IV ADMIXTURE Dr. Dr. Fita Fita Rahmawa Rah mawati ti,, Sp.FRS Sp.FRS,, Apt Apt Laboratorium Farmakoterapi dan Farmasi KLinik Bagian Farmakologi dan Farmasi Klinik Fakultas Farmasi Universitas Gadjah Mada
Topik
Definisi dan tujuan IV admixture Keuntungan dan kerugian Persyaratan yang diperlukan diper lukan dalam d alam pencampuran sediaan steril
Topik
Definisi dan tujuan IV admixture Keuntungan dan kerugian Persyaratan yang diperlukan diper lukan dalam d alam pencampuran sediaan steril
DEFINISI Diperkirakan lebih dari 40% pemberian obat di rumah sakit diberikan melalui parenteral parenteral (Bhattacharjee and Thoma, 2010)
DEFINISI: Merupakan larutan steril yang disiapkan untuk penggunaan parenteral parenteral (iv) yang dibuat dengan mencampurkan dua atau lebih produk parenteral ke dalam suatu wadah
Pemberian obat melalui rute iv : 1. Obat diberikan secata bolus 2. IV admixture admixt ure (intermittent (inter mittent/conti /continous nous infussion) infussi on)
Jenis terapi dengan infus (BNF) 1.
Infus berlanjut (continous infusion) volume besar untuk larutan infus yang cukup stabil kadar obat yang tinggi dalam plasma sukar dicapai
2.
infus yang berkala (intermittent infusion) volume larutan infus lebih kecil (100 ml) waktu pemberian lebih pendek (30 menit) untuk obat yang kurang stabil dalam larutan infus bila diperlukan kadar terapi obat dalam plasma segera tercapai dikembangkan dengan teknik piggyback
Tujuan iv admixture 1. 2. 3. 4.
5. 6.
Mengencerkan larutan injeksi yang iritan Menghindari konsentrasi obat yang tinggi saat pemberian obat yang cepat Mempertahankan kadar terapi obat dalam plasma Pertimbangan via oral kurang efektif (contoh pasien pada kondisi kritis), pemberian im absorpsi kurang baik karena gangguan sirkulasi, mengencerkan suatu obat jika terlalu pekat diberikan iv bolus Memelihara atau menjaga keseimbangan cairan tubuh Lebih praktis dalam pemberian
Linear Plot of Cp versus Time Showing Bolus, Infusion, and Combined Curves
Linear plot of drug concentration versus time after multiple IV Bolus doses
Karena banyak keuntungan maka iv admixture makin meningkat
D’ARCY DAN THOMSON
--- 10 RS ULSTER, UK
Dalam 1 bulan dari 7900 --- 39,2% (admixture)
HARRISAN DAN LOIVE --- 49 % iv adminstrasi bentuk monoaditif dan 17-24% multi additive BRODLIE ET ALL --- 48 obat/minggu 15% multiple additive dan 15% diantaranya ada inkompatibilitas
Kerugian iv admixture Pencampuran IV ADMIXTURE secara sembarangan dapat berakibat fatal
Reaksi dan interaksi : obat/additive dengan komponen larutan infus (inkompatibilitas) reaksi in vitro Kecepatan proses reaksi kimia fisika : tergantung suhu, waktu, pH, sinar, elektrolit yang diberikan dengan ketidakstabilan larutan infus
Problem sterilitas serta kerugian lainnya karena pemberian obat melalui iv pada umumnya
Problem sterilitas dan problem pemberian obat via iv Infection : pabrik, farmasis, perawat Studi sterilitas : Hubeis AA 1977 Studi sterilitas dan stabilitas visual iv admixture ketamindextrose 5% di UPF ANESTESI RSUD DR SOETOMO 24 jam setelah pencampuran. 3 dari 8 sampel yang dicampur di ruang perawatan (tanpa LAF) tidak steril (Staph. Epidermidis), pencampuran di LAF semua steril 2. Adanya pirogen (fever) 3. Air embolus 4. Bleeding 5. Reaksi alergi 6. Phlebitis / iritasi 1.
SIAPAKAH YANG MELAKUKAN PENCAMPURAN SEDIAAN STERIL?
JCI (the Joint Commision International) Preparing and Dispensing MM.05.01.07 The pharmacist prepare all sterile admixtures with exceptions for urgent situations or when stability cannot be maintained (Ep 1). Ep 2 states about location and trained personal for injectable preparation. (Patton, 2008)
Akreditasi KARS 2012
PMK 58 2014
Mengapa diperlukan beberapa persyaratan pada pencampuran sediaan steril?
Parenteral dosage forms are those administered directly into the body tissues Parenteral drug delivery can pose significant risk to patient since the natural barriers in the body (gut, skin , and mucous membranes) are bypassed Preparasi dan/atau pemberian terapi parenteral yang tidak tepat dapat membahayakan pasien: - Infeksi - Flebitis
A contaminated vial can seriously injure a patient (worse) cGMPs the current good manufacturing practice
Improper or poor aseptic technique is used while administering an injection the patient
GAPs Good Aseptic practice physician, pharmacist, nurse, other health professional Fahmi et al (2008) mengidentifikasi 380 errors (9.4%) terjadi pada preparasi dan proses pemberian sediaan parenteral di ICU Bruce and Wong (2001) mengidentifikasi 25.2% error.
Penyebab flebitis: - Kimiawi pH obat terlalu asam atau basa antibiotika dengan pH asam diberikan bolus diinjeksikan dengan cepat (1 menit) Ampicilline -- pH 8 – bolus 10-15 menit Osmolaritas yang tinggi (> 900 mOsm/L) - Mekanis pemilihan vena yang kurang tepat pemilihan jarum yang kurang tepat - Bakterial Cairan infus yang terkontaminasi saat memasukkan obat ke dalam infus
Tujuan melibatkan farmasi pada aseptic dispensing
Meningkatkan keamanan penggunaan obat yang diberikan secara injeksi. Farmasi mengetahui : Fisika kimia obat, Dosis, Interaksi, Kestabilan obat Sander dkk (1978) : IV admixture yang dilakukan oleh farmasis atau tehnisi farmasi memberikan hasil sediaan aseptic yang bebas pirogen
Mengurangi biaya obat pasien. Obat dapat digunakan secara bersama diantara pasien yang memerlukan perawatan yang sama, mengingat stabilitas obat injeksi yang terbatas setelah dilakukan rekonstitusi. Penelitian di Hospital Universiti Malaysia (HUSM) (1992) pelayanan dispensing aseptic menghemat biaya obat injeksi lebih dari 100.000 RM (lebih dari tiga ratus juta rupiah). Meringankan beban dokter dan perawat di bangsal, mengurangi beban pekerjaan yang berbentuk farmaseutikal.
Preparation of parenteral medication in hospital setting.
Preparation sterile medication for bolus administration rekonstitusi sediaan serbuk injeksi penyiapan injeksi dari ampul dan vial mencampurkan beberapa sediaan injeksi dalam satu spuit injeksi
Preparation sterile medication for continous/intermittent infusion (IV admixture) Handling cytostatics and hazardous drug Parenteral nutrition preparation
BEBERAPA PERSYARATAN DIPERLUKAN PADA IV ADMIXTURE
- Kondisi aseptis dalam preparasi sediaan parenteral menjaga obat tetap steril - Area - Personal - Tehnik asptik - Pengetahuan mengenai sifat fisika kimia obat: pH obat, Kelarutan, Stabilitas Kompatibilitas
Pencampuran/manipulation produk steril harus menjamin produk agar tetap steril dan memenuhi syarat produk. Syarat produk steril: yang diberikan secara IV: bebas dari mikroorganisma, bebas pirogen dan bebas dari partikel Kondisi aseptik : suatu keadaan yang dirancang untuk menghindari adanya kontaminasi oleh mikroorganisme, pirogen, dan partikel (pada alat, kemasan, obat, dan bentuk sediaan) selama proses pencampuran.
Upaya menciptakan kondisi aseptik 1. 2.
Area (cleanroom) Kebijakan dan prosedur
Petunjuk penyiapan produk parenteral meliputi peralatan dan packaging termasuk teknik aseptik dalam menggunakan peralatan System labeling dan checking system Stabilitas Inkompatibilitas Tempat penyimpanan QA dan QC Equipment : LAF, refrigerator, reference Personil Pertimbangan ekonomi
Area pencampuran obat parenteral
Clean room area A Cleanroom is "a room in which the concentration of airborne particles is controlled, and which is constructed and used in a manner to minimize the introduction, generation, and retention of particles inside the room and in which other relevant parameters, e.g., temperature, humidity, and pressure, are controlled as necessary." British Standard
Jenis aliran udara LFC ◦
Horisontal
◦
Vertikal
◦
Mixed
Klasifikasi berdasarkan jumlah partikel dalam udara
Isolator
Layout cleanroom Raw materials
Ruangan untuk aseptic dispensing: Kantor
•
Raw material
•
Cleanroom office
+ 15
Finished products processing
Pass box
+ 30
Produk jadi
•
Ruang ganti
•
+ 15
+ 30
Cleanroom (white
•
zone)
Gowning room
Cleanroom (white zone)
Other parameters
Temperature is set at 5oC below normal air condition temperature (± 18oC) Humidity is set at less then 60% Air velocity at 0.4 – 0.6 meter/sec. Air supply must be more than 20 air changes per hour
PAKAIAN PETUGAS
Pakaian yang lengkap: ◦
Penutup Kepala/Topi
◦
Masker
◦
Baju
◦
Sarung tangan
◦
Penutup sepatu
Bentuk baju : panjang tanpa lipatan, ukuran tepat (nyaman bekerja) Bebas partikel/serat
Sarung tangan steril
Sekali pakai
Cukup kuat terhadap tusukan
Cukup tipis
Elastik dan nyaman dipakai gerakan bebas
sensitif
untuk meraba
Cukup panjang secara baik menutup lengan baju Harus bebas partikel
REFERENSI •
•
Leaflet obat Journal
STABILITAS PRODUK PARENTERAL •
•
Stabilitas obat sebelum rekonstitusi sesuai ED pada etiket dari manufacture Stabilitas obat setelah : - rekonstitusi - pencampuran obat dengan pelarut - Pencampuran obat A dengan obat B ditentukan: - jenis obat, - suhu selama penyimpanan dan - jenis pelarut.
Contoh stabilitas beberapa obat-obatan Amoxicillin sodium-clavulanic acid Stabilitas obat setelah rekonstitusi hanya 20 menit saja
Ampicillin sodium Stabilitas obat setelah rekonstitusi ditentukan oleh suhu selama penyimpanan dan jenis pelarut. Pada pelarut water for inj: pada suhu 27 C stabil selama 1 jam pada suhu 5 C stabil dalam 4 jam Pada pelarut Sodium chloride 0.9% pada suhu 25 C stabil selama 8 jam
Cara pemberian sediaan injeksi yang benar
Ampicillin sodium Administered by intramuscular or direct intravenous injection or intravenous infusion. Direct intravenous injection should be made slowly over 10 to 15 minutes. Ceftriaxone sodium Administered by deep intramuscular injection or intermittent intravenous infusion over 15 to 30 minutes in adults or over 10 to 30 minutes in pediatric patients
Pustaka: Trisel, LA. Handbook on injectable drugs.
PROBLEM INKOMPATIBILITAS PADA PENCAMPURAN OBAT PARENTERAL
Incompatibilitas obat
Faktor yang mempengaruhi stabilitas obat: 1. Lingkungan : suhu, cahaya Degradasi obat akibat paparan cahaya (matahari, phototherapy) Simpan pada temat yang gelap Ex. furosemide , adrenalin Proteksi selama administration ex. nifedipine, isoprenaline, lipides (neonatologi)
2. Material : PVC, Silicone Interaksi fisik antara molekul obat dan material (adsorpsi pada permukaan) --- loss of drug Adsorpsi pada PVC, ex : amiodarone, nitroglycerine, tacrolimus
3. Faktor lain: konsentrasi obat, waktu kontak
Beberapa kemungkinan interaksi ( Obat A dicampurkan dengan obat B) : 1. 2. 3. 4.
5.
Interaksi obat dengan
obat lain Interaksi obat dengan bahan pembantu Interaksi obat dengan wadah penelitian Interaksi bahan pembantu dengan bahan pembantu Interaksi bahan pembantu dengan wadah
Interaksi obat dengan wadah Hubeis AA 1997
Penurunan kadar diazepam 20 ng dalam 500 ml infus dex 5% selama 6 jam Wadah gelas : penurunan kadar 0,95% Wadah plastik polietilen : tanpa pengojokan penurunan kadar diazepam 1,81 % sedang dengan pengggojokan penurunan kadar diazepam 1,67
MEDICATION ERRORS •
•
•
•
Adult ward 3% incompatible drug combinations Adult ICU 7.2 – 18.6% incompatible drug combination, 26.3% potentially life-threatening, 29% no information Pediatric ICU 3.6% incompatible combinations Neonatal ICU 14.9% incompatible combinatins, 59.3% no information
pH AND DRUGS Acidic drugs (low pH < 7)
Basic Drugs (high pH > 7)
Amiodaron (Cordaron)
pH= 4
Aciclovir (Zovirax)
pH= 11
Adrenalin
pH= 3
Cotrimoxazol (Bactrim)
pH= 10
Dobutamin (Dobutrex)
pH= 3
Furosemide (Lasix)
pH= 9
Midazolam (Dormicum)
pH= 4
Ganciclovir
pH= 9
Morphine
pH= 3.5
Omeprazole (Antra)
pH = 9
Vancomycin (Vancocin)
pH= 3
Phenytoin (phenhydan)
pH = 12
Kasus Inkompatibilitas
Foinard et al : Inkompatibilitas furosemide dan midazolam Campuran menyebabkan PH asam, sehingga kelarutan furosemide berkurang presipitasi furosemide (menurunkan 10 – 15% obat) sehingga dapat menurunkan efek terapi Bradley at al: IV Ceftriaxon and Calcium in the Neonate (same IV line) Risk for cardiopulmonary adverse event 9 cases cause 7 death Neonates: no calcium infusion if ceftriaxone has been administered (48h wash out period)
BEBERAPA TIP
Identifikasi adanya inkompatibilitas sebelum mencampurkan obat-obatan melalui pustaka ; Handbook Injectable Drug, Pustaka online, leaflet dari manufacture
Menggunakan akses vena yang berlainan untuk mencegah kontak diantara obat-obat yang inkompatibel (akses vena pasien terbatas?)
Menggunakan filter pada jalur infus untuk mencegah masuknya partikel obat ke dalam vena (tidak dapat mencegah menurunnya jumlah obat akibat inkompatibilitas) Sebagai larutan infus yang compatible :
Dextrose 5% dan 10% NaCl 0,9%
Jangan menggunakan larutan infus yang berisi : darah, asam amino, dan lemak.
Which Drugs ?
Always ALONE Blood and derivatives: agglutination and hemolysis risk
Be careful WITH: Low and high PH: precipitation risk crystal deposit in kidney, lung, liver Drug with co-solvent: precipitation risk crystal deposit in kidney, lung, liver Lipid emulsions; cracking risk Fat embolism
