Kalsifikasi Pulpa pada Trauma Gigi Sulung – Klasifikasi, Klasifikasi, Aspek Klinis dan Radiografi Anna Carolina Volpi Mello-Moura*/Ana Mello-Moura*/Ana Maria Antunes Santos **/Gabriela Azevedo Vasconcelos Cunha Bonini ***/Cristina ***/Cristina Giovannetti Del Giovannetti Del Conte Zardetto****/ Zardetto****/ Cacio Cacio Moura-Netto*****/Marcia Moura-Netto*****/Marcia Turolla Wanderley****** Wanderley****** *Anna Carolina Volpi Mello-Moura,DDS, MSc, PhD, Department of Orthodontics and Pediatric Dentistry, School of Dentistry, University of São Paulo – FOUSP, FOUSP, São Paulo, Brazil and Professor of Biodentistry Master Program of Ibirapuera University. **Ana Maria Antunes Santos,DDS, MSc, Ibirapuera University (UNIB ),São Paulo – SP SP Brazil and Professor of Operative Dentistry of Santa Cecília University (UNISANTA)- Santos -SP – Brazil. Brazil. ***Gabriela Azevedo Vasconcelos Cunha Bonini, DDS, MSc, PhD, Department of Orthodontics and Pediatric Dentistry, School of Dentistry, University of São Paulo – FOUSP, FOUSP, São Paulo, Brazil and Professor of the Graduate Program in Dentistry, School of Dentistry , São Leopoldo Mandic, Campinas, Brazil. ****Cristina ****Cristina Giovannetti Del Giovannetti Del Conte Zardetto, Zardetto, DDS, MSc, PhD, Department of Orthodontics and Pediatric Dentistry, School of Dentistry, University of São Paulo – FOUSP, FOUSP, São Paulo, Brazil, *****Cacio Moura-Netto, DDS, MSc, PhD, Professor of the Graduate Program in Dentistry, Cruzeiro do Sul University, University, São Paulo, Bra zil. ******Marcia Turolla Turolla Wanderley,DDS, MSc, PhD, Department of Orthodontics and Pediatric Dentistry, School of Dentistry, University of São Paulo – FOUSP, FOUSP, São Paulo.
ABSTRAK Objektif: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menstandarisasi nomenklatur alterasi pulpa menjadi kalsifikasi pulpa dan untuk mengklasifikasikannya berdasarkan jenis, jumlah dan lokasi, serta menghubungkannya dengan aspek klinis dan radiografi. Desain penelitian: catatan gigi dari 946 pasien dari Pusat Penelitian dan Klinis Trauma Gigi pada gigi sulung diteliti. Sebanyak dua ratus lima puluh gigi terdeteksi mengalami trauma kalsifikasi pulpa pada gigi desidui insisivus rahang atas. Hasil: Berdasarkan analisis radiografi pada catatan pasien, sebanyak 62,5% menunjukkan kalsifikasi difus, kalsifikasi menyerupai tabung sebanyak 36,3% 36,3% dan kalsifikasi konsentris konsentris sebanyak 1,2%. Berdasarkan Berdasarkan pada perluasan kalsifikasi pulpa, catatan menunjukkan: kalsifikasi parsial sebanyak 80%, kalsifikasi korona total dan radikuler parsial sebanyak 17,2% dan kalsifikasi korona dan radikuler total sebanyak 2,8%. Berdasarkan pada lokasi, hanya 2,4% berada pada pulpa korona, pulpa radikuler sebanyak 5,2% dan sebanyak 92,4% pada keduanya. Mengenai diskolorasi korona, sebanyak 54% berwarna kuning dan 2% berwarna abu-abu. Dalam kaitannya dengan perubahan periradikuler, sebanyak 10% menunjukkan pelebaran ruang ligamentum periodontal, resorpsi internal sebanyak 3,1%, resorpsi eksternal sebanyak 10%, penipisan tulang periapikal sebanyak 10,4%. Kesimpulan: Karena kalsifikasi pulpa merupakan istilah umum, penting untuk mengklasifikasikan dan menghubungkannya dengan perubahan klinis dan radiografi, untuk menetapkan diagnosis, perawatan dan prognosis yang benar dari masing-masing kasus.
Kata kunci: Kalsifikasi pulpa gigi, trauma gigi, radiografi, gigi.
PENDAHULUAN
Kalsifikasi pulpa1-4 telah direpresentasikan dalam beberapa macam pada literatur: kalsifikasi distropik 5, kalsifikasi metamorfosis6, kalsifikasi degenerasi5, obliterasi kanal pulpa7-9, kalsifikasi difus1-8, kalsifikasi menyerupai tabung8,10, dan nodul pulpa 11 dan lainnya.
Standarisasi nomenklatur merupakan hal yang penting untuk pemahaman yang lebih baik tentang jenis keadaan setelah terjadi luka traumatis pada gigi sulung. Ada berbagai pola kalsifikasi pulpa. Deposisi mineral dapat ditemukan disepanjang saluran akar atau ruang pulpa, atau didalam ruang pulpa 5,12. Oleh karena itu, kalsifikasi pulpa dapat diamati pada akar dan pulpa koronal 4,13,14. Kalsifikasi pulpa dapat diklasifikasikan sebagai parsial atau total tergantung pada perluasannya5,15,16. Kalsifikasi pulpa umumnya ditemukan pada pemeriksaan rutin sinar X atau saat gigi menunjukkan manifestasi klinis17,18. Proses kalsifikasi pulpa dapat terkait dengan perubahan klinis, seperti perubahan warna pada mahkota klinis 5,9,14,15,19. Secara radiografi, hal ini mungkin terkait dengan radiolusensi periapikal, yang memberi kesan nekrosis pulpa dari sejenisnya5,13,20,21.. Penting untuk mengetahui semua jenis kalsifikasi pulpa untuk dapat mengklasifikasikan dan menghubungkannya dengan beberapa jenis trauma gigi dan dengan demikian dapat memprediksi hasil klinis. Untuk mendapatkan lebih banyak pengetahuan tentang kalsifikasi pulpa pada gigi sulung yang trauma, tujuan dari penelitian ini adalah untuk menganalisis gigi sulung yang menghasilkan kalsifikasi pulpa pada pasien Pusat Penelitian dan Klinis Trauma Gigi pada Gigi Sulung, subjek dalam Kedokteran Gigi Anak di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas São Paulo (FOUSP), Brasil. Klasifikasi, lokasi dan perluasannya juga akan dijelaskan. BAHAN DAN METODE
Penelitian ini disetujui oleh Komite Etika dan Penelitian Fakultas Kedokteran Gigi Universitas São Paulo (FOUSP) (Persetujuan nomor 204/04). Catatan gigi dari 946 pasien dari Pusat Penelitian dan Klinis Trauma Gigi pada Gigi Sulung diteliti. Hanya file lengkap (catatan medis dan gigi lengkap, radiografi dan foto) yang disertakan. Semua catatan dari Pusat Klinis Trauma Gigi pada Gigi Sulung mengikuti pengumpulan data yang sistematis. Semua radiografi oklusal yang dimodifikasi (tampilan horisontal) diambil dengan menggunakan adult film (film radiografi Kodak Insight 22mm x 35mm, Eastman Kodak, Rochester, AS) pada mesin yang sama (Spectro 70x, Dabi Atlante, Ribeirão Preto, Brasil) pada 70 kVp dan 8 mA. Radiografi adult film ditempatkan di antara rahang untuk mendapatkan radiografi oklusal maksila.
Untuk memasukkan sampel, kriteria tersebut hanya memilih catatan gigi dari pasien (rentang usia antara 1 dan 5 tahun) dengan laporan cedera traumatis pada gigi insisivus sulung maksila dengan setidaknya setengah dari akarnya (dikonfirmasi melalui pemeriksaan radiografi). Kalsifikasi pulpa dianalisis dengan menggunakan radiografi pasien, fotografi dan catatan klinis. Radiografi digunakan untuk mengklasifikasikan kalsifikasi pulpa sesuai dengan 1) jenis (obliterasi kanal pulpa atau difus, seperti tabung, dan konsentris), seperti yang ditunjukkan pada Gambar 1-3; perluasan (parsial atau total); dan lokasi (pulpa koronal, pulpa radikuler, atau keduanya). Perubahan warna mahkota gigi juga dievaluasi (Gambar 4a dan 4b). Dalam penelitian ini, kalsifikasi pulpa diklasifikasikan sebagai obliterasi kanal pulpa atau kalsifikasi difus, seperti tabung atau konsentris. Istilah obliterasi kanal pulpa atau kalsifikasi pulpa difus digunakan ketika kanal pulpa radikuler dan ruang pulpa koronal menurun
5, 12
;
Istilah menyerupai tabung yang digunakan saat terdapat garis-garis radiopak di sepanjang dinding pulpa yang diamati pada radiografi 15,17 dan akhir kalsifikasi konsentris saat gambar radiopak konsentris diamati2,3,5,11.
Gambar 1. Kalsifikasi pulpa difus pada gigi sulung insisivus s entralis kanan.
Gambar 2. Kalsifikasi pulpa menyerupai tabung pada gigi sulung insisivus sentralis kanan dan kiri.
Gambar 3. Kalsifikasi pulpa konsentris pada gigi sulung insisivus sentralis kanan.
Gambar 4a. Gigi sulung insisivus sentralis kanan dengan kalsifikasi pulpa difus parsial koronaradikuler.
Gambar 4b. Beberapa gigi menunjukkan berubah warna kekuningan.
HASIL
Sebanyak 250 gigi sulung yang trauma pada 197 pasien menunjukkan kalsifikasi pulpa. Tabel 1 menunjukkan distribusi gigi dengan kalsifikasi pulpa menurut jenisnya. Jenis kalsifikasi pulpa yang paling umum adalah obliterasi kanal pulpa atau kalsifikasi difus (62,5%), diikuti oleh kalsifikasi menyerupai tabung (36,3%) dan kalsifikasi konsentris (1,2%). Berkenaan dengan perluasan kalsifikasi pulpa, Tabel 2 menunjukkan bahwa sebagian besar gigi (80%) menyajikan obliterasi pulpa koronal dan pulpa radikuler parsial, diikuti dengan obliterasi pulpa koronal total dan pulpa radikuler parsial (17,2%) dan obliterasi pulpa koronal dan pulpa radikuler total (2,8%). Tidak ada kasus kalsifikasi pulpa radikuler total atau obliterasi koronal parsial yang ditemukan. Mengenai lokasi, Tabel 3 menunjukkan bahwa kebanyakan gigi menunjukkan kalsifikasi pada pulpa radikuler dan pulpa koronal (92,4%), diikuti dengan kalsifikasi pulpa radikuler (5,2%) dan kalsifikasi pulpa koronal (2,4%). Perubahan warna kekuningan diamati pada 54% gigi yang menunjukkan kalsifikasi pulpa. Hanya ada lima gigi (2%) yang menunjukkan diskolorasi pada mahkota berwarna abu-abu, sementara 110 (44%) gigi yang mengalami trauma dengan kalsifikasi pulpa sama sekali tidak menunjukkan diskolorasi pada koronal. Perubahan periradikular yang terkait dengan kalsifikasi pulpa dijelaskan pada Tabel 4. Resorpsi eksternal dan pelebaran ruang ligamentum periodontal diamati pada 26 gigi (10%), sedangkan resorpsi internal merupakan perubahan yang paling jarang (3.1%) yang diamati. Pada sebagian besar gigi dengan kalsifikasi pulpa (66,4%), tidak ada perubahan periradikular yang ditemukan.
Tabel 1. Distribusi gigi berdasarkan jenis dari kalsifikasi pulpa Difus Konsentris
Menyerupai Tabung
n
(%)
n
(%)
N
(%)
157
(62,5)
3
(1,2)
91
(36,3)
Jenis kalsifikasi pulpa (n=251) Gigi dapat menunjukkan satu atau beberapa jenis kalsifikasi pulpa Tabel 2. Distribusi gigi berdasarkan jumlah obliterasi pulpa Parsial Total Korona total dan
Radikuler total dan
radikuler parsial
korona parsial
n
(%)
n
(%)
n
(%)
n
(%)
200
(80,0)
7
(2,8)
43
(17,2)
0
(0)
Jumlah kalsifikasi pulpa (n=250) Tabel 3. Distribusi gigi berdasarkan lokasi kalsifikasi pulpa Korona Radikuler
Koronaradikuler
n
(%)
n
(%)
n
(%)
6
(2,4)
13
(5,2)
231
(92,4)
Lokasi kalsifikasi pulpa (n=250) Tabel 4. Distribusi gigi berdasarkan alterasi periradikuler None Pelebaran Resorpsi Resorpsi eksternal ligamentum
internal
Penipisan periapikal
periodontal n
(%)
n
(%)
n
(%)
N
(%)
n
(%)
172
(66,4)
26
(10,0)
8
(3,1)
26
(10,0)
27
(10,4)
Alterasi periradikuler (n=259) Gigi dapat menunjukkan satu atau beberapa alterasi periradikuler DISKUSI
Di sisi lain, penelitian yang dilakukan oleh kelompok kami, prevalensi kalsifikasi pulpa dan faktor terkait yang diinvestigasi, menunjukkan bahwa 197 pasien (20,8%) dan 250 gigi (14,9%) menunjukkan kalsifikasi pulpa pada gigi s ulung yang mengalami trauma 22. Karena hasil ini diperoleh dalam penelitian kami, kami kemudian mengadopsi istilah kalsifikasi pulpa. Istilah ini biasanya digunakan untuk menggambarkan pembentukan nodul pada pulpa. Jika suatu kalsifikasi terdapat kalsifikasi difus pulpa, mungkin aneh jika
ditegaskan bahwa ini merupakan kasus kalsifikasi pulpa dan oleh karena itu ada yang lebih suka menggunakan istilah rongga pulpa sempit atau obliterasi pulpa. Namun, perlu disebutkan bahwa jaringan pulpa tidak bebas; Sebaliknya, ia harus selalu dianggap sebagai kompleks dentin-pulpa 5. Etiologi kalsifikasi pulpa sangat beragam dan dapat terjadi, misalnya, karena deposisi dentin yang berlebihan oleh odontoblas atau kalsifikasi sel dalam jaringan pulpa4. Oleh karena itu, lebih baik menggunakan istilah kalsifikasi pulpa jenis umum pada awalnya, sebelum mengklasifikasikannya menurut jenis, jumlah dan lokasi, dan sebelum mengaitkannya dengan temuan klinis dan radiografi. Dalam penelitian ini, kalsifikasi pulpa diklasifikasikan sebagai obliterasi kanal pulpa atau kalsifikasi difus, kalsifikasi menyerupai tabung atau kalsifikasi konsentris. Istilah kalsifikasi pulpa difus digunakan saat kanal pulpa radikuler dan ruang pulpa koronal menurun 15,12; Istilah menyerupai tabung digunakan saat garis-garis radiopak di sepanjang dinding pulpa diamati pada radiografi15,17 dan kalsifikasi konsentris saat gambar radiopak konsentris diamati pada akhirnya2,3,5,11. Tabel 1 menunjukkan tingginya prevalensi kalsifikasi menyerupai tabung (36,3%), berbeda dengan penelitian la innya. Mengenai perluasan kalsifikasi pulpa, investigasi mengamati tingginya prevalensi kalsifikasi parsial pulpa (80%) yang bertentangan dengan hasil yang diamati pada penelitian lain (Tabel 2). Dalam penelitian histologis oleh Soxman, Nazif dan Bouquot 21, sembilan gigi (39,1%) menunjukkan berbagai tahap kalsifikasi pulpa, sedangkan satu gigi menunjukkan kalsifikasi total pulpa dan lainnya menunjukkan kalsifikasi parsial. Namun, perlu dicatat bahwa penulis tersebut mengamati sampel yang kecil, yaitu hanya 23 gigi sulung yang mengalami trauma21. Studi histologis ini menunjukkan bagaimana kalsifikasi pulpa lengkap jarang terjadi. Dalam penelitian kami, kami mengklasifikasikan kalsifikasi pulpa parsial dan total berdasarkan radiografi periapikal, diketahui sebagai keterbatasan dalam metode ini. Selain itu, karena beberapa penulis menyatakan bahwa 3-5,12,13 kalsifikasi pulpa terjadi terutama pada pulpa koronal dan radikuler. Penelitian ini menunjukkan hal yang sama (Tabel 3). Kalsifikasi pulpa dan perubahan warna koronal dilaporkan dalam literatur ilmiah oleh beberapa penulis
5, 9, 14, 15, 18, 19
. Karena email translusen, dentin yang putih kekuningan
bertanggung jawab atas warna gigi. Oleh karena itu, perubahan warna gigi ditentukan oleh dentin sesuai derajat mineralisasi, usia, pigmen endogen dan eksogennya 14,19. Selain itu, Borum dan Andreasen13 melaporkan bahwa terkait dengan kalsifikasi pulpa dan perubahan
warna dengan prevalensi 68,3% warna berubah warna menjadi kekuningan, lebih tinggi dari pada penelitian ini (54%). Menurut Soporowiski, Allred dan Needleman 18, sebanyak 55% gigi dengan kalsifikasi pulpa tidak menunjukkan perubahan periradikuler. Dalam penelitian ini, hasil yang sama diamati (66,4%) (Tabel 4). Sedangkan untuk resorpsi internal dan eksternal, literatur ilmiah menggambarkan beberapa kasus yang terkait dengan kalsifikasi pulpa6,13. Nekrosis pulpa diikuti oleh adanya penipisan tulang periapikal pada 10,4% gigi dalam penelitian kami. Hal ini mungkin disebabkan oleh penurunan ukuran rongga pulpa 5,
13, 20-22
, tidak lancarnya sistem vaskular
jaringan pulpa yang menyebabkan nekrosis atau trauma baru atau kontaminasi jaringan periodontal (Tabel 4). Perawatan pada kebanyakan kasus bersifat klinis bersamaan dengan kontrol radiografi sampai gigi yang terjadi kalsifikasi dieksfoliasi. Terapi endodontik dilakukan pada gigi yang menunjukkan penipisan tulang periapikal. Namun, dalam beberapa kasus, perawatan endodontik bisa menjadi sulit, karena akses ke rongga endodontik mungkin sangat terbatas karena adanya kalsifikasi koronal; atau kalsifikasi radikuler yang dapat mencegah masuknya file, atau jika terjadi obliterasi kanal pulpa atau kalsifikasi difus, konsentris atau menyerupai tabung, dapat mencegah perawatan endodontik secara menyeluruh. Dalam kasus yang tidak menguntungkan, ekstraksi gigi dilakukan. Dalam penelitian yang dilakukan oleh Borum dan Andreasen 9, ketika ada kebutuhan untuk intervensi klinis, pencabutan gigi adalah satu-satunya perawatan yang dapat dilakukan. Adanya lesi karies, restorasi dan fraktur mahkota juga dievaluasi; mayoritas (85,2%) dari yang mengalami trauma gigi sulung sama sekali tidak menunjukkan perubahan tersebut. Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa stimulus iritasi yang dihasilkan pada kompleks dentin pulpa yang menyebabkan kalsifikasi pulpa hanya terkait dengan trauma gigi. Sebagai penulis telah diselidiki, 19,
22, 23,
eksfoliasi gigi sulung dengan kalsifikasi pulpa
terjadi secara alami. Hal ini juga diamati dalam penelitian kami sambil memantau kasuskasus tersebut. Kalsifikasi pulpa mungkin satu-satunya tanda bahwa ada trauma gigi pada daerah tersebut. Oleh karena itu, kasus ini harus difollow sampai erupsi gigi permanen, seperti kejadian lainnya yang mungkin terjadi pada gigi tersebut atau yang berdekatan pada kedua gigi.
KESIMPULAN
Penting untuk mengorelasikan kalsifikasi pulpa dengan perubahan klinis dan radiografi. Demikian juga, pengetahuan tentang bagaimana mengidentifikasi keadaan patologis dan mengklasifikasikan berbagai jenisnya dapat memfasilitasi follow-up gigi yang mengalami trauma dengan kalsifikasi pulpa untuk memberikan diagnosis dan perawatan yang tepat, sehingga dapat memperbaiki prognosis kasus tersebut. REFERENSI
1. Reed AJ, Sayegh FS. The dark primary incisors. Dental Survey ; 54(7): 16-19,1978 2. Robertson A, Lundgren T, Andreasen JO, Dietz W, Hoyer I, Noren JG. Pulp calcifications in traumatized primary incisors. A morphological and inductive analysis study. Eur J Oral Sc;105(3):196-206, 1997. 3. Milano M, Seybold SV. Prevalence of pulpal calcifications in the primary dentition of Hispanic children. Texas Dent J;116(10):30-3, 1999. 4. Patterson SS, Mitchell DF. Calcific metamorphosis of the dental pulp. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology; 20(1):94-101,1965 . 5. Cohen S. Pathways of the pulp. St. Louis: Mosty; 8 th ed.,2000. 6. Kuster C. Calcific metamorphosis/internal resorption: a case report. Ped Dent; 3:274-5,1981. 7. Dard M, Kerebel B, Orly I, Kerebel L. Transmission electron microscopy of the morphological relationship between fibroblasts and pulp calcifications in temporary teeth. J Oral Patho & Medicine;17(3):124-8, 1988 . 8. Kenwood M, Seow WK. Sequelae of trauma to the primary dentition. J Pedod,13(3):230-8, 1989. 9. Boorum M, Andreasen J. Sequelae of trauma to primary maxillary incisors. I. Complications in the primary dentition. Dental Traumatology; 14(1):3144, 1998. 10. Andreasen FM, Zhjie Y, Thomsen BL, Andersen PK. Occurrence of pulp canal obliteration after luxation injuries in the permanent dentition. Dental Traumatology; 3(3):103-15, 1987. 11. Moura AAM, Paiva JG. Pulpal calcification in patients with coronary atherosclerosis. Dent Traumatol; 3(6): 307-309, 1987 12. Torneck CD. Dentin-pulp complex. In: Ten Cate AR. Oral Histology D, Stucture and Function. St Louis: Mosby; p. 143-185, 1998. 13. Marwaha M, Chopra R, Chaudhuri P, Gupta A, Sachdev J. Multiple pulp stones in primary and developing permanent dentition: a report of 4 cases. Case reports in dentistry; 2012. 14. Harrison LM, Jr. Treatment of traumatized primary anterior teeth. J Louisiana Dent Assn; 26(3):12-7,1968. 15. Holan G. Tube-like mineralization in the dental pulp of traumatized primary incisors. Endodontics & dental traumatology; 14(6):279-84,1998.
16. Goga R, Chandler NP, Oginni AO. Pulp stones: a review. Int Endod J;41(6):457-68, 2008. 17. Shuler SE, Howell BT, Green DB. Unusual pattern of pulp canal obliteration following luxation injury. J Endod; 20(9):460-2, 1994. 18. Soporowski NJ, Allred EN, Needleman HL. Luxation injuries of primary anterior teeth — prognosis and related correlates. Ped Dent; 16(2):96-101.1994. 19. Malmgren B, Andreasen JO, Flores MT, Robertson A, DiAngelis AJ, Andersson L, et al. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 3. Injuries in the primary dentition. Dental Traumatology; 28(3):174-82, 2012. 20. Andreasen FM, Pedersen BV. Prognosis of luxated permanent teeth — the development of pulp necrosis. Endodontics & dental traumatology; 1(6):207-20,1985. 21. Soxman JA, Nazif MM, Bouquot J. Pulpal pathology in relation to discoloration of primary anterior teeth. ASDC J Dent Child; 51(4):282-4, 1984. 22. Mello-Moura AC, Bonini GA, Zardetto CG, Rodrigues CR, Wanderley MT. Pulp calcification in traumatized primary teeth: prevalence and associated factors. J Clin Ped Dent; 35(4):383-7, 2011. 23. Jacobsen I, Sangnes G. Traumatized primary anterior teeth: prognosis related to calcific reactions in the pulp cavity. Acta Odontol; 36(4):199-204,1978.
