KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU NOMOR : 059 /SK/DIR/XII/2014 TENTANG KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS.MARDI RAHAYU KUDUS DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA, DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU Menimbang :
a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus maka diperlukan pendekatan komprehensif dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta perencanaan, perancangan, monitor, analisa dan perbaikan proses klinik serta manajemen dan sifat kepemimpinan yang jelas. b. Bahwa agar pelayanan yang mengutamakan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus mengenai pelaksanaan Program Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan yang mengutamakan mutu dan keselamatan pasien. c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus.
Mengingat
:
1. Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit, Pasal 43 ; Rumah Sakit wajib menerapkan Standar Mutu dan Keselamatan Pasien. 2. Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit, Pasal 40 ; Rumah Sakit wajib dilakukan Akreditasi secara berkala minimal 3 tahun sekali. 3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 147/Menkes/Per/I/2010 tentang Perizinan rumah sakit 4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor. 1333/Menkes/SK/XII/ 1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit; 5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis.
1
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rumah Sakit. 7. Keputusan Direktur Utama RS. Mardi Rahayu Nomor : 039/DIR/SK/08/2014 tentang Revisi Terhadap Keputusan Direktur Utama RS.Mardi Rahayu Kudus Nomor : 015/DIR/SK/X-2013 tentang Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan RS. Mardi Rahayu. 8. Keputusan Direktur Utama RS. Mardi Rahayu Nomor : 040/DIR/SK/08/2014 tentang Perubahan Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menjadi Komite Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit RS. Mardi Rahayu Kudus 9. Keputusan Direktur Utama RS. Mardi Rahayu Nomor : 038/DIR/SK/08/2014 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit RS. Mardi Rahayu Kudus. 10. Surat Keputusan Direktur Utama RS Mardi Rahayu Nomor: 063/RS/DIR/SK/X-2010, tentang: Struktur Organisasi RS Mardi Rahayu. 11. Surat Keputusan Nomor : 113/YKKMR/I/XII-2010, tentang : Pengangkatan sebagai Pelaksana Tugas Direktur Utama RS Mardi Rahayu Kudus a/n. Dr. Khrisna Nugraha Widjaja. MEMUTUSKAN Menetapkan Kesatu
: :
Kedua
:
Ketiga
:
Keputusan Direktur Utama RS. MARDI RAHAYU KUDUS tentang Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit, meliputi : a. Kepemimpinan dan Perencanaan b. Rancangan Proses Klinik dan Manajemen c. Pemilihan Indikator dan Pengumpulan Data d. Validasi dan analisis dari Indikator Penilaian e. Manajemen Risiko f. Mencapai dan Mempertahankan Peningkatan Adapun kebijakan khusustentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagaimana terlampir dalam lampiran surat keputusan ini. Kebijakan ini merupakan acuan seluruh staf dan karyawan dalam melaksanakan tugas di lingkungan Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus. Semua unit pelayanan di lingkungan RS MARDI RAHAYU Kudus menjalankan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. 2
Keempat
:
Kelima
:
RS MARDI RAHAYU Kudus membentukKomite Mutu dan Keselamatan Pasien dengan Program Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dan akan di keluarkan Pedoman dan Standar Prosedur Operasional pelaksanaannya. RS MARDI RAHAYU Kudus menerapkan standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dengan berpedoman pada Standar Akreditasi Rumah Sakit Tahun 2012.
Ditetapkan di Kudus Pada tanggal 9 Desember 2014 Plt Direktur Utama,
Dr. Khrisna Nugraha Widjaja
3
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. MARDI RAHAYU KUDUS NOMOR : 059 /SK/DIR/XII/2014 TANGGAL : 9 Desember 2014
KEBIJAKAN KHUSUS PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS A. Kebijakan Umum : Kebijakan Umum RS Mardi Rahayu sesuai dengan keputusan Direktur Utama Nomor: 032/DIR/SK/VI/2014 B. Kebijakan Khusus a. Kepemimpinan dan Perencanaan 1. Pimpinan (Direksi dan Yayasan) Rumah Sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 2. Rumah Sakit membentuk Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) yang bertanggung jawab kepada Direksi Utama. KMKP dilengkapi dengan pedoman, panduan dan prosedur kerja masing masing. Dan dalam hubungannya dengan Komite lain, KMKP memiliki kedudukan sederajat/sama dengan Komite lain di RS. Mardi Rahayu Kudus serta berhak meminta bantuan Komite lain apabila diperlukan. 3. Dalam kaitan koordinasi dengan Komite lainnya, maka KMKP diberi wewenang untuk melakukan pertemuan dengan komite lain serta memiliki hak untuk mengusulkan suatu usulan yang berkenaan dengan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, serta berhak memberikan pertimbangan keputusan Komite lain apabila diperlukan. 4. Adapun rencana Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien akan tertuang dalam Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang akan dirapatkan bersama dalam Rapat Tinjauan Medis dengan Direksi dan Yayasan. 5. Rapat Tinjauan Manajemen adalah rapat yang dilaksanakan untuk meninjau proses manajemen di Rumah Sakit antara Yayasan, Direksi dan KMKP. Adapun pelaksanaan akan dilakukan 2 tahap, yaitu a. Rapat antara Direksi dengan KMKP setiap 1 bulan 1x. b. Rapat antara Direksi, KMKP, dan Yayasan setiap 3 bulan 1x. 4
Adapun pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) akan dijelaskan lebih lanjut dalam SPO Rapat Tinjauan Manajemen. 6. Program Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit memenuhi persyaratan sebagai berikut ; a. Bersifat khas, dalam arti jelas sasaran, tujuan dan tata cara pelaksanaannya serta diarahkan hanya untuk hal-hal yang bersifat pokok saja. Dengan adanya syarat seperti ini, maka jelaslah untuk dapat melakukan program yang baik perlu disusun dahulu rencana kerja program mutu dan keselamatan pasien. b. Program mutu dan keselamatan pasien harus mampu melaporkan setiap penyimpangan secara tepat, cepat dan benar. Untuk ini disebut bahwa suatu program yang baik sebaiknya mempunyai mekanisme umpan balik yang baik. c. Program mutu dan keselamatan pasien harus fleksibel dan berorientasi pada masa depan. Program yang terlalu kaku dalam arti tidak tanggap terhadap setiap perubahan, bukanlah program yang baik. d. Program mutu dan keselamatan pasien harus sesuai dengan keadaan organisasi, Program menjaga mutu yang berlebihan, terlalu dipaksakan sehingga tidak sesuai dengan kemampuan yang dimiliki, tidak akan ekonomis dan karena itu bukanlah suatu program yang baik. e. Program mutu harus mudah dilaksanakan, Ini alasan dikembangkan program menjaga mutu mandiri atau Self assesment. Ada baiknya program tersebut dilakukan secara langsung, dalam arti dilaksanakan oleh pihak-pihak yang melaksanakan pelayanan kesehatan . f. Program mutu harus mudah dimengerti, Program yang berbelit-belit atau yang hasilnya sulit dimengerti, bukanlah suatu program yang baik. 7. Program Mutu dan Keselamatan mempunyai prinsip prinsip sebagai berikut ; a. Berfokus pada Pasien : Mutu dan Keselamatan Pasien dilihat sebagai outcome (hasil) dari pemberian asuhan dan pelayanan, yang sesuai dengan harapan pengguna jasa rumah sakit. b. Berfokus Pada Perbaikan Proses : Peningkatan mutu hanya dapat dicapai melalui perbaikan berkelanjutan dari proses dan sistem. Sistem adalah rangkaian langkahlangkah manajerial oleh organisasi Rumah Sakit yang memberikan suatu hasil (outcome) pada pasien melalui proses pengelolaan masukan (input) dan tuntasnya pelaksanaan kebijakan/pedoman/prosedur atau tindakan yg dijalani pasien (output). Proses perbaikan terus-menerus melalui siklus PDCA (Plan, Do, Check, Action) pada semua unit kerja. c. Standar-standar dan Data : Data dan standar-standar profesi ( Standar Praktek dan standar Asuhan ) digunakan untuk menuntun dan mengevaluasi perbaikanperbaikan kegiatan yang telah diprogramkan 5
d. Kepemimpinan dan Partisipasi Staf : Semua staf didorong untuk berperan dan secara kreatif terlibat dalam perbaikan mutu secara berkelanjutan. Direksi, pejabat struktural, pejabat fungsional di RS (Kepala Bagian/ Bidang/ Seksi/ Penyelia, Komite, Panitia) memfasilitasi kegiatan-kegiatan berkaitan dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS. e. Perencanaan : Kegiatan Perbaikan Mutu dan keselamatan pasien merupakan bagian integral atau tak terpisahkan dari Rencana Strategis (RENSTRA) Rumah Sakit. f. Kolaborasi (kerjasama) Multidisiplin : Kerjasama antara semua komponen baik struktural maupun fungsional adalah elemen kunci dalam manajemen mutudan keselamatan pasien di rumah sakit. Dalam hal ini bekerja sama dengan ; Team Mutu Keperawatan, Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RS (KPPIRS),Tim Pasien Safety, Sub Komite Mutu Profesi pada Komite Medik, Program Kesehatan dan keselamatan kerja RS, Diklat dan Humas RS. g. Penampilan Kelompok Kerja (Tim) dan Individu : Dalam melakukan pekerjaan sehari-harinya baik kelompok kerja maupun setiap individu perlu senantiasa mempertahankan kinerjanya yang optimal dalam menerapkan standar yang telah ditetapkan antara lain ; bekerja sesuai TUPOKSI, Kebijakan Pedoman, SOP, Program dan Kerangka Acuan, Instruksi Kerja dengan berpatokan pada pencapaian standar kinerja yang telah ditetapkan. h. Diklat : Pendidikan, latihan dan pengembangan bagi staf dan profesi secara berkelanjutan merupakan elemen penting dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien secara berkelanjutan. Adapun macam pelatihan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien terdiri dari 3 hal : a. Pelatihan dan Training Staf Komite Mutu tentang Mutu RS -. Konsep Mutu -. RCA, KNC, KTD, KPRS -. Handling Complain -. Statistik -. Risk Management -. Audit Internal -. ISO -. Service Excellent
6
b. Pelatihan dan Training terhadap Koordinator Mutu / PIC -. Konsep Mutu -. RCA, KNC, KTD, KPRS -. Handling Complain. -. Statistik -. Risk Management -. Audit Internal -. ISO c. Manajemen Puncak Pelatihan dan Training Direksi -. Clinical Pathway -. Balance Score Card -. Akreditasi. 8. Pemberian pelatihan bagi staf Komite Mutu dan Keselamatan Pasien maupun staf lainnya yang bersifat mandatory training yang meliputi : a. Bantuan Hidup Dasar / BLS (Basic Life Support) b. Fire Safety/APAR dan evakuasi bencana. c. Patient Safety dan Mutu d. Medication eror e. PPI (Hand Hygiene) 9. Manajemen rumah sakit bersama Kepala Unit Kerja yang ada, berbagai bidang, merancang suatu proses klinis dan manajerial dengan baik. 10. Rumah sakit melakukan upaya berkesinambungan merencanakan, merancang, mengukur, menganalisis dan meningkatkan proses klinis maupun manajerial diatur dengan baik dan dengan kepemimpinan yang jelas agar dicapai hasil maksimal. 11. Pimpinan Rumah Sakit memberikan bantuan teknologi dan lainnya untuk mendukung Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, seperti PC dan Printer. 12. Rumah sakit menerapkan dan mempertahankan perubahan yang ditimbulkan dalam proses perbaikan mutu. Rumah sakit juga menggunakan data untuk memfokuskan diri pada masalah-masalah yang menjadi prioritas. 13. Rumah sakit secara proaktif mengidentifikasi dan mengurangi risiko dan variasinya 14. Pemberian informasi ke staf rumah sakit mengenai setiap kegiatan atau hasil evaluasi maupun rapat berkenaan tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melalui 7
media cetak, media elektrolik, pertemuan rutin, sebagaimana pelaksanaannya diatur melalui SPO Komunikasi Sosialisasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien. b. Rancangan Proses Klinik dan Manajemen 1. Bahwa dalam rangka kendali mutu dan kendali biaya pelayanan rumah sakit perlu dibuat alur klinis (Clinical Pathway) untuk kasus penyakit tertentu atau tindakan tertentu. 2. Clinical Pathway didefinisikan sebagai suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama pasien berada di Rumah Sakit. 3. Pimpinan RS menetapkan proses rancang baru dari asuhan klinik yang ada melalui : a. Pedoman Praktek Klinik b. Pembuatan Clinical Pathways. Adapun pembuatan proses rancang baru dari asuhan klinik dilakukan oleh setiap SMF yang ada melalui koordinasi Komite Medik, sesuai Panduan dari standar Akreditasi Rumah Sakit 2012. 4. Bahwa penyusunan clinical pathway diperlukan pada kasus penyakit atau tindakan yang : a. Banyak dilakukan di RS (high volume) , b. Risiko tinggi (high risk), c. Cenderung bermasalah (problem prone) dan d. Biaya Tinggi (high cost) 5. Sesuai Standar akreditasi JCI/versi 2012, maka RS. Mardri Rahayu menyusun lima (5) Clinical Pathways dimulai pada tahun akreditasi KARS 2012 pertama. Dan dalam tahun berikutnya, akan ditambah minimal 1 Clinical Pathway tiap tahun berdasarkan rekomendasi Komite Medis. 6. Direktur menetapkan Tim CP dari berbagai multidisiplin yang akan membuat CP dan CP disahkan oleh Komite Medis. 7. Karena Clinical Pathway bersifat multi disiplin dan komprehensif maka dalam menyusun Clnical Pathway, SMF, harus bersama sama unsur ; Keperawatan, Farmasi, Gizi , laboratorium, radio-diagnostik imaging, Fisioterapi, Bagian keuangan RS serta untuk yang bersifat Clinical Pathway tindakan harus melibatkan unit anestesi dan unit bedah/OK. 8. Dan dalam pelaksanaannya akan disertakan Kebijakan, SPO, serta Panduan tersendiri mengenai Clinical Pathway
8
9. Tim CP akan melakukan pengumpulan data sebelum CP diimpelmentasikan dan setelah CP diimplementasikan.
c. Pemilihan Indikator dan Pengumpulan Data 1. Pimpinan Rumah Sakit menetapkan indikator kunci untuk monitor struktur, proses, dan hasil setiap upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. 2. Indikator Rumah Sakit yang ditetapkan di RS. MARDI RAHAYU Kudus, meliputi 3 (tiga) area, yaitu area klinik, area manajemen, dan sasaran keselamatan pasien internasional. 3. Indikator Mutu dan keselamatan pasien di RS terdiri dari : a. Indikator Area Klinik (IAK). b. Indikator Area Manajemen (IAM). c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP). d. Indikator JCI International Library Measurement (ILM). 4. Langkah-langkah pemilihan indikator. a. Tentukan prosedur, proses, hasil yang akan dinilai. b. Fokuskan pada ; c. Titik-titik risiko dalam proses. d. Prosedur yang sering bermasalah. e. Prosedur yang sering dilakukan. f. Hasil dapat jelas di defenisikan. g. Berada di bawah kendali rumah sakit. 5. Masing masing indikator harus di buat profil indikator yang memuat : 1) Standar 2) Judul indikator 3) Defenisi operasional 4) Unit / Bagian 5) Person In Charge (PIC) 6) Kebijakan Mutu / Dimensi Mutu 7) Rasionaliasi/Latar belakang/Alasan Implikasi
9
8) Formula Kalkulasi : Numerator Denumerator 9) Numerator 10) Denominator 11) Target Kinerja 12) Kriteria Inklusi 13) Kriteria Eksklusi 14) Frekuensi dan Metodologi / Cara Pengumpulan Data : a. Frekuensi Pengumpulan Data b. Pelaksana Pengumpulan Data c. Metodologi / Cara Pengumpulan 15) Tipe Pengukuran Indikator 16) Sumber data 17) Waktu Pelaporan 18) Frekuensi Pelaporan 19) Jumlah Sampel 20) Area Monitoring 21) Rencana Komunikasi ke Staf 22) Referensi 23) Metodologi Validasi Data (untuk JCI Library of Measure) 6. Indikator Area Klinis (IAK) terdiri dari : 1) Assessment pasien; 2) Pelayanan Laboratorium; 3) Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; 4) Prosedur bedah; 5) Penggunaan antibiotik dan obat lainnya; 6) Kesalahan medikasi (medication eror) dan kejadian nyaris cedera (KNC) 7) Penggunaan anestesi dan sedasi; 8) Penggunaan darah dan produk darah; 10
9) Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien; 10) Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveillance dan pelaporan; 11) Riset klinis; a. Dengan adanya pemantauan Indikator Klinis maka dapat diketahui data KTD. b. RS Mardi Rahayu Kudus belum melaksanakan riset-riset klinis.; 7. Paling sedikit 5 penilaian terhadap upaya klinis harus dipilih dari indikator yang ditetapkan di JCI International Library : 8. Indikator International Library : a. Acute Myocardial Infarction (AMI) : “Pemberian Aspirin dalam 24 jam sejak pasien sampai di rumah sakit dan didiagnosa menderita Acute Myocardial Infark” b. Stroke (STK) : “ Pasien dengan ischemic stroke mendapatkan terapi antitrombotik saat pulang. “ c. Heart Failure (HF) : “ Pasien didiagnosaHeart Failuredengan pencatatan di
rekam medis dan telah dievaluasi adanya LVSD (Left Ventricular Systolic Dysfunction) sebelum sampai di rumah sakit, saat di rumah sakit, dan setelah keluar dari rumah sakit. “ d. Pneumonia : “Angka kepatuhan dokter dalam memberikan edukasi kepada pasien yang merokok dan menderita hospital pneumonia.” e. Children’s Asthma Care: “ Angka penggunaan bronkodilator pada pasien yang didiagnosa Asma bronchial. “ Untuk akreditasi tahap pertama hanya dibuatkan profil indikator, dilakukan pengumpulan data dan analisis data. Masing-masing Area Klinis minimal ada 1 indikator, jadi dari 11 area klinis akan muncul 11 indikator klinis (dalam hal ini RS Mardi Rahayu Kudus belum melakukan Area nomor 11 riset klinis, sehingga jumlah indikator hanya 10 indikator). Dari 10 indikator klinis , 5 indikator menggunakan indikator klinis dari JCI International Library. Bila dari 11 indikator klinis tersebut tidak ada yang menggunakan indikator klinis dari JCI International Library , maka RS harus mengumpulkan indikator sebanyak 15 indikator yaitu 10 indikator klinis ditambah 5 indikator JCI International Library.
11
9. Alur pelaksanaan monitoring indikator kinis sebagai berikut : a. Pemilihan indikator; b. Pengumpulan data; c. Analisa data; 1. Tetapkan frekuesnsinya 2. Metode statistik. 3. Dibandingkan dengan : dalam RS, trend, dengan RS lain, dengan standar, dengan good practice. d. Validasi data. 10. Pemilihan indikator klinik : a. High Risk (Risiko Tinggi ) b. High Vokume ( Sering Terjadi) c. Problem Prone ( Masalah yang sering dihadapi) d. Hight Cost ( Biaya Tinggi) 11. Indikator Area Manajemen (IAM ; 1) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien; 2) Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang- undangan; 3) Manajemen risiko; 4) Manajemen penggunaan sumber daya; 5) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga; 6) Harapan dan kepuasan staf; 7) Demografi pasien dan diagnose klinis; 8) Manajemen keuangan; 9) Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf. 12. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP), PMPK 3.3; 1) Ketepatan identifikasi pasien; 2) Peningkatan komunikasi yang efektif; 3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspdai; 4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi; 5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; 12
6) Pengurangan risiko cidera pada pasien jatuh. 13. Metode pembuatan sasaran mutu meliputi prinsip SMART (spesifik, measurable, achievable, relevant, time-bond).
d. Validasi dan analisis dari Indikator Penilaian 1. Maksud dan tujuan dari validasi dan analisis dari Indikator penilaian adalah memberikan umpan balik dari manajemen informasi untuk membantu perbaikan mutu klinik dan manajemen. 2. Pimpinan rumah sakit menetapkan bahwa apabila jumlah data ≤ 100 maka data akan diambil semua, dan apabila lebih dari 100, maka akan diambil 30% dalam 1 bulan. Bila hasil sampling kurang dari 100 maka akan data akan diambil semua, yang selanjutnya akan diatur dalam SPO dan Panduan Validasi dan Analisa Data. 3. Pengambilan data akan dilakukan oleh setiap unit kerja masing-masing dan setiap unit kerja wajib melaporkan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk dilakukan rekapitulasi data. Data di ambil setiap hari kemudian direkap menjadi data bulanan, dan dilaporkan. 4. Pimpinan Rumah Sakit memastikan reliabilitas data apabila data dipublikasikan. 5. Untuk menjaga kesahihan data, maka akan dilakukan validasi oleh 2 pihak : yaitu a. Pihak pertama : adalah unit terkait. b. Pihak kedua : adalah Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 6. Pelaporan hasil evaluasi akan dilaporkan secara per bulan, 3 bulan, dan tahunan. 7. Elemen validasi data : a. Pengumpulan data ulang oleh orang kedua b. Sampel yang diambil valid secara statistik c. Perbandingan hasil data asli dengan hasil data ulangan. d. Perhitungan akurasi. e. Perbedaan elemen data, alasan, corrective action f. Pengumpulan data ulang setelah corrective aciton. 8. Validasi data dilakukan apabila : a. Implementasi pengukuran proses baru b. Publikasi data (termasuk kepada surveyor akreditasi) c. Terjadi perubahan proses pengukuran yang sudah berjalan. d. Terjadi perubahan hasil pengukuran yang dengan sebab tidak diketahui 13
e. Subjek/Sumber pengumpulan data berubah. 9. Teknik analisis dan penyajian data hasil analisa dan validasi data dilakukan dengan menggunakan ; a. Control Chart. b. Pie Chart . c. Histogram d. Scattered Diagram 10. Dalam rangka melakukan peningkatan berkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak internal / eksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan mempertahankan best practice, maka RS. Mardi Rahayu melakukan : a. Internal benchmark (periodik). adalah membandingkan proses yang sama pada area yang berbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu. b. Eksternal benchmarking. adalah membandingkan performa, target atau proses dengan antara satu atau lebih organisasi dalam waktu tertentu. Organisasi yang dipilih adalah rumah sakit yang setingkat dengan RS. Mardi Rahayu Kudus dan memiliki tingkatan mutu lebih baik. 11. Bandingkan informasi dengan mitra benchmarking. Perbandingan data numerik, diagram alur atau jalur klinis dan kunjungan lapangan semua bisa berguna. Hal ini harus dilakukan dalam budaya keterbukaan dan kerjasama.
e. Manajemen Risiko 1. Dalam rangka menanggulangi risiko yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan di RS Mardi Rahayu Kudus, maka Pimpinan menetapkan menerapkan manajemen risiko berkelanjutan yang digunakan untuk identifikasi dan mengurangi KTD dan Kejadian Sentinel, KNC, KPC. 2. Pimpinan Rumah Sakit menetapkan definisi untuk Kejadian Sentinel adalah : 1) Kematian yang tidak terantisipasi yang tidak berhubungan dengan proses penyakit, bunuh diri pasien di RS, kematian bayi aterm 2) Penularan penyakit kronis / fatal akibat tranfusi darah atau transplantasi organ. 3) Kehilangan permanen dari fungsi fisiologis pasien yang tidak berhubungan dengan proses penyakit. 4) Salah lokasi, prosedur, dan salah pasien saat pembedahan. 5) Penculikan bayi, salah identifikasi bayi. 14
6) Pemerkosaan, kekerasan di tempat kerja (yang mengakibatkan kematian atau cacat permanen), kasus bunuh diri di RS. 3. Pimpinan Rumah Sakit menetapkan analisa risiko yang bersifat proaktif dan reaktif. a. Analisa risiko bersifat proaktif artinya setiap tahun RS melaksanakan dan mendokumentasikan kegiatan FMEA, Insiden report, Risk Register. a.1. FMEA a) Definisi: mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi. b) Tujuan: 1. mencegah dan memprediksi kesalahan 2. mengantisipasi kesalahan dan meminimalkan dampak buruk. c) Adapun hal yang dijadikan FMEA adalah hal yang bersifat high risk (risiko tinggi), high volume (sering terjadi), high prone (banyak masalah). a.2. Risk Register a) Definisi : 1. Pusat dari proses manajemen risiko organisasi 2. Alat manajemen yang memungkinkan suatu organisasi memahami profil risiko secara menyeluruh. 3. Catatan dari segala risiko yang dapat mengancam RS dalam mencapai targetnya. b) RS dalam kurun 1 tahun harus dibuat risk register RS berdasarkan risiko yang teridentifikasi, juga potensial risiko maupun risiko aktual.
b. Analisa risiko bersifat reaktif artinya RS melakukan RCA terhadap kejadian Sentinel dan KTD yang ada. b.1. Insiden Report (Pelaporan Insiden) a) Definisi : pelaporan secara tertulis setiap insiden yang menimpa pasien. b) Adapun kejadian tersebut meliputi : 1. Kejadian Sentinel Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti: operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “ sentinel “ terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (mis. amputasi pada kaki yang salah, dsb) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku 15
2. Kejadian Tidak Diharapkan(KTD) Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah. 3. Kejadian Tidak Cedera (KTC) Kesalahan akibat melakukan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena “keberuntungan” 4. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. 5. Kondisi Potensial Cedera (KPC) Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden cedera b.2.RCA (Root Causes Analysis) 1) adalah metode evaluasi terukur untuk mengidentifikasi akar masalah dari kejadian yang tidak diharapkan dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali. 2) Cara pelaksanaan RCA : a. Tentukan tim investigator b. Kumpulkan data baik dari observasi, dokumentasi maupun interview c. Petakan kronologi kejadian melalui : timeline, Time person grid atau narasi kronologis d. Identifikasi masalah dengan brain storming e. Analisis informasi dengan : 5 “WHY”, analisis perubahan, analisis penghalang, fish bone analys. 3) Pelaksanaan RCA dilakkukan dalam waktu 45 hari sejak adanya kejadian. 4. Guna mewujudkan pelayanan kesehatan yang aman, Rumah Sakit melaksanakan ”Tujuh standar keselamatan pasien Rumah Sakit” sebagai berikut ; a.
Hak pasien dan keluarga. Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana serta hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya KTD (Kejadian Tidak Diharapkan).
16
b.
Mendidik pasien dan keluarga Rumah Sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.
c.
Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan. Rumah Sakit menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan.
d.
Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien Rumah Sakit harus mendesign proses baru atau memperbaiki proses yg ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD, serta melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta KP.
e.
Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien Pimpinan Rumah Sakit mendorong dan menjamin implementasi program Keselamatan Pasien melalui penerapan “7 Langkah Menuju KP RS ”.
f.
Mendidik staf tentang keselamatan pasien Rumah Sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk meningkatkan, memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien.
g. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien. Rumah Sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi Keselamatan Pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal. 5. Guna mewujudkan pelayanan kesehatan yang aman, Rumah Sakit menerapkan “Tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien Rumah sakit”, yang terdiri dari ; a. Pimpinan Rumah Sakit membangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien melalui kepemimpinan yang terbuka dan adil.. b. Pimpinan Rumah sakit memimpin dan mendukung seluruh staf rumah sakit dalam membangun komitmen yang fokus, kuat dan jelas tentang Program Keselamatan Pasien. c. Pimpinan Rumah Sakit mengembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko serta, serta melakukan identifikasi dan asesmen hal-hal yang potensial bermasalah.
17
d. Rumah Sakit mengembangkan sistem pelaporan yang baik serta memudahkan bagi staf untuk melaporkan kejadian/insiden. Rumah sakit juga membuat system pelaporan secara teratur kepada KMKP. e. Rumah sakit mengembangkan cara cara komunikasi yg terbuka dgn pasien f. Pimpinan Rumah sakit mendorong seluruh staf utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul sebagai sarana belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit. g. Dalam rangka mencegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan Pasien, Rumah sakit menggunakan informasi yang ada tentang kejadian atau masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan. h. Dalam upaya perbaikan sistem terkait dengan evaluasi Manajemen Insiden Klinis, maka Pimpinan Rumah Sakit akan melakukan RCA terhadap setiap Kejadian Tidak Diharapkan atau Kejadian Sentinel yang ada sesuai Panduan Manajemen Insiden Klinis. 6. Guna mewujudkan pelayanan kesehatan yang aman Rumah Sakit menjalankan “Enam Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit”, yang terdiri dari ; a.
Rumah Sakit mengembangkan pendekatan yang akurat untuk memperbaiki dan meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.
b.
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar para pemberi layanan. Komunikasi dapat berbentuk elektronik, verbal atau tertulis. Komunikasi yang baik harus ; tepat waktu, akurat, tidak membingungkan dan dapat dimengerti.
c.
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan dari obat yang perlu diwaspadai (high-alert)termasuk identifikasi jenis obat serta area dimana obat memang diperlukan dan pengaturan cara pelabelan dan penyimpanan obat tersebut.
d.
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepatlokasi, tepat-prosedur, dan tepat- pasien pada saat pembedahan. Kesalahan merupakan hasil ketidak efektifan dan ketidak adekuatan komunikasi antar anggota tim bedah, kurangnya keterlibatan pasien dalam site marking, dan kurangnya verifikasi lokasi operasi.
e.
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan, yang terdiri dari Program Hand Hygiene, Monitoring UTI, Blood stream infection dan VAP.
18
f.
Rumah Sakit mengembangkan suatu prosedur untuk mengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh dan Rumah Sakit wajib mengevaluasi risiko jatuh pasien serta mengambil langkah langkah untuk mengurangi risiko jatuh.
7. Setiap kejadian insiden keselamatan pasien di rumah sakit wajib dilaporkan ke KMKP RS Mardi Rahayu Kudus dalam waktu 2x24 jam dengan berpedoman pada “Panduan Manajemen Insiden Klinis RS”. 8. RS memberikan defenisi dan menetapkan insiden keselamatan pasien serta jenis insiden medis yang harus dilaporkan secara berkala. 9. Rumah Sakit melaksanakan monitoring dan pelaporan indikator mutu Klinis, Mutu Manajemen dan Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit, serta menyampaikan secara periodik kepada Yayasan Kristen Kesejahteraan Mardi Rahayu Kudus.
f. Mencapai dan Mempertahankan Peningkatan. 1. Dalam rangka mencapai dan mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS. Mardi Rahayu Kudus, maka Pimpinan Rumah Sakit memutuskan akan melakukan evaluasi rutin setiap bulan, 3 bulan, dan tahunan. 2. Unit kerja melakukan RCA jika hasil monitoring tidak mencapai target 3. Jika hasil RCA mengindikasikan harus dilakukan re-design proses maka unit tersebut mengajukan kembali proses kerja yang telah di redesign beserta sasaran mutunya sesuai prosedur. 4. Jika sasaran mutu tercapai pada satu unit selama 3 bulan, maka dilakukan trial di unit yang lebih besar atau diseluruh unit rumah sakit serta dilakukan monitoring kembali. Jika sasaran mutu tercapai selama 6 bulan maka proses tersebut dibakukan dan disosialisasikan kepada staf. 5. Jika hasil target sasaran mutu tidak tercapai maka dilakukan RCA. 6. Jika hasil RCA mengindikasikan harus dilakukan re-design proses maka unit tersebut mengajukan kembali proses kerja yang telah di redesign beserta sasaran mutunya sesuai prosedur. 7. Pimpinan Rumah Sakit akan memberikan tanggapan hasil evaluasi paling lambat 1 bulan setelah laporan diserahkan, dan apabila diperlukan maka akan dilakukan perubahan sesuai hasil evaluasi.
19
8. Sosialisasi hasil PMKP dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien setiap bulan setelah hasil rapat tinjauan manajemen mendapatkan tanggapan dari Direksi. Sosialisasi dari Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dilakukan melalui notulen rapat ke Kepala Unit/Bagian, dan dari Kepala bagian/unit ke staf dilakukan melalui rapat bulanan dan di catat dalam notulen.
Ditetapkan di Kudus Pada tanggal 9 Desember 2014 Plt Direktur Utama,
D. Khrisna Nugraha Widjaja
Tembusan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Panitia Akreditasi RSMR Komite Medik, Komite Etik dan Medikolegal Komite K3 Komite Farmako dan Terapi Komite PPI. Komite PKRS Unit Kerja dan Instalasi Terkait Arsip
20
