PERATURAN DIREKTUR RSI Sultan Agung NOMOR …………………/2014 TENTANG KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
Menimbang : a.
Bahwa Rumah Sakit mempunyai kewajiban
memberi pelayanan kesehatan yang
aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit; b. Bahwa Rumah membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien; c.
Bahwa Setiap Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien.
d. Bahwa dalam Upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien Rumah Sakit Islam Sultan Agung dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Kebijakan Direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan kesahatan yang bermutu tinggi dalam rangka keselamatan pasien di rumah sakit e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, c dan d perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung. Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit 2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992 tentang pokok-pokok Kesehatan. 3. Peraturan Menteri Kesehatan 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS 4. Keputusan menteri kesehatan No. 129/Menkes/SK II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja 6. Keputusan MENKES RI No: HK. 03.05/I/513/2011 Tentang Penetapan kelas Rumah Sakit Islam Sultan Agung
7. SK Dirjen Yannmed Depkes RI Nomor: YM.02.3.5.846 tentang Ijin Penyelenggaraan Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang. 8. Surat Keputusan direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung No. 1045/MENKES/PER/XI/2006 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang. 9. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung No.090/SK/YBWSA/XII/2009 tentang pengangkatan direksi Rumah Sakit Islam Sultan Agung (RSI-SA) masa bakti 2009-2013 MEMUTUSKAN: Menetapkan : Pertama
:
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TENTANG KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
Kedua
:
Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Islam Sultan Agung sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini ini.
Ketiga
:
Direktur Rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan,monitoring, dan pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Keempat
:Pemilik Rumah sakit
Bertanggung jawab penuh
terhadap mutu dan
keselamatan pasien Ke lima
:
Pelaksanaan Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Islam Sultan Agung dilaksanakan oleh Komite Mutu dan Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.
Keenam
:
Keputusan ini berlaku selam dua tahun sejak tanggal ditetapkannya, di evaluasi setiap tahun dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya Ditetapkan di Semarang Pada tanggal ................ 2014 Direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung,
dr.H. Masyudi, AM
lampiran peraturan direktur no RSI Sultan Agung no …………………/2014 tentang kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah sakit Islam Sultan agung semarang
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
Kebijakan Umum 1. Program mutu dan keselamatan pasien wajib di jalankan di seluruh unit Rumah sakit 2. Pelaksanaan indicator mutu dan pelaporan insiden wajib dilaporkan ,dianalisis ,ditidak lanjuti dan evaluasi bersama unit terkait di rumah sakit 3. Unit rumah sakit wajib menjalankan pencegahan terjadinya insiden di rumah sakit melalui pelaporan insiden ,tindak lanjut dan solusi guna pembelajaran supaya tidak terulang kembali 4. Unit rumah sakit wajib melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Kebijakan Khusus 1.
Prioiritas Pelaksanaan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi lima area yaitu rawat jalan,rawat inap. Instalasi gawat darurat, kamar bedah dan Sasaran keselamatan pasien
2.
Jenis indicator mutu yang dilaksanakan di rumah sakit yaitu jenis indicator mutu pelayanan terdiri atas : Indikator Area Klinis, Indikator ,Area manajerial , Indikator Area Sasaran Keselamatan pasien, Indikator Area Sasaran dan Indikator JCI library of measure
3.
Pelaksanan Indikator mutu meliputi : penyusunan, Jenis indikator , Kamus
Profil Indikator., Sosialisasi indikator, Trial indikator, Implementasi indikator mutu, Validasi., Pencatatan dan pelaporan Analisis data., Rapat pimpinan, Benchmarking ,Publikasi data, Evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi) indikator mutu. Dan Pelaporan ke direksi dan yayasan 4. Manajemen tata Kelola Mutu dan keselamatan pasien di laksanakan oleh komite mutu dan komite keselamatan pasien berdasarkan pedoman,penduan,kebi jakan
dan SPO
mutu dan keselamatan dalam menjalankan n program mutu dan keselamatan pasien Rumah sakit
5.
Yayasan
menyetujuai
rencana mutu dan keselamatan pasien
dan secara regular
menerima dan menindaklanjutu laporan tentang pelaksanaan program perbaikan mutu dan keselamatan pasien
6.
Hasil pelaksanaan target indicator ,Apabila dalam upaya pencapaian target dari suatu proses, program / sistem tidak sesuai yang diharapkan, rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rancangan proses yang baik adalah : a. Konsisten dengan misi dan organisasi b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standart pelayaan medic, kepustakaan ilmiah, dan informasi lain berdasarkan rancangan praktek klinik d. Sesuai dengan peaktek bisnis yang sehat e. Relevan dengan informasi dari manajemen resiko f. Berdasar pengetahuan dan keterampilan yang ada di RS g. Berdasar praktek klinik yang baik/ lebih baik/ sangat baik dari RS h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan system
7.
Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk pedoman dalam memberikan asuhan klinik.
8. Komite mutu dan keselamatan pasien RS berkolaborasi dengan petugas yang berpengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup dalam mengumpulkan dan menganalisa data-data mutu dan keselamatan pasien secara sistematik. 9. Pimpinan memberikan bantuan teknologi, sarana prasarana dan dukungan lainnya untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 10. Rumah sakit menetapkan kebijakan pelaporan insiden dari unit ke komite keselamatan pasien Rumah Sakit Islam Sultan Agung dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS. 11. Rumah sakit wajib melaksanakan managemen resiko di rumah sakit 12. Rumah sakit menjalankan kegiatan 7 langkah keselamatan pasien 13. Rumah sakit melaksanakan 6 sasaran keselamatan pasien 14. Rumah sakit menjalankan estándar keselamatan pasien
15. Rumah sakit wajib seluruh tenaga yang menjalan kan pelayanan bekerja berdasarka estándar yang yang berlaku 16. Rumah
sakit
membuat
report
incidence
meliputi
kejadian
insiden
,KPC,KNC,KTD,KTC DAN , sentinel event dalam waktu maksimal 2x24 jam. 17. Rumah sakit bersama komite keselamatan pasien RS mengupayakan terlaksananya Root Cause Analysis (RCA) dan Failure Mode Effect Analysis (FMEA) 18. Rumah sakit melaksanakan
monitoring dan evaluasi pelaksanan
kegiatan
peningkatan mutu dan kesalamatan pasien 19. Model dari
mempertahankan Peningkatan Mutu dab keselamatan pasien us
diagram 5 SIKLUS : DESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE, AND REDESIGN 20. Dukungan sistem informasi
mutu dan keselamatan pasien
bersifat
Confidentiality (data rekam medis sangat rahasia, harus memiliki wewenang dengan baik) dan dalam bidang Pengumpulan data 21. Rumah sakit melaksanakan Program alokasi sumberdaya bnerupa sumberdaya manusia dan alat teknologi support. 22. . Review dokumen tahuan /(PLAN-ANNUAL REVIEW dalam perencanaan di review dan diperbaiki setiap tahun nya. 23. .Approval berupa
peran Direktur dan governance/pemilik menyetujui dan
menandatangani panduan mutu. 24. Penyampaian informasi PMKP kepada staf disampaikan melalui media komunikasi melalui media elektronik, IT online, koordinasi, sosialisasi secara tertulis, pamflet/madding/banner, dll 25. Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan dengan metodologi PDSA ( plan, Do,Stuydy dan Action ) 26. Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkan dan akan dilakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali. 27. Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya
Direktur, Rumah Sakit Islam Sultan Agung
Dr.H.MASYHUDI AM,.M.Kes
