Introduccion a Psicopatologia Sin Introduccion

INTRODUCCION A LA PSICOPATOLOGIA Y SALUD MENTAL EDITOR: Dr. Luis Riofrio Mora

Quito- Ecuador 1998

CAPITULO I

SALUD MENTAL

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CAPITULO I

SALUD MENTAL

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CAPITULO II

PSICOPATOLOGIA PSICOPATOLOGIA

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CAPITULO III

PSICOPATOLOGIA PSICOPATOLOGIA DE LA ATENCION

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CAPITULO IV

PSICOPATOLOGIA PSICOPATOLOGIA DE LA MEMORIA

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CAPITULO V

PSICOPATOLOGIA PSICOPATOLOGIA DEL PENSAMIENTO

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CAPITULO VI

PSICOPATOLOGIA PSICOPATOLOGIA DEL LENGUAJE

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CAPITULO VII

PSICOPATOLOGIA PSICOPATOLOGIA DE LA AFECTIVIDAD

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CAPITULO VIII

PSICOPATOLOGIA PSICOPATOLOGIA DE LA VOLUNTAD

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CAPITULO IX

TRASTORNOS TRASTORNOS DE LOS INSTINTOS

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CAPITULO X

SINDROMOLOGIA SINDROMOLOGIA

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CAPITULO XI

CUADROS NOSOLÓGICOS NOSOLÓGICOS

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BIBLIOGRAFIA

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INDICE

CAPITULO I SALUD MENTAL

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INTRODUCCION A LA PSICOPATOLOGIA Y PSIQUIATRÍA 1. CONCEPTO MODERNO DE LA SALUD MENTAL Hasta hace poco tiempo el concepto de salud incluía “la ausencia de las perturbaciones psíquicas” pero desde 1950 el Comité de expertos de la Federación Mundial Pro salud

sustituyo ese concepto meramente negativo por otro mas concreto y amplio definiéndola como un estado de bienestar corporal, intelectual y moral que permitía a quien lo siente vivir activamente y enfrentar con eficiencia y serenidad las emergencias de la vida social. Los peritos de la Organización Mundial para la Salud Mental (adscrita a la UNESCO), han sido todavía mas explícitos su correspondiente definición considerada que una persona solo goza de completa salud mental, cuando reúne las siguientes condiciones: a. Se autoestima y se acepta ecuánimemente.- eso es, se juzga con objetividad, sin infravalorarse ni sobrevalorarse, de modo que su auto juicio coincide con el que de ella hace sus semejanzas mas próximos, por ello la persona mentalmente sana no corre los riesgos de la vanidad, los celos, la timidez. reconce sus errores pero también aprecia sus éxitos en justa medida. b. Se relaciona con sus semejantes.- o sea que es capaz de adoptar y mantener una aptitud cortez y serena ante cualquier interlocutor, sin distinción de sexo, edad, cultura, raza, religión, posición económica, filosófica, política o estado social. Así mismo se interesa por los problemas de la colectividad y grupo sociales a los que pertenece y está dispuesto a ofrecer su ayuda, a quien la precise y, a pesar de todo, conservar su dependencia de juicio y acción. Tal conducta le lleva a tener amistades duraderas. c. Sabe enfrentar las demandas de la vida.- cuando tiene ante si un obstáculo o problemas sabe estudiarlo y tomar una decisión lógica, acepta sus responsabilidades. Si no puede cambiar su ambiente, es capáz de adaptarse a el, sin dejar por ello de mantener íntimamente sus propósitos, no es rígida, no oportunista sino flexible y oportuna d. Conservando siempre su propia dignidad.- planifica sin temor su futuro y enfrenta con serenidad sus frustraciones, procurando siempre extraer alguna lección de sus fracasos. Claro restá que si aplicamos en criterio con rigor es una minoría las personas que pueden satisfacerlo completa y permanentemente por esto los especialistas afirman que es normal un cierto desequilibrio mental y a creado una subespecialidad llamada ortopsiquitría que tiene por fin, evitar que tal desequilibrio llegue a sobrepasar los límites, con ese concepto practico de la normali dad. Esto viene a coincidir con el viejo refrán: “de músico poeta y loco todos tenemos un poco”.

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FACTORES DETERMINANTES DEL DESEQUILIBRIO MENTAL Del mismo modo que la supervivencia del organismo humano y la constancia de su medio interno, son asegurados con una serie de procesos, aut reguladores ( a los que Walter Canon asignó en conjunto la misión de compensar cualquier desequilibrio funcional provocado por variaciones súbditas o demasiado intensas de las exigencias ambientales). Tres grandes sistemas auto reguladores pueden destacarse en esa silenciosa y permanente actividad que mantiene una inmensa mayoría de personas dentro de la franja de la normalidad en sus cuatro aspectos: gnóstico intelectivo, afectivo emocional, conativo y práxico. El primero se encuentra constituido por la reversibilidad de los procesos de la excitación y inhibición en los grandes centros de la corteza cerebral, gracias a la inducción reciproca se sucede convenientemente las dos fases (anabólica y catabólica) del metabolismo neuronal y se altera los periodos de reposo y trabajo de los cirquitos corticales, produciendo los dos grandes ciclos del sueño y la vigilia, el segundo sistema auto regulador es el que controla el equilibrio dinámico de las corrientes cortico-talámicas y tálamo-corticales. El tercer sistema es el mas complejo y menos conocido pues en el influyen factores humorales endócrinos, vegetativos y psíquicos, no obstante en las dos últimas décadas se ha progresado mucho en su investigación y gracias a esto se aumentado extraordinariamente el número y eficiencia de los recursos médicos para restablecer al organismo de diversas alteraciones, que daban lugar a las denominadas psicosis afectivas o del humor. Dada la unidad e integración funcional del ser humano existen correlaciones entre esos sistemas psíquicos reguladores, de modo que cuando uno sde ellos falla puede ser compensado dentro de ciertos límites por los demás. Desgraciadamente existen causas patógenas que los alteran simultáneamente y de ahí el desequilibrio mental se torna inevitable. INFLUJOS QUE PUEDEN OCACIONAR EL DESEQUILIBRIO MENTAL Son de tres categorías: a) Heredados o genotípicos, es decir, contenidos en los genes paternos y maternos b) Citoplasmáticos, presentes en el citoplasma de esas células en especial en las células embrionarias.

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c) Exógeno. Esto es provenientes del medio ambiente. Vamos brevemente a continuación.

a considerar

Los factores geno típicos capaces de provocar un trastorno mental llamado “déficit metabólico en el ámbito de la biología molecular. Pero también existen factores dependientes de cambios bruscos en los genes transmisores. Por ambos motivos es difícil considera en cada caso particular el papel atribuible en la génesis del trastorno psíquico. Los genetistas se valen de probabilidades y del llamado pronóstico empírico para estimar el porcentaje de descendientes de cada pareja humana, portadora de trastornos evidentes genéticos, conocidos que lo tendrán en forma latente y evidente, pero ningún genetista es capaz de proveer si un determinado hijo estará incluido dentro de este porcentaje, puesto que la mayoría de casos lo que se transmiten no es el trastorno sino la propensión a sufrirlo, esto significa que nadie nace a tal o cual psicosis, a un en el caso de herencia dominante. De acuerdo con su original fórmula genética cada ser humano se halla constitucionalmente predispuesto para exhibir desequilibrios personales cuando se encuentro sometido a causas patógenas que rebasen sus mecanismos de adaptación y defensa. Por ejemplo que un estrés sufrido por una familia, intoxicación, determina en cada uno un tipo diferente de reacción. Se decía que cada cual posee su idiosincrasia o su modo de responder al medio ambiente. La constitución genotípica presupone propensiones y resistencias, cualidades y defectos, por la complejidad e importancia de los demás factores integrantes y responsables de la conducta o actividad personal, no cabe admitir que existen trastornos mentales. Exclusivamente endógenos o exógenos. La etiología molecular es un puente entre los factores genéticos y los ambientales o exógenos. Adquieren significado patológica cuando alteran de tal manera la anatomofisiología neuroendocrina que trastorna el equilibrio psíquico. Tales factores influyen sobre el ADN, ARN y predominan en los trastornos mentales, en realidad es a través de los neurotransmisores como se procesan las principales modificaciones homeostáticas. Por ello la investigación psiquiátrica se concede en forma creciente un valor mayor a este tipo de etiología. Etiología exógena es mas fácil de demostrar, pero también es la mas compleja y condiciona, no solamente perturbaciones psíquicas agudas sino también crónicas. La psicosis breve es la que es capaz de remitir espontáneamente sin dejar rastros, pues obedece a los factores exígenos.- la psicosis procesales coincide con trastornos neuronales y dejan un efecto mas o menos ostensible. Correspondiendo a las necesidades vitales de la persona, la naturaleza y un grupo social con el convive le proporcionan recursos y técnicas para supervivir, desarrollarse y progresar normalmente, pero, a veces 7

algunos no se ajustan a las posibilidades de utilización y se crean , entonces una distancia excesiva entre lo que se precisa y lo que se obtiene, entre lo que se espera y se recibe, entre lo que se desea y lo que se consigue. Cuando tal cosa ocurre ocurre la frustración psíquica. En otros casos, el individuo debe satisfacer sus necesidades; pero, si hay un estrés abrumador se le origen un conflicto mental, que se expresa íntimamente en forma de angustia, malestar y de inseguridad. Si las llamadas defensas del yo no consiguen rodear el obstáculo mediante un compromiso entre los deseos y las obligaciones se producen una ruptura de la unidad, espontaneidad y flexibilidad y se engendra duda, resentimiento, disgusto y tensión, capaz de llevar a diversos trastornos mentales. En el fondo una mayoría de enfermos mentales, cualquiera que sea su diagnóstico sufre las consecuencias de no haber podido resignarse a vivir como viven los demás y no haber podido conseguir tampoco vivir como ellos desean.

BASES NEUROQUIMICAS DE LOS TRASTORNOS MENTALES El funcionamiento neuroquímico del cerebro comienza a comprenderse mejor con la utilización de técnicas de rastreo de neurotransmisores (PEC, SPECT) y estudios de mayor detalle estructural del cerebro como TAC y IRM. Utilizando estas técnicas podemos ser capaces de estudiar in vivo los fenómenos electrofisiológicos metabólicos y neuroquímicos. Estos estudios revelan anomalías de los receptores de los neurotransmisores en diversos trastornos psiquiátricos. Desdichadamente, el alto costo y el detalle técnico de estos avances limitan su uso común en nuestro país. Varios estudios reportan que mediante la utilización del PEC y el SPECT, se aprecian trastornos de la perfusión en el ámbito de los trastornos afectivos, y se observa que una depresión en el metabolismo de la glucosa cerebral, en los trastornos depresivos en tanto que aumenta en los cuadros manicales. En la actualidad se utilizan estas técnicas para determinar el efecto farmacológico en el ámbito de los receptores 5HT2 (trastornos del humor y D2 en los pacientes esquizofrénicos se aprecia un incremento de la densidad de los receptores D2 en el núcleo caudado. 8

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CAPITULO II PSICOPATOLOGIA

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PSICOPATOLOGIA CONCEPTO.La psicopatología es una rama de la patología general, encargada del estudio de las enfermedades psíquicas, las cuales se originan por las mimas causas que producen las demás enfermedades en el hombre. Todas las enfermedades que se producen en el hombre son el resultado de la interacción entre el organismo y su ambiente, la misma que se produce a través de su sistema nervioso. En efecto, el medio actúa sobre el organismo mediante agentes de naturaleza física o química, llamados estimulos, los cuales son recibidos por el sistema nervioso, mediantes elementos especiales llamados receptores, y luego el organismo responde también a través del sistema nervioso y mediante elementos especializados llamados efectores, que actúan sobre el sistema muscular unas veces y sobre el sistema glandular otras, bajo la forma de actos llamados reflejos que pueden ser no condicionados y condicionados. El estimulo que puede desencadenar una enfermedad se llama factor patógeno y ala actuar  este sobre el organismo pueden ocurrir dos cosas: 1. Que el organismo este suficientemente fuerte y con un sistema nervioso que resista la acción del factor patógeno, en cuyo caso el individuo no se enferma. 2. Que el organismo se encuentre débil, con un sistema nervioso que no resista a la acción del factor patógeno y la enfermedad aparece. En las enfermedades psíquicas, el factor patógeno actúa sobre los procesos de la actividad nerviosa superior, obligándola a desencadenar y movilizar todas las fuerzas compensadoras, mecanismos de defensa y resistencia a su alcance, para mantener de esta manera el equilibrio normal y evitar la enfermedad o conseguir su curación. Pero cuando el sistema nervioso es débil o los agentes patógenos son grandemente fuertes, las fuerzas compensadoras se agotan, los mecanismos de defensa se anulan o se alteran y la enfermedad avanza hasta terminar con al muerte del individuo, como cualquier otra enfermedad. Por lo expuesto anteriormente, la enfermedad psíquica se produce por la acción de los factores patógenos del ambiente por una parte y por la existencia de un sistema nervioso débil, sin posibilidades compensadoras, con utilización de pobres mecanismo de defensa  por otra parte. Generalmente intervienen en la producción de la enfermedad psíquica ambos factores; ambiental y constitucional del organismo. Por esto a pesar de actuar el mismo factor   patógeno sobre varios individuos, como ocurre con el microbio de lúes, sin embargo no se  produce en todos los pacientes el cuadro de la parálisis general progresiva, que solo ocurre en quienes existe a la vez un sistema nervioso débil constitucionalmente, o debilitado por  causas de carácter toxico, como el alcoholismo, la fatiga por exceso de trabajo mental, etc. Los actuales conocimientos sobre biología molecular genética, bioquímica y  psicofarmacología y otros cada vez mas van aclarándonos los roles que cumplen los neurotransmisores como serotonina (y sus subtipos 5HT1, 5HT2,5HT3, etc.) , la dopamina (D1, D2, D3, etc.) norepinefrina, acetilcolina, en el complejo funcionamiento cerebral normal, y su participación agonista o antagonista en los trastornos mentales. Por ejemplo, los modelos bioquímicos de la depresión han sufrido varias modificaciones, ya sea por la evidencia de la participación de norepinefrina, serotonina, acetilcolina y dopamina. 11

La intervención de la psicofarmacología, han hecho tambalear los postulados presentados  para varias patologías (como depresión, al usar el antidepresivo bupropión que no bloquea la serotonina 5HT ni la norepinefrina), o los efectos que produce los neuroepilepticos de nueva generación (olanzepina, clozapina, risperidona, con escasos efectos extrapiramidales) contraponiendo criterios que hablaban de que a mayor repercusión extrapiramidal, mayor  efecto antipsicotico. De la misma manera, la esquizofrenia es una enfermedad mental, que se desarrolla en un organismo cuyo sistema nervioso es débil constitucionalmente , por herencia , pero esto no significa que solo el factor constitucional sea el determinante de la enfermedad, pues hace falta la participación de una causa externa de carácter afectivo, emocional o ambiental diverso para que se desencadene. Hasta no hace mucho no se esperaba que existieran sustancias que disminuyan las concentraciones de dopamina extracelular en los núcleos accubens y estriado, e incrementen la dopamina extracelular en la corteza prefrontal medial, y que disminuyan los síntomas positivos y negativos de esquizofrenia. Este mecanismo de acción lo efectúa la clozapina, por su alta afinidad para bloquear el recepto D4 y 5HT2. Otro fármaco que al ser usado en dosis bajas produce escasas reacciones extrapiramidales sobre receptores 5HTy D2 se tratan del risperidal, y otros productos como la ritanserina, sertindole y otros replantean varias hipótesis actuales. Por esto no se puede hablar de enfermedades psíquicas producidas exclusivamente por  factores externos resultan equivocados las clasificaciones que tratan de encasillar grupos de enfermedades exógenas y endógenas con criterio exclusivista. El ambiente juega un papel importantísimo en la evolución del hombre así como en la  producción de sus enfermedades, obrando de la misma manera como obra la naturaleza, sobre los demás seres de la tierra. Al estudiar las enfermedades psíquicas, al igual que en el estudio de las demás enfermedades, se debe considerar los siguientes aspectos:  Etiología  Patogenia  Anatomía patológica  Fisiopatología  Sintomatología  Diagnostico  Pronostico y  Tratamiento.

ETIOLOGIA Las causas que producen las enfermedades psíquicas han sido motivo de largas discusiones y han provocado profundas divergencias de criterio. Para la corriente idealista y espiritualista que concebía a la enfermedad mental como consecuencia de un castigo divino a la posesión del espíritu o el alma, las causas estaban totalmente alejadas del mundo material; la entidad sobre la incidían no era el organismo, 12

sino también un ente inmaterial, incorpóreo o intangible. Con este tipo de causas el medico tenia fuera de su alcance científico todo este grupo de enfermedades, ya que no podía observar sobre ellas, sino a través de una actividad también misteriosa , extra-natural y divina. Por esto que las personas encargadas inicialmente de su tratamiento fueron sacerdotes, ajenos a todo manejo científico y en cambio lleno de misterio y solemnidad  para aplicar los ―exorcismos‖ que no eran otra cosa que invocaciones a la divinidad,

encaminadas a ahuyentar los demonios del espíritu enfermo. Las demás corrientes se han ubicado en el campo idealista, sosteniendo de una forma u otra que las causas productoras de las enfermedades psíquicas son ajenas al mundo material y representan factores puramente idealistas. Otras materialistas, que se han dividido en materialista mecanicista y materialista dialéctica o científica. La corriente Materialista mecanicista se manifiesta partidaria de la existencia de una causa material productora de la enfermedad mental, pero sin recurrir para sus conclusiones a la aplicación de métodos científicos de investigación y particularmente del método experimental. El materialismo científico separado llamado materialismo dialectico, llego sobre la base de la utilización de métodos científicos de investigación y particularmente del método experimental, a concluir que las causas que originan las enfermedades psíquicas corresponden, por una parte a los factores patógenos ambientales que actúan sobre el organismo a través de su sistema receptor, y por otra parte los factores orgánicos constitucionales, representando un sistema nervioso débil, sin posibilidades compensadoras o de defensa, que se deja alterar en mayor o menor grado por el agente patógeno. Cabe anotar por otra parte, que la debilidad del sistema nervioso es también del resultado de la acción del medio sobre el organismo del paciente o de sus antecesores que los transmitieron por herencia. Entre los agentes o causas ambientales podemos señalar a agentes infecciosos, tóxicos, traumatismos físicos, enfermedades somáticas, problemas familiares, pedagógicos, de trabajo, etc.

ANATOMIA PATOLÓGICA Muchas enfermedades del hombre presentan un substrato anatómico, observable unas veces macroscópicamente y otras microscópicamente, lo cual permiten comprender con toda claridad el origen material del trastorno, del síntoma de la enfermedad. En las enfermedades psíquicas existen casos en los que las alteraciones morfológicamente que acompañan al cuadro clínico son observadas macro o microscópicamente y entonces el establecimiento del origen o etiología de la enfermedad dentro de un criterio materialista científico es innegable. En varios cuadros psiquiátricos, como los del tipo de las oligofrenias y las demencias, se encuentran trastornos anatomopatológicos perceptibles macroscópicamente. En general, en todos los cuadros con trastornos anatomopatológicos del cerebro se encuentran manifestaciones psicológicas diversas. Unas veces se trata de procesos agudos que responden a causas toxicas, infecciones, traumáticas, inflamatorias, hemodinámicas, etc, que producen sintomatología psiquiátrica, generalmente del tipo de la confusión mental y que van acompañadas de lesiones  patológicas macroscópicas y microscópicas. Otras veces se trata de procesos crónicos que responden a causas toxicas infecciosas, traumáticas, tumorales, vasculares, etc, y que producen trastornos mentales que afectan a la 13

esfera intelectiva, afectiva, volitiva, etc y producen en general serios deterioros de la  personalidad. Entre las patologías de mas actualidad, el Sida presenta varios trastornos neuropsiquiatricos, cuya sintomatología incluye cefalea, fotofobia, menigoencefalitis, trastornos cognitivos humorales y demencia, cambios de personalidad, labilidad emocional, trastornos de la atención, lo que ha obligado que la psiquiatría moderna este apoyada por el laboratorio, por lo cual se requiere exámenes específicos como el test para anticuerpos HIV y porcentaje de linfocitos CD4/CD8 (CD4=células inductoras/coadyuvantes) nos ayudan al reconocimiento de antígenos e induce la cascada inmune para la producción de antígenos, su diminución (reportada en 1993) <200ml es indicativo de susceptibilidad a infecciones oportunistas, aunque este clínicamente asintomáticos (CD8=células supresoras citotoxicas) microelisa y confirmado posteriormente con el test de Western blot. Los mecanismos de origen cerebral de HIV se efectúan a través de las brechas endoteliales de los capilares cerebrales, plexos coroideos y por monocitos latentemente infectados, lo cual ocasionara la destrucción de areas corticales y subcorticales por efectos de neurotóxicos . Dichos efectos están causados por la glicoproteína 9p-120 que incrementa los niveles de calcio intracelular por excitación endógena de los receptores N-metil D aspartato, anteglutamina y aspartato. Esto a su vez desencadena finalmente la muerte celular o apoptosis. Existen estudios que corresponden a autores de gran valía científica como Lhermite Alzheimer, Guiraud, etc, que han señalado la existencia de lesiones histopatológicas de tipo celular (crometolisis, retracciones celulares, etc) del tipo vascular, inflamatorio, etc, para la esquizofrenia, aunque se debe anotar que respecto a este punto se han presentado argumentos diversos en contra, como el de aceptar que existen cuadros del tipo encefálico o tumoral del tercer ventrículo que afecta la parte alta del tronco cerebral y región mesencéfalo diencefálica que se manifiestan como síndromes esquizofrénicos. Aun en la psicosis maniaco-depresiva han queridos encontrar algunos optimistas autores de la Escuela Organicista lesiones histopatológicas, localizadas en la región talamohipotalamica. Algunos investigadores están dedicados a la búsqueda de sustancias químicas en el cerebro, las cuales tendrían que ver con modificaciones o trastornos metabólicos en este tejido y serian responsables de la esquizofrenia o de la depresión etc. Con esto se aspira a encontrar para la psicopatología una base organica anatomopatologica la cual, como hemos anotado, puede en algunas enfermedades ser claramente observable en forma macroscópica (oligofrenias, demencias, encefalitis); otras, no se observan macroscópicamente, pero si son visibles al microscopio (trastornos histopatológicos). Por  fin, hay un tercer grupo de manifestaciones orgánicas cerebrales qn las que si bien no hay lesiones macroscópicas ni microscópicas en cambio se encuentran modificaciones metabólicas y la presencia de sustancias químicas anormales. Sin embargo, esta aspiración de la Escuela Organicista y Bioquímica, se olvida de algo sustancialmente importante; la fisiología nerviosa cerebral. Por esto no se puede prescindir  de las concepciones dadas por la Escuela Reflexológica, Experimental, sobre la actividad nerviosa superior. Los procesos fundamentales de la actividad nerviosa superior son: la excitación y la inhibición, las cuales pueden modificarse en cuanto a su intensidad, movilidad y equilibrio. Mientras dichos procesos se realizan dentro de límites normales, las funciones psíquicas 14

que corresponden a la actividad nerviosa superior, son normales; pero cuando la excitación o la inhibición varían en intensidad, en sentido de exceso o debilitamiento; o en su movilidad, producción de inercia o labilidad; o en su equilibrio. Cuando se producen estados de narcosis o hipnosis de la corteza, dando funcionalmente origen a las fases igualatoria, paradojal y ultraparadojal; en todos estos casos, la realización de reflejos condicionados alteran tanto en los de primero como en los de segundo nivel y consecuentemente las funciones psíquicas elementales y complejas dando lugar asi a la Sintomatología Psiquiátrica. En todos estos casos existe en el cerebro un trastorno funcional; se ha alterado la función nerviosa superior; hay una fisiopatología que corresponde al cuadro mental, la cual es objetiva, desde la concepción fisiológica mediada  por neurotransmisores y factores socioambientales. En tales circunstancias en las que no existe una ostensible lesión cerebral, anatomopatologica, se corre el riesgo de tomar como si el cuadro clínico psiquiátrico, no tuviera ningún substrato material y se cae en el camino que conduce hacia la escuela idealista, incapaz de explicar científicamente tales fenómenos. Por tanto, yendo en sentido inverso al orden de lesiones que han sido señaladas en este estudio, para explicar los síntomas psiquiátricos, tendríamos: 1. Trastornos de tipo funcional que afectan a la actividad nerviosa superior, objetivables a base del método experimental en fisiología cerebral. 2. Alteración de los neurotransmisores cerebrales (5HT1, 5HT2, D1, D2, D3, etc.) 3. Trastornos histopatológicos observables en las neuronas o en cualquier otro elemento del tejido nervioso. 4. Trastornos anatomopatológicos observables aun macroscópicamente, lo cual representa el resultado de un estado avanzado de la enfermedad. En síntesis, no puede concebirse una enfermedad psíquica ni ninguna otra enfermedad, sin causa material representada por el estimulo y sin base material representada por la fisiología y la anatomía cerebral.

FISIOPATOGENIA DE LAS ENFERMEDADES PSIQUICAS Es la parte de la patología que permite la explicación del mecanismo fisiopatológico por el cual se produce una enfermedad. La fisiopatología de las enfermedades psíquicas se presenta como un capitulo singular, con una importancia única y para su mejor comprensión, es necesario conocer como se realiza la actividad nerviosa superior, basándose en conceptos experimentales, de carácter  fisiológico. Igual que en las demás ramas de la patología es posible también en psicopatología seguir el curso de aparecimiento y evolución de un síntoma, un síndrome o una enfermedad mental, de acuerdo con la acción producida por el agente causal o etiológico. En algunas enfermedades mentales ha podido hasta el momento actual el hombre científico encontrar en forma totalmente objetiva objetiva la causa que las determina y el mecanismo interno que sirve de base a la aparición de los diversos síntomas y signos. Asi, resulta objetivo, microscópica y aun macroscópicamente el agente patológico y su acción patógena en enfermedades mentales producidas por agentes infecciosos que actúan sobre el sistema nervioso superior. Tal el caso de la demencia de Sida, producida por la acción patógena del HIV, cuando esta se localiza en el cerebro. 15

Sus síntomas resultan explicables como consecuencia de la acción destructiva que ejerce el agente señalado, sobre los diferentes elementos histopatológicos de este órgano tan delicado que es el cerebro. Igualmente explicable resulta el mecanismo patógeno por el cual el agente patógeno  provoca lesiones a nivel puramente microscópico. De la misma manera podemos comprender o tratar de explicarnos la Patogenia de síntomas o enfermedades ligadas al descubrimiento de ciertas sustancias bioquímicas anormales encontradas a nivel cerebral. La explicación de esto solo es posible con el conocimiento de los reflejos condicionados, aunque se encuentren ya algunos conceptos de este fenómeno en etapas anteriores y que corresponden a ciertos filósofos y naturalistas, cuyas observaciones fueron plasmadas en frases concretas. Leibnitz, en su Monología dice: ―Cuando se muestra un bastón a un perro, recuerda el dolor  que le produjo, ladra y huye‖. Igualmente el filosofo francés Descartes, observa que ―cuando inesperadamente encontramos algo muy desagradable en un plato que comemos

con apetito, la sorpresa del hallazgo, puede cambiar de tal modo la disposición del cerebro, que después ya no podemos ver ese plato sino con horror‖. Así también, ― si se azota a un  perro cinco o seis veces, al compas de un sonido de violín, cuando vuelva a oír esa es a música, comenzara a aullar y huira‖.

Es muy conocido, además para el concepto popular que en ciertas ocasiones pueden  producirse respuestas reflejas secretoras s ecretoras ante estímulos que no corresponden corres ponden a los reflejos simples sino a estímulos puramente psíquicos; tal el caso de la secreción de la saliva que se  produce al mirar un nombre, que corresponde corres ponde a la expresión vulgar ―hacerse agua la boca‖ Muchos de estos fenómenos fueron observados desde largo tiempo atrás; interpretados empíricamente, sin participación del método experimental, hasta cuando el sabio medico y fisiólogo ruso Ivan Petrovich Pavlov, al realizar sus investigaciones experimentales sobre fisiología de las glándulas anexas al aparato digestivo, encontró lo siguiente: 1. Que al introducir un poco de carne en la boca de un perro, se producía una secreción de saliva, la misma que podría ser recogida mediante una fistula experimental. Este fenómeno se realiza en todos los perros, sin importar la condición ni la edad, o sea que era un reflejo simple. 2. Que el polvo de carne constituía el estimulo natural de este reflejo simple. 3. Que si se presentaba antes del polvo de carne otro estimulo de tipo artificial, como luz, un sonido, una corriente eléctrica, un contacto, un latigazo, etc., e inmediatamente el polvo de la carne, se producía también la secreción. 4. Que si después de varios ensayos de la experiencia anterior, suprimíamos el estimulo natural, también se producía la secreción salival. En este caso decía que se ha condicionado un estimulo al otro y aparecía un tipo nuevo de reflejo llamado condicionado. 5. Se puede asociar otros estímulos artificiales a los ya condicionados y producir una verdadera cadena de reflejos que se condicionan unos a otros. Este fenómeno que a primera vista parece tan sencillo, ha constituido la base de una verdadera Escuela Psicologica y Psiquiátrica de enorme valor, y su importancia en la educación es muy grande. 16

Es posible en el campo educativo conseguir verdaderas cadenas de estímulos condicionados, cuando a base de un conocimiento pueden adquirirse muchos otros. Es también posible adquirir un grado muy fino de discriminación entre varios estímulos aun de la misma modalidad y cualidad, diferenciando solo su intensidad. Así por ejemplo, si cada vez presentamos a un animal un sonido de poca intensidad, le damos polvo de carne, y cada vez que presentamos un sonido de gran intensidad, le damos un latigazo, llegara el animal a diferenciar estos dos sonidos y su reacción será diferente para cada uno de ellos. De esta manera podemos llegar a un mínimo de diferencias entre la intensidad de un sonido y la del otro, y el animal podrá llegar a una discriminación bastante fina. Lo mismo sucede en el hombre en el proceso educativo. El estudio fisiológico del reflejo, en el siglo pasado, se realizo en las ranas decapitadas y su función se ligo a la fisiología medular. Los naturalistas que se entregaron a las observaciones de este fenómeno hacían hincapié. En que los reflejos son actos involuntarios que se realizan sin la participación de los centros nerviosos cerebrales. Este criterio se extendió en toda la época prepavloviana a casi todos los fisiólogos con excepción de muy pocos. En el siglo pasado separaban los fenómenos reflejos controlados  por centros nerviosos inferiores de d e los actos involuntarios regidos por la psiquis ps iquis que no tenían una explicación fisiológica adecuada. Sin embargo, Sachenov en su libro ―reflejos del cerebro‖ sostenía que los fenómenos

 psicológicos no son otra cosa que actos reflejos re flejos del cerebro que se realizaban realizaba n por acción de agentes estimulativos del ambiente externo. Este concepto corresponde a la última década del siglo pasado fue genialmente continuado por Pavlov. En Francia, Charles Richet describió los reflejos psíquicos o cerebrales, Morat y Dayon creyeron también que los reflejos no solo se realizan con participación de la medula y el  bulbo raquídeo, sino que todos los núcleos de sustancia gris incluyendo la corteza cerebral,  pueden convertirse en centros reflejos. Con las investigaciones de Pavlov y sus continuadores se ha llegado a probar que la corteza cerebral es un verdadero mosaico funcional de centros nerviosos reflejos y que en ella se hallan representados los centros de todos los reflejos de nuestro organismo. Los principios básicos que guiaron a Pavlov en las investigaciones sobre reflejos condicionados fueron: 1) El principio del determinismo o sea que todos los fenómenos de la naturaleza, sin excepción alguna, se realizan por causa determinante y nada puede ocurrir sin causa material. Asi cuando Pavlov observo en sus experiencias sobre las glándulas digestivas que se producían en ellas secreción, aun antes de colocar el polvo de carne en la boca del animal, es decir antes de estimular la mucosa bucal, pensó que debe existir irremediablemente una causa, que era desconocida en ese instante. Esto fue precisamente lo que le condujo a presenciar en forma variada y graduada los diferentes estimulos, asociándolos unos a otros hasta que descubrió que la verdadera causa estaba representada por un condicionamiento de estímulos artificiales (luz, sonido, palabras, etc.), al estimulo natural de reflejo secretorio, que era el polvo de carne. Todo esto con participación indispensable de la corteza cerebral. 17

2) El principio de la actividad analítico-sintetica de la corteza cerebral; con su estudios experimentales, llega el autor a la concepción de este principio tan valioso. La corteza cerebral es capaz de llegar a descomponer los complejos estimulos de la naturaleza en elementos sencillos, gracias a la participación de los analizadores superficiales y centrales. Este proceso del análisis es a la vez un proceso de diferenciación y discriminación de estímulos que sirve de base al fenómeno de la conciencia. Luego del análisis se  producen en la corteza cerebral un nuevo proceso de síntesis, de unificación de los elementos obtenidos mediante análisis anterior. En la corteza cerebral están realizándose constantemente fenómenos de análisis y de síntesis de los estímulos gracias a lo cual se originan muchos fenómenos psíquicos de nuestra personalidad. 3) El principio de relación entre estructura y función o sea la intima relación material que existe entre una función psíquica y su base estructural. Todo fenómeno  psíquico, puesto que es un fenómeno biológico, por complejo que sea, no puede realizarse sin una base material anatomofuncional de nuestro organismo y  particularmente de nuestra corteza cerebral. Los elementos que participan en la realización de los reflejos condicionados son: los receptores nerviosos sensoriales sobre los cuales actúa la acción estimulativa, las vías de conducción de la corriente nerviosa de excitación especifica, la red nerviosa de asociación y el sistema efector. Cada uno de los reflejos simples no condicionados cuentan con un centro nervioso a nivel de la medula espinal, bulbo raquídeo, protuberancia anular, etc., y además existe un centro funcional, representativo de los anteriores, a nivel de la corteza cerebral. Los reflejos condicionados al realizarse producen un verdadero circuito nervioso que comienza en el órgano receptor sobre el que se aplica el estimulo y que a través de los centros y vías de conexión termina en el órgano efector, donde se produce la respuesta. Estos circuitos se realizan a nivel medular, bulbar, protuberancial, cerebeloso, etc., pero además puede cerrarse en circuito superior en el que participen los elementos representativos corticales. Los reflejos condicionados requieren la participación indispensable de la corteza cerebral, en cuyo caso se establece una conexión temporal de tipo funcional entre los centros corticales representativos del reflejo no condicionado. Los reflejos condicionados presentan ciertas características particulares que pueden sintetizarse en las siguientes: 1. Todo estimulo aplicado en forma adecuada es susceptible de condicionamientos. 2. Puede llegar a condicionarse de la misma manera que la presentación de un estímulo, también la supresión del mismo. 3. Se puede condicionar la discriminación de intensidad de un estímulo. 4. Podemos establecer condicionamiento de un período de tiempo, si a éste lo tomamos como estímulo. 5. Se puede establecer nuevos condicionamientos sobre la base de estímulos condicionados anteriormente, a manera de cadenas. 6. Para que un reflejo condicionado se mantenga por largo tiempo, es indispensable satisfacer la ―necesidad de refuerzo‖.

7. El reflejo condicionado presenta una característica llamada excitación, determinada  por la acción de un estímulo positivo. 18

8. La excitación de la corteza cerebral que inicialmente se localiza en un punto determinado puede irradiarse, abarcando zonas más o menos amplias y a este carácter se le denomina irradiación de la excitación. 9. Las zonas de corteza cerebral que han sido excitadas por la irradiación pueden reducirse en cuanto a su extensión y poco a poco dejar de se excitadas, constituyendo este carácter la concentración de la excitación. 10. De igual manera como la corteza se excita con un estímulo positivo, puede al recibir  un estímulo negativo interferir una repuesta y dejar de realizarse, caso en el cual se cumple una característica que se llama inhibición. 11. La inhibición puede irradiarse como lo hace la excitación. 12. Una vez irradiada la inhibición puede originar igual como en el caso de la excitación una concentración de la inhibición, al reducirse la extensión de la zona inhibida. 13. La inhibición se denomina externa cuando se produce como consecuencia de la acción de un estímulo exterior parasitario que actúe inesperadamente, provocando la detención de una respuesta que ha empezado a darse. 14. Se denomina inhibición interna a aquella que se produce cuando el estímulo se origina en la misma corteza cerebral; esta puede ser de varias clases: inhibición interna por extinción, inhibición interna condicionada, inhibición interna por  dilación e inhibición interna diferencial. 15. La intensidad de excitación corresponde a la fuerza de la acción excitadora de un estímulo sobre las neuronas de la corteza cerebral, dicha intensidad guarda correspondencia con la intensidad del estímulo. Si aumentamos la intensidad de éste, podemos producir sobre la célula nerviosa sobrecarga del trabajo, una sobrecarga de excitación que puede llevar a la neurona a un estado patológico o de enfermedad, disminuyendo la capacidad de trabajo. La neurona se torna incapaz de realizar un trabajo que antes podía hacerlo. También se puede producir este estado, cambiando rápidamente, sin intervalo de la inhibición a la excitación y viceversa. De manera que pueden producirse estados denominados: fase igualatoria, fase ultraparadojal y fase paradojal. a) Fase Igualatoria.- Se presenta cuando por sobrecarga, hemos producido en la célula nerviosa una incapacidad por responder de diversa manera a estímulos de diversa intensidad, es decir, que varios estímulos de diferente intensidad producen igual respuesta. b) Fase Ultraparadojal.- Se presenta cuando el debilitamiento de la neurona es mayor, en cuyo caso reacciona con menor afecto ante los estímulos de gran intensidad y reacciona más ante los estímulos débiles. c) Fase Paradojal.- Se observa cuando el debilitamiento de la neurona a aumentado. La célula nerviosa no responde a los estímulos excitatorios, pero sí ante los estímulos inhibitorios o negativos. 16. Movilidad de la excitación.- Consiste en la capacidad que tiene las células nerviosas para entrar rápida o lentamente en estado de excitación cuando actúa un agente excitatorio, o de reposos, cuando dicho agente deja de actuar. En el campo patológico pueden producirse dos tipos de trastornos de la movilidad que son: a) Se habla de labilidad patológica cuando la célula nerviosa es capaz de entra rápidamente en estado de excitación, pero se agota inmediatamente.

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b) Se habla de inercia de excitación cuando la célula nerviosa se mantiene en forma prolongada en estado de excitación, después de haberse suprimido el estímulo. 17. Intensidad y movilidad inhibitoria.- En los mismos términos que para la excitación  podemos expresarnos también para la inhibición , es decir, si aplicamos estímulos inhibitorios que actúan por un tiempo prolongado, llegará un momento en que debilitamos en la célula nerviosa el proceso inhibitorio. También de acuerdo con la movilidad, existen neuronas más o menos débiles para la inhibición, según entren rápida o lentamente en estado inhibitorio o abandonen ese estado en ausencia del estímulo inhibitorio. Así mismo pueden también las células nerviosas presentar una labilidad patológica a la inhibición e inercia del proceso inhibitorio. 18. Equilibrio entre excitación e inhibición.- inducción recíproca.- En cuanto al equilibrio entre los procesos de excitación e inhibición, debemos recordar que tanto el uno como el otro presentan la característica de irradiación y concentración. Al concentrarse la zona de excitación, las neuronas que estuvieron excitadas dejan de estarlo y luego se inhiben; al concentrarse las zonas de inhibición, dejan de estar  inhibidas y sufren más bien una excitación. De esta manera, el fenómeno de excitación es capaz de generar en ciertas circunstancias, inhibición y la inhibición  puede también generar puntos de excitación. A esta relación entre excitación e inhibición se denomina inducción recíproca. 19. Inhibición Supramaximal.- Cuando aumentamos la intensidad de un estímulo excitatorio en forma paulatina, podemos observar que después de cierto nivel dicho estímulo deja de provocar una acción excitatoria y provoca más bien una acción inhibitoria. 20. Estereotipo Dinámico.- Esta característica de los reflejos condicionados se produce cuando el condicionamiento se realiza con varios estímulos a la vez, ajustados a ciertas condiciones necesarias de relación entre ellos, como el guardar siempre el mismo orden, los mismo intervalos de tiempo; en este caso cada agente estimulativo actúa en función del complejo, su efecto no es igual al actuar aisladamente. Se ha  producido en la corteza cerebral un fenómeno cerebral, un fenómeno de síntesis. 21. La actividad analítica y sintética de la corteza cerebral constituye también una de las características importantes del reflejo condicionado. La función analítica se realiza mediante la participación de los analizadores periféricos y centrales y nos permite la diferenciación de un infinito número de excitaciones que actúa sobre nuestro organismo. La actividad de síntesis está dada por fenómenos de cerramiento funcional de las conexiones establecidas en los centros nerviosos, las mismas que  pueden ser permanentes o poco modificadas como ocurre en los reflejos no condicionados y modificables y cambiantes como en os procesos de elaboración del  pensamiento, el primer tipo corresponde a una forma simple de síntesis y el segundo a una forma compleja. El análisis y a síntesis constituyen una verdadera unidad funcional del sistema nerviosos. Una vez estudiados los reflejos condicionados, nos es posible explicarnos como en ciertos cuadros mentales una idea de excitación, en la corteza cerebral pueden desencadenar un síntoma de excitación psicomotriz, durable hasta cuando dicha manifestación funcional desaparezca. Una inercia inhibitoria de la corteza cerebral puede expresarse por una narcosis durable, negativismo o inmovilidad del paciente. 20

La fase paradojal, en la cual los estímulos subumbrales, que normalmente no deberían tener  significación, pasan a tener valor, a tal punto que desencadenan reacciones psíquicas a veces intensas y más bien los estímulos intensos dejan de tener importancia y el individuo no responde. Es por eso que si a un niño en tales condiciones le aplicamos estímulos fuertes, ordenes violentas, o con vigor, no conseguimos una respuesta positiva, pero si, en cambio aplicamos estímulos dóciles, insinuaciones suaves y afectuosas, conseguiremos respuestas positivas fácilmente. Así mismo cuando la corteza cerebral entra en la fase ulraparadojal los estímulos positivos o excitatorios, que deberían producir respuestas también positivas, producen más bien respuestas negativas, inhibitorias y los estímulos negativos que deberían producir  inhibición, determinan más bien respuestas positivas. Así se explica cuando un paciente, al recibir una orden, ejecuta precisamente lo contrario de los que hemos ordenado. En estos casos, en que aparentemente no existe una lesión orgánica hay una explicación fisiopatológica para el trastorno mental, gracias a la fisiología de la actividad nerviosa superior. Esta explicación es indispensable para poder comprender la etiopatologÍa de la enfermedad, sin lo cual resulta imposible ejercer un tratamiento científico. El mecanismo fisiopatogénico es fácilmente comprensible en aquellos casos en que el factor patógeno produce, a más de la alteración funcional, una alteración orgánica constatable micro o macroscópicamente como ocurre en la parálisis general progresiva, en las demencias, en las oligofrenias, etc. Igualmente, el mecanismo fisiopatogénico se hace presente también en forma objetiva a través de las alteraciones metabólicas cerebrales o la presencia de sustancias bioquímicas anormales en el cerebro. SINTOMALOLOGÍA Como en todas las ramas de la patología en la psicopatología se manifiestan como consecuencia de la acción del agente patógeno etiológico, diversos síntomas y signos que caracterizan a la enfermedad psíquica. Se llaman síntomas a las manifestaciones subjetivas de una enfermedad y signos a las manifestaciones objetivas de la misma. Así tenemos, por ejemplo, el que a debido a la acción de un agente patógeno que sea capaz de alterar los procesos de excitación e inhibición de la corteza cerebral, se producen los síntomas llamados alucinaciones en que el paciente cree tener imágenes de objetos que no actúan realmente sobre él. De la misma manera serán síntomas: la manifestación  psicopatológica subjetiva de un enfermo que se cree perseguido por las personas que le rodean (delirio de persecución) de una persona que se cree dueña de grandes fortunas, de ciudades o del universo (delirio de grandeza), o la vivencia que tiene un paciente como temor intenso a la muerte (tanatofobia). Serían ejemplos de signos: Ciertas actitudes que adoptan los enfermos durante tiempos  prolongados, lo cual se puede ver objetivamente (estereotipia de actitud): ciertos movimientos o palabras que repite el enfermo permanentemente; ciertas actitudes de defensa que adopta el enfermo en relación con alucinaciones visuales, como cuando cree ver personas o animales que le amenazan. DIAGNÓSTICO En las alteraciones psíquicas, igual que en las demás alteraciones en la persona, es posible a  base de análisis de razonamiento lógico y luego de una síntesis de los daos recogidos en el historial del enfermo, llegar a establecer con más o menos precisión el tipo de enfermedad 21

que adolece. Decimos entonces que hemos diagnosticado dicha enfermedad. El diagnostico  puede ser dado a base de datos recogidos en la entrevista y con los exámenes complementarios necesarios se habla, entonces de un diagnostico provisional o de  presunción. Cuando se realizan todas las investigaciones necesarias y podemos precisar con exactitud el agente causal, así como su mecanismo de acción se habla de un diagnóstico etiológico. Se determina el diagnostico con el auxilio de diversos exámenes de laboratorio, gabinete y  psicológicos. Una enfermedad psíquica puede tener relación de semejanza y confundirse con otras enfermedades, en cuyo caso en necesario establecer la diferenciación entre ellas para orientarse en el sentido de una o de otra. Esto constituye el llamado diagnostico diferencial. En todos los casos en que, después de haber agotado todos los exámenes e investigaciones, hemos llegado al diagnostico final hablamos de diagnóstico definitivo. PRONÓSTICO También como en todas las enfermedades del hombre, en las enfermedades psiquiátricas se  puede predecir si ésta puede o no curarse, si la curación va a ser o no definitiva; si el tiempo  para su curación serpia corto o largo; si la enfermedad es o no fatal, etc. Todas estas afirmaciones posibles, constituyen el pronóstico y según las circunstancias se hablará de buen, mal o de pronóstico reservado. Se llama pronóstico reservado a aquel en que el enfermo se halla en serio peligro de muerte, pero que pudiera también, gracias a un tratamiento bien llevado, mejorar y curarse.

TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES PSÍQUICAS Para la curación de las enfermedades psíquicas se emplean varios tipos de tratamiento. Unas veces se realiza tratamientos a base de sustancias químicas, cuyos efectos framacodinámicos tienen el mismo principio que en las demás enfermedades del hombre. En otras ocasiones se utilizan tratamientos a base de shock, como queriendo producir una acción enérgica sobre las neuronas y sobre el mismo organismo en general, que sirva de estímulo suficiente para volverlo a su funcionamiento (Tal es el caso del electroshock). Actualmente se utiliza tratamientos a base de tranquilizantes, hipnosedantes, tranquilizantes, neurolépticos, antidepresivos, psicoestimulantes, que actúan sobre las diferentes síntomas de la personalidad enferma y de preferencia con efectos específicos en receptores cerebrales. También se aplican en el campo terapéutico ciertos tratamientos a base de consejos, análisis de los conflictos, sugestión, persuasión, y otros fenómenos psíquicos como es la aplicación de la palabra utilizada como factor terapéutico, etc., dando origen a la psicoterapia. PSICOPATOLOGÍA Y PSICOSEMIOLOGÍA DE LA CONCIENCIA Y ORIENTACIÓN TRASTORNOS PSICOPATOLOGICOS DE LA CONCIENCIA Se dice que la claridad de la conciencia en el hombre puede variar desde su mayor  expresión hasta su completa desaparición producida por el coma profundo y la muerte, atravesando por diversos estados intermedios que son: 1.- El estado crepuscular u onírico que consiste en una perturbación de la conciencia que imposibilita al paciente para darse cuenta del ambiente que le rodea, lo cual puede durar un tiempo que varía entre minutos y días. Durante este estado, el paciente puede realizar actos 22

impulsivos y no recuerda sino como un sueño muy borroso todo lo ocurrido, este estado, se  presenta en la histeria y en la epilepsia. 2.- La obnubilación que es otro trastorno en que disminuye su claridad y por ésta razón el  paciente no perciba claramente los objetivos, no responde a las preguntas que se le hace y comprende muy torpemente después de varios estímulos, repeticiones, sacudidas. Ese trastorno puede presentarse a la vez con grados más o menos profundos. Se manifiesta en enfermos intoxicados e infecciosos. 3.- El estupor que corresponde a un trastorno más profundo de la conciencia en que el enfermo se manifiesta inmóvil, incapaz de toda función psíquica intelectiva, de la impresión que ha perdido totalmente su conciencia y no se da cuenta de nada. Algunas ocasiones, sin embargo, pueden pasar bruscamente de este estado de estupor a un estado de agitación. El estupor puede presentarse en casos de intoxicación, infección y afecciones  puramente psicológicas. 4.- El delirium que se caracteriza por una disminución acentuada de la claridad de la conciencia acompañada de inquietud, incoherencia, desorientación, la conciencia en éste caso puede presentar fluctuaciones e interrumpirse por estados de estupor. 5.- El coma superficial que se manifiesta por una profunda disminución de la claridad de la conciencia, pues ella casi ha desaparecido totalmente, el sujeto no se percata de los acontecimientos, estímulos y realidades que le rodean, en su organismo han desaparecido múltiples funciones reflejas cutáneas y osteotendinosas y sus funciones neurovegetativas disminuyen también notablemente. El estado o etapas de cómo superficial puede ir  acentuándose más hasta llegar al coma profundo en el cual la conciencia del hombre desaparece totalmente, el sujeto se debate entre la vida y la muerte, desaparecen los reflejos cutáneos y osteotendinosos; son afectados los reflejos vegetativos y pueden suspenderse la respiración y la circulación produciéndose la muerte.

5 CUADRO SINÓPTICO DE LA PSICOPATOLOGÍA DE LA CONCIENCIA  

Estado crepuscular u onírico Obnubilación

CONCIENCIA 

 

Estupor (inmóvil, pero puede pasar bruscamente a un estado de agitación) Delirium Coma Superficial Profundo

PSICOPATOLOGÍA DE LA ORIENTACIÓN La orientación es la capacidad de ubicarse en la relación del tiempo, espacio y persona. Esta capacidad de orientación, ponen en evidencia la relación de varios datos psíquicos y la integridad de otras funciones psíquicas como la memoria, atención, pensamiento, etc.,  porque el hombre funciona como un todo.

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Se considera a la orientación como la capacidad de precisar los datos sobre el ambiente y sobre sí mismo; relacionada con la conciencia. La capacidad de orientarse se la estudia desde tres puntos de vista: El tiempo (temporal, espacio (espacial) y la persona (personal). El tiempo o temporal.- Es el reconocimiento del tiempo evaluado por el reconocimiento de:  La hora del día  Día de la semana  Mes y año, etc. El espacio o espacial.- Es la capacidad del individuo para ubicarse en el espacio tales como: el nombre del lugar donde se encuentra, la dirección del domicilio, qué se encuentra haciendo al momento; lo que permite evaluar en algunos casos si hay trastornos del  pensamiento, etc. La persona o personal.- Es la capacidad de reconocer la identidad de sí mismo, de las  personas que le rodean en su entorno cercano y la función que cumplen. La orientación temporal y espacial se conoce como orientación alopsíquica y la personal como orientación autopsíquica. La alteración de la orientación generalmente se inicia con el tiempo, seguida por el espacio y en último lugar la de persona.

6 CUADRO SINÓPTICO DE PSICOPATOLOGÍA DE LA ORIENTACIÓN   

Temporal Espacial Personal

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CAPITULO III 1 PSICOSEMIOLOGÍA DE LA ATENCIÓN Y SENSOPERCEPCIONES

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2 PSICOSEMIOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DE LA ATENCIÓN La atención es un fenómeno psíquico que consiste en la orientación de nuestra conciencia hacia un sector de la realidad externa o interna; atender es dirigir nuestra conciencia hacia uno o más estímulos que actúen sobre nuestros analizadores periféricos o que se produzca  por acción de nuestro analizadores centrales. Según esto, la atención suele ser espontánea cuando es el estímulo el que , al actuar sobre nuestros sentidos, atrae nuestra conciencia; y, voluntaria, cuando por acción funcional de nuestros centros corticales del cerebro, que tienen que ver con la voluntad, son los que determinan la dirección de la conciencia hacia la realidad interna o externa nuestra. Como todo fenómeno psíquico, la atención se realiza por la participación de elementos o factores materiales, objetivos, estimulativos, biológicos; y, se cumple bajo ciertas condiciones internas y externas en selección a nuestra persona, su integridad orgánica y funcional, su estado nutricional, el interés o predisposición de la persona, etc; así como la intensidad y magnitud del estímulo, su movilidad su novedad. De igual manera la atención como fenómeno psicológico presenta sus características  propias. En relación con este fenómeno de dirección y orientación de la conciencia se habla de campo de conciencia, refiriéndose a la extensión de la realidad en que nos desenvolvemos, foco de la atención, refiriéndonos al punto central sobre el cual se dirige y concentra nuestra conciencia; contorno del foco de atención, cuando nos referimos al margen o zona que rodea al foco de ella. Según esto, concentrar nuestra atención significa dirigir con la mayor intensidad toda nuestra conciencia hacia un estímulo determinado, como cuando el laboratorista observa un microbio al microscopio; y , dispersar la atención sería dirigir la conciencia hacia varios estímulos La atención, como fenómeno psicológico de nuestra personalidad, juega un papel muy importante para la selección de la información que recibimos, así como para el análisis y utilización de la misma. De ello depende nuestra capacidad cognitiva, ya que sobre esta  base se realizarán las sensopercepciones, la memoria, y aún el pensamiento; y, así mismo la voluntad y la actividad voluntaria. Entre las formas de información que recibimos existe una diversidad enorme, que varían al infinito por las cualidades y más características de la realidad objetiva y simbólica que se  pone a nuestro alcance. Entre ellos podemos señalar el lenguaje por ser uno de los medios de información más importantes y complejos del hombre actual, y de la sociedad, a través del cual nos llegan permanentemente los más variados mensajes. Gracias al fenómeno de atención, nuestra mente es capaz de captar la realidad que se refleja en ella y recibir la información que nos llega; pero, no es posible aceptar que dicha información sea atendida en la totalidad en que nos llega sino que atendemos en forma selectiva; así nosotros atendemos con mayor o menor concentración algún mensaje verbal que escuchamos o que leemos, pero no es fácil que podamos atender dos o tres mensajes que nos llegan simultáneamente. En casos de entrenamiento para ello, lo más que se ha llegado es una capacidad selectiva para recibir el uno inhibiéndose de atender el otro y, claro está, que esto depende de las características de los estímulos, de su intensidad, distancia y superposición así como de nuestro interés y predisposición para ello, nuestras condiciones de salud y cuando se trata del lenguaje, especialmente de su contenido. Desde el punto de viste de la Psicopatología y Psicosemiología, se encuentra en la atención varios trastornos y por tanto síntomas y signos de algunas enfermedades psíquicas del hombre. Entre los más importantes podemos mencionar dos grupos: los cualitativos y los cuantitativos. 26

Entre los primeros tenemos: la hiperprosexia, hipoprosexia o disprosexia de algunos autores y la aprosexia. Entre los cualitativos tenemos: la distracción y la distraibilidad de la atención. Trastornos cuantitativos de la atención.La Hiperprosexia se caracteriza por un incremento de la atención y se presenta por un aumento de la vida psíquica o sea como una taquipsiquia como en los trastornos maniacales. La Hipoprosexia está dada por una pobreza cuantitativa de la atención disminución de la capacidad para aprender, que se presenta en relación con una disminución general de la vida psíquica o sea con una bradipsiquia, en el caso de una lentificación de las funciones de la esfera intelectiva, en casos de estrechamiento o de disminución de la intensidad de la conciencia. La aprosexia representa una total anulación de la atención, lo cual también está en relación especialmente con opacamiento, obnubilación, estupor y anulación de la conciencia y de las funciones psíquicas intelectivas. La distracción de la conciencia se manifiesta como una falta de atención hacia el resto de la realidad cuando dl paciente dirige en forma concentrada su conciencia hacia un solo objetivo en forma persistente; y en muchas ocasiones parece como que el paciente no atendiera nada del mundo que lo rodea, cuando en realidad está atendiendo profundamente hacia su mundo interno, a sus propias vivencias, como ocurre con el deprimido que se concentra en sus sufrimientos. La distraibilidad: en cambio se presenta como un cambio permanente de estímulos y objetivo hacia los que se dirige la conciencia, de tal manera que el paciente no es capaz de concentrarse en ningún estímulo en particular, ―atiende todo y a la vez no atiende nada‖ ya

que su atención es fugaz para cada estímulo, como ocurre con la fase maniaca de la Psicosis maniaco depresiva. El aspecto psicopatológico de los diferentes trastornos de la atención se relaciona etiopatogénicamente con trastornos de la excitación e inhibición de la corteza cerebral y con los factores causales de los cambios de excitabilidad cortical, dependientes de la fisiopatología de las funciones nerviosas superiores. Esto significa que al hablar de una distraibilidad de la atención equivale a la presencia de una labilidad excitatoria a nivel de la corteza cerebral y de centros concienciales en general, lo cual determinaría corrientes fugaces de excitación que impiden que el paciente detenga su atención en un estímulo u objeto determinado. CUADRO SINÓPTICO DE LA PSICOPATOLOGÍA DE LA ATENCIÓN

Cuantitativos

-Hipoprosexia -Hiperprosexia -Aprosexia

Atención

Cualitativos

-Distracción -Distraibilidad

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1 PSICOPATOLOGÍA Y PSICOSEMIOLOGÍA DE LAS SENSOPERCEPCIONES Desde el punto de vista Psicosemiológico de las percepciones, pueden presentarse fundamentalmente dos fenómenos que son: las ilusiones y las alucinaciones. ILUSIONES.- Se denomina ilusiones a ciertos fenómenos en los que se deforma la imagen sensoperceptiva; es decir el precepto no corresponde a la imagen exacta de objeto. Con el estímulo de un objeto o fenómeno determinado no se forma la imagen que correspondería a dicho objeto o fenómeno, sino otra imagen diferente o deformada. Es posible que este fenómeno se manifieste en personas psíquicamente normales así como en enfermos mentales. Así es posible que una persona al atravesar por la noche en un bosque ve la imagen de los árboles como de personas. Otras veces, el ruido producido por el viento entre las ramas,  puede ser tomado como el ruido de una corriente de agua; una varilla introducida en el agua, nos da la impresión de que está rota, etc. Cuando las ilusiones alcanzan una gran vivacidad se las denomina pareidolias. Tal por  ejemplo en ocasiones en que pueden producirse ciertos trastornos del pensamiento que se confunden con las ilusiones. ALUCINACIONES Y PSEUDOALUCINACIONES.- Es un franco trastorno patológico de las percepciones y que consiste en que el paciente cree tener imágenes de objetos que no existe como estímulos que actúan sobre él. Es una falsa percepción por ausencia del objeto que debería normalmente producir el estímulo. Se clasifica estos fenómenos en alucinaciones verdaderas y pseudoalicinaciones. Las alucinaciones verdaderas se caracterizan por cuanto la imagen alucinatoria que se forma correspondería a un objeto que debería estar situado fuera de la cabeza del enfermo; o sea que la imagen toma al paciente como originada por un estímulo colocado fuera de su mente y con todas las características que corresponden a una percepción. Las pseudoalucinaciones se caracterizan por cuanto el paciente vive el fenómeno  patológico como se si se tratara de una percepción, pero con ciertas características de rareza con relación a las percepciones normales, que no puede localizare el objeto fuera de su mente y toma más bien como si el objeto de su propia cabeza. Existe en este caso un fuerte componente psíquico, como que la imagen correspondería más bien a un fenómeno representativo o imaginativo de gran vivacidad. Por esta razón se denomina también a las  pseudoalucinaciones con el nombre de alucinaciones psíquicas o alucinaciones dominantes , por estar en relación con una vivencia afectiva fuerte. Las alucinaciones verdaderas dan al paciente la impresión de realidad en que se cumplen, como hemos dicho, todas las características de la imágenes perceptivas, a tal punto que el enfermo que sufre este síntoma esta tan convencido de esa realidad, que actúa de acuerdo con ella, sin aceptar nada en contrario, de lo que le digan las personas que le rodean y llagan por esta razón a expresiones conductuales que pueden causarle daño a él o a las otras  personas. Según el analizador al que se refieran, puede ser de diferentes modalidades, como: visuales, auditivas, olfatorias, gustativas, táctiles, kinestésicas, cenestésicas, etc.

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Las alucinaciones visuales pueden ser elementales y complejas: dar la impresión de aumento, disminución o movimiento de los objetos; ligarse a estados afectivos agradables o desagradables, etc. Las alucinaciones acústicas pueden referirse a los sonidos en general, a melodías musicales, a voces y expresiones verbales que pueden ser más o menos localizables en el espacio; pueden contener insultos consejos o alabanzas. Las alucinaciones olfatorias y gustativas pueden relacionarse con malos olores o sabores, con estados emocionales, vivencias eróticas, etc. Las alucinaciones táctiles se manifiestan en relación con la sensibilidad superficial y le dan al paciente sensación de contacto, hormigueo, pinchazo, frio, etc. Las alucinaciones kinestésicas se relacionan con la sensibilidad profunda consciente del movimiento. El paciente tiene la impresión de que un segmento de su cuerpo o todo el se desplaza en el espacio. Las alucinaciones cenestésicas se refieren a la sensibilidad visceral, en la que el paciente tiene la impresión de que algo curre en sus vísceras de las cuales son frecuentemente aquellas que se relacionan con la esfera genital; a veces con sentido erótico y otras veces de atentados al pudor, etc. Estas alucinaciones distorsionan en ocasiones la conciencia de su propio esquema del  paciente. Las pseudoalicinaciones pueden ser también visuales que le dan al paciente la impresión de vivir ciertas escenas extrañas: acústicas, en que se cree el paciente que se producen voces interiores en su propia cabeza, visuales motrices, en que tiene la impresión de que se mueven sus órganos de la fonación y pronuncia palabras. ACTITUD ALUCINATORIA El paciente alucinado adopta ciertas actitudes según el tipo de alucinación. Las alucinaciones visuales terroríficas determinan actitud de miedo, expectación, mirada fija, gritos, etc. Las alucinaciones auditivas se expresan objetivamente por movimientos de la cabeza como para escuchar algo. Las alucinaciones olfatorias determinas gesticulaciones de desagrado, movimientos de rechazo, etc. AUTOMATISMO PSÍQUICO Consiste en un conjunto de síntomas impuestos sobre la voluntad y conciencia del paciente. Entre sus manifestaciones podemos enunciar: Las ideas autóctonas, el eco del pensamiento, el conocimiento del pensamiento, el fenómeno de lo ya vivido, etc. Las ideas autóctonas.- son pensamientos que el paciente los considera extraños, ajenos y que sin embargo se imponen es su mente. El eco del pensamiento.- consiste en que el paciente tiene la impresión de que alguien repite en voz alta todo cuanto él estuviera pensando El reconocimiento del pensamiento.- Ocurre como que si el paciente hubiera pensado algo que acabe de expresar otra persona o como si los demás reconocieran lo que estaba  pensando El fenómeno de lo ya vivido.- Se caracteriza por cuanto el enfermo cree haber vivido ya con anterioridad algo que se realiza recién. DESREALIZACIÓN 29

Consiste en impresiones de cambio de la realidad objetiva del mundo circundante. Los objetos cambian de forma, de tamaño, etc.

DESPERSONALIZACIÓN La impresión de cambio que tiene el paciente se refiere a su propia persona: a su propio esquema corporal, en forma parcial o total. ANOSOGNOSIA Ausencia de conciencia sobre una parte del cuerpo. MIEMBRO FANTASMA.Sensación de presencia del miembro amputado, llegando a señalar dolor intenso en los dedos del pié no existente. Asomatognosia.- Sensación de desaparición del propio cuerpo o parálisis de algunos de los órganos como por ejemplo: Parálisis del corazón o ausencia de cualquier víscera. HIPOPATÍA  Normalmente toda percepción va acompañada de un tono de agrado o desagrado. Patológicamente puede disminuir o perderse dicho tono en este caso se habla de una hipopatía. FISIOPATOLOGÍA DE LA ALUCINACIONES Cada escuela psicológica a tratado de darse una explicación al fenómeno alucinatorio, pero las críticas hechas desde el punto de vista científico, en el plano de la fisiopatología, han derrotado a muchas de ellas. Para la escuela Dinámica y Psicoanalítica la explicación de la alucinación estaría en los mecanismos de defensa de la personalidad y entre ellos principalmente el de proyección según el cual, ciertas vivencias conflictivas del paciente se proyectan al exterior a manera de voces acusatorias (en relación con sentimientos de culpa), etc. Pero con esta explicación no existiría la posibilidad de pensar en un mecanismo fisiopatológico que satisfaga nuestra curiosidad científica. Para ello es menester recodar que a base de las sensopercepciones se forman imágenes llamadas perceptos y, que ellos pueden volver a actualizarse bajo la forma de imágenes representativas que no serían otra cosa que los mismos perceptos de nuestras experiencias  pasadas. En el caso de la alucinación se produce una imagen semejante a la ―representación‖ pero con las características que corresponden a los ―preceptos‖.

Según la reflexología, se considera indispensable una alteración neurofisiopatológica cerebral para poder explicar la producción de alucinaciones. Efectivamente, si se produce una inercia explicatoria a nivel de la corteza cerebral, en relación con la formación de los preceptos y las representaciones de imágenes, podemos aceptar la producción de las imágenes alucinatorias, las cuales corresponderán al analizador  central en el cuál se está realizando la alteración funcional.

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CUADRO SINÓPTICO DE LA PSICOPATOLOGÍA DE LAS SENSOPERCEPCIONES

Ilusiones

Visuales Auditivas Olfatorias Gustativas Táctiles Cenestésicas Kinestésicas

S E N S

Alucinaciones

O

Visuales Auditivas Olfatorias Gustativas Táctiles Cenestésicas Kinestésicas

P E R C

Pseudoalucinaciones

E

Visuales Auditivas Olfatorias Gustativas Táctiles Cenestésicas Kinestésicas

P C I -Automatismo Psíquico -Ideas autóctonas -Eco del pensamiento -Reconocimiento del pensamiento -Jamás vivido -Ya vivido

O N E S Actitud Alucinatoria

-Despersonalización -Desrealización -Anosognosia -Miembro Fantasma -Hipopatía

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8 CAPÍTULO IV PSICOPATOLOGÍA DE LA MEMORIA Y DEL PENSAMIENTO

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7 PSICOPATOLOGÍA Y PSICOSEMIOLOGÍA DE LA MEMORIA La memoria es una función mediante la cual somos capaces de fijar, conservar, evocar y reconocer las imágenes adquiridas por la percepción. Mientras la imagen se forma con la  percepción se llama ―percepto‖ y existe en tanto el objeto o estímulo permanece actuando

sobre nosotros; la imagen que se forma en ausencia del objeto, se denomina ―representación‖ y en ella nuestra mente seleccio na los rasgos más generales del objeto;

hay una descomposición o análisis de los elementos del objeto para luego recomponer la imagen mediante un síntesis y originarse así la imagen representativa a base de los elementos generales o esquemáticos de objeto. Esto significa que para pasar del percepto a la representación se producen fenómenos de análisis, generalización y síntesis de los elementos de la imagen perceptiva. La fijación es un proceso de la memoria que consiste en la grabación de la imagen, pero no como una simple impresión sobre la corteza cerebral, sino como el establecimiento de una nueva conexión temporal que formaría parte de la función nerviosa superior. La conservación es el proceso del mantenimiento de la imagen fijada, durante el tiempo más o menos largo, pero sin que esto signifique una simple permanencia de la imagen en nuestra mente, como un proceso estático sino más bien de un proceso dinámico en el que influyen nuestras vivencias, intereses y pensamientos, para desechar del la imagen fijada los accesorios sin importancia y mantener los rasgos y caracteres fundamentales, al mismo tiempo que se producen fenómenos de análisis, síntesis y generalización. La vocación es la actualización de la imagen fijada y conservada en nuestra mente y se realiza a base de una reconstrucción de sus elementos, o sea de una síntesis, tratándose pues de un proceso que constituiría un reflejo de la realidad. El reconocimiento es un proceso de identificación de un objeto conocido por nosotros anteriormente y al que volvemos a percibir. En este caso, la imagen de la nueva percepción se identifica con la imagen de la primera percepción la cual ha sido fijada y conservada en nosotros Si bien la memoria es un fenómeno unitario y que se manifiesta en forma integral en la  personalidad, se puede, según el tipo de imágenes, hablar también de tipos de memoria, los cuales serían: visual, auditiva, olfatoria, gustativa, kinestésica, motora, etc. Además, se puede hablar de una memoria mecánico-asociativa y otra memoria lógico racional. La primera sería el resultado de conexiones temporales producidas mediante la asociación, que puede ser por semejanza, contraste, continuidad en el tiempo y contigüidad en el espacio. La memoria lógico-asociativa se expresa sobre la base de funciones de análisis, abstracción o síntesis y generalización de las imágenes percibidas, que permite conexiones internas y asociaciones lógicas. En cuanto a la psicopatología de la memoria, se ha dicho que se producen trastornos cuantitativos y cualitativos; esto es según que en el trastorno intervienes aumento o disminución de las imágenes mecánicas en algunos de sus procesos o que se produzcan modificaciones de las cualidades mismas. Pero es de notar que no se puede hablar de trastornos puramente cuantitativos, sin que estos acompañen también trastornos cualitativos. Ente los trastornos de la memoria podemos mencionar: 33

TRASTORNOS CUANTITATIVOS 1.- La Hipermnesia que consiste en un trastorno cuantitativo de la memoria, en que aumenta el número de imágenes del recuerdo o de la aceleración en producción de esas imágenes. Sin embargo es de anotarse que dicho aumento correspondería al tipo de memoria mecánico-asociativa, o sea que se produce por simple mecanismo de asociación; por  semejanza contraste y continuidad en el tiempo o contigüidad en el espacio. Se trata pues de una mala calidad de memoria. 2.- La Hipomnesia significa una baja de la cantidad de las imágenes del recuerdo o una lentificación en la evocación de las mismas. A más de esto las imágenes que se  producen son de mala calidad; corresponderían igualmente al tipo de la memoria mecánicoasociativa. 3.- La Amnesia representa una pérdida de la memoria. Es incapaz de fijar conservar  y evocar las imágenes pudiendo por ello hablarse de amnesia de fijación, de conservación, de evocación o combinada de dos o más procesos. La amnesia puede ser parcial de recordar los acontecimientos e imágenes o total de nuestras experiencias o imágenes adquiridas en nuestro pasado. En ocasiones son vacíos o lagunas que se presentan en nuestra memoria y por eso se llama a este tipo de amnesia ―lacunar”.

La amnesia por otra parte, puede referirse a la falta de recuerdo de las experiencias últimas de nuestra vida y el paciente entonces no recuerda que acaba de desayunar, almorzar o recibir una visita de un ser querido, etc. En cuyo caso se denomina amnesia anterógrada, a diferencia de aquella amnesia que se refiere a los acontecimientos remotos de nuestra vida y se denomina amnesia retrógrada. En ocasiones se asocian las dos y se denominan amnesia retro-anterógrada. Se llama amnesia afectiva al olvido de algunos acontecimientos desagradables de nuestra vida.

TRASTORNOS CUALITATIVOS 1.- La Dismnesia.- Consiste en que ciertos acontecimientos que se produjeron en una época de la vida son evocados en nuestra memoria como que se hubiera producido en otra época diferente. 2.- La Ecmnesia.- Es un trastorno de la memoria en que el paciente toma ciertos acontecimientos pasados como que se hubieron producido recientemente en el presente. 3.- La Criptomnesia.- Consiste en que el paciente cree inventar algo que fue realmente inventado por otra persona en una época anterior. 4.- La Anecforia.- Es un trastorno de la memoria en que el paciente requiere que se estimule contándole lo ocurrido antes para poder recordar cualquier acontecimiento. 5.- La Afasia Amnésica.- Que consiste en el olvido del nombre de los objetos.

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6.- Las Paramnesias.- Se denominan también errores de la memoria o falsos recuerdos y comprenden las pseudorreminiscencias en que el paciente parece que llenara los vacíos de la memoria con falsos recuerdos y las confabulaciones, en que el paciente inventa o crea verdaderas historietas que jamás ocurrieron y cuenta como si hubieran sido una realidad. 7.- Existen además tipos de trastornos fantasmas y que consisten en que el paciente se  presenta en el relato con autor de asombrosos o admirables sucesos. 8.- La mentira patológica.- Consiste en que el paciente dice o relata mentiras con la conciencia de que está mintiendo sin ninguna necesidad, a diferencia de la mentira común en que el sujeto hace buscando alguna utilidad, o de los errores de la memoria en él mismo, está convencido de la fantasía que relata.

CUADRO SINÓPTICO DE LA PSICOPATOLOGÍA DE LA MEMORIA

Cualitativos

Memoria

Cuantitativos

Hipomnesia Hipermnesia Amnesia

Anterógrada Retrógrada Parcial Global Lacunar  Afectiva

Dismnesias Ecmnesia Criptomnesia Anecforia Afasia amnésica Paramnesia Trastorno fantasma Mentira patológica

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8 CAPITULO V PSICOPATOLOGÍA Y SEMIOLOGÍA DEL PENSAMIENTO

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8 PSICOPATOLOGÍA DEL PENSAMIENTO El pensamiento constituye la función más compleja en la actividad superior del hombre y se  produce gracias a una actividad fisiológica correspondiente a los reflejos condicionados de segundo nivel. En este fenómeno psíquico, las conexiones temporales son internas y se realizan con estímulos representados por imágenes de nuestra mente, obtenidas a base de las otras funciones intelectivas elementales tales como las sensopercepciones y la memoria. Tales estímulos internos han recibido la denominación de segundo sistema de señales, a diferencia de los estímulos objetivos que actúan sobre nuestros receptores sensoriales  provocando las sensopercepciones y que se denominan primer sistema de señales. El primer sistema de señales está al alcance, no solo del hombre, sino también de otras diferentes especies animales inferiores a él, en tanto que el segundo sistema de señales es característico de la especie humana y sólo existe una remota posibilidad no investigada aún de que se presenten en las otras especies, desde luego en términos mucho más elementales. Gracias a las sensopercepciones se forman imágenes llamadas perceptos, las mismas que existen en tanto el objeto estimulativo continúe actuando sobre nuestro receptor sensorial. Cuando este deja de actuar, queda en nuestra mente una imagen llamada representación y que corresponde a la memoria. Cuando nosotros hemos adquirido ya perceptos correspondientes a numerosos objetos de la misma categoría, cada uno de ellos deja en nosotros una representación en la que se destacan los elementos más importantes y se anulan los elementos de detalle, originando de esta manera una imagen resultante como síntesis de todas las representaciones y perceptos de todos estos objetos semejantes, y esta imagen deja de llamarse percepto para recibir la denominación de ―concepto‖. El concepto es pues, de esta manera, resultado de varias operaciones mentales que enumeradas ordenadamente serían: 1.- Comparación de los perceptos correspondientes a varias imágenes parecidas. 2.- Análisis de imágenes parecidas. 3.- Síntesis de una nueva imagen a base de los elementos más importantes de los perceptos y representaciones. 4.- Generalización, que consiste en descubrir las características comunes sobresalientes de las imágenes de los objetos análogos, para formar una imagen generalizada; y 5.- Abstracción o eliminación de los detalles que no tienen importancia para la elaboración de una imagen generalizada. Por otra parte, existen categorías de conceptos, siendo unos más generalizados y abstractos que otros. El pensamiento puede dividirse de esta manera: en imaginativo-sensorial y abstracto-racional, siendo el segundo de mejor calidad que el primero. El uno correspondería a un tipo de pensamiento mecánico y el otro a un tipo de pensamiento lógico. Los conceptos no permanecen estáticos; se encuentran sujetos a un gran dinamismo, y por  ello se producen relaciones con otros conceptos, con objetos y fenómenos de la realidad dando origen a los juicios. En la elaboración de un juicio, el sujeto puede aceptar la relación conceptual o del concepto con el objeto, en cuyo caso el juicio es afirmativo y verdadero o puede no aceptarlo y el  juicio es negativo o falso. Los juicios a la vez pueden relacionarse entre sí y dar origen a los razonamientos, los mismos que pueden ser inductivos y deductivos y según se apartan de un juicio particular   para ir a una ley general o viceversa. 37

De esta manera el pensamiento se produce en el hombre como una función eminentemente dinámica, que progresa y evoluciona, permitiéndole conquistar el valor imponderable en su  proceso de adaptación a la naturaleza. A cada palabra que forma el hombre en su experiencia, corresponde un representativo. El pensamiento y el lenguaje van íntimamente ligados. Desde el punto de vista psicopatológico, el pensamiento presenta trastornos en su curso, estructura y contenido. 1.- Según el curso del pensamiento pueden presentarse. Aceleración, retardo, interceptación y bloqueo del curso del pensamiento. a) La aceleración del cuso del pensamiento puede presentarse en personas normales, en determinadas circunstancias emocionales en que se produce una rápida asociación de ideas, estimulada por el mismo discurso o inspiración, dando como resultado un discurso fluido y ordenado que se denomina flujo de ideas. Pero puede  presentarse también en ciertos estados patológicos en que las imágenes se suceden en la mente con tal velocidad que no permite una correcta estructuración y el  paciente no alcanza a expresar su pensamiento cuando ya acuden otras nuevas imágenes que a través de una verborrea quieren expresar un nuevo pensamiento y de esta manera se produce un discurso que resulta incomprensible y se denomina fuga de ideas. En algunos casos resulta tan acelerada la formación de imágenes que no da tiempo al sujeto para expresarlas y quedan entonces perplejos ante el desfilar  tan rico de ellas, sin poder pronunciarlas, a este estado se denomina fuga interna de ideas.  b) El retardo en el curso del pensamiento puede presentarse en sujetos normales, en relación con ciertos estados emocionales negativos, las imágenes acuden lentamente y el sujeto disminuye la velocidad en su discurso. Pero también, puede presentarse el retardo en el curso del pensamiento en ciertos pacientes con trastornos depresivos o de lentificación general de sus funciones psíquicas a tal punto que dan la impresión de una gran pobreza de asociaciones de su pensamiento y de la falta de energía para comunicarse con los demás que produce angustia en las personas normales que comparten con tales enfermos. c) La interceptación del curso del pensamiento se manifiesta como interrupción en el normal desenvolvimiento de la asociación de ideas, algo así como si ciertas ideas no conectarán fácilmente o ayudarán para la elaboración del pensamiento o que faltaban palabras necesarias, para la expresión del discurso, pero que luego de un instante acudirán y el paciente podrá continuarlo, como haciendo pausas a lo largo de una conversación. d) El bloqueo en el curso del pensamiento consiste en una interrupción completa de la asociación de ideas y de la expresión del pensamiento que deja al paciente en la mitad de su discurso y no permite por lo menos, como en la interceptación, realizar  un discurso entrecortado. 2.- Según su estructura, el pensamiento puede presentar como trastornos: la prolijidad, la  perseveración, la incoherencia y la disgregación. a) La prolijidad del pensamiento consiste en que el paciente que lo sufre entra en un exceso de detalles de segunda importancia, minuciosidades tales que le apartan del tema principal y no logra diferenciar lo principal de lo accesorio y secundario y de esta manera se torna su conversación en un discurso viscoso, sin ningún interés y  pesado para quien lo escucha. 38

 b) La perseveración consiste en la repetición innecesaria de ciertas imágenes, conceptos, palabras, frases o giros verbales o motrices, que pueden presentarse bajo la forma de una verdadera inercia funcional de excitación, esto es, que el paciente vuelve repentinamente al afecto producido por un mismo estímulo, sin poder salir  de él, constantemente. c) La incoherencia se caracteriza por la ruptura del orden lógico del pensamiento y el discurso, a tal punto que resulta de una total incomprensión, se trata de una mezcla desordenada de imágenes, ideas, conceptos, frases sin sentido, que desconcierta a quien escucha. d) La disgregación del pensamiento se manifiesta como una total ruptura de la unidad y el sentido de frase; se conserva a veces una aparente forma lógica, pero con relaciones tan absurdas que resulta por demás extraño y disparatado; demuestra que se han destruido totalmente las asociaciones normales, fragmentándose así el  pensamiento hasta el punto de poder decir verdaderos disparates en la aparente construcción de frases con sentido. 3.- Según el contenido, el pensamiento puede ser verdadero o falso. En el campo  patológico puede darse el caso de un pensamiento falso que es tomado como verdadero, en cuyo caso hay un error, pero del cual no puede percatarse el paciente, por todo esfuerzo que hicieran las personas que le rodean con el propósito de demostrarle. Estos juicios equivocados o erróneos, difíciles de corregirlos; inaceptables totalmente para las demás  personas normales, constituyen los delirios. Pero, entre el contenido normal del  pensamiento y el contenido delirante, existe una verdadera gama de trastornos representada  por ideas dominantes, obsesivas, pseudodelirantes y delirantes. Las ideas dominantes pueden ser verdaderas, no tener nada de falsas, y su trastorno radica en su contacto y tenacidad de presentarse. El paciente realiza un esfuerzo notable por  liberarse de ellas. Las ideas obsesivas son ideas que se imponen de forma incontrolable, son ideas absurdas en la mente del paciente que las sufre. Van ligadas a estados emocionales llamados fobias y en ciertas ocasiones también a actos de tipo obsesivo. Frente a ellas el paciente realiza una crítica y reconoce que son absurdas e innecesaria la realización de los actos obsesivos, pero su fuerza de control es tan pequeña e insuficiente para evitar su realización, que se llevan a cabo irremediablemente. Generalmente se trata de ideas y actos contrarios a su pensamiento habitual y principios éticos, como el pronunciar palabras descomedidas en un ambiente respetable, robar   pequeños objetos, desnudarse en público, etc. Las ideas pseudodelirantes se presentan como consecuencia de ciertas ideas de hechos que ocurrieron en el pasado del enfermo, muchas veces sin ninguna importancia, pero que debido a un especial estado de ánimo del presente y que puede oscilar entre la depresión y la excitación, se actualizan adquiriendo de pronto una enorme significación. Casi siempre se relacionan con menosprecio o autoacusaciones o con exaltación, expansión de su yo y sobrevaloración, según que su estado de ánimo se encuentre deprimido o excitado, respectivamente. En el primer caso, el enfermo deprimido se cree minúsculo, malo incapaz, y se culpa de ser un peso para sus familiares y semejantes. En el segundo caso, a veces, el mismo enfermo excitado, se cree un personaje importantísimo, capaz, inteligente y con un porvenir brillante para él y sus semejantes.

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Estas ideas forman parte del contenido del pensamiento, el paciente lucha entre rechazarlas o no, cuando sobre él influyen otras personas, pero puede llegar a rechazarlas gracias a la influencia de los demás, aunque sea por un corto tiempo. Las ideas delirantes son erróneas. Son ideas falsas tomadas por el paciente como verdaderas. Van siempre ligadas a estados emocionales muy intensos. Todo esfuerzo por  convencer al enfermo de su error es inútil; él está seguro de lo que su pensamiento le dice y no permite ninguna rectificación. Es indudable que el delirio se organiza a base de los conceptos o ideas adquiridas por el  paciente en el curso de su vida y actualizadas por el colorido intenso de sus emociones, razón por la cual el contenido del delirio no puede apartarse de las experiencias del pasado  personal, las mismas que se expresan en función de las circunstancias y características del ambiente social del momento. Así como por ejemplo en la época demonológica de la Edad Media, los enfermos elaboraban su delirio haciéndose víctimas de la posesión demoniaca que estaba en boga y decían haber vendido el alma al demonio, en tanto que en la actualidad se elaboran los delirios involucrando en ellos las últimas conquistas técnicas como el radio, la televisión, los vuelos espaciales, etc. Los delirios han sido delirios de grandeza, persecución, influencia, autoreferencia, invención, transformación, místicos, de auto-acusación, hipocondriacos, de negación o nihilista. a) El delirio de grandeza, llamado también megalomía, consiste en que el paciente que lo sufre se cree poseedor de bienes materiales y riquezas que resultan inverosímiles o de cualidades tan descomunales que resultan inaceptables. En ocasiones, este delirio llega a tal punto que resultan enormes en las ideas de  posesión del paciente que se ha denominado delirio de enormidad.  b) El delirio persecutorio se presenta cuando el contenido del pensamiento se orienta en el sentido de creer que las personas que rodean al paciente, especialmente aquellas más queridas por él y de quienes creía ser más querido se han tornado de  pronto en sus enemigos que desean hacerle toda clase de daños, aún en contra de su  propia vida. c) El delirio de influencia se manifiesta cuando el contenido del pensamiento del  paciente se refiere a que ciertas personas actúan con aparatos e instrumentos especiales sobre él, para robarle el pensamiento, para distorsionar su pensamiento,  para obligarle a pensar aquello que el paciente no desearía, etc. Generalmente se queja el paciente de recibir esta influencia a través de ondas de radio o telecomunicaciones de diferente tipo. d) Se llama delirio de auto-referencia, al trastorno del contenido del pensamiento en que el paciente cree que las demás personas se refieren en todas sus conversaciones a su persona, con propósitos generalmente de insultarle y causarle daño, de criticar  su conducta, etc. e) El delirio de invención: el paciente que sufre este trastorno comienza a creerse autor de algún invento y es capaz de elaborar planes y programas de trabajo, realizar  esquemas, proyectos y planos de construcción y aún hasta la aparente construcción misma de aparatos, convencidos absolutamente de su éxito. 40

f) El delirio de celos o celotipia está en íntima relación con el delirio persecutorio y se manifiesta como un contenido de amenaza de la pérdida del ser amado; el  pensamiento del celotípico le conduce a creer que la persona amada le engaña en su amor y todos los actos que ella realiza les interpreta como parte del plan de su traición, como pruebas de su infidelidad. A tal punto llega su convencimiento que  puede cometer delitos de sangre. g) El delirio de transformación se relaciona con que el paciente cree que ha cambiado su personalidad en algún aspecto; creen que se han producido cambios físicos que la identifican con otra persona, con algún animal y aún con objetos inertes. h) El delirio místico se relaciona con las ideas de contenido religioso. El paciente comienza a creer que debe cumplir con algún mandato de las divinidades o que él es una persona preferida por dios para que se convierta en redentor de la humanidad. En ocasiones adopta ciertas actitudes en función con el contenido de sus ideas, como las actitudes beatíficas o de éxtasis y se acompaña de alucinaciones visuales y auditivas por las cuales cree ver y oír las voces de dios. i) El delirio de autoacusación se produce en ciertos depresivos en que el paciente se cree culpable de actos reprochables que han causado daño a los demás. Se cree una  persona repugnante, inaceptable pecadora, malvada, sádica, etc.  j) El delirio hipocondriaco se destaca en el paciente por su gran preocupación por su salud. Cree que su salud se halla quebrantada, algunos síntomas sin importancia son tomados como que se tratara de síntomas de una grave enfermedad. Se queja de que los médicos no le comprenden y no aciertan a diagnosticar su enfermedad y deambula de consultorio en consultorio, sin encontrar alivio para sus dolencias. Su sintomatología es variable y desaparecen unos síntomas para dar lugar al aparecimiento de otros nuevos. k) El delirio de negación o delirio nihilista se caracteriza porque el contenido del  pensamiento de este le hace creerse muerto. Cree que ha dejado de existir, que no  posee vida, que se halla fuera de la esfera de lo viviente.

FISIOPATOLOGÍA DE LAS IDEAS OBSESIVAS PSEUDODELIRANTES Y DELIRANTES Según las interpretaciones idealistas, los trastornos del pensamiento no se deberían a ninguna causa de tono material, no serían explicables fisiopatológicamente, sino más bien recurren a manifestaciones inmateriales, espiritualistas. Entre ellas se destaca la Escuela Psicoanalítica que explica la patología del pensamiento en relación con las vivencias reprimidas o los complejos organizados en el subconsciente. Entre los mecanismos utilizados para dicha explicación se refieren a los llamados mecanismos de formación y defensa de la personalidad, entre los cuales tendríamos  principalmente el mecanismo de proyección, que consiste en que las vivencias reprimidas, al permanecer en le subconsciente, provocan martirio al paciente, a tal punto que éste sin 41

 poder soportar los proyecta sobre otra persona haciendo ver como si ellos fueran las autoras de tales experiencias, generalmente inaceptables o las acusadoras de tales vivencias a veces vergonzosas que preocupan subconscientemente al paciente. En estas circunstancias se podría comprender que cuando un paciente sufre, por ejemplo, de un delirio de auto-referencia no hace otra cosa que ―colocar en cabeza de otra persona‖ aquello que a él preocupa y pensar que esas personas le insultan o le acusan de algo signifativo para el enfermo, poniendo de manifiesto, de esta manera su autoreproche, su complejo de culpa o sus reproches subconscientes a sus propios actos o vivencias pasadas y reprimidas. Si bien ese recurso es comprensible teóricamente, en cambio no puede someterse a un análisis científico de tipo fisiológico y se cierran las puertas al método experimental. No se  puede explicar en dónde ni cómo se producen dichos mecanismos en lenguaje fisiológico. De allí que otros investigadores han realizado un esfuerzo en el sentido más bien materialista, con el propósito de encontrar fisiológicamente una explicación científica capaz de ser demostrada experimentalmente, dentro de esta orientación materialista corresponde el mejor éxito a la Escuela Reflexológica, la misma que nos explica los fenómenos  patológicos del pensamiento en los siguientes términos. 1.- Las ideas dominantes se producen como consecuencia de una corriente excitatoria de la corriente cerebral; la excitación estancada en ciertas zonas de la corteza cerebral produce una reacción durable, representada por la idea que no se aparta de la mente del paciente. Igualmente las ideas obsesivas son el resultado de la existencia de un punto patológico de excitación en la corteza cerebral, con características de inercia excitatoria; pudiendo en ocasiones existir manifestaciones de las fases paradojal y ultraparadojal.

Las ideas pseudodelirantes se relacionan funcionalmente con la producción de una fase  paradojal en la corteza cerebral, o sea que de pronto, en el paciente comienza a obrar los estímulos subliminales y encuentran respuesta positiva y, en cambio los estímulos intensos  producen una respuesta de muy pequeña intensidad. De allí que el aparecimiento de las ideas pseudodelirantes se realiza sobre la base de ciertos hechos verdaderos pero de una mínima importancia, realmente insignificantes. Las ideas delirantes pueden corresponder a un delirio absurdo o a un delirio afectivo  paralógico; pueden formar parte de un delirio incoherente o sistematizado. El delirio absurdo es aquel que se aparta completamente de la lógica, se produce un debilitamiento de la actividad cerebral que se relaciona con el segundo campo o sistema de señalizaciones, o sea con los reflejos condicionados de segundo nivel, lo cual se observa  principalmente en los casos de Parálisis General Progresiva en que existe un proceso destructivo de la corteza cerebral. El delirio absurdo es generalmente incoherente que en él no se ligan entre sí las ideas del  paciente, como ocurre en el delirio sistematizado. El delirio paralógico presenta una base lógica propia, diferente de la lógica común; se trata  pues, de una falsa lógica y frecuentemente se manifiesta como un delirio sistematizado.

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CUADRO SINÓPTICO DE LA PSICOPATOLOGÍA DEL PENSAMIENTO Curso

Estructura

Contenido

Ideas

Acelerado Retardado Bloqueado Interceptado

Prolijo Perseverante Disgregado Incoherente

Grandeza Influencia Hipocondriaco Celotipia Transformación Místico Persecutorio Autoreferencial Invención Autoacusación

Dominantes:-Verdaderas -Falsas Obsesivas Pseudodelirantes Delirantes

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3 CAPITULO VI PSICOPATOLOGIA DEL LENGUAJE

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3 PSICOSEMIOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL LENGUAJE El lenguaje del hombre, como nuestra conducta en general, corresponde a un fenómeno  biológico, al funcionamiento de un organismo viviente complejo, a la fisiología nerviosa superior, en la que el funcionamiento del cerebro ha alcanzado como su máxima conquista el pensamiento y el lenguaje. En la evolución de la vida en nuestro planeta que alcanza según los cálculos hasta ahora conocidos, a mil millones de años, desde que aparecieron los primeros unicelulares hasta lo que ha evolucionado el hombre actual, se constata que las reacciones y respuestas de los seres vivientes al mundo que les circunda se ha complicado cada vez más, desde las formas más simples de reflejo citoplasmático aneurógeno de los primeros unicelulares a través de los reflejos protoneurógenos difusos maculares de los más rudimentarios metazoarios (celenterados y equinodermos); los reflejos ganglionares de los helmintos, moluscos, artrópodos y más invertebrados, hasta los reflejos medulares, bulbares, protuberanciales, cerebelosos y cerebrales de los vertebrados, todos ellos reflejos no condicionados. Y luego el aparecimiento de los reflejos condicionados de primer nivel, formados por  acción de estímulos que actúan sobre los analizadores periféricos, llamados estímulos del  primer grupo de señales que permiten la formación de imágenes como los preceptos y los engramas, hasta los reflejos de segundo nivel, que se originan por acción estimulativa de las imágenes que luego de formarse actúan en el mismo cerebro que corresponde a los estímulos llamados segundo grupo de señales, las que dan como respuesta la formación de imágenes simbólicas que originan el pensamiento y el lenguaje, gracias a funciones cerebrales complejas como el análisis, la abstracción, la generalización y la síntesis. De esta manera el hombre que nace desprovisto del lenguaje que posee el adulto normal y culto tiene que aprender poco a poco, hasta lograr utilizar los procesos mentales que  permiten el pensamiento y el lenguaje. Según la ciencia actual se conoce que la Tierra como planeta tiene una edad que oscila alrededor de los 5000 millones de años. De ellos los 4000 millones de años corresponden a la evolución de la materia inerte, desde las partículas elementales a los átomos y luego a las moléculas de materia mineral y orgánica, yendo de las más simples y sencillas a las más complejas. Así se formó la materia inerte tanto inorgánica como orgánica. Y solo en los 1000 millones de años restantes aparece y evoluciona la vida. De ellos, apenas corresponde a la especie humana uno a dos millones de años desde su aparecimiento en el proceso evolutivo. Así pues, nosotros que nos vanagloriamos y nos creemos la máxima perfección y según algunos la imagen y semejanza de los dioses, y según otros algo que se aparta de la biología y que nada tiene que ver con la vida, somos el resultado de la materia inerte, de la materia inorgánica, de la materia inerte, de la materia sin vida, de las moléculas y los átomos y en último caso de las partículas elementales; aquí en estos seres evolucionados en el último millón de años, allí es donde asoma el pensamiento y cuando asoma el pensamiento y asoma la palabra somos capaces de organizar sociedades; sin esto no hay sociología, no hay Psicología social, no hay fenómenos sociales, por tanto los fenómenos sociales no son sino el resultado de fenómenos biológicos hechos a nivel del cerebro en donde se producen miles de millones de fenómenos condicionados que pasan al grupo del segundo nivel de reflejos condicionados son los que permiten esta comunicación, son los que permiten nuestra cultura, el desarrollo de la ciencia, del arte, de la economía, de la política. Por otra  parte se realizan de esa manera los fenómenos condicionados con sus características normales o también pueden producirse los fenómenos patológicos con características 45

anormales, allí se originan las enfermedades mentales individuales y sociales, de tal manera que quien quiera comprender porque se produce una enfermedad individual o social, tiene que recurrir a esto irremediablemente; lo que si ocurre es que si queremos saber que efecto  produce la palabra como estímulo, tenemos que analizar que esa palabra actúa primero como estímulo sonoro, porque la escuchamos, o como estímulo visual porque leemos o la  palabra interviene como estímulo con su valor semántico, con su significado. Si nosotros supiéramos que efecto produce la palabra sobre el cerebro de una manera  precisa estaríamos en condiciones de modelar, manejar ese cerebro, como para provocar en el las enfermedades que nosotros queremos o para mejorar ese cerebro alterado en el campo  patológico, en la forma que más deseemos.

COMUNICACIÓN Y LENGUAJE.- es conocido como las diferentes especies animales  presentan diferentes formas de comunicación; algunas como los insectos, excretan ciertas sustancias químicas que sirven como información entre el macho y la hembra, en ciertas épocas del celo. Otras especies se comunican mediante formas de conducta como la danza y el vuelo de los pájaros, los gestos y movimientos de los monos, los gritos, gestos y vocalización de los primates superiores. Pero ninguna de estas formas de expresión va ligadas al complejo simbolismo del  pensamiento, como se realiza en el hombre. El pensamiento es la función psíquica más compleja conocida en nuestro planeta, pero no se da exclusivamente en el hombre; también se produce en los animales superiores evolutivamente cercanos al hombre; el pensamiento se liga funcionalmente al lenguaje y se ha organizado conjuntamente. Ambos se hallan, por otra parte, íntimamente relacionados a la experiencia y a la acción, al conocimiento y a la praxis en el mundo en que viven, así mismo es la manifestación más estrecha entre la biología y la sociología se impone al momento en que el hombre tiene que relacionarse con otros hombres y por este medio se agrupa para formar sociedades, comenzando por las más elementales y rudimentarias para continuar con las más complejas. Posteriormente, estas mismas agrupaciones y organizaciones sociales sirven de estímulo  para provocar el desarrollo del pensamiento que se realiza en el hombre gracias a mecanismos bilógicos cerebrales complejos. Luria supone que existen estructuras cerebrales que serían funcionalmente responsables de las formas más complejas de comportamiento del hombre y de cuyas lesiones provocarían cambios en ese comportamiento. En relación con su criterio de organización funcional y de acuerdo con investigadores de varios países se ha llegado a considerar que el cerebro estaría constituido por tres bloques, el primero correspondería a la formación reticular, localizada en la parte superior e inferior del tronco encefálico, estudiado especialmente H. W. Magoun y que controlaría el estado de vigilia y la regulación del tono cortical. El segundo bloque se halla localizado en la porción posterior de la corteza cerebral y tiene que ver con las funciones de análisis, codificación y almacenamiento de la información lo cual se realiza en formas corticales o analizadores centrales (visual, auditivo, quinestésico), cada una de las cuales presenta una distribución jerárquica en zonas: primaria, sensorial; secundaria, de codificación; y, terciaria, de combinación. El tercer bloque corresponde a los lóbulos  prefrontales que se les considera como centro activador cerebral, centro de la actividad mental, de la iniciativa y programación de nuestra conducta intencional, lo cual se realiza, desde luego, con la participación de varias áreas corticales como el área sensorial y el área de análisis espacial del movimiento. 46

Desde el punto de vista de la semiología del lenguaje, se ha señalado numerosos trastornos agrupados en: 1. Dislogias 2. Disfacias 3. Disfracias 4. Disartrias 5. Dislalias 6. Disfemias 7. Disfonías

1.- Las Dislogias: Se originan en alteraciones de los procesos asociativos combinatorios y de estructuración del pensamiento, dando como resultado un lenguaje incoherente,  perseverante, estereotipado. 2.- Las Disfasias: o afasias se relacionan con lesiones en los centros cerebrales del lenguaje, según lo cual pueden presentarse: a) Afasia motriz verbal o de Broca, cuando hay incapacidad para hablar, aunque el enfermo pueda comprender.  b) Afasia de Wernicke, que consiste en la incapacidad de comprender, aunque pueda hablar pero con alteración del contenido de lo que dice. c) Afasia de conducción, cuando el enfermo funciona bien separadamente en el lenguaje de comprensión y en el de expresión motriz verbal, pero hay falta de coordinación entre las dos formas de lenguaje y por ello resulta afectado. d) Afasia nominal, en que el enfermo no puede pronunciar los nombres de los objetos. e) Afasia transcortical, que se produce la incapacidad para comprensión, aunque pueda  pronunciar palabras. f) Jergonofacia, llamada también ensalada de palabras; corresponde a un lenguaje incomprensible en el que se encuentran términos ajenos al idioma.

3.- Las Disfrasias: consiste en la dificultad de la elaboración y expresión de las frases,  pudieron presentarse defectos en la sintaxis, en la velocidad del discurso, produciendo hiperfrasiado hipofrasia; la repetición de las últimas palabras o frases como en la ecolalia. 4.- Las Disartrias: son defectos de la articulación de la palabra y para detectarla se pide al enfermo que pronuncie ciertas frases, como ―tres tristes tigres tragan trigo‖.

Entre las disartrias podemos mencionar la tartamudez y el tartajeo. La tartamudez consiste en la repetición espasmódica de sílabas y sonidos que impiden la fluidez del discurso, resultando expresiones explosivas de las palabras que angustian al enfermo y a las personas que escuchan. El tartajeo se manifiesta como una defectuosa modulación provocada por la rapidez y atropellamiento en la expresión verbal.

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5.- Las Dislalias: se producen como incapacidad para la pronunciación correcta de ciertas letras como la b, v, s, z, c, d, t, r, l. 6.- Las Disfemias: han sido consideradas como trastornos neuróticos del lenguaje que se manifiestan como defectos en la expresión, como ocurre con la afemia o mutismo histérico, la espasmofemia que corresponde a la tartamudez y tartajeo, que han sido ya estudiados antes como forma de disartria. 7.- Las Disfonías: corresponden a trastornos de la fonación que pueden variar desde la afonía o ausencia de fonación hasta la megafonía o fonación exageradamente alta con todas las variaciones de tono como la voz nasal, gutural, ronca, etc. En cuanto a la patología del lenguaje o más completamente a la etiopatogenia, tenemos que aceptar todos los trastornos antes señalados obedecen a causas y mecanismos explicables a la luz de los conocimientos científicos, unas veces observables macroscópicamente como en el caso de las lesiones traumáticas, tumorales, infecciosas del cerebro; otras lesiones microscópicas, alteraciones bioquímicas, neurofisiopatológicas de los centros corticales del lenguaje, provocados por factores o agentes biológicos, psicológicos, sociales, etc. El cerebro controla la función del lenguaje y lo hace con participación de una extensa área del hemisferio izquierdo; su función es compleja e implica la participación no de zonas o áreas pequeñas y aisladas, sino la coordinación de varias áreas corticales así cuando una  persona escribe no lo hace como expresión funcional del llamado centro de la escritura, localizado en una pequeña área de la segunda circunvolución frontal izquierda, sino que  previamente entran en funcionamiento de otras áreas, como la del lóbulo temporal que corresponde a la primera circunvolución y tiene que ver con la concientización y comprensión de las órdenes verbales recibidas o el área que controla la escritura acústica de las palabras oídas o que las va a escribir o el área prefrontal que tiene que ver con la realización de los movimientos de la escritura o de la participación del tercer bloque que da la capacidad de programar la expresión de los pensamientos, ya sea en forma escrita o verbal. Así pues la escritura o la palabra hablada no son el resultado de un funcionamiento limitado y exclusivo del centro de Exher o centro de Broca, localizado en una pequeña área de la corteza de la segunda o en el pie de la tercera circunvolución frontal izquierda, respectivamente. Desde el punto de vista patológico el lenguaje fue Paúl Broca quien a base de observación de cerebros lesionados, llegó a la conclusión de que cuando las lesiones se producían en el  pie de la tercera circunvolución frontal izquierda, el paciente perdía la capacidad de hablar  y a este trastorno se le ha denominado Afasia. El centro de broca se encuentra por delante de la porción de la zona motora que controla el movimiento de los músculos que intervienen en el lenguaje hablado, pero no es lo mismo la función del lenguaje hablado con la función del centro motor de los músculos citados. Existen otros trastornos también calificados como afasia que consiste en la pérdida del contenido del pensamiento, pese a que el paciente puede hablar; esta afasia fue descrita por   primera vez por Wernicke y se debe a la existencia de lesiones a nivel de la corteza del lóbulo temporal o zona auditiva del lenguaje, la cual se conecta mediante el fascículo arcuato con el área de Broca, en donde se transforma en modelo de lenguaje articulado. Igual cosa ocurre, desde luego, en la transición del modelo visual del lenguaje, del modelo acústico, lo cual se realiza a las conexiones del centro de la lectura, situado en el pliegue 48

curvo que se halla entre el área de la visión y el centro de Wernicke. La afasia transcortical se produce por lesión de las fibras que unen el centro auditivo al centro de comprensión del lenguaje. La Afasia de conducción se produce cuando la lesión corresponde a los elementos de conexión entre los centros de Wernicke y de Broca, aunque cada uno de ellos puede funcionar aisladamente pero en forma que sería incompleta, anormal o afectada, por la falta de coordinación entre la comprensión y la expresión articulada del lenguaje. Una lesión a nivel del pliegue curvo provoca incapacidad para la lectura (Alexia) y para la escritura (Agrafia), aunque se mantienen en el lenguaje acústico y el articulado. Esto se debe a que los visuales de la lectura no pueden transformarse en modelos acústicos para  poder comprenderlos y escribir. Generalmente se considera que los centros del lenguaje se encuentran localizados en la corteza cerebral del hemisferio izquierdo; pero es necesario señalar que existen intercomunicaciones funcionales entre los dos hemisferios cerebrales, las cuales se realizan a nivel del cuerpo calloso así se transmite, por ejemplo, la información visual del hemisferio derecho al pliegue curvo del hemisferio izquierdo en donde debería transformarse el modelo visual en modelo acústico para que la palabra leída sea comprendida. También es necesario señalar que entre los hemisferios cerebrales ha sido encontrado una asimetría que se localiza en el lóbulo superior del lóbulo temporal, siendo más extensa en el izquierdo. Por otra parte, cuando por cualquier circunstancia de incapacidad del hemisferio izquierdo ha sustituido en su función al hemisferio derecho, desde la infancia, al ser lesionados los centros izquierdos no determinan alteraciones muy intensas del lenguaje, pues el hemisferio derecho asume sus funciones. Hemos visto como las afasias se producen por lesiones a nivel de los centros del lenguaje o de los fascículos o vías de conexión entre ellos, en tanto que las dislogias son el resultado de la alteración funcional en las conexiones temporales de segundo nivel o sea de las ideas, de las imágenes o símbolos que actúan como segundo de señales para la estructuración del lenguaje. Un daño a nivel del primer bloque del cerebro determina una desorganización funcional del estado del tono de la corteza o sea de la característica de fuerza del sistema nervioso, entrando este en las fases igualatorias, paradojal o ultraparadojal. Esto es observable objetivamente cuando nos encontramos entre el sueño y la vigilia, en un estado intermedio en que ocurre con el pensamiento, lenguaje y más funciones psíquicas complejas los más extraños fenómenos. Cuando el daño se localiza en el segundo bloque, las alteraciones que se producen dependen de la zona jerárquica que se afecte y así, al atardecer una zona primaria, ocurre que se produce una alteración sensorial; al alterarse una zona secundaria se produce incapacidad para el análisis de la energía correspondiente a los estímulos sensoriales; o, cuando se altera una zona terciaria del segundo bloque se afecta la capacidad de síntesis de las diferentes formas de energía correspondientes a los diversos estímulos que se ingresarían como información a nuestro cerebro, provocando desorientación espacial o  pérdida de la capacidad discriminativa del espacio que pueden alterar las estructuraciones del lenguaje verbal, numérico, etc. Las lesiones en el tercer bloque incapacitan al enfermo para el control de las diferentes secuencias de los movimientos voluntarios. 49

Los daños localizados a nivel del tercer bloque, en el lóbulo prefrontal producen incapacidad de atención y concentración y falta de actividad mental en el enfermo. Las lesiones en la región prefrontal producen alteraciones en el lenguaje escrito que incapacitan al enfermo para la estructuración de las palabras, colocando las letras en lugares que no les corresponde o a veces sustituyéndolas por trazados no literales y más aún para que pueda expresar los pensamientos ni verbalmente ni por escrito. Las alteraciones de la corteza pos central producen pérdida de la sensación y por ende de la actividad voluntaria muscular de la región correspondiente, dando la sensación de adormecimientos de esa región. Las lesiones en la zona terciaria de corteza occipital trastorna el movimiento voluntario en cuanto a su organización espacial, confundiendo las relaciones del espacio. En los casos de lesión a nivel de la corteza del lóbulo parietal en su porción inferior se caracteriza por una incapacidad para captar las relaciones espaciales, lo cual produce trastornos en las apreciaciones del espacio para los movimientos, incapacidad para el cálculo y para estructuración literal de las palabras. Las lesiones de la corteza del lóbulo temporal provocan en el enfermo incapacidad para la comprensión del lenguaje oído, pudiendo en estos casos mantener la capacidad para el lenguaje musical. La articulación de la palabra favorece la estructuración acústica; al oír se deletrea para escribir. La articulación de la palabra es controlada por un área en la región central del hemisferio izquierdo, de función quinestésica. Las lesiones en esta área producen confusiones entre la b y la m (movimientos de lengua y labios) y no distinguen entre la d, e, n, l. Las lesiones en la zona secundaria del lóbulo temporal izquierdo incapacitan al enfermo  para distinguir la b de la p o la d de la t.

CUADRO SINÓPTICO DE LA PSICOPATOLOGÍA DEL LENGUAJE Dislogias Disfasias o afasias: Motriz o de broca Sensitiva o de Wernicke Conducción  Nominal Transcortical Jergonofasia Disfrasias Disartrias: Tartamudez Tartajeo Dislalias Disfemias: Afemia o mutismo histérico Espasmofenia: Tartamudez Tartajeo Disfonías      

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4 PSICOSEMIOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DE LA INTELIGENCIA La inteligencia es un fenómeno psíquico que abarca a todos los fenómenos de la vida intelectiva y que a su vez comprende ciertos procesos como son: procesos de adquisición, conservación, elaboración y ejecución. La patología de la inteligencia, abarca todos los trastornos que competen a los diferentes  procesos de la vida intelectiva. Procesos de adquisición: estos procesos se refieren a la capacidad que tienen los seres racionales, para captar del medio ambiente las experiencias, esto se lo realiza por medio de la atención y las sensopercepciones. Proceso de conservación: se refiere al mantenimiento de las experiencias adquiridas por un tiempo más o menos largo y estarían representados por la memoria. Proceso de elaboración: estos procesos comprenden a las funciones propias del  pensamiento que establecen los pros y los contras de las cosas; es pues la capacidad de análisis de los problemas que se presentan, así como de las experiencias adquiridas. Proceso de ejecución: estos procesos abarcan la realización misma de los actos intelectivos, que realiza el sujeto. En la inteligencia existen procesos elementales como: atención, sensopercepciones y memoria; y, funciones psíquicas complejas, como: abstracción, análisis, generalización y síntesis. La inteligencia atraviesa por diferentes períodos de desarrollo, no permanece igual en un mismo individuo durante toda su vida, ni tampoco es igual para todos los individuos; hay  períodos en los que la inteligencia crece y períodos en los que la inteligencia decrece. TESTS MENTALES.- la inteligencia de un individuo, puede ser medida o elevada cuantitativamente por medio de los llamados tests mentales, de los cuales existe una gran variedad y que han sido elaborados por muchos psicólogos, de acuerdo con la edad y con el medio ambiente de las personas que serán sometidas a ellas; estos tests mentales sirven para determinar el cociente de inteligencia. Se establece la siguiente relación: Cociente de Edad Mental EM C.I. = inteligencia Edad Cronológica= E.C. Estas pruebas mentales van de lo más sencillo a lo más complicado e indican en la persona ―la capacidad intelectiva personal‖, que en estos casos corresponde a la capacidad o inteligencia media de los individuos de tal o cual edad cronológica. Para la evaluación del cociente de inteligencia, la edad mental y la edad cronológica se la expresa en meses, teniendo en cuenta en lo referente a edad mental; que si por cada año de edad cronológica hay por ejemplo, una serie de 6 pruebas, se diría que por cada prueba que el sujeto logra pasar hay 2 meses de edad mental, a este cociente así obtenido se lo multiplica por 100 y se tiene entonces valores tabuladores y por tanto comparables; todo esto se comprenderá mejor, si se estudia con atención los siguientes ejemplos: Ejemplo N°. 1.- un niño de 8 años de edad cronológica. Se somete a las pruebas o tests mentales. Cada prueba de edad mental aprobada es igual a 2 meses; como se supone que cada año debe aprobar 6 pruebas, si ha aprobado todas las que corresponden a los 8 años, su edad mental es igual a 96 meses, de modo que su cociente de inteligencia sería: Ejemplo N°. 1 51

C.I.=

EDAD MENTAL 96 meses ------------------------------------ = 1 x 100 = 100 EDAD RONOLÓGICA 96 meses

Ejemplo N°. 2 C.I.= EDAD MENTAL 80 meses ------------------------------------ = 0,83 x 100 = 83 EDAD RONOLÓGICA 96 meses Ejemplo N°. 3 C.I.= EDAD MENTAL 120 meses ------------------------------------ = 1,25 x 100 = 125 EDAD RONOLÓGICA 96 meses CI =

EDAD MENTAL 70 meses EDAD CRONOLOGICA 96 meses

0,72 * 10

O sea que mientras mayor numero de pruebas logra aprobar, mayor será la edad mental del sujeto y su cuociente de inteligencia será mayor y viceversa. Los valores tabulados del cuociente de inteligencia, permiten catalogar a los individuos en los siguientes grupos: Por encima de 135 genio 130-135 muy superior  111-119 superior  101-110 medio superior  70-100 normal 50-69 retardo mental leve 35-49 retardo mental moderado 20-34 retardo mental grave Menor 20 retardo mental profundo El déficit por debajo del cuociente de inteligencia normal, en términos generales se llama retardo mental y comprende: retardo mental leve, retardo mental moderado, grave y  profundo. Al tipo de inteligencia superior se lo clasifica en: Superior nivel 1 y superior nivel 2; el tipo genial será superior al nivel 3. La aplicación de test mentales se inicio con el test de BinestSimon, que fue aplicado para la determinación del desarrollo de la inteligencia en el niño, considerando como edad tope la de 15 años. Posteriormente se realizaron dos revisiones por   parte de Terman y Merril, con el propósito de extender a los niveles del adulto, aumentando  para esto algunos sub-tests, con valores variables para las diferencias de edades. Posteriormente se ha elaborado otro test y pruebas para el diagnostico de la inteligencia, entre los que podemos mencionar la escala de Weschler. 52

Además de las pruebas que sirven para medir la inteligencia global, existen también algunos test que miden aptitudes especiales y la capacidad psicomotriz. El retardo mental corresponde al concepto de insuficiencia en el desarrollo de la inteligencia, a un retraso de dicho desarrollo, debido a múltiples factores de orden hereditario, infeccioso, toxico, traumático, etc. Retardo mental leve constituye en el mayor porcentaje de las oligofrenias y como tienen la  posibilidad de ser educables, pueden vencer de nivel escolar y recibir una preparación que les permita desenvolverse en el medio social con algún trabajo; se le da actualmente mayor  atención que al resto de oligofrénicos. Retardo mental moderado corresponde a un retraso cuya edad mental alcanza entre 3 a 7 años. Por esta razón es incapaz de vencer el aprendizaje escolar y no se basta por si mismo; necesita siempre alguna persona que lo cuide; no puede desenvolverse en un trabajo. Retardo mental grave y profundo es el grado de retardo mental más profundo. Su edad mental alcanza apenas a trece años. No aprende hablar y tiene una incapacidad completa  para cuidarse de los peligros. Requiere el cuidado permanente de las personas que lo rodean.

CUADRO SINOPTICO DE INTELIGENCIA I N T E 50-60 L I G E N C I

70-100

Normal

Retardo mental leve 35-49

Retardo mental moderado

20-34

retardo mental grave

Menor 20

retardo mental profundo

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9 CAPITULO VII PSICOPATOLOGIA DE LA AFECTIVIDAD

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9 PSICOPATOLOGIA Y PSICOSEMIOLOGIA DE LA AFECTIVIDAD A base de la satisfacción o insatisfacción de las necesidades biológicas de ha originado en los seres vivientes una afectividad de agrado o desagrado, de placer o displacer, de excitación o depresión, que constituyen lo que se llama vida afectiva. En el hombre, la vida afectiva está representada por una actitud subjetiva orientada hacia uno de los polos señalados y que se expresan con diferente intensidad y duración. Cuando el fenómeno afectivo se realiza con gran intensidad y corta duración recibe el nombre de emoción primaria y está en relación con las necesidades superiores de tipos oscila, ético, estético, político, etc. En el caso en que el sentimiento o la emoción aumentan en intensidad y mantiene su larga duración, el fenómeno se transforma en pasión. Todos los fenómenos activos se manifiestan con cambios orgánico-funcionales que son más o menos ostensibles, según se trata de emociones, sentimientos o pasiones. Los cambios que experimenta el organismo en las emociones primaria son tan intensos que pueden en ocasiones causar la muerte. Tales cambios orgánico-funcionales se operan en todos los tejidos, órganos y sistemas de la economía del individuo y pueden ser en el sentido de déficit o exceso funcional. Así hay emociones que producen taquicardia, hipertensión o hipotensión arterial, vasodilatación o vasoconstricción, hipersecreción o hiposecreción, contracción o relajación muscular, aumento o disminución del metabolismo, etc. El estado de ánimo es la manera de expresarse la vida afectiva en forma prolongada o  permanente y que caracteriza a nuestra personalidad en cuanto nos manifestamos en el ambiente social. Puede durar minutos, horas, días o largo tiempo de nuestra vida, dando a unas características de un buen estado de ánimo y a otros de un mal estafo ánimo. El estado de ánimo puede variar de un momento a otro. Desde el punto de vista patológico, la afectividad presenta trastornos en lo que se relaciona con: 1. El estado de ánimo fundamental o tono afectivo general, cuya manifestación de equilibrio representa eutimia. 2. La reacción afectiva como resultado de los cambios cualitativos y cuantitativos del estado de ánimo sobre la psicomotricidad y 3. Los contenidos intelectuales de la afectividad.

ESTADO DE ANIMO En cuanto al estado de ánimo fundamental, tono afectivo general o afecto fundamental, cuya manifestación de equilibrio representa la eutimia, pueden presentarse trastornos cuantitativos y cualitativos. A. Entre los cuantitativos tenemos: a) Hipertimia b) Hipotimia La hipertimia se manifiesta por: euforia, morea, hipomanía, manía, beatitud, éxtasis. La hipotimia se expresa mediante la tristeza, depresión, melancolía, cacofonía. B. Entre los trastornos cualitativos podemos mencionar: a) Paratimias y distimias b)  Neotimias c) Sentimientos inadecuados 55

d) Ambivalencia afectiva C. Según la estabilidad de trastornos afectivos pueden ser: a) Derotimicos b) Merotimicos Que son estables y lábiles respectivamente. TRASTORNOS CUANTITATIVOS HIPERTIMIA.-La hipertimia consiste en la ruptura del equilibrio del estado de ánimo en el sentido de la excitación, alegría e hipertensión psíquica. Puede presentarse como un estado de euforia simple en que predomina la alegría, rapidez de movimientos, facilidad de expresión, sensación de felicidad, bienestar y optimismo. 1. La moria euforia orgánica, caracterizada por una alegría pueril, ínsula, con locuacidad que lleva al paciente al chiste pueril y grosero. 2. La hipomanía, consiste en un estado de ánimo exaltado y con manifestaciones de alegría y a veces de cólera. Pero por lo común, el  paciente se manifiesta alegre, locuaz, feliz inteligente, potente, rápido en sus asociaciones y movimientos, sociable. 3. La manía, es una exaltación del estado de ánimo mayor que la hipomanía, que se manifiesta como una extrema alegría, a veces cólera, hiperexcitaciòn  psicomotriz, gran locuacidad, gran rapidez en las asociaciones, fuga de ideas sensaciones de felicidad extrema.etc 4. La beatitud, que se manifiesta como una sensación de gozo inefable y de inmensa felicidad, alegría sin límites, acompañada a veces de visiones divinas o celestiales, sensaciones de inteligencia. etc. 5. El éxtasis, es una expresión máxima de la beatitud con sensación de alejamiento del mundo real para colocarse en un mundo sublime de carácter  místico, estético, de contemplación en que se alejan los sufrimientos del mundo real.

HIPOTIMIA.-la hipotimia consiste en la ruptura del equilibrio del estado de ánimo eutimico en el sentido de la tristeza y la depresión. Puede variar desde un estado de desaliento ligero en tristeza y malestar, hasta un estado de dolor llamado cacoforia. Las manifestaciones más importantes de la hipotimia son: La depresión y, La melancolía 1.- La depresión.- se caracteriza por ser un estado de tristeza más o menos profundo con inhibición y disminución de los procesos psíquicos intelectivos, volitivos, neurovegetativos, etc. Hay pues una baja general del estado de biotono. El paciente tiene un sentimiento de dolor, de pesimismo, desagrado, incapacidad, impotencia. La asociación de ideas se realiza con asombrosa lentitud y su actitud es de inmovilidad o de ligeros movimientos. Presenta sentimientos de culpabilidad, autoacusación, autoreproche, autopunición.

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2.-El melancólico permanece casi sin movimiento o sus movimientos son muy lentos, habla con voz baja y monótona; se queja de su fracaso, se cree indigno, culpable, pecador, suspira y llora incansablemente.

PARATIMIAS Y DISTIMIAS.- L as paratimias y distimias son trastornos cualitativos de la afectividad. Se llaman distimias a las alteraciones cualitativas de la afectividad cuyo tono es desagradable, como ocurre con la angustia. La angustia llamada también ansiedad, es una distimia de grado variable según su intensidad.se traduce como un temor a algo indefinido con remordimiento, preocupación sensación de presión precordial, palpitaciones, paro cardiaco. Se acompaña a veces de actitudes particulares, con inmovilidad de los globos oculares, mirada y gestos que delatan temor. El paciente se auto castiga, se muerde los labios o las manos, realiza movimientos continuos de algún segmento, etc.

REACCION AFECTIVA La reacción afectiva puede alterarse desde el punto de vista patológico, dando lugar a las siguientes manifestaciones: irritabilidad, embotamiento afectivo, indiferencia, apatía, labilidad afectiva, tenacidad afectiva, ambivalencia. 1. La irritabilidad se manifiesta como una desproporcionada reacción frente a un estimulo en que el paciente se presenta emocionalmente excitable y a veces explosivo. 2. El embotamiento afectivo, se manifiesta como una disminución de la excitabilidad emocional, que coloca al paciente en un estado de una obnubilación, estupor o shock afectivo, pudiendo llegar en ocasiones a una ausencia total de reacción afectiva o sea a una indiferencia afectiva. 3. La indiferencia afectiva, es el de grado embotamiento afectivo en el que paciente no reacciona ni ante los estímulos emocionales agradables ni desagradables. 4. La apatía, puede observarse en las personas normales una disminución en la agilidad o vivacidad de las respuestas afectivas y sus reacciones se tornan lentas y  perezosas. En los casos patológicos esta manifestación se exagera hasta una extremada lentitud, aun frente a estímulos que deberían desencadenar reacciones afectivas o emocionales de gran vivacidad. 5. La labilidad afectiva, es otro trastorno de la reacción afectiva, esta alteración  patológica de la vida afectiva se manifiesta como cambios de humor, sin motivo aparente, que colocan al paciente una vez en el plano depresivo, otras en la euforia, algunas irritables y otra indiferente. 6. La tenacidad afectiva, es un trastorno en que los afectos se mantienes por un tiempo prolongado sin variación, colocado al paciente en verdadero sufrimiento por  sus manifestaciones de rencor, de odio, mal humor, pesimismo, etc. 7. La ambivalencia afectiva, como indica su nombre consiste en la existencia de afectos contrapuestos: el paciente ama y odia a la vez a la misma persona.

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CONTENIDOS INTELECTUALES En cuanto a los contenidos intelectuales de la afectividad, podemos señalar como manifestaciones patológicas las tonalidades de afectividad que se ligan y persisten junto a las ideas fijas y obsesivas, así como los temores que martirizan al paciente en relación con ciertos estímulos específicos y que constituyen las fobias y los sentimientos hipocondriacos.

Las ideas fijas y las obsesivas, se relacionan generalmente con vivencias afectivas de una significación preponderante en la vida psíquica, que llegan a ocupar en ocasiones la totalidad de la personalidad, bajo la forma de conducta pasional, colocándose en el primer   plano de pensamiento. Las fobias, son ciertas vivencias de temor intenso que se expresan en relación con algún estimulo específico, entre las cuales por ejemplo podemos menciona: FOBIA A:

REPRESENTAN TEMOR INTENSO A:

Los objetos Metalofobia Rupofobia Misofobia Xicofobia Hematofobia

los metales la suciedad al polvo los venenos la sangre

Los lugares Claustrofobia Criptofobia Acrofobia Crepnofobia Kenofobia

los lugares cerrados los lugares pequeños a las alturas a los precipicios a los lugares vacios

Los elementos Anemofobia Hidrofobia Talasofobia Potmofobia Geofobia Astrapifobia Bronterofobia Klimofobia Keronofobia  Nictalofobia Keronanfobia Ergofobia

al aire, al viento al agua al mar  a los ríos a la tierra a los relámpagos a los truenos a las pendientes al vacio a la noche a la obscuridad al trabajo 58

Las enfermedades Patofobia Dermofobia Sifilofobia Epidemiofobia Angiofobia Odontofobia Tisofobia Hipnofobia Tanatofobia Dementofobia Fobofobia Psicofobia Memofobia

a las enfermedades en general a las enfermedades de la piel a la sífilis a las epidemias de todo tipo a las enfermedades de la garganta a las enfermedades de lo dientes a la tuberculosis al sueño a la muerte a la locura al temor mismo a trastornos del pensamiento a trastornos de la memoria

Los actos fisiológicos Erentofobia Efidrofobia Instotofobia Apropatofobia Logofobia Grafofobia Hipografofobia Osmofobia Gelofobia Sitofobia Genofobia

al rubor  a la sudoración del cuerpo al permanecer de pie a la defecación a la palabra hablada a la escrita a firmar  a los colores a reírse a comer  a arrodillarse

Seres vivos Zoofobia Antropofobia Ginecofobia Oclofobia Musofobia Herpetofobia

a los animales en general al hombre a la mujer  a las multitudes a los ratones a los reptiles

Misceláneos Yatrofobia Cleptofobia  Neofarmafobia Panfobia Penterafobia Tridecalofobia

a los médicos a robar  a los nuevos fármacos a todo a las suegras al numero 13

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CUADRO SIPNOTICO DE LA PSICOPATOLOGIA DE LA AFECTIVIDAD mórea o euforia orgánica hipertimia hipomanía manía  beatitud CUANTITATIVOS éxtasis

hipotimia

tristeza Depresión melancolía

 paratimias y distimias neotimias sentimientos inadecuados ambivalencia afectiva

CUALITATIVOS

Derotimicos SEGÚN ESTABILIDAD Merotimicos Irritabilidad embotamiento afectivo indiferencia afectiva REACCION AFECTIVA

Apatía labilidad afectiva tenacidad afectiva ambivalencia afectiva

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CONTENIDO INTELECTUALES

Objetos lugares elementos Enfermedades actos fisiológicos seres vivos otros

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10 CAPITULO VIII PSICOPATOLOGIA DE LA VOLUNTAD

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10 PSICOPATOLOGÍA Y PSICOSEMIOLOGÍA DE LA VOLUNTAD Y DE LA ACTIVIDAD VOLUNTARIA  Nuestros pensamientos y sentimientos son capaces de expresarse bajo la forma de actitudes y movimientos llamados voluntarios, gracias a la acción de un grupo de neuronas corticales de localización frontal que descargar su energía dinámica por las vías motrices piramidales hacia los diferentes grupos musculares. Pero a más de esta actividad voluntaria dinámica y motriz que se originan en nuestro cerebro, podemos también nosotros frenar, inhibir algunos actos o movimientos que no los creemos convenientes o no los aceptamos y deseamos conscientemente. Toda la actividad nerviosa realizada como corrientes de excitación e inhibición en nuestra corteza cerebral, con participación de la consciencia y de las funciones intelectivas del  pensamiento y la inteligencia, mediante la deliberación, representa la actividad voluntaria o voluntad como fenómeno psicológico que se traduce luego en ejecución o en inhibición consciente de un acto. Varios procesos se requieren para la realización de los actos voluntarios, las tendencias y las inclinaciones que son formas de conducta ligadas a los instintos que se pueden conciencializar y se convierten en deseos, los cuales al ser conocidos por la participación de nuestras funciones intelectivas se tornan en apetitos racionales, se someten a la deliberación y surgen como consecuencia la decisión en ejecutar o inhibir el acto, que de esta manera se convierte en voluntario. La actividad voluntaria corresponde a la expresión motriz de la energía que orinándose en la corteza cerebral del lóbulo frontal (zona motriz) se descarga a través de las vías motrices  piramidales sobre nuestro sistema muscular (estriado) En el aspecto psicopatológico, podemos encontrar algunos trastornos manifestados bajo la forma de síntomas y signos tanto de la voluntad como de la actividad voluntaria y son: TRASTORNOS CUANTITATIVOS 1. La hipobulia que consiste en la disminución de la voluntad como función psíquica capaz de expresarse a través de sus procesos de deseo, deliberación, decisión, que luego conducirán a la ejecución de la actividad voluntaria o hacia la inhibición de realizar una actividad. 

2. L a abulia está representado por tanto hablar de abulias de decisión o de ejecución, etc, según que los proceso de la voluntad no fueren capaces de cumplirse, sino hasta determinado limite, sin que el paciente logre superar a todos en forma total. Cuando las tendencias conciencializadoras o deseos no pasan ordenadamente a través de los procesos de deliberación o de decisión y van directamente hacia la ejecución, se cumple una actividad llamada impulsiva. 3. Los actos impulsivos son por esto una variedad de los actos violentos, que sin someterse al proceso de análisis del pro y el contra propios de la deliberación, se realizan a manera de un corto circuito, en forma brusca e incontrolada. 4. Los actos compulsivos representan una forma de conducta activa en la cual el  paciente es arrastrado a la ejecución por fuerza incontenible, aún en contra de situaciones que representan verdaderos obstáculos. Serian actos comparables a la 63

conducta del conductor de un vehículo que insistiera en poner marcha a este pese a estar frenado. En cuanto a la actividad voluntaria, podemos considerar como síntomas y signos importantes también los siguientes: 1. Las Estereotipias son formas de conducta más o menos monótona, que se repiten en el paciente sin que este pueda evitarlo. Existen estereotipias de actitud, de movimiento y verbales, según el enfermo permanezca en una actitud que no cambia por largo tiempo, repite un movimiento constantemente, o repite una  palabra o frase permanentemente. 2. El amaneramiento consiste en la ejecución de actos o movimientos extravagantes, los mismos que resultan frecuentemente repugnantes o inaceptables para las  personas normales. 3. La sugestibilidad es la disposición que presenta un paciente para obedecer  órdenes impartidas por el investigador o por las personas que lo rodean. 4. La obediencia automática consiste en el cumplimiento exacto de órdenes recibidas por el paciente para realizarlas, a veces actos o movimientos de difícil ejecución. 5. L aflexibilidad cérea es una alteración de la actividad normal por la cual el enfermo se transforma en verdadero muñeco de cera y se mantiene en cualquier   postura en que hubiera sido colocado, aún siendo éstas las mas incomodas y difíciles de aceptarlas normalmente. 6. La ecopraxia, ecomimia y ecolalia se presentan también como trastornos de la actividad y consiste en que el paciente repite como la imagen de un espejo todos los movimientos, los gestos o mímica y las palabras de otras personas que se hallan frente a él. 7. La catalepsia consiste en la adopción por parte del paciente de posiciones rígidas semejantes a la de una tabla o varilla que se pueden extenderse sobre algún soporte. 8. El negativismo puede ser positivo o negativo, que el paciente se resista a cumplir  las órdenes impartidas por el investigador o las cumplan en sentido contrario o totalmente opuesto.

PSICOPATOLOGIA DE LA VOLUNTAD CUANTITATIVO  Hipobulia  Abulia ACTOS  Impulsivos  Compulsivos ACTIVIDAD VOLUNTARIADA  Estereotipias  Amaneramientos  Sugestibilidad  Obediencia Automática  Flexibilidad  Obediencia Automática  Flexibilidad cérea 64

    

Ecopraxia Ecomimia Escolalia Catalepsia  Negativismo: Positivo, Negativo

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11 PSICOPATOLOGIA Y PSICOSEMIOLOGIA DE LOS INSTINTOS Los instintos son los fenómenos de nuestra vida psíquica que se realizan orientando al individuo intranquilo, desequilibrado biopsíquicamente hacia un estado de satisfacción mediante actos útiles para sí y para la especie. En el hombre se han considerado la existencia de instintos personales, sexuales,familiares y sociales. Instintos personales.- Se relacionan con la conservación y defensa de la persona, y dentro de ello se puede mencionar el instinto de nutrición, como el hambre y la sed, el de reposo, el sueño, la necesidad de cambio postural, la locomoción, que constituye las necesidades elementales de la vida. Los instintos de defensa que se ponen de manifiesto frente a los peligros y agresiones que amenacen la integridad física o psíquica. Los instintos de defensa que se ponen de manifiesto frente a los peigros y agresiones que amenacen la integridad física o psíquica. Los instintos sexuales que se refieran a las relaciones que tienen que ver con el sexo y que requieren generalmente de un grado adecuado de maduración de la base orgánica anatómofuncional. Entre los instintos familiares está el instinto maternal. La sociabilidad en el hombre se pone de manifiesto desde muy temprana edad, y su desarrollo tiene mucho que ver con el ambiente que le rodea, con la influencia familiar educativa. Entre las necesidades básicas que tiene el hombre está la alimentación por lo que vamos analizar los trastornos de la alimentación.

11 TRASTORNOS PSICOPATOLOGICOS DE LA ALIMENTACION TRASTORNOS CUANTITATIVOS De la nutrición tenemos hiperfagias, afagias, polifagia, glotonería o bulimias, ingestión exagerada de alimentos, hambre insaciable. Las hipofabias, anorexia oafagia se carcterizan por un comportamiento opuesto al anterior, es decir hay una falta de apetito la cual el paciente puede calificarle como repugnancia, rechazo a los alimentos. Desde luego la etiología de este trastorno se deberá a varias causas, entre ellas la edad. TRASTORNOS CUALITATIVOS Podemos señalar que se presentan alteraciones tanto para solidos y para líquidos, entre los solidos tenemos: La pica, que es la ingestión de sustancias no nutritivas, no alimenticias o no comestibles como tierra, tiza y papel. La coprofagia es la ingestión de los excrementos La malasia o alotrofagia es la selectividad para comer ciertos alimentos o condimentos con especificidad, por ej. Platos salados, carne de pato, etc. El mericismo es la regurgitación de la comida voluntariamente, del estómago a la boca, donde es masticada indefinidamente. Entre los trastornos cualitativos de los líquidos, podemos encontrar dispsomanía qu es la necesidad de los líquidos, podemos encontrar dispsomanía que es la necesidad imperiosa de ingerir alcohol, caracterizándose por ingesta abundante que conducen a intoxicarse y muerte, pasados estos periodos pueden permanecer en abstinencia. 66

El etilismo es un trastorno por la ingesta de alcohol que lo practica el paciente en forma cotidiana aunque en pequeñas cantidades o varias tomas al día o semana. La potomanía o polodipsia es la ingesta considerable de liquido en especial agua.

PSICOPATOLOGIA DE LA ALIMENTACION CUANTITATIVOS Hiperfagias: Polofagías Glotonería Bulimias HIPOFAGIAS  Anorexias  Afagias  Sitofobia o asitia CUALITATIVOS  SOLIDOS Pica Coprofagia Escrupulos alimenticios Antropofagia o malasia Alotriofagia Mericismo LIQUIDOS Dipsomania Etilismo Potomania Polidipsia 

12 TRASTORNOS SICOPATOLOGICO DEL SUEÑO Insomnio.- Es la dificultad de conciliar el sueño, puede ser inicial, medio o terminal. Puede deberse a cambios en los husos horarios, por las preocupaciones o trastornos orgánicos. Insomnio psicógeno.- Se presenta en las primeras horas del sueño, se acompaña de tensión muscular, cefalea. Insomniotipo tóxico.- Se asocian a hábitos alimenticios inadecuados como la ingesta de café, te, chocolates, estimulantes, los mismos que son transitorios y persistentes. Trastornos Psicógenos transitorios.- Son trastornos del sueño relacionados con los cambios que se producen al viajar en avión, en los que hay cambios de huso horario; cuando se realiza trabajos nocturnos que dan alteración de los ciclos circadianos que pueden ser  adaptados o modificados por el organismo y se debe a cambio horario de trabajo. 67

Trastornos psicógenos persistentes.- Este tipo de alteración se puede presentar en personas que cambian frecuentemente de horario, por lo tanto de sueño-vigilia, o los trabajadores donde deben trabajr por el día o durante la noche (astronautas a pesar de ser sometidos a intensos entrenamientos). Pueden presentar insomnio intermitente o crónico. Fase de sueño tardío y fase de sueño prematuro.- Están relacionados con el ciclo circadiano, el mismo que tiene su explicación fisiopatológica al conocer que en el hipotálamo y núcleo supraquiasmático se identifica como el centro del reloj circadiano. Los insomnios orgánicos.- Pueden acompañarse de una gran variedad de caua, comenzando  por la edad; mientras una persona avanza en edad tiene menor tiempo de sueño. Mayoe atención corresponde a aquellos insomnios causados por psicosis, endógenas o exógenas. La mioclonías nocturnas y el síndrome de piernas inquietas.- Es un irresistible movimiento de las piernas que se acompañan de parestesias de intensidad variable y se dan en las  primeras horas del sueño, razón por la que afectan el sueño y pueden impedir el mismo, se ha descrito casos en los cuales el paciente ha caído de su cama por el intenso movimiento de sus piernas. Puede durar de 1 a 5 segundos y repetirse cada 20 o 40 segundos. Hipersomnias.-Es un trastorno con características completamente contrarias a la anterior, se  presentan periodos de sueño más largo de los esperado, con disminución de los periodos de vigilia. Las hipersomnias de tipo orgánico como las que acompaña a las encefalitis, encefalopatías, tumores, ACV, TCE, drogas depresoras y habrá que descartar lo anterior   para pensar en hipersomnias psicógenas como cuadros depresivos, histéricos o cuadros deficitarios como anemias, hipotiroidismos, diabetes, etc.

TRASTORNOS CUALITATIVOS Entre estos tenemos:  Narcolepsia.- Es considerado como excesiva somnolencia, como si fueran ataques de sueño de duración variable mientras realiza actividades habituales. Sonambulismo, terrores nocturnos.-que consisten en la interrupción del sueño, se presentan generalmente en los niños en periodos oníricos con gran ansiedad, acompañados de movimientos de piernas, brazos, etc. Estos trastornos pueden desarrollarse luego de estímulos como películas de terror, etc. Alucinaciones hipnagónicas.- Se presentan al inicio de los estados oníricos, se relacionan a estados de ansiedad, no corresponde a MOR normal, algunos autores consideran que son alucionaciones visuales o auditivas vividas o en ocasiones las dos. Dentro de esta está la catalepxia onírica que se caracteriza por presentar la imposibilidad de moverse, al despertar  o iniciar el sueño cuando se presentan súbitos ataques de pérdida de tono postural que respetan la conciencia. La parálisis del sueño.- Es otro de los trastornos de las alucinaciones hipnagónicas, es una  paralisis total que dura unos minutos, por lo general al despertar. 68

El Sonambulismo.- Se caracteriza porque el individuo sin estar despierto puede realizar  varias actividades motrices, caminar, hablar, con amnesia posterior. Cuando se presentan cuadros bruscos de accesos de sueño diurno, y con pérdida de tono, nos encontramos frente a un cuadro de narcolepsia. La encopresis.- Es la emisión de heces en niños mayores de 2 a 3 años. Suele acompañarse de enuresis. Se ha relacionado con la onda lenta de electroencefalograma. Bruxismo.- Es el llamdo rechinar de los dientes, se ha sugerido que por mala oclusión,  problemas psicológicos, incluso genéticos. Cabeceo.- Es la oscilación rítmica de la cabeza o cuerpo, mas frecuentemente en los niños, es de etiología desconocida y tratamiento no definido. Trastorno de erección.- Durante el sueño se producen erecciones penianas o clitorianas y se relacionan con el sueño REM. Episodios comiciales.- Suelen presentarse algunos cuadros de crisis convulsivas durante el sueño, por lo que ha determinado mayor atención para su adecuado estudio. Trastornos cardio-respiratorios.- Algunos trastornos respiratorios y cardiológicos se relacionan con el trastorno del sueño, como el síndrome de Kelin-levin, síndrome menstrual que alteran la arquitectura del sueño. Trastornos gástricos.- La hernia hiatal, reflujo gastroesofágico, la deglusion anormal  pueden generar dolor, angustia, malestar que impiden un sueño adecuado.

13 TRASTORNOS PSICOPATOLOGICOS DE LA SEXUALIDAD: Por el objeto: Fedofilia o paidofilia.- Este trastorno se manifiesta cuando el paciente experimenta deseos sexuales hacia los niños, pudiendo ser homo o heterosexuales. Las personas mas allegadas a los niños suelen ser los protagonistas de este tipo de acción en contra de ellos. Bestiamismo, bestialidad o zoofilia.- Es aquel trastorno en que se mantiene relaciones con animales vivos, es más frecuente en adolescente y en áreas rurales.  Necrofilia o vampirismo.- Es la violación o mutilación de un cadáver, con el cual sostienen relaciones sexuales. Fetichismo.- Son actos impulsivos compulsivos que le dan valor sexual a un objeto no genital, estrechamente relacionados con parte del cuerpo y atributos anatómicos como sostenes o prendas íntimas, para encontrar satisfacción sexual, llegando al orgasmo inclusive. 69

Gerontofilia.- Es la búsqueda de satisfacción sexual en individuos de edad avanzada.

Por la finalidad Sadismo.- Es cuando una persona agrede a la pareja obteniendo satisfacción sexual al hacerl, previo al acto sexual. Exhibicionismo.- El sujeto necesita exhibirse ante la gente, en especial ante niños. Voyerismo.- Es la búsqueda de placer en base a la observación de relaciones sexuales de otras personas o de observar a través de las ventanas lo que se desnudan. Travestismo.- Se obtiene satisfacción sexual al utilizar la ropa del sexo opuesto.

Por la relación social humana Poligamia.- cuando el hombre tiene más de dos mujeres Poliandria.- cuando el la mujer tiene dos o más hombres Prostitución.- es la relación que sostienen dos personas mediante un reconocimiento de tipo económico o de un bien físico Intento.- se entiende así a las relaciones entre parientes carnales, tomándose encuenta a los  parientes políticos. Por carencia Impotencia.- es la incapacidad del varón para conseguir una erección suficiente para culmin ar el coito de un modo satisfactorio, puede ser primaria o secundaria. Eyaculacion precoz.- cuando el hombre llega a la eyaculacion antes de lo deseado, durante l a penetración o poco después de la penetración. Eyaculacion retardada.- es la incapacidad de llegar al orgasmo a pasar de haber una adecua da erección debe distinguirse del ocasionado por el uso de medicamentos. Frigidez, anorgasmia, o anestesia sexual.- es la falta de respuesta sexual femenina relaciona da con factores inhibitorios en la esfera sexual femenina. Dispareunia.- es la dificultad para el coito por ser doloroso para ella. Vaginismo.- es el espasmo muscular involuntario que impide la penetración haciendo impo sible el coito. Por exceso  Ninfomania.- es considerado como el aparcamiento sexual indiscriminado con parejas cam  biantes. Don juanismo. Promiscuidad masculina en la que sostiene múltiples relaciones con varias mujeres. Sateriasis.- excesivo deseo sexual en el hombre, es insaciable, puede relacionarse con trasto rnos orgánicos o psiquiatricos. Priapismo.- erección del pene prolongada sin eyaculacion dolorosa y en la que no media el apetito sexual. Por evolución detenida 70

Másturbación.- excitación sexual que se produce el sujeto así mismo o por su pareja, genera lmente por estimulación manual o con otros estímulos sobre los genitales. Sublimacion.- derivación de la actividad sexual que es inaceptable hacia otra actividad que sea aceptable socialmente. Excretorias Coprofilia.- placer sexual que produce en los objetos con deseo de defecar sobre su pareja o que lo defequen e inclusive ingerir los excrementos objetos. Urolagnia.- placer sexual que se produce con el deseo de orinar sobre su pareja o que lo ori nen

Cuadro sinoptico de la sicopatología de la de la sexualidad Por el objeto: Homosexualismo o uranismo, pederastia sodomia, safismo. Lesbianismo, paidofilia. Bestialismo,mentalidad o zoofilia.  Necrofilia o vampirismo. Fetichismo. Gerontofilia Por la finalidad: Activa sadismo Pasiva masoquista Exhibicionismo Voyeurismo o escoptofilia Trasvestismo Por la relación humana: Poligamia Poliandria Prostitución Incesto Por la carencia: Impotencia Eyaculación precoz Eyaculacion retardada Frigidez, anorgasmia o anestesia sexual Dispareunia Vaginismo Por exceso:  Ninfomanias Don juanismo Satiriasis Priapismo 71

Por evolución detenida: Masturbacion Sublimacion Por estímulos con materias excretorias: Coprofilia Urolagnia

14 TRASTORNOS PSICOPATOLOGICOS DE LA MOTRICIDAD:

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CAPÍTULO X SINDROMOLOGIA

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SÍNDROME DE EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ Concepto.- consiste en la exaltación morboso de los elementos físicos provocando una excit ación motriz en los movimientos corporales de nuestra vida común, deambulacion, estimula ción, como en la exaltación del estado de ánimo de otras manifestaciones de las esferas inte lectivas, volitiva y afectiva que conducen al paciente a actitudes absurdas de violencia y de desorden. Etiologia.- esta descarga psicológica y motriz de personalidad esata condicionada a una ga ma de factores etiológicos que deben ser investigados en el estudio clínico de cada caso; es  posible sin embargo, señalar que estos factores pueden ser situacionales, que provienen del ambiente y que determinen reacciones como cólera, furor, agresividad; otras veces los facto res externos se refieren a los de la naturaleza toxica e infecciosa, en otro grupo están los fac tores mentales deno0minados endógenos. La agitación psicomotriz se clasifica en reactiva y endógena.

Excitación psicomotriz reactiva.- consiste en una respuesta patológica del paciente frente a circunstancias o acontecimientos vividos por él, que corresponde a situaciones reales o vi vencias irreales imaginadas patológicamente, y que puede expresarse bajo la forma de irasc ibilidad, iracundia y cólera, impulsibilidad y furia, exsaltacion emocional o pasional con agi tación psicomotriz 1.- la iracundia es una carga afectiva de tipo emocional que se presenta en persona irrascibl es, frente a un estimulo frustrativo, la que adopta una actitud tensa en la que pueden libera rse mediante descargas de cólera, lanzando términos insultantes, uy objetos hasta que le pr  oduxca alivio y disminución de la tensión emocional; este estado se presenta en pacientes n euróticos, narcisistas y algunos esquizofrénicos. 2.- la impulsividad es una carga de agresividad que puede expresarse mediante la furia,l co mo una reacción violenta, con actitudes de agresión que se presenta en casos de epilepsia, e n estados crepusculares, y confuso oníricos, en la mania y a veces en el mismo síndrome de lirante. 3.- la exsaltacion emocional o pasional se manifiesta con actos de violencia, en los que el p aciente trata de imponer sus ideas con la mayor fuerza posible, esta se produce generalment e cuando el paciente se encuentra en un ambiente de oposición a su manera de Pensar. La agitación psicomotriz puede ser de causa toxica e infecciosa, que se desencadena sobre l a base de un agente toxico o una enfermedad infecciosa; Puede ser simulada como en los histéricos, o sugerida como en los débiles mentales. Excitación psicomotriz endógena.- esta representada por las formas de excitación que no ob edecen directamente a una causa externa, situacional o ambiental y que se presenta en el pa ciente como una descarga no predominantemente reactiva, sino mas bien como resultado de la influencia de factores endógenos o constitucionales. Entre estoas formas de excitación psicomotriz se encuentra representada la que corresponde a la fase maniaca de la psicosis maniaco-depresiva, la agitación esquizofrénica, como en el caso de la agitación catatónica que puede llegar a ser muy intensa y espectacular, la agitaci ón de los aligofrenicos, la agitación del delirio agudo, etc. 74

1.- en la excitación maniaca.- puede haber un aparecimiento brusco o puede ir instalándose lentamente como manifestaciones iniciales de astenia, depresión, insomnio, cefalea, conduc tas extravagantes, para luego pasar a una franca excitación psicomotriz, con exaltación del estado de animo, alegría, cólera, gran agitación en la asociación de ideas, ace leración del curso del pensamiento hasta expresarse en la fuga de ideas, rapidez de movimie ntos, movilidad y vivacidad que le hacen que permanezca en constante cambio de un lugar  a otro que hable incansablemente, que grite, cante, llore, insulte, presente tendencias erótica s y actitudes obscenas. 2.- en la esquizofrenia.- hay la posibilidad de un comienzo brusco, pero generalmente su co mienzo es lento, con las manifestaciones del autismo, ambivalencia, indiferencia o embota miento afectivo en presencia de alucinaciones, delirios, des realizaciones, despersonalizació n, actitudes catatónicas, etc. 3.- en la epilepsia.- puede presentarse la agitación psicomotriz como equivalente del acceso convulsivo, expresándose bajo la forma de estados y accesos confuso-oniricos. En ellos exi ste un estado crepuscular que no incapacita al paciente para mantener sus relaciones con el medio ambiente, las mismas que frecuentemente se tornan en actitudes delictivas, debido a la carga afectiva patológica intensa que existe en estos dos pacientes. 4.- los accesos confuso-onirico.- que se manifiestan con mayor intensidad que los estados c repusculares se acompañan frecuentemente de excitación psicomotriz a la vez que de alucin aciones intensas y angustiosas, actos exhibicionistas y explosivos con gran índice de peligr  osidad y desorden en la conducta. 5.- las demencias seniles.- se presentan como una franca desorientación temporal, amnesia anterograda, disminución o pérdida del juicio o capacidad crítica, trastornos del carácter y d e la conducta con manifestaciones de impulsividad, exhibicionismo, atentados al pudor, ten dencia al gatismo pudor. la excitación psicomotriz en estos pacientes se presenta con movi mientos estereotipados o desordenados con actos impulsivos estereotipadas, violentos, cant os o gritos coordinados que expresan disgusto o temor. 6.- en los oligofrenicos.- puede presentarse a más de déficit de inteligencia también ciertos t ipos de alucinaciones e ideas delirantes que se acompañan de agitación psicomotriz. 7.- en el delirio agudo.- se presenta hipertonia trastornos metabolicos, oliguria trastornos co nfucionales, alucinaciones, delirio agudo, junto a todo esto una fuerte agitación psicomotriz como angustia y ansiedad con actitud de rechazo a los alimentos.

SÍNDROME DEPRESIVO El síndrome depresivo se manifiesta como un trastorno de predominio inhibitorio, cuya exp resión es la tristeza, la lentitud del curso del pensamiento y la disminución de la actividad, e n el paciente deprimido cae el estado de ánimo; se produce pesimismo, es autoinsuficiente c on tendencia a la hipocondria hay lentitud en el curso del pensamiento pereza intelectual y f  ísica inhibición motriz, su actitud es típicamente inmóvil con una facie característica y cont raída presenta el signo del omega melancolico; sus movimientos son lentos, la voz monóton a y quejumbrosa que hace que el paciente exprese a quienes le rodean su excesiva preocupa ción por su enfermedad, por el temor de su futuro incierto. Se siente responsable de todo cu anto considera malo para sí y para que los demás hasta su propia existencia y justifica el sui cidio. La depresión puede ser de los siguientes tipos: 1.- depresión reactiva 75

2.- depresión endógena 3.- depresión por agotamiento 4.- depresión sintomático 5.- depresión farmacogena 6.- depresión evolutiva y depresión senil. 1,- depresión reactiva.- constituye una respuesta patológica a una situación ambiental o a un a vivencia emocional que produzca sufrimiento en el paciente, pudiendo ser esta de mayor  o menor intensidad, una preocupación amorosa, económica o la muerte de un ser querido si endo lo más común que se produzcan constelaciones emocionales o emociones complejas d e tonalidades negativas como desencadenamiento de este síndrome. en estos casos se produce como consecuencia frente a estas situaciones una inhibición con estupor afectivo que va seguido de una baja de la actividad, sensación de opresión y necesid ad de ayuda; nada le parece bien al enfermo deprimido, nada le alegra, se manifiesta triste c ansado y sólo poco a poco y lentamente va saliendo de este estado, cuando logra reintegrars e al trabajo y a sus actividades habituales. 2.- depresión endógena.- se refiere a las psicosis que se desencadenan sobre la base de una  personalidad premorbida dispuesta a ello, como ocurre en el caso de la psicosis maniaco-de  presiva en la personalidad con temperamento ciclotimico (trastorno del humor y bipolares). sus manifestaciones son: una profunda tristeza, lentificacion de sus funciones psíquicas y m otrices, alteraciones neurovegetativas, como anorexia, bradicardia, hipertensión arterial, per  dida de peso e insomnio. 3.- depresión por agotamiento.- se presenta en individuos auténticos, sometidos a tensiones emocionales de larga duración determinando una sobre carga afectiva; está sobrecarga influ ye sobre los factores premorbidos de ala personalidad antes indicada y que generalmente es tán representados por un enorme sentido de responsabilidad, amor propio, meticulosidad, p edantería y poca relación afectiva. comprende una fase inicial hiperestesica astenica, con re ntabilidad fácil, emocionabilidad, astenia, bajo rendimiento en el trabajo, anorexia e insomn io; una fase media psicosomatica, con trastornos neurovegetativos, como anorexia algias ga stricas hiperclorhidria, estreñimiento, taquicardia hipo e hipertensión tensión arterial, hiperh idrosis, cefaleas, mareos y una fase depresiva caracterizada por una profunda tristeza, angus tia y tendencia hipocondriaca e inhibición psíquica general que va a veces incapacitado al p aciente para su trabajo anorexia(trastorno depresivo). 4.- depresión sintomatica.- puede producirse con etiología muy variada, pudiendo desencad enarla una simple gripe y.muchas otras infecciones graves como los diferentes tipos de cánc er, etc. En todos estos casos se liga a la enfermedad de que se trate de un síndrome depresiv o que puede atenuarse con tratamientos antidepresivos,  pero sólo desaparecen cuando se cura la enfermedad que la originó. (trastorno depresivo) 5.- depresiones farmacogenas.- se produce frente a ciertas medicaciones como las reserpina s o algunos neurolepticos como las fenotiacinas(clorpromacina) (trifluoroperacina, haloperi dol, etc.). 6.- depresión involutiva.- se presenta más en la mujer que en el hombre. aparece con la eda d crítica una disminución de la capacidad para superar los estrés; así también se presenta un a baja funcional circulatoria, nutricional del cerebro del anciano; así mismo hay una baja de las vivencias y actividades placenteras (diversiones, música, baile, sexualidad,etc.). todo el lo conduce a la frustración y origina el síndrome depresivo senil(seudodemencia). 76

la depresión senil se caracteriza por una irritabilidad inicial, tendencias hipocondriacas, ins omnio, autoacusacion, retrospeccion y arrepentimiento de todo cuanto cree que hizo mal, a utoreproche, temor a la muerte, falta de interés por todo lo que le rodea, se debe establecer s i se trata de un trastorno depresivo o demencia.

SÍNDROME CONFUCIONAL Consiste en un estado de obnubilacion de la conciencia con desorientación espacio- tempor  al, delirio onírico, falsos conocimientos y alteracion del curso del pensamiento, conducta ps icomotriz alterada, trastorno nictameral y sensoperceptivo de etiología variable siendo más frecuentemente de origen toxico-infeccioso, metabobolico y traumatico. Puede presentarse en cualquier edad y sexo con aparecimiento progresivo caracterizado por  modificaciones del estado de ánimo, trastorno de carácter, cefalea, anorexia e insomnio par  a luego presentar obnubilacion de la conciencia de estado grave, desde un ligero agotamient o hasta el estupor conciencial y una desorientación halopsiquica espacio temporal y autopsi quia de su propio yo y experiencia onírica. otras veces la iniciación es brusca con obnubilacion conciencial onirismo y desorientación halopsiquica. El enfermo confuso se presenta con una facie desorientación de embotamiento con una mir  ada extraviada y vacía. sus gestos y movimientos son torpes, lentos e inseguros, faltos de in iciativa personal; su lenguaje mal articulado, incomprensible que llega a veces al autismo, a unque en otros casos presenta una actividad desordenada, con agitación psicomotriz. por la obnubilacion de la conciencia que presenta, hay déficit de función preceptiva y falsos recon ocimientos en lo cual se intensifica más como trastorno del confuso debido a la desorientaci ón espacio-temporal, desorientación autopsiquica y trastornos de la memoria del pito de la memoria lacunar y falsos reconocimientos. Su pensamiento se halla alterado por la presenci a del onirismo que constituye una forma de delirio onírico, con una actitud del paciente en f  unción de sus ideas delirantes y de imágenes alucinatorias móviles, rápidas, coleidoscopica s, que puede ser visuales, auditivos, cinestesicas o de imágenes deformantes de la realidad q ue se refieren a veces a su situación ocupacional o profesional y que en el paciente confuso realiza movimientos, actitudes de lucha, desenvolvimiento de escenas, ejecución de trabajo s, etc. pero en forma desordenada y caótica. Otras veces hay actitudes de huida, miedo, agre sión, terror. este síndrome se acompaña además de trastornos orgánicos, hay hipertermia, anorexia, desh idratación, oliguria, trastornos nerviosos, reflejos neurovegetativos.Hay taquicardia, hipoten sion, temblor y palidez, estreñimiento, meteorismo, lengua saburral, seca, aliento fetido, tra stornos del sueño. los tipos de confusión mental más frecuentes son los provocados por causa toxica como el a lcohol, drogas(benzodiacepinas. antihistaminicos en ancianos) cloral, las de causas infeccio sas que aparecen generalmente en el período febril; las confusiones de origen puerperal que aparecen durante el puerperio, pero que pueden aparecer durante el embarazo, parto y lacta ncia; la confusión post-meningo-encefalica; confusiones por lesiones vasculares encefalicas ; tumores cerebrales, traumatismos craneales, matabolicos (diabetes), inmunologicos (LES) etc. SÍNDROME DE KORSAKOFF Y DELIRIO AGUDO El síndrome de KORSAKOFF y el delirio agudo forman parte del síndrome de confusión m 77

ental. El psiquiatra ruso Korsakoff describió con el nombre de cerebropatpatia psíquica toxemica al síndrome que luego llevó su nombre, como un síndrome confucional al que se añade com o síntomas una polineuritis sensitivo motriz, principalmente de las extremidades inferiores y trastornos de la memoria de tipo de la amnesia anterograda y una configuración compensa dora que le permite al paciente llenar con falsos recuerdos las lagunas dejadas por la amnesi a, trastornos de la conciencia, atención. este síndrome es causado principalmente por acción del alcohol, aunque también puede obs ervarse en casos de infecciones, traumatismos, tumoraciones cerebrales, intoxicaciones, etc. el paciente con el síndrome de KORSAKOFF comienza a presentarse con cambios del esta do de ánimo, irritabilidad, trastornos del carácter , cefalea carácter, parestesias, algias, y tra stornos de la marcha, que se asocian a los síntomas básicos del síndrome condicional con d esorientación temporo-espacial, amnesia y fabulacion así como la polineuritis sensitiva mot riz. en ocasiones la enfermedad comienza con trastornos de la atención y sensopercepciones , dando la impresión de que el paciente no nos escuchara y estuviera perplejo o atendiendo otros estímulos del ambiente sumando a ello la desorientación en el espacio, los errores de l a fecha, los falsos reconocimientos, las lagunas de la memoria reciente que son llevadas con las imágenes de la confabulacion; se presenta el fenómeno de lo ya visto.

DELIRIO AGUDO el delirio agudo corresponde a una patología general intoxicación o abstinencia de sustancia s, medicamentos, tóxicos o mixtas puede presentarse como un brote agudo en el curso de u na psicosis o también en individuos sanos generalmente en la edad adulta pero en pacientes con psíquismo labil o predispuesto, aparición es generalmente brusca y se manifiesta con ce falea intensa depresión e inquietud para luego instalarse una irritabilidad nerviosa sensorial trastornos del carácter con tendencia a la irracibilidad al llanto o a veces a la risa, agitación  psicomotriz que hace que el paciente se mueva constantemente, se manifiesta angustiado su sueño intranquilo. No tarda en presentarse la obnubilacion de la conciencia trastornos de la memoria la desorientación espacio temporal y el onirismo que da al paciente la apariencia de terror que se vuelve aún más espectacular por los gritos la tremenda agitación psicomotri z los errores de reconocimiento a los seres más cercanos a él y la incoherencia del lenguaje; el paciente rechaza generalmente los alimentos, los líquidos. además de la sicopatología señalada el paciente presenta hipertermia alta, trastornos neurol ogicos como temblor mioclonias movimientos automáticos hiperreflexia tendinosa. Hay tra stornos orgánicos a nivel del tubo digestivo, sistema cardiovascular, aparato respiratorio y s istema metabolico. la lengua se seca saburral estreñimiento diarrea presenta taquicardia taq uiesfigmia hipotension arterial el corazón funciona cada vez más lenta hasta desfallecer o ll egar a un sincope. la respiración es débil superficial y dificultosa; la oligurea aumenta la cif  ra de urea en la sangre en la orina se presenta albumina glucosa y cetona. la evolución síndrome del delirio agudo es generalmente corta y fatal. ALUCINATORIO El síndrome alucinatorio se caracteriza por la presencia de alucinaciones verdaderas que pu eden ser visuales auditivas olfatorias gustativas tactiles cinestesicas cenestesicas y temática s en general.las asociaciones más frecuente son las auditivas y visuales siguiendo luego las olfatorias gustativas cenestopaticas, etc. las asociaciones auditivas pueden presentase bajo la forma de sonidos de intensidad variabl 78

e melodías musicales o palabras más o menos comprensibles que se dirigen al paciente aco nsejandole o insultandole o que hablan de el en el sentido favorable o desfavorable. las alucinaciones visuales pueden presentarse bajo la forma de lucecillas, dibujos figuras es cenas más o menos móviles las mismas que guardan relación con los caracteres reales de ta maño forma color movimiento o son de características diversas como aquellas cuyo tamaño puede ser gigantesca o diminuta; las hay de colorido a veces exagerado o de gran movilida d se presenta con un colorido erotico místico profesional terrorifico, etc. las alucinaciones olfatorias se presentan como olores desagradables pungentes, a humo, etc. y olores extraños ligados a contenidos afectivos, eróticos, etc. las asociaciones gustativas se manifiestan como sabores diversos ligados a un contenido afe ctivo, del pensamiento, etc. las alucinaciones cinestesicas o kinestesicas se manifiestan como sensaciones de movimient os de segmentos corporales a veces de los órganos del lenguaje verbal como si fueran oblig ados a moverse para hablar las alucinaciones tactiles se presentan como sensaciones cutane as de frío de calor de pinchazos contacto hormigeo etc. las alucinaciones cinestesicas o falsas sensaciones de tipo visceral, genitales, o del esquema corporal. El sí ndrome alucinatorio se asocia muchas veces a otros sí ndrome como el delirante. Forma  parte de numerosas entidades clinico-psiquiatricas de tipo Psicótico, como las psicosis esquizofrénicas, maniaco-depresivas, confusionales, epilépticas, demenciales etc., y desde el punto de vista etiológico puede estar determinada por numerosas causas. Asi por ejemplo cuando las voces correspondientes a las alucinaciones auditivas e dirigen hacia el paciente, se presentan frecuentemente en la psicosis esquizofrénica, mientras en el caso en el que se dirigen al paciente como tercera persona, son mas frecuentes en el delirio alcoholico. Las alucinaciones visuales con imágenes de animales llamados zoopsias, son frecuentes en los delirios alcoholicos, las alucinaciones liliputienses son frecuentes en las psicosis tóxicas; las de contenido mistico y estado de éxtasis son mas frecuentes en las picosis de ideas delirantes persistentes, asi como también las imágenes alucinatorias visuales coloreadas y con escenas semejantes a los sueños son frecuentes en el onirismo de las psicosis confusionales

SINDROME DE DESREALIZACION Esta caracterizado por producir en el paciente una sensación de cambio de las características de los objetos que se encuentran alrededor, por lo cual relata que estos han modificado su forma, color, posición, tamaño y con ello cambia su realidad ambiental

SINDROME DE KANDINSKY

AUTOMATISMO

MENTAL

DE

CRERAMBAULT

Y

Se caracteriza por la presencia de pseudoalucinaciones psíquicas, automatismo motor, ideico e ideoverbal, con ideas autóctonas; pensamiento de la lectura y de los actos; fenómenos de automatismo mental, femómnenodex lo ―ya visto‖ y lo ―ya vivido‖

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Las pseudoalucinaciones o alucinaciones psíquicas son alucinaciones con un fuerte compromiso psíquico representativo Las pseudoalucinaciones psicomotoras verbales que se refieren a la articulación de la  palabra son del lenguaje motriz, son pseudoalucinaciones cinestésicas verbales A mas de las ya mencionadas pueden presentarse pseudoalucinaciones gustativas, táctiles y cinestésicas La imposición, robo o desdoblamiento mecanico del pensamiento que se produce como resultado de una acción extraña sobre una propia conciencia, dando a través de las  psudoalucinaciones la impresión del eco del pensamiento, de lectura y de los actos

SÍNDROME DELIRANTE Síndrome paranoico, o de trastorno de ideas delirantes persistentes, esquizofrenia paranoide y esquizoide Este síndrome se caracteriza por la presencia de ideas de contenido delirante, así como de manifestaciones ideo-afectivas, intuiciones, interpretaciones, etc., que forman parte de él y de la personalidad del paciente. El delirio puede ser en unos casos bien estructurado, coherente, sistematizado; mantiene una lógica propia, llamada paragógica y se organiza a  base de una elaboración morbosa del pensamiento, arrancándose de hechos reales. Este delirio se manifiesta, sin alucinaciones 'con caracteres de cronicidad y se presenta formando la parte fundamental de la psicosis paranoica, paranoia o ideas delirantes persistentes. El contenido del deliro paranoico puede ser de tipo reivindicatorioquerellante, de invención, de reforma y transformación; de tipo pasional, erotomaníaco-celotípico. Este delirio no evoluciona hacia el deterioro de la personalidad del paciente. El delirio esquizotípico (parafrénico) es un delirio fantástico con gran riqueza imaginativa, presencia de alucinaciones verdaderas y pseudoalucinaciones, confabulaciones y exaltación psíquica. Es un delirio no sistematizado y no lleva al paciente al deterioro de su personalidad, ya que éste mantiene bien, conserva sus funciones mentales por largo tiempo. El contenido de este delirio es generalmente fantástico, con ideas do influencia, ideas mágicas de dominio,  persecución, dé acciones sobrenaturales, de transformación corporal, grandeza, embrujamiento que sin embargo no impide que el paciente mantenga su capacidad de adaptación al ambiente sin deterioro notable. Este delirio se relaciona con el síndrome de automatismo mental. El delirio esquizofrénico se caracteriza por ser desordenado, incoherente, no sistematizado, se acompaña de autismo, alucinaciones y desemboca en deterioro mental, con disgregación de la personalidad del paciente. El contenido del deliro  puede referirse a ideas de influencia, hipocondríacas, nihilismo con negación de órganos, de transformación, metamorfosis, persecución, místicos, de grandeza incipiente, etc. Se 80

expresa en forma desordenada y caótica, ton elementos simbólicos, abstractos y mágicos. Tiende a la fragmentación y disgregación del pensamiento; no progresa es estereotipado,  pobre y tiende a una elaboración autística.

SINDROME CATATONICO

Se presenta el síndrome catatónico como una reacción del sistema nervioso ante agentes estimulantes diversos, tales como: traumas muy intensos intoxicaciones infecciones, tumoraciones, lesiones vasculares, humorales, endocrinas etc., pero fundamentalmente forma parte de la psicosis esquizofrénica como una, forma clínica de ella. Sus caracteristicasfundamentales se relacionan cm trastornos de la actividad de la voluntad y de la afectividad. Es un conjunto de síntomas del sistema psicomotriz en la que existe negativismo pasivo y activo, acinesia y paranoias, estereotipias de movimiento, de actitud y del lenguaje,impulsiones, amaneramientos, camper que puede variar en profundidad sugestibilidad catalepsia obediencia automática y flexibilidad cérea. Cuando forma parte de la psicosis esquizofrénica, presenta los síntomas fundamentales de esta enfermedad: autismo, ambivalencia, indiferencia afectiva, delirio catatónico, etc. El negativismo se manifiesta como mutismo, el paciente se niega a contestar un interrogatorio; hay inercia, inmovilidad, el paciente se niega a tomar alimentos, es indiferentes, autista como si se encontrara fuera de la realidad, en otro mundo o encerrado y enquistado en su propio "YO". Este negativismo se denomina pasivo, ya que existe otro "negativismo activo", en el cual el paciente es oposicionista y realiza precisamente todo lo contrario de lo que le solicitamos. Las acinesias y paraciencia se presentan con características semejantes a las que corresponden a log sindromesextrapiramidales. La sugestlbilidad se presenta como una disposición pasiva para dejarse ordenar y cumplir  órdenes; el paciente imita o repite actitudes, palabras y gestos, como si fuera la imagen de un espejo sobre el cual se refleja la del investigador, produciéndose así la ecopraxia, ecolalia y economía, respectivamente. Hay pues una obediencia automática. La catalepsia está dada por la fijación de actitudes en forma más o menos rígida, con contractura muscular que da la impresión de actitudes correspondientes a síndromes extrapiramidales o a los movimientos de un muñeco metálico con bisagras en vez de articulaciones. Otras veces se produce una gran plasticidad que permite la aparición de la llamada flexibilidad cérea que da la impresión de los movimientos que se pudiera imprimir a un muñeco de cera, en que cada segmento corporal o todo el cuerpo quedan en la actitud que se le imprima. Agitación catatónica.- Es una forma de catatonia caracterizada por una intensa agitación psicomotriz manifestada a través del lenguaje, y de los ágiles movimientos, 81

actitudes y gesticulaciones del paciente. El paciente surge a veces de un estado de mutismo e indiferencia hacia un estado de fuerte excitación verbal en que lanza gritos, insultos, risas, frases o una verborrea interminable a la vez que se mueve, corre, salta, realiza movimientos extravagantes e inesperados. Puede el paciente alternar sus etapas de negativismo, mutismo o inactividad estereotipada con la agitación psicomotriz. Cuadro que al momento es raro de ver por la atención oportuna y nuevos psicofármacos.

SÍNDROMES DE DETERIORO Y DEBILITAMIENTO PSÍQUICO SÍNDROME DEMENCIAL Es un síndrome de deterioro mental progresivo, en el que vienen a menos todas las funciones psíquicas de la personalidad, determinado por debilitamiento global y progresivo de la función cerebral, que puede deberse a varias causas de orden traumático, tumoral, infeccioso, vascular, cerebral, senil. Comienza a veces con una depresión leve, acompañada de amnesia anterógrada o de fijación, dificultad para mantener esfuerzos intelectuales  prolongados, falta de plasticidad del pensamiento, que le conduce a una rigidez  perseverativa, que le torna monótona en sus conversaciones. Presenta dificultad cada vez mayor para mantener la concentración de la atención hasta cuando parece que no escuchara o que se tarda mucho en atender algo; hay desorientación alopsíquica en el espacio y en el tiempo.

Se halla disminuida la capacidad de comprensión, de síntesis, de análisis, de abstracción, y generalización; fallan el juicio y razonamiento que le incapacitan para resolver los  problemas que se le plantean, para los análisis lógicos, para la crítica. Hay dificultad para el cálculo matemático hasta llegar a la incapacidad de resolver aún los problemas más elementales, la escritura tiende a desintegrarse cada vez más; la lectura se realiza con dificultad y puede presentar disartria, incoherencia. En cuanto al contenido del pensamiento  puede presentar delirios incoherentes, absurdos y no sistematizados; el contenido _del deliro es de tal absurdidad y puerilidad que da la impresión de que se trata de un relato infantil, como ocurre en las demencias seniles; en ocasiones presenta un deliro de grandeza megalómano o de enormidad. El estado de ánimo es generalmente depresivo, hasta llegar a  perder el interés por su propias situación vital, aunque en ocasiones puede exaltarse y  presentarse eufórico, como ocurre en la demencia vascular a nivel órbitofrontal o  presentarse distimias y cambios del humor, como en la demencia tipo Alzheimer. Toda esta sintomatología de debilitamiento psíquico sigue su curso progresivo hasta conducir al  paciente a grados de profundidad cada vez mayor, con pérdida total del interés sobre su  propia persona, abandono, falta de cuidado en su presentación personal, desaseo, en su manera de vestirse hasta llegar al gatismo y a cubrirse con su propia suciedad. La desintegración psíquica a la que conduce el deterior y debilitamiento señalados no son sino consecuencia o efecto de una destrucción también progresiva del sistema nervioso y 82

 particularmente del cerebro, (placas amiloides) debido a trastornos que es necesario determinarlos para el respectivo diagnóstico y que pueden corresponder a procesos traumáticos, tumoraciones, vasculares, infecciosos (priones) o degenerativos del cerebro, detectables a través de exámenes neurológicos y complementarios de laboratorio, radiológicos, (TAC, REM), medicina nuclear (SPECT, PET), electroencefalográficos,  potenciales evocados que nos permiten percatamos de síntomas y signos correspondientes a la sensibilidad, motilidad piramidal, extrapiramidal y refleja; datos de laboratorio en los humores como en la sangre o LCR, en que puede ponerse de manifiesto signos infecciosos o curvas raquimétricas de valor, así como alteraciones inmunológicas. A todo lo anotado antes puede sumarse diversos trastornos somatofuncionales de los diferentes aparatos y sistemas del paciente, los mismos que estarán acordes con el trastorno o lesión cerebral de que se trata.

SÍNDROME AMENCIAL TRANSITORIO O CONFUSIQN El síndrome amencial, conocido por los vieneses como Trastorno Mental Transitorio, o por  los americanos y alemanes como Confusional se presenta en relación con ciertas enfermedades toxi-infecciosas, el parto, el embarazó por razones que han debilitado funcionalmente el cerebro. Se caracteriza por una obnubilación conciencia! y sensorial, que le impiden darse cuenta con claridad y nitidez al paciente del lugar o momento en que se encuentra, de las personas que le rodean; hay desorientación espacio-temporal; ilusiones y alucinaciones acompañadas a veces de agitación motriz, hasta el punto de que por esta razón ha sido definido también como un estado confusional alucinatorio agudo con agitación motriz. Es característica, además, la angustia, la incoherencia y especialmente la  perplejidad que da al paciente una típica expresión fisonómica. Al presentar agitación  psicomotriz realiza movimientos rápidos y extravagantes y su lenguaje es incomprensible, aunque revela la existencia de ideas delirantes cuya duración es aproximadamente igual a la de la infección,

SÍNDROME DE ANGUSTIA El síndrome de angustia es una reacción emocional de ansiedad que acompaña a varias enfermedades mentales, especialmente a las neurosis y que se manifiesta en ocasiones como un brote agudo, violento; como una verdadera crisis; y, otras veces, con características de cronicidad, ligado siempre a situaciones adversas, catastróficas o penosas  para el paciente. La angustia es una distimia con sentimientos de miedo indefinido que se refiere a la vez al pasado, al presente y al futuro del paciente. Hay casos en que el paciente manifiesta una reacción tan intensa de ansiedad que puede conducirlo hasta su propia autodestrucción mediante el suicidio o a la destrucción de otras personas o cosas debido a una carga de agresividad. Como la angustia es un temor indefinido hacia algo desconocido, 83

hay ocasiones en que este temor llega a tal grado de intensidad que el paciente se inmoviliza, entrando a una especie de sonambulismo o de bloqueo que le coloca en una actitud de expectación confusa frente a la realidad. O también reacciona frente al ambiente en forma desordenada y violenta, destruyendo objetos o realizando movimientos inútiles y sin sentido, con desorientación espacio-temporal y onirismo, como si se tratara de un síndrome confiisional.

En estos casos este síndrome se manifiesta bajo la forma de verdaderas crisis paroxismales, con una fuerte carga emocional, actitudes y movimientos teatrales, simulaciones, quejas, llantos y estados crepusculares propios de una histeria, « Es frecuente, por otra parte la  presencia de trastornos somatofimcionales de localización cardiovascular, respiratoria, digestiva, metabólica, urinaria, glandular, genital, cutánea, sensitiva, sensorial, motriz, del lenguaje. En el aparato cardiovascular el paciente se queja de precordialgias, palpitaciones, taquicardia, opresión precordial. En el aparato respiratorio se presenta alteraciones de la frecuencia, con hipetpnea, apnea, crisis asmatifonnes, tos. En el aparato digestivo se  presenta disfagia por espasmos esofágicos; dolor epigástrico por espasmos a nivel del estómago, dolor abdominal con náusea, vómito, diarrea o estreñimiento, por espasmos intestinales. En el aparato metabólico se presenta alteraciones de la glicemia, metabolismo del calcio, etc. Como síntomas urinarios se presentan: poliaquiuria, poliuria, espasmos vesicales, uretrales. En el sistema glandular se presentan trastornos tanto de las glándulas de secreción externa como las de secreción interna. En las primeras pueden alterarse la salivación, la sudoración, provocando hiperhidrosis localizada o generalizada. En las glándulas endocrinas se anota alteraciones en la secreción adrenalina, de hormonas sexuales. En el sistema genital puede haber: frigidez en la mujer e impotencia en el hombre o también manifestaciones de aumento de la excitabilidad sexual con expresiones ninfomanifonnes en la mujer o priaprismos en el hombre, trastornos menstruales y esterilidad. En la piel puede presentarse trastornos cutáneo sensitivos de parestesia, hiperestesia y prurito. En los órganos de los sentidos se presentan trastornos de la visión, del oído, del ,gusto tales como opacamiento del campo visual, zumbidos, pérdida del sab6lile los alimentos. En el sistema muscular y locomotor pueden presentarse temblores, contracturas, parálisis; agitación motriz. En el sistema de la fonación se presentan disfonías, afonías, mutismo.

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CAPITULO XI CUADROS NOSOLOGICOS

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DEMENCIA EPIDEMIOLOGÍA.Mas del 50% de los trastornos demenciales están incluidos dentro de la demencia tipo Alzehin3er, con relación hombre-mujer es de uno a uno, y con prevalencia es de 4.1% en mayores de 65 años.

ETIOLOGÍA.Su etiología se ha considerado producida por trastornos neuroquhnic0e, neuroendócrinos, genéticos, tóxico infecciosos, traumáticos, metabólicos, y neuropatolégicos.

PREVALENCIA.El 5 al 10% de personas de más de 65 años tienen DTA, la demencia tipo vascular aumenta a 20% en mayores de 85 años. CLÍNICA.- -Trastornos sensoperceptivos (alucinaciones visuales) Trastronos del lenguaje (arrastrado en demencia subcorticales; afasia nominal, mutismo, ecolalia, palilalia) -Consciencia conservada -Orientación desorientación espacial Pensamientos ideas delusivas en especial de persecución y daño -Afectividad trastorno de ansiedad, depresión -Motriz, dificultad para realizar actividades motoras como vestirse, dibujar. -Agnosia, incapacidad de reconocer los objetos por su nombre -Funciones ejecutivas, incapacidad para pensamientos abstractos, como planear.

LABORATORIO.-Hemograma completo -Química sanguínea -Perfil lipídico - -Serología y HIV -Electrolitos, calcio, fósforo -T3, T4, TSH -Determinación de niveles de vitamina B12 y ácido fálico -Pruebas funcionales hepáticas -Pruebas renales, incluido aclaramiento de creatinina -TAC o IRM -SPECT -EEG, EKG, placas AP y lateral de tórax

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL -Delirium -Depresión  —  30% en etapas iniciales -Hidrocefalia normotensiva Esquizofrenia crónica -Encefalomielitis -Tumores cerebrales -Infartos cerebrales Alcoholismo crónico -Demencia medicamentosa (anticolinérgicos, psicofármacos, digitálicos, sedantes, alucinógenos, sobredosis de vitamina A, propanolol ).

TRATAMIENTO -ANTIPSICÓTICOS: Haloperidol 0.5 a 2 mg.V0 o MI/d, es preferible administrar la dosis en la noche. Puede aumentarse en agitación y psicosis (de 1 a 3 mg./d.) -Clorpromazina y Levomepromazina, Tioridazina (pueden producir delirio anticolinérgico, hipotensión convulsiones y deterioro cognitivo adicional.). 87

-ANTICOLINÉRGICOS,

evitarlos

porque

aumenta

la

toxicidad.

-

BENZODIAZEPINAS:›Lorazepan 0.5 mg. VO/HS, pueden tener efecto acumulativo.

Evitar Benzodiazepinas de acción prolongada. -ANTIDEPRESIVOS: IRCS de preferencia, Trazodone 25 a 500 mg/d., Buspirona

COMENTARIO.10 a 60 mg/d, disminuye la agitación y agresividad sin disminuir el rendimiento cognitivo. Es importante considerar la interacción medicamentosa en el anciano, porque se pueden  producir los efectos colaterales. La FDA refiere haber recibido reportes de riesgos asociados a eventos cerebro-vasculares, se considera que las Triazolobenzódiazepinas deberán ser evitadas, porque inhiben el factor de inhibición plaquetaria, y se relaciona con alteración del flujo sanguíneo cerebral y coronario, presentando Black Outs, confusión matutina y desinhibición aún con dosis 'bajas, propiedad no compartida con otras  benzodiazepinas. Los barbitúricos pueden producir agitación paradójica en los ancianos, en especial con los que tengan disfunción cerebral orgánica se deberá evitar. Se debería evitar igualmente benzodiazepinas de acción prolongada por riesgos de agitación paradójica o conducta violenta. Zopiclona: parece ser el agente adecuado para el insoinnio. Difenhidramina: puede producir  deliro tóxico, usar con cuidado en ancianos y pacientes con SOC. Antipsicoticos: controles TA antes de administrar y cada 4 horas Clozapina, Clorpromazina y Timidazina da la máxima sedación y somnolencia. Triflluperazina, Tiotixeno, Haloperidol, Respiridona: tienen menos sedación y más poder antipsicótico. Rispiridona, Trifluperazina, Perferazina:  producen menos bloqueos Alfa adrenérgicos y son menos hipotensivos. Haloperidol: da menor hipotensión ausencia de toxicidad en el electrocardiograma. Rispiridona\ 0.5 mg inicio y subir 05 mg a 1 mg BID, menos efectos extrapiramidales.- Antiparkinsonianos: Deberían ser evitados en los ancianos por riesgo de delirio tóxico. Para reacciones antiparlcinsonianos se puede o se sugiere el uso de Lorazepan de 0.25 a 0.50 mg Difenhidramina 10 mg. BID.

ALCOHOLISMO EPIDEMIOLOGÍA.CLÍNICA PREVALENCIA.- 14.1%; en EE.UU. se calcula entre el 30 y 40% de los pacientes admitidos en Hospital General, en un momento dado son alcohólicos, tienen problemas con la bebida, relación 3 a 1 hombre-mujer. 88

ETIOLOGÍA.- Causa multifactorial, entre los que encontramos factores hereditarios, ambientales, el mismo alcohol constituye un agente suficiente para crear tolerancia, dependencia física y psíquica. Hereditarios encontrándose asociación con el antígeno HLA, HL-A7; W10 y W16, genéticamente determinado y ausencia de anticuerpos autoinmunes HL-A-13; al igual que los grupos sanguíneos, A, SS, Lewis, AB+, AB-, Duffy; a+ , a-. Bioquímica, generada por alteraciones enzimáticas, como los que aumentan la tetrahidropapaverolina, que se ha relacionado con un alcaloide que produce analgesia y adicción, la presencia de alcohol en el cerebro se considera que altera las proteínas que determinan modificaciones en el funcionamiento de GABA, Glutamato, Glicina.. Además los canales de CA++, cloro y segundo mensajero (Adenilciclasa, proteína G) son afectados por el alcohol. En el EEG se aprecia alta frecuencia de actividad, los factores  psicológicos y personales como la personalidad, medio ambiente, depresión y otras intervienen en el alcoholismo. Pero considero que los hábitos familiares y sociales son factores etiológicos de alta incidencia en el alcoholismo en los que participan las costumbres religiosas, culturales, políticas, legales, etc. Las manifestaciones clínicas presentadas a continuación pueden ser desde cuadros de intoxicación aguda por alcohol, intoxicación atípica, amnesia alcohólica, síndrome de abstinencia, es decir hemos realizado un análisis del alcoholismo. Olor, temblor fino de manos, piernas y tronco, diaforesis, cefalea, náusea, vómito, mareos, taquicardia, alucinaciones visuales, auditivas, pseudoalucinaciones ( visuales, auditivas ), insomnio ( 24 a 36 horas luego de suspender ingestión ). Afecto - irritabilidad Orientación - desorientación Pulso 120 140/ m ( preludio de un delirium tremens ) Hipotermia, diplopía, ansiedad Anorexia Ideas delirantes

LABORATORIO

 

Biometría hemática / leucocitosis Química sanguínea / ácido úrico 89

              

Pruebas de función hepática GGT, ATS, Albúmina Perfil lipídico Cuerpos cetónicos Sedientación globular elevada TP, TTP Electrolitos ( Na, K, Mg, Va, P ) Frotis sanguíneo Dosificación de B1, B12 y ácido fólico Test de transferritina VDRL, RPR  Microelisa ( HIV ) RX tórax EKG EEG TAC, RMN, SPECT

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

        

Traumatismos cerebrales Enfermedades orgánicas graves Epilepsia Demencia Orgánica Sindrome de Wernike - Korsakoff  Excesivo agotamiento corporal Psicosis paranoide Delirio de perjuicio y persecusión Intoxicación medicamentosa a ( neurolépticos, barbitúricos, benzodiazepinas)

TRATAMIENTO

Dependiendo del cuadro de tomarán las decisiones: o o o o o

o o

Lavado gástrico Control de signos vitales Tiamina 100 mg IV/3-7 días BID y luego pasar VO Vitamina B6, B12 Glucosa ( luego de la administración de tiamina, porque se considera que puede  precipitar Wernicke Ambiente tranquilo ( luz tenue ) Benzodiazepinas ( Lorazepan 3 a 8 mg. Diazepan 30-60 mg, lo estrictamente necesario, no mas de 1 semana a 15 días. 90

o o o o o o o o o o o

Hidratación según necesidad Vitamina C Zinc Magnesio Disulfiran Antidepresivos Anticonvulsivantes ( ácidi valproico, carbamazepina) Antipsicótico ( fenotiacidas, butirofenonas) Clonidina 0.5 mg BID Bloqueadores de calcio  Naltrexona ( abstinencia ) o Psicoterapia de grupo, familiar y pareja, AA

COMENTARIOS: el Disulfirán en caso de pacientes con enfermedad cardiaca  preexistente, cirrosis, diabetes o en trastornos médicos debilitantes tienen riesgos mayores

Para su uso es necesario que el paciente conozca del riesgo de la toma de alcohol conjuntamente con el alcohol, indicándole el riesgo que puede correr su vida, al igual que la toma de medicación que contenga licor como es el caso de los antitusígenos; es necesario el control de los casos de hipokalemia.

Presenta interferencias con medicamentos como anticonvulsivantes. Son necesarios controles hepáticos por las alteraciones hepáticas que se pueden presentar que es del orden de 1/250000 produciéndose una hepatitis idiosincrática.

El Naltroxene, es el antagonista narcótico que se está utilizando en el alcoholismo, y se considera que produce bloqueo de los efectos subjetivos de la ingesta de la primera copa. Su uso aún está teniendo reparos por ejemplo se puede referir irritación gastrointestinal, aumento de TA. Cefaleas, evaluaciones de funciones hepáticas cada 3 meses y tener  cuidado si sube 3 veces lo normal.

Los Psicotrópicos , se debe el uso que se le esta dando cada vez con mas atención por los efectos psiquiátricos que pueden tener los pacientes tales como Trastornos del humor,  pánico o ansiedad que al no ser manejados estos se pueden exacerbar y aumentar las ingestas. Los IRSS, sugieren como útiles en esta patología. 91

Litio también se usa obteniéndose resultados adecuados en pocos casos, en especial aquellos con antecedentes de Trastornos del humor.

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (T.O.C) EPIDEMIOLOGÍA.-

Se considera que del 0.7 al 2.3% de la población lo han sufrido, se inicia generalmente entre los 10 y 23 años y se han conocido casos a los 2 años y 40 años. Igual relación hombres-mujeres. Su incidencia se considera 1 a 2% en la Población.

ETIOLOGÍA.-

  

Genética (monocigotos 63-87%, dicigotos 47%) Bioquímica ( disminución 5HIAA) Psicológicas ( tipo de personalidad)

CLÍNICA.-

    



Ansiedad Apatía Desinhibición Despreocupación Pensamientos, ideas recurrentes, obsesivas, consideradas como irracionales por el  propio paciente, de contenido sexual, suciedad, gérmenes, aprensión, culpa, duda. Rituales o compulsiones (75 al 90%) como lavado de manos acciones repetitivas o estereotipadas ( ordenamiento, conteo de dinero u objetos, de limpieza).

LABORATORIO.-

    

Biometría hemática Química sanguínea Fosfatasa Alcalina, AST-SGOT-ALT-SGPT, Bilirrubinas. VDRL Electrolitos 92

             

BUN Transaminasas TSH, T3, T4 Test de Embarazo Albúmina Plaquetas, TP, TTP Orina, 5HIAA AMV Aclaramiento de creatinina EMO Anticuerpos antitiroides EKG – anormalidad del 11 al 65% EEG TAC, RMN, ( Núcleo caudado, ganglios Basales, ángulo frontal SPECT, PET ( órbitofrontal, cíngulo, núcleo caudado)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.-

       

     

Personalidad Obsesiva Trastorno de estado de ánimo Fobia simple Esquizofrenia Hipocondría Anorexia Nerviosa Bulimia Trastornos del control de impulsos: juego patológico, piromanía, cleptomanía, tricotilomanía. Depresión Trastorno de ansiedad Tics (Gilles de Tourette) Parafilias Trastorno explosivo interminente Ingesta excesiva

TRATAMIENTO.-

Antidepresivos Clorimipramina: Se refiere efectivamente en niños y adolescentes con TOC severo, Tricotilomanía, por su efecto de bloqueo de la serotonina en el cerebro. Pero sus efectos 93

colinérgicos limitan su uso. Dosis de 100 a 200 mg/d y su uso debe ser 3 meses para considerar inefectivo su acción. IRSS: Fluoxetina 20-80 mg/d. El TOC juvenil tiene mejores respuestas, se sugiere haber  tenido mejores respuestas que con la clorimipramina, sugiriendo a este una mejor respuesta en niños y adolescentes. Sertralina, Paroxetina y Velanfaxina tiene una respuesta adecuada en TOC. Fluvoxamina sirve particularmente en los casos severos con dosis de 200 a 300mg. IMAO Litio Anticonvulsivantes, ácido valproico, carbamazepina Benzodiazepina, uso como auxiliar en caso de ansiedad. Sin embargo el uso del clonazepan, Buspirona, Clonidina, aumentan la acción serotoninérgica. Algunos cuadros de TOC pueden presentar pensamientos obsesivos tan intensos que  pueden ser considerados por alucinaciones, además de la posibilidad de coexistencia con  psicosis, en cuyo caso se debe evaluar el uso de antipsicóticos. En casos rebeldes se debe tener como posibilidad para utilizar conjuntamente clonazepan. Antipsicótico, IRRS y clorimipramina.

En la onicofagia, escrupulosidad religiosa y celos patológicos se está utilizando serotoninérgicas. PSICOTERAPIA. 

Exposición Prevención de respuestas

 Neuroquirúrgicas; esterotáxica Paciente con TOC que no responde a 5 años cingulotomóa bilateral con lesiones de corteza órbito frontal en parte medial Leucotomía límbica Capsulotomía

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Tricotomía Respuesta positiva 67% de los cuales mejoría marcada.

TRASTORNO DEPRESIVO Epidemiología.- El trastorno depresivo afecta al 4% de la población en general y a lo largo de la vida en un 10% sus víctimas pueden ser de cualquier edad. Se estima que un 15% de los aquejados de trastorno afectivo mueren por suicidio. Etiología.- La alteración fundamental es del humor o afectividad en el sentido de la depresión. La mayoría de estos trastornos tienden a ser recurrentes y el inicio de cada episodio tiende a estar en relación con acontecimientos o situaciones estresantes, la etiología podría resumirse con los siguientes factores:  



Genéticos, alteraciones del neurodesarrollo. Bioquímicas ( error metabólico innato o adquirido que alteran la neurotrasmisión de la noradrenalina, serotonina, alteración en el equilibrio colinérgico y adrenérgico) Factores psicosociales, el estrés psicosocial podrían desempeñar una función  precipitando una crisis depresiva aunque los factores ambientales no producen crisis depresivas.

CLINICA.-

Sensopercepciones.- sin alteraciones Atención y concentración.- Hipoprosexia, distracción Lenguaje.- pausas largas y mutismo Inteligencia.- aprendizaje mecánico, memorístico, puede hallarse limitado Conciencia.- obnubilación, estado crepuscular  Orientación.- puede alteraralopsíquica y autopsíquica Memoria.- Amnesia anterógrada o reciente. Pensamiento.- curso lento, contenido delirante Afectividad.- Tristeza labilidad emocional, irritabilidad, ansiedad, anhedonia Voluntad.- Hipobulia, abulia, apatía, negativismo 95

Actividad Motriz.- inhibición motriz

LABORATORIO.         

Biometría hemática Química sanguínea Pruebas de coagulación sanguínea, TP, TTP, Plaquetas Pruebas hepáticas, AST-SGOT-ALT-SGPT, FA, LDH. TSH, T3, T4 Estrógeno Orina, 5HIAA AVM orina TAC o RMN SPECT

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Tristeza normal  Neurosis Psicosis exógenas Psicosis esquizofrénicas Demencias

TRATAMIENTO

IRSS

Fluoxetina 20 mg/d tope 80 mg/d Paroxetina 20 mg/d tope 50 mg/d Sertalina 50 mg/d tope 200 mg/d Fluvoxamina 100a 200 mg/d tope 300 mg/d

RIMA

Moclobemida 300a 400 mg/d tope 600 mg/d

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ADT

Amitriptilina 25 a 75 mg/d mantenimiento 50 a 100 mg/d, tope 150 a 200 mg/d.

PIPERAZINOAZEPINA

Mianserina 30 a 40 mg/d tope 90 mg/d

TRASTORNO DE ANSIEDAD EPIDEMIOLOGIA Entre el 1.5% y el 2% de la población adulta, el comienzo más frecuente entre los 15 a 19 años de edad, luego entre los 25 a 30 años, relación hombre mujer 7:11.

ETIOLOGIA Mecanismo neurobiológico.- Se encuentra afectado el siste,a noradrenérgico, el siste,a GABA- benzodiazepinico el siste,a serotoninérgico, adenosínico y otros peptídicos. Todos estos sistemas se hallan interrelacionados, por lo tanto la modificación de cualquiera de ellos puede reducir ligeramente la ansiedad.

El sistema noradrenergico presenta una elevada actividad durante estados de ansiedad. Teoría genética.- Señala la evidencia de una base genética para entidades como pánico y la  propia ansiedad pero cada una de ellas diferente, se hereda la vulnerabilidad. Teoría de Locus Ceruleus.- Las reacciones ansiosas liberan grandes cantidades de noradrenalina y serotonina que en un principio es el sustrato del pánico.

CLINICA

       

Palpitaciones Sudoración Temblores sacudidas Sensación de ahogo y falta de aliento Opresión o malestar torácico  Naúseas o molestias abdominales Inestabilidad, mareo o desmayo Desrealización o despersonalización 97

  

Miedo a perder el control y volverse loco Miedo a morir  Parestesias

COMENTARIO El alprazolam y otras benzodiacepinas de acción corta y alta potencia son de utilidad pero  pueden presentar reacciones de rebote. El Clonazepan en dosis de 2 mg es bueno pero se debe limitar su uso como cualquier   benzodiacepina a no mas de 4 semanas La Buspirona es una buena opción, y no provoca dependencia, iniciándose con la dosus de 5 mg BID el problema es que se necesita algunos días para la acción adecuada y su dosis es de 40 a 60 mg/d Propanolol son adecuados cuando hay síntomas fisiológicos predominantes como  palpitaciones y temblor.

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BIBLIOGRAFÍA: 1. Masana, J. Trastorno por Ansiedad y Angustia. Memorias de la Conferencia Internacional Una Década de Progreso 1, 120 (1990) 2. Zohar, J. Which are the best Anti-Obssesional Drugs. Focus on Obsessive Compulsive Disorder 4, 1-19 (1996). 3. Murray, C. Los Problemas Psiquíatricos posteriors al duelo, International Psychiatry Today 2, 1-12 (1995) 4.  Nieto, G., Duarte, W., Benavides, P.: Manual de Atención Primaria en Salud Mental. Cuerpo de Ingenieros de la fuerza Terrestre , Quito, 1997, p. 1-27 5. Chévez, H., Samaniego, N., Placencia M.: Guía para Detección y Asistencia de Pcientes. Imprenta MSP, Quito, 1997, p. 12, 13, 73, 81, 89, 93. 6. Vallejo, J., Bulbena, A., González, A., Grau, A., poch, J., Serralonga J., Introducción a la Psicopatológia y Psiquiatría, Salvat, Barcelona, 1987, p. 496-510. 7. Fuentebro, F., Vázquez, C.: Psicología Medica Psicológica y Psiquíatrica, Interamericana, Madrid, 1990, p. 903-928 8. CIE 10, Trastornos mentales y del comportamiento. OMS-Meditor, Madrid, 1992,  p. 132-164 9. DMS IV Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Masson S.A., Barcelona, 1995, p. 358-371 10. Goldman, H., Psiquiátrica General, Manual Moderno S. A. México DF, 1996, P. 320-325 11. Kaplan H., Sadock, B., Grebb, J. Sinópsis de Psiaquiatría Panamericana, Buenos Aires, 1996, p. 581-586. 12. Vademécum de Bolsillo. Edifarm, Quito, 1996, p. 448-486. 13. Vademécum de Bolsillo, PLM, Quito, 1997, p. 172-173. 14. Hansson G Alafuzoff I, Winbland B, Marcusson J, Intactbrain serotonin system in vascular dementia, Dementia 1996 15. Kane JM. Newer antipsychotic drugs: review of their pharmacology and therapeutic  potential. Drugs 1993 16. Kurz M, Hummer M. Oberbaur H et al. Extrapyramidal side effects of clonazapine and haloperidol Psychopharmatology 1995 17. Lazarus A, Mann Sc, Caroff SN. The neuroleptic malignant syndrome and related conditions, IN, Gold JH de Clinical Practice. 6 th de. Washintong, DC: American Psychiatric Press, 1989 18. Bucley Pf. Tratamiento de la Esquizofrenia; adelantos durante la década del cerebro. Br J. Hosp Med. 1996 19. Citrome L. Nuevas drogas antipsicóticas: Que ventajas teien? Postgrad MeD 1997 20. Salas Puig J. Suárez Moro R. et, al. Estado epiléptico Neurología Sci. 1996 21. Wilder BJ. Antiepilectic drugs and Use. Cann Neurol Sci 1996 22. Vives F, Psicofármacos: Interacciones farmacológicas: JIMS Barcelona, 1993 23. Fuentes, J; Cundín, M; Gutierrez j, Pharmautisme Donostia-San Sebastián, mayo 1996 24. Cabrera, R; Mencias, E; Cabrera, J; toxicología de los psicofármacos; Mosby; Madrid; 1993 25. Stokes, P; Fluoxetina: Una revisión de cinco años: Clinical Therapeutics, Vol 15,No 2, Excerpta Médica; 1993 99

26. Remeron- Información Científica: Mirtazapina, Órganos Guayaquil, 1997 27. Greil, W; Sassim, N; Strobel-Sassin, Ch; Manic-Depressive Illness; Thieme, Stuttgar-New York, 1996 28. Steven E. Hyman, D. D.; George E. Tesar, M, D,: Manual de Urgencias Psiquíatricas, 3ra. Edición; 1996 29. Ketazolam; Información científica; Tecnofarma Internacional. 30. Cervera, S; Calvo, C; Honorato, J; Información Terapeútica; Depertamento de Psiquitría: Barcelona. 31. Peter Berlit; M. D., Especial Neurología; 2da Editición: 1991. 32. Manual Diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) Asociación Americana de Psiquiatría Washington, Masson 1995 33. Freedman, A.D., y et al tratado de Psiquiatría; editorial Salvat; Barcelona; 1982 34. Informaciones Psiquiátricas; instituto psiquiátrico Nuestra Señora de los Dolores;  No. 141; Barcelona; 3er, Trimestre, 1995 35. Martinez, B., Diagnóstico y Tratamiento de Epilepsia parcial; Neurología, 1993 36. Blume, W.t., Motor xortex; Anatomy, Physicology, and epileptogenesis; In: The Treatment of epilepsys; De. Elaine W. Philadellphia, 1993 37. Placencia, M; Clasificación sindroática de la Epilepsia; Congreso Nacional de  Neurología, Guayaquil, 1993 38. Wold; Healt Organization: The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorrders; Geneva, 1992 39. Ardilla, A; Psicobiología del Lenguaje; De. Trillas, México, 1983 40. Luria, A; Cerebro y Lenguaje; De, Fontanella; Barcelona; 1978

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