PERATURAN DIREKTUR
RSI Sultan Agung
NOMOR …………………/2014
TENTANG
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
Menimbang :
Bahwa Rumah Sakit mempunyai kewajiban memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit;
Bahwa Rumah membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;
Bahwa Setiap Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien.
Bahwa dalam Upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien Rumah Sakit Islam Sultan Agung dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Kebijakan Direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan kesahatan yang bermutu tinggi dalam rangka keselamatan pasien di rumah sakit
Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, c dan d perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung.
Mengingat :
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992 tentang pokok-pokok Kesehatan.
Peraturan Menteri Kesehatan 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
Keputusan menteri kesehatan No. 129/Menkes/SK II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Keputusan MENKES RI No: HK. 03.05/I/513/2011 Tentang Penetapan kelas Rumah Sakit Islam Sultan Agung
SK Dirjen Yannmed Depkes RI Nomor: YM.02.3.5.846 tentang Ijin Penyelenggaraan Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.
Surat Keputusan direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung No. 1045/MENKES/PER/XI/2006 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.
Surat Keputusan Pengurus Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung No.090/SK/YBW-SA/XII/2009 tentang pengangkatan direksi Rumah Sakit Islam Sultan Agung (RSI-SA) masa bakti 2009-2013
M E M U T U S K A N :
Menetapkan :
Pertama : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TENTANG KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
Kedua : Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Islam Sultan Agung sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini ini.
Ketiga : Direktur Rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan,monitoring, dan pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Keempat :Pemilik Rumah sakit Bertanggung jawab penuh terhadap mutu dan keselamatan pasien
Ke lima : Pelaksanaan Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Islam Sultan Agung dilaksanakan oleh Komite Mutu dan Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.
Keenam : Keputusan ini berlaku selam dua tahun sejak tanggal ditetapkannya, di evaluasi setiap tahun dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di Semarang
Pada tanggal ................ 2014
Direktur
Rumah Sakit Islam Sultan Agung,
dr.H. Masyudi, AM
lampiran
peraturan direktur no RSI Sultan Agung no …………………/2014 tentang kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah sakit Islam Sultan agung semarang
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
Kebijakan Umum
Program mutu dan keselamatan pasien wajib di jalankan di seluruh unit Rumah sakit
Pelaksanaan indicator mutu dan pelaporan insiden wajib dilaporkan ,dianalisis ,ditidak lanjuti dan evaluasi bersama unit terkait di rumah sakit
Unit rumah sakit wajib menjalankan pencegahan terjadinya insiden di rumah sakit melalui pelaporan insiden ,tindak lanjut dan solusi guna pembelajaran supaya tidak terulang kembali
Unit rumah sakit wajib melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Kebijakan Khusus
Prioiritas Pelaksanaan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi lima area yaitu rawat jalan,rawat inap. Instalasi gawat darurat, kamar bedah dan Sasaran keselamatan pasien
Jenis indicator mutu yang dilaksanakan di rumah sakit yaitu jenis indicator mutu pelayanan terdiri atas : Indikator Area Klinis, Indikator ,Area manajerial , Indikator Area Sasaran Keselamatan pasien, Indikator Area Sasaran dan Indikator JCI library of measure
Pelaksanan Indikator mutu meliputi : penyusunan, Jenis indikator , Kamus Profil Indikator., Sosialisasi indikator, Trial indikator, Implementasi indikator mutu, Validasi., Pencatatan dan pelaporan Analisis data., Rapat pimpinan, Benchmarking ,Publikasi data, Evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi) indikator mutu. Dan Pelaporan ke direksi dan yayasan
Manajemen tata Kelola Mutu dan keselamatan pasien di laksanakan oleh komite mutu dan komite keselamatan pasien berdasarkan pedoman,penduan,kebi jakan dan SPO mutu dan keselamatan dalam menjalankan n program mutu dan keselamatan pasien Rumah sakit
Yayasan menyetujuai rencana mutu dan keselamatan pasien dan secara regular menerima dan menindaklanjutu laporan tentang pelaksanaan program perbaikan mutu dan keselamatan pasien
Hasil pelaksanaan target indicator ,Apabila dalam upaya pencapaian target dari suatu proses, program / sistem tidak sesuai yang diharapkan, rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rancangan proses yang baik adalah :
Konsisten dengan misi dan organisasi
Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya
Menggunakan pedoman praktek terkini, standart pelayaan medic, kepustakaan ilmiah, dan informasi lain berdasarkan rancangan praktek klinik
Sesuai dengan peaktek bisnis yang sehat
Relevan dengan informasi dari manajemen resiko
Berdasar pengetahuan dan keterampilan yang ada di RS
Berdasar praktek klinik yang baik/ lebih baik/ sangat baik dari RS
Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait
Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan system
Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk pedoman dalam memberikan asuhan klinik.
Komite mutu dan keselamatan pasien RS berkolaborasi dengan petugas yang berpengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup dalam mengumpulkan dan menganalisa data-data mutu dan keselamatan pasien secara sistematik.
Pimpinan memberikan bantuan teknologi, sarana prasarana dan dukungan lainnya untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah sakit menetapkan kebijakan pelaporan insiden dari unit ke komite keselamatan pasien Rumah Sakit Islam Sultan Agung dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS.
Rumah sakit wajib melaksanakan managemen resiko di rumah sakit
Rumah sakit menjalankan kegiatan 7 langkah keselamatan pasien
Rumah sakit melaksanakan 6 sasaran keselamatan pasien
Rumah sakit menjalankan estándar keselamatan pasien
Rumah sakit wajib seluruh tenaga yang menjalan kan pelayanan bekerja berdasarka estándar yang yang berlaku
Rumah sakit membuat report incidence meliputi kejadian insiden ,KPC,KNC,KTD,KTC DAN , sentinel event dalam waktu maksimal 2x24 jam.
Rumah sakit bersama komite keselamatan pasien RS mengupayakan terlaksananya Root Cause Analysis (RCA) dan Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
Rumah sakit melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanan kegiatan peningkatan mutu dan kesalamatan pasien
Model dari mempertahankan Peningkatan Mutu dab keselamatan pasien us diagram 5 SIKLUS : DESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE, AND REDESIGN
Dukungan sistem informasi mutu dan keselamatan pasien bersifat Confidentiality (data rekam medis sangat rahasia, harus memiliki wewenang dengan baik) dan dalam bidang Pengumpulan data
Rumah sakit melaksanakan Program alokasi sumberdaya bnerupa sumberdaya manusia dan alat teknologi support.
. Review dokumen tahuan /(PLAN-ANNUAL REVIEW dalam perencanaan di review dan diperbaiki setiap tahun nya.
.Approval berupa peran Direktur dan governance/pemilik menyetujui dan menandatangani panduan mutu.
Penyampaian informasi PMKP kepada staf disampaikan melalui media komunikasi melalui media elektronik, IT online, koordinasi, sosialisasi secara tertulis, pamflet/madding/banner, dll
Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan dengan metodologi PDSA ( plan, Do,Stuydy dan Action )
Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkan dan akan dilakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali.
Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya
Direktur,
Rumah Sakit Islam Sultan Agung
Dr.H.MASYHUDI AM,.M.Kes
