PROFAM Modulo IV-unidad IV

DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA MÓDULO 4 ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD A LA FAMILIA APLICANDO LAS PRÁCTICAS SALUDABLES

MATERIAL AUTOFORMATIVO UNIDAD IV DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DEL DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS ESCUELA NACIONAL DE SALUD PÚBLICA

2014

DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

UNIDAD IV PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN DE INTERVEN INTERVENCIONES CIONES A LA L A FAMILIA FAMILI A

INTRODUCCIÓN En esta última unidad de este módulo referido a la Atención Integral de Salud a la Familia aplicando las Prácticas Saludables, se abordará el Plan de Atención Integral a la Familia, que complementa complementa la Ficha Familiar, y que toca aspectos del entorno dentro del planeamiento de intervenciones. intervenciones. Asimismo, se presentan las visitas domiciliarias domiciliarias de atención integral según las necesidades de las familias y en relación a la organización de la atención extramural propuesta en el Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad.

JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA Resulta necesario utilizar la información disponible para elaborar los planes de intervención intervención en las familias. Cobra sentido haber afianzado inicialmente los conceptos conceptos generales sobre familia y ciclo evolutivo familiar, así como haber revisado los principales instrumentos para su atención, con la finalidad de planificar las intervenciones de parte del equipo de salud mediante acuerdos y compromisos con la familia, asumiendo que la salud conlleva un derecho y a un deber, que los cuatro ejes de intervención del Plan de Atención Integral a la Familia consideran consideran los estilos de vida y los factores del entorno, que son justamente aquellos que siendo trabajados tendrán un mayor impacto sobre la salud de las familias.

OBJETIVO

Ø

Adoptar estrategias estrategias de planificación planificación y ejecución de actividades para para la mejora de la condición de salud de las f amilias en el ámbito territorial local.

DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DEL DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS ESCUELA NACIONAL DE SALUD PÚBLICA

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CONTENIDO

·

Tema 1: Intervenciones Intervenciones en las familias. Alianzas Alianzas de Trabajo. Alianza Alianza de Trabajo

con la Familia. ·

Tema 2: Plan de Atención Integral a l a Familia (PAIFAM). Generalidades. Ejes de

Intervención. Intervención. Objetivos del PAIFAM. Seguimiento. Llenado. ·

Tema 3: Visitas domiciliarias. Generalidades. Definici Definición. ón. Ventajas y desventajas. desventaja s.

Criterios generales para efectuar una visita domiciliaria. Etapas. La Visita Familiar Integral según el MAIS-BFC. MAIS-BFC.


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Tema 1: Intervenciones en las familias La idea de intervenir en las familias es la de ayudar a los sistemas familiares para que sus parámetros de vida cotidiana permitan una convivencia sin daños y sin riesgos, de forma que los miembros de la familia puedan vivir en un ambiente de seguridad y afecto. Por lo t anto, se espera que las familias puedan utilizar eficientemente eficientemente el apoyo profesional para producir cambios que mejoren la situación.

Alian Al ianzas zas de d e Trab ajo La alianza de trabajo con la familia no es simplemente algo que haga más cómodo el proceso de trabajo con la familia, y tampoco es algo exclusivamente relacionado con un cierto nivel de e mpatía con el usuario. La alianza de trabajo es una clave esencial del éxito de la intervención, está relacionada con todo el proceso de intervención y con todo el sistema de intervención. intervención. La alianza de trabajo tiene que ver con todas las áreas que se realizan en la intervención intervención y tiene t iene que ver no sólo con la relación entre el profesional profesional y la familia, sino también con la relación con los miembros de la familia entre ellos y de los diferentes profesionales profesionales implicados en la intervención entre ellos.

Alian Al ianza za de Trabaj Tr abajo o con c on la Fami lia li a La relación del profesional con cada uno de los miembros de la familia y con el conjunto de la familia como grupo es de importancia crucial para que la intervención tenga éxito. Es la base sobre la que se construye construye todo lo demás. Si los usuarios del programa atienden a las entrevistas y visitas, escuchan o no, cooperan y se comprometen, o bien muestran rechazo y evitación, perseveran o abandonan, depende en gran medida de si tienen un sentido fuerte de colaboración con el profesional y con el equipo que trabaja con ellos. Por lo general lo más importante es la evaluación que el cliente hace de la alianza, ya que la perspectiva del cliente tiene mayor fuerza para predecir su nivel de continuidad continuidad e implicación en el t ratamiento.

El contexto de la intervención social hace que la consecución de alianza con la familia sea un reto diferente con cada una de las familias con las que trabajamos.

El trabajo con las familias implica una serie de dificultades intrínsecas a la naturaleza de la intervención i ntervención con un sistema complejo. DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DEL DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS ESCUELA NACIONAL DE SALUD PÚBLICA

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Esta alianza de trabajo puede definirse a partir de cuatro dimensiones:

Seguridad en el sistema de intervención.

Enganche en el proceso de intervención.

Dimensiones

Conexión emocional del usuario con el profesional.

Sentido de compartir el propósito en la familia.


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Tema 2: 2: Plan de A tención tenci ón Integr al a la Familia (PAIFAM) (PAIFAM) Generalidades El Plan de Atención A tención Integral de la F amilia (PAIFAM) (PAIFAM) es una u na herramienta que constituye la última parte de la ficha familiar (las dos últimas páginas) y tiene por finalidad nombrar los problemas identificados en la familia, así como los acuerdos, compromisos y seguimiento respectivo a cargo del equipo de salud.

El Plan de Atención Integral para la Familia deberá ser elaborado, ejecutado, monitoreado, monitoreado, evaluado e implementado por el Equipo de Salud con participación de la familia.

Ejes Ejes de Intervención El PAIFAM consta de cuatro ejes de intervención, en cada uno de los cuales se debe consignar la descripción del problema identificado (indicando apellidos y nombres del integrante de la familia en quien se ha identificado el problema, la edad y el problema), acuerdos, acuerdos, responsable responsable de la l a ejecución, fecha de la visita familiar y observaciones. observaciones.

Se ha de consignar los problemas identificados en las páginas 3 y 4 de la ficha familiar (acápite de riesgos a identificar de acuerdo a la etapa de vida y como familia) y entrevista familiar, encontrados en Primer

Salud

Eje

Individual

cada uno de los integrantes de la familia.

Se debe consignar el nombre completo, edad y problemas identificados de cada integrante, para proceder al acuerdo de la solución del problema y se nombra al responsable de la ejecución, que puede ser la misma persona si es mayor de edad y en caso de un menor de edad o discapacitados se pueden

hacer

responsables

los

padres

o

el

apoderado del paciente.


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Se registran los problemas identificados en la Segundo

Salud

entrevista a la familia y lo consignado en la página 4

Eje

Familiar

de la ficha familiar (continuación de riesgos a identificar de acuerdo a etapa de vida y como familia) incluidos en el paquete de cuidado integral de la familia, así como también la promoción de la salud mental, cultura de paz y buen trato, y las habilidades para la vida. Una vez consignados los problemas en el plan de atención integral a la familia

(PAIFAM)

se

llega

a

un

acuerdo

y

responsables de la ejecución.

Consignar todos los problemas identificados en la Tercer

Estilos Estilos y

visita de salud familiar (página 4 de la ficha familiar)

eje

comportamientos

que incluye los aspectos de higiene, alimentación y

saludables

nutrición saludable, actividad física, seguridad vial y cultura de tránsito, salud sexual y reproductiva. Una vez consignados los problemas en el plan de atención integral a la familia (PAIFAM) se llega a un acuerdo y responsables de la ejecución.

Consignar los problemas identificados en la visita de salud familiar (página 4 de la ficha familiar) Cuarto eje

Entorno saludable

incluido en el eje temático de saneamiento básico de la vivienda. Una vez consignados los problemas en el plan de atención integral a la familia (PAIFAM) se llega a un acuerdo y responsables de la ejecución.


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Vigilar el cumplimiento de los paquetes individuales por etapas de vida de cada uno de sus miembros.

Desarrollar y fortalecer estilos de vida saludables.

OBJETIVOS DEL PAIFAM

Desarrollar y fortalecer el saneamiento básico de la vivienda.

Desarrollar y fortalecer el buen funcionamiento familiar – esfera biopsicosocial.

Seguimiento Una vez que se formula el PAIFAM, deben realizarse acuerdos y programar las visitas próximas para garantizar el monitoreo y cumplimiento de los acuerdos.

Llenado del PAIFAM Siguiendo las pautas de la Guía Técnica para el Llenado de la Ficha Familiar.


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Tema Tema 3: Visitas domi cili arias

Generalidades La tarea diaria de los médicos y los equipos de salud que laboran en el primer nivel de atención no se circunscribe sólo al ámbito de la consulta realizada en el centro de salud, sino que incluye también la asistencia realizada en el propio domicilio de aquellos pacientes que, por diversas circunstancias, no pueden desplazarse hasta la consulta. Esta modalidad de asistencia aparece como una de las características más relevantes de la Atención Primaria de Salud, asegurando la continuidad asistencial.

Definición La visita domiciliaria es el conjunto de actividades de carácter social y sanitario que se presta en el domicilio a las personas.

Esta

atención

permite

detectar, valorar, apoyar y controlar los problemas de salud del individuo y la familia, potenciando la autonomía y mejorando la calidad de vida de las personas.

Esta definición abarca múltiples aspectos que van más allá de la atención de personas enfermas, puesto que engloba tanto la salud como la enfermedad durante todo el ciclo vital del individuo, por lo que la visita domiciliaria constituye el instrumento ideal para conocer este medio en el que vive la familia, y que influyen en la salud de quienes habitan en la vivienda, ya que es en el domicilio, el lugar donde el hombre se alimenta, descansa, ocupa el tiempo de ocio y se relaciona con su núcleo primario. Dependiendo de la perspectiva de estudio y del objetivo que se proponga, la visita domiciliaria puede definirse como:

UNA ACTIVIDAD Conjunto

de

actividades

UNA TÉCNICA que

se

Aplica

conocimientos

científico-

desarrollan en el domicilio del grupo

técnicos

familiar a través de un conjunto de

referidos a la autorresponsabilidad y

tareas específicas, convirtiéndola en un

autodeterminación del cuidado de la

medio de enlace entre la familia y el

salud de los individuos, familias y

sistema de salud.

comunidades.

para

producir

cambios


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UN PROGRAMA PROGRAMA

UN SERVICIO

Constituye una herramienta a ser ejecutada

Asistencia ofrecida al grupo familiar

con base a objetivos, actividades y recursos

con el objeto de contribuir a la

específicos,

satisfacción de sus necesidades y

considerando

aspectos

administrativos para su puesta en práctica. En

problemas de salud.

este sentido, la organización, coordinación, supervisión

y

evaluación

son

elementos

fundamentales a ser tomados en cuenta.

Ventajas y desventajas

Ventajas ·

Su práctica permite generar mayor confianza y seguridad en el individuo y su grupo familiar frente a la oferta de servicio.

·

Permite una participación participación más amplia, sincera sincera y real en el programa de salud familiar, dado que ésta se lleva a cabo en su propio medio.

·

Se logra una relación interpersonal sincera, real y activa entre el equipo y el grupo familiar.

·

Facilita el desarrollo desarrollo de las acciones acciones propuestas propuestas y el cumplimiento cumplimiento de los objetivos propuestos.

·

La familia accede con menos menos resistencia y con mayor flexibilidad al cumplimiento con los compromisos contraídos con el equipo de salud.

·

Permite constatar constatar y verificar la información información obtenida por otros medios medios acerca acerca de las condiciones de salud de la familia.

·

Permite identificar los problemas expresos expresos y ocultos y la disponibilidad disponibilidad real real de recursos y su manejo.

·

Facilita la vigilancia vigilancia y el seguimiento seguimiento de de la evolución evolución de los logros alcanzados. alcanzados.

·

Se obtiene obtiene una visión global global de la familia y de de su comportamiento real frente frente a los problemas generales y de salud específicamente.

·

Permite el desarrollo desarrollo de las actividades de educación educación para la salud dirigida dirigida a la la toma de conciencia y a procurar un cambio en el comportamiento.

·

Posibilita el desarrollo desarrollo de la investigación investigación operativa. operativa.

·

Permite ampliar la cobertura cobertura de práctica práctica del del programa programa salud familiar.


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Desventajas •

Desventajas como tal no presenta la visita domiciliaria, pero pueden surgir o derivar de una falta de organización y programación por parte del servicio de salud y del equipo de visita, lo que puede resultar ser inoportuna y causar rechazo en el grupo familiar.

Por lo visto, la visita domiciliaria debe estar justificada y debe tener objetivos precisos, para evitar contratiempos y pérdida de credibilidad del servicio asistencial, así como del equipo de salud.

Criterios generales generales para efectuar efectuar una visi ta domicil iaria Según la OMS, existen algunos criterios mínimos acerca de las situaciones que requieren de forma prioritaria atención domiciliaria, con el objeto de proporcionar información, educación y apoyo al individuo (sano o enfermo) y a su familia. Entre éstos criterios se encuentran: ü

Familias con adultos mayores de 80 años.

ü

Personas que viven solas solas o sin familias.

ü

Personas que no pueden desplazarse al centro de salud.

ü

Familias con enfermos graves o inválidos.

ü

Personas con alta hospitalaria reciente. reciente.

ü

Personas con medicación vital.

Asimismo, para garantizar el de sarrollo del prog rama, se requiere de:

La participación de todos los miembros del equipo de salud.

La valoración integral del enfermo y su familia.

La coordin c oordinación ación con los demás recursos sanitarios y sociales.

La participación comunitaria, desde la propia familia hasta las diversas asociaciones que existan.


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Etapas de la Visita Domiciliaria Ø

Preparación Preparación de la visita: antes de acudir al domicilio, se debe concertar el día

y la hora en que se va a realizar la visita con la familia, para hacer un mejor uso del tiempo, tanto de los profesionales como de la familia, y evitar situaciones inoportunas. De ser necesario, debe consultarse la ficha familiar. Por otra parte, es fundamental el equipo de trabajo (maletín de visita domiciliaria), con todos los implementos de trabajo. Ø

Presentación en el domicilio: la presentac p resentación ión a l a familia es fundamental, así

como decir de qué institución proviene, sobre todo cuando la visita es por primera vez. En este sentido, la percepción inicial que tenga la familia de dicho profesional puede condicionar las opiniones y las relaciones que se establezcan en el futuro. Ø

Valoración: es muy difícil difí cil realizar una valoración completa a los miembros y al

grupo familiar en la primera visita, pero ésta se podrá complementar en las visitas sucesivas, y dan la oportunidad, además, de afianzar las relaciones con la familia. El personal de salud debe respetar las negativas de los miembros de la familia, si se producen, o a responder a determinadas preguntas o dudas, si llegan a surgir. Se debe tener presente que la atención domiciliaria comienza un día determinado, pero puede continuar a lo largo de mucho tiempo. Ø

Planificación de los cuidados: en esta etapa se deben tener en cuenta tres

aspectos fundamentales: f undamentales: o

Establecer Estable cer los objetivos objetivo s que hay hay que alcanzar a corto, mediano y largo plazo, los cuales han de ser realistas, pertinentes, mensurables y observables.

o

Establecer acuerdos o pactos con la familia.

o

Identificar y movilizar los recursos recursos disponibles: disponibles: la familia y el cuidador cuidador de la familia, el equipo de salud, las ayudas materiales y técnicas y los recursos comunitar co munitarios. ios.

Ø

Ejecución de cuidados: éstos pueden ser los cuidados profesionales directos,

dirigidos a las personas que lo necesiten y los cuidados profesionales indirectos, que son aquellos que repercuten en la mejora de la calidad de vida de las personas atendidas. Ø

Evaluación Evaluación de la visit a: sirve para continuar o modificar la planificación planificación de los

cuidados, detectar las dificultades, revisar los objetivos y planificar otros nuevos. DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DEL DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS ESCUELA NACIONAL DE SALUD PÚBLICA

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Ø

Registro Registro de la visita: una vez realizada la visita, se procederá al registro de la misma: sintomatología, cambios observados, cuidados, fecha de la próxima visita, entre otros elementos.

Etapas Etapas de la Visi ta Domicil iaria

Preparación de la visita

Presentación en el domicilio

Valoración

Evaluación de la visita

Ejecución de cuidados

Planificación de los cuidados

Registro de la visita

La visita domiciliaria es una actividad compleja, ya que debe abordar diversos aspectos como la observación de las necesidades individuales dentro del marco de la familia, el establecimiento de relaciones de cooperación e igualdad entre el equipo de salud y el grupo familiar, y el fortalecimiento del papel de la familia en el cuidado de su propia salud. Para ello, es necesaria la planificación de la visita teniendo en cuenta:

o

El trabajo interdisciplinario.

o

La coordinación entre niveles asistenciales.

o

La movilización de recursos disponibles.

o

La relación de ayuda y la educación para la salud.


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La Visita Famil iar Integral s egún el MAIS-BFC MAIS-BFC Primera Visita •

Aplicación de la Ficha Familiar.

•

Identificación de riesgos riesgos en los miembros miembros de la familia familia y sensibilización en el cumplimiento de los paquetes de sus miembros.

•

Captación y programación de citas.

•

Valoración de la familia (ciclo (ciclo vital y tipología).

•

Prevención de metaxénicas según la región.

•

Detección precoz de riesgo en crónicas y no transmisibles.

Segunda Visita •

Seguimiento a las citas programadas.

•

Consejerías en lactancia materna materna exclusiva y complementaria, enfermedades no transmisibles, cáncer.

•

Elaboración del PAIFAM.

Tercera Visita •

Consejería anticipatoria y otras de acuerdo a necesidades encontradas.

Cuarta Visita

•

Seguimiento.


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GLOSARIO ian za de Trab T rabajo ajo co n l a Fami li a: es la asociación entre el personal de la salud y 1. Al ianza los miembros de la f amilia para una intervención exitosa en salud.

2. Intervenciones en las familias : son las acciones realizadas por el personal de salud en la familia.

3. Plan de Atención Integral a la Familia (PAIFAM) : es el proyecto de las acciones a realizar entre el personal de salud y la familia, para desarrollarla atención integral de la familia.

4. Visita domiciliaria : es la visita realizada a la familia en su propio domicilio, para elaborar el diagnostico de sus necesidades de salud y desarrollar con ellos el plan de atención integral familiar.


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REFERENCIAS REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS BI BLIOGRÁFICAS 1. Asdrúbal V, Duran M. M. La Visita Domiciliaria Domiciliari a como Programa para el Abordaje de la Familia. Universidad de los Andes. Mérida. 2003. 2. Cerdán C, Isanta C, Muñoz I. Visitas domiciliarias domiciliarias en un centro centro de salud de Zaragoza. Semergen Semergen.. 2007; 33(8): 401-7. 3. Escudero V. Guía práctica para la intervención intervención familiar. familiar. Junta de Castilla Castilla y León. 2009. 4. MINSA. Guía Técnica para el Llenado de la Ficha Familiar. 2014. Versión preliminar. 5. RM 464-2011/MINSA, 464-201 1/MINSA, que aprueba el el Documento Técnico: Modelo de Atención Integral de Salud Salud Basado en en Familia y Comunidad Comunidad .


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LECTURAS COMPLEMENTARIAS 1. Estrategia de intervención en el ámbito ámbito familiar. de la página 34 a la 45. 45. http://www1.diba.cat/llibreria/pdf/53106.pdf 2. María Eugenia Guerrini Guerrini.. La intervención con familias familia s desde desde el Trabajo Social. http://www.margen.org/suscr http://www.margen.or g/suscri/margen56/guerr i/margen56/guerrini.pdf ini.pdf 3. Visita domiciliaria domicili aria int egral para pa ra actuar ac tuar en salud familiar. f amiliar. Ago;7(7):e949 Ago;7(7):e949 doi: 10.5867/medwave.2007 10.5867/medwave.2007.07.949 .07.949

Medwave 2007

http://www.medwave.cl/link.cgi/M http://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/PuestaD edwave/PuestaDia/Congresos/ ia/Congresos/949 949 4. Presentación: Presentación: etapas de de la visita familiar familiar integral. MINSAL MINSAL - CHILE. CHILE. http://chccsalud.cl/archivos/jornadavdi/5.Etapas%20de%20la%20Visita%20Dom iciliaria%20Integral.pdf


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MODELO DE EVALUACIÓN

1. Respecto al cuarto eje del PAIFAM responder responder Verdadero (V) o Falso (F) según corresponda I. II. III. IV. V. A. B. C. D. E.

Adecuada eliminación de basura. Agua, desagüe, luz. Buenas condiciones de higiene. Buenas condiciones de infraestructura. Salud mental y cultura de paz.

VVVVF. VFVVV. VVFVV. VVVFV. VVVVV.

2. El PAIFAM consigna dentro de sus ejes: I. II. III. IV. V.

Cultura de paz y buen trato. Habilidades para la vida. Problemas del paquete de cuidado i ntegral de la familia. Promoción de la salud mental. Riesgos para la familia.

A. II- III- IV B. I- III- IV C. II- III- IV- V D. I- III- IV- V E. I- II- III- IV- V

Solucionario Ítem

Respuesta

1

A

2

E


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A I L I M s A o F A L E e D

ANEXO N° 1

s e t e n e c s e l o d A

s e n e v ó J

s o t l u d A e d ° N

s o s u e r o y e a M

l a t o T ° N

FICHA FAMILIAR FECHA DE APERTURA DE LA FICHA

N° Dia

Mes

Año

DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD: RED/MICRO RED DE SALUD: ESTABLECIMIENTO DE SALUD:

APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL INFORMANTE: I.

LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRAFICOS

Provincia: Distrito: Centro Poblado: Sector: Dirección de de la vivienda: Avenida ( ) Jirón ( ) Calle ( ) Pasaje ( ) Carretera Carretera ( ) Otro: Nombre de la av., jr, pje, etc.

N° de Puerta

Referencia : Área de Residencia (Marcar con una X)

Urbano

Rural

Tiempo que demora en llegar al EESS

Minutos

Horas

Km.

Celular o Teléfono

Donde vivieron antes Correo electrónico VISITA SALUD FAMILIAR

RESPONSABLE DE LA

AÑO

Lote

Disponibilidad para prox.visitas

II. DIA

Manzana

Tiempo de residencia en el domicilio actual

Medio de Transporte

FECHA MES

Interior

VISTA

RESULTADO DE LA VISITA RECHAZO EJECUTADA AUSENTE ABANDONO

PROXIMA VISITA DIA MES AÑO


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Anexo N° 2. Ficha de Comportamientos y entornos saludables.




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