V. RESUME
Pasien, Ny.Z, 29 tahun datang dengan keluhan mules dan perut bawah nyeri sejak 1 hari SMRS. Mules dan perut merasa nyeri ini mula dirasakan sejak kandungan berusia 4 bulan, Pada kandungan berusia 4 minggu, pasien dilakukan pemeriksaan USG karena perut membesar seperti kandungan 12 minggu. Hasil USG pasien dikatakan menderita kista ovarium sinistra. Pasien telah dirawat di RS Ciputat 2 kali dengan keluhan yang sama. Pada kehamilan 30 minggu, pasien dirujuk ke RSUD Budhi Asih.
Dari Pemeriksaan Fisik, keadaan umum : baik, kesadaran: compos mentis, tekanan darah : 100/80, nadi : 88x/menit, pernapasan : 20x/menit. Suhu : 36.6 °C. Status generalis lain dalam batas normal.
Dari status Obstetrik dan Ginekologis, inspeksi ditemukan hiperpigmentasi papillae dan aerola mammae, papillae mammae menonjol, kalenjar mammae membesar. ASI (+). Dari abdomen ditemukan linea alba (+), nyeri tekan (+) di sekitar luka operasi, tinggi fundus uteri : 3 jari bawah pusat, kontraksi baik. Dari genitalia ditemukan perdarahan nifas (+)
Dari pemeriksaan laboratorium pada tanggal 2/4/2013 ditemukan anemia : Hb: 9.6 g/dL, hematokrit lebih rendah : 30 % dan leukositosis : 15.5 ribu/uL
Dari pemeriksaan USG pada tanggal 22/3/2013 didapatkan kesimpulan pasien G2P1A0 hamil 35 minggu dengan kista ovarium permagna sinistra.
VI. DIAGNOSA
G2P1A0 hamil 37 minggu dengan kista ovarium permagna sinistra.
VII. PENATALAKSANAAN Operatif
Laporan Operasi Tanggal 2 April 2013 Operator : dr.Eddi Junaidi Sp, OG. Mkes 7
Diagnosis Pre Operasi : G2P1A0 hamil 37 minggu dengan kista ovarium permagna. Diagnosis Post operasi : P2A0 partus premature dengan sc atas indikasi kista ovarium permagna sinistra. Tindakan pembedahan : SCTPP, salphingovariektomi sinistra, IUD Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsik di daerah abdomen dan sekitarnya Dilakukan insisi Pfannenstiel sepanjang ±10 cm Setelah peritoneum dibuka tampak massa kista menutup uterus Maka diputuskan untuk dilakukan salphingovariektomi Setelah massa kista diangkat terlihat uterus gravidarum Kemudian vesica urinaria disisihkan dan ditahan d engan refraktor abdomen Plika vesika uterina di identifikasi, disayat konkaf ke arah panggul, ligamen rotundum kiri dan kanan secara tumpul. Ketuban dipecahkan. Jam 10.00 pagi, bayi dilahirkan jenis kelamin laki-laki dengan meluksir kepala. BB 2100 gram. PB 43 cm A/S 9/10 Jam 10.53 plasenta dilahirkan dengan tarikan ringan pada tali pusat SBR dijahit dengan vicryl no. 1. Perdarahan di rawat. Sebelum tertutup seluruhnya dilakukan insersi IUD Cu T 380 A Rongga Abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah Luka operasi dijahit lapis demi lapis, fascia dengan vicryl. Kulit dijahit subkutikuler Perdarahan operasi ± 400cc Diuresis selama operasi ± 150 cc
Instruksi post operasi •
Observasi tanda-tanda vital tensi, nadi, pernapasan dalam 30 menit dalam 1 jam pertama, selanjutnya tiap 2 jam.
•
Awasi tanda perdarahan
•
Diet seperti biasa
•
IVFD RL : D 5% 2:1 dalam 30 tts/menit
•
Lain-lain lapor dr.jaga
8
•
Medikamentosa : Amoksisilin 3x500 mg Metronidazole 3x500 mg Asam Mefenamat 3x500 mg
VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam Ad Fungsionam : Dubia ad bonam Ad Sanasionam : Dubia ad bonam
Hasil pemeriksaan PA
Hasil belum ada.
Follow Up.
Tanggal 2/4/2013
Subyektif Obyektif TD: 100/760 mmHg Mules (+) Nyeri Perut N : 88x/menit (+) Suhu : 36,7° C
Analisa Perencanaan G2P1A0 hamil 37 Pre Op minggu dengan kista ovarium permagna.
RR : 20 x/menit
3/4/2013
TD: 110/60 mmHg Nyeri sekitar luka N : 76x/menit operasi Keluhan Suhu : 36,5° C lain (-) RR : 20 x/menit TFU : 3 jari bawah pusat
P2A0 partus premature post sc atas indikasi kista ovarium permagna sinistra
Amoksisilin 3x500 mg Metronidazole 3x500 mg Asam Mefenamat 3x500 mg
Kontraksi : Baik
9
BAB II ANALISA KASUS
Pada kasus ini diagnosa G2P1A0 hamil 37 minggu dengan kista ovarium permagna sinistra ditegakkan atas dasar anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis Didapatkan data pasien berusia 29 tahun, predisposisi penderita kista ovarium dengan 50% penderitanya berusia antara 30-50 tahun. Keluhan utama pasien adalah mules dan nyeri perut bawah yang terjadi mulai kandungan berusia 20 minggu. Pasien juga merasakan kandungannya membesar lebih cepat dari biasa ketika kandungan berusia 4 minggu, dan ini merupakan gejala kepada kista ovarium. Torsi pada pasien ini juga kemungkinan sudah terjadi karena keluhan nyeri perut bagian bawahnya. Kondisi yang mempermudah terjadinya torsi ialah kehamilan dan pada pasien ini sendiri hamil dengan uterus yang semakin besar yang mendesak ruang abdomen ini bisa mengubah letak tumor. Torsi pada kista menimbulkan tarikan melalui ligamentum infudibulopelvikum terhadap peritoneum parietale dan ini yang menimbulkan rasa nyeri pada pasien 1. Terjadinya mules (kontraksi) yang dirasakan pasien sebelum waktunya, maka bisa dipikirkan kemungkinan kista endometrial karena kista jenis ini menghasilkan prostagladin yang menyebabkan kontraksi uterus 2.
Pemeriksaan fisik Pada kasus ini ditemukan perubahan fisiologis pasien yang sesuai dengan ibu yang sudah melahirkan dengan adanya ASI, dan teraba tinggi fundus uteri 3 jari bawah pusat, kontraksi baik dan perdarahan yang ditemukan sesuai dengan masa nifas hari pertama. Pada kasus ini juga tidak ditemukan adanya tanda-tanda keganasan seperti penurunan berat badan, asites, ataupun tanda-tanda metastase ke paru (sesak napas).
Pemeriksaan Penunjang
10
Dari hasil ditemukan pasien anemia dan leukositosis. Anemia yang terjadi mungkin sahaja disebabkan asupan makanan dari luar yang tidak mencukupi dan tidak menyingkir kemungkinan disebabkan oleh kista sendiri, karena jika torsi terjadi vena lebih mudah tertekan, terjadilah pembendungan darah dalam tumor dengan akibat pembesaran tumor dan terjadilah perdarahan didalamnya 1. Leukositosis yang terjadi adalah sesuai dengan fisiologi kehamilan dimana selama kehamilan jumlah leukosit akan meningkat yakni berkisar antara 5000-12000/μl dan mencapai puncaknya pada saat persalinan
dan masa nifas berkisar 14.000-16.000/μl3.
Penyebab peningkatan ini belum diketahui. Dari pemeriksaaan USG didapatkan penilaian kista ovarium permagna sinistra. Penilaian diambil berdasarkan temuan klinis berupa diameter kista yang lebih dari 10cm dan dapat ditemukan massa kistik dengan besar yang tak terjangkau tranducer pada parametrium yang luas hingga epigastrik. Pada pasien ini selepas dilakukan salphingovariektomi didapatkan diameter kista ±20 cm. Ukuran diameter kista yang besar tentu saja dapat memberikan ganguan bagi organ sekitarnya. Seringkali ditemukan adanya gangguan dari pola buang air besar dan miksi, namun pada pasien tidak dikeluhkan.
Operatif Penatalaksanaan dari kista ovarium permagna yang tepat adalah dengan operasi pengangkatan kista untuk menghilangkan penekanan yang ditimbulkan terhadap organ disekitar serta menghindari komplikasi kista yang mungkin terjadi. Jika ukuran kista lebih dari 10 cm dan asimptomatik 3: -
Jika terdeteksi pada trimester pertama, lakukan observasi untuk pertumbuhan atau komplikasi yang terjadi
-
Jika terdeteksi pada trimester kedua, lakukan pengangkatan kista dengan laparotomi untuk mencegah komplikasi.
Jika ukuran kista antara 5-10 cm, lakukan follow up. Laparotomi mungkin diperlukan bila ukuran kistanya membesar dan tidak mengecil. Jika ukuran kista kurang dari 5 cm. Pada umumnya akan menghilang dengan sendirinya dan tidak memerlukan penanganan lebih lanjut. Tindakan operasi pada tumor ovarium neoplastik yang tidak ganas ialah pengangkatan tumor dengan mengadakan reseksi pada bagian ovarium yang mengandung tumor. Akan tetapi jika tumornya besar dan dengan komplikasi seperti pada pasien ini perlu dilakukan 11
pengangkatan ovarium1, biasanya dengan disertai pengangkatan tuba. Tindak pada pasien ini ialah salphingovariektomi. Kista persisten yang lebih besar dari 10 cm atau kista yang berisiko ganas harus diangkat secara bedah, lebih dipilih pada trimester kedua, terutama pada usia kehamilan 16-20 minggu. Pada pasien ini, usia kehamilan 37 minggu baru dilakukan operasi karena pasien datang ke RSUD Budhi Asih pada usia kehamilan 30 minggu, dan sepanjang pemeriksaan kehamilan di RSUD, janin dan ibu dalam keadaan baik, sehingga keputusan dilakukan operasi saat janin viable untuk hidup. Untuk menyingkirkan kemungkinan keganasan maka perlu dilakukan pemeriksaan patologi anatomi pada tumor.
12
BAB III TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Definisi
Kista ovarium didefinisikan sebagai kantong yang berisi cairan yang sebagai akibat dapat terjadinya pembesaran ovarium yang bersifat fungsional atau disfungsonal, dapat berupa kistik, padat atau campuran kistik padat dan dapat bersifat neoplastik maupun non neoplastik. Kista fungsional
adalah
kista
ovarium
yang
sering
terjadi
pada
wanita
saat
masa
reproduksinya.Terbentuk karena perubahan kadar hormon yang terjadi selama siklus haid, produksi dan pelepasan sel telur dari ovarium. Dua tipe kista fungsional yaitu kista folikuler dan kista korpus luteum. Kista disfungsional yaitu yang luar dari fungsi normal siklus menstruasi misalnya kista dermoid, endometrioma.4,5,7
3.2 Insiden
Angka insiden dari kistoma ovarii dilaporkan sebesar 7% dari populasi wanita di Indonesia dan dimana dari angka insiden kistoma ovarii ini, hampir 85% merupakan kista yang bersifat jinak. Kistoma ovarii yang bersifat ganas sangat jarang ditemukan, namun kistoma ovarii jinak bisa menjadi ganas jika tidak diobati.5,6
3.3 Etiologi
Sampai saat ini etiologi dari masih menjadi tanda tanya, namun terdapat beberapa teori yang membahas tentang etiologi dari kistoma ovarii ini. Dimana terdapat 3 teori yang dikatakan menjadi etiologi dari kistoma ovarii, yaitu teori hiperepitelisasi dari sel epethelium ovari, teori hormonal dan teori genetika.7
3.4 Klasifikasi
Tumor ovarium ada 2 jenis yaitu : 1. Tumor ovarium non neoplastik 13
2. Tumor ovarium neoplastik jinak
3.4.1 TUMOR OVARIUM NON NEOPLASTIK •
Tumor akibat radang : abses tubo ovarial, abses ovarial, dan kista tubo ovarial.
•
Tumor lain :
a. Kista Folikel
Kista fungsional yang paling sering terjadi adalah kista folikuler. Kista ini sering diketemukan secara kebetulan pada pememeriksaan pelvis, walaupun bisa pecah dan menimbulkan rasa nyeri dan tanda-tanda peritonitis. Kista folikel ovarium ini biasanya asimptomatik. Kista ini berasal dari folikel de graff yang tidak sampai berovulasi, namun tumbuh terus menjadi kista folikel, atau dari beberapa folikel primer yang setelah tumbuh di bawah pengaruh estrogen tidak mengalami proses atresianya, melainkan membesar menjadi kista. Bisa didapati satu kista atau beberapa dan biasanya bilateral serta tumbuh di permukaan ovarii sebagai gelembung yang berisi cairan. Folikel berisi dengan cairan yang jernih dan sering kali mengandung estrogen. Diameter jarang lebih dari 6-8 cm. Tidak jarang terjadi perdarahan yang masuk ke dalam rongga kista, sehingga terjadi suatu hematoma folikuler. Sebaian besar kista folikel lambat laun mengecil dan regresi pada siklus haid berikutnya dan dapat menghilang spontan.
Kista Folikel 14
b. Kista Korpus Luteum
Dalam keadaan normal, kerpus luteum (granuilosa lutein) lambat laun mengecil dan menjadi korpus albikans. Kadang-kadang korpus luteum mempertahankan diri (korpus luteum persistens); pendarahan yang sering terjadi didalamnya menyebabkan terjadinya kista, berisi cairan yang berwarna merah coklat karena darah tua. Dinding kista terdiri atas lapisan berwarna kuning, terdiri atas sel-sel luteum yang berasal dari sel teka. Kista lutein labih besar daripada kista folikel, cenderung lebih keras dan padat dalam konsistensi, dan lebih mudah menyebabkan nyeri atau tanda-tanda iritasi peritoneum. Kista korpus luteum dapat menimbulkan gangguan haid, berupa amenorhea diikuti oleh pendarahan tak teratur. Adanya kista dapat menyebabkan rasa berat perut bagian bawah. Pendarahan yang berulang dalam kista dapat menyebabkan ruptur. Kista korpus luteum dapat mengakibatkan ovarium terpuntir dan menimbulkan nyeri yang hebat. Rasa nyeri di dalam perut yang mendadak dengan adanya amenorhea sering menimbulkan kesulitan dalam diferential diagnosis dengan kehamilan ektopik yang terganggu. Penanganan kista korpus luteum adalah menunggu sampai kista hilang sendiri, biasanya dalam waktu 2 bulan pada wanita tidak hamil dan mengecil perlahan-lahan pada trimester terakhir pada wanita hamil.
b. Kista Teka Lutein
Ukuran dari kista ini sangat bervariasi. Umumnya kista ini terjadi bilateral, dan berisi cairan jernih dan didapati berhubungan dengan mola hidatidosa, atau koriokarsinoma. Pada pemeriksaan mikroskopik terlihat luteinisasi, akan tetapi seringkali sel-sel menghilang karena atresia. Tumbuhnya kista ini adalah akibat pengaruh hormon HCG yang berlebihan, dan dengan hilangnya mola atau koriokarsinoma kista ovarium mengecil dengan spontan. Tetapi apabila kista ini besar sekali, sudah tentu harus dilakukan ekstirpasi.1
c. Kista Inklusi Germinal
Kista ini terjadi karena invaginasi dan isolasi bagian-bagian kecil dari epitel germinativum pada permukaan ovarium. Tumor ini lebih banyak terdapat pada wanita lanjut 15
umurnya dan besarnya jarang melebihi diameter 1 cm. Kista ini biasanya secara kebetulan ditemukan pada pemeriksaan histologik ovarium yang diangkat waktu operasi. Kista terletak di bawah permukaan ovarium dan berisi cairan jernih dan serous. Kista ini tidak pernah memberikan gejala-gejala yang berarti. d. Kista Endometriosis
Kista ini terdapat pada endometriosis yang berlokasi di ovarium yang disebut sebagai kista endometrial atau kista coklat. Dalam ovarium berukuran kecil sampai sebesar tinju yang berisi darah sampai coklat. Darah tersebut dapat keluar sedikit-sedikit karena luka pada dinding kista yang dapat menyebabkan perlengketan antara permukaan ovarium dengan uterus. Kadang dapat mengalir dalam jumlah yang banyak ke dalam rongga peritoneum dan menimbulkan akut abdomen.
e. Kista Stein Leventhal
Kista ini ditandai oleh pembesaran bilateral dari polikistik ovarium, amenorea atau oligomenorea sekunder. 50% dari penderita gemuk dan mengalami hirsutisme tanpa maskulinisasi. Sindroma ini terjadi pada wanita antara usia 15-30 tahun. Ovarium pucat, membesar, polikistik, permukaan licin, dan kapsulnya menebal. Kelainan ini disebabkan oleh gangguan keseimbangan hormonal. Umumnya pada wanita tersebut terdapat gangguan ovulasi oleh karena endometrium hanya dipengaruhi oleh estrogen, hiperplasia endometrii juga sering ditemukan.
3.4.2.TUMOR OVARIUM NEOPLASTIK JINAK 1 1. Kistik a. Kistoma Ovarii Simpleks
Kista ini mempunyai permukaan rata dan halus, biasanya bertangkai, seringkali bilateral, dan dapat menjadi besar. Dinding kista tipis dan cairan dalam kista jernih, serous, dan berwarna kuning. Berhubung dengan adanya tangkai, maka dapat terjadi torsi (putaran tangkai) dengan gejala-gejala mendadak.
b. Kistadenoma Ovarii Musinosum
Asal tumor ini belum diketahui dengan pasti. Tumor ini mungkin muncul sebagai 16
tumor unilateral kista teratoma atau sebagai metaplasia mucinosum dari mesothelium. Tumor mucinous yang berasal dari teratoid ditemukan pada penderia yang muda. Paling sering pada wanita berusia antara 20-50 tahun dan jarang sekali pada masa prapubertas. Tumor evarium ini terbanyak ditemukan bersama-sama dengan kistadenoma ovarii serosum. Kedua tumor ini merupakan kira-kira 60% dari seluruh ovarium, sedang kistadenoma ovaii musinosum nerupakan 40% dari seluruh kelompok neoplasma ovarium. Kista ini biasanya mempunyai dinding yang licin, permukaan berbagala (lobulated) dan umumnya multitokular dan odematosa; lokular yang mengandung niukosa ini kelihatan biru dari peregangan kapsulnya. Kira-kira 10% dapat mencapai ukuran yang amat besar dan pada tumor ini tidak dapat ditemukan jaringan yang normal lagi. Tumor biasanya unilateral, akan tetapi dapat juga dijumpai yang bilateral (8-10%). Dinding kista agak tebal dan berwarna putih keabuan terutama apabila terjadi perdarahan atau perubahan degeneratif di dalam kista. Pada permukaan terdapat cairan lendir yang khas, kental seperti gelatin, melekat dan berwarna kuning sampai coklat tergantung dari percampurannya dengan darah. Pemeriksaan mikroskopik : tampak dinding kista dilapisi oleh epital torak tinggi dan sel-sel goblet yang terisi lendir. Sel-sel epitel yang terdapat dalam satu lapisan bersifat odernatus dan mempunyai potensi untuk tumbuh seperti struktur kelenjar, kelenjar-kelenjar menjadi kista-kista baru, yang menyebabkan kista menjadi multilokuler. Jika terjadi suatu sobekan pada dinding kista (spontan ataupun pada saat operasi), maka sel-sel epitel dapat tersebar pada permukaan peritoneum rongga perut, dan sekresinya menyebabkan pseudomiksoma peritonei. Akibat pseudorniksoma peritonei timbul penyakit menahun dengan musin terus bertambah dan menyebabkan banyak perlengketan. Akhirnya penderita meninggal karena ileus. Pada kista kadang-kadang ditemukan daerah padat dan pertumbuhan papiler. Tempat-tempat tersebut harus diteliti karena kemungkinan adanya tanda-tanda ganas (kira-kira 5-10% dari kistadenoma musinosum).
17
Kistadenoma Ovarii Musinosum c. Kistadenoama Ovarii Serosum
Kista ini ditemukan dalam frekwensi yang hampir sama dengan kistadenoma musinosum dan dijumpai pada golongan umur yang sama. Kista ini sering ditemukan bilateral (10-20%) daripada kistadenoma musinosum. Tumor serosa dapat membesar sehingga memenuhi ruang abnomen, tetapi lebih kecil dibanding dengan ukuran kistadenoma musinosum. Permukaan tumor biasanya licin, tetapi dapat juga lobulated karena kista serosum pun dapat berbentuk multikolur, meskipun lazimnya berongga satu. Warna kista putih keabuan. Ciri khas dari kista ini adalah potensi pertumbuhan papiler ke dalam rongga kista sebesar 50% dan keluar pada permukaan kista sebesar 5%. Isi kista cair, kuning dan kadang-kadang coklat karena bercampur darah. Tidak jarang, kistanya sendiri kecil, tetapi permukaannya penuh dengan pertumbuhan papiler (solid papiloma) Pada umumnya dapat dikatakan bahwa sulit membedakan gambaran makroskopis kistadenoma serosum papileferum yang ganas dari yang jinak, bahkan pemeriksaan rnikroskopis pun tidak selalu mernberikan kepastian. Pada pemeriksaan mikroskopis terdapat dinding kista yang dilapisi epitel kubik atau torak yang rendah, dengan sitoplasma eosinofil dan inti sel yang besar dan gelap warnanya. Karena tumor ini berasal dari epitel permukaan ovarium (germinal epithelum), maka bentuk epitel pada papil dapat beraneka ragam, tetapi sebagian besar terdiri atas epitel bulu getar seperti epitel tuba. Pada jaringan papiler dapat ditemukan pengendapan kalsium dalam srtomanya yang dinamakan psamoma. Adanva psamoma menunjukkan hahwa kista adalah kistadenoma ovarium serosum papiliferum, tetapi bukan ganas. Tidak ada gejala klasik yang menyertai tumor serosa proliferatrif. Kebanyakan ditemukan pada pemeriksaan rutin dari pelvis. Kadang-kadang pasien mengeluh rasa ketidaknyamanan daerah pelvis dan pada pemeriksaan ditemukan massa abdomen atau pun ascites. Kelainan ekstra abdomen jarang ditemukan pada keganasan ovarium kecuali pada stadium terminal. Apabila ditemukan pertumbuhan papiler, proliterasi dan stratifikasi epitel, serta anaplasia dan mitosis pada sel-sel, kistadenoma serosum secara makroskopik digolongkan ke dalam kelompok tumor ganas. 30-35% dari kistadenoma serosum mengalami perubahan 18
keganasan. Bila terdapat implantasi pada peritoneum disertai dengan ascites, prognosis penyakit adalah kurang baik. Meskipun diagnosis
histopatologis pertumbuhan tumor
tersebut mungkin jinak (histopathologically benign), tetapi secara klinis harus dianggap sebagai neoplasma ovarium ganas (clinicallyy maignant). Terapi pada umumnya adalah pengangkatan tumor. Tetapi oleh karena berhubung dengan besarnya kemungkinan keganasan perlu dilakukan pemeriksaan yang teliti terhadap tumor yang dikeluarkan. Bahkan kadang-kadang perlu diperiksa sediaan yang dibekukan (frozen section) pada saat operasi, untuk menentukan tindakan selanjutnya pada waktu operasi. 1,2,4,5
d.
Kista Endometrioid
Kista ini biasanya unilateral dengan permukaan licin; pada dinding dalam terdapat satu lapisan sel-sel, yang menyerupai lapisan epitel endometrium. Kista ini yang ditemukan oleh Sartesson pada tahun 1969, tidak ada hubungannva dengan endometriosis ovarii.
e. Kista Dermoid
Tumor ini merupakan 10% dan seluruh neoplasma ovarium yang kistik, dan paling sering ditemukan pada wanita yang masih muda. 25% dari semua kista dermoid bilateral, lazimnya dijumpai pada masa reproduksi walaupun dapat ditemukan pada anak kecil. Tumor ini dapat mencapai ukuran sangat besar, sehingga beratnya mencapai beberapa kilogram. Kista ini tidak mempunyai ciri yang khas. Dinding kista kelihatan putih keabuan dan agak tipis. Konsistensi tumor sebagian kistik kenyal, di bagian lain padat. Dapat ditemukan kulit, rambut kelenjer sebasea, gigi (ektodermal), tulang rawan, serat otot jaringan ikat (mesodemal) dan mukosa traktus gasttrointotinelis, epitel saluran kista terdapat produk kelenjer sebasea berupa massa lembek seperti lemak, bercampur dengan rambut Pada kista dermoid dapat terjadi torsio tangkai dengan gejala nyeri mendadak di perut bagian bawah. Ada kemungkinan terjadinya sobekan dinding kista dengan akibat pengeluaran isi kista dalam rongga peritoneum. Perubahan keganasan dari kista sangat jarang, hanya 1,5% dari semua kista dermoid dan biasanya pada wanita lewat menopause.
19
Kista Dermoid
2. Solid
Semua tumor ovarium yang padat adalah neoplasma, tetapi tidak berarti bahwa semuanya neoplasma ganas, meskipun semuanya memunyai potensi maligna.
a. Fibroma ovarii
Potensi menjadi ganas sangat rendah pada fibroma ovarium, kurang dari 1%. Fibroma ovarii berasal dari elemen fibroblastik stroma ovarium atau sel mesenkim yang multipoten. Tumor ini merupakan 5% dari semua neoplasma ovarium dan paling sering ditemukan pada penderita menopause. Tumor ini mencapai diameter 2 sampai 30 cm; dan beratnya 20 kg, dengan 90% uniteral. Permukaan tidak rata, konsistensi keras, warnanya merah jambu keabuan. Apabila konsistensi sangat padat disebut fibroma durum, dan apabila lunak disebut fibroma molle. Neoplasma ini terdiri atas jaringan ikat dengan sel-sel di tengah jaringan kolagen. Apabila terdiri atas kelenjar-kelenjar kistik, maka disebut kistadenofroma ovarii. Fibroma ovarii yang besar biasanya mempunyai tangkai dan dapat terjadi torsi. Pada tumor ini sering ditemukan sindroma Meigs (tumor ovarii, ascites, hidrotoraks).
b. Tumor Brenner
Merurupakan suatu neoplasma ovarium yang sangat jarang ditemukan, biasanya pada wanita dekat atau sesudah menopause. Frekuensinya 0,5% dari semua tumor ovarium. 20
Besar tumor ini beraneka ragam, dari sangat kecil ke yang beratnya beberapa kilogram. Lazimnva tumor ini unilateral. Pada pembelahan berwarna kuning muda seperti fibroma, dengan kista-kista kecil. Kadang-kadang pada tumor ini temukan sindroma Meigs. Gambar mikroskopis tumor ini sangat khas, terdiri dari 2 elemen, yakni sarang-sarang yang terdiri atas epitel epitel, yang dikelilingi jaringan ikat yang luas dan padat. Tumor Brenner tidak menimbulkan gejala-gejala klinik yang khas, dan jika masih kecil, biasanya ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan histopatologik ovarium. Meskipun biasanya jinak, dalam beberapa kasus tumor ini menunjukkan keganasan pada histopatologi dan klinisnya.
c. Maskulinovoblastoma (adrenal cell rest tumor)
Tumor ini sangat jarang terjadi. Biasanya unilateral dan besarnya bervariasi antara 0,5-16 cm. Beberapa dari tumor ini menyebabkan gejala maskulinasi, terdiri atas hirsutisme, pembesaran klitoris, atrofi memmae, dan perubahan suara. 1,2,4,5
3.5 Kista ovarium pada kehamilan
Kista ovarium biasanya terdiagnosa pada kehamilan karena penggunaan USG secara rutin. Kista ini harus dievaluasi dengan cara yang sama dengan wanita yang tidak hamil, dengan USG dan tes CA 125. MRI lebih dipilih daripada CT scan, namun keduanya harus dihindari pada trimester pertama. Tumor yang besar dapat menghambat pertumbuhan janin sehingga menyebabkan abortus, partus prematurus. Tumor yang bertangkai, karena pembesaran atau pengecilan uterus, terjadi torsi dan menyebabkan rasa nyeri, nekrosis, dan infeksi yang disebut abdomen akut. Dapat juga menyebabkan kelainan-kelainan letak janin. Tumor kistik dapat pecah karena trauma luar atau persalinan. Tumor besar dan berlokasi di bawah dapat menghalangi persalinan.
3.6 Kistoma Ovarium Permagna
Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, bahwa Kistoma ovarii dapat didefinisikan sebagai terjadinya pembesaran ovarium yang bersifat fungsional atau disfungsonal, berupa kistik, padat atau campuran kistik padat dan dapat bersifat neoplastik maupun non neoplastik.
21
Penegakan diagnosis kistoma ovarium dapat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, hingga pemeriksaan penunjang yang cermat. Anamnesis dapat meliputi usia dan status menopause pasien hingga gejala-gejala yang timbul yang dirasakan secara subyektif oleh pasien. Berikutnya, melalui pemeriksaan penunjang, dapat berupa pemeriksaan USG guna menentukan lokasi bilateral/unilateral, ukuran dari massa,hingga tingkat serologik marker. Ukuran pada kistoma ovarium memegang peranan penting dalam penegakan diagnosis secara klinis. Bila diameter kista kurang dari delapan sentimeter, dapat disebut sebagai kista fungsional. Namun, apabila berukuran lebih dari delapan sentimeter, dapat disebut sebagai kista neoplastik yang berpotensi terjadinya keganasan. Kistoma ovarii permagna merupakan salah satu jenis tumor ovarium neoplastik. Sehingga, secara klinis didapatkan diameter kista lebih dari 8 cm. Ukuran diameter kista yang besar tentu saja akan dapat memberikan gangguan bagi organ disekitarnya. Seringkali ditemukan adanya gangguan dari pola buang air besar dan juga miksi. USG berfungsi untuk mengetahui massa yang terdapat dalam abdomen, darimana asal massa tersebut apakah dari uterus atau dari indung telur. Pada kistoma ovarium permagna temuan klinis berupa diameter kista yang lebih dari 8 cm akan didukung oleh temuan USG yang menunjukkan hasil terdapat massa kistik dengan besar yang tak terjangkau transducer pada parametrium yang meluas hingga epigastric Penatalaksanaan dari kista ovarii permagna adalah dengan operasi pengangkatan kista untuk menghilangkan penekanan yang ditimbulkan kista terhadap organ disekitarnya serta menghindari komplikasi kista yang mungkin terjadi. Sebelum operasi pengangkatan kista dilakukan perlu diperhatikan kondisi umum pasien, apabila pasien keadaan umumnya kurang baik maka perlu diperbaiki keadaan umumnya terlebih dahulu sebelum dilakukan pengangkatan kista. Tindakan operasi yang dapat dilakukan adalah Total Abdominal Histerektomi dan salfingoooforektomi bilateral.
3.7 Gejala Klinis
Gejala- gejala yang timbul sebagai akibat dari kistoma ovarii tergantung dari besarnya tumor, lokasi dan ada atau tidak komplikasi. Namun secara umumnya tidak akan menimbulkan gejala. Pada umumnya tumor ovarium tidak mengubah pola haid, kecuali jika tumor tersebut mengeluarkan hormon. Ireguleritas siklus menstruasi dan pendarahan vagina yang abnormal
22
dapat terjadi. Gejala yang sering timbul atau ditemukan pada pasien dengan kista ovarium adalah: a. adanya penekanan terhadap vesika atau rektum b. perut terasa penuh c. pembesaran perut d. perdarahan (jarang) e. Nyeri (pada putaran tangkai/kista pecah) f. Sesak napas, oedem tungkai (pada tumor yang sangat besar) 3.8 Diagnosis
Diagnosis dari kista ovarium tergantung dari kombinasi beberapa faktor termasuk usia dan status menopause pasien, gejala-gejala, gambaran USG, lokasi bilateral/unilateral, ukuran dari massa, dan tingkat serologik marker. 1. Umur dan Status Menopause Kistoma ovarii pada wanita premenopause adalah umum ditemukan dan biasanya bersifat jinak termasuk kista fungsional atau endometrioma. Resiko menjadi keganasan meningkat sesuai dengan bertambahnya umur. 2. Gejala-gejala -
Timbul benjolan di perut dalam waktu relatif
-
Keluhan rasa berat dalam perut
-
Kadang disertai gangguan BAK dan BAB, edema pada tungkai, tidak nafsu makan, rasa serak, dan lain-lain
-
Kadang disertai gangguan haid apabila tumor itu megeluarkan hormon
-
Nyeri perut bila terinfeksi, terpundir, pecah
3. Pemeriksaan Fisik -
Ditemukan tumor di rongga perut bagian depan dengan ukuran > 5 cm
-
Pada pemeriksaan dalam, letak tumor di parametrium kiri atau kanan atau mengisi
kavum douglasi -
Konsistensi kistik, mobile, permukaan tumor umumnya rata.
4. Pemeriksaan Penunjang. -
Laboratorium
23
Tidak ada tes laboratorium diagnostik untuk kista ovarium. Cancer antigen 125 (CA 125) adalah protein yang dihasilkan oleh membran sel ovarium normal dan karsinoma ovarium. Level serum kurang dari 35 U/ml adalah kadar CA 125 ditemukan meningkat pada 85% pasien dengan karsinoma epitel ovarium. Terkadang CA 125 ditemukan meningkat pada kasus jinak dan pada 6% pasien sehat. -
Laparoskopi
Mengetahui asal tumor dari ovarium atau tidak, dan menentukan sifat-sifat tumor. -
Ultasonografi
Menentukan letak dan batas tumor kistik atau solid, cairan dalam rongga perut yang bebas dan tidak. USG adalah alat diagnostik imaging yang utama untuk kista ovarium. Kista simpleks bentuknya unilokular, dindingnya tipis, satu cavitas yang didalamnya tidak terdapat internal echo. Biasanya jenis kista seperti ini tidak ganas, dan merupakan kista fungsioal, kista luteal atau mungkln juga kistadenoma serosa atau kista inklusi. Kista kompleks multilokular, dindingnya menebal terdapat papul ke dalam lumen. Kista seperti ini biasanya maligna atau mungkin juga kista neoplasma benigna. USG sulit membedakan kista ovarium dengan hidrosalfing, paraovarian dan kista tuba. USG endovaginal dapat memberikan pemeriksaan morfologi yang jelas dari struktur pelvis. Pemeriksaana ini tidak memerlukan kandung kemih yang penuh. USG transabdominal lebih baik dari endovaginal untuk mengevaluasi massa yang besar dan organ intrabdomen lain, seperti ginjal, hati dan ascites. Ini memerlukan kandung kemih yang penuh.
3.9 Penatalaksanaan Dan Komplikasi
Penting untuk menentukan apakah kista yang didapatkan adalah kista fungsional atau bukan, sama halnya apakah golongan neoplastik atau non neoplastik. Dimana pengangkatan kista atau ovarium itu sendiri tergantung dari jenis kista dan besarnya kista pada pasien. Pengangkatan kistoma ovarii biasanya dilakukan jika keadaan pasien memungkinkan untuk menjalani operasi dan metode operasi yang dilakukan adalah laparoskopi atau laparotomi. Pengangkatan kistoma ovarii sangat membantu dalam menekan angka kematian akibat kistoma ovarii yang bersifat ganas, karena jika kistoma ovarii jinak tidak diangkat maka besar kemungkinan akan menjadi ganas sehingga mengancam nyawa pasien
24
Dengan pertimbangan bahwa hanya 4% tumor ovarium dalam kehamilan yang dieksisi adalah ganas, reseksi tumor ovarium merupakan terapi terpilih, dimana dengan operasi gambarannya konsisten dengan proses jinak. Pemeriksaan potong beku di perlukan untuk terapi bedah tambahan. Bila tidak dijumpai neoplasia, defek ovarium atau p eritonium pelvis diperbaiki dan ovarium kontralateral diinspeksi. Kecuali dijumpai lesi yang nyata, para ahli lebih suka tidak mereksi ovarium kontralateral dimana reseksi merupakan penyebab potensial akan terjadinya infertil sekunder. Bila dijumpai hemoperitonium atau kotoran ruptur kista jinak preoperatif atau intraoperatif, kista yang ruptur tersebut dibuang dan kasvum abdomen dibersihkan dengan saline normal.
Para ahli lebih menyukai pencucian dengan saline hangat untuk membantu
mengeluarkan sebum dari komponen yang mengalami ruptur atau kebocoran terhadap teratoma dan kista musinosum.
Bila dijumpai iritasi kimiawi dan distensi usus, dekompresi dengan
menggunakan tabung panjang transnasal, hidrasi, dan monitoring elektrolit dianjurkan. Selanjutnya, bila dijumpai proses tumpang tindih, proses infeksi dicurigai (khususnya selama masa nifas). Spesimen dikirim untuk dilakukan kultur terhadap kuman aerob dan anaerob; dan dilakukan drainase isap transperitoneal serta pemberian terapi anti mikroba. Torsi, sebagai komplikasi paling sering yang dijumpai pada kasus-kasus adanya masa adneksa pada masa kehamilan, terkadang menghasilkan gejala-gejala akut yang sesuai daengan tingkat iskemia jaringan. Selanjutnya intervensi operasi emergensi biasanya dibutuhkan. Bila hanya terjadi torsi parsial dan pada inspeksi ditemukan bahaya minimal dari vaskuler, didapat adneksa yang berubah bentuk,reseksi konservatif dilakukan dengan hati-hati dan ovarium difiksasi untuk menghindari torsi.
Sebaliknya, torsi komplit memerlukan ooforektomi
(terkadang bersamaan dengan salpingektomi) dengan identifikasi dan mobilisasi seperlunya dari ureter untuk memungkinkan ligasi tinggi pembuluh gonad, sehingga meminimalkan pelepasan potensial emboli trombotik selama prosedur bedah dilakukan.
Harus disadari bahwa lesi
ovarium ganas jarang terjadi pada kasus torsi adneksa. Walaupun jarang, luteoma pada kehamilan adalah jinak, biasanya virilisasi, rata, kekuningan, tumor ovarium berkapsul yang mengalami regresi spontan setelah melahirkan; ia jarang kambuh. Kira-kira 30% pasien terjadi maskulinisasi dan 50% dari bayi perempuannya menunjukkan virilisasi juga. Selain itu, hampir setengah dari wanita yang terpapar mempunyai
25
lesi bilateral dalam ukuran yang bervariasi. Kondisi ini biasanya didiagnosis selama prosedur pembedahan selama kehamilan.
BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan Penegakkan diagnosis kista ovarium pada kasus ini sudah benar yaitu berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. USG digunakan sebagai pemeriksaan penunjang yang membantu menegakkan diagnosis. Prinsip penatalaksanaannya adalah bahwa kista ovarium membutuhkan operasi dan dilakukan pemeriksaan patologi anatomi, sudah sesuai. Komplikasi sekiranya kista tidak diangkat berupa puntiran pada kista yang dapat menimbulkan rasa nyeri yang hebat dan bisa membahayakan nyawa ibu. Pada kondisi tidak terjadinya puntiran, kista yang berukuran besar dapat menganggu proses turunnya janin ke jalan lahir. Kista yang terlalu besar juag berisiko pecah dan mengganggu rahim serta pertumbuhan janin. Prognosis pada kasus kista yamg jinak adalah baik, sedangkan pada yang ganas adalah buruk karena biasanya ditemukan sudah dalam keadaan stadium lanjut.
Saran Anamnesis harus ditanyakan lebih mendalam agar dapat diketahui faktor resiko terjadinya kista ovarium. Perlu dilakukan pemeriksaan patologi anatomi untuk setiap jaringan yang telah dieksisi untuk memeriksakan apakah terdapat keganasan yang memerlukan penatalaksanaan lebih lanjut.
26
DAFTAR PUSTAKA
1. Wiknjosastro Hanifa, Saifuddin Abdul Bari, Rachimhadhi Trijatmo. Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka – Sarwono Prawirohardjo. 2009. h. 346-351. 2. Ovarian Cyst Pain. January 7th 2012. Available at www.ovariancyst-relief.com/ovariancyst-pain/. Accessed on 1 May 2013. 3. Sarwono P et al. Ilmu kebidanan. Pt Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 2008. H. 184, 215, 664-5. 4. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Haulth JC, Wenstrom KD. Obstetri Williams.Edisi ke 21. Vol 2. Jakarta. ECG.2009 p. 934, 1035-7 5. Helm,
CW.
Ovarian
Cyst.
19
Maret
2010.
(Available
at
www.emedicine.com/topic1699.htm, Accessed on 1 Mayb 2013. 6. Moeloek FA, Nuranna L. Wibowo N, Purbadi S. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia ; 2008. P. 130-1 7. Ovarian Cysts by Mayo Clinic Staff. Mayo Foundation for Medical Education and Research (MFMER). July 2009, 2011. Available at www.mayoclinic.com/health/ovariancysts/DS00129, Accessed on 1 May 2013.
27
