BAB I PENDAHULUAN
"Oklusi dari pembuluh darah mesenterika dianggap sebagai salah satu kondisi yang mustahil untuk didiagnosis, prognosisnya buruk, dan tindakan bedah hampir tidak bermanfaat” bermanfaat”
. Kutipan yang dikemukakan ahli bedah Cokkinis ini menunjukkan betapa
sulitnya masalah yang dihadapi oleh dokter dalam menangani akut Iskemia mesenterika akut (AMI). Gejala tidak spesifik pada awalnya sampai pada akhirnya telah dijumpai komplikasi peritonitis. Dengan demikian, diagnosis dan pengobatan seringkali ditunda sampai penyakit ini berkembang. 3 AMI adalah sindrom yang
ditandai berkurangnya aliran darah melalui sirkulasi
mesenterika dan akhirnya menyebabkan gangren dari dinding usus. Penyakit ini cukup jarang ditemukan, namun berpotensi membahayakan nyawa. Sindrom AMI dapat diklasifikasikan menurut penyebabnya, yaitu arteri atau vena. Penyakit arteri dapat dibagi lagi menjadi iskemia arteri mesenterika non-oklusif (NOMI) dan iskemia arteri mesenterika oklusif (OAMI). 3 Berdasarkan klinis utama yang berbeda AMI dibagi menjadi 4: emboli arteri mesenterika akut (AMAE), trombosis arteri mesenterika akut (AMAT), Iskemia mesenterika akut non oklusif (NOMI), dan trombosis vena mesenterika (MVT). (MVT). OAMI meliputi AMAE dan AMAT. 3 Diagnosis dan penanganan AMI sangat penting karena dapat meningkatkan harapan hidup, serta mengurangi angka morbiditas dan mortalitas pasien. 14
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA Definisi Iskemia Mesenterika Akut
Iskemia Mesenterika Akut (AMI) adalah sindrom yang disebabkan oleh aliran darah yang inadekuat pada pembuluh darah mesenterika secara akut, yang menyebabkan iskemia dan gangren pada dinding usus karena gagal memenuhi kebutuhan metabolisme. Penyakit lain seperti adhesi, hernia, dan kompresi eksternal, serta iskemia mesenterika kronis tidak masuk dalam definisi ini.14 Klasifikasi Iskemia Mesenterika Akut
Iskemia dari usus dapat diklasifikasikan menurut perjalanan waktu dari onset dan kualitas gejala, derajat keparahan aliran darah yang terganggu, dan segmen usus yang terkena. Iskemia pada usus halus secara umum disebut iskemia mesenterika sedangkan iskemia pada usus besar disebut iskemia kolon. Istilah yang lebih luas, iskemia s p l a n c h n i c meliputi usus beserta organ abdomen lainnya seperti hepar, lien atau ginjal. 1 2 Iskemia
mesenterika
akut
mengacu
pada
hipoperfusi
usus
halus
mendadak yang dapat disebabkan karena oklusi atau sumbatan non-oklusif dari suplai arteri atau sumbatan aliran keluar dari vena. Sumbatan arteri oklusif
disebabkan
karena
emboli
akut
atau
trombosis
dan
seringkali
mengenai arteri mesenterika superior. Trombosis vena disebabkan oleh sumbatan aliran keluar vena usus termasuk vena mesenterika superio r, inferior, vena lienalis dan vena porta. Iskemia mesenterika non-oklusi f merupakan hasil dari keadaan aliran yang rendah dan seringkali disebabkan oleh vasokonstriksi dari keluaran jantung yang rendah atau penggunaan obatobat vasopresor. 1 2 AMI dibagi menjadi AMI oklusif dan AMI non oklusif. AMI oklusif dibagi lagi menjadi AMAE dan AMAT. AMI jika mengenai vena disebut MVT. 3
Iskemia Mesenterika Non Oklusif (NOMI)
Emboli Arteri Mesenterika Akut (AMAE) 2
Trombosis Arteri Mesenterika Akut (AMAT)
Trombosis Vena Mesenterika (MVT)
Anatomi Sirkulasi Mesenterika Mesenterika
Pengetahuan anatomi pembuluh darah mesenterika adalah kunci dalam pemahaman dan manajemen penderita dengan iskemia mesenterika. Namun, variasi anatomi pada pembuluh darah mesenterika yang sangat tinggi menjadi kendala bagi tenaga medis. Axis coeliaca, mesenterika superior dan inferior melayani vaskularisasi dari foregut, midgut dan hindgut . Axis coeliac adalah percabangan dari aorta abdominalis setinggi T12-L1. Arteri ini berjalan anteroinferior sebelum bercabang menjadi arteria hepatika comunis, arteri lienalis, dan arteri gastrika sinistra. Arteri hepatika bercabang menjadi arteri gastroduodenalis, yang bercabang lagi menjadi arteri gastroepiploica dextra dan arteria pancreaticoduodenalis superior
dan
inferior.
Arteri
gastroepiploica
dextra
beranastomose
dengan
arteri
gastropepiploica sinistra. Arteri pancreaticoduoenalis beranastomose dengan cabang inferior dari arteri mesenterika superior. Arteri lienalis bercabang menjadi arteri gastroepiploica sinistra, dan arteri pancreatica dorsalis, yang memberikan vaskularisasi pada bagian corpus dan cauda pankreas dan berhubungan dengan arteri pancreaticoduodenalis dan arteri gastroduodenalis dan terkadang dengan arteri colica media dan arteri mesenterika superior. Arteri gastrica sinistra, berhubungan dengan arteri gastrica dextra sepanjang bagian posterior kurvatura minor dari gaster. Arteri coeliac memberikan vaskularisasi esofagus bagian bawah, gaster, duodenum, hepar, pankreas dan lien.
3
Arteri mesenterika superior bercabang dari aorta bagian ventral dan memberikan vaskularisasi midgut dengan percabangannya, yaitu arteri pancreaticoduodenalis, arteri colica media, arteri colica dextra, dan cabang arteri ilealis dan jejunalis ( Gambar 1). Arteri pancreaticoduodenalis inferior bercabang menjadi bagian superior dan inferior, yang beranastomose dengan arteri pancreaticoduodenalis superior. Hubungan ini sangat penting dalam mempertahankan perfusi usus pada kasus arterosklerosis pembuluh darah mesenterika. Arteri ileocolica memberikan vaskularisasi pada ielum, caecum, dan colon ascenden, sedangkan arteri colica media memberikan vaskularisasi pada colon transversus, dan berhubungan dengan arteri mesenterika inferior. Arteri colica dextra bercabang dengan 3
ketinggian sama dengan arteri colica media. Arteri colica media dan dextra memberikan percabangan arteri marginalis Drummond dan bercabang menjadi m enjadi vasa recta terminalis, t erminalis, yang memvaskularisasi colon. 3 Arteri mesenterika inferior, pembuluh darah mesenterika terkecil juga bercabang dari aorta anterior. Pembuluh darah ini memvaskularisasi colon transversum, descenden, sigmoid, dan rectum (Gambar 2). Area watershed dekat fleksura lienalis diyakini rentan terhadap iskemia karena mendapat aliran darah arteri yang kecil, namun perkembangan yang buruk dari daerah ini yang diyakini sebagai penyebab iskemia. Sistem
pembuluh
vena
mesenterika
3
berdampingan
dengan
arterinya.
Vena
mesenterika superior dibentuk dari vena jejunalis, ilealis, colica dextra dan colica media, yang mendrainase darah dari usus kecil, caecum, colon ascenden, dan transversum (Gambar 3). Vena gastroepiploica dextra mendrainase darah dari gaster menuju vena mesenterika
superior, sementara vena pancreaticoduodenalis inferior mendrainase darah dari pancreas dan duodenum. 3 Vena mesenterika inferior mendrainase darah dari colon descenden, sigmoid, dan rectum melalui vena colica inferior, cabang sigmoid, dan vena rectalis superior ( Gambar 4). Vena mesenterika inferior bergabung dengan vena lienalis dan berhubungan dengan vena mesenterika superior membentuk vena porta. 3
4
` Gambar 1. Suplai aliran darah pada usus halus
12
Gambar 2. Suplai aliran darah kolon dan rektum 12
5
Gambar 3. Drainase vena dari usus halus 12
Gambar 4. Drainase vena dari kolon dan rektum 12
6
Sirkulasi kolateral
Sirkulasi kolateral yang luas melindungi usus dari periode transien perfusi yang inadekuat. Walau demikian, berkurangnya aliran darah
spl anchni c
yang berkepanjangan menyebabkan vasokonstriksi pada bed vaskular yang pada akhirnya menye babkan be rkurangn ya ali ran darah kol at eral 1 2 Aliran-aliran kolateral utama meliputi :
Axis celiaca dan arteri mesenterika superior berhubungan melalui pert emuan
arter i
pancreatic oduodenal
superior
dan
i nferior.
Ka rena
banya knya kol at eral pada ga st er, is kemia pada gast er jar ang terjadi . 1 2 Arteri mesenterika superior dan inferior berhubungan melalui arteri marginal Drummond dan arteri mesenterika yang berkelok-kelok. Arteri marginal Drummond
merepresentasikan arcade kolateral utama dan tersusun dari
cabang-cabang arteri kolika kanan, media dan kiri. Arteri ini terletak di dalam mesenterium kolon berdekatan dengan dinding kolon dan berjalan sepanjang
colon.
Arteri
mesenterika
yang
berkelok-kelok
merupakan
hubungan antara arteri mesenterika superior dan inferior yang bentuknya bervariasi, arteri ini disebut juga central communicating artery yang dulunya juga disebut arkus Riolan ( Gambar 5 ). 1 2 Kolateralisasi
antara
arteri
mesenterika
inferior
dengan
sirkulasi
sistemik terjadi pada rektum dimana vasa rektalis superior bergabung dengan vasa rektalis media yang berasal dari arteri iliaka interna. 1 2
7
Gambar 5. Terdapat banyak suplai aliran darah kolateral a ntara
arteri
mesenterika
superior
dan
inferior
dan
antara
arteri
mesenterika inferior dengan arteri iliaka interna. Arcade dari arteri msenterika superior dan inferior saling berhubungan pada pangkal
dan
tepi -tepi
mesenterium.
Koneksi
pada
pa ngkal
mesenterium disebut arkus Riolan sedangkan koneksi pada tepi tepi mesenterium disebut arteri marginal Drummond. Cedera iskemik pada rektum jarang terjadi karena rektum memiliki dua aliran darah yang berasal dari arteri mesenterika inferior dan arteri iliaka. Aliran kolateral antara arteri mesenterika inferior dan arteri iliaka terjadi pada vasa rektalis superior dan rektalis media/inferior.1 2
Etiologi Iskemia Mesenterika Akut
Faktor resiko dari iskemia intestinal meliputi segala kondisi yang menyebabkan penurunan perfusi dari usus atau faktor-faktor yang menjadi predisposisi emboli arteri mesenterika, trombosis arteri, trombosis vena atau vasokonstriksi pembuluh darah. 12 8
Kondisi-kondisi berikut meyebabkan pasien berada dalam resiko iskemia intestinal : Penyakit jantung
Sebagian besar emboli arteri berasal dari jantung. Emboli kardiak berkaitan dengan aritmia, penyakit katub, aneurisma ventrikel atau fungsi jantung yang jelek. Disfungsi jantung dapat menyebabkan hipoperfusi perifer dan terapi medikamentosa yang digunakan menyebabkan
vasokonstriksi
sehingga
dapat
terjadi
iskemia
non-oklusif.
Pintas
kardiopulmonal saat pembedahan jantung dapat menyebabkan berkurangnya perfusi dari usus, semburan mikro emboli, pelepasan bahan-bahan vasoaktif dan perubahan dalam koagulasi.12 Pembedahan atau Instrumentasi Aorta
Atheroemboli dapat mempersulit kateterisasi jantung, aortografi, atau pada intervensi endovakular aorta. Manipulasi aorta saat pembedahan aorta dapat melepaskan thrombus intralumen atau debris aterosklerotik yang dapat menjadi emboli pada lokasi yang lebih distal seperti sirkulasi usus.12 Penyakit arteri perifer
Pasien-pasien dengan penyakit aterosklerotik oklusif dari arteri celiaca, arteri mesenterika superior atau arteri mesenterika inferior memiliki resiko terjadinya iskemia usus.12 Hemodialisis
Aliran yang rendah menuju sirkulasi usus dapat menyebabkan iskemia non-oklusif atau infark dari usus.12 Obat-obatan vasokonstriktif
Banyak obat-obat vasokonstriktif memberikan implikasi terhadap terjadinya iskemia usus non-oklusif.12 Kondisi trombotik dapatan dan herediter
75 persen pasien dengan MVT mewarisi kelainan trombotik. Sejauh apa kondisi hiperkoagulobilitas dapatan maupun herediter berkontribusi terhadap pathogenesis iskemia 9
usus belum diketahui dengan baik. 12 Inflamasi atau Infeksi
Inflamasi yang mengenai usus halus atau usus besar dapat menyebabkan MVT. Infeksi arterial dapat menyebabkan terbentuknya aneurisma yang menyebabkan terjadinya trombosis. Kelainan vaskuler yang mendasari seperti vaskulitis juga menjadi predisposisi iskemia usus.12 Hipovolemia
Hipovolemia mengurangi volume sirkulasi darah menyebabkan vasokonstriksi dan pirau aliran darah menjauhi usus. Olahraga ekstrim seperti pada marathon atau kompetisi triathlon yang disertai dehidrasi dapat menyebabkan iskemia usus. 12
Epidemiologi Iskemia Mesenterika Akut
Prevalensi keseluruhan dari AMI adalah 0.1 persen pada penderita rawat inap di Amerika, jumlah ini dapat meningkat seiring dengan bertambahnya usia dari populasi. Prevalensi yang tepat dari MVT sulit diketahui karena sedikitnya gejala dan resolusi spontan. MVT terjadi pada 10-15 persen kasus iskemia mesenterika dan 0.006 persen pada penderita rawat inap. MVT juga ditemukan 0.001 persen pada pasien yang menjalani laparotomi.3 Faktor resiko AMI termasuk arterosklerosis, aritmia, hipovolemia, CHF, infark myokard, gangguan vaskular, usia lanjut, keganasan intraabdomen. Stenosis arteri mesenterika ditemukan pada 17.5 persen penderita dewasa. Penelitian menunjukkan bahwa IBD adalah faktor resiko terjadinya trombosis arteri mesenterika. AMI banyak ditemukan pada orang tua dengan usia lebih dari 60 tahun. Hal ini juga dipengaruhi oleh banyaknya komorbid yang menyertai dan membuat prognosis semakin buruk. Tidak ada kecenderungan prevalensi kejadian baik pada laki-laki ataupun wanita. Laki-laki yang terkena arterosklerosis memiliki kecenderungan tinggi terkena AMI, sedangkan wanita yang mengonsumsi kontrasepsi oral beresiko tinggi terkena AMI. Tidak terdapat predileksi ras pada AMI, namun pada ras afrika-amerika yang memiliki kecenderungan penyakit arterosklerosis mungkin mempunyai risiko lebih tinggi.3
10
Patofisiologi Iskemia Mesenterika Akut
Sirkulasi gastrointestinal memiliki sistem kolateral, yang dapat mengompensasi setidaknya 75 persen pengurangan akut dari aliran darah sampai dengan 12 jam tanpa adanya kerusakan jaringan. Insufisiensi perfusi darah pada usus kecil dan colon dapat terjadi karena oklusi arteri akibat trombosis dan emboli, trombosis dari vena, atau sumbatan non-oklusif seperti vasospasme dan keluaran jantung yang rendah. Kasus emboli terjadi sebanyak 50 persen dari keseluruhan kasus, trombosis arteri sebanyak 25 persen, sumbatan non-oklusif sebanyak 20 persen dan trombosis vena sebanyak 5 persen. Diseksi spontan arteri mesenterika superior kadang terjadi, namun jarang. Patologi yang sering terjadi diakibatkan oleh infark hemoragik dengan komplikasi perforasi. 3 Keparahan lesi berbanding terbalik dengan aliran darah mesenterika, dan dipengaruhi oleh jumlah pembuluh darah yang terkena, tekanan darah sistemik, lamanya iskemia, dan sirkulasi kolateral. Pembuluh darah mesenterika superior lebih sering terkena jika dibandingkan dengan pembuluh darah mesenterika inferior, karena sirkulasi kolateral yang lebih baik. Kerusakan pada segmen usus yang terkena memiliki beberapa derajat, mulai dari iskemia reversibel sampai infark transmural dengan nekrosis dan perforasi. Cedera yang terjadi dipengaruhi oleh vasospasme pada daerah arteri mesenterika superior setelah oklusi awal. Insufisiensi arterial menyebabkan hipoksia jaringan, yang menyebabkan spasme dari dinding usus. Hal ini menyebabkan terjadinya pengosongan usus melalui proses diare atau muntah. Lepasnya mukosa dapat menyebabkan terjadinya perdarahan dari saluran pencernaan 3
Pada fase ini terdapat sedikit nyeri tekan pada perut sehingga menghasilkan gejala klasik adanya nyeri visceral yang hebat yang tidak sesuai dengan gambaran nyeri tekan perut. Setelah iskemia berlanjut, barier mukosa menjadi terganggu. Hal ini menyebabkan bakteri, toksin, dan substansi vasoaktif masuk kedalam sirkulasi sistemik menyebabkan syok septik, gagal jantung atau kegagalan sistem organ sebelum nekrosis usus benar-benar terjadi. Ketika hipoksia semakin parah, dinding usus menjadi edema dan sianotik kemudian cairan dilepaskan ke dalam cavum peritoneum. Hal ini menjelaskan temuan cairan serosanguin yang terkadang ditemukan pada diagnostic peritoneal lavage. Nekrosis dari usus dapat terjadi 8-12
11
jam dari munculnya gejala. Nekrosis transmural memberikan tanda rangsang peritoneal dan menggambarkan prognosis yang lebih buruk .3.6 Emboli akut arteri mesenterika (AMAE)
AMAE (AMI emboli) biasanya disebabkan oleh emboli yang berasal dari jantung. Emboli umumnya disebabkan oleh trombus mural karena infark miokard, trombus dari atrium terkait dengan stenosis mitral dan fibrilasi atrium, vegetasi dari endokarditis, aneurisma mikotik, trombus yang terbentuk di dalam aorta atau pada tempat graft prost etik dari aorta.3 Sumbatan pembuluh darah terjadi mendadak, sehingga belum terjadi kompensasi dari sirkulasi kolateral. Hal ini menyebabkan iskemia yang lebih berat dibanding trombosis. Karena memiliki sudut yang kecil, dan aliran yang lebih deras, maka arteri mesenterika superior lebih rentan terhadap emboli dibandingkan arteri mesenterika inferior. Emboli sering terjadi 6-8 cm dari percabangan dan terletak pada penyempitan percabangan arteri colica media. 3,6 Trombosis akut arteri mesenterika (AMAT)
AMAT (AMI trombotik) adalah komplikasi akhir dari atherosclerosis visceral yang telah ada sebelumnya. Gejala akan tampak jika dua atau tiga arteri (biasanya arteri coeliaca dan mesenterika superior) mengalami stenosis atau tersumbat total. Karena kejadiannya progresif dan bertahap, maka terdapat waktu untuk terbentuknya sirkulasi kolateral tambahan.3 Trombus terbentuk saat aliran darah rendah, sehingga terjadi penghentian akut aliran darah ke usus. Munculnya darah dalam feses terjadi karena mukosa mati terlebih dahulu. Usus perlahan menjadi nekrotik sehingga terjadi pertumbuhan berlebih bakteri. Perforasi yang terjadi disertai pertumbuhan kuman menyebabkan sepsis hingga kematian 3 Pasien dengan AMAT biasanya memiliki penyakit arterosklerosis di tempat lain (contoh: penyakit koroner, stroke, atau PAPO). Penurunan keluaran jantung secara mendadak dapat menyebabkan AMI pada pasien dengan atherosclerosis visceral . AMAT dapat merupakan komplikasi aneurisma arteri atau kelainan patologi vaskular lainnya seperti diseksi, trauma dan tromboangiitis obliterans. Pada penyakit inflamasi vaskular, yang terkena adalah pembuluh darah yang lebih kecil. Thrombosis cenderung terjadi pada awal 12
percabangan pembuluh arteri mesenterika superior sehingga menyebabkan infark yang luas. Seringkali pada pasien ini didapatkan riwayat iskemia mesenterika kronik dalam wujud angina pada usus sebelum kondisi gawat darurat terjadi. 3,6 Iskemia mesenterika non oklusive (NOMI)
NOMI terjadi akibat reduksi berat pada perfusi mesenterika, dengan spasme sekunder arteri pada kondisi gagal jantung, syok septik, hipovolemia, atau penggunaan vasopressor poten pada pasien kritis. Patogenesis dari NOMI terkait dengan mekanisme homeostasis yang menjaga aliran darah ke jantung dan otak dengan mengorbankan sirkulasi sphlancnic dan perifer. Vasopresin dan angiotensin merupakan neurohormonal yang mungkin menyebabkan terjadinya fenomena ini. Spasme pembuluh darah dapat juga disebabkan obat-obatan vasoaktif dan kardiotonik.
11
Trombosis vena mesenterika (MVT)
MVT seringkali terjadi karena suatu proses yang menyebabkan lebih mudah terjadinya pembentukan clot pada sirkulasi mesenterika. (MVT sekunder). MVT primer terjadi pada kondisi tidak adanya faktor predisposisi. MVT juga dapat terjadi paska ligasi vena lienalis pada operasi splenektomi atau ligasi vena porta atau ligasi vena mesenterika superior pada damage control surgery paska trauma abdomen. Penyebab lain termasuk pankreatitis, penyakit sel sabit, dan hiperkoagulobilitas karena keganasan.3 Mekanisme terjadinya iskemia disebabkan masuknya cairan masif ke dalam lumen dan dinding usus sehingga menyebabkan hipovolemia sistemik dan hemokonsentrasi. Konsekuensi dari edema usus dan berkurangnya aliran darah keluar yang terjadi sekunder karena trombosis vena adalah terhambatnya aliran darah masuk dari arteri sehingga terjadi iskemia. Meskipun iskemia usus merupakan hal yang merugikan, mortalitas yang tinggi terjadi karena kegagalan sistem organ multipel. MVT lebih sering mengenai populasi usia muda. Gejala-gejala yang muncul umumnya lebih lama dibanding kasus AMI biasa, terkadang dapat lebih dari 30 hari. Infark karena MVT jarang didapatkan pada kasus trombosis tunggal dari vena mesenterika superior. Sekuestrasi cairan dan edema dinding usus lebih berat dibanding oklusi arteri. Abu-daff dkk. menyebutkan mortalitas 30 hari pada pasien ini terjadi karena keterlibatan iskemia pada kolon dan Short bowel syndrome. 3,6
13
Diagnosis Iskemia Mesenterika Akut
AMI memiliki gejala awal yang tidak jelas, morbiditas yang besar dan mortalitas tinggi bila ditangani dengan tidak tepat. Kecurigaan klinis yang tinggi diperlukan dalam penanganan kasus ini. CT scan angiografi harus dilakukan pada pasien dengan kecurigaan AMI, dan terapi harus dimulai sedini mungkin ( Gambar 6). Pasien dengan kecurigaan AMI wajib rawat inap dan boleh dipulangkan ketika kecurigaan AMI telah benar-benar disingkirkan.3 AMI perlu dicurigai pada semua pasien usia tua dengan nyeri perut yang disproporsi dengan nyeri tekan. Pasien dengan atrial fibrilasi, gagal jantung, PAPO dan riwayat miokard infark baru memiliki resiko lebih tinggi. Diagnosis MVT biasanya dibuat pada saat laparotomi atau autopsi. Pasien dikatakan menderita trombosis vena idiopatik bila penyebab kondisi hiperkoagulasi lain telah disingkirkan.3
Gambar 6. Alur penegakan diagnosis iskemia mesenterika akut. 12 14
Gejala klinis Iskemia Mesenterika Akut
Semua AMI memiliki kemiripan gejala. Meskipun demikian, terdapat beberapa perbedaan gejala klinis sesuai dengan tipe dari AMI yang mungkin bermanfaat untuk keperluan diagnosis. Temuan paling penting adalah nyeri yang disproporsi dengan pemeriksaan fisik. Umumnya nyeri bersifat moderat hingga nyeri hebat, menyeluruh, nyeri tidak dapat di lokalisir, nyeri bersifat konstan dan terkadang bersifat kolik. Onset bervariasi sesuai dengan tipenya. Mual dan muntah didapatkan pada 75 persen pasien. Anoreksia dan diare yang berlanjut menjadi obstipasi juga sering ditemukan. Pada 25 persen pasien didapatkan keluhan utama distensi abdomen dan perdarahan saluran cerna. Nyeri tidak membaik dengan pemberian opioid. Ketika usus menjadi gangren, perdarhan rektum disertai tanda-tanda sepsis muncul.3,6,9
Emboli Arteri Mesenterika Akut (AMAE)
AMAE adalah penyebab tersering dari AMI. AMAE memiliki gejala nyeri paling hebat dan mendadak akibat onset cepat dari oklusi dan ketidakmampuan untuk membentuk sirkulasi kolateral. Gejala muntah dan diare (pengosongan usus) sering ditemukan pada AME. Karena emboli sering berasal dari penyakit jantung, maka fibrilasi atrium dan infark miokard dengan trombus intramural sering ditemukan.
3,6,9
Trombosis Arteri Mesenterika Akut (AMAT)
AMAT timbul jika arteri yang sebelumnya tersumbat parsial (melalui proses atherosklerosis) secara tiba-tiba tersumbat total. Pasien dengan AMAT datang dengan nyeri perut yang hebat. Pasien mungkin mengeluhkan riwayat nyeri setelah makan. Nyeri setelah makan umumnya muncul 10-20 menit setelah makan dan berlangsung 1-3 jam (disebut juga angina abdomen). Nyeri bersifat menyeluruh dan pasien bercerita terdapat darah yang jelas di dalam feses. Gejala semakin memburuk seiring berjalannya waktu.3 Biasanya pasien memiliki penyakit riwayat penyakit atherosklerotik di tempat lain seperti penyakit jantung koroner, penyakit cerebrovaskular, PAPO, atau riwayat rekonstruksi aorta. Pasien biasanya memiliki riwayat merokok yang lama dan diabetes mellitus tidak
15
terkontrol. Penurunan berat badan, ketakutan akan makanan, cepat kenyang disertai perubahan bowel habit . 6,9 AMAT dapat dicetuskan oleh penurunan keluaran jantung mendadak karena infark miokard, gagal jantung kongestif dan plak yang rupture. Dehidrasi akibat muntah dan diarrhea juga dapat mencetuskan AMAT. 6,9 Dibandingkan dengan AMAE, AMAT menunjukkan perjalanan penyakit oklusi arteri yang progresif sehingga seringkali AMAT memiliki sirkulasi kolateral yang lebih baik.1,9 Iskemia Mesenterika Non Oklusif (NOMI)
Pasien dengan iskemia mesenterika akut yang disebabkan oleh sumbatan arteri mesenterika secara klasik dideskripsikan mengalami nyeri periumbilikal hebat mendadak disproporsi dengan pemeriksaan fisik. Keparahan dan lokasi dari nyeri abdomen pada NOMI biasanya lebih bervariasi dari gambaran klasik. NOMI awalnya muncul dengan gejala tidak spesifik seperti nyeri abdomen ringan yang memberat dan dapat disertai rasa kembung, mual dan muntah. Nyeri perut tidak didapatkan pada 25 persen dari pasien dengan NOMI. Gambaran klinis dari NOMI dapat dibayangi oleh beberapa faktor pencetus seperti hipotensi, gagal jantung kongestif, hipovolemia, dan aritmia jantung, Perubahan status mental terjadi pada sepertiga pasien usia tua dengan AMI. Pasien-pasien dengan NOMI seringkali terintubasi dan tersedasi sehingga menutupi gejala klinis yang biasanya muncul. Karena hal tersebut, seringkali komplikasi (nekoris, perforasi) sudah terjadi sebelum diagnosis tegak. 11 Pemeriksaan abdomen dapat normal atau hanya menunjukkan distensi ringan atau terdapat darah samar pada feses. Tanda-tanda inflamasi peritoneal seperti defans tidak didapatkan pada iskemia murni. Bila iskemia berlanjut dan infark usus terjadi, tanda-tanda peritoneal muncul dan terjadi distensi abdomen karena terjadinya ileus.11 Trombosis vena Mesenterika (MVT)
Gambaran klinis dari MVT ditentukan ditentukan oleh lokasi dan waktu terbentuknya trombus di dalam vaskularisasi sphlanchnic. MVT dapat muncul akut, subakut atau kronis. 13 MVT akut seperti pada gambaran AMI lainnya dicurigai bila terdapat nyeri kolik periumbilikus yang muncul selama beberapa jam disproporsi dengan temuan pemeriksaan fisik. Gambaran ini berbeda dengan iskemia mesenterika lainnya karena seringkali nyerinya bersifat lebih tumpul dan munculnya lebih tidak mendadak. Lebih dari 75 persen pasien 16
melaporkan nyeri perut selama 2 hari sebelum mencari pertolongan medis. Lamanya keluhan bervariasi antara 5-14 hari, namun beberapa penulis membatasi definisi akut terbatas pada keluhan dengan durasi kurang dari 4 minggu. Mual dan muntah didapatkan pada setengah dari pasien-pasien.13 Pemeriksaan abdomen dapat menunjukkan adanya distensi abdomen dan darah samar ditemukan pada feses. Tanda-tanda inflamasi peritoneum seperti nyeri tekan dan defans seringkali tidak ada. Bila distensi abdomen berlanjut, usus dapat mengalami iskemia, bising usus hilang dan tanda-tanda peritoneum muncul.13 Gambaran MVT subakut dapat lebih tersembunyi sebelum munculnya diagnosis. Nyeri perut tidak spesifik mungkin hanya gambaran klinis yang ditemukan. Apakah MVT subakut ini merupakan kelompok terpisah atau merupakan kelompok MVT akut yang tertunda dalam mencari pertolongan medis atau tertunda dalam diagnosis masih belum jelas. Kondisi MVT subakut terjadi pada keadaan oklusi vena yang cukup untuk menyebabkan iskemia tetapi terdapat kompensasi dari pembuluh darah kolateral untuk penyembuhan. 13 Pasien dengan MVT kronis seringkali tidak memiliki gejala. Diagnosis MVT kronis seringkai dibuat secara tidak sengaja pada studi pencitraan karena hal lain. Pasien dengan MVT kronis simtomatis seringkali datang karena komplikasi hipertensi portal (asites atau perdarahan varises), pada sebagian besar kasus terkait trombosis porta atau vena lienalis.13 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Lab
Pemeriksaan laboratorium memberikan hasil yang tidak spesifik. Nilai lab yang abnormal mungkin dapat membantu mengarahkan kecurigaan suatu iskemia
mesenterika
akut,
menyingkirkan
adanya
membenarkan
penundaan
namun
suatu
nilai
iskemia
pemeriksaan
lab
yang
normal
mesenterika radiologi
akut
segera
juga
tidak
dan
tidak
ketika
terdapat
kecurigaan suatu iskemia mesenterika akut. 1 2 Temuan pada lab dapat berupa peningkatan leukosit dengan dominasi selsel
darah
putih
imatur,
peningkatan
hematocrit
konsisten
dengan
hemokonsentrasi dan asidosis metabolik. Suatu panduan klinis yang dapat berguna adalah bila didapat kan pasien dengan n ye ri akut abdomen dis ert ai 17
asidosis metabolik mungkin didapatkan suatu iskemia mesenterika akut sampai dibuktikan bukan. 1 2 Bila
terdapat
kecurigaan
kondisi
hiperkoagulobilitas,
pemerik saan
laboratorium tambahan dapat dilakukan seperti pemeriksaan protein C dan S defisiensi
dan
pemeriksaan
defisiensi
antitrombin
III.
Pemeriksaan
lain
seperti abnormalitas pada lupus antikoagulan, antibodi anticardioli pin
dan
agregasi platelet dapat dipertimbangkan Bermacam-macam
tes
laboratorium
individu
diperiksa
untuk
menilai
kegunaan dalam mendiagnosis iskemia mesenterika atau infark. Sayangnya nilai-nilai abnormal hanya muncul setelah serangan iskemia berlanjut kepada nekrosis dari usus. 1 2 Pada tahun 2013, dilakukan penelitian di RS Imam rehza, Tabriz, Iran. 70 pasien dengan kecurigaan suatu AMI dengan nyeri perut hebat disproporsi dengan nyeri tekan dan memiliki faktor-faktor resiko seperti atrial fibrilasi, gagal jantung, diabetes dan hipertensi. Berdasarkan pemeriksaan CT angiografi didapatkan 27 pasien menderita AMI, 47 pasien tidak. Dari penelitian tersebut, serum laktat pada penderita AMI lebih tinggi secara signifikan dibandingkan dengan pasien tanpa AMI. D dimer tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan antara AMI dan non AMI. Pada penelitian ini juga tidak ditemukan adanya perbedaan yang signifikan kadar pH dan amylase pada penderita AMI dan non AMI. Kesimpulannya, hanya kadar laktat yang bisa dijadikan pembeda dalam penelitian ini.
3,5
Tes-tes eksperimental
Pengukuran kadar serum alphaGlutathione STransferase (alphaGST), Int esti nal Fat ty AcidBinding Protein (IFABP) dan pemeriksaan lainnya telah dievaluasi sebagai penanda dari iskemia usus. Tidak ada ketersediaan pemeriksaan i ni secar a l uas dan jarang sekali di gu nakan dalam praktek sehari-hari.1 2
A lpha-G S T tampaknya memiliki peran sitoprotektif terhadap cedera oksidasi. Peningkatan kadar alpha-GST memiliki sensitivitas 72 persen dan spesifitas 77 persen dalam diagnosis AMI tetapi tidak dapat membedakan iskemia dengan atau tanpa infark. Akurasi rerata adalah 74 persen dibanding
18
pemeriksaan l aboratorium konvensional anta ra 47 -69 persen yang terdi ri dari pemeriksaan la ktat, pH, amilase , Base excess, dan hitung sel darah putih. 1 2 I-FABP merupakan protein larut air ukuran kecil yang banyak terdapat
pada mukos a us us halus da ri duodenum hi ngga ileum dan cepat dil epaskan ke dalam aliran darah bila terjadi cedera pada jaringan mukosa usus halus. Mirip dengan alpha-GST , pasien dengan iskemia mesenterika khususnya infark mesenterika terdapat peningkatan yang signifikan dari kadar I-FABP. 1 2
Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan Foto Polos
Pemeriksaan foto polos sering tampak normal pada AMI. Pada stadium akhir, foto polos abdomen dapat menunjukkan gambaran ileus, obstruksi usus halus, edema dan penebalan dinding usus (thumbprinting ) (Gambar 7), pneumatosis intestinalis (gas dalam submukosa)(Gambar 8), serta gas pada vena porta. 3
Gambar 7. Panah menunjukkan penebalan dinding usus ( Thumbprint Sign)
19
3
Gambar 8. Gas dalam Dinding Kolon (Pneumatosis intestinalis)
3
M ul ti detector C omputed Tomography (MDCT) MDCT telah menggantikan angiografi perkutan sebagai standar emas dalam mendiagnosis kecuragaan AMI. MDCT digunakan sebagai lini pertama dalam pencitraan kecurigaan suatu AMI karena akurasi diagnosis yang tinggi. Modal pencitraan ini juga dapat digunakan untuk menyingkirkan penyebab nyeri akut abdomen lainnya. Berdasarkan 6 studi meta-analasis lainnya dengan 619 kasus kecurigaan suatu AMI, MDCT memiliki sensitifitas 93.3 pers en
dan
pemberian
s pesifisitas kontr as
mesenterium,
95.9
oral
mengaburkan
pers en.
karena
Pemeriksaan
dapat
penyangatan
CT
mengaburkan dinding
usus
dilakukan pembuluh dan
tanpa darah
menyebabkan
tertundanya diagnosis. Asal dari aksis celiaka dan arteri mesenterika superior harus dievaluasi untuk melihat adanya proses kalsifikasi yang mendasari proses
ateroskleros is
sebagai
kemungkinan
etiologi
penyebab
is kemia
mesenterika ( Tabel 1 ). Pemeriksaan CT lebih dipilih daripada MRI karena bia ya yang l ebih murah, lebih cepat dan lebih t ersedi a. Magneti c Res onance 20
Angi ography (MRA) mungkin lebih sensitif untuk pemeriksaan MVT dan dapat dikerjakan pada pasien dengan alergi kontras iodine. Pemeriksaan CT menunjukkan
temuan
konsisten
dengan
iskemia
akut
seperti
penebalan
dinding usus fokal atau segmental, pneumatosis intestinalis dengan gas pada vena porta, dilatasi usus, mesenteric stranding , thrombosis portomesenterika atau infark dari organ solid ( Gambar 9 ). Gambaran pneumatosis i ntestinalis pada CT belum t entu mengi ndi kasikan bahwa infark transmur al telah te rjadi. Infark
transmural
lebih
intestinalis
disertai
mesenterika
dapat
gas
mungkin pada
diidentifikasi
terjadi
vena
pada
gambaran
portomesenterika.
sebagai
kurangnya
pneumatosis Oklusi
penyangatan
arteri dari
vaskulatur arteri pada injeksi kontras intravena yang diatur dengan waktu ( Gambar 10 dan Gambar 11 ). Jika didapatkan gambaran tersebut, maka tromboemboli merupakan diagnosis yang spesifik, tetapi tidak adanya defek pada pengisian kontr as tidak cukup s ensi tif unt uk men yi ngkir kan AM I. 3 , 1 2 , 1 4
MVT dapat didiagnosis menggunakan CT angiografi atau arteriografi konvensional dengan cara delayed imaging agar kontras dapat mengisi sistem vena mesenterika. Diagnosis dibuat bila terdapat defek pengisian pada vena atau bila tidak terdapat aliran. Refluks dari kontras menuju aorta pada angiografi selektif dapat menunjukkan sistem vena dengan resistensi tinggi disertai aliran arteri yang rendah. Ekstravasasi kontras pada lumen usus mengindikasikan perdarahan aktif. 3
21
Gambar 9. Gambar C dan D menunjukkan menunjukkan akumulasi
gelembung udara pada dinding usus halus (panah putih). Mata panah menunjukkan usus besar yang mengalami kompresi mengesankan adanya obstruksi usus halus atau ileus berat. Bila gambaran ini disesuaikan dengan klinis maka temuan ini sangat mengarah pada iskemia akut usus halus yang menyebabkan ileus berat dan obstruksi fungsional. 1 2
22
Gambar 10. Gambaran emboli akut pada CT. Potongan sagittal dari
aorta menunjukkan oklusi dari SMA distal dari tempat keluarnya pada aorta (panah tipis). Panah tebal menunjukkan asal dari aksis celiaca tanpa disertai kalsifikasi. 8
Gambar 11 . Potongan sagital ini menunjukkan kalsifikasi pada asal
arteri celiaca (panah tebal) dan kalsifikasi pada aorta di bagian distal. Kalsifikasi yang menyeluruh juga didapatkan sepanjang perjalanan SMA disertasi trombus (panah kecil). 8
23
Tabel 1 . Gambaran Radiologis pada MDCT 3
Karakteristik
AMAE & AMAT
VAMI
NOMI
Dinding usus
Penipisan (paper thin
Penebalan
Tidak ada perubahan
wall), penebalan
atau penebalan
dengan reperfusi
dengan reperfusi
Atenuasi Dinding
Tidak memiliki
rendah pada edema,
Tidak memiliki
usus dengan CT scan
karakteristik
tinggi pada
karakteristik
tanpa kontras
hemoragik
Penyangatan Dinding
Absen, berkurang
Absen, berkurang
Absen, berkurang
usus pada CT scan
atau target
atau target
atau distribusi yang
dengan kontras
appearance.
appearance.
heterogen
Dilatasi usus
Tidak jelas
Moderat sampai
Tidak jelas
prominen Pembuluh
Defek pada arteri,
Defek pada vena,atau
Tidak ada defek,
mesenterika
oklusi arteri,
pelebaran vena
konstriksi arteri
Tidak berkabut
Berkabut disertai
Tidak berkabut,
sampai infark
ascites
sampai infark
diameter SMA>SMV Mesenterium
mesenterium terjadi
mesenterium terjadi
Angiografi Konvensional
Angiografi memiliki sensitivitas 74%-100% dan spesifisitas 100% pada oklusi arteri akut. Gambaran anteroposterior menggambarkan pembuluh darah kolateral, gambaran lateral melihat asal percabangan pembuluh darah. Pasien dengan AMAE menunjukkan gambaran cutoff pada pengisian arteri mesenterika superior dan tidak tampak visualisasi dari pembuluh darah di distalmya. Gambaran
cutoff
yang mendadak tanpa disertai gambaran sirkulasi
kolateral merupakan diagnostik dari emboli akut dengan sensitifitas hampir 100 persen. 3 Pasien dengan AMAT menunjukkan gambaran sirkulasi kolateral yang baik karena iskemia kronik. Trombosis dari arteri mesenterika superior umumnya tampak sebagai oklusi yang meruncing dekat dengan percabangan dari aorta sehingga pada aortogram tidak tampak visualisasi dari arteri mesenterika superior.3
24
NOMI menunjukkan gambaran penyempitan cabang-cabang dari SMA ( Gambar 12), gambaran dilatasi dan penyempitan yang bergantian dai cabang-cabang intestinal (tanda string of sausage), spasme dari arcade mesenterium, dan gangguan pengisisan dari pembuluh darah intramural. Angiografi memiliki keuntungan karena selain sebagai alat diagnostik, juga sebagai modalitas terapeutik, seperti administrasi agen trombolitik intra arteri untuk trombosis arteri akut dan infus papaverin intra arteri pada semua tipe iskemia arteri.3 Kerugian dari angiografi adalah tindakan ini sangat invasif, tidak cocok untuk pasien kritis, tidak selalu tersedia sehingga menunda penanganan pembedahan dan nefrotoksisitas akibat kontras intravena yang digunakan. Angiografi memiliki angka negatif palsu yang tinggi pada pasien dengan AMI fase awal. AMI juga dapat memperberat iskemia akut, oleh karena itu pasien harus mendapatkan cairan yang cukup. 3
Gambar 12. Anak panah menunjukkan Penyempitan Arteri Mesenterika Superior
3
MRI dan MRA
MRI ( Magnetic Resonance Imaging ) dan MRA ( Magnetic Resonance Angiography) memiliki temuan mirip dengan CT pada AMI. MRA memiliki sensitivitas 100 persen dan spesifitas 91 persen. MRA penting khususnya pad evaluasi trombosis vena mesenterika. Meskipun memiliki sensitivitas yang tinggi, pada kecurigaan AMI pemeriksaan MRI tidak sepraktis CT karena waktu dan biaya yang diperlukan untuk melakukan pemeriksaan.
3
USG
USG dupleks memiliki spesifisitas tinggi (92%-100%), tetapi sensitifitasnya tidak dapat menyamai angiografi (70%-89%). USG tidak dapat mendeteksi clot yang terletak lebih 25
proksimal dari pembuluh darah utama. USG juga tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis NOMI. USG sulit dilakukan pada keadaan usus yang mengalami dilatasi. 3 Pada beberapa studi, USG dapat berguna seperti pemeriksaan CT bila pemeriksaan duplex dilakukan pada MVT stadium awal. USG dapat menunjukkan trombus atau aliran yang berkurang pada arteri dan vena yang terkena. Gambaran lainnya yang mungkin didapatkan, seperti gas pada vena porta, penyakit bilier, cairan bebas peritoneuml, dinding usus yang menebal. 3 Laparoskopi
Kegunaan utama laparoskopi pada AMI adalah pada s econd l ook . Laparoskopi dapat merupakan alternatif dari ekplorasi laparotomy multipel dengan waktu operasi yang lebih singkat dan mempertahankan tertutupnya abdomen. Aplikasi lain dari laparoskopi yang mungkin dapat dilakukan adalah bedside laparoskopi pada pasien-pasien di ICU. Kegunaan terapeutik laparoskopi pada AMI saat ini hanya terbatas pada beberapa kasus . Diagnosis Banding Iskemia Mesenterika Akut
Beberapa diagnosa banding AMI
3
Torsi ovarium
Volvulus
Trombosis arteri lienalis
Chron’s disease
Colitis ulseratif
Penyakit liver
Abses abdominal
Angina abdominal
Aneurisma aorta abdominal
Pankreatitis akut
Pyelonefritis akut
Aorta disekans
Appendiksitis
26
2
Pneumonia bakterial
Sepsis bakterial
kolik bilier
Obstruksi bilier
Sindroma Boorhave
Cholangitis
Cholecystitis
Obstruksi kolon
Divertikulitis
Kehamilan ektopik
Ruptur esofagus
Batu empedu
Volvulus gaster
Infeksi helicobacter pylori
Shock hipovolemik
Ileus
Perforasi usu
Asidosis laktat
MODS pada sepsis
Infark myocard
Batu renal
Shock sepsis
Torsio testis
Manajemen Iskemia Mesenterika Akut
Pengenalan dan diagnosis dini pada AMI sangat penting dilakukan sebelum terja dinya kerusakan jaringan permanen. CT angiografi dan MRA telah menjadi modalitas utama pada pendekatan diagnostik modern sehingga laparotomi segera dapat dilakukan pada pasien dengan kecurigaan AMI. Prosedur second look dilakukan ketika terdapat usus yang tidak direseksi dengan viabilitas yang meragukan. 3 Setelah dilakukan stabilisasi secara medikamentosa atau pembedahan, pasien-pas ien
dengan
AMI
umumnya 27
memiliki
waktu
ra wat
i nap
da n
pemulihan ya ng panjang. Hal i ni t erjadi terut ama jika dilakukan reseksi da ri segmen usus yang nekrosis. Pasien seperti ini mungkin perlu puasa disertai pemberian nut ri si parenter al dal am jangka waktu tert ent u. Selama perawat an segala upaya dilakukan untuk mengobati faktor-faktor predisposisi penyebab dari AMI. 3 Waktu
merupakan
hal
yang
esensial
dalam
mencegah
terjadinya
nekrosis dari usus. Pasien hanya boleh dirujuk jika rumah sakit primer tidak memiliki pelayanan yang adekuat dalam hal pemeriksaan penunjang dan terapi. Pasien harus diberikan resusitasi yang optimal sebelum dirujuk dan rumah sakit penerima rujukan harus memiliki sarana yang cukup. Terapi medikamentosa awal yang diberikan pada semua AMI meliputi 8 :
Puasa dan pemasangan NGT
Terapi cairan untuk menjaga volume intravaskular dan perfusi organorgan
viseral
yang
adekuat
yang
dapat
dipantau
dengan
melihat
produksi urine ya ng cukup
Menghindari penggunaan vasopresor yang dapat memperberat iskemia
Terapi antitrombotik dengan antikoagulan untuk membatasi propagasi dari
thrombus
dan
mengurangi
vasokonstriksi
arteri
yang
terkait
dengan atau tanpa antiplatelet
Antibiotik spektrum luas empiric
Obat-obatan penghambat pompa proton
Suplemen oksigen
Pilihan terapi tergantung dari etiologi iskemia usus, kondisi hemodinamik pasien serta pengalaman
dari
tenaga
medis.
Secara
umum
AMI
nonoklusif
diterapi
dengan
medikamentosa, sedangkan AMI oklusif diterapi dengan pembedahan. 3 Terapi definitif yang diberikan adalah sebagai berikut. Acute mesenteric arterial embolism (AMAE) – embolektomi dengan pembedahan, dan pemberian trombolisis intraarterial (Gambar 13). Acute mesenteric arterial thrombosis (AMAT) – rekonstruksi arteri, baik melalui aortosuperior mesenteric arterial bypass atau reimplantasi dari SMA pada aorta, pemberian trombolisis intraarterial (Gambar 14) 28
Nonocclusive mesenteric ischemia (NOMI) – infus papaverine ( Gambar 15) Mesenteric venous thrombosis (MVT) – terapi antikoagulan dengan heparin atau warfarin dapat dikombinasi dengan pembedahan, heparinisasi segera dilakukan meskipun terdapat indikasi intervensi pembedahan (Gambar 16) Pada kasus AMI dengan tanda peritonitis atau kemungkinan terjadinya infark dari usus, umumnya memerlukan intervensi bedah segera untuk reseksi segmen usus yang nekrotik. Kondisi hemodinamik yang tidak stabil juga dapat merupakan indikasi pembedahan. Kontraindikasi pada pembedahan adalah bila terdapat
komorbid yang
mengancam nyawa dengan anastesia umum. Pembedahan tidak dilakukan jika iskemia disebabkan oleh vasospasme. Terapi medikamentosa seperti antikoagulan dan vasodilator dapat diberikan.3,14
29
Gambar 13 . Alur tatalaksana pada AMAE. 8
30
Gambar 14. Alur tatalaksana pada AMAT. 8
31
Gambar 15. Alur tatalaksana pada NOMI. 1 1
32
Gambar 16 . Alur tatalaksana pada MVT. 1 3 Resusitasi Awal
Resusitasi awal sangat penting untuk dilakukan dengan tujuan memperbaiki status kardiovaskular. Vasopresor dan digoksin harus dihindari karena akan memperburuk iskemia dengan cara mengurangi aliran darah splanchnic. Oksigen harus diberikan untuk mempertahankan
saturasi
antara
96-99
persen,
bila
perlu
menggunakan
intubasi
endotrakeal.3,14 Jika pasien dalam keadaan hipovolemia, maka diperlukan pemberian cairan intravena seperti cairan natrium klorida isotonik beserta komponen darah bila diperlukan. Resusitasi yang adekuat dapat dipantau dari produksi urine, tekanan vena sentral atau pemantauan melalui kateter Swan-Ganz. NGT juga harus terpasang. Kondisi tertentu seperti gagal
33
jantung, infark miokard, dan aritmia juga harus ditangani. Semua pasien dengan kecurigaan iskemia usus harus diberi antibiotik spektrum luas sejak awal untuk mencegah kontaminasi kuman pada usus yang nekrotik. Rasa nyeri dapat diatasi dengan memberikan analgesik opioid secara parenteral.3,14 Terapi Farmakologi
Infus intraarterial papaverin melalui kateter angiografi sangat berguna pada semua bentuk AMI arterial. Papaverin merupakan derivat opium yang berfungsi sebagai inhibitor phospodiesterase, yang berguna dalam relaksasi otot polos. Papaverin biasanya dimasukkan secara langsung pada SMA sehingga memperbaiki aliran darah menuju usus. Infus dengan kecepatan 30-60 mg/jam dapat dilakukan setelah angiografi dengan penyesuaian dosis berikutnya sesuai dengan respon klinis. Hal ini dapat dilanjutkan setidaknya 24 jam. Bila kateter bergeser ke aorta, hipotensi berat dapat terjadi. Perlu diingat bahwa papaverin tidak kompatibel dengan heparin. Papaverine mengurangi vasospasme dari arteri yang tersumbat, dan merupakan terapi pilihan pada NOMI selain reseksi usus yang telah menjadi gangren. Pada
beberapa
pasien
dengan
AMAE,
pemberian
papaverin
intraarterial
dapat
mengembalikan iskemia sehingga dapat menghindari operasi. AMAT tidak dapat diterapi dengan obat-obatan. Bila pada arteriografi terlihat adanya vasospasme, papaverin dapat diberikan untuk memperbaiki aliran darah namun tidak bersifat kuratif. 3,14 Trombolitik
Agen trombolitik dapat diberikan melalui kateter angiografi pada pasien tertentu dengan AMAE dan dapat bersifat life-saving . Perdarahan adalah komplikasi utama pada pemberian trombolitik. Trombolitik dapat digunakan apabila tidak didapatkan tanda-tanda peritonitis maupun nekrosis usus. Infus dapat diberikan dalam 8 sejak munculnya gejala. Jika gejala tidak membaik 4 jam atau terjadi peritonitis, pemberian infus harus dihentikan dan dilakukan pembedahan. Terapi lisis dengan urokinase, streptokinase atau Tissu Plasminogen Activator (TPA) dapat bermanfaat pada beberapa kasus MVT. 3 Heparin
Heparin merupakan terapi utama pada MVT. Jika tidak ada tanda-tanda nekrosis usus, pasien bahkan mungkin tidak memerlukan tindakan operasi. Heparin dapat meningkatkan resiko perdarahan. Heparin diberikan bolus 80 U/Kg, dan tidak boleh melebihi 5000 U
34
kemudian dilanjutkan infus 18U/Kg/jam sampai digantikan penuh dengan warfarin oral. Pemantauan ketat dari aPTT wajib dilakukan pada terapi antikoagulan. 3 Terapi Pembedahan
Sebelum dilakukan penanganan dengan pembedahan, stabilisasi harus dilakukan pada pasien AMI. Sebelum memulai operasi, pasien dan keluarga perlu diberikan edukasi tentang kemungkinan reseksi usus yang luas dan hiperalimentasi seumur hidup. Sangat penting untuk menentukan lokasi usus yang viabel dan non-viabel pada saat operasi. Pada AMAT, temuan saat
laparotomi
menunjukkan
seluruh
usus
halus
dan
kolon
proksimal
terlibat,
menggambarkan obstruksi proksimal. Pada AMAE, bagian proksimal jejunum tidak terkena, menggambarkan obstruksi yang lebih distal. Bila viabilitas usus sulit ditentukan, prosedur second look dapat dilakukan 24-48 jam kemudian. Evaluasi viabilitas usus dimulai dengan visualisasi langsung dari usus. Jika bagian proksimal jejunum tidak terkena, maka dicurigai adanya suatu emboli dan embolektomi segera dapat dilakukan ( Gambar 17). Peristaltik usus harus dicari dan warna dari usus harus diperhatikan ( Gambar 18). 3
Gambar 17. Tangan operator memegang jejunum proksimal yang tidak terlibat
mencurigakan suatu emboli akut dari SMA. Jejunum dan ileum terlihat gelap dan iskemik tetapi tampak viabel. 8
35
Gambar 18. Gambar di atas menunjukkan gambaran usus pada AMAE. Tanda panah
menunjukka segmen usus yang berwarna gelap dan tidak viabel sehingga memerlukan reseksi.8 Pemerikksaan Doppler intraoperatif dapat digunakan untuk melihat patensi dari pembuluh darah. Untuk mempermudah membedakan usus viabel dan non viabel dapat diberikan injeksi fluorescin intraoperatif. Saat laparotomi, infus 1 g fluorescin dapat diberikan. Usus viabel akan berfluorensi terang dibawah lampu Wood sehingga memudahkan ahli bedah menentukan segmen yang harus direseksi ( Gambar 19). Karena diabsorpsi oleh lemak, fluorescein hanya dapat digunakan satu kali. Administrasi fluorescei n intraoperatif dapat dilakukan pada saat operasi primer atau saat operasi second-look . Tindakan laparotomi second-look merupakan cara yang paling dapat diandalkan untuk menentukan viabilitas usus. Keputusan untuk melakukan prosedur second-look ditentukan pada saat eksplorasi awal. 3,6
36
Gambar 19. Gambar di atas menunjukkan penampakan usus setelah administrasi fluorescin.
Segmen usus yang viable berfluoresensi hijau terang. Daerah yang berwarna gelap tidak mendapatkan perfusi.8 Emboli Arteri Mesenterika Akut
Pada AMAE, reperfusi harus dicoba untuk dilakukan kecuali usus yang terkena dalam keadaan gangren. SMA diidentifikasi dan diisolasi dibawah distal mesokolon dari arteri kolika media dan lokasi sumbatan ditentukan berdasarkan palpasi dari pulsasi. Sebagian besar emboli terletak pada asal dari arteri kolika media, maka pulsasi proksimal dari SMA harus terlihat (Gambar 20).3 Arteriotomi tranversal dilakukan pada bagian proksimal dari lokasi oklusi setelah kedua ujung proksimal dan distal arteri diisolasi kemudian kateter Fogarty (ukuran 3 dan 4) dimasukkan ke bagian distal. Balon dikembangkan dan ekstraksi klot dilakukan. Arteriotomi dapat ditutup secara primer atau dengan ditambal dengan vena agar tidak mempersempit lumen.3,6 Setelah aliran darah kembali, usus diobservasi 10-15 menit untuk meihat viabilitas usus. Hal ini dapat dibantu dengan USG duplex intraoperatif, penggunaan fluorescin dan
37
palpasi pulsasi distal dari oklusi. Reperfusi lainnya dapat dilakukan dengan pintas menggunakan protese atau graft autolog dari vena. 3,4,6
Gambar 20. Tanda panah menunjukkan arteriotomi transversal pada SMA
proksimal dari cabang jejunum pertama disertai thrombus yang menonjol konsisten dengan emboli. 8
Trombosis Arteri Mesenterika Akut
Terapi pembedahan dari AMAT meliputi laparotomi eksplorasi untuk melihat arteri dan segmen usus yang terkena. Terapi antikoagulasi dengan heparin IV bila belum dilakukan harus segera dimulai. Revaskularisasi harus segera dilakukan. Tindakan trombektomi simpel tidak banyak bermanfaat, karena sebagian besar pasien telah memiliki aterosklerosis yang signifikan pada saat terjadi dekompensasi akut. Pada AMAT llesi terletak pada asal dari SMA sehingga tidak didapatkan pulsasi pada asal dari SMA. Jika tidak terjadi gangrendari usus, revaskularisasi dapat dilakukan. Bypass aortomesenteric antegrade dapat menjadi pilihan utama. Jika terdapat perforasi usus pada saat laparotomi maka graft dari vena saphena dapat digunakan untuk mengurangi resiko terjadinya infeksi ( Gambar 21). Transaortic endaretectomy digunakan sebagai alternatif jika tidak ada vena yang cocok untuk digunakan atau terdapat kontraindikasi penggunaan graft prostetik ( misal pada kontaminasi fekal masif).3,4,6
38
Gambar 21. Diagram di atas menunjukkan tiga buah prosedur pintas mesenterika pada AMI.
A, Antegrade aortomesenteric bypass. B, Retrograde aorto(ilio)mesenteric bypass. C, Bypass arteri gastroepiploika kanan ke SMA dengan graft vena saphena .7
Trombosis Vena Mesenterika
MVT biasanya tidak ditangani dengan pembedahan, namun dengan pemberian antikoagulan. Pada pasien dengan MVT berat terdapat indikasi untuk laparotomi eskplorasi beserta evaluasi viabilitas usus. Terapi antikoagulan dengan heparin intravena harus segera dimulai dilanjutkan intraoperatif. Pembedahan harus dilakukan pada pasien dengan tandatanda peritonitis atau infark dari usus. 3 Terapi pembedahan meliputi membuang segmen usus yang mati dan melakukan anastomose dengan ujung usus yang tersisa. Pembedahan vena untuk secara langsung membuang clot biasa tidak berhasil dan dilakukan pada pasien dengan keterlibatan vena porta atau vena mesenterika superior. Trombektomi tidak banyak berguna pada MVT karena tindakan ini dapat dilakukan bila trombus masih baru (1-3 hari) dan trombosis biasanya terjadi menyeluruh sehingga trombi tidak dapat diambil seluruhnya. Iskemia Mesenterika Non Oklusif
39
3
Terapi lini awal NOMI adalah terapi medikamentosa, seperti vasodilator yang diinfuskan langsung melalui SMA. Vasodilator terbaik adalah prostaglandin yang diberikan 20mcg bolus, yang diikuti infus dengan kecepatan 60-80 mcg/24 jam. Terapi pembedahan baru dilakukan jika ada peritonitis, perforasi, atau kondisi umum pasien yang memburuk.14 Angioplasty and stenting
Beberapa pasien dengan plak aterosklerotik pada asal dari SMA setelah terapi trombolitik merupakan kandidat untuk dilakukan angioplasti. Angioplasti secara teknik sulit dilakukan karena struktur anatomy SMA. Angka restenosis antara 20-50 persen. 3 Penanganan Post Operatif
Penanganan paska operasi meliputi monitoring tekanan darah, dan kadar hemoglobin untuk evaluasi sepsis dan perdarahan. Antikoagualsi heparin dilanjutkan paska operasi untuk mencegah kejadian trombosis ulang. Antibiotik juga diberikan untuk mencegah terjadinya sepsis. Papaverine dapat diberikan untuk mengurangi vasospasme. ECG digunakan untuk melihat disfungsi miokard. Ekokardiografi dilakukan untuk meihat adanya proses vegetasi pada katup jantung. Pemeriksaan untuk melihat kondisi hiperkoagulobilitas dilakkukan paska operasi bila preoperasi belum dilakukan. Ileus paska operasi akibat reperfusi dari usus merupakan kejadian yang diperkirakan akan terjadi dan harus ditangani dengan baik. 3 Diet
Untuk persiapan pembedahan dan mengurangi kebutuhan oksigen pada usus yang iskemik, pasien harus dalam keadaan NPO ( Nil per Os). Tidak ada diet kusus yang wajib dipenuhi.3 Monitoring Jangka Panjang
Karena kemungkinan besar pasien juga memiliki penyakit vaskular pada arte ri lai nn ya monitoring ketat wajib dil akukan. Kondisi jant ung dan ginjal harus ditentukan saat pasien kontrol. Pemeriksaan USG duplex pada arteri
karotis
aterosklerotik
dilakukan yang
difus.
bila
terdapat
Obat-obatan
kemungkinan
yang
dikonsumsi
suatu
penyakit
termasuk
obat
antiaritmia pada pasien AF dan warfarin jangka panjang pada pasien MVT atau AF. Pasien dengan riwayat MVT memerlukan terapi warfarin setidaknya 6 bulan atau seumur hidup bila pasien memiliki kondisi hiperkoagulobilitas 40
yang ditemukan saat terapi. Pasien-pasien dengan faktor predisposisi lainnya juga perlu mendapat terapi ya ng ses uai . Untuk evaluasi terapi antikoagulan pasien perlu kontrol rutin dan mel akukan evaluasi k adar Int ernational Normalized Rati o (INR). 3 Pasien yang mengalami reseksi usus ekstensif mengalami diare berat selama beberapa minggu, tetapi banyak pasien dapat melakukan kompensasi dari pengurangan panjang usus setelah beberapa minggu. Maka dari itu pasien-pas ien ters ebut mungkin mengal ami BAB cair sat u s ampai ti ga kali per ha ri dan dapat menj aga berat badan dengan int ake oral. Di sisi lain pasien yang menjalani reseksi total dari usus halus memerlukan hiperalimentasi intravena seumur hidup (TPN). Beberapa pasien yang sembuh dari ileus sekunder karena iskemia usus dapat mengalami fibrosis pada segmen usus halus dengan obstruksi parsial intermiten. 3 Prognosis
Meskipun angka harapan hidup penderita AMI meningkat empat dekade terakhir, namun prognosis AMI tetap dalam kategori jelek. Dalam 15 tahun terakhir, mortalitasnya mencapai 71%. Ketika infark dinding usus terjadi mortalitas mencapai 90 persen. Walaupun dengan penanganan yang baik, angka kematian mencapai 50-80 persen. Pada pasien yang bertahan hidup, resiko trombosis ulang tetap tinggi. Tingkat mortalitas berbanding lurus dengan waktu antara timbulnya gejala dan penanganan. Angka mortalitas 0-10 persen jika penanganan dilakukan kurang dari 6 jam. Angka ini meningkat manjadi 50-60 persen dalam 6-12 jam dan 80-100 persen jika penanganan lebih dari 24 jam. Terapi awal yang agresif dapat menurunkan angka mortalitas secara bermakna jika diagnosis ditentukan sebelum terjadi peritonitis. Terapi yang tepat dan cepat dapat membuat penderita tidak memerlukan tindakan reseksi usus. Studi pada 31 pasien dengan AMI memiliki angka harapan hidup 2 tahun sebesar 70 persen dan 5 tahun sebesar 50 persen. Terapi dan diagnosa awal dari NOMI dapat menurunkan angka mortalitas sebesar 50 persen. Pada penelitian di Madrid, pasien dengan emboli SMA, memiliki viabilitas usus sebesar 100% jika lama gejala kurang dari 12 jam, 56 persen jika gejala 12-24 jam, dan 18% jika gejala lebih dari 18 jam. MVT memiliki mortalitas 13-15 persen selama 30 hari. Tanpa terapi antikoagulan, angka mortalitas mencapai 30 persen dan rekurensi mencapai 25 persen. 3,9,10,14
41
Preventif
Diagnosis dari AMI seringkali tarabaikan dan sulit. Pencegahan primer merupakan
tujuan
dalam
mengelola
faktor-faktor
resiko
yang
men jadi
predis posisi AM I. AMAT bi as anya merupakan pet anda untuk at eroskler osis sistemik lanjut. Pada pasien ini disarankan untuk berhenti merokok, mengatur diet, pengurangan berat badan dan olahraga. Baik diabetes maupun hipertensi perlu dit erapi bil a perl u stati n dan antiplat el et diberi kan. Hi ngga 60 pers en pasien
dengan
sebelumnya.
AMAT
Tetapi
memiliki
tidak
ada
gejal a
bukti
iskemi a
bahwa
mesenterika
intervensi
elektif
kronik iskemia
mesenterika kronik dapat mencegah AMAT. 1 4 Sepertiga pasien dengan AMAE memiliki AF yang tidak mendapatkan terapi
adekuat
pada
saat
datang.
Pada
pasien-pasien
ini
pemberian
antikoagulan harus dipertimbangkan. MVT biasanya terjadi sekunder karena kondisi hiperkoagulobilitas. Kelainan trombofilia harus dicari pada pasien ini dan diobati. 1 4
42
