KEBIJAKAN KHUSUS PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSIA KEMANG
Jl. Ampera Raya NO. NO. 34 Ragua Ragua Ja!ar"a #$%%& #$%%& Telp '&$#( $)%4%4%4 * $)%4%4&& +a, '&$#( )--43%4Emal / 012!emagm ealare.1m
Lampra Kepu"u5a Dre!"ur RSIA Kemag N1m1r / Taggal /
KEBIJAKAN KHUSUS PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSIA KEMANG
I.
Peger"a Rumah sakit sebagai insitusi pelayanan kesehatan dimana pasien dan keluarganya menerima pelayanan dari berbagai profesi setiap hari. Mutu dan keselamatan pasien berakar pada pekerjaan sehari-hari setiap profesional, baik dokter , perawat, staf kesehatan dan staf lainnya. Dalam perencanaan dan pendekatan menyeluruh terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasien, RSI !emang mengupayakan secara terusmenerus mengurangi risiko terhadap pasien dan staf. Risiko semacam itu dapat muncul dalam proses klinis maupun lingkungan "sik rumah sakit.
II.
Tu6ua
III.
#. $. %.
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. Mengurangi risiko terhadap pasien dan staf. Mengubah budaya rumah sakit.
&.
'ntuk memperlihatkan terjadinya perbaikan yang berkesinambungan.
Ke76a!a K8u5u5 A.
Kepemmpa a Pereaaa #.
(impinan )Direksi dan (erseroan* Rumah Sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
$.
Rumah Sakit membentuk !omite Mutu dan !eselamatan (asien )(M!(* yang bertanggung jawab kepada Direksi 'tama. !M!( dilengkapi dengan pedoman, panduan dan prosedur kerja masing masing. Dan dalam hubungannya dengan !omite lain, !M!( memiliki kedudukan sederajat+sama dengan !omite lain di RSI !emang serta berhak meminta bantuan !omite lain apabila diperlukan.
%.
Dalam kaitan koordinasi dengan !omite lainnya, maka !M!( diberi wewenang untuk melakukan pertemuan dengan komite lain serta memiliki hak untuk mengusulkan suatu usulan yang berkenaan dengan (eningkatan Mutu dan !eselamatan (asien, $
serta berhak memberikan pertimbangan keputusan !omite lain apabila diperlukan. &.
dapun rencana (eningkatan Mutu dan !eselamatan (asien akan tertuang dalam (rogram (eningkatan Mutu dan !eselamatan (asien yang akan dirapatkan bersama dalam Rapat injauan Medis dengan Direksi dan (erseroan.
.
Rapat injauan Manajemen adalah rapat yang dilaksanakan untuk meninjau proses manajemen di Rumah Sakit antara (erseroan, Direksi dan !M!(. dapun pelaksanaan akan dilakukan $ tahap, yaitu a. Rapat antara Direksi dengan !M!( setiap # bulan #. b. Rapat antara Direksi, !M!(, dan (erseroan setiap % bulan #. dapun pelaksanaan Rapat injauan Manajemen )RM* akan dijelaskan lebih lanjut dalam S(/ Rapat injauan Manajemen.
0.
(rogram Mutu dan !eselamatan (asien Rumah Sakit memenuhi persyaratan sebagai berikut 1 a.
2ersifat khas, dalam arti jelas sasaran, tujuan dan tata cara pelaksanaannya serta diarahkan hanya untuk hal-hal yang bersifat pokok saja. Dengan adanya syarat seperti ini, maka jelaslah untuk dapat melakukan program yang baik perlu disusun dahulu rencana kerja program mutu dan keselamatan pasien.
b.
(rogram mutu dan keselamatan pasien harus mampu melaporkan setiap penyimpangan secara tepat, cepat dan benar. 'ntuk ini disebut bahwa suatu program yang baik sebaiknya mempunyai mekanisme umpan balik yang baik
c.
(rogram mutu dan keselamatan pasien harus 3eksibel dan berorientasi pada masa depan. (rogram yang terlalu kaku dalam arti tidak tanggap terhadap setiap perubahan, bukanlah program yang baik.
d.
(rogram mutu dan keselamatan pasien harus sesuai dengan keadaan organisasi, (rogram menjaga mutu yang berlebihan, terlalu dipaksakan sehingga tidak sesuai dengan kemampuan yang dimiliki, tidak akan ekonomis dan karena itu bukanlah suatu program yang baik.
e.
(rogram mutu harus mudah dilaksanakan, Ini alasan dikembangkan program menjaga mutu mandiri atau Self assesment . da baiknya program tersebut dilakukan secara langsung, dalam arti dilaksanakan oleh pihak-pihak yang melaksanakan pelayanan kesehatan .
%
f.
4.
(rogram mutu harus mudah dimengerti, (rogram yang berbelit-belit atau yang hasilnya sulit dimengerti, bukanlah suatu program yang baik.
(rogram Mutu dan !eselamatan sebagai berikut1
mempunyai prinsip prinsip
a.
2erfokus pada (asien 5 Mutu dan !eselamatan (asien dilihat sebagai outcome )hasil* dari pemberian asuhan dan pelayanan, yang sesuai dengan harapan pengguna jasa rumah sakit.
b.
2erfokus (ada (erbaikan (roses 5 (eningkatan mutu hanya dapat dicapai melalui perbaikan berkelanjutan dari proses dan sistem. Sistem adalah rangkaian langkah-langkah manajerial oleh organisasi Rumah Sakit yang memberikan suatu hasil )outcome* pada pasien melalui proses pengelolaan masukan )input * dan tuntasnya pelaksanaan kebijakan+pedoman+prosedur atau tindakan yg dijalani pasien (output *. (roses perbaikan terus-menerus melalui siklus (D6 )Plan, Do, Check, Action* pada semua unit kerja.
c.
Standar-standar dan Data 5 Data dan standar-standar profesi ) Standar (raktek dan standar suhan * digunakan untuk menuntun dan menge7aluasi perbaikan-perbaikan kegiatan yang telah diprogramkan
d.
!epemimpinan dan (artisipasi Staf 5 Semua staf didorong untuk berperan dan secara kreatif terlibat dalam perbaikan mutu secara berkelanjutan. Direksi, pejabat struktural, pejabat fungsional di RS )!epala 2agian+ 2idang+ Seksi+ (enyelia, !omite, (anitia* memfasilitasi kegiatan-kegiatan berkaitan dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS.
e.
(erencanaan 5 !egiatan (erbaikan Mutu dan keselamatan pasien merupakan bagian integral atau tak terpisahkan dari Rencana Strategis )R89SR* Rumah Sakit.
f.
!olaborasi )kerjasama* Multidisiplin 5 !erjasama antara semua komponen baik struktural maupun fungsional adalah elemen kunci dalam manajemen mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit. Dalam hal ini bekerja sama dengan1eam Mutu !eperawatan, !omite (encegahan dan (engendalian Infeksi RS )!((IRS*, im (asien Safety, Sub !omite Mutu (rofesi pada !omite Medik, (rogram !esehatan dan keselamatan kerja RS, Diklat dan :umas RS.
g.
(enampilan !elompok !erja )im* dan Indi7idu 5 Dalam melakukan pekerjaan sehari-harinya baik kelompok kerja maupun setiap indi7idu perlu senantiasa mempertahankan kinerjanya yang optimal dalam menerapkan standar yang &
telah ditetapkan antara lain 1 bekerja sesuai '(/!SI, !ebijakan (edoman, S/(, (rogram dan !erangka cuan, Instruksi !erja dengan berpatokan pada pencapaian standar kinerja yang telah ditetapkan. h.
Diklat 5 (endidikan, latihan dan pengembangan bagi staf dan profesi secara berkelanjutan merupakan elemen penting dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien secara berkelanjutan. dapun macam pelatihan !omite Mutu dan !eselamatan (asien terdiri dari % hal 5 a.
(elatihan dan raining Staf !omite Mutu tentang Mutu RS #. !onsep Mutu $. R6, !96, !D, !(RS %. :andling 6omplain &. Statistik . Risk Management 0. udit Internal 4. IS/ ;. Ser7ice 8cellent
b.
(elatihan dan raining terhadap !oordinator Mutu + (I6 #. !onsep Mutu $. R6, !96, !D, !(RS %. :andling 6omplain. &. Statistik . Risk Management 0. udit Internal 4. IS/
c.
Manajemen (uncak (elatihan dan raining Direksi #. 6linical (athway $. 2alance Score 6ard %. kreditasi.
;.
(emberian pelatihan bagi staf !omite Mutu dan !eselamatan (asien maupun staf lainnya yang bersifat mandatory training yang meliputi 5 a.
2antuan :idup Dasar + 2
b.
Fire Safety +(R dan e7akuasi bencana.
c.
Patient Safety dan Mutu
=.
d.
edication eror
e.
((I )!and !ygiene"
Manajemen rumah sakit bersama !epala 'nit !erja yang ada, berbagai bidang, merancang suatu proses klinis dan manajerial dengan baik.
#>. Rumah sakit melakukan upaya berkesinambungan merencanakan, merancang, mengukur, menganalisis dan meningkatkan proses klinis maupun manajerial diatur dengan baik dan dengan kepemimpinan yang jelas agar dicapai hasil maksimal. ##. (impinan Rumah Sakit memberikan bantuan teknologi dan lainnya untuk mendukung (rogram (eningkatan Mutu dan !eselamatan (asien, seperti (6 dan (rinter. #$. Rumah sakit menerapkan dan mempertahankan perubahan yang ditimbulkan dalam proses perbaikan mutu. Rumah sakit juga menggunakan data untuk memfokuskan diri pada masalahmasalah yang menjadi prioritas. #%. Rumah sakit secara proaktif mengidenti"kasi dan mengurangi risiko dan 7ariasinya #&. (emberian informasi ke staf rumah sakit mengenai setiap kegiatan atau hasil e7aluasi maupun rapat berkenaan tentang (eningkatan Mutu dan !eselamatan (asien melalui media cetak, media elektrolik, pertemuan rutin, sebagaimana pelaksanaannya diatur melalui S(/ !omunikasi Sosialisasi !omite Mutu dan !eselamatan (asien.
B.
Raaga Pr15e5 Kl! a Maa6eme 1.
2ahwa dalam rangka kendali mutu dan kendali biaya pelayanan rumah sakit perlu dibuat alur klinis )Clinical Path#ay * untuk kasus penyakit tertentu atau tindakan tertentu.
2.
Clinical Path#ay dide"nisikan sebagai suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama pasien berada di Rumah Sakit.
3.
(impinan RS menetapkan proses rancang baru dari asuhan klinik yang ada melalui 5 a.
(edoman (raktek !linik
b.
(embuatan Clinical Path#ays.
0
dapun pembuatan proses rancang baru dari asuhan klinik dilakukan oleh setiap SM? yang ada melalui koordinasi !omite Medik, sesuai (anduan dari standar kreditasi Rumah Sakit $>#$. 4.
2ahwa penyusunan clinical path#ay diperlukan pada kasus penyakit atau tindakan yang 5 a.
2anyak dilakukan di RS )high $olume* ,
b.
Risiko tinggi )high risk *,
c.
6enderung bermasalah ) pro%lem prone* dan
d. 5.
Sesuai Standar akreditasi @6I+7ersi $>#$, maka RSI !emang menyusun lima )* Clinical Path#ays dimulai pada tahun akreditasi !RS $>#$ pertama. Dan dalam tahun berikutnya, akan ditambah minimal # Clinical Path#ay tiap tahun berdasarkan rekomendasi !omite Medis.
6.
Direktur menetapkan im 6( dari berbagai multidisiplin yang akan membuat 6( dan 6( disahkan oleh !omite Medis.
7.
!arena Clinical Path#ay bersifat multi disiplin dan komprehensif maka dalam menyusun Clnical Path#ay , SM?, harus bersama sama unsur 1 !eperawatan, ?armasi, AiBi, laboratorium, radiodiagnostik imaging, ?isioterapi, 2agian keuangan RS serta untuk yang bersifat Clinical Path#ay tindakan harus melibatkan unit anestesi dan unit bedah+/!.
8.
Dan dalam pelaksanaannya akan disertakan !ebijakan, S(/, serta (anduan tersendiri mengenai Clinical Path#ay
9.
9.
2iaya inggi )high cost"
im 6( akan melakukan pengumpulan data sebelum diimpelmentasikan dan setelah 6( diimplementasikan.
6(
Peml8a I!a"1r a Pegumpula Da"a #.
(impinan Rumah Sakit menetapkan indikator kunci untuk monitor struktur, proses, dan hasil setiap upaya (eningkatan Mutu dan !eselamatan (asien.
$.
Indikator Rumah Sakit yang ditetapkan di RSI !emang, meliputi % )tiga* area, yaitu area klinik, area manajemen, dan sasaran keselamatan pasien internasional.
%.
Indikator Mutu dan keselamatan pasien di RS terdiri dari 5 a.
Indikator rea !linik )I!*.
b.
Indikator rea Manajemen )IM*.
c.
Indikator Sasaran !eselamatan (asien )IS!(*.
d.
Indikator @6I &nternational Li%rary easurement )I
&.
entukan prosedur, proses, hasil yang akan dinilai.
b.
?okuskan pada 1
c.
itik-titik risiko dalam proses.
d.
(rosedur yang sering bermasalah.
e.
(rosedur yang sering dilakukan.
f.
:asil dapat jelas di defenisikan.
g.
2erada di bawah kendali rumah sakit.
. Masing masing indikator harus di buat pro"l indikator yang memuat 5 a*
Standar
b*
@udul indikator
c*
Defenisi operasional
d*
'nit + 2agian
e*
(erson In 6harge )(I6*
f*
!ebijakan Mutu + Dimensi Mutu
g*
Rasionaliasi+
h*
?ormula !alkulasi 5
i*
9umerator C #>> Denumerator 9umerator
j*
Denominator
k*
arget !inerja
l*
!riteria Inklusi
m* !riteria 8ksklusi n*
?rekuensi dan Metodologi + 6ara (engumpulan Data 5 -
?rekuensi (engumpulan Data
-
(elaksana (engumpulan Data
-
Metodologi + 6ara (engumpulan
o*
ipe (engukuran Indikator
p*
Sumber data
E*
Faktu (elaporan
r*
?rekuensi (elaporan
s*
@umlah Sampel ;
0.
t*
rea Monitoring
u*
Rencana !omunikasi ke Staf
7*
Referensi
Indikator rea !linis )I!* terdiri dari 5 a* ssessment pasien1 b* (elayanan
!esalahan medikasi )medication eror" cedera )!96*
dan kejadian nyaris
g* (enggunaan anestesi dan sedasi1 h* (enggunaan darah dan produk darah1 i* !etersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien1 j* (encegahan pelaporan1
dan
pengendalian
infeksi,
sur$eillance
dan
k* Riset klinis1 a.
Dengan adanya pemantauan Indikator !linis maka dapat diketahui data !D.
b.
RSI !emangbelum melaksanakan riset-riset klinis.1
4.
(aling sedikit penilaian terhadap upaya klinis harus dipilih dari indikator yang ditetapkan di @6I International
;.
Indikator International
Stroke )S!* 5 G (asien dengan ischemic stroke mendapatkan terapi antitrombotik saat pulang. G
c.
!eart Failure ):?* 5 G (asien didiagnosa !eart Failure dengan pencatatan di rekam medis dan telah die7aluasi adanya <SD )Left 'entricular Systolic Dysfunction* sebelum sampai di rumah sakit, saat di rumah sakit, dan setelah keluar dari rumah sakit. G
d.
Pneumonia 5 Gngka kepatuhan dokter dalam memberikan edukasi kepada pasien yang merokok dan menderita hospital pneumonia. =
e.
Children)s Asthma Care 5 G ngka penggunaan bronkodilator pada pasien yang didiagnosa sma bronchial. G
=. 'ntuk akreditasi tahap pertama hanya dibuatkan pro"l indikator, dilakukan pengumpulan data dan analisis data. #>. Masing-masing rea !linis minimal ada # indikator, jadi dari ## area klinis akan muncul ## indikator klinis )dalam hal ini RSI !emang belum melakukan rea nomor ## riset klinis, sehingga jumlah indikator hanya #> indikator*. ##. Dari #> indikator klinis, indikator menggunakan indikator klinis dari @6I &nternational Li%rary #$. 2ila dari ## indikator klinis tersebut tidak ada yang menggunakan indikator klinis dari *C& &nternational Li%rary , maka RS harus mengumpulkan indikator sebanyak # indikator yaitu #> indikator klinis ditambah indikator @6I &nternational Li%rary . #%. lur pelaksanaan monitoring indikator kinis sebagai berikut 5 a.
(emilihan indikator1
b.
(engumpulan data1
c.
nalisa data1 a. etapkan frekuensinya b. Metode statistik. c. Dibandingkan dengan 5 dalam RS, trend, dengan standar, dengan good practice.
d.
dengan RS lain,
alidasi data.
#&.(emilihan indikator klinik 5 a. b. c. d.
:igh Risk )Risiko inggi * :igh okume ) Sering erjadi* (roblem (rone ) Masalah yang sering dihadapi* :ight 6ost ) 2iaya inggi*
#.Indikator rea Manajemen )IM* 1 a.
(engadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien1
b.
(elaporan akti7itas yang diwajibkan oleh peraturan perundangundangan1
c.
Manajemen risiko1
d.
Manajemen penggunaan sumber daya1
e.
:arapan dan kepuasan pasien dan keluarga1
f.
:arapan dan kepuasan staf1
g.
Demogra" pasien dan diagnose klinis1 #>
h.
Manajemen keuangan1
i.
(encegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
#0.Indikator Sasaran !eselamatan (asien )S!(* 5
#4.
a.
!etepatan identi"kasi pasien1
b.
(eningkatan komunikasi yang efektif1
c.
(eningkatan keamanan obat yang perlu diwaspdai1
d.
!epastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi1
e.
(engurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan1
f.
(engurangan risiko cidera pada pasien jatuh.
Metode pembuatan sasaran mutu meliputi prinsip SMR )spesi+k, measura%le, achie$a%le, rele$ant, time%ond*.
D. :ala5 a aal55 ar I!a"1r Pelaa #. Maksud dan tujuan dari 7alidasi dan analisis dari Indikator penilaian adalah memberikan umpan balik dari manajemen informasi untuk membantu perbaikan mutu klinik dan manajemen. $. (impinan rumah sakit menetapkan bahwa apabila jumlah data J #>> maka data akan diambil semua, dan apabila lebih dari #>>, maka akan diambil %> dalam # bulan. 2ila hasil sampling kurang dari #>> maka akan data akan diambil semua, yang selanjutnya akan diatur dalam S(/ dan (anduan alidasi dan nalisa Data. %. (engambilan data akan dilakukan oleh setiap unit kerja masing-masing dan setiap unit kerja wajib melaporkan ke !omite Mutu dan !eselamatan (asien untuk dilakukan rekapitulasi data. Data di ambil setiap hari kemudian direkap menjadi data bulanan, dan dilaporkan. &. (impinan Rumah dipublikasikan.
Sakit
memastikan
reliabilitas
data
apabila
data
. 'ntuk menjaga kesahihan data, maka akan dilakukan 7alidasi oleh $ pihak 5 yaitu a. (ihak pertama adalah unit terkait. b. (ihak kedua adalah !omite Mutu dan !eselamatan (asien atau orang yang telah ditunjuk oleh !M!(. 0. (elaporan hasil e7aluasi akan dilaporkan secara per bulan, % bulan, dan tahunan. ##
4. 8lemen 7alidasi data 5 a. (engumpulan data ulang oleh orang kedua b. Sampel yang diambil 7alid secara statistik c. (erbandingan hasil data asli dengan hasil data ulangan. d. (erhitungan akurasi. e. (erbedaan elemen data, alasan, correcti$e action f.
(engumpulan data ulang setelah correcti$e aciton.
;. alidasi data dilakukan apabila 5 a. Implementasi pengukuran proses baru b. (ublikasi data )termasuk kepada sur7eyor akreditasi* c. erjadi perubahan proses pengukuran yang sudah berjalan. d. erjadi perubahan hasil pengukuran yang dengan sebab tidak diketahui e. Subjek+Sumber pengumpulan data berubah. =.
#>.
eknik analisis dan penyajian data hasil analisa dan 7alidasi data dilakukan dengan menggunakan 1 a.
6ontrol chart
b.
:istogram
Dalam rangka melakukan peningkatan berkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak internal + eksternal untuk mengidenti"kasi, mencapai, dan mempertahankan %est practice, maka RSI !emang melakukan 5 a. Internal benchmark )periodik*. adalah membandingkan proses yang sama pada area yang berbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu. b. 8ksternal %enchmarking. adalah membandingkan performa, target atau proses dengan antara satu atau lebih organisasi dalam waktu tertentu. /rganisasi yang dipilih adalah rumah sakit yang setingkat dengan RSI !8M9A dan memiliki tingkatan mutu lebih baik.
##. 2andingkan informasi dengan mitra %enchmarking. (erbandingan data numerik, diagram alur atau jalur klinis dan kunjungan lapangan semua bisa berguna. :al ini harus dilakukan dalam budaya keterbukaan dan kerjasama.
E. Maa6eme R5!1
#$
1.
Dalam rangka menanggulangi risiko yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan di RSI !emang, maka (impinan menetapkan menerapkan manajemen risiko berkelanjutan yang digunakan untuk identi"kasi dan mengurangi !D dan !ejadian Sentinel, !96, !(6.
2.
(impinan Rumah Sakit menetapkan de"nisi untuk !ejadian Sentinel adalah 5 #* !ematian yang tidak terantisipasi yang tidak berhubungan dengan proses penyakit, bunuh diri pasien di RS, kematian bayi aterm $* (enularan penyakit transplantasi organ.
kronis
+
fatal
akibat
%* !ehilangan permanen dari fungsi "siologis berhubungan dengan proses penyakit.
tranfusi
darah
atau
pasien
yang
tidak
&* Salah lokasi, prosedur, dan salah pasien saat pembedahan. * (enculikan bayi, salah identi"kasi bayi. 0* (emerkosaan, kekerasan di tempat kerja )yang mengakibatkan kematian atau cacat permanen*, kasus bunuh diri di RS. 3.
(impinan Rumah Sakit menetapkan analisa risiko yang bersifat proaktif dan reaktif. -" nalisa risiko bersifat proaktif artinya setiap tahun RS melaksanakan dan mendokumentasikan kegiatan ?M8, Insiden report, isk egister . #.#. ?M8 a* De"nisi5 mengidenti"kasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi. b*
ujuan5 #. Mencegah dan memprediksi kesalahan
$. Mengantisipasi kesalahan dan meminimalkan dampak buruk. c* dapun hal yang dijadikan ?M8 adalah hal yang bersifat high risk ( risiko tinggi*, high $olume ( sering terjadi*, high prone )banyak masalah*. #.$. isk egister a*
De"nisi 5 #. (usat dari proses manajemen risiko organisasi
$. lat manajemen yang memungkinkan suatu organisasi memahami pro"l risiko secara menyeluruh. %. 6atatan dari segala risiko yang dapat mengancam RS dalam mencapai targetnya.
#%
b* RS dalam kurun # tahun harus dibuat risk register RS berdasarkan risiko yang teridenti"kasi, juga potensial risiko maupun risiko aktual. /" nalisa risiko bersifat reaktif artinya RS melakukan R6 terhadap kejadian Sentinel dan !D yang ada. /.-. &nsiden eport )(elaporan Insiden* a* De"nisi 5 pelaporan menimpa pasien.
secara
tertulis setiap
insiden yang
b* dapun kejadian tersebut meliputi 5
#. !ejadian Sentinel Suatu !D yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius1 biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti5 operasi pada bagian tubuh yang salah. (emilihan kata GsentinelG terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi )mis. amputasi pada kaki yang salah, dsb* sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku $. !ejadian idak Diharapkan )!D* Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. 6edera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah. %. !ejadian idak 6edera )!6* !esalahan akibat melakukan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil )omission*, yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena GkeberuntunganH &. !ejadian 9yaris 6edera )!96* erjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. . !ondisi (otensial 6edera )!(6* !ondisi yang sangat berpotensi untuk cedera, tetapi belum terjadi insiden cedera
menimbulkan
/./. CA (oot Causes Analysis" #. adalah metode e7aluasi terukur untuk mengidenti"kasi akar masalah dari kejadian yang tidak diharapkan dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali. $. 6ara pelaksanaan R6 5 #&
a. entukan tim in7estigator %.
!umpulkan data baik dari obser7asi, dokumentasi maupun inter7iew
c.
(etakan kronologi kejadian melalui 5 timeline, ime person grid atau narasi kronologis d. Identi"kasi masalah dengan brain storming e. nalisis informasi dengan 5 GF:KH, analisis perubahan, analisis penghalang, +sh %one analys. 0" (elaksanaan R6 dilakkukan dalam waktu & hari sejak adanya kejadian. 4.
Auna mewujudkan pelayanan kesehatan yang aman, Rumah Sakit melaksanakan Hujuh standar keselamatan pasien Rumah SakitH sebagai berikut 1 #. Ha! pa5e a !eluarga.
(asien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana serta hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya !D )!ejadian idak Diharapkan*. $. Me! pa5e a !eluarga Rumah Sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien. %.
Ke5elama"a pa5e a !e5am7uga pelayaa.
Rumah Sakit menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan. &.
Pegguaa me"1e;me"1e peg!a"a !er6a u"u! mela!u!a e
Rumah Sakit harus mendesign proses baru atau memperbaiki proses yg ada, memonitor dan menge7aluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif !D, serta melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta !(. . Pera pa5e
!epemmpa
alam
meg!a"!a
!e5elama"a
(impinan Rumah Sakit mendorong dan menjamin implementasi program !eselamatan (asien melalui penerapan G4
Me! 5"a0 "e"ag !e5elama"a pa5e
#
Rumah Sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk meningkatkan, memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien. 4.
K1mu!a5 merupa!a !e5elama"a pa5e.
!u
7ag
5"a0
u"u!
meapa
Rumah Sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi !eselamatan (asien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal. 5.
6.
Auna mewujudkan pelayanan kesehatan yang aman, Rumah Sakit menerapkan Gujuh langkah menuju !eselamatan (asien Rumah sakitH, yang terdiri dari 1 #.
(impinan Rumah Sakit membangun kesadaran akan nilai !eselamatan (asien melalui kepemimpinan yang terbuka dan adil.
$.
(impinan Rumah sakit memimpin dan mendukung seluruh staf rumah sakit dalam membangun komitmen yang fokus, kuat dan jelas tentang (rogram !eselamatan (asien.
%.
(impinan Rumah Sakit mengembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko serta, serta melakukan identi"kasi dan asesmen hal-hal yang potensial bermasalah.
&.
Rumah Sakit mengembangkan sistem pelaporan yang baik serta memudahkan bagi staf untuk melaporkan kejadian+insiden. Rumah sakit juga membuat system pelaporan secara teratur kepada !M!(.
.
Rumah sakit mengembangkan cara cara komunikasi yg terbuka dgn pasien
0.
(impinan Rumah sakit mendorong seluruh staf utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul sebagai sarana belajar dan berbagi pengalaman tentang !eselamatan (asien Rumah Sakit.
4.
Dalam rangka mencegah cedera melalui implementasi sistem !eselamatan (asien, Rumah sakit menggunakan informasi yang ada tentang kejadian atau masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
;.
Dalam upaya perbaikan sistem terkait dengan e7aluasi Manajemen Insiden !linis, maka (impinan Rumah Sakit akan melakukan R6 terhadap setiap !ejadian idak Diharapkan atau !ejadian Sentinel yang ada sesuai (anduan Manajemen Insiden !linis.
Auna mewujudkan pelayanan kesehatan yang aman Rumah Sakit menjalankan G8nam Sasaran !eselamatan (asien Rumah SakitH, yang terdiri dari 1 a.
Rumah Sakit mengembangkan pendekatan yang akurat untuk memperbaiki dan meningkatkan ketelitian identi"kasi pasien. #0
b.
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efekti7itas komunikasi antar para pemberi layanan. !omunikasi dapat berbentuk elektronik, 7erbal atau tertulis. !omunikasi yang baik harus 1 tepat waktu, akurat, tidak membingungkan dan dapat dimengerti.
c.
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan dari obat yang perlu diwaspadai )highalert*termasuk identi"kasi jenis obat serta area dimana obat memang diperlukan dan pengaturan cara pelabelan dan penyimpanan obat tersebut.
d.
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat-lokasi, tepat-prosedur, dan tepat- pasien pada saat pembedahan. !esalahan merupakan hasil ketidak efektifan dan ketidak adekuatan komunikasi antar anggota tim bedah, kurangnya keterlibatan pasien dalam site marking, dan kurangnya 7eri"kasi lokasi operasi.
e.
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan, yang terdiri dari (rogram !and !ygiene, Monitoring 'I, 2lood stream infection dan (.
f.
Rumah Sakit mengembangkan suatu prosedur untuk mengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh dan Rumah Sakit wajib menge7aluasi risiko jatuh pasien serta mengambil langkah langkah untuk mengurangi risiko jatuh.
7.
Setiap kejadian insiden keselamatan pasien di rumah sakit wajib dilaporkan ke !M!( RSI !emangdalam waktu $$& jam dengan berpedoman pada G(anduan Manajemen Insiden !linis RSH.
8.
RS memberikan defenisi dan menetapkan insiden keselamatan pasien serta jenis insiden medis yang harus dilaporkan secara berkala.
9.
Rumah Sakit melaksanakan monitoring dan pelaporan indikator mutu !linis, Mutu Manajemen dan Mutu !eselamatan (asien Rumah Sakit, serta menyampaikan secara periodik kepada (erseroan Sarana Mediktama !emang.
+. Meapa a Memper"a8a!a Peg!a"a. #. Dalam rangka mencapai dan mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSI !emang, maka (impinan Rumah Sakit memutuskan akan melakukan e7aluasi rutin setiap bulan, % bulan, dan tahunan. $. 'nit kerja melakukan R6 jika hasil monitoring tidak mencapai target %. @ika hasil R6 mengindikasikan harus dilakukan redesign proses maka unit tersebut mengajukan kembali proses kerja yang telah di redesign beserta sasaran mutunya sesuai prosedur. #4
&. J!a 5a5ara mu"u "erapa paa 5a"u u" 5elama 3 7ula= maka dilakukan trial di unit yang lebih besar atau diseluruh unit rumah sakit serta dilakukan monitoring kembali. @ika sasaran mutu tercapai selama 0 bulan maka proses tersebut dibakukan dan disosialisasikan kepada staf. . J!a 8a5l "arge" 5a5ara mu"u tidak tercapai maka dilakukan R6. 0. @ika hasil R6 mengindikasikan harus dilakukan redesign proses maka unit tersebut mengajukan kembali proses kerja yang telah di redesign beserta sasaran mutunya sesuai prosedur. 4. (impinan Rumah Sakit akan memberikan tanggapan hasil e7aluasi paling lambat # bulan setelah laporan diserahkan, dan apabila diperlukan maka akan dilakukan perubahan sesuai hasil e7aluasi. ;. Sosialisasi hasil (M!( dilakukan oleh !omite Mutu dan !eselamatan (asien setiap bulan setelah hasil rapat tinjauan manajemen mendapatkan tanggapan dari Direksi. Sosialisasi dari !omite Mutu dan !eselamatan (asien dilakukan melalui notulen rapat ke !epala 'nit+2agian, dan dari !epala bagian+unit ke staf dilakukan melalui rapat bulanan dan di catat dalam notulen.
Ditetapkan di @akarta (ada ....................................$># Direktur 'tama RSI !8M9A Dr. Aatot Soeryo !oesoemo, (?!, MM
#;
