BABI PENDAHULUAN A. Latar Belakang Perdarahan sebelum, sewaktu, dan sesudah bersalin adalah kelainan yang berbahaya dan mengancam ibu. Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai kelainan yang berbahaya. Perdarahan pada kehamilan muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum. Batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tua ialah kehamilan 28 minggu (dengan berat janin 1000 gram), meningat kemungkinan hidup janin diluar uterus (Wiknjosastro, 1999). Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu. Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan sebelum 28 minggu (Mochtar, R, 1998). Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta umumnya kelainan servik, biasanya tidak seberapa berbahaya. Pada perdarahan antepartum pertama-tama harus selalu dipikir bahwa hal itu bersumber pada kelainan plasenta B. Rumusan Masalah 1. Apa yang dimaksud dengan perdarahan Antepartum ? 2. Apa saja jenis-jenis Perdarahan Antepartum. C. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Tujuan umum dari penulisan ini adalah untuk memenuhi tugas mata kuliah Asuhan kehamilan I dan untuk mengetahui dan memahami tentang pendarahan antepartum. 2. Tujuan Khusus. a. Mengetahui apa pengertian dari perdarahan antepartum b. Mengetahui dan memahami jenis-jenis perdarahan antepartum
1
BAB II PEMBAHASAN
A. Pengertian Perdarahan Antepartum Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu. (Rustam M, 1998: 269). Perdarahan antepartum adalah perdarahan pervaginam pada kehamilan di atas 28 minggu atau lebih dan sering disebut atau digolongkan perdarahan trimester ketiga. (Ida Bagus Gde Manuaba, 1998: 253). Perdarahan antepartum adalah perdarahan dari trektus genitalis setelah kehamilan 28 minggu, yang mungkin disebabkan karena vaginitis, polip serviks, servisitis, varises vagina dan serviks dan lesi ganas pada vagina atau serviks. (Wagstaff, T. Ian, 1997: 137). Perdarahan Antepartum adalah perdarahan yang terjadi pada akhir kehamilan dan merupakan ancaman serius terhadap kesehatan dan jiwa baik ibu maupun anak. (M Hakimi, 1995: 425) Perdarahan pada kehamilan lanjut/perdarahan antepartum adalah perdarahan pada trimester akhir dalam kehamilan sampai bayi lahir. Perdarahan antepartum pada umumnya disebabkan oleh kelainan implantasi plasenta (letak rendah dan previa), kelainan insersi tali pusat atau pembuluh darah pada selaput amnion (casa previa) dan separasi plasenta sebelum bayi lahir. (Indrayani, 2011: 279). B. Jenis-jenis perdarahan antepartum
1. Solusio Plasenta a. Definisi Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada lapisan desidua endometrium sebelum waktunya yakni sebelum anak lahir. ( Sarwono Prawirohardjo, 2013 ). Sedangkan Abdul Bari Saifuddin dalam bukunya mendefinisikan solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta dari tempat implantasi normalnya sebelum janin lahir, dan definisi ini hanya berlaku apabila terjadi pada kehamilan di atas 22 minggu atau berat janin di atas 500 gram. Proses solusio plasenta dimulai dengan terjadinya perdarahan dalam desidua basalis yang menyebabkan hematoma retroplasenter. Hematoma dapat semakin membesar kearah pinggir plasenta ehingga jika amniokhorion sampai terlepas, perdarahan akan keluar melalui ostium uteri (perdarahan keluar), sebaliknya apabila amniokhorion tidak terlepas, perdarahan tertampung dalam uterus (perdarahan tersembunyi). ( Saifuddin, 2002 ). b. Klasifikasi 1) Trijatmo Rachimhadhi membagi solusio plasenta menurut derajat pelepasan plasenta: a) Solusio plasenta totalis, plasenta terlepas seluruhnya. b) Solusio plasenta partialis, plasenta terlepas sebagian. c) Ruptura sinus marginalis, sebagian kecil pinggir plasenta yang terlepas. 2
2) Pritchard JA membagi solusio plasenta menurut bentuk perdarahan: a) Solusio plasenta dengan perdarahan keluar b) Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi, yang membentuk hematoma retroplacenter c) Solusio plasenta yang perdarahannya masuk ke dalam kantong amnion . 3) Cunningham dan Gasong masing-masing dalam bukunya mengklasifikasikan solusio plasenta menurut tingkat gejala klinisnya, yaitu: a) Ringan : perdarahan kurang 100-200 cc, uterus tidak tegang, belum ada tanda renjatan, janin hidup, pelepasan plasenta kurang 1/6 bagian permukaan, kadar fibrinogen plasma lebih 150 mg%. b) Sedang : Perdarahan lebih 200 cc, uterus tegang, terdapat tanda pre renjatan, gawat janin atau janin telah mati, pelepasan plasenta 1/4-2/3 bagian permukaan, kadar fibrinogen plasma 120-150 mg%. c) Berat : Uterus tegang dan berkontraksi tetanik, terdapat tanda renjatan, janin mati, pelepasan plasenta dapat terjadi lebih 2/3 bagian atau keseluruhan. ( Cunningham F. Gary, 2001 ). c. Etiologi Penyebab primer solusio plasenta belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa faktor yang menjadi predisposisi : 1) Faktor kardio-reno-vaskuler Glomerulonefritis kronik, hipertensi essensial, sindroma preeklamsia dan eklamsia. Pada penelitian di Parkland, ditemukan bahwa terdapat hipertensi pada separuh kasus solusio plasenta berat, dan separuh dari wanita yang hipertensi tersebut mempunyai penyakit hipertensi kronik, sisanya hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan. Dapat terlihat solusio plasenta cenderung berhubungan dengan adanya hipertensi pada ibu. 2) Faktor trauma Trauma yang dapat terjadi antara lain : a) Dekompresi uterus pada hidroamnion dan gemeli. b) Tarikan pada tali pusat yang pendek akibat pergerakan janin yang banyak/bebas, versi luar atau tindakan pertolongan persalinan. c) Trauma langsung, seperti jatuh, kena tendang, dan lain-lain. 3) Faktor paritas ibu Lebih banyak dijumpai pada multipara dari pada primipara. Holmer mencatat bahwa dari 83 kasus solusio plasenta yang diteliti dijumpai 45 kasus terjadi pada wanita multipara dan 18 pada primipara. 4) Faktor usia ibu Dalam penelitian dilaporkan bahwa terjadinya peningkatan kejadian solusio plasenta sejalan dengan meningkatnya umur ibu. Hal ini dapat diterangkan karena makin tua umur ibu, makin tinggi frekuensi hipertensi menahun.
3
5) Leiomioma uteri (uterine leiomyoma) yang hamil dapat menyebabkan solusio plasenta apabila plasenta berimplantasi di atas bagian yang mengandung leiomioma. 6) Faktor pengunaan kokain Penggunaan kokain mengakibatkan peninggian tekanan darah dan peningkatan pelepasan katekolamin, yang mana bertanggung jawab atas terjadinya vasospasme pembuluh darah uterus dan dapat berakibat terlepasnya plasenta 7) Faktor kebiasaan merokok Ibu yang perokok juga merupakan penyebab peningkatan kasus solusio plasenta sampai dengan 25% pada ibu yang merokok ≤ 1 (satu) bungkus per hari. Ini dapat diterangkan pada ibu yang perokok plasenta menjadi tipis, diameter lebih luas dan beberapa abnormalitas pada mikrosirkulasinya. Deering dalam penelitiannya melaporkan bahwa resiko terjadinya solusio plasenta meningkat 40% untuk setiap tahun ibu merokok sampai terjadinya kehamilan. 8) Riwayat solusio plasenta sebelumnya Hal yang sangat penting dan menentukan prognosis ibu dengan riwayat solusio plasenta adalah bahwa resiko berulangnya kejadian ini pada kehamilan berikutnya jauh lebih tinggi dibandingkan dengan ibu hamil lainnya yang tidak memiliki riwayat solusio plasenta sebelumnya. 9) Pengaruh lain, seperti anemia, malnutrisi/defisiensi gizi, tekanan uterus pada vena cava inferior dikarenakan pembesaran ukuran uterus oleh adanya kehamilan, dan lain-lain. d. Patofisiologi Solusio plasenta dimulai dengan terjadinya perdarahan ke dalam desidua basalis dan terbentuknya hematom subkhorionik yang dapat berasal dari pembuluh darah miometrium atau plasenta, dengan berkembangnya hematom subkhorionik terjadi penekanan dan perluasan pelepasan plasenta dari dinding uterus. Apabila perdarahan sedikit, hematom yang kecil hanya akan sedikit mendesak jaringan plasenta dan peredaran darah utero-plasenter belum terganggu, serta gejala dan tandanya pun belum jelas. Kejadian baru diketahui setelah plasenta lahir, yang pada pemeriksaan plasenta didapatkan cekungan pada permukaan maternalnya dengan bekuan darah lama yang berwarna kehitaman. Biasanya perdarahan akan berlangsung terus-menerus/tidak terkontrol karena otot uterus yang meregang oleh kehamilan tidak mampu berkontraksi untuk membantu dalam menghentikan perdarahan yang terjadi. Akibatnya hematom subkhorionik akan menjadi bertambah besar, kemudian akan medesak plasenta sehingga sebagian dan akhirnya seluruh 4
plasenta akan terlepas dari implantasinya di dinding uterus. Sebagian darah akan masuk ke bawah selaput ketuban, dapat juga keluar melalui vagina, darah juga dapat menembus masuk ke dalam kantong amnion, atau mengadakan ekstravasasi di antara otot-otot miometrium. Apabila ekstravasasinya berlangsung hebat akan terjadi suatu kondisi uterus yang biasanya disebut dengan istilah Uterus Couvelaire, dimana pada kondisi ini dapat dilihat secara makroskopis seluruh permukaan uterus terdapat bercak-bercak berwarna biru atau ungu. Uterus pada kondisi seperti ini (Uterus Couvelaire) akan terasa sangat tegang, nyeri dan juga akan mengganggu kontraktilitas (kemampuan berkontraksi) uterus yang sangat diperlukan pada saat setelah bayi dilahirkan sebagai akibatnya akan terjadi perdarahan post partum yang hebat . Akibat kerusakan miometrium dan bekuan retroplasenter adalah pelepasan tromboplastin yang banyak ke dalam peredaran darah ibu, sehingga berakibat pembekuan intravaskuler dimana-mana yang akan menghabiskan sebagian besar persediaan fibrinogen. Akibatnya ibu jatuh pada keadaan hipofibrinogenemia. Pada keadaan hipofibrinogenemia ini terjadi gangguan pembekuan darah yang tidak hanya di uterus, tetapi juga pada alat-alat tubuh lainnya e. Gambaran Klinis Gambaran klinis dari kasus-kasus
solusio
plasenta
diterangkan
atas
pengelompokannya menurut gejala klinis: 1) Solusio plasenta ringan Solusio plasenta ringan ini disebut juga ruptura sinus marginalis, dimana terdapat pelepasan sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak. Apabila terjadi perdarahan pervaginam, warnanya akan kehitam-hitaman dan sedikit sakit. Perut terasa agak sakit, atau terasa agak tegang yang sifatnya terus menerus. Walaupun demikian, bagian-bagian janin masih mudah diraba. Uterus yang agak tegang ini harus selalu diawasi, karena dapat saja menjadi semakin tegang karena perdarahan yang berlangsung. Salah satu tanda yang menimbulkan kecurigaan adanya solusio plasenta ringan ini adalah perdarahan pervaginam yang berwarna kehitam-hitaman. 2) Solusio plasenta sedang Dalam hal ini plasenta telah terlepas lebih dari satu per empat bagian, tetapi belum dua per tiga luas permukaan. Tanda dan gejala dapat timbul perlahan-lahan seperti solusio plasenta ringan, tetapi dapat juga secara mendadak dengan gejala sakit perut terus menerus, yang tidak lama kemudian disusul dengan perdarahan pervaginam. Walaupun perdarahan pervaginam dapat sedikit, tetapi perdarahan sebenarnya mungkin telah mencapai 1000 ml. Ibu mungkin telah jatuh ke dalam 5
syok, demikian pula janinnya yang jika masih hidup mungkin telah berada dalam keadaan gawat. Dinding uterus teraba tegang terus-menerus dan nyeri tekan sehingga bagian-bagian janin sukar untuk diraba. Apabila janin masih hidup, bunyi jantung sukar didengar. Kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal mungkin telah terjadi, walaupun hal tersebut lebih sering terjadi pada solusio plasenta berat. 3) Solusio plasenta berat Plasenta telah terlepas lebih dari dua per tiga permukaannnya. Terjadi sangat tibatiba. Biasanya ibu telah jatuh dalam keadaan syok dan janinnya telah meninggal. Uterusnya sangat tegang seperti papan dan sangat nyeri. Perdarahan pervaginam tampak tidak sesuai dengan keadaan syok ibu, terkadang perdarahan pervaginam mungkin saja belum sempat terjadi. Pada keadaan-keadaan di atas besar kemungkinan telah terjadi kelainan pada pembekuan darah dan kelainan fungsi ginjal. f. Komplikasi 1) Syok perdarahan Pendarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir tidak dapat dicegah, kecuali dengan menyelesaikan persalinan segera. Bila persalinan telah diselesaikan, penderita belum bebas dari perdarahan postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk menghentikan perdarahan pada kala III persalinan dan adanya kelainan pada pembekuan darah. Pada solusio plasenta berat keadaan syok sering tidak sesuai dengan jumlah perdarahan yang terlihat. 2) Gagal ginjal Gagal ginjal merupakan komplikasi yang sering terjadi pada penderita solusio plasenta, pada dasarnya disebabkan oleh keadaan hipovolemia karena perdarahan yang terjadi. Biasanya terjadi nekrosis tubuli ginjal yang mendadak, yang umumnya masih dapat ditolong dengan penanganan yang baik. Perfusi ginjal akan terganggu karena syok dan pembekuan intravaskuler. Oliguri dan proteinuri akan terjadi akibat nekrosis tubuli atau nekrosis korteks ginjal mendadak. Oleh karena itu oliguria hanya dapat diketahui dengan pengukuran pengeluaran urin yang harus secara rutin dilakukan pada solusio plasenta berat. Pencegahan gagal ginjal meliputi penggantian darah yang hilang secukupnya, pemberantasan infeksi, atasi hipovolemia, secepat mungkin menyelesaikan persalinan dan mengatasi kelainan pembekuan darah. 3) Kelainan pembekuan darah Kelainan pembekuan darah pada solusio plasenta biasanya disebabkan oleh hipofibrinogenemia. Kadar fibrinogen plasma normal pada wanita hamil cukup 6
bulan ialah 450 mg%, berkisar antara 300-700 mg%. Apabila kadar fibrinogen plasma kurang dari 100 mg% maka akan terjadi gangguan pembekuan darah. 4) Apoplexi uteroplacenta (Uterus couvelaire) Pada solusio plasenta yang berat terjadi perdarahan dalam otot-otot rahim dan di bawah perimetrium kadang-kadang juga dalam ligamentum latum. Perdarahan ini menyebabkan gangguan kontraktilitas uterus dan warna uterus berubah menjadi biru atau ungu yang biasa disebut Uterus couvelaire. Tapi apakah uterus ini harus diangkat atau tidak, tergantung pada kesanggupannya dalam membantu menghentikan perdarahan g. Diagnosis 1) Anamnesis a) Perasaan sakit yang tiba-tiba di perut b) Perdarahan pervaginam yang sifatnya dapat hebat dan sekonyongkonyong(non-recurrent) terdiri dari darah segar dan bekuan-bekuan darah yang berwarna kehitaman c) Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan akhirnya berhenti d) Kepala terasa pusing, lemas, muntah, pucat, mata berkunang-kunang. e) Kadang ibu dapat menceritakan trauma dan faktor kausal yang lain. 2) Inspeksi a) Pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan. b) Pucat, sianosis dan berkeringat dingin. c) Terlihat darah keluar pervaginam (tidak selalu). 3) Palpasi a) Tinggi fundus uteri (TFU) tidak sesuai dengan tuanya kehamilan. b) Uterus tegang dan keras seperti papan yang disebut uterus in bois (wooden uterus) baik waktu his maupun di luar his. c) Nyeri tekan di tempat plasenta terlepas. d) Bagian-bagian janin sulit dikenali, karena perut (uterus) tegang. 4) Auskultasi Sulit dilakukan karena uterus tegang, bila DJJ terdengar biasanya di atas 140, kemudian turun di bawah 100 dan akhirnya hilang bila plasenta yang terlepas lebih dari 1/3 bagian. 5) Pemeriksaan dalam a) Serviks dapat telah terbuka atau masih tertutup. b) Kalau sudah terbuka maka plasenta dapat teraba menonjol dan tegang c) Apabila plasenta sudah pecah dan sudah terlepas seluruhnya, plasenta ini akan turun ke bawah dan teraba pada pemeriksaan, disebut prolapsus placenta 6) Pemeriksaan umum Tekanan darah semula mungkin tinggi karena pasien sebelumnya menderita penyakit vaskuler, tetapi akan turun dan pasien jatuh dalam keadaan syok. Nadi cepat dan kecil 7) Pemeriksaan laboratorium 7
a) Urin : Albumin (+), pada pemeriksaan sedimen dapat ditemukan silinder dan leukosit. b) Darah : Hb
menurun,
match test. Karena
pada
periksa solusio
golongan plasenta
darah, sering
lakukan crossterjadi
kelainan
pembekuan darah hipofibrinogenemia 8) Pemeriksaan plasenta Plasenta biasanya tampak tipis dan cekung di bagian plasenta yang terlepas (kreater) dan terdapat koagulum atau darah beku yang biasanya menempel di belakang plasenta, yang disebut hematoma retroplacenter. 9) Pemeriksaaan Ultrasonografi (USG) Pada pemeriksaan USG yang dapat ditemukan antara lain :Terlihat daerah terlepasnya plasenta, Janin dan kandung kemih ibu, Darah, Tepian plasenta h. Terapi Penanganan kasus-kasus solusio plasenta didasarkan kepada berat atau ringannya gejala klinis, yaitu: 1) Solusio plasenta ringan Ekspektatif, bila usia kehamilan kurang dari 36 minggu dan bila ada perbaikan (perdarahan berhenti, perut tidak sakit, uterus tidak tegang, janin hidup) dengan tirah baring dan observasi ketat, kemudian tunggu persalinan spontan .Bila ada perburukan (perdarahan berlangsung terus, gejala solusio plasenta makin jelas, pada pemantauan dengan USG daerah solusio plasenta bertambah luas), maka kehamilan harus segera diakhiri. Bila janin hidup, lakukan seksio sesaria, bila janin mati lakukan amniotomi disusul infus oksitosin untuk mempercepat persalinan. 2) Solusio plasenta sedang dan berat Apabila tanda dan gejala klinis solusio plasenta jelas ditemukan, penanganan di rumah sakit meliputi transfusi darah, amniotomi, infus oksitosin dan jika perlu seksio sesaria.Apabila diagnosis solusio plasenta dapat ditegakkan berarti perdarahan telah terjadi sekurang-kurangnya 1000 ml. Maka transfusi darah harus segera diberikan. Amniotomi akan merangsang persalinan dan mengurangi tekanan intrauterin. Keluarnya cairan amnion juga dapat mengurangi perdarahan dari tempat implantasi dan mengurangi masuknya tromboplastin ke dalam sirkulasi ibu yang mungkin akan mengaktifkan faktor-faktor pembekuan dari hematom subkhorionik dan terjadinya pembekuan intravaskuler dimana-mana. Persalinan juga dapat dipercepat dengan memberikan infus oksitosin yang bertujuan untuk memperbaiki kontraksi uterus yang mungkin saja telah mengalami gangguan. 2. Plasenta Previa 8
a. Definisi Plasenta previa adalah plasenta yang ada didepan jalan lahir, (prae: didepan; vias: jalan). Jadi yang dimaksud adalah plasenta yang implantasinya tidak normal ialah rendah sekali hingga menutupi seluruh atau sebagian osium internum. Implantasi plasenta yang normal ialah pada dinding depan atau dinding belakang rahim didaerah fundus uteri. (Obsterti Patologi, Edisi 1984). Plasenta Previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sedemikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum. ( Sarwono Prawirohardjo, 2013 ). Plasenta previa cukup sering dijumpai dan pada tiap perdarahan antepartum kemungkinan plasenta previa harus dipikirkan. Plasenta previa lebih sering terjadi pada multigravida daripada primigravida dan juga pada usia lanjut. b. Klasifikasi Plasenta Previa Plasenta previa dibagi kedalam tiga bagian yaitu: 1) Plasenta previa totalis: seluruh internum tertutup oleh plasenta. 2) Plasenta previa lateralis: hanya sebagian dari ostium tetutup oleh plasenta. 3) Plaseta previa marginalis: hanya pada pingir ostium terdapat jaringan plasenta. (Obsterti Patologi, Edisi 1984). Selain itu ada juga Low-lying placenta (plasenta letak rendah, lateralis placenta atau kadang disebut juga dangerous placenta), posisi plasenta beberapa mm atau cm dari tepi jalan lahir. Risiko perdarahan tetap ada, namun bisa dibilang kecil, dan bisa dilahirkan per-vaginam dengan aman, asal hat-hati. Dari klasifiskasi tersebut yang sama sekali tidak dapat melahirkan pervaginam yaitu plasenta previa totalis seperti terdapat dalam gambar berikut :
Diagnosa ini mulai dipastikan sejak kira-kira umur kehamilan 26-28 minggu, dimana mulai terbentuk SBR (Segmen Bawah Rahim). Dengan terbentuknya SBR, leher rahim yang semula masih berbentuk seperti corong (lihat gambar di pojok kanan atas), akan mulai memipih, untuk nantinya saat menjelang persalinan mulai membuka. Dari perubahan inilah bisa terjadi plasenta "berpindah" atau lebih tepatnya bergeser secara relatif menjauhi jalan lahir, seolah-olah bergerak ke atas. Itulah sebabnya, sebelum masuk trimester terakhir, sekitar 28 minggu 7 bulan, dibiarkan saja 9
dulu asal tidak terjadi perdarahan yang tidak bisa dikendalikan. Diharapkan nanti setelah 7 bulan, beruntung bisa "pindah" ke atas seperti penjelasan sebelumnya. Tentu saja, penilaian paling optimal dan menentukan adalah saat mendekati persalinan, untuk memastikan benar-benar dimana posisi plasenta. Itulah mengapa, keputusan cara persalinan bisa berubah di menit-menit terakhir. Penentuan macamnya plasenta previa tergantung pada besarnya pembukaan. Misalnya plasenta previa margunalis pada pembukaan 2 cm dapat menjadi plasenta previa lateralis pada pembukaan 5 cm. Atau plasenta previa totalis pada pembukaan 3 cm dapat menjadi plasenta perevia lateralis pada pembukaan 6 cm. Oleh karena itu, penentuan macamnya plasenta previa harus disertai dengan keterangan mengenai besarnya pembukaan, misalnya plasenta previa lateralis pada pembukaan 5 cm. Untuk mengetahui jenis plasenta previa dapat dilakukan pemeriksaan USG. c. Etiologi Belum diketahui pasti, frekuensi plasenta previa menigkat pada grande multipara. Primigravida tua. Bekas seksiosesarea, bekas aborsi, kelainan janin dan leiomioma uteri. Plasenta previa mungkin terjadi bila keadaan endometrium kurang baik, misalnya seperti yang terdapat pada: 1) multipara/multigravida, terutama bila jarak antarkehamilan pendek 2) myoma uteri 3) kuretase berulang Keadaan endometrium yang kurang baik menyebabkan plasenta harus tumbuh lebih luas untuk mencukupi kebutuhan janin sehingga mendekati atau menutupi ostium uteri internum. Plasenta previa mungkin juga disebabkan oleh implantasi telur yang rendah. d. Faktor Risiko Plasenta-Previa 1) Wanita lebih dari 35 tahun, 3 kali lebih berisiko. 2) Multiparitas, apalagi bila jaraknya singkat. Secara teori plasenta yang baru berusaha mencari tempat selain bekas plasenta sebelumnya. 3) Kehamilan kembar. 4) Adanya gangguan anatomis/tumor pada rahim sehingga
mempersempit
permukaan bagi penempelan plasenta. 5) Adanya jaringan parut pada rahim oleh operasi sebelumnya. Dilaporkan, tanpa jaringan parut berisiko 0,26%. Setelah bedah sesar, bertambah berturut-turut menjadi 0,65% setelah 1 kali, 1,8% setelah 2 kali, 3% setelah 3 kali dan 10% setelah 4 kali atau lebih. 10
6) Adanya endometriosis (adanya jaringan rahim pada tempat yang bukan seharusnya, misalnya di indung telur) setelah kehamilan sebelumnya. 7) Riwayat plasenta previa sebelumnya, berisiko 12 kali lebih besar. 8) Adanya trauma selama kehamilan. 9) Kebiasaan tidak sehat seperti merokok dan minum alkohol. e. Gejala 1) Gejala yang utama adalah perdarahan tanpa nyeri. Biasanya perdarahan baru timbul setelah bulan ke-7. Hal ini disebabkan oleh: a) perdarahan sebelum bulan ke-7 memberi gambaran yang sama dengan abortus b) perdarahan pada plasenta previa disebabkan oleh pergerakan antara plasenta dengan dinding uterus Setelah bulan ke-4 terjadi regangan pada dinding uterus karena isi uterus lebih cepat tumbuhnya dari uterus itu sendiri. Akibatnya adalah istmus uteri tertarik menjadi dinding kavum uteri (segmen bawah rahim/SBR). Pada plasenta previa, hal ini tidak mungkin terjadi tanpa pergeseran antara plasenta dan dinding uterus. Saat perdarahan tergantung pada kekuatan insersi plasenta dan kekuatan tarikan pada istmus uteri. Jadi dalam kehamilan tidak perlu ada his untuk menimbulkan perdarahan. Tapi pada persalinan his pembukaan sudah tentu menimbulkan perdarahan karena plasenta akan terlepas dari dasarnya. Perdarahan pada plasenta previa bersifat terlepas dari dasarnya.Perdarahan pada plasenta previa bersifat berulang-ulang. Setelah yang lebih besar terbuka. 2) Bagian terendah janin tinggi. Plasenta terletak pada kutub bawah uterus sehingga bagian terendah janin tidak dapat masuk pintu atas panggul. 3) Sering terdapat kelainan letak 4) ada pemeriksaan inspekulo darah berasal dari ostium uteri eksternum. Bila seorang wanita hamil mengalami perdarahan pada triwulan terakhir kehamilan, maka plasenta previa atau solusio plasenta harus diduga. Kewajiban dokter atau bidan untuk mengirim pasien ke rumah sakit tanpa lebih dahulu melakukan pemeriksaan dalam atau pemasangan tampon. Kedua tindakan ini hanya menambah perdarahan dan kemungkinan infeksi. Lagipula perdarahan pertama pada plasenta previa jarang menimbulkan kematian. Di rumah sakit dilakukan pemeriksaan inspekulo terlebih dahulu untuk mengenyampingkan kemungkinan varises yang pecah dan kelainan serviks. Pada plasenta previa darah keluar dari ostium uteri eksternum. Sebelum tersedia darah dan kamar operasi siap tidak boleh dilakukan pemeriksaan dalam karena dapat memperhebat perdarahan. Sementara boleh dilakukan pemerikasaan fornises dengan hati-hati. Jika tulang kepala dan sutura-suturanya dapat teraba dengan 11
mudah, maka kemungkinan plasenta previa kecil. Sebaliknya jika antara jari-jari kita dan kepala teraba bantalan (yaitu plasenta), maka kemungkinan plasenta previa besar. Pemeriksaan ini hanya dapat dilakukan pada presentasi kepala karena pada presentasi bokong bagian depannya lunak sehingga sukar membedakannya dengan jaringan lunak. Diagnosa pasti dibuat dengan pemeriksaan dalam di kamar operasi dan bila sudah ada pembukaan. Pemeriksan harus dilakukan dengan hati-hati supaya tidak menimbulkan perdarahan akibat perabaan. f. Penyulit Pada plasenta previa mungkin sekali terjadi perdarahan postpartum karena: 1) kadang-kadang plasenta lebih erat melekat pada dinding rahim (plasenta akreta). 2) daerah perlekatan luas 3) daya kontraksi segmen bawah rahim kurang Kemungkinan infeksi nifas lebih besar karena luka luka plasenta lebih dekat dengan ostium dan ini merupakan port d’entree yang mudah tercapai. Lagipula pasien biasanya anemis karena perdarahan sehingga daya tahan tubuhnya turun. Bahaya plasenta previa untuk ibu adalah: 1) perdarahan hebat 2) infeksi – sepsis 3) emboli udara (jarang) Bahaya plasenta previa untuk anak adalah: 1) hipoksia 2) perdarahan atau syok g. Komplikasi 1) Pada ibu dapat terjadi perdarahan hingga syok akibat perdarahan, anemia karena perdarahan plasentitis, dan endometritis pasca persalinan. 2) Pada janin biasanya terjadi persalinan premature dan komplikasi seperti Asfiksi berat. ( Mansjoer, 2002) h. Gambaran Kinik Pendarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja biasa, perdarahan pertama biasanya tidak banyak, sehingga tidak akan berakibat fatal. Perdarahan berikutnya hampir selalu banyak dari pada sebelumnya, apalagi kalau sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan dalam. Sejak kehamilan 20 minggu segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat dari dinding uterus. Pada saat ini dimulai terjadi perdarahan darah berwarna merah segar. Sumber perdarahan ialah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus perdarahan tidak dapat dihindari karena ketidak mampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan 12
perdarahan, tidak sebagai serabut otot uterus untuk menghentikan perdarahan kala III dengan plasenta yang letaknya normal makin rendah letak plasenta makin dini perdarahan terjadi, oleh karena itu perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini dari pada plasenta letak rendah, yang mungkin baru berdarah setelah persalinan mulai. ( Wiknjosostro, 1999 : 368 ) i. Pemeriksaan diagnostic 1) Anamnesis.Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung tanpa nyeri terutama pada multigravida, banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari pada pemeriksaan hematokrit. 2) Pemeriksaan Luar. Bagian bawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul presentasi kepala, biasanya kepala masih terapung di atas pintu atas panggul mengelak ke samping dan sukar didorong ke dalam pintu atas panggul. 3) Pemeriksaan In Spekulo. Pemeriksaan bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari osteum uteri eksternum atau dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai. 4) Penentuan Letak Plasenta Tidak Langsung. Penentuan letak plasenta secara tidak langsung
dapat
dilakukan
radiografi,
radioisotope,
dan
ultrasonagrafi.
Ultrasonagrafi penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya dan tidak menimbulkan rasa nyeri. (Wiknjosostro, 2005) 5) Pemeriksaan Ultrasonografi. Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan implantasi plasenta atau jarak tepi plasenta terhadap ostium bila jarak tepi 5 cm disebut plasenta letak rendah. 6) Diagnosis Plasenta Previa Secara Defenitif.. Dilakukan dengan PDMO yaitu melakukan perabaan secara langsung melalui pembukaan serviks pada perdarahan yang sangat banyak dan pada ibu dengan anemia berat, tidak dianjurkan melakukan PDMO sebagai upaya menetukan diagnosis. (Saifudin, 2001) j. Penatalaksanaan 1) Terapi ekopektif a) Tujuan terapi ekopektif ialah supaya janin tidak terlahir premature, penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servikalis. Upaya diagnosis dilakukan secara non-infansif pemantauan klinis dipantau secara ketat dan baik. Syarat-syarat terapi ekopektif: a. Kehamilan preterm dan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti. b. Belum ada tanda-tanda inpartu. c. Keadaan umum ibu cukp baik. d. Janin masih hidup. b) Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotic profilaksis. 13
c) Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui inplantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin. d) Berikan tokolitik jika ada kontaraksi. a. MgSO4 4 grm iv dosis awal dilanjutkan 4grm setiap 6 jam. b. Betametason 24 mg iv dosis tunggal untuk pematangan paru janin. e) Uji pematangan paru janin dengan tes kocok(bubble tes) dan hasil amniosentesis. f) Bila setelah usia kehamilan diatas 24 minggu, plasenta masuh berada disekitar ostium uteri internum, maka dugaan plasenta previa menjadi jelas, sehingga perlu dilakukan observasi dan konseling untuk menghadapi kemungkinan keadaan gawat janin. 2) Terapi aktif a) Wanita hamil diatas 2 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif dan banyak, harus segera ditatalaksanakan secara aktif tanpa memandang maturnitas janin. b) Untuk diagnosis plasenta previa dan menetukan cara menyelesaikan persalinan, setelah semua persyaratan terpenuhi, lakukan PDMO jika: a. Infuse atau tranfusi telah terpasang, kamar dan tim operasi telah siap. b. Kehamilan ≥ 37 minggu (BB 2500 grm) dan inpartu. c. Janin telah meniggal atau terdapat anomaly kongenital mayor (misal: anensefali). d. Perdarahan dengan bagian bawah janin telah jauh melewati pintu atas panggul (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar). Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa adalah: 3) Seksio sesarea a. Prinsip utama dalam melakukan seksio sesarea adalah untuk menyelamatkan ibu, sehingga walaupun janin meninggal atau tidak punya harapan untuk hidup, tindakan ini tetap dilaksanankan. b. Tujuan seksio sesarea adalah : a) Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat segera berkontraksi dan menghentikan perdarahan. b) Menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan pada serviks uteri, jika janin dilahirkan pervaginam. c. Lakukan perawatan lanjut paska bedah termaksud pemantauan perdarahan, infeksi dan keseimbangan cairan masuk, keluar. Tabel perbedaan plasenta previa dan solusio plasenta
14
No
Ciri-ciri plasenta previa
Ciri-ciri solusio plasenta
. 1.
Perdarahan tanpa nyeri
Perdarahan dengan nyeri
2.
Perdarahan berulang
Perdarahan tidak berulang
3.
Warna perdarahan merah segar
Warna perdarahan merah coklat
4.
Adanya anemia dan renjatan yang Adanya anemia dan renjatan yang tidak sesuai dengan keluarnya darah
sesuai dengan keluarnya darah
5.
Timbulnya perlahan-lahan
Timbulnya tiba-tiba
6.
Waktu terjadinya saat hamil
Waktu terjadinya saat hamil inpartu
7.
His biasanya tidak ada
His ada
8.
Rasa tidak tegang (biasa) saat Rasa tegang saat palpasi palpasi
9.
Denyut jantung janin ada
10.
Teraba
jaringan
plasenta
periksa dalam vagina 11.
12.
Denyut jantung janin biasanya tidak ada pada Teraba ketuban yang tegang pada periksa dalam vagina
Penurunan kepala tidak masuk Penurunan kepala dapat masuk pintu atas pintu atas panggul
panggul
Presentasi mungkin abnormal.
Tidak berhubungan dengan presentasi
C. Perdarahan Antepartum Yang Tidak Jelas Sumbernya (Idiopatik) 15
1. Insertio Velamentosa
Insertio velamentosa adalah insersi tali pusat pada selaput janin. Insersi velamentosa sering terjadi pada kehamilan ganda. Pada insersi velamentosa, tali pusat dihubungkan dengan plasenta oleh selaput janin. Kelainan ini merupakan kelainan insersi funiculus umbilikalis dan bukan merupakan kelainan perkembangan plasenta. Karena pembuluh darahnya berinsersi pada membran, maka pembuluh darahnya berjalan antara funiculus umbilikalis dan plasenta melewati membran. Bila pembuluh darah tersebut berjalan didaerah ostium uteri internum, maka disebut vasa previa. Vasa previa ini sangat berbahaya karena pada waktu ketuban pecah, vasa previa dapat terkoyak dan menimbulkan perdarahan yang berasal dari anak. Gejalanya ialah perdarahan segera setelah ketuban pecah dan karena perdarahan ini berasal dari anak maka dengan cepat bunyi jantung anak menjadi buruk. 2. Vasa previa a. Definisi Vasa praevia adalah komplikasi obstetrik dimana pembuluh darah janin melintasi atau berada di dekat ostium uteri internum (cervical os). Pembuluh darah tersebut berada didalam selaput ketuban (tidak terlindung dengan talipusat atau jaringan plasenta) sehingga akan pecah bila selaput ketuban pecah. b. Etiologi Vasa previa terjadi bila pembuluh darah janin melintasi selaput ketuban yang berada di depan ostium uteri internum. Pembuluh darah tersebut dapat berasal dari insersio velamentosa dari talipusat atau bagian dari lobus suksenteriata (lobus aksesorius). Bila pembuluh darah tersebut pecah maka akan terjadi robekan pembuluh darah sehingga terjadi eksanguisasi dan kematian janin.
16
c. Patofisiologi Penyebab dari pendarahan vasa previa yakni adaya pembuluh darah janin melintasi selaput ketuban yang berada di depan ostium uteri internum. Dimana pembuluh darah tersebut berasal dari insersio velamentosa. Patofisologi pendarahan vasa previa disini hampir sama dengan etiologinya karena hampir semua berhubungan. d. Maninfestasi klinik. 1) Dapat timbul perdarahan pada kehamilan ³ 20 minggu 2) Darah berwarna merah segar 3) Tidak disertai atau dapat disertai nyeri perut (kontraksi uterus) 4) Perdarahan segera setelah ketuban pecah dan karena perdarahan ini berasal dari anak maka dengan cepat bunyi jantung anak menjadi buruk. e. Diagnosa 1) Jarang terdiagnosa sebelum persalinan namun dapat diduga bila usg antenatal dengan Coolor Doppler memperlihatkan adanya pembuluh darah pada selaput ketuban didepan ostium uteri internum. 2) Tes Apt : uji pelarutan basa hemoglobin. Diteteskan 2 – 3 tetes larutan basa kedalam 1 mL darah. Eritrosit janin tahan terhadap pecah sehingga campuran akan tetap berwarna merah. Jika darah tersebut berasal dari ibu, eritrosit akan segera pecah dan campuran berubah warna menjadi coklat. 3) Diagnosa dipastikan pasca salin dengan pemeriksaan selaput ketuban dan plasenta 4) Seringkali janin sudah meninggal saat diagnosa ditegakkan mengingat bahwa sedikit perdarahan yang terjadi sudah berdampak fatal bagi janin f. Pemeriksaan penunjang 1) USG : biometri janin, plasenta (letak, derajat maturasi, dan kelainan), ICA. 2) Kardiotokografi:kehamilan > 28 minggu. 3) Laboratorium : darah perifer lengkap. g. Penatalaksanaan vasa previa : Sangat bergantung pada status janin. Bila ada keraguan tentang viabilitas janin, tentukan lebih dahulu umur kehamilan, ukuran janin, maturitas paru dan pemantauan kesejahteraan janin dengan USG dan kardiotokografi. Bila janin hidup dan cukup matur dapat dilakukan seksio sesar segera namun bila janin sudah meninggal atau imatur, dilakukan persalinan pervaginam. 3. Plasenta Sirkumvalata a. Definisi 17
Plasenta Sirkumvalata yaitu Plasenta yang pada permukaan fetalis dekat pinggir terdapat cincin putih. Cincin ini menandakan pinggir plasenta, sedangkan jaringan di sebelah luarnya terdiri dari villi yang tumbuh ke samping di bawah desidua. Selama perkembangan amnion dan korion melipat kebelakang disekeliling tepi-tepi plasenta. Dengan demikian korion ini masih berkesinambungan dengan tepi plasenta tapi pelekatannya melipat kebelakang pada permukaan foetal. Pada permukaan foetal dekat pada pinggir plasenta terdapat cincin putih. Cincin putih ini menandakan pinggir plasenta, sedangkan jaringan disebelah luarnya terdiri dari vili yang timbul ke samping, dibawah desidua. Sebagai akibatnya pinggir plasenta mudah terlepas dari dinding uterus dan perdarahan ini menyebabkan perdarahan antepartum. Hal ini tidak dapat diketahui sebelum plasenta diperiksa pada akhir kehamilan. Bila cincin putih ini letaknya dekat sekali dengan pinggir plasenta , disebut juga Plasenta marginata .Kedua-duanya disebut dengan plasenta ekstrakorial. Pada plasenta marginata mungkin
terjadi
adeksi
selaput
sehingga
plasenta
lahir
telanjang..
Tertinggalnya selaput ini sapat menyebabkan perdarahan dan infeksi. b. Penyebab Diduga chorion frondosum terlalu kecil dan untuk mencukupi kebutuhan vili menyerbu ke dalam desidua diluar permukaan frondosuin. 1) Insiden : 2 – 18 % 2) Beberapa
ahli
mengatakan
bahwa
plasenta
sirkumvalata
sering
menyebabkan abortus dan solutio plasenta c. Diagnosis Plasenta sirkumvalata baru dapat ditegakkan setelah plasenta lahir, tetapi dapat diduga bila ada perdarahan intermiten atau hidrorea.
18
BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Perdarahan antepartum adalah perdarahandari traktus genitalia yang terjadi diatas kehamilan 28 minggu atau lebih dan sering disebut atau digolongkan perdarahan trimester ketiga yang pada umumnya disebabkan oleh kelainan implantasi plasenta (letak rendah dan previa), kelainan insersi tali pusat atau pembuluh darah pada selaput amnion (casa previa) dan separasi plasenta sebelum bayi lahir, mungkin juga disebabkan karena vaginitis, polip serviks, servisitis, varises vagina dan serviks dan lesi ganas pada vagina atau serviks. Perdarahan Antepartum adalah perdarahan yang terjadi pada akhir kehamilan dan merupakan ancaman serius terhadap kesehatan dan jiwa baik ibu maupun anak. Beberapa jenis-jenis perdarahan antepartum yaitu solusio plasenta, plasenta previa dan beberapa diantaranya idopatik
seperti insertio velamentosa, vasa previa dan plasenta
sirkumvalata.
B. Saran Melakukan deteksi dini kemungkinan terjadinya perdarahan antepartum dan membantu penatalaksanaan secara dini sehingga dapat mengurangi angka mortalitas. Penatalaksanaan perdarahan antepartum yang baik dapat mengurangi angka mortalitas dan morbiditas ibu dan janin. Penggunaan Ultrasonography pada plasenta previa sangat akurat dan menunjang diagnosa
secara
cepat.
Jika
terjadi
perdarahan
antepartum
sebagai
tenaga 19
kesehatan harus melakukan penanganan sesegera mungkin. Bila perlu harus melakukan rujukan ke Rumah sakit yang memiliki fasilitas operasi dan tranfusi darah.
DAFTAR PUSTAKA Cunningham, F Gary at all. 2001. William obstetric 21th edition. United States of America : The McGraw Hill Companies. FKUP. 1984. Obstetri Patologi. Bandung : Eleman. Indrayani. 2011. Buku Ajar Asuhan Kehamilan. Jakarta : TIM. JNPKKR-POGI. 2005. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta. YBPSP. Nugroho, Taufan, dkk. 2014. Buku Ajar Askeb I Kehamilan. Yogyakarta : Nuha Medika. Romauli, Suryati. 2011. Buku Ajar Asuhan Kebidanan I Konsep Dasar Asuhan Kehamilan. Yogyakarta : Nuha Medika. Saifudin, A.B. 2001. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta. YBPSP. Prawirohardjo, Sarwono. 2013. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBP – SP.
20
