Laporan Kasus Perorangan Perorangan Pembimbing : dr.Sukasihati Sp.KK
STATUS PASIEN BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU NAMA DOKTER MUDA : Marni Sianturi NAMA PASIEN UMUR/TGL LAHIR JENIS KELAMIN PEKERJAAN ALAMAT STATUS
NIM
: Tn. B : 21 tahun : Laki-laki : Mahasiswa : Pekanbaru : Belum menikah
: 0608113161 PEND : SMA AGAMA : Islam SUKU : Batak NO RM RSAA : 91 09 12 TANGGAL : 30 Mei 2012
ANAMNESIS : autoanamnesis KELUHAN UTAMA : keluar nanah dari saluran kencing RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : - Sejak 2 minggu yang lalu, keluar nanah dari saluran kencing bewarna kuning kental. Awalnya keluar cairan jernih kemudian cairan tersebut berwarna kuning kental. Nanah tidak disertai darah dan tidak berbau, keluar menetes tanpa disadari pasien. Pasien juga merasa nyeri saat BAK, ujung kemaluan terasa panas, bengkak dan gatal . - Pasien ada riwayat kontak seksual dengan pasangan wanitanya sebelum keluhan -
muncul. Pasien tidak memakai kondom saat melakukan hubungan seksual. Pasien belum berobat untuk mengatasi keluhan tersebut
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : - Pasien pernah mengalami gejala yang sama tahun 2007. Berobat ke dokter umum, diberikan suntikan, pasien tidak tahu nama suntikannya, lalu sembuh. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : - Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama. STATUS GENERALIS Keadaan Umum Kesadaran Keadaan gizi Pemeriksaan Thorak Pemeriksaan Abdomen
: tampak sakit ringan : komposmentis komposmentis : baik : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan
STATUS VENEROLOGIS VENEROLOGIS ( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran) Lokasi
: Orifisium uretra eksterna.
Efloresensi
: discharge mukopurulen ,eritema, edema
Penyebaran
: regional
PEMERIKSAAN SARAF TEPI
: tidak dilakukan
TES SENSIBILITAS SENSIBILIT AS KULIT : tidak dilakukan TES LAIN
: tidak dilakukan
KELAINAN SELAPUT/ MUKOSA
: tidak ada kelainan
KELAINAN KUKU
: tidak ada kelainan
KELAINAN RAMBUT
: tidak ada kelainan
KELAINAN KELENJER LYMFE
: tidak ada pembesaran KGB
PEMERIKSAAN LABORATORIUM : DARAH: - Rutin : Hb………. Leuko……… - Khusus : tidak dilakukan URINE : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan FAECES : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI : Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan Pewarnaan dengan KOH
: tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : ditemukan penuh diplokokus Gram negatif dan leukosit Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN SEROLOGIK : Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif Kuantitatif : tidak dilakukan dilakukan Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan Tes Serologi Lain
: tidak dilakukan
PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan PEMERIKSAAN ANJURAN : kultur dan sensitivitas tes Pemeriksaan langsung Trichomonas vaginalis RESUME : Pasien Tn.B, laki-laki, 21 tahun, datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD AA pada tanggal 30 Mei 2012 dengan keluhan utama keluar nanah dari saluran kencing.
-
Dari anamnesis didapatkan sejak 2 minggu yang lalu, keluar nanah dari saluran kencing bewarna kuning kental. Nanah tidak disertai darah dan tidak berbau, keluar menetes tanpa disadari pasien. Nyeri saat BAK (+), ujung kemaluan terasa panas, bengkak dan gatal. Pasien ada riwayat kontak seksual dengan pasangan wanitanya sebelum
keluhan muncul. -
Dari pemeriksaan venereologis didapatkan discharge mukopurulen ,eritema, edema pada orifisium uretra eksternum Dari pewarnaan Gram ditemukan penuh diplokokus Gram negatif dan leukosit
DIAGNOSIS BANDING
: Uretritis Gonore Uretritis non spesifik Trikomoniasis
DIAGNOSIS
: Uretritis Gonore
TERAPI UMUM
KHUSUS
: Jangan melakukan hubungan seksual sebelum dinyatakan sembuh. Hanya melakukan hubungan seksual ketika sudah menikah Memberikan penjelasan mengenai bahaya penyakit kelamin, cara penularannya, dan pencegahannya. :
