.*+ !6 Ketepatan identifikasi pasien+ '6 eningkatan komunikasi yang efektif+ *6 eningkatan keamanan obat yang perlu diwaspdai+ 12
%6 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi+ 16 engurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan+ 26 engurangan risiko cidera pada pasien jatuh. !*. Metode pembuatan sasaran mutu meliputi prinsip SMR& 5 spesifik, measurable, achie)able, rele)ant, time3bond 6.
D. #+#) +#n #n#)) +#' In+*#%' Pen##n
!. Maksud dan tujuan dari 8alidasi dan analisis dari #ndikator penilaian adalah memberikan umpan balik dari manajemen informasi untuk membantu perbaikan mutu klinik dan manajemen. '. impinan rumah sakit menetapkan bahwa apabila jumlah data H !(( maka data akan diambil semua, dan apabila lebih dari !((, maka akan diambil *(I dalam ! bulan. Bila hasil sampling kurang dari !(( maka akan data akan diambil semua, yang selanjutnya akan diatur dalam S: dan anduan 3alidasi dan nalisa Data. *. engambilan data akan dilakukan oleh setiap unit kerja masing9masing dan setiap unit kerja wajib melaporkan ke Komite Mutu dan Keselamatan asien untuk dilakukan rekapitulasi data. Data di ambil setiap hari kemudian direkap menjadi data bulanan, dan dilaporkan. %. impinan Rumah Sakit memastikan reliabilitas data apabila data dipublikasikan. 1. "ntuk menjaga kesahihan data, maka akan dilakukan 8alidasi oleh ' pihak 7 yaitu a. ihak pertama 7 adalah unit terkait. b. ihak kedua 7 adalah Komite Mutu dan Keselamatan asien 2. elaporan hasil e8aluasi akan dilaporkan secara per bulan, * bulan, dan tahunan. -. Alemen 8alidasi data 7 a. engumpulan data ulang oleh orang kedua b. Sampel yang diambil 8alid secara statistik c. erbandingan hasil data asli dengan hasil data ulangan. d. erhitungan akurasi. e. erbedaan elemen data, alasan, correcti)e action f.
engumpulan data ulang setelah correcti)e aciton.
4. 3alidasi data dilakukan apabila 7 a. #mplementasi pengukuran proses baru b. ublikasi data 5termasuk kepada sur8eyor akreditasi6 c. &erjadi perubahan proses pengukuran yang sudah berjalan. 13
d. &erjadi perubahan hasil pengukuran yang dengan sebab tidak diketahui e. SubjekSumber pengumpulan data berubah. ). &eknik analisis dan penyajian data hasil analisa dan 8alidasi data dilakukan dengan menggunakan + a. @ontrol @hart. b. ie @hart . c. =istogram d. Scattered Diagram !(. Dalam rangka melakukan peningkatan berkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak internal eksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan mempertahankan best practice, maka RS. Mardi Rahayu melakukan 7 a. #nternal benchmark 5periodik6. adalah membandingkan proses yang sama pada area yang berbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu. b. Aksternal benchmarking . adalah membandingkan performa, target atau proses dengan antara satu atau lebih organisasi dalam waktu tertentu. :rganisasi yang dipilih adalah rumah sakit yang setingkat dengan RS. Mardi Rahayu Kudus dan memiliki tingkatan mutu lebih baik. !!. Bandingkan informasi dengan mitra benchmarking . erbandingan data numerik, diagram alur atau jalur klinis dan kunjungan lapangan semua bisa berguna. =al ini harus dilakukan dalam budaya keterbukaan dan kerjasama.
E. M#n#e!en R)*
!. Dalam rangka menanggulangi risiko yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan di RS Mardi Rahayu Kudus, maka impinan menetapkan menerapkan manajemen risiko berkelanjutan yang digunakan untuk identifikasi dan mengurangi K&D dan Kejadian Sentinel, K$@, K@. 14
'. impinan Rumah Sakit menetapkan definisi untuk Kejadian Sentinel adalah 7 !6 Kematian yang tidak terantisipasi yang tidak berhubungan dengan proses penyakit, bunuh diri pasien di RS, kematian bayi aterm '6 enularan penyakit kronis fatal akibat tranfusi darah atau transplantasi organ. *6 Kehilangan permanen dari fungsi fisiologis pasien yang tidak berhubungan dengan proses penyakit. %6 Salah lokasi, prosedur, dan salah pasien saat pembedahan. 16 enculikan bayi, salah identifikasi bayi. 26 emerkosaan, kekerasan di tempat kerja 5yang mengakibatkan kematian atau cacat permanen6, kasus bunuh diri di RS. *. impinan Rumah Sakit menetapkan analisa risiko yang bersifat proaktif dan reaktif. a. nalisa risiko bersifat proaktif artinya setiap tahun RS melaksanakan dan mendokumentasikan kegiatan CMA, #nsiden report, 4isk 4egister . a.!. CMA a6 Definisi7 mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi. b6 &ujuan7 !. mencegah dan memprediksi kesalahan '. mengantisipasi kesalahan dan meminimalkan dampak buruk. c6 dapun hal yang dijadikan CMA adalah hal yang bersifat high risk ( risiko tinggi6 , high )olume ( sering terjadi6 , high prone 5banyak masalah6. a.'. 4isk 4egister a6 Definisi 7 !. usat dari proses manajemen risiko organisasi '. lat manajemen yang memungkinkan suatu organisasi memahami profil risiko secara menyeluruh. *. @atatan dari segala risiko yang dapat mengancam RS dalam mencapai targetnya. b6 RS dalam kurun ! tahun harus dibuat risk register RS berdasarkan risiko yang teridentifikasi, juga potensial risiko maupun risiko aktual. b. nalisa risiko bersifat reaktif artinya RS melakukan R@ terhadap kejadian Sentinel dan K&D yang ada. b.$. /nsiden 4eport 5elaporan #nsiden6 a6 Definisi 7 pelaporan secara tertulis setiap insiden yang menimpa pasien. b6 dapun kejadian tersebut meliputi 7 15
!. Kejadian Sentinel Suatu K&D yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius+ biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti7 operasi pada bagian tubuh yang salah. emilihan kata F sentinel F terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi 5mis. amputasi pada kaki yang salah, dsb6 sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku '. Kejadian &idak Diharapkan 5K&D6 Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. @edera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah. *. Kejadian &idak @edera 5K&@6 Kesalahan akibat melakukan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil 5omission6, yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena FkeberuntunganG %. Kejadian $yaris @edera 5K$@6 &erjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. 1. Kondisi otensial @edera 5K@6 Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden cedera
b.&.4CA (4oot Causes Analysis# !6 adalah metode e8aluasi terukur untuk mengidentifikasi akar masalah dari kejadian yang tidak diharapkan dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali. '6 @ara pelaksanaan R@ 7 a. &entukan tim in8estigator b. Kumpulkan data baik dari obser8asi, dokumentasi maupun inter8iew 16
c. etakan kronologi kejadian melalui 7 timeline, &ime person grid atau narasi kronologis d. #dentifikasi masalah dengan brain storming e. nalisis informasi dengan 7 1 F>=;G, analisis perubahan, analisis penghalang, fish bone analys. *6 elaksanaan R@ dilakkukan dalam waktu %1 hari sejak adanya kejadian. %. Euna mewujudkan pelayanan kesehatan yang aman, Rumah Sakit melaksanakan G&ujuh standar keselamatan pasien Rumah SakitG sebagai berikut + a.
H#* &#)en +#n *e(#'$#.
asien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana serta hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya K&D 5Kejadian &idak Diharapkan6. b.
Men++* &#)en +#n *e(#'$#
Rumah Sakit harus mendidik pasien dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien. c.
keluarganya tentang kewajiban dan
Ke)e#!#%#n &#)en +#n *e)n#!"(n$#n &e#-#n#n.
Rumah Sakit menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan. d. Pen$$(n##n !e%+e5!e%+e &enn$*#%#n *ne'# (n%(* !e#*(*#n e6#(#) +#n &'$'#! &enn$*#%#n *e)e#!#%#n &#)en Rumah Sakit harus mendesign proses baru atau memperbaiki proses yg ada, memonitor dan menge8aluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif K&D, serta melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta K. e.
Pe'#n *e&e!!&n#n +##! !enn$*#%*#n *e)e#!#%#n &#)en
impinan Rumah Sakit mendorong dan menjamin implementasi program Keselamatan asien melalui penerapan F- angkah Menuju K RS G.
f.
Men++* )%#7 %en%#n$ *e)e#!#%#n &#)en
Rumah Sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk meningkatkan, memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien. $. K!(n*#) !e'(&#*#n *(n "#$ )%#7 (n%(* !en#&# *e)e#!#%#n &#)en.
Rumah Sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi Keselamatan asien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal. 17
1. Euna mewujudkan pelayanan kesehatan yang aman, Rumah Sakit menerapkan F&ujuh langkah menuju Keselamatan asien Rumah sakitG, yang terdiri dari + a. impinan Rumah Sakit membangun kesadaran akan nilai Keselamatan asien melalui kepemimpinan yang terbuka dan adil.. b. impinan Rumah sakit memimpin dan mendukung seluruh sta f rumah sakit dalam membangun komitmen yang fokus, kuat dan jelas tentang rogram Keselamatan asien. c. impinan Rumah Sakit mengembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko serta, serta melakukan identifikasi dan asesmen hal9hal yang potensial bermasalah. d. Rumah Sakit mengembangkan sistem pelaporan yang baik serta memudahkan bagi staf untuk melaporkan kejadianinsiden. Rumah sakit juga membuat system pelaporan secara teratur kepada KMK. e. Rumah sakit mengembangkan cara cara komunikasi yg terbuka dgn pasien f. impinan Rumah sakit mendorong seluruh staf utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul sebagai sarana belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan asien Rumah Sakit. g. Dalam rangka mencegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan asien, Rumah sakit menggunakan informasi yang ada tentang kejadian atau masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan. h. Dalam upaya perbaikan sistem terkait dengan e8aluasi Manajemen #nsiden Klinis, maka impinan Rumah Sakit akan melakukan R@ terhadap setiap Kejadian &idak Diharapkan atau Kejadian Sentinel yang ada sesuai anduan Manajemen #nsiden Klinis.
2. Euna mewujudkan pelayanan kesehatan yang aman Rumah Sakit menjalankan FAnam Sasaran Keselamatan asien Rumah SakitG, yang terdiri dari + a. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan yang akurat untuk memperbaiki dan meningkatkan ketelitian identifikasi pasien. b. Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efekti8itas komunikasi antar para pemberi layanan. Komunikasi dapat berbentuk elektronik, 8erbal atau tertulis. Komunikasi yang baik harus + tepat waktu, akurat, tidak membingungkan dan dapat dimengerti. c. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan dari obat yang perlu diwaspadai 5high9alert6termasuk identifikasi jenis obat 18
serta area dimana obat memang diperlukan dan pengaturan cara pelabelan dan penyimpanan obat tersebut. d. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat9 lokasi, tepat9prosedur, dan tepat9 pasien pada saat pembedahan. Kesalahan merupakan hasil ketidak efektifan dan ketidak adekuatan komunikasi antar anggota tim bedah, kurangnya keterlibatan pasien dalam site marking, dan kurangnya 8erifikasi lokasi operasi. e. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan, yang terdiri dari rogram "and "ygiene, Monitoring "&#, Blood stream infection dan 3. f. Rumah Sakit mengembangkan suatu prosedur untuk mengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh dan Rumah Sakit wajib menge8aluasi risiko jatuh pasien serta mengambil langkah langkah untuk mengurangi risiko jatuh. -. Setiap kejadian insiden keselamatan pasien di rumah sakit wajib dilaporkan ke KMK RS Mardi Rahayu Kudus dalam waktu '?'% jam dengan berpedoman pada Fanduan Manajemen #nsiden Klinis RSG. 4. RS memberikan defenisi dan menetapkan insiden keselamatan pasien serta jenis insiden medis yang harus dilaporkan secara berkala. ). Rumah Sakit melaksanakan monitoring dan pelaporan indikator mutu Klinis, Mutu Manajemen dan Mutu Keselamatan asien Rumah Sakit, serta menyampaikan secara periodik kepada ;ayasan Kristen Kesejahteraan Mardi Rahayu Kudus.
8. Men#&# +#n Me!&e'%#,#n*#n Penn$*#%#n.
!. Dalam rangka mencapai dan mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS. Mardi Rahayu Kudus, maka impinan Rumah Sakit memutuskan akan melakukan e8aluasi rutin setiap bulan, * bulan, dan tahunan. '. "nit kerja melakukan R@ jika hasil monitoring tidak mencapai target *. ika hasil R@ mengindikasikan harus dilakukan redesign proses maka unit tersebut mengajukan kembali proses kerja yang telah di redesign beserta sasaran mutunya sesuai prosedur. %. J*# )#)#'#n !(%( %e'#&# &#+# )#%( (n% )e#!# "(#n9 maka dilakukan trial di unit yang lebih besar atau diseluruh unit rumah sakit serta dilakukan monitoring kembali. ika sasaran mutu tercapai selama 2 bulan maka proses tersebut dibakukan dan disosialisasikan kepada staf. 1. J*# ,#) %#'$e% )#)#'#n !(%( tidak tercapai maka dilakukan R@. 19
2. ika hasil R@ mengindikasikan harus dilakukan redesign proses maka unit tersebut mengajukan kembali proses kerja yang telah di redesign beserta sasaran mutunya sesuai prosedur. -. impinan Rumah Sakit akan memberikan tanggapan hasil e8aluasi paling lambat ! bulan setelah laporan diserahkan, dan apabila diperlukan maka akan dilakukan perubahan sesuai hasil e8aluasi. 4. Sosialisasi hasil MK dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamatan asien setiap bulan setelah hasil rapat tinjauan manajemen mendapatkan tanggapan dari Direksi. Sosialisasi dari Komite Mutu dan Keselamatan asien dilakukan melalui notulen rapat ke Kepala "nitBagian, dan dari Kepala bagianunit ke staf dilakukan melalui rapat bulanan dan di catat dalam notulen.
Ditetapkan di Kudus ada ....................................'(!% lt. Direktur "tama Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
Dr. Khrisna $ugraha >idjaja.
20
