(7) SMA/SEDERAJAT SLTP/SEDERAJAT SLTP/SEDERAJAT BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT BERSEKOLAH TIDAK/BLM SEKOLAH -
(8) WIRASWASTA MENGURUS RUMAH TANGGA BELUM/TIDAK BEKERJA PELAJAR/MAHASISWA PELAJAR/MAHASISWA BELUM/TIDAK BEKERJA BELUM/TIDAK BEKERJA -
DOKUMEN IMIGRASI NAMA ORANG TUA NO. PASPOR NO. KITAS / KITAP AYAH IBU (12) (13) (14) (15) MAMMA SITTI MAWANG UMAR LILI IBRAHIM YULI NURAINI IBRAHIM YULI NURAINI IBRAHIM YULI NURAINI IBRAHIM YULI NURAINI IBRAHIM YULI NURAINI ......................................................................
MENYETUJUI : KEPALA DESA/KELURAHAN
PEMOHON
SURAT KETERANGAN
KARTU KELUARGA ( KK )
NAMA KEPALA KELUARGA
:
KECAMATAN
:
ALAMAT
:
KABUPATEN :
PACITAN
:
KODE POS :
..............
: .
PROVINSI
.............. JAWA TIMUR
RT / RW
:
DESA / KELURAHAN
:
TEGALOMBO
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA NO.
NAMA LENGKAP
NIK
1
2
3
JENIS KELAMIN 4
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
AGAMA
PENDIDIKAN
5
6
7
8
PEKERJAAN 9 TANI
NO.
STATUS PERKAWINAN
1
2 --
STATUS HUB. DALAM KELUARGA 3 KK
MENGETAHUI CAMAT TEGALOMBO
KEWARGANEGARAAN 4
DOKUMEN IMIGRASI NO. PASPOR NO. KITAS / KITAP 5 6
INDONESIA
NAMA ORANG TUA AYAH 7
IBU 8
TAMBUL
MENYETUJUI : KEPALA DESA/KELURAHAN
SALIYEM
...................................., PEMOHON
-
-
2011
F1 - 01
FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK WNI PER KELUARGA KECAMATAN NOMOR KK DATA KELUARGA
: ………………………… : ………………………… : …………………………
DESA / KELURAHAN : .................................................