BAB I PENDAHULUAN Angka kematian ibu dan angka kematian bayi menjadi indicator tingkat kesejahteraan kesejahteraan suatu Negara. Angka kematian ibu yang cukup tinggi di negara-negara berkembang menjadi salah satu masalah kesehatan penting yang menjadi perhatian dunia. Di Indonesia AKI mencapai 228
per 100.000 kelahiran hidup . Angka kematian ibu juga merupakan salah satu target yang telah ditentukan dalam tujuan pembangunan millenium yaitu tujuan ke 5 yaitu meningkatkan kesehatan ibu dimana target yang akan dicapai sampai tahun 2015 adalah mengurangi sampai ¾ resiko jumlah kematian ibu a tau sekitar menjadi 102/100.000 kelahiran hidup pada tahun 2015. AKB di Indonesia sebesar 34/1000 kelahiran hi dup. Tiga faktor utama penyebab kematian ibu melahirkan yakni , pendarahan, hipertensi saat hamil atau pre eklamasi dan infeksi. Salah satunya adalah plasenta previa yang dapat menyebabkan pendarahan saat kehamilan pada trimester akhir/perdarahan intranatal dan mempersulit proses persalinan. Plasenta memiliki peranan berupa transport zat dari ibu ke janin, penghasil hormon yang berguna selama kehamilan, serta sebagai barier. Melihat pentingnya peranan dari plasenta maka bila terjadi kelainan pada plasenta akan menyebabkan kelainan pada janin ataupun mengganggu proses persalinan. Dengan penanggulangan yang baik seharusnya kematian ibu dan janin karena plasenta previa rendah sekali,atau tidak sama sekali. Sejak diperkenalkannya penanganan pasif pada tahun 1945,kematian perinatal berangsur-angsur dapat diperbaiki. Walaupun demikian,hingga kini kematian perinatal yang disebabkan prematuritas tetap memegang peranan utama. Penanganan pasif maupun aktif memerlukan fasilitas tertentu,yang dicukupi pada banyak tempat. Tindakan-tindakan ini sekurang-kurangnya masih dianggap penting untuk menghentikan perdarahan dimana fasilitas SC belum ada. Dengan demikian tindakantindakan itu lebih banyak ditujukan demi keselamatan ibu dari pada janinnya.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Anatomi Plasenta Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15-20 cm dan tebal lebih kurang 2,5 cm. Beratnya rata-rata 500 gram. Umumnya plasenta terbentuk lengkap pada kehamilan 16 minggu dengan ruang amnion membesar sehingga amnion tertekan kearah korion. Letak plasenta biasanya umumnya di depan atau di belakang dinding uterus, agak ke atas ke arah fundus uteri. Hal ini adalah fisiologis karena permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas, sehingga lebih banyak tempat untuk berimplantasi. Di tempattempat tertentu pada implantasi plasenta terdapat vena-vena yang lebar (sinus) untuk menampung darah kembali. Pada pinggir plasenta di beberapa tempat terdapat suatu ruang vena yang luas untuk menampung darah yang berasal dari ruang interviller di atas. Darah ibu yang mengalir di seluruh plasenta diperkirakan naik dari 300 ml tiap menit pada kehamilan 20 minggu sampai 600 ml tiap menit pada kehamilan 40 minggu. Perubahan-perubahan terjadi pula pada jonjot-jonjot selama kehamilan berlangsung. Pada kehamilan 24 minggu lapisan sinsitium dari vili tidak berubah akan tetapi dari lapisan sitotropoblast sel-sel berkurang dan hanya ditemukan sebagai kelompokkelompok sel-sel; stroma jonjot menjadi lebih padat, mengandung fagosit-fagosit, dan pembuluh-pembuluh pembuluh-pembu luh darahnya lebih besar dan lebih mendekati lapisan tropoblast.
B. Plasenta Normal Setelah terjadinya fertilisasi ovum oleh sperma maka sel yang dihasilkan disebut sebagai zygote. Kemudian terjadi pembelahan pada zygote sehingga menghasilkan apa yang disebut sebagai blastomers, kemudian morula dan blastokist. Pada tahap-tahap perkembangan ini, zona pellucida masih mengelilingi. Sebelum terjadinya implantasi, zona pellucida menghilang sehingga blastosit menempel pada permukaan endometrium. Dengan menempelnya blastokist pada permukaan endometrium maka blastosit menyatu dengan epitel endometrium. Setelah terjadi erosi pada sel epitel endometrium, trophoblast masuk lebih dalam ke dalam endometrium dan segera blastokist terkurung
di dalam endometrium. Implantasi ini terjadi pada daerah endometrium atas terutama pada dinding posterior dari uterus Endometrium sendiri sebelum terjadinya proses di atas terjadi perubahan untuk menyiapkan diri sebagai tempat implantasi dan memberi makan kepada blastokist yang disebut sebagai desidua. Setelah terjadi implantasi desidua akan dibedakan menjadi : 1. Desidua basalis: desidua yang terletak antara blastokist dan miometrium 2. Desidua kapsularis: desidua yang terletak antara blastokist dan kavum uteri 3. Desidua vera: desidua sisa yang tidak mengandung blastokist
Bersamaan dengan hal ini pada daerah desidua basalis terjadi suatu degenerasi fibrinoid, yang terletak diantara desidua dan trofoblast untuk menghalangi serbuan trofoblast lebih dalam lagi. Lapisan dengan degenerasi fibrinoid ini disebut sebagai lapisan Nitabuch Pada perkembangan selanjutnya, saat terjadi persalinan, plasenta akan terlepas dari endometrium pada lapisan Nitabuch tersebut.
C. Plasenta Previa Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi atau tertanam pada segmen bawah rahim dan menutupi sebagian atau seluruh ostium utri internum. Angka kejadian plasenta previa adala 0,4 -0,6 % dari keseluruhan persalinan . Keadaan ini dibagi menjadi empat bagian yaitu: 1. Plasenta previa totalis: dimana ostium uteri internum tertutup seluruhnya oleh plasenta. 2. Plasenta previa parsialis: dimana ostium uteri internum sebagian ditutupi oleh plasenta. 3. Plasenta previa marginalis: dimana bagian tepi dari plasenta berada di pinggir dari ostium uteri internum. 4. Plasenta letak rendah: dimana plasenta berimplantasi pada segmen bawah rahim, tetapi tepi dari plasenta tidak mencapai ostium uteri internum, namun berada didekatnya.
Plasenta normal
plasenta previa
Klasifikasi plasenta previa
Ada juga literatur yang membagi plasenta previa dengan menggunakan pembagian grade I sampai grade IV, namun pada dasarnya pembagian tersebut tidaklah berbeda jauh. Tabel 1. Pembagian plasenta previa Grade
Deskripsi
I
Plasenta berada pada segmen bawah rahim tetapi tepi terbawah tidak mencapai ostium uteri internum
II
Tepi terbawah dari plasenta letak rendah mencapai ostium uteri internum tetapi tidak menutupinya
III
Plasenta menutupi ostium
uteri
internum tetapi
asimteris IV
Plasenta menutupi ostium uteri internum secara simetris
Dikutip dari Konje JC, Taylor DJ
Factor predisposisi
Beberapa faktor predisposisi terjadinya plasenta previa adalah sebagai berikut: a. Multiparitas dan umur lanjut (≥ 35 tahun). b. Defek vaskularisasi desidua yang kemungkinan terjadi akibat perubahanatrofik dan inflamatorotik. c. Cacat atau jaringan parut pada endometrium oleh bekas pembedahan (SC,Kuret, dll) d. Chorion leave persisten. e. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerimahasil konsepsi. f.
Konsepsi dan nidasi terlambat.
g. Plasenta besar pada hamil ganda dan eritoblastosis atau hidrops fetalis. Factor resiko
Riwayat plasenta previa sebelumnya
Kehamilan ganda
Riwayat SC
Umur ibu yang telah lanjut
Riwayat aborsi
Multiparitas
Diagnosa Banding
Solutio palcenta
Karsinoma serviks
Vasa previa
DIC
Laserasi vagina/serviks Perdarahan karena laserasi serviks atau vagina dapat dilihat dengan
inspekulo.Vasa previa merupakan keadaan dimana pembuluh darah umbilikalis janin berinsersi dengan vilamentosa yakni pada selaput ketuban. Hal ini dapat menyebabkan ruptur pembuluh darah yang mengancam janin. Pada pemeriksaan dalam vagina diraba pembuluh darah pada selaput ketuban. Pemeriksaan juga dapat dilakukan dengan inspekulo atau amnioskopi. Bila sudah terjadi perdarahan maka akan diikuti dengan denyut jantung janin yang tidak beraturan, deselerasi atau bradikardi, khususnya bila perdahan terjadi ketika atau beberapa saat setelah selaput ketuban pecah. Etiologi Plasenta Previa
Penyebab pasti plasenta previa belum diketahui. Bahwasanya vaskularisasi yang berkurang, atau perubahan atrofi pada desidua akibat persalinan yang lampau dapat
menyebabkan plasenta previa tidaklah selalu benar, karena tidak nyata dengan jelas bahwa plasenta previa didapati untuk sebagian besar pada penderita dengan paritas yang tinggi atau sering melahirkan. Kondisi yang multifaktorial telah dipostulatkan berhubungan dengan multipara, gestasi berkali-kali, umur kehamilan dini, kelahiran dengan sesarea sebelumnya, abortus, dan mungkin merokok. Ciri-ciri plasenta previa : 1. Perdarahan tanpa nyeri
7. His biasanya tidak ada
2. Perdarahan berulang
8. Rasa tidak tegang (biasa) saat palpasi
3. Warna perdarahan merah segar
9. Teraba jaringan plasenta pada periksa
4. Adanya anemia dan renjatan yang sesuai dengan keluarnya darah 5. Timbulnya perlahan-lahan 6. Waktu terjadinya saat hamil
dalam vagina 10. Penurunan kepala tidak masuk pintu atas panggul 11. Presentasi mungkin abnormal
Komplikasi pada ibu dan janin
Komplikasi pada janin
Komplikasi pada ibu
BBLR KJDR Malformasi Partus prematurus Pertumbuhan janin terhambat Anemia fetus
Perdarahan masif Anemia Perdarahan pasca persalinan Komplikasi tindakan SC Prolaps tali pusat Prolaps placenta Placenta acreta Robekan jalan lahir Pembukaan segmen rahim terjadi secara ritmik maka pelepasan plasenta berulang dan semakin banyak perdarahan pendarahan tidak dapat dicegah sehingga terjadi anemia, bahkan shock.
Segmen bawah rahim tipis maka jaringan trofoblas mudah menerobos myometrium sehingga terjadi plasenta akreta atau inkreta sehingga terjadi retensio plasenta dan pada bahagian plasenta yang terlepas akan menimbulkan pendarahan kala III.
Serviks dan segmen bawah rahim rapuh dan kaya pembuluh darah mempunyai potensial untuk robek jadi harus berhati-hati pada tindakan manual di daerah ini.Bila terjadi pendarahan yang tidak terkendali dengan cara sederhana maka
dilakukan histerektomi total. Morbiditas dari semua tindakan ini merupakan komplikasi tidak langsung dari plasenta previa.
Kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terj adi, shingga sering diambil tindakan operasi.
Kelahiran prematur dan gawat janin sering tidak dapat di hindarkan.
Masa rawat yang lebih lama, resiko tinggi untuk placental abruption, seksio sesarea, perdarahan pasca persalinan, kematian maternal akibat perdarahanan disseminated intravscular coagulation.
Kejadian infeksi akibat daripada pendarahan yang banyak
MANIFESTASI KLINIK
Pendarahan
Terjadi akibat dari segmen bawah rahim yang bergesel dan lepasnya plasenta dari implantasi
Pendarahannya biasanya berulang tergantung luas plasenta yang lepas dan melingkar lumen ostium uteri
Pendarahan yang tidak sakit
Pendarahan akibat plasenta totalis
Pendarahan biasanya terjadi pada trimester kedua dan ke atas
Tertutupnya segmen bawah rahim oleh plasenta
Tertutpnya bahagian bawah uterus oleh plasenta sehingga menghalangi masuknya bahagian terendah janin sehingga janin berkembang di atas panggul.
Dapat menimbulkan kelainan letak janin :
Letak sungsang
Letak lintang
Kepala miring
PATOFISIOLOGI PLASENTA FaktorPendukung
Multiparitas, gemeli
Usia ibu saat
Kelainan pada rahim
Riwayat kehamilan
kehamilan
(atrofi, cacat)
(Caesar)
Merokok
Implantasi abnormal
Implantasi embrio (embryonic plate) pada bagian bawah (kauda) uterus
Isthmus uteri tertarik (melebar)menjadi dinding cavum uteri (SBR/ Segmen Bawah Rahim ) Servik Desidua lepas
Laserasi
membuka dan mendatar
dari plasenta Perdarahan
Dinding rahim tipis
Cemas
Hipovolemia anemia
Mudah diinvasi oleh pertumbuhan trofoblas
Kekurangan volume
Perubahan perfusi
cairan
jaringan
Plasenta akan melekat lebih kuat
hipoksia
Plasenta berkembang menutupi ostium interna
Bayi lahir dengan BB rendah/ kematian
Lahir tidak dapat normal (lahir sesar)
(gawat janin)
Resiko cedera
Diagnosis Plasenta Previa
Diagnosis plasenta previa ditegakkan dengan adanya gejala-gejala klinis dan beberapa pemeriksaan: 1. Anamnesis Gejala pertama ialah perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada kehamilan lanjut (trimester III). Sifat perdarahannya tanpa sebab (causeless), tanpa nyeri (painless), dan berulang (recurrent). Perdarahan timbul sekonyong-konyong tanpa sebab apapun. Kadang-kadang perdarahan terjadi sewaktu bangun tidur ; pagi hari tanpa disadari tempat tidur sudah penuh darah. Perdarahan cenderung berulang dengan volume yang lebih banyak sebelumnya. 2.
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan luar: Inspeksi (penglihatan) -
Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak atau sedikit, darah beku dan sebagainya
-
Kalau telah bwrdarah banyak maka ibu kelihatan anemis (pucat)
Palpasi -
Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah
-
Sering dijumpai kesalahan letak janin
-
Bagian terbawah janin belum turun , apabila letak kepala, biasanya kepala masih goyang atau terapung (floating) atau mengolak di atas pintu atas panggul
-
Bila cukup pengalaman, dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen bawah rahim terutama pada ibu yang kurus.
Pemeriksaan dalam sangat berbahaya sehingga kontraindikasi untuk dilakukan kecuali fasilitas operasi segera tersedia.
Pemeriksaan dengan Alat: -
Pemeriksaan inspekulo
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari OUE atau dari kelainan serviks dan vagina,seperti erosion porsionis uteri,karsinoma porsinis uteri,polipus serviks uteri,varieces vulva dan
trauma. Apabila perdarahan berasal dari OUE,adanya plasenta previa harus dicurigai. -
Penentuan letak plasenta tidak langsung
Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan dengan radiografi, radiosotopi dan ultrasonografi. -
Pemeriksaan USG
a. Transvaginal Ultrasonografi dengan keakuratan dapat mencapai 100 % identifikasi plasenta previa b. Transabdominal ultrasonografi dengan keakuratan berkisar 95 % c. MRI dapat digunakan untuk membantu identifikasi plasenta akreta, inkreta, dan plasenta perkreta. -
Perabaan fornices
Pemeriksaan ini hanya bermakna apabila janin dalam presentasi kepala. -
Pemeriksaan melalui kanalis sevikalis
Apabila kanalis servikalis telah terbuka,perlahan-lahan jari telunjuk dimasukkan ke dalam kanalis servikalis dengan tujuan kalau meraba kotiledon.
D. Penatalaksanaan Placenta Praevia 1. Perbaiki kekurangan cairan atau darah dengan infuse NaCl 0,9% atau RL 2. Lakukan penilaian jumlah darah
Jika
perdarahan
banyak
dan
berlangsung
terus,persiapkan
SC
tanpa
memperhitungkan usia kehamilan
Jika perdarahan sedikit atau sedikit dan fetus hidup tetapi prematur pertimbangkan terapi ekspetatif sampai persalinan atau terjadi perdarahan banyak
Terapi Ekspektatif Terapi ini dilakukan kalau janin masih kecil hingga kemungkinan hidup di dunia luar baginya kecil sekali. Sikap ekspektatif tentu hanya dapat dibenarkan kalau keadaan ibu baik dan perdarahan sudah berhenti atau sedikit sekali. Dulu anggapan kita ialah bahwa kehamilan dengan placenta previa harus segera diakhiri
untuk menghindarkan perdarahan yang fatal. Tapi sekarang terapi dapat dilakukan dengan alasan : 1. Perdarahan pertama pada placenta previa jarang fatal 2. Untuk menurunkan kematian bayi karena prematuritas Syarat : -
Kehamilam preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti
-
Belum ada tanda inpartu,keadan umum ibu cukup baik (Hb dalam batas normal)
-
Janin masih hidup
-
Rawat inap,tirah baring dan berikan AB Profilaksis
-
Pemeriksaan USG
-
Perbaiki anemia dengan Sulfat Ferosus atau Ferosus Fumarat per oral 60 mg selama 1 bulan
-
Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama pasien dapat rawat jalan dengan pengawasan
-
Jika perdarahan berulang pertimbangkan manfaat dan resiko ibu dan janin untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut dibandingkan dengan terminasi kehamilan Tindakan yang kita pilih untuk pengobatan placenta previa dan kapan
melaksanakannya tergantung pada factor-faktor tersebut di bawah ini : -
Perdarahan banyak atau sedikt
-
Tingkat placenta praevia
-
Keadaan Ibu dan anak
-
Paritas
-
Besarnya pembukaan Perdarahan yang banyak, pembukaan kecil nullipara dan tingkat placenta
praevia yang berat mendorong kita melakukan SC, sebaliknya perdarahan yang sedang, pembukaan yang sudah besar, multiparitas dan tingkat placenta praevia yang ringan dan anak yang mati mengarahkan pada usaha pemecahan ketuban. Pada perdarahan yang sedikit dan anak yang masih kecil dipertimbangkan terapi ekspektatif. Perlu dikemukakan cara manapun yang diikuti, persediaan darah yang cukup sangat menentukan.
Terapi aktif 1. Rencanakan terminasi kehamilan jika: -
Janin matur
-
Janin
mati/menderita
anomaly
atau
keadaan
yang
mengurangi
kelangsungan hidupnya 2. Jika terdapat plasenta letak rendah dan perdarahan yang terjadi
sangat
sedikit,persalinan pervaginam masih mungkin,jika tidak dilakukan SC 3. Jika persalinan dengan SC dan trjadi perdarahan dari tempat plasenta: -
Jahit tempat perdarahan dengan benang
-
Pasang infuse oksitosin 10 unit NaCl atau RL dengan kecepatan 60 tetes
4. Jika perdarahan terjadi pasca persalinan,segera lakuakn penanganan yang sesuai (ligasi arteri atau histerektomi) 1. Cara-cara vaginal terdiri dari :
-
Pemecahan ketuban
-
Versi Braxton Hicks
-
Cunam Willet
Pemecahan Ketuban
Pemecahan ketuban dapat dilakukan pada placenta letak rendah, placenta praevia marginalis dan placenta praevia lateralis yang menutup ostium kurang dari setengah bagian. Kalau pada placenta praevia lateralis, placenta terdapat di sebelah belakang maka lebih baik dilakukan SC karena dengan pemecahan ketuban kepala kurang menekan pada placenta, karena kepala tertahan promontorium yang dalam hal ini dilapisi lagi oleh jaringan placenta. Pemecahan ketuban dapat menghentikan perdarahan karena : -
Setelah pemecahan ketuban uterus mengadakan retraksi hingga kepala anak menekan pada placenta
-
Placenta tidak tertahan lagi oleh ketuban dan dapat mengikuti gerakan dinding rahim hingga tidak terjadi pergeseran antara placenta dan dinding rahim.
Versi Braxton Hicks
Maksud dari perasat Braxton Hicks ialah temponnade placenta dengan bokong. Versi Braxton hicks biasanya dilakukan pada anak yang sudah mati, karena kalau dilakukan pada anak yang masih hidup, anak ini pasti akan lahir mati. Mengingat bahayanya, yaitu robekan pada cervix dan pada segmen bawah rahim. Traksi dengan Cunam Willet
Kulit kepala janin dijepit dengan Cunam Willet, kemudian diberi beban secukupnya sampai perdarahan berhenti. Tindakan ini kurang efektif untuk menekan placentadan seringkali menyebabkan perdarahan pada kulit kepala. Tindakan ini biasanya dikerjakan pada janin yang telah meninggal dan perdarahan yang tidak aktif. 2. Sectio Caesarea
Maksud Sectio Caesarea adalah : -
Mempersingkat lamanya perdarahan
-
Mencegah terjadinya robekan cervix dan segmen bawah rahim.
Robekan mudah terjadi, karena cervix dan segmen bawah rahim pada placenta praevia banyak mengandung pembuluh-pembuluh darah. SC dilakukan pada placenta praevia totalis dan pada placenta praevia lainnya jika terjadi perdarahan hebat.
BAB III TINJAUAN KASUS
I. Pengkajian Identitas pasien
Nama
: Ny. A
Bangsa
: Indonesia
Umur
: 26 tahun
Status perkawinan
:Sudah menikah
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama suami
: Tn. B
Agama
: Islam
Pekerjaan
:pedagang
Pekerjaan
:Ibu Rumah Tangga
No. CM
: 17132
Alamat
: Jl Juanda No 12,
MRS
: 15 Maret 2012
Tanggal Pemeriksaan : 15 Maret 2012
Ciputat
II. Anamnesis Keluhan Utama : Ibu mengatakan keluar darah merah segar dari kemaluannya tidak
disertai nyeri perut Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit ibu -
Ibu tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis maupun HIV/AIDS.
-
Ibu tidak pernah menderita penyakit kronis seperti jantung, TBC, dan DM.
-
Ibu tidak pernah menderita penyakit menurun seperti asma, DM dan hipertensi.
b. Riwayat penyakit keluarga -
Dalam keluarga ibu ada yang menderita penyakit menular yaitu hepatitis.
-
Dalam keluarga ibu ada yang menderita penyakit menurun yaitu DM.
-
Dalam
keluarga
tidak
ada
yang
menderita
penyakit
jantung,hipertensi, dan TBC. c. Riwayat menstruasi Menarche
: 12 tahun
Siklus/lama
: 28 hari/7 hari
Jumlah/warna : Hari 1 warna coklat, ganti pembalut 2x/hari Hari 2-3 warna merah, ganti pembalut 3x/hari Dysminorhoe : jarang
kronis
seperti
Flour albus
: 2 hari setelah menstruasi
HPHT
: 20 Juni 2011
HPL
: 27 Maret 1012
d. Riwayat kehamilan sekarang GIP0A1 Usia kehamilan
: Minggu
ANC
: Tempat
: BPS
Keberapa kali : jarang Imunisasi TT
: 1x
Keluhan hamil muda : Mual dan lemas Keluhan hamil tua
: Keluar darah merah segar
e. Riwayat perkawinan Status kawin : 1 kali Lama
: 3 tahun
Usia saat kawin: 22 tahun f. Riwayat KB Jenis
: pil
Lama
: 1 tahun
Keluhan
:
-
g. Riwayat sosial spiritual -
Ibu, suami dan keluarga sangat mengharapkan kehamilan ini.
-
Ibu merasa senang dengan kehamilannya dan merencanakan melahirkan di rumah sakit.
-
Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami.
Pola aktivitas sehari-hari
a. Nutrisi Sebelum hamil : Ibu makan 3x sehari, porsi cukup, sayur-sayuran,
lauk
pauk dan nasi. Minum air putih + 6-7 gelas perhari. Selama hamil
: Ibu makan 4x sehari, porsi sedikit-sedikit, sayursayuran, lauk-pauk dan nasi. Minum air putih +7-8 gelas/hari.
b. Eliminasi Sebelum hamil : BAK 4-5x, BAB 1xsehari, tidak ada keluhan. Selama hamil
: BAK lebih sering 5-6xsehari,BAB 1xsehari,tidak ada keluhan.
c. Personal hiegiene Sebelum hamil : Ibu mandi 2x sehari, ganti pakaian, celana dalam, setiap kali mandi dan gosok gigi 3x sehari. Selama hamil
: Ibu mandi 2x sehari, gosok gigi 3x sehari, ganti pakaian, ganti celana dalam setiap kali mandi atau jika merasa lembab
d. Aktivitas Sebelum hamil : Ibu melakukan pekerjaan sebagai ibu rumah tangga. Selama hamil
: Ibu melakukan aktivitas sebagai ibu rumah tangga.
e. Hubungan seksual Sebelum hamil : Tidak ada keluhan Selama hamil
: Tidak ada keluhan
III. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
: Sedang
Respirasi
: 28x/menit
Kesadaran
: Compos Mentis,
Suhu tubuh
: 36,4 °C
Tekanan Darah
: 90/70 mmHg
Tinggi badan
: 155 cm
Nadi
: 115 x/menit
Berat badan: sebelum hamil 48 kg
Selama hamil 56 kg
LILA
: 27 cm
IV. Pemeriksaan khusus
Inspeksi Kepala
: Bersih, tidak ada benjolan abnormal,penyebaran rambut merata
Muka
: pucat, tidak oedema.
Mata
: Simetris, conjunctiva Anemis, sklera tidak kuning.
Hidung
: Simetris, bersih tidak da sekret, tidak ada polip.
Telinga
: Simetris, bersih, tidak ada serumen.
Mulut
: Bibir tidak stomatitis, tidak pucat, gigi tidak caries, gusi
tidak
epulis. Mammae
: Simetris, bersih, papilla menonjol,hyperpigmentasi pada areola dan papilla.
Abdoment
: Tidak ada luka bekas operasi, terdapat linea nigra, terdapat striae albicans dan striae lividae.
Genetalia
: Tampak perdarahan pervaginam
Ekstremitas : Atas : Simetris, tidak ada oedema, tidak pucat. Bawah : Simetris, tidak ada oedema, tidak varices.
Palpasi Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar limphe dan kelenjar tiroid, serta tidak ada bendungan vena jugularis.
Axila
: Tidak ada pembesaran kelenjar limphe.
Mammae
: Tidak ada benjolan yang abnormal, ASI sedikit
Abdomen
: Leopold I
: TFU 3 jari bawah Px
Leopold II
: Teraba punggung kiri (PUKI)
Leopold III
: Teraba kepala belum masuk PAP U
Leopold IV
:
-
Auscultasi
: DJJ 136x/ menit
Perkusi
: Reflek patella kanan/kiri +/+
V. Data penunjang
:
USG
Tampak janin presentasi kepala tunggal hidup, gerakan janin aktif.
TBJ : 2400 gr
Tampak plasenta plasenta letak rendah dengan tepi plasenta terletak pada bagian pinggir ostium internum.
Laboratorium
VI.
Hb
: 10,2 g/dl
Trombosit : 286.000
Ht
: 32,4 %
GDS: 94 mg/dl
Leukosit
: 11,800 ul
Gol Darah : O/ Rhesus +
ANALISIS DATA
DO
DS Klien mengatakan:
Tekanan Darah
: 90/70 mmH
Nadi
: 115x/menit
Respirasi
: 28x/menit
Suhu tubuh
: 36,4 °C
Hb :
TBC, Hepatitis maupun HIV/AIDS.
Tidak ada pembesaran kelenjar limphe
jantung, TBC, asma, DM dan hipertensi
keluar
darah
merah
dari
kemaluannya tidak disertai nyeri perut
tidak pernah menderita penyakit seperti
Tidak ada benjolan yang abnormal,
urin sedikit
kolostrum (+)
pusing
Tidak ada luka bekas operasi, terdapat
kulit kering dan bersisik
linea nigra, terdapat striae albicans dan
ASI sedikit
striae lividae.
tangan dan kaki dingin
DJJ 136x/ menit
segar
Tampak perdarahan pervaginam
Lab Hb : 7 g/dl Ht : 32,4 % Leukosit : 11,800 ul Trombosit : 286.000 GDS : 94 mg/dl Gol Darah : O/ Rhesus + CRF > 3 detik
Ekstremitas dingin
VII. Masalah Keperawatan
Problem Kekurangan
Etiologi volume
cairan
kehilangan berlebihan
Symptom vaskuler
DO : -
Hipotensi
-
Peningkatan nadi 115x/menit
-
Penurunan volume urin
-
Membran mukosa kering
-
CRF > 3 detik
-
Klien
terlihat
pucat,
konjungtiva anemis DS : -
Ibu mengatakan urin sedikit
-
Ibu mengatakan pusing
-
Ibu mengatakan kulit kering dan bersisik
Perubahan
perfusi
jaringan utero plasenta
hipovolemia
DO : -
Ekstremitas dingin
-
Perubahan tanda-tanda vital
Tekanan Darah: 90/70 mmH Nadi : 115x/menit Respirasi : 28x/menit Suhu tubuh : 36,4 °C
-
Penurunan produksi ASI
-
CRF > 3 detik
DS : -
Ibu mengatakan ASI sedikit
-
Ibu mengatakan tangan dan kaki dingin
Ansietas
Ancaman kematian pada diri sendiri, janin
DO : -
Klien tampak tegang
-
Klien menolak untuk makan
-
Klien
tampak
pucat
&
berkeringat DS : -
Klien
mengatakan
jantung
berdebar kencang -
Klien
mengatakan
ingin
pingsan dan pusing -
Klien mengatakan takut
-
Klien
mengatakan
terasa
tercekik Resiko tinggi cedera
Hipoksia
(ibu)
organ,
jaringan profil
abnormal,
/ DO :
darah
-
kerusakan
sistem imun.
Diagnosa keperawatan Prioritas
1. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan vaskuler berlebihan. 2. Perubahan perfusi jaringan utero plasenta b/d Hipovolemia. 3. Ansietas b/d Ancaman kematian pada diri sendiri, janin. 4. Resiko tinggi cedera (ibu) b/d Hipoksia jaringan / organ, profil darah abnormal, kerusakan sistem imun.
Intervensi keperawatan No. Diagnosa 1. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan vaskuler berlebihan
Tujuan & KH Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 masalah dapat teratasi KH : Mendemostrasikan kestabilan / perbaikan keseimbangan cairan yang dibuktikan oleh tanda-tanda vital stabil, pengisian kapiler cepat, sensorium tepat dan haluaran serta berat jenis urin adekuat secara individual.
Intervensi Evaluasi, laporkan, dan catat jumlah serta jumlah kehilangan darah. Lakukan perhitungan pembalut Timbang pembalut pengalas.
rasional Perkiraan kehilangan darah membantu membedakan diagnosa, Setiap gram peningkatan berat pembalut sama dengan kehilangan kira-kira 1 ml darah.
Lakukan tirah baring. Instuksikan klien untuk menghindari Valsalva manuver dan koitus.
Perdarahan dapat berhenti dengan reduksi aktivitas. Peningkatan tekanan abdomen atau orgasme ( yang meningkatkan aktivitas uterus) dapat meransang perdarahan
Posisikan klien dengan tepat, telentang dengan panggul ditinggikan atau posisi semi – fowler. Hindari posisi trendelenburg.
Menjamin keadekuatan darah yang tersedia untuk otak; peninggian panggul menghindari kompresi vena kava. Posisi semi- fowler memungkinkan janin bertindak sebagai tanpon.
2.
Perubahan perfusi jaringan utero plasenta b/d Hipovolemia
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam masalah teratasi KH : Mendemonstrasika n perfusi adekuat, dibuktikan oleh DJJ dan aktivitas DBN serta tes nonstres reaktif (NST).
Catat tanda – tanda vital Penisian kapiler pada dasar kuku, warna menbran mukosa/ kulit dan suhu. Ukur tekanan vena sentral, bila ada
Membantu menentukan beratnya kehilangan darah, meskipun sianosis dan perubahan pada tekanan darah, nadi adalah tanda-tanda lanjut dari kehilangan sirkulasi atau terjadinya syok
Hindari pemeriksaan rectal atau vagina
Dapat meningkatkan hemoragi, khususnya bila plasenta previa marginal atau total terjadi.
Berikan larutan intravena, ekspander plasma, darah lengkap, atau sel-sel kemasan, sesuai indikasi Siapkan untuk kelahiran sesaria.
Meningkatkan volume darah sirkulasi dan mengatasi gejalagejala syok.
Perhatikan status fisiologis ibu, status sirkulasi, dan volume darah.
Auskultasi dan laporkan DJJ , catat bradikardia atau takikardia. Catat perubahan pada aktivitas janin (hipoaktivitas atau hiperaktivitas)
Hemoragi berhenti bila plasenta diangkat dan sinus-sinus vena tertutup. Kejadian perdarahan potensial merusak hasil kehamilan , kemungkinan menyebabkan hipovolemia atau hipoksia uteroplasenta. Mengkaji berlanjutnya hipoksia janin . Pada awalnya , janin berespon pada penurunan kadar oksigen dengan takikardia dan peningkatan gerakan . Bila tetap defisit, bradikardia dan penurunan aktivitas terjadi.
3.
Ansietas b/d Ancaman kematian pada diri sendiri, janin
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam masalah dapat berkurang KH : -Mendiskusikan ketakutan mengenai diri,
Anjurkan tirah baring pada posisi miring kiri.
Menghilangkan tekanan pada vena kava inferior dan meningkatkan sirkulasi plasenta/janin dan pertukaran oksigen.
Berikan suplemen oksigen pada klien
Meningkatkan ketersediaan oksigen untuk ambilan janin.
Ganti kehilangan darah/cairan ibu.
Mempertahankan volume sirkulasi yang adekuat untuk transport oksigen.
Siapkan klien untuk intervensi bedah dengan tepat.
Pembedahan perlu bila terjadi pelepasan plasenta yang berat, atau bila perdarahan berlebihan , terjadi penyimpangan oksigen janin, dan kelahiran vagina tidak mungkin.
Diskusikan situasi dan pemahaman tentang situasi dengan klien dan pasangan.
Memberikan informasi tentang reaksi individu terhadap apa yang terjadi.
Pantau respon verbal dan nonverbal klien/pasangan.
Menandakan tingkat rasa takut yang sedang dialami klien/pasangan.
janin, dan masa Dengarkan masalah depan kehamilan, klien dan dengarkan mengenai secara aktif ketakutan yang sehat dan tidak sehat. -Mengungkapkan pengetahuan situasi yang akurat. Berikan informasi dalam bentuk verbal Melaporakan/menu dan tertulis dan beri njukkan kesempatan klien berkurangnya untuk mengajukan ketakutan dan/atau pertanyaan.Jawab perilaku yang pertanyaan dengan menunjukkan jujur. ketakutan. Jelaskan prosedur dan arti gejala-gejala.
4.
Resiko tinggi cedera (ibu) b/d Hipoksia jaringan / organ, profil darah abnormal, kerusakan sistem imun
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam masalah teratasi KH : Menunjukkan profil darah dengan hitung SDP, Hb, dan pemeriksaan koagulasi DBN normal.
Kaji jumlah darah yang hilang. Pantau tanda/gejala syok
Catat suhu, hitung SDP, dan bau serta warna rabas vagina, dapatkan kultur bila dibutuhkan
Meningkatkan rasa control terhadap situasi dan memberikan kesempatan pada klien untuk mengembangkan solusi sendiri. Pengetahuan akan membantu klien mengatasi apa yang sedang terjadi dengan lebih efektif.
Pengetahuan dapat membantu menurunkan rasa takut dan meningkatkan rasa control terhadap situasi. Hemoragi berlebihan dan menetap dapat mengancam hidup klien atau mengakibatkan infeksi pascapartum, anemia pascapartum, KID, gagal ginjal, atau nekrosis hipofisis yang disebabkan oleh hipoksia jaringan dan malnutrisi.
Kehilangan darah berlebihan dengan penurunan Hb meningkatkan risiko klien untuk terkena infeksi.
Catat masukan/haluaran urin. Catat berat jenis urin. Berikan heparin, bila diindikasikan
Penurunan perfusi ginjal mengakibatkan penurunan haluaran urin Heparin dapat digunakan pada KID di kasus kematian janin, atau kematian satu janin pada kehamilan multiple, atau untukmemblok siklus pembekuan dengan melindungi factor-faktor pembekuan dan menurunkan hemoragi sampai terjadi perbaikan pembedahan.
Berikan antibiotic secara parenteral.
Mungkin diindikasikan untuk mencegah atau meminimalkan infeksi.
DAFTAR PUSTAKA Leveno, Kenneth J at al . 2009. Obstetri Williams panduan ringkas Ed 21. Jakarta: EGC Manuaba, Ida Bagus Gde. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: EGC Sastrawinata, Sulaiman. 2004. Obstetric Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi Ed 2. Jakarta: EGC www.menegpp.go.id/aplikasidata/index.php?option=com... Diunduh pada tanggal 19 Maret 2012 pukul 21.00 http://www.tribunnews.com/2012/03/08/angka-kematian-ibu-di-indonesia-tertinggi-seasean Diunduh pada tanggal 19 Maret 2012 pukul 21.00
