Intra Uterin Fetal Death (IUFD)
A. Definisi
Intra Uterin Fetal Death (IUFD) adalah kematian janin dalam kehamilan sebelum terjadi proses persalinan pada usia kehamilan 28 minggu ke atas atau BB janin lebih dari 1000 gram. Kematian janin dalam kandungan adalah keadaan tidak adanya tanda-tanda kehidupan janin dalam kandungan. kandungan . KJDK / IUFD sering dijumpai baik pada kehamilan dibawah 20 minggu / sesudah 20 minggu. IUFD adalah kematian janin dalam intrauteri dengan BB janin 500 gram atau lebih / janin pada umur kehamilan sekurang-kurangnya 20 minggu. Kematian janin dalam kandungan / IUFD adalah kehamilan yang terjadi saat usia kehamilan lebih dari 20 minggu dimana janin sudah mencapai ukuran 500 gram atau lebih. Kehamilan janin dalam rahim (IUFD) adalah kematian janin setelah 20 minggu kehamilan tetapi sebelum permulaan persalinan.
B.
Etiologi
Secara umum: 1. Perdarahan; plasenta previa dan solusio placenta 2. Pre eklampsi dan eklampsi 3. Penyakit-penyakit kelainan darah 4. Penyakit-penyakit infeksi dan penyakit menular 5. Penyakit-penyakit saluran kencing; bakteriuria, peelonefritis, 6. glomerulonefritis dan payah ginjal 7. Penyakit endokrin; diabetes melitus, hipertiroid 8. Malnutrisi dan sebagainya.
1. Fetal, penyebab 25-40% • Anomali/malformasi kongenital mayor : Neural tube defek, hidrops, hidrosefalus, kelainan jantung congenital
• Kelainan kromosom termasuk penyakit bawaan. Kematian janin akibat kelainan genetik biasanya baru terdeteksi saat kematian sudah terjadi, melalui otopsi bayi. Jarang dilakukan pemeriksaan kromosom saat janin masih dalam kandungan. Selain biayanya mahal, juga sangat berisiko. Karena harus mengambil air ketuban dari plasenta janin sehingga berisiko besar janin terinfeksi, bahkan lahir prematur. • Kelainan kongenital (bawaan) bayi Yang bisa mengakibatkan kematian janin adalah hidrops fetalis, yakni akumulasi cairan dalam tubuh janin. Jika akumulasi cairan terjadi dalam rongga dada bisa menyebabkan hambatan nafas bayi. Kerja jantung menjadi sangat berat akibat dari banyaknya cairan dalam jantung sehingga tubuh bayi mengalami pembengkakan atau terjadi kelainan pada paru-parunya. • Janin yang hiperaktif Gerakan janin yang berlebihan apalagi hanya pada satu arah saja- bisa mengakibatkan tali pusat yang menghubungkan ibu dengan janin terpelintir. Akibatnya, pembuluh darah yang mengalirkan suplai oksigen maupun nutrisi melalui plasenta ke janin akan tersumbat. Tak hanya itu, tidak menutup kemungkinan tali pusat tersebut bisa membentuk tali simpul yang mengakibatkan janin menjadi sulit bergerak. Hingga saat ini kondisi tali pusat terpelintir atau tersimpul tidak bisa terdeteksi. Sehingga, perlu diwaspadai bilamana ada gejala yang tidak biasa saat hamil. • Infeksi janin oleh bakteri dan virus.
2. Placental, penyebab 25-35% • Abruption • Kerusakan tali pusat • Infark plasenta • Infeksi plasenta dan selaput ketuban • Intrapartum asphyxia • Plasenta Previa • Twin to twin transfusion S • Chrioamnionitis • Perdarahan janin ke ibu • Solusio plasenta
3. Maternal, penyebab 5-10% • Antiphospholipid antibody • DM • Hipertensi • Trauma • Abnormal labor • Sepsis • Acidosis/ Hypoxia • Ruptur uterus • Postterm pregnancy • Obat-obat • Thrombophilia • Cyanotic heart disease • Epilepsy • Anemia berat • Kehamilan lewat waktu (postterm) Kehamilan lebih dari 42 minggu. Jika kehamilan telah lewat waktu, plasenta akan mengalami penuaan sehingga fungsinya akan berkurang. Janin akan kekurangan asupan nutrisi dan oksigen. Cairan ketuban bisa berubah menjadi sangat kental dan hijau, akibatnya cairan dapat terhisap masuk ke dalam paru-paru janin. Hal ini bisa dievaluasi melalui USG dengan color doppler sehingga bisa dilihat arus arteri umbilikalis jantung ke janin. Jika demikian, maka kehamilan harus segera dihentikan dengan cara diinduksi. Itulah perlunya taksiran kehamilan pada awal kehamilan dan akhir kehamilan melalui USG.
4. Sekitar 10 % kematian janin tetap tidak dapat dijelaskan. Kesulitan dalam memperkirakan kausa kematian janin tampaknya paling besar pada janin preterm.
C. Klasifikasi Kematian janin dapat dibagi menjadi 4 golongan, yaitu:
1. Golongan I: kematian sebelum massa kehamilan mencapai 20 minggu penuh
2. Golongan II: kematian sesudah ibu hamil 20-28 minggu 3. Golongan III: kematian sesudah masa kehamilan >28 minggu (late fetal death) 4. Golongan IV: kematian yang tidak dapat digolongkan pada ketiga golongan di atas
D. Patofisiologi Janin bisa juga mati di dalam kandungan (IUD) karena beberapa factor antara lain gangguan gizi dan anemia dalam kehamilan,hal tersebut menjadi berbahaya karena suplai makanan yang di konsumsi ibu tidak mencukupi kebutuhan janin. Sehingga pertumbuhan janin terhambat dan dapat mengakibatkan kematian. Begitu pula dengan anemia, karena anemia adalah kejadian kekurangan FE maka jika ibu kekurangan Fe dampak pada janin adalah irefersibel. Kerja organ – organ maupu aliran darah janin tidak seimbang dengan pertumbuh janin ( IUGR) E. Patologi Janin yang meninggal intra uterin biasanya lahir dalam kondisi maserasi. Kulitnya mengelupas dan terdapat bintik-bintik merah kecoklatan oleh karena absorbsi pigmen darah. Seluruh tubuhnya lemah atau lunak dan tidak bertekstur. Tulang kranialnya sudah longgar dan dapat digerakkan dengan sangat mudah satu dengn yang lainnya. Cairan amnion dan cairan yang ada dalam rongga mengandung pigmen darah. Maserasi dapat terjadi cepat dan meningkat dalam waktu 24 jam dari kematian janin. Dengan kata lain, patologi yang terjadi pada IUFD dapat terjadi perubahan-perubahan sebagai berikut:
a) Rigor mortis (tegang mati) Berlangsung 2 ½ jam setelah mati, kemudian janin menjadi lemas sekali. b) Stadium maserasi I Timbul lepuh-lepuh pada kulit. Lepuh-lepuh ini mula-mula berisi cairan jernih kemudian menjadi merah. Berlangsung sampai 48 jam setelah janin mati. c) Stadium maserasi II Lepuh-lepuh pecah dan mewarnai air ketuban menjadi merah coklat. Terjadi setelah 48 jam janin mati. d) Stadium maserasi III Terjadi kira-kira 3 minggu setelah janin mati. Badan janin sangat lemas dan hubungan antar tulang sangat longgar. Terdapat edema di bawah kulit.
F. Penegakkan diagnosis a. Anamnesis Ibu tidak merasakan gerakan jnin dalam beberapa hari atau gerakan janin sangat berkurang Ibu merasakan perutnya bertambah besar, bahkan bertambah kecil atau kehamilan tidak seperti biasanya. Ibu belakangan ini merasa perutnya sering menjadi keras dan merasakan sakit seperti mau melahirkan.
Penurunan
berat badan Perubahan pada payudara atau nafsu makan b. Pemeriksaan Fisik Inspeksi - Tidak kelhiatan gerakan-gerakan janin, yang biasanya dapat terlihat terutama pada ibu yang kurus - Penurunan atau terhentinya peningkatan bobot berat badan ibu - Terhentinya perubahan payudara
Palpasi - Tinggi fundus uteri lebih rendah dari seharusnya tua kehamilan ; tdak teraba gerakangerakan janin - Dengan palpasi yang teliti dapat dirasakan adanya krepitasi pada tulang kepala janin. Auskultasi Baik memakai stetoskop monoral maupun doptone tidak akan terdengan denyut jantung janin c. Pemeriksaan Lab - reaksi biologis negative setelah 10 hari janin mati - hipofibrinogenemia setelah 4-5 minggu janin mati d. Pemeriksaan Tambahan - Ultrasound: - gerak anak tidak ada - denyut jantung anak tidak ada - tampak bekuan darah pada ruang jantung janin - X-Ray : 1. Spalding¡’s sign (+) : tulang-tulang tengkorak janin saling tumpah tindih, pencairan otak dapat menyebabkan overlapping tulang tengkorak. 2. Nanjouk¡’s sign (+) : tulang punggung janin sangat melengkung 3. Robert¡’s sign (+) : tampak gelembung-gelembung gas pada pembuluh darah besar. Tanda ini ditemui setelah janin mati paling kurang 12 jam 4. Adanya akumulasi gas dalam jantung dan pembuluh darah besar janin.
G. Penatalaksanaan
Bila disangka telah terjadi kematian janin dalam rahim tidak usah terburu-buru bertindak, sebaiknya diobservasi dulu dalam 2-3 minggu untuk mencari kepastian diagnosis. Biasanya selama masih menunggu ini 70-90 % akan terjadi persalinan yang spontan Jika pemeriksaan Radiologik tersedia, konfirmasi kematian janin setelah 5 hari. Tanda-tandanya berupa overlapping tulang tengkorak, hiperfleksi columna vertebralis, gelembung udara didalam jantung dan edema scalp. USG merupakan sarana penunjang diagnostik yang baik untuk memastikan kematian janin dimana gambarannya menunjukkan janin tanpa tanda kehidupan, tidak ada denyut jantung janin, ukuran kepala janin dan cairan ketuban berkurang
Dukungan mental emosional perlu diberikan kepada pasien. Sebaiknya pasien selalu didampingi oleh orang terdekatnya. Yakinkan bahwa kemungkinan besar dapat lahir pervaginam. Pilihan cara persalinan dapat secara aktif dengan induksi maupun ekspektatif, perlu dibicarakan dengan pasien dan keluarganya sebelum keputusan diambil. Bila pilihan penanganan adalah ekspektatif maka tunggu persalinan spontan hingga 2 minggu dan yakinkan bahwa 90 % persalinan spontan akan terjadi tanpa komplikasi Jika trombosit dalam 2 minggu menurun tanpa persalinan spontan, lakukan penanganan aktif. Jika penanganan aktif akan dilakukan, nilai servik yaitu - Jika servik matang,lakukan induksi persalinan dengan oksitosin atau prostaglandin. - Jika serviks belum matang, lakukan pematangan serviks dengan prostaglandin atau kateter foley, dengan catatan jangan lakukan amniotomi karena berisiko infeksi - Persalinan dengan seksio sesarea merupakan alternatif terakhi Jika persalinan spontan tidak terjadi dalam 2 minggu, trombosit menurun dan serviks belum matang, matangkan serviks dengan misoprostol: - Tempatkan mesoprostol 25 mcg dipuncak vagina, dapat diulang sesudah 6 jam - Jika tidak ada respon sesudah 2x25 mcg misoprostol, naikkan dosis menjadi 50mcg setiap 6 jam. Jangan berikan lebih dari 50 mcg setiap kali dan jangan melebihi 4 dosis. Jika ada tanda infeksi, berikan antibiotika untuk metritis. Jika tes pembekuan sederhana lebih dari 7 menit atau bekuan mudah pecah, waspada koagulopati Berikan kesempatan kepada ibu dan keluarganya untuk melihat dan melakukan kegiatan ritual bagi janin yang meninggal tersebut. Pemeriksaan patologi plasenta adalah untuk mengungkapkan adanya patologi plasenta dan infeksi Bila setelah 3 minggu kematian janin dalam kandungan atau 1 minggu setelah diagnosis. Partus belum mulai maka wanita harus dirawat agar dapat dilakukan induksi persalinan Induksi partus dapat dimulai dengan pemberian esterogen untuk mengurangi efek progesteron atau langsung dengan pemberian oksitosin drip dengan atau tanpa amniotomi.
H. Komplikasi a. Kematian janin akan menyebabkan desidua plasenta menjadi rusak menghasilkan tromboplastinmasuk kedalam peredaran darah ibu pembekuan intravaskuler yang dimulai dari endotel pembuluh darah oleh trombositterjadi pembekuan darah yang meluas Disseminated intravascular coagulation hipofibrinogenemia (kadar fibrinogen < 100 mg%), biasa pada 4-5 minggu sesudah IUFD.
b. Kadar normal fibrinogen pada wanita hamil adalah 300-700mg%. Akibat kekurangan fibrinogen maka dapat terjadi hemoragik post partum. Partus biasanya berlangsung 2-3 minggu setelah janin mati. c. Dampak psikologis dapat timbul pada ibu setelah lebih dari 2 minggu kematian janin yang dikandungnya.
