Laporan Kasus Intra Uterine Fetal Death dan Plasenta Previa To Totalis
Pembimbing
dr . Wahyu Jatmika , SpOG disusun oleh Dessy ! "#$ ! #%&
K'P()IT'*() K'P( )IT'*() KLI)IK IL+U P'),(KIT O-ST'T*I GI)'KOLOGI U)I.'*SIT(S K*IST') K*ID( W(/()( *S +(*DI *(0(,U KUDUS P'*IOD' D'S'+-'* "#1 ! 2 F'-*U(*I "#1
1
L(PO*() K(SUS
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Obstetri Ginekologi Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus 33333333333333333333333333333 33333333333333 33333333333333333333333333333 33333333333333333333333333333 33333333333333333333333333333 33333333333333 Nama
: Dessy
anda a nda tangan :
NIM
: !!"#$!%"$&'
Dr pembimbing ( pengu)i
: Dr" *a *ahyu hyu +atmika,Sp"OG
(4 ID' ID')TIT )TIT( (S P( P(SI' SI') )
Nama lengkap : Ny" RP -mur : %$ tahun Status perka.inan : Ka.in /GIP$0$1 Peker)aan : Karya.an s.asta 0lam 0l amat at : De Derrsa sala lam m R $# R* $2 $2,, Ba Bae, e,
+enis kelamin : Perempuan Suku bangsa : +a.a 0gama : Islam Pendidikan : SM0 Masuk Rumah Sakit : !3 Desember #$!2
Kudus
Pukul !4:2$ *IB
Nama suami
: n" 56
-mur
: %% tahun
Peker)aan
: Karya.an s.asta
0lamat
: Dersalam R $# R* $2, Bae, Kudus
(namnesis
Dilakukan autoanamnesis tanggal !3 Desember #$!2 pukul #!"$$ *IB
Keluhan utama
Gerakan )anin tidak dirasakan pasien
*i5ayat Penyakit Sekaran6
2
L(PO*() K(SUS
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Obstetri Ginekologi Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus 33333333333333333333333333333 33333333333333 33333333333333333333333333333 33333333333333333333333333333 33333333333333333333333333333 33333333333333 Nama
: Dessy
anda a nda tangan :
NIM
: !!"#$!%"$&'
Dr pembimbing ( pengu)i
: Dr" *a *ahyu hyu +atmika,Sp"OG
(4 ID' ID')TIT )TIT( (S P( P(SI' SI') )
Nama lengkap : Ny" RP -mur : %$ tahun Status perka.inan : Ka.in /GIP$0$1 Peker)aan : Karya.an s.asta 0lam 0l amat at : De Derrsa sala lam m R $# R* $2 $2,, Ba Bae, e,
+enis kelamin : Perempuan Suku bangsa : +a.a 0gama : Islam Pendidikan : SM0 Masuk Rumah Sakit : !3 Desember #$!2
Kudus
Pukul !4:2$ *IB
Nama suami
: n" 56
-mur
: %% tahun
Peker)aan
: Karya.an s.asta
0lamat
: Dersalam R $# R* $2, Bae, Kudus
(namnesis
Dilakukan autoanamnesis tanggal !3 Desember #$!2 pukul #!"$$ *IB
Keluhan utama
Gerakan )anin tidak dirasakan pasien
*i5ayat Penyakit Sekaran6
2
*anita berusia #' tahun, hamil #2 minggu, datang dengan keluhan gerakan )anin sudah tidak dirasakan dirasakan pasien se)ak ! hari SMRS" Pasien mengatakan tidak merasakan adanya lendir atau 7airan yang keluar dari )alan lahir" Pasien tidak ada ri.ayat trauma saat kehamilan" Saat pasien kontrol ke poliklinik spesialis kandungan, hasil -SG menun)ukkan tidak ada detak )antung bayi, dan letak plasenta menutupi )alan lahir" Pasien Pasie n mengat mengatakan akan ini kehami kehamilan lan yang perta pertama" ma" Pasie Pasien n tidak mengeluh mual, muntah, pusing, demam" Na8su makan selama kehamilan baik" B0B dan B0K lan7ar tidak ada ad a masalah" Pasien rutin memeriksakan kehamilannya setiap bulan di bidan" Pasien tidak memiliki ri.ayat tekanan darah tinggi, baik sebelum dan selama kehamilan" Ri.ayat menstruasi teratur" Pasien memiliki 5P5 !2 +uni #$!2, saat ini pasien hamil #2 minggu"
*i5ayat Kehamilan
0N6 rutin di bidan, pasien tidak memiliki ri.ayat KB"
*i5ayat 0aid
Menar7he
: !2 tahun
Siklus
: #& hari
9ama
: hari
Dismenorrhea
: /;1
9eukorrhea
: /;1
Menopause
: /;1
5P5
: !2 +uni #$!2
5P 9
: #! Maret #$!'
; Perka.inan ! kali ; Menikah usia
: #' tahun
; 9ama menikah
: 3 bulan
; Ri.ayat KB
:;
*i5ayat Kehamilan *i5ayat Kehamilan dan Kelahiran 3
5amil
-sia
ke
kehamilan persalinan 5amil ini
!
+enis
Penyulit
Penolong
+enis
BB(B
-mur
kelamin
lahir
sekarang
*i5ayat Penyakit Dahulu •
idak pernah menderita tekanan darah tinggi, penyakit )antung, ken7ing manis"
•
Os tidak memiliki ri.ayat operasi sebelumnya
*i5ayat Penyakit Keluar6a
idak ada anggota keluarga yang menderita penyakit )antung, darah tinggi, ken7ing manis, asma dan alergi"
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: 6ompos mentis
ekanan darah
: !!$($ mm5g
Nadi
: && <(menit
Perna8asan
: #$ <(menit
Suhu
: %3,'o6
Mata
: Kon)ungti=a anemis ;(; , Sklera ikterik ;(; , mata 7ekung ;(;
elinga
: idak tampak kelainan
5idung
: idak tampak kelainan
Mulut(gigi
: idak tampak kelainan
9eher
: idak tampak pembesaran KGB dan tiroid
+antung
: B+ I;II reguler murni, gallop /;1, murmur /;1
horak
: Suara napas dasar =esikuler, ronkhi ;(;, .hee>ing ;(;
0bdomen
: Datar, supel, Nyeri tekan /;1, B- /?1
@kstremitas
: @dema ;(;
Status Ginekolo6i 4
Pemeriksaan 9uar *a)ah Payudara
: 6hloasma gra=idarum /?1 : Pembesaran payudara /?1, hiperpigmentasi areola mammae /?1, puting susu menon)ol /?1, pengeluaran 0SI /;1
0bdomen
:
Inspeksi : Perut membun7it, linea nigra /?1 Palpasi : 9eopold I : inggi 8undus uteri # )ari di atas umbili7us /!$ 7m1 teraba bagian • bulat, tidak melenting, dan lunak di sebelah atas" /Bokong1 a8siran Berat +anin A belum dapat dilakukan : eraba bagian meman)ang dan keras di sebelah kanan dan teraba bagian terke7il di sebelah kiri" /P-K01 9eopold III : eraba bulat, keras, dan melenting" /Kepala1 • 9eopold I : Kepala belum masuk P0P /kon=ergen1, '(' • 0uskultasi : Denyut )antung )anin /;1 5is : /;1 PP :; •
9eopold II
Pemeriksaan dalam idak dilakukan karena plasenta pre=ia totalis
Pemeriksaan Penun7an6
5ematologi
5emoglobin 9eukosit 5ematokrit rombosit @ritrosit 5bs0g *aktu Perdarahan(B *aktu Pembekuan(6 5I Stik
#89 6ram:dL ;L< 4,&% ribu %!,4$ C #4 ribu %,& )uta Negati8 #,%$ menit ',%$ menit Negati8
*esume
;
*anita berusia #' tahun, hamil #2 minggu, datang dengan keluhan gerakan )anin sudah tidak dirasakan pasien se)ak ! hari SMRS" Pasien mengatakan tidak merasakan adanya lendir atau
5
7airan yang keluar dari )alan lahir" Pasien tidak ada ri.ayat trauma saat kehamilan" Saat pasien 7ontrol ke poliklinik spesialis kandungan, hasil -SG menun)ukkan tidak ada detak )antung bayi, dan letak plasenta menutupi )alan lahir" Ini kehamilan yang pertama" ;
Pasien rutin memeriksakan kehamilannya setiap bulan di bidan" 5P5 !2 +uni #$!2
*i5ayat 0aid
Menar7he
: !2 tahun
Siklus
: #& hari
9ama
: hari
5P5
: !2 +uni #$!2
5P9
: #! Maret #$!'
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: 6ompos mentis
ekanan darah
: !!$($ mm5g
Nadi
: && <(menit
Perna8asan
: #$ <(menit
Suhu
: %3,'o6
Status Ginekolo6i
Pemeriksaan 9uar *a)ah Payudara
: 6hloasma gra=idarum /?1 : Pembesaran payudara /?1, hiperpigmentasi areola mammae /?1, puting susu menon)ol /?1, pengeluaran 0SI /;1
0bdomen
:
Inspeksi : Perut membun7it, linea nigra /?1 Palpasi : 9eopold I : inggi 8undus uteri # )ari di atas umbili7us /!$ 7m1 teraba bagian • bulat, tidak melenting, dan lunak di sebelah atas" /Bokong1 a8siran Berat +anin A belum dapat dilakukan •
9eopold II
: eraba bagian meman)ang dan keras di sebelah kanan dan teraba bagian terke7il di sebelah kiri" /P-K01 6
9eopold III : eraba bulat, keras, dan melenting" /Kepala1 9eopold I : Kepala belum masuk P0P /kon=ergen1, '(' • 0uskultasi : Denyut )antung )anin /;1 5is : /;1 PP :; •
Pemeriksaan dalam idak dilakukan karena plasenta pre=ia totalis
Pemeriksaan Penun)ang
5emoglobin !$,4 gram(d9 /91
Dia6nosis Ker7a
GIP$0$, #' tahun, hamil #2 minggu
0nak I meninggal intrauterin
Presentasi kepala -, P-K0
Belum In Partu
Intra -terine Eetal Death Plasenta pre=ia totalis
Penatalaksanaan
R9 ? induksi ! amp & PM F 2$ PM Misoprostol
Pro6nosis
Passage
: ad malam
Passenger
: dubia ad malam
Po.er
: ad bonam
Follo5 Up Tan66al 2 Desem=er "#18 Jam #%4## WI7
S > Keluar darah dari )alan lahir, gerakan )anin tidak dirasakan, perut terasa ken7ang;ken7ang O > K-
A baik
Kes
A 6M
D
A !!$($ mm5g
RR
A #$ <(menit
5R
A &2 <(menit
S
A %3,3o6
Mata
A 60 ;(; H SI ;(;
Mammae
A 0SI ;(; H puting menon)ol
hora<
A esikuler, Rh ;(;, *h ;(; B+ I;II reguler, murmur /;1, gallop /;1
0bdomen
:
Inspeksi : Perut membun7it, linea nigra /?1 Palpasi : 9eopold I : inggi 8undus uteri # )ari di atas umbili7us /!$ 7m1 teraba bagian • bulat, tidak melenting, dan lunak di sebelah atas" /Bokong1 a8siran Berat +anin A belum dapat dilakukan : eraba bagian meman)ang dan keras di sebelah kanan dan teraba bagian terke7il di sebelah kiri" /P-K01 9eopold III : eraba bulat, keras, dan melenting" /Kepala1 • 9eopold I : Kepala belum masuk P0P /kon=ergen1, '(' • 0uskultasi : Denyut )antung )anin /;1 5is : ;?< # kali dalam !$ menit •
9eopold II
@kstremitas
A edema kaki ;(;
PP
A Darah /?1
(>
GIP$0$, #' tahun, hamil #2 minggu
0nak I meninggal intrauterin
Presentasi kepala -, P-K0
In partu kala I
Intra -terine Eetal Death Plasenta pre=ia totalis
; R9 ? induksi ! amp & PM F 2$ PM
P>
; ; ;
Misoprostol < ! 0moksisilin # gram I irah baring 8
Tan66al 2 Desem=er "#18 Jam 941& WIS > Keluar darah merembes dari )alan lahir, perut terasa ken7ang;ken7ang O > K-
A Pu7at, lemas
Kes
A 6M
D
A 4$(3$ mm5g
RR
A #2 <(menit
5R
A 4' <(menit
S
A %3,3o6
Mata
A 60 ;(; H SI ;(;
Mammae
A 0SI ;(; H puting menon)ol
hora<
A esikuler, Rh ;(;, *h ;(; B+ I;II reguler, murmur /;1, gallop /;1
0bdomen
:
Inspeksi : Perut membun7it, linea nigra /?1 Palpasi : 9eopold I : inggi 8undus uteri # )ari di atas umbili7us /!$ 7m1 teraba bagian • bulat, tidak melenting, dan lunak di sebelah atas" /Bokong1 a8siran Berat +anin A belum dapat dilakukan : eraba bagian meman)ang dan keras di sebelah kanan dan teraba bagian terke7il di sebelah kiri" /P-K01 9eopold III : eraba bulat, keras, dan melenting" /Kepala1 • 9eopold I : Kepala belum masuk P0P /kon=ergen1, '(' • 0uskultasi : Denyut )antung )anin /;1 5is : ;?< # kali dalam !$ menit •
9eopold II
@kstremitas
A edema kaki ;(;
PP
A Darah /?1
(>
GIP$0$, #' tahun, hamil #2 minggu
0nak I meninggal intrauterin
Presentasi kepala -, P-K0
In partu kala I
Perdarahan per=aginam
Intra -terine Eetal Death Plasenta pre=ia totalis 9
; R9(D' '$$77 guyur ! Els
P>
;
0moksisilin # gram I ;Persiapan Se7tio 6aesarea: puasa, 7ukur rambut pubis, pemasangan D6
L(PO*() P'*S(LI)()
anggal ! Desember #$!2 dilakukan S6P )am #$"2 F )am #!"## ; ; ; ; ; ; ; ;
Insisi dinding abdomen di linea mediana !$ 7m di atas sim8isis pubis Insisi diperdalam lapis demi lapis hingga peritoneum terbuka ampak uterus besar sesuai dengan usia kehamilan Buka pli7a =esi7a uterina semilunar Insisi segmen ba.ah rahim /SBR1 !$ 7m Kepala bayi diluksir, bayi dilahirkan kepala, bahu dan badan Bayi perempuan, BB: 3$$ gr, 0PG0R $;$;$ 0ir ketuban keruh, )umlah dbn, me7onium /;1
@
Plasenta terletak pada korpus anterior meluas pada SBR, menutupi Ostium -teri Internum /plasenta pre=ia totalis1
; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
Plasenta lahir manual, kotiledon lengkap In8ark !$C, hematom /;1 +ahit segmen ba.ah rahim dengan 66 no # )elu)ur terkait O=erhe7ting dengan 66 no # Kontrol perdarahan, perdarahan berhenti, adneksa dbn +ahit peritoneum dengan plain 7atgut no $ +ahit otot dengan plain 7atgut no $ +ahit 8as7ia dengan polysorb no # +ahit lemak subkutan dengan plain 7atgut no #"$ +ahit kulit dengan nylon no #"$ Perdarahan selama operasi #$$77 indakan selesai
erapi post operasi: ; @ @
In8us D'( R9 ( Na7l %$ tpm 6e8ota
;
itamin B! # < '$mg I
@ @ @ @
itamin 6 ! < '$$mg I 6ek 5b post operasi idur bantal tinggi Puasa 10
Follo5 Up Post Op S/TP Tan66al % Desem=er "#18 Jam #%4## WIS > Nyeri luka bekas operasi, belum bisa buang angin O > K-
A baik
Kes
A 6M
D
A !!$($ mm5g
5R
A &3 <(menit
Mata
A 60 ?(? H SI ;(;
RR
A #$ <(menit
Mammae
A 0SI ;(; H putting menon)ol
hora<
A esikuler, Rh ;(;, *h ;(; B+ I;II reguler, murmur /;1, gallop /;1 A E- A % )ari diba.ah umbilikus
0bdomen
Kontraksi uterus /?1, B- /?1, nyeri tekan /?1 @
A edema kaki ;(;
A 9o7hea /?1
( > PI0$ Post Se7tio 6aesarea hari;! atas indikasi I-ED dan plasenta pre=ia totalis
; In8us R9 #$ tpm
P>
; ; ; ; ; ;
6e8ota
Tan66al 9 Desem=er "#18 Jam #241& WIS > Masih nyeri bekas luka post operasi, pusing sedikit, sudah bisa buang angin, belum B0B O > KA Baik Kesadaran A 6ompos mentis D A !$$($ mm5g RR A !& <(menit 5R A &$ <(menit Mata A 60 ;(;, SI ;(; hora< A esikuler, Rh ;(;, *h ;(; B+ I(II reguler, murmur /;1, gallop /;1 Mammae A 0SI ;(; H putting menon)ol 0bdomen A E- A % )ari diba.ah umbilikus 11
PP A 9o7hea /?1 @ PI0$ Post Se7tio 6aesarea hari ke;# atas indikasi I-ED dan plasenta pre=ia totalis P > 9an)utkan terapi
Tan66al "# Desem=er "#18 Jam #24&& WIS > Nyeri bekas luka post operasi berkurang
A Baik O > KKesadaran A 6ompos mentis D A !#$(&$ mm5g RR A #$ <(menit 5R A <(menit Mata A 60 ;(;, SI ;(; hora< A esikuler, Rh ;(;, *h ;(; B+ I(II reguler, murmur /;1, gallop /;1 Mammae A 0SI ;(; H putting menon)ol 0bdomen A E- A % )ari diba.ah umbilikus PP A 9o7hea /?1 @ PI0$ Post Se7tio 6aesarea hari ke;% atas indikasi I-ED dan Plasenta pre=ia totalis P > Mobilisasi, pasien pulang
Tin7auan Pustaka PL(S')T( P*'.I( DeAinisi 12
Plasenta merupakan bagian dari kehamilan yang penting, mempunyai bentuk bundar atau hampir bundar dengan ukuran !' < #$ 7m dengan tebal #,' sampai % 7m dan beratnya '$$ gram" 9etak plasenta biasanya umumnya di depan atau di belakang dinding uterus, agak ke atas ke arah 8undus uteri" 5al ini adalah 8isiologis karena permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas, sehingga lebih banyak tempat untuk berimplantasi" Di tempat;tempat tertentu pada implantasi plasenta terdapat =ena;=ena yang lebar /sinus1 untuk menampung darah kembali" Pada pinggir plasenta di beberapa tempat terdapat suatu ruang =ena yang luas untuk menampung darah yang berasal dari ruang inter=iller di atas" !,# Plasenta merupakan organ yang sangat akti8 dan memiliki mekanisme khusus untuk menun)ang pertumbuhan dan ketahanan hidup )anin" 5al ini termasuk pertukaran gas yang e8isien, transport akti8 >at;>at energi, toleransi imunologis terhadap imunitas ibu pada alogra8t dan akuisisi )anin" !,# Darah ibu yang mengalir di seluruh plasenta diperkirakan naik dari %$$ ml tiap menit pada kehamilan #$ minggu sampai 3$$ ml tiap menit pada kehamilan 2$ minggu" Perubahan; perubahan ter)adi pula pada )on)ot;)on)ot selama kehamilan berlangsung" Pada kehamilan #2 minggu lapisan sinsitium dari =ili tidak berubah akan tetapi dari lapisan sitotropoblast sel;sel berkurang dan hanya ditemukan sebagai kelompok;kelompok sel;selH stroma )on)ot men)adi lebih padat, mengandung 8agosit;8agosit, dan pembuluh;pembuluh darahnya lebih besar dan lebih mendekati lapisan tropoblast" !,# Eungsi Plasenta : •
Sebagai alat yang memberi makanan pada )anin"
•
Sebagai alat yang mengeluarkan bekas metabolisme"
•
Sebagai alat yang memberi >at asam dan mengeluarkan 6O#"
•
Sebagai alat pembentuk hormone"
•
Sebagai alat penyalur antibodi ke )anin" !,# Melihat pentingnya peranan dari plasenta maka bila ter)adi kelainan pada plasenta akan
menyebabkan kelainan pada )anin ataupun mengganggu proses persalinan" Salah satu kelainan pada plasenta adalah kelainan implantasi atau disebut dengan plasenta pre=ia" !,#
Plasenta Previa
13
0dalah suatu plasenta yang berimplantasi pada segmen ba.ah rahim demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum" Se)alan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen ba.ah rahim kearah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada segmen ba.ah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan segmen ba.ah rahim seolah plasenta tersebut bermigrasi" Ostium uteri yang se7ara dinamik mendatar dan meluas dalam persalinan kala satu bisa mengubah luas pembukaan ser=iks yang tertutup oleh plasenta" Eenomena ini berpengaruh pada dera)at atau klasi8ikasi dari plasenta pre=ia ketika pemeriksaan dilakukan baik dalam masa antenatal maupun dalam masa intranatal, baik dengan ultrasonogra8i maupun pemeriksaan digital" Oleh karena itu, pemeriksaan ultrasonogra8i perlu diulang se7ara berkala dalam asuhan antenatal ataupun intranatal" !,#
KlasiAikasi
Menurut Manuaba, se7ara teoritis, plasenta pre=ia dibagi dalam bentuk klinis: a1 Plasenta pre=ia totalis 0dalah plasenta yang menutupi seluruh osteum uteri internum pada pembukaan 2 7m" Disebut plasenta pre=ia sentralis apabila pusat plasenta bersamaan dengan sentral kanalis ser=ikalis" b1 Plasenta pre=ia parsialis 0dalah plasenta yang menutupi sebagian osteum uteri internum" 71 Plasenta pre=ia marginalis 0pabila tepi plasenta berada sekitar pinggir osteum uteri internum" d1 Plasenta letak rendah Plasenta yang berimplantasi pada segmen ba.ah rahim sedemikian rupa sehingga tepi ba.ahnya berada pada )arak lebih kurang # 7m dari ostium uteri internum" +arak yang lebih dari # 7m dianggap plasenta letak normal" !,#
14
Gambar !" Klasi8ikasi plasenta pre=ia 'pidemiolo6i
Plasenta pre=ia lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan pada usia diatas %$ tahun" +uga lebih sering ter)adi pada kehamilan ganda daripada kehamilan tunggal" -terus 7a7at ikut mempertinggi angka ke)adiannya" Pada beberapa Rumah Sakit -mum Pemerintah dilaporkan insidennya berkisar !, C sampai dengan #,4C" Di negara ma)u insidennya lebih rendah yaitu kurang dari !C mungkin disebabkan berkurangnya perempuan hamil dengan paritas tinggi" Dengan meluasnya penggunaan ultrasonogra8i dalam obstetrik yang memungkinkan deteksi lebih dini, insiden plsenta pre=ia bisa lebih tinggi" !
'tiolo6i
Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen ba.ah rahim belum diketahui dengan pasti" Mungkin se7ara kebetulan sa)a blastokista menimpa desidua di daerah segmen ba.ah rahim tanpa latar belakang lain yang mungkin" eori lain mengemukakan sebagai salah satu penyebabnya adalah =askularisasi desidua yang tidak memadai, mungkin sebagai akibat dari proses radang atau atro8i" Paritas tinggi, usia lan)ut, 7a7at rahim misalnya bekas bedah sesar, kerokan, miomektomi, dan sebagainya berperan dalam proses peradangan dan ke)adian atro8i di
15
endometrium yang semuanya dapat dipandang sebagai 8aktor risiko bagi ter)adinya plasenta pre=ia" 6a7at bekas bedah sesar berperan menaikkan insiden dua sampai tiga kali" Pada perempuan perokok di)ummpai insidensi plasenta pre=ia lebih tinggi # kali lipat" 5ipoksemia akibat karbon monoksida hasil pembakaran rokok menyebabkan plasenta men)adi hipertro8i sebagai upaya kompensasi" Plasenta yang terlalu besar seperti pada kehamilan ganda dan eristoblasis 8etalis bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen ba.ah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum" #
Faktor risiko
Plasenta pre=ia merupakan salah satu penyebab serius perdarahan pada periode trimester ketiga" 5al ini biasanya ter)adi pada .anita dengan kondisi berikut: a1 Multiparitas" b1 -sia ibu lebih dari %' tahun" 71 Ri.ayat plasenta pre=ia pada kehamilan sebelumnya" d1 Ri.ayat pembedahan rahim, termasuk seksio sesaria /risiko meningkat seiring peningkatan )umlah seksio sesaria1" e1 Kehamilan kembar /ukuran plasenta lebih besar1" 81 Perokok /kemungkinan plasenta berukuran lebih besar1" #
Ge7ala klinis
Ge)ala perdarahan a.al plasenta pre=ia, pada umumnya hanya berupa perdarahan ber7ak atau ringan dan pada umumnya berhenti se7ara spontan" Ge)ala tersebut, kadang;kadang ter)adi pada .aktu bangun tidur" idak )arang, perdarahan per=aginam baru ter)adi pada saat inpartu" +umlah perdarahan yang ter)adi, sangat tergantung dari )enis plasenta pre=ia" !,# Perdarahan tanpa rasa sakit, saat plasenta men)auh dari )angkauan bagian ba.ah rahim terkadang sebelum minggu ke #& namun paling sering antara minggu ke %2 dan %&, merupakan tanda yang paling sering ditemui pada plasenta pre=ia, dengan perkiraan C sampai %$C .anita dengan posisi plasenta letak rendah sama sekali tidak mengalami perdarahan sebelum melahirkan" !,# Perdarahan biasanya ber.arna merah 7erah, tidak ada rasa sakit atau perih pada daerah abdominal dan mun7ul tiba;tiba, tapi )uga dipi7u oleh batuk, rasa tegang, atau hubungan seksual" 16
Perdarahan bisa terasa ringan atau berat, dan terkadang datang dan pergi" Pada .anita yang tidak memiliki ge)ala, kondisi dapat ditemukan melalui pemeriksaan rutin ultrasound atau tidak terdeteksi sampai men)elang persalinan" +ika ter)adi perdarahan dan diduga adanya plasenta pre=ia, diagnosa biasanya dilakukan melalui ultasound" Bentuk perdarahan dapat sedikit atau banyak dan menimbulkan penyulit pada )anin maupun ibu" Penyulit pada ibu dapat menimbulkan anemia sampai syok" Sedangkan untuk )anin dapat menimbulkan as8iksia sampai kematian )anin dalam rahim" Implantasi plasenta di segmen ba.ah rahim menyebabkan bagian terendah tidak mungkin masuk pintu atas panggul atau menimbulkan kelainan letak )anin dalam rahim!,#
Dia6nosis
Pada setiap perdarahan antepartum, pertama kali harus di7urigai bah.a penyebabnya ialah plasenta pre=ia sampai kemudian ternyata d ugaan itu salah" % Diagnosis plasenta pre=ia ditegakkan berdasarkan pada ge)ala klinik, pemeriksaan khusus, dan pemeriksaan penun)ang" a1
0namnesa plasenta pre=ia /!1 er)adi perdarahan pada kahamilan sekitar #& minggu" /#1 Si8at perdarahan: ; anpa rasa sakit ter)adi se7ara tiba;tiba" ; anpa sebab yang )elas" ; Dapat berulang" /%1 Perdarahan menimbulkan penyulit pada ibu maupun )anin dalam rahim"
b1
Pada inspeksi di)umpai: /!1 Perdarahan per=aginam en7er sampai bergumpal" /#1 Pada perdarahan banyak ibu tampak anemis"
71
Pemeriksaan 8isik ibu /!1 Di)umpai keadaan ber=ariasi dari keadaan normal sampai syok" /#1 Kesadaran penderita ber=ariasi dari kesadaran baik sampai koma" /%1 Pada pemeriksaan dapat di)umpai: ; ekanan darah, nadi, dan pernapasan dalam batas normal" ; ekanan darah turun, nadi dan pernapasan meningkat" ; Daerah u)ung /akral1 men)adi dingin" 17
; ampak anemis" %,2 d1
Pemeriksaan khusus kebidanan /!1 Pemeriksaan palpasi abdomen ; +anin belum 7ukup bulan, tinggi 8undus uteri sesuai dengan umur hamil" ; Karena plasenta di segmen ba.ah rahim, maka dapat di)umpai kelainan letak )anin dalam rahim dan bagian terendah masih tinggi" /#1 Pemeriksaan denyut )antung )anin Ber=ariasi dari normal sampai as8iksia dan kematian dalam rahim" /%1 Pemeriksaan dalam Pemeriksaan dalam dilakukan diatas me)a operasi dan siap untuk segera mengambil tindakan" u)uan pemeriksaan dalam untuk: ; Menegakkan diagnosis" ; Mempersiapkan tindakan untuk melakukan operasi persalinan atau hanya meme7ahkan ketuban" /21 Pemeriksaan penun)ang ; Pemeriksaan ultasonogra8i" ; Mengurangi pemeriksaan dalam" ; Menegakkan diagnosis" %,2
PatoAisiolo6i
Pada usia kehamilan yang lan)ut, umumnya pada trimester ketiga dan mungkin )uga lebih a.al, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen ba.ah rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan" Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari )aringan maternal yaitu bagian desidua basalis yang bertumbuh tinggi men)adi bagian dari uri" Dengan melebarnya isthmus uteri men)adi segmen ba.ah rahim, maka plasenta yang berimplantasi disitu sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta" Demikian pula pada .aktu ser=iks mendatar /effacement 1 dan membuka /dilatation1 ada bagian tapak plasenta yang terlepas" Pada tempat laserasi itu akan ter)adi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan inter=illus dari plasenta" Oleh karena 8enomena pembentukan segmen ba.ah rahim itu perdarahan pada pla7enta pre=ia pasti akan ter)adi /unavoidable bleeding 1" %,2,'
18
Perdarahan di tempat itu relati8 dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen ba.ah rahim dan ser=iks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna" Perdarahan akan berhenti karena ter)adi pembekuan ke7uali )ika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plasenta pada mana perdarahan akan akan berlangsung lebih banyak dan lebih lama" Oleh karena pembentukan segmen ba.ah rahim itu akan berlangsung progresi8 dan bertahap, maka laserasi baru akan mengulang ke)adian perdarahan" Demikianlah perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab lain /causeless1" Darah yang keluar ber.arna merah segar tanpa rasa nyeri / painless1" Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum perdarahan ter)adi lebih a.al dalam kehamilan oleh karena segmen ba.ah rahim terbentuk lebih dahulu pada bagian terba.ah yaitu ostium uteri internum" Sebaliknya, pada plasenta pre=ia parsialis atau letak rendah, perdarahan baru ter)adi pada .aktu mendekati atau mulai persalinan" Perdarahan pertama biasanya sedikit tetapi 7enderung lebih banyak pada perdarahan berikutnya" -ntuk ber)aga;)aga men7egah syok hal tersebut perlu dipertimbangkan" Perdarahan pertama sudah bisa ter)adi pada kehamilan di ba.ah %$ minggu tetapi lebih separuh ke)adiannya pada umur kehamilan %2 minggu keatas" Berhubung tempat perdarahan terletak dekat ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir keluar rahim dan tidak membentuk hematoma retroplasenta yang mampu merusak )aringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal" Dengan demikian, sangat )arang ter)adi koagulopati pada plasenta pre=ia" ' 5al lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen ba.ah rahim yang tipis mudah diin=asi oleh pertumbuhan =ili dari tro8oblas, akibatnya plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus" 9ebih sering ter)adi pada plasenta akreta dan plasenta inkreta, bahkan plasenta perkreta yang pertumbuhan =ilinya bisa menembus ke buli;buli dan ke rektum bersama plasenta pre=ia" ' Plasenta akreta dan inkreta lebih sering ter)adi pada uterus yang sebelumnya pernah bedah sesar" Segmen ba.ah rahim dan ser=iks yang rapuh mudah robek oleh sebab kurangnya elemen otot yang ter)adi disana" Kedua kondisi ini berpotensi meningkatkan ke)adian perdarahan pas7apersalinan pada plasenta pre=ia, misalnya dalam kala tiga karena plasenta sukar melepas dengan sempurna /retentio pla7entae1, atau setelah uri lepas karena segmen ba.ah rahim tidak mampu berkontraksi dengan baik" ',3
19
Plasenta pre=ia adalah implantasi plasenta di segmen ba.ah rahim sehingga menutupi kanalis ser=ikalis dan mengganggu proses persalinan dengan ter)adinya perdarahan"
Implantasi plasenta di segmen ba.ah rahim dapat disebabkan: a1 @ndometrium di 8undus uteri belum siap menerima implantasi" b1 @ndometrium yang tipis sehingga diperlukan perluasan plasenta untuk mampu memberikan nutrisi )anin" 71 ili korealis pada korion lea=e yang persisten" '
Penatalaksanaan
Pengobatan plasenta pre=ia dibagi dalam # golongan , yaitu :!,#,% 4 Terminasi : (ktiA
Kriteria •
-mur kehamilan J( A % minggu
•
BB )anin J( A #'$$ gram"
•
Perdarahan banyak '$$ 77 atau lebih"
•
0da tanda;tanda persalinan"
•
Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis 5b & grC" !,#,%
Kehamilan segera diakhiri sebelum ter)adi perdarahan yang memba.a maut" -mumnya hal ini dapat ter)adi pada keadaan : •
Perdarahan banyak
•
Keadaan umum anak dan ibu )elek
•
Sudah syok
•
0nak masih preterm
•
Kehamilan 7ukup bulan
•
0nak mati / tidak selalu 1 !,#,%
Penanganan se7ara terminasi ( akti8 dapat dilakukan dengan 7ara : a" /ara va6inal 20
Bermaksud untuk mengadakan tekanan pada plasenta, yang dengan demikian menutup pembuluh;pembuluh darah yang terbuka / tamponade pada plasenta 1" 6ara;7ara =aginal terdiri dari :
Peme7ahan ketuban , dapat menghentikan perdarahan karena : o
Setelah peme7ahan ketuban dengan menggunakan L kok7her, uterus mengadakan retraksi hingga kepala anak menekan pada plasenta"
o
Plasenta tidak tertahan lagi oleh ketuban dan dapat mengikuti gerakan dinding rahim hingga tidak ter)adi pergeseran antara plasenta dan dinding rahim" !,#
ersi Bra
u)uan : untuk mengadakan tamponade plasenta dengan bokong
dan untuk
menghentikan perdarahan daram rangka menyelamatkan ibu" Hanya dilakukan pada keadaan darurat, anak masih kecil atau sudah mati, dan tidak ada fasilitas untuk operasi. o
Bahayanya, robekan pada ser=iks dan segmen ba.ah rahim H sekarang sudah )arang sekali digunakan di kota besar, tapi di daerah terpen7il yang tidak bisa dilakukan seksio sesarea dapat dipertimbangkan perasat ini"
o
Syarat untuk melakukannya adalah : pembukaan yang harus dapat dilalui oleh # )ari supaya dapat menurunkan kaki"
o
ehniknya adalah setelah ketuban dipe7ahkan atau setelah plasenta ditembus tangan yang sepihak dengan bagian;bagian yang ke7il masuk" Setelah labia dibeberkan, satu tangan masuk se7ara obstetri dan # )ari / telun)uk dan )ari tengah 1 masuk ke dalam ka=um uteri" angan satunya menahan 8undus" Kepala anak ditolak ke samping yaitu ke pihak punggung anak" angan luar mendekatkan bokong kepada )ari yang men7ari kaki" Setelah kaki didapatkan oleh tangan dalam, tangan luar menolak kepala anak ke 8undus dan kaki diba.a ke luar" Pada kaki ini digantung timbangan yang seringan;ringannya, tetapi 7ukup berat untuk menghentikan perdarahan" +ika beratnya berlebihan ,mungkin ter)adi robekan ser=iks" Selan)utnya kita tunggu sampai anak lahir sendiri" Sekali;kali )angan melakukan ekstraksi .alau pembukaan sudah lengkap, mengingat mudahnya ter)adi robekan pada ser=iks dan segmen ba.ah rahim"'
6unam *illett Gauss 21
u)uannya untuk mengadakan tamponade plasenta dengan kepala" Kulit kepala anak di)epit dengan 7unam *illett;Gauss dan diberati dengan timbangan '$$ gr" Perasat ini hampir tidak pernah dilakukan lagi" '
=4 Seksio Sesarea
Mempersingkat lamanya perdarahan Men7egah ter)adinya robekan 7er=i< dan segmen ba.ah rahim" Robekan mudah ter)adi, karena 7er=i< dan segmen ba.ah rahim pada pla7enta pre=ia banyak mengandung pembuluh F pembuluh darah" Dilakukan pada pla7enta pre=ia totalis dan pada pla7enta pre=ia lainnya kalau perdarahan hebat" Indikasi Seksio Sesarea Plasenta pre=ia totalis" Plasenta pre=ia pada primigra=ida"
Plasenta pre=ia )anin letak lintang atau letak sungsang
Eetal distress
Plasenta pre=ia lateralis,)ika didapatkan : o
Pembukaan masih ke7il dan perdarahan banyak"
o
Sebagian besar O-I ditutupi plasenta"
o
Plasenta terletak di sebelah belakang /posterior1" ',3
"4 Terapi ekspektatiA
u)uannya adalah apabila )anin masih ke7il sehingga kemungkinan hidup di luar baginya ke7il sekali" Syarat terapi ekspektati8 :
Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti"
Belum ada tanda inpartu
Keadaan umum ibu 7ukup baik / kadar 5b dalam batas normal 1
+anin masih hidup dan keadaan umumnya baik"
Baru perdarahan pertama kali
0nak prematur ',3 22
Belum pernah dilakukan ( pemeriksaan dalam •
Ra.at inap , tirah baring dan diberikan antibiotika pro8ilaksis
•
Pemeriksaan -SG untuk menentukan implantasi plasenta, usia kehamilan, pro8il bio8isik, letak, dan presentasi )anin"
•
Berikan tokolitik bila ada kontraksi: MgSO2 2 g I dosis a.al dilan)utkan 2 g setiap 3 )am Ni8edipin % < #$ mg(hari Betamethason #2 mg I dosis tunggal untuk pematangan paru )anin
•
-)i pematangan paru )anin dengan es Ko7ok /Bubble Test) dari hasil amniosentesis"
•
Perbaiki anemia dengan pemberian sul8as 8erosus atau 8erous 8umarat per oral 3$ mg selama ! bulan"
•
Pastikan tersedianya sarana untuk melakukan trans8usi"
•
+ika perdarahan berhenti dan .aktu untuk men7apai % minggu masih lama, pasien dapat ra.at )alan / ke7uali rumah pasien di luar kota atau diperlukan .aktu J # )am untuk men7apai rumah sakit 1 dengan pesan segera kembali ke rumah sakit )ika ter)adi perdarahan"
•
+ika perdarahan berulang pertimbangkan man8aat dan risiko ibu dan )anin untuk mendapatkan penanganan lebih lan)ut dibandingkan dengan terminasi kehamilan"
•
+enis persalinan apa yang kita pilih, untuk pengobatan plasenta pre=ia dan kapan melaksanakannya bergantung pada 8aktor;8aktor sebagai berikut :
Perdarahan banyak atau sedikit
Keadaan ibu dan anak
Besarnya pembukaan
ingkat plasenta pre=ia
Paritas !,#,%
Komplikasi
0da beberapa komplikasi utama yang bisa ter)adi pada ibu yang sedang hamil dan menderita pleasenta pre=ia" Diantaranya adalah dapat menimbulkan perdarahan yang 7ukup ban yak"
23
Komplikasi pada ibu •
Dapat ter)adi anemia bahkan syok
•
Dapat ter)adi robekan pada ser=iks dan segmen ba.ah rahim yang rapuh"
•
In8eksi karena perdarahan yang banyak"
Komplikasi pada )anin •
Kelainan letak )anin"
•
Prematuritas dengan morbiditas dan mortalitas tinggi"
•
0s8iksia intra uterin sampai dengan kematian"
Pro6nosis
Prognosis ibu dengan plasenta pre=ia sekarang ini lebih baik )ika dibandingkan dengan dahulu" 5al ini dikarenakan diagnosa yang lebih dini, ketersediaan trans8usi darah, dan in8us 7airan yang telah ada hampir di semua rumah sakit" Demikian )uga dengan kesakitan dan kematian anak mengalami penurunan, namun masih belum terlepas dari komplikasi kelahiran prematur baik yang lahir spontan maupun karena inter=ensi seksio 7esarea"
abel !" Di88erential Diagnosis Perdarahan 0ntepartum
24
IUFD DeAinisi
Kematian )anin ialah kematian hasil konsepsi sebelum dikeluarkan dengan sempurna dari ibunya tanpa memandang tuanya kehamilan" Kematian dinilai dengan 8akta bah.a sesudah dipisahkan dari ibunya )anin tidak bernapas atau menun)ukkan tanda;tanda kehidupan, seperti denyut )antung, atau pulsasi tali pusat, atau kontraksi otot"& Menurut *5O dan 0meri7an 6ollege o8 Obstetri7ians and Gyne7ologist yang disebut kematian )anin adalah )anin yang mati dalam rahim dengan berat badan '$$ gram atau lebih atau kematian )anin dalam rahim pada kehamilan #$ minggu atau lebih" Kematian )anin merupakan hasil akhir dari gangguan pertumbuhan )anin, ga.at )anin, atau in8eksi"4 Kematian )anin dapat dibagi dalam 2 golongan, yaitu:& Golongan I
: kematian sebelum masa kehamilan men7apai #$ minggu penuhH
Golongan II
: kematian sesudah ibu hamil #$ hingga #& mingguH
Golongan III : kematian sesudah masa kehamilan lebih #& minggu /late 8etal death1H 25
Golongan I : kematian yang tidak dapat digolongkan pada ketiga golongan diatas"
'tiolo6i
-ntuk mengetahui sebab kematian perinatal diperlukan tindakan bedah mayat" Karena bedah mayat sangat susah dilakukan di Indonesia, sebab kematian )anin dan neonatus hanya didasarkan pada pemeriksaan klinik dan laboratorium" Dengan dasar pemeriksaan itu sebab utama kematian perinatal di Rumah sakit Dr" 6ipto Mangunkusumo, +akarta, ialah: /!1 in8eksiH /#1 as8iksia neonatorumH /%1 trauma kelahiranH /21 7a7at ba.aanH /'1 penyakit yang berhubungan dengan prematuritas dan dismaturitasH /31 imaturitasH dan /1 lain;lain"& Pada #';3$C kasus penyebab kematian )anin tidak )elas" Penyebab dari kematian perinatal dapat dikategorikan men)adi % bagian yaitu yang berasal dari 8etal, plasenta dan maternal"
Penyebab yang berasal dari 8etal /sekitar #'C;2$C1 dapat berupa anomali
kromosomal, de8ek nonkromosomal pada kelahiran, hidrops nonimun, dan in8eksi baik yang berasal dari bakteri, =irus maupun proto>oa" Penyebab yang berasal dari plasenta /#'C;%'C1 yaitu berupa abruptio plasenta, perdarahan 8etal;maternal, insu8isiensi plasenta, as8iksia intrapartum, plasenta pre=ia, t.in to t.in trans8usion, dan korioamnionitis" Sedangkan penyebab dari maternal /';!$C1 adalah antibodi anti8os8olipid, diabetes, hipertensi, trauma, persalinan abnormal, sepsis, asidosis, hipoksia, ruptura uteri, kehamilan posterm serta obat;obatan" Selain ketiga kategori tersebut, terdapat penyebab yang tidak dapat di)elaskan / #'C;%'C1"!$
Dia6nosis !!,!# (namnesa @ @
Ibu tidak merasakan gerakan )anin dalam beberapa hari atau gerakan )anin sangat berkurang Ibu merasakan perutnya tidak bertambah besar, bahkan bertambah ke7il atau kehamilan tidak
@
seperti biasanya" *anita belakangan ini merasa perutnya sering men)adi keras dan merasakan sakit seperti mau melahirkan"
Inspeksi @
idak terlihat gerakan;gerakan )anin, yang biasanya dapat terlihat terutama pada ibu yang
@ @
kurus Penurunan atau terhentinya peningkatan bobot berat badan ibu erhentinya perubahan payudara
Palpasi 26
;
inggi 8undus uteri lebih rendah dari seharusnya tua kehamilan H tdak teraba gerakan;gerakan
)anin ; Dengan palpasi yang teliti dapat dirasakan adanya krepitasi pada tulang kepala )anin (uskultasi
; ;
Baik memakai stetoskop monoral maupun doptone tidak akan terdengan denyut )antung )anin Reaksi kehamilan baru negati8 setelah beberapa minggu )anin mati dalam kandungan"
*ont6en Aoto a=domen
;
0danya akumulasi gas dalam )antung dan pembuluh darah besar )anin /Robert sign1
; ;
Gambar #" Robert Sign anda no)oks : adanya angulasi yang ta)am tulang belakang )anin anda spalding : o=erlapping tulang;tulang kepala /sutura1 )anin
Gambar %" Spalding Sign ; ; ;
Disintegrasi tulang )anin bila ibu berdiri tegak Kepala )anin kelihatan seperti kantong berisi benda padat" Kepala )anin terkulai Pada pemeriksaan ultrasonogra8i /usg1 tidak terlihat D++ dan na8as )anin, badan dan
tungkai )anin tidak terlihat bergerak, ukuran biparietal )anin setelah %$ minggu terlihat tidak bertambah pan)ang pada setiap minggu, terlihat kerangka yang bertumpuk, tidak terlihat struktur )anin, terlihat penumpukan tulang tengkorak /spalding sign1, dan reduksi 7airan yang abnormal" Pemeriksaan hematologi berupa pemeriksaan 0BO dan Rh, DR9, gula darah post prandial, 5B0!6, ureum, kreatinin, pro8il tiroid, skrining OR65, anti koagulan 9upus, anti7ardiolipin antibody" 27
Pemeriksaan urine dilakukan untuk men7ari sedimen dan sel;sel pus" Pemeriksaan langsung pada plasenta, tali pusat termasuk autopsi bayi dapat memberi petun)uk sebab kematian )anin"!!,!# Grade Maserasi pada I-ED : ; ; ;
Grade $ /durasi & )am1 Grade I /durasi J & )am1 Grade II /durasi #; hari1
;
abdomen Grade III /durasi J& hari1
kulit kemerahan setengah matang" kulit terdapat bullae dan mulai mengelupas" kulit mengelupas luas, e8usi 7airan serosa di rongga toraks dan
hepar kuning ke7oklatan, e8usi 7airan keruh" Mungkin ter)adi
mumi8ikasi" !!,!#
Komplikasi
!" Gangguan psikologis ibu dan keluarga #" In8eksi, apabila ketuban masih intak kemungkinan untuk ter)adinya in8eksi sangat ke7il, namun bila ketuban sudah pe7ah in8eksi dapat ter)adi terutama oleh mikroorganisme pembentuk gas seperti 6lostridium .el7hii" %" Kelainan pembekuan darah, bila )anin mati dipertahankan melebihi 2 minggu, dapat ter)adi de8ibrinasi akibat silent Disseminated Intra=as7ular 6oagulopathy /DI61" *alaupun ter)adinya DI6 terutama pada )anin mati akibat inkompatibilitas Rh yang tetap dipertahankan, kemungkinan kelainan ini ter)adi pada kasus lainnya harus dipikirkan" Kelainan ini ter)adi akibat penyerapan bertahap dari tromboplastin yang dilepaskan dari plasenta dan desidua yang mati ke dalam sirkulasi maternal" 2" Selama persalinan dapat ter)adi inersia uteri, retensio plasenta dan perdarahan post partum" 4,!%
PenBe6ahan
-paya men7egah kematian )anin, khususnya yang sudah mendekati aterm adalah bila ibu merasa gerakan )anin menurun, tidak bergerak, atau gerakan )anin terlalu keras, perlu dilakukan pemeriksaan ultrasonogra8i" Perhatikan adanya solutio plasenta" 4
Penatalaksanaan
28
Bila diagnosis kematian )anin telah ditegakkan, penderita segera diberi in8ormasi" Diskusikan kemungkinan penyebab dan ren7ana penatalaksanaannya" Rekomendasikan untuk segera diinter=ensi" 4 Bila kematian )anin lebih dari %;2 minggu kadar 8ibrinogen menurun dengan ke7enderungan ter)adinya koagulopati" Masalah men)adi rumit bila kematian )anin ter)adi pada salah satu dari bayi kembar" 4 Bila diagnosis kematian )anin telah ditegakkan, dilakukan pemeriksaan tanda =ital ibu, dilakukan pemeriksaan darah peri8er, 8ungsi pembekuan dan gula darah" Diberikan pengetahuan kepada pasien dan keluarga tentang kemungkinan penyebab kematian )anin, ren7ana tindakan, dukungan mental emosional pada penderita dan keluarga, yakinkan bah.a kemungkinan lahir per=aginam" 4 Persalinan per=aginam dapat ditunggu lahir spontan setelah # minggu, umumnya tanpa komplikasi" Persalinan dapat ter)adi se7ara akti8 dengan induksi persalinan dengan oksitosin maupun misoprostol" indakan perabdominam bila )anin letak lintang" Induksi persalinan dapat dikombinasi oksitosin ? misoprostol" 5ati;hati pada induksi dengan uterus pas7aseksio sesarea ataupun miomektomi, bahayanya ter)adi ruptura u teri" 4 Pada kematian )anin #2;#& minggu dapat digunakan, misoprostol se7ara =aginal /'$;!$$ g tiap 2;3 )am1 dan induksi oksitosin" Pada kehamilan di atas #& minggu dosis misoprostol #' g per=aginam(3)am" 4 Setelah bayi lahir dilakukan ritual keagamaan mera.at mayat bayi bersama keluarga" Idealnya pemeriksaan otopsi atau patologi plasenta akan membantu mengungkap penyebab kematian )anin" 4 Metode terminasi lainnya berupa embriotomi" @mbriotomi adalah suatu persalinan buatan dengan 7ara merusak atau memotong bagian;bagian tubuh )anin agar dapat lahir per=aginam, tanpa melukai ibu" @mbriotomi diindikasikan kepada )anin mati dimana ibu dalam keadaaan bahaya ataupun )anin mati yang tak mungkin lahir per=aginam"!%
DaAtar Pustaka
!" *ikn)osastro, 5"Ilmu kebidanan /keempat ed"1" +akarta: ayasan Bina Pustaka Sar.ono Pra.irohard)oH#$!!"
29