Seorang pasien perempuan berusia 43 tahun datang ke poliklinik kulit kelamin RS. DR.M.Djamil Padang dengan keluhan utama : Keluar nanah dari kemaluan yang terasa nyeri sejak 3 minggu yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang :
-
Keluar nanah dari kemaluan yang terasa nyeri seja k 3 minggu yang lalu
-
Cairan berwarna putih bening dengan konsistensi cair tidak berbusa, tidak berbau dan tidak terasa gatal. Cairan putih bening kemudian berubah menjadi putih kekuningan dengan konsistensi cair sejak 2 minggu yang lalu
-
Terasa nyeri saat buang air kecil disertai dengan buang air kecil yang bertambah sering sejak 2 minggu yang lalu
-
Pasien bekerja sebagai pedagang, dan sudah menikah.
-
Pasien terakhir kali berhubungan kira-kira 1 minggu yang lalu.
-
Pasien menyangkal berhubungan sex melalui mulut dan dubur
-
Istri pasien menyangkal berhubungan kelamin dengan pria lain
-
Saat berhubungan pasien tidak menggunakan kondom
-
Istri pasien berumur 40 tahun, bekerja sebagai ibu rumah tangga.
-
Pasien tidak pernah berhubungan kelamin dengan laki-laki
-
Istri pasien tidak ada keluhan keputihan
-
Pasien menyangkal pernah berhubungan seksual selain dengan istrinya.
- Nyeri saat ereksi ada -
Tidak ada rasa nyeri dipunggung bawah
-
Tidak ada rasa nyeri bila berjalan at aupun duduk
-
Tidak ada rasa nyeri pada perut bagian bawah
-
Tidak ada rasa nyeri ataupun rasa terbakar di daerah anus
Riwayat Penyakit dahulu :
-
Pasien tidak pernah memiliki keluhan keluar nanah dari kemaluan sebelumnya.
-
Pasien tidak pernah mengalami riwayat lecet atau tukak dangkal, muncul gelembung, dan kutil pada kelamin.
Riwayat pengobatan
-
Pasien belum pernah berobat untuk keluhan ini sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga/ Riwayat atopi :
-
Pasien tidak ada riwayat alergi obat-obatan
-
Pasien tidak pernah menderita keluhan yang sama sebelumnya
-
Tidak ada riwayat menderita infeksi menular seksual pada suami pasien
Pemeriksaan Fisik Status Generalisata :
-
Keadaan umum
: tidak tampak sakit
-
Kesadaran
: CMC
-
Berat badan
: 70 kg
-
Tinggi badan
: 165 cm
-
Status gizi
: baik
-
Thoraks
: dalam batas normal
-
Abdomen
: dalam batas normal
Status Venereologikus: Inspeksi
1. Pubis -
Udem
: tidak ada
-
Eritem
: tidak ada
-
Vesikel
: tidak ada
-
Vegetasi
: tidak ada
-
Ulkus
: tidak ada
-
Udem
: tidak ada
-
Eritem
: tidak ada
-
Vesikel
: tidak ada
-
Vegetasi
: tidak ada
-
Ulkus
: tidak ada
2. Penis
3. Skrotum -
Udem
: tidak ada
-
Eritem
: tidak ada
-
Vesikel
: tidak ada
-
Vegetasi
: tidak ada
-
Ulkus
: tidak ada
-
Udem
: tidak ada
-
Eritem
: tidak ada
-
Vesikel
: tidak ada
-
Vegetasi
: tidak ada
-
Duh
: tidak ada
4. OUE
5. Perianal dan perineum -
Udem
: tidak ada
-
Eritem
: tidak ada
-
Vesikel
: tidak ada
-
Vegetasi
: tidak ada
6. KGB
: tidak terlihat pembesaran KGB inguinal medial sinistra dan dekstra
Palpasi
KGB
: tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening inguinal medial dekstra dan sinistra
Status Dermatologikus
: Tidak ditemukan kelainan
Kelainan kuku
: Tidak ditemukan kelainan
Kelainan rambut
: Tidak ditemukan kelainan
Pemeriksaan Rutin
-
Pewarnaan Gram
:ditemukan kuman Diplococcus gram negatif intra sel dan ekstrasel
Pemeriksaan anjuran :
-
Kultur dan sensitivity tes
RESUME
Dari anamnesa pasien mengeluhkan keluar nanah dari kemaluan dan terasa nyeri sejak 3 minggu yang lalu. Cairan awalnya berwarna putih bening, kemudian berubah menjadi putih kekuningan dengan konsistensi cair sejak 2 minggu yang lalu Terasa nyeri saat buang air kecil disertai dengan buang air kecil yang bertambah sering sejak 2 minggu yang lalu . Pasien berhubungan seksual kelamin hanya dengan istri pasien (1-2x/minggu), terakhir berhubungan kira-kira 1 minggu yang lalu, tidak menggunakan kondom
Dari
pemeriksaan status venereologikus tampak orifisium uretra eksterna kemerahan, edema, dan tampak duh (+) kekuningan, kental ,jumlah sedikit. Dari pemeriksaan laboratorium rutin dengan sampel duh tubuh dengan pewarnaan gram ditemukan kuman diplokokus gram negative intraseluler dan ekstraseluler.
Diagnosis Kerja
: Uretritis Gonore akuta non komplikasi
Diagnosis Banding
:
Pemeriksaan Penunjang
-
Pewarnaan Gram
:
: ditemukan kuman Diplococcus gram negatif intra sel dan ekstrasel
Diagnosis
: Uretritis gonorhea akuta non komplikasi
Penatalaksanaan
:
Terapi Umum :
-
Mengedukasi pasien tentang penyakitnya menular melalui hubungan seksual
-
Sebaiknya istri diperiksakan juga
-
Tidak berhubungan seksual lagi selama pengobatan
-
Kontrol teratur dan datang lagi setelah 3 hari
Terapi Khusus :
-
Ceftriaxon 250 mg IM dosis tunggal
-
Asam Mefenamat 3x 500 mg
Prognosis
Quo ad vitam
: Bonam
Quo ad sanam
: Bonam
Quo ad cosmetikum
: Bonam
Quo ad fungsional
: Bonam
Praktek Umum SIP.08/2008 Setiap hari Senin-Sabtu Pukul 09.00-13.00 Jl.Perintis Kemerdekaan no.21 Padang No.Telepon 0751-7782687 Padang, 2 Desember 2013
R/
Ceftriaxon vial no I Aqua injeksi Simm
R/
Asam mefenamat tab 500 mg No X S 3 dd tab 1
Pro : Tn E Umur : 43 tahun
Case Report Session
GONORE
Oleh: Meliani Fitri 0810312082 Jemmy Fandri
Preseptor : dr. Satya Wydya Yenny, SpKK
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RS.DR.M.DJAMIL PADANG 2013
