Laporan Kasus
Insufisiensi Vena Kronik
Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepanitera an Klinik Senior Pada Bagian/SMF Kardiologi Fakultas Kedokteran Unsyiah BPK RSUD! Banda !"eh
oleh Desiska Rauzni 1507101030002
Pembimbing Dr. Fauzal s!a"# $%.&P# $%.& P# FI'
()I*+$,F KRDI--)I FK/$ KD-KR* /*IVR$I$ $I' K/ (PK R/,' $KI "r. I*- (IDI* (*D 4' 2015 K P*)*R P*) *R
Puji Puji dan syukur syukur penuli penuliss sampai sampaikan kan kepada kepada !llah S#T atas atas limpah limpahan an berkah dan anugrah$%ya sehingga penulis dapat menyelesaikan &aporan Kasus yang berjudul '(nsu)isien *ena Kronik + Shala,at berangkaikan salam kepada Rasulul Rasulullah lah Muhamm Muhammad ad S!# S!# yang yang telah telah memba, memba,aa peruba perubahan han besar besar dalam dalam kehidupan manusia dari -aman yang penuh dengan kebodohan menuju -aman yang penuh dengan ilmu pengetahuan. &aporan &aporan Kasus ini ditulis ditulis untuk melengkapi melengkapi tugas$tug tugas$tugas as penulis dalam menjala menjalanka nkan n klinik klinik kepani kepanitera teraan an senior senior di SMF/Ba SMF/Bagia gian n (lmu (lmu Kardiol Kardiologi ogi dan Kedokteran *askular Fakultas Kedokteran Uniersitas Syiah Kuala$Rumah Sakit Umum Daerah dr. ainoel !bidin0 Banda !"eh. Dalam penulisan dan penyusunan &aporan Kasus ini penulis telah banyak mendapatkan bantuan dan bimbingan dari dr. Fau-al !s,ad0 Sp.1P0 F(2! selaku pembimbing
penulisan
&aporan
Kasus
ini.
3leh
karena
itu0
penulis
meny menyam ampai paika kan n peng pengha harg rgaan aan00 rasa rasa horm hormat at dan dan u"ap u"apan an terim terimaa kasi kasih h kepa kepada da dr.Fau-al dr.Fau-al !s,ad0 !s,ad0 Sp.1P0 Sp.1P0 F(2! karena karena telah membantu membantu penulis penulis menyelesaikan menyelesaikan laporan kasus ini. Penulis juga berharap penyusunan laporan kasus ini dapat berman)aat bagi penulis sendiri dan juga bagi para pemba"a. Dengan disusunnya laporan kasus ini diharapkan dapat menjadi bahan belajar untuk pengembangan ilmu0 serta menjadi inspirasi untuk men"iptakan karya yang lebih baik lagi kedepannya. Semoga !llah 4ang Maha Kuasa dan Maha Pengasih memberkati dan melimpahkan rahmat serta karunianya kepada kita semua.
Banda !"eh0 %oember 5678
Penulis
DFR I$I 2alaman K P*)*R ........................................................................................ ii DFR I$I...................................................................................................... iii DFR (.............................................................................................. i DFR ),(R ......................................................................................... i (( I P*D'//* ............................................................................. 7 (( II I*&/* P/$K .................................................................. 5 5.7 !natomi *ena 9kstremitas Ba,ah..................................................... 5 5.7.7 *ena Super)isialis 9stremitas Ba,ah .................................. 5 5.7.5 *ena Pro)unda 9kstremitas Ba,ah........................................... : 5.5 De)inisis............................................................................................. ; 5.: 9pidemiologi ..................................................................................... ; 5.; 9tiologi dan )aktor Risiko.................................................................. ; 5.8 Klasi)ikasi.......................................................................................... < 5.< Pato)iologi.......................................................................................... = 5.= Mani)estasi Klinis.............................................................................. > 5.> Pemeriksaan Penunjang..................................................................... ? 5.? Penatalaksaan..................................................................................... ? 5.76 Komplikasi......................................................................................... 77 5.77 Pen"egahan......................................................................................... 77
(( III :.7 :.5 :.: :.; :.8 :.< :.=
P-R* K$/$ ...................................................................... (ndetitas Pasien ............................................................................... !namnesis........................................................................................ Pemeriksaan Fisik ........................................................................... Pemeriksaan Penunjang................................................................... Resume............................................................................................. Diagnosis ......................................................................................... Penatalaksanan................................................................................. :.=.7 Terapi Kardiologi..................................................................... :.> Prognosis..........................................................................................
75 75 75 7: 78 7= 7= 7> 7> 7>
(( IV
*I$ K$/$........................................................................... 7?
(( V
K$I,P/*................................................................................ 57
DFR P/$K ....................................................................................... 55
DFR ),(R
@ambar 7.7 @ambar 5.7
2alaman !natomi dari *ena 9kstremitas in)erior ...................................... : Klasi)iksi (*K berdasarkan Klinis .............................................. <
DFR (
2alaman Tabel 5.7
Aeap Alassi)i"ation 3) Ahroni" *enous Disease................................ =
(( I P*D'//*
(nsu)isiensi *ena Kronik (*KC dideskripsikan sebagai suatu kondisi ketidakmampuan ena yang bere)ek terhadap sistem aliran ena pada ektremitas in)erior yang dapat menyebabkan keadaan perubahan tekanan tinggi di ena yang kemudian mempengaruhi lemak dan kulit di sekitar pergelangan kaki. Keadaan yang sering terjadi adalah pembengkakan kronis0 perubahan kulit yang dapat mengakibatkan perubahan ,arna kulit menjadi hiperpigmentasi dan terbentuknya ulkus. (*K merupakan permasalahan kesehatan yang signi)ikan di !merika sekitar 5$8 penduduk !merika memiliki penurunan )ungsi dalam hal sosial$ ekonomi terkait dengan penyakit ini. !ngka prealensi pada insu)isiensi ena meningkat seiring pertambahan umur. Rata$rata penderita berumur antara ;6$8? tahun pada ,anita dan =6$=? tahun pada laki$laki. Raju E %eglen 0 5676 Florea0 et al.0 5677C Faktor resiko untuk (*K terdiri atas umur0 jenis kelamin0 ri,ayat keluarga yang memiliki penyakit arises0 obesitas0 kehamilan0 )lebitis dan trauma pada kaki. Faktor lingkungan maupun kebiasaan perilaku seperti berdiri lama dan posisi duduk yang lama saat bekerja juga memiliki peranan dalam menyebabkan terjadinya insu))isiensi ena kronik. 9benhart E Ra)etto0 5678C (*K diklasi)ikan berdasarkan A9!P yang terdiri atas beberapa kriteria yaitu clinical, etiology, anatomical and pathopsyological sistem. Kriteria ini yang akan menetukan tingkat keparahan yang nantinya akan mengarahkan kepada standar penanganan. Prinsip pengelolaan (*K adalah memperbaiki aliran balik ena dan mengurang hipertensi ena. Pengobatan dengan "ara eleasi tungkai dan bebat kompresi/ stocking merupakan terapi pilihan. Terapi non bedah yang murah dan aman adalah terapi kompresi yang metode ini ber)ungsi sebagai katup ena yang membantu pompa otot untuk men"egah kembalinya aliran darah ena0 edema tungkai dan bo"ornya )ibrin sehingga men"egah perbesaran ena lebih lanjut0 namun metode ini tidak dapat mengembalikan ukuran ena. Raju E %eglen 0 5676 Florea0 et al.0 5677C
1
(( II I*&/* P/$K 1 1
naomi Vena ksremias (a!ah Vena $u%erfisialis ksremias (a!ah Sistem super)isialis terdiri dari ena sa)ena magna dan ena sa)ena para.
Keduanya memiliki arti klinis yang sangat penting karena memiliki predisposisi terjadinya arises yang membutuhkan pembedahan. *. Sa)ena magna keluar dari ujung medial jaringan .dorsalis pedis. *ena ini berjalan di sebelah anterior maleolus medialis0 sepanjang aspek anteromedial betis bersama dengan nerus sa)enusC0 pindah ke posterior selebar tangan di belakang patela pada lutut dan kemudian berjalan ke depan dan menaiki bagian anteromedial paha. Pembuluh ini menembus )asia kribri)ormis dan mengalir ke ena.)emoralis pada hiatus sa)enus. Bagian terminal .sa)ena magna biasanya mendapat per"abangan super)isialis dari genitalia eksterna dan dinding ba,ah abdomen. Dalam pembedahan0 hal ini bisa membantu membedakan .sa)ena dari )emoralis karena satu$satunya ena yang mengalir ke .)emoralis adalah .sa)ena. Aabang$ "abang )emoralis anteromedial dan posterolateral lateral aksesoriusC0 dari aspek medial dan lateral paha0 kadang$kadang juga mengalir ke .sa)ena magna di ba,ah hiatus sa)enus *. sa)ena magna berhubungan dengan sistem ena pro)unda di beberapa tempat melalui ena per)orantes. 2ubungan ini biasanya terjadi di atas dan di ba,ah maleolus medialis0 di area gaiter0 di regio pertengahan betis0 di ba,ah lutut0 dan satu hubungan panjang pada paha ba,ah. Katup$katup pada per)orator mengarah ke dalam sehingga darah mengalir dari sistem super)isialis ke sistem pro)unda dari mana kemudian darah dipompa keatas dibantu oleh kontraksi otot betis. !kibatnya sistem pro)unda memiliki tekanan yang lebih tinggi daripada super)isialis0 sehingga bila katup per)orator mengalami kerusakan0 tekanan yang meningkat diteruskan ke sistem super)isialis sehingga terjadi arises pada sistem ini. Pri"e E #ilson0 566
Vena Profun"a ksremias (a!ah 2
*ena$ena pro)unda pada betis adalah .komitans dari arteri tibialis anterior dan posterior yang melanjutkan sebagai .poplitea dan .)emoralis. *ena pro)unda ini membentuk jaringan luas dalam kompartemen posterior betis pleksus soleal dimana darah dibantu mengalir ke atas mela,an gaya graitasi oleh otot saat olahraga. Pri"e E #ilson0 566
)ambar 1.1 anoomi "ari 6ena eksremias inferior
2
Definisi
(nsu)isiensi *ena Kronik adalah kondisi dimana pembuluh darah tidak dapat memompa oksigen dengan "ukup poor blood C kembali ke jantung yang ditandai dengan nyeri dan pembengkakan pada tungkai. (*K paling sering
3
disebabkan oleh perubahan primer pada dinding ena serta katup$katupnya dan perubahan sekunder disebabkan oleh thrombus sebelumnya dan kemudian mengakibatkan re)luG0 obstruksi atau keduanya. #illenberg0 et al.0 5676C 3
%i"emiologi
Prealensi (*K pada populasi de,asa0 lebih sering terjadi pada perempuan dibandingkan pria :H7C0 meskipun studi saat ini menunjukkan prealensi &ebih besar pada pria The San *alentino S"reening Proje"t menemukan bah,a di antara :6.666 subjek yang dinilai se"ara klinis dan ultrasonogra)i dupleG0 prealensi arises sebesar = dan (*K simptomatik 60><. Dari Framingham 2eart Study diperkirakan bah,a insiden tahunan arises pada perempuan 50< dan pada pria 70?. *arises mempunyai dampak bermakna bagi pera,atan kesehatan0 setiap tahun jutaan orang berobat ke dokter karena masalah kosmetik. Konsekuensi masalah kosmetik pada arises dapat mempengaruhi kualitas hidup dan dikaitkan dengan mani)estasi lain yang lebih serius0 seperti ulkus ena yang prealensinya diperkirakan sekitar 60:0 meskipun ulkus akti) atau yang telah sembuh ditemukan pada sekitar 7 populasi de,asa. Di !S0 diperkirakan 508 juta orang menderita (*K dan 56$nya berkembang menjadi ulkus ena. Prognosis ulkus ena se"ara keseluruhan buruk0 sering terlambat dalam hal penyembuhan dan terjadi kekambuhan ulkus. &ebih dari 86 ulkus ena memerlukan terapi hingga lebih dari 7 tahun. Ketidakmampuan terkait ulkus ena dapat menyebabkan hilangnya jam kerja produkti)0 diperkirakan 5 juta hari kerja/tahun. 9benhart E Ra)etto0 5678C
iologi "an Fakor Resiko
9tiologi dari insu)isiensi ena kronis dapat dibagi : yaitu0 kongenital0 primer dan sekunder. Florea0 et al.0 5677C •
Penyebab insu)isiensi ena kronis yang kongenital adalah pada kelainan dimana katup yang seharusnya terbentuk di suatu segmen ternyata tidak terbentuk sama sekali aplasia0 aaluliaC0 atau pembentukannya tidak sempurna displasiaC0 berbagai mal)ormasi ena0 dan kelainan lainnya yang baru diketahui setelah penderitanya berumur.
4
•
Penyebab insu)isiensi ena kronis yang primer adalah kelemahan intr insik dari dinding katup0 yaitu terjadi lembaran atau daun katup yang terlalu panjang elongasiC atau daun katup menyebabkan dinding ena menjadi terlalu lentur tanpa sebab$sebab yang diketahui. Keadaan daun katup yang panjang melambai )loppy0 rebundantC sehingga penutupan tidak sempurna daun$daun katup tidak dapat terkatup sempurnaC yang mengakibatkan terjadinya katup tidak dapat menahan aliran balik0 sehingga aliran retrograd atau re)luks. Keadaan tersebut dapat diatasi hanya dengan melakukan perbaikan katup ale repairC dengan operasi untuk mengembalikan katup menjadi ber)ungsi
•
baik kembali. Penyebab insu)isiensi ena kronis sekunder insu)isiensi ena sekunderC disebabkan oleh keadaan patologik yang didapat a"IuiredC0 yaitu akibat adanya penyumbatan trombosis ena dalam yang menimbulkan gangguan kronis pada katup ena dalam. Pada keadaan dimana terjadi komplikasi sumbatan trombus beberapa bulan atau tahun paska kejadian trombosis ena dalam0 maka keadaan tersebut disebut sindroma post$tromboti". Pada sindroma tersebut terjadi pembentukan jaringan parut akibat in)lamasi0 trombosis kronis dan rekanalisasi yang akan menimbulkan )ibrosis0 dan juga akan menimbulkan pemendekan daun katup pengerutan daun katupC0 per)orasi ke"il$ke"il per)orasi mikroC0 dan adhesi katup0 sehingga akhirnya akan menimbulkan penyempitan lumen. Kerusakan yang terjadi pada daun katup telah sangat parah tidak memungkinkan upaya perbaikan. Kejadian insu)isiensi ena kronis yang primer0 dan yang sekunder akibat trombosis ena dalam0 dan komplikasi post$tromboti"C0 dapat terjadi pada satu penderita yang sama. Faktor resiko (nsu)isiensi *ena Kronik antara lain diabetes mellitus0
hipotiroidisme0 pas"a operasi ekstremitas ba,ah0 obesitas0 usia lanjut0 berjenis kelamin perempuan0 pekerjaan yang berdiri dalam jangka ,aktu yang lama J
Klasifikasi
5
Untuk mengealuasi dan mengklasi)ikasikan kondisi0 pengobatan0 serta akibat atau komplikasi dari penyakit ini0 dipakai beberapa skala penilaian. Klasi)ikasi A9!P berdasarkan tanda$tanda klinis Clinical C0 penyebab EtiologicC0 Anatomic0 dan Pathophysiology. Klasi)ikasi etiologi memisahkan penyakit berdasarkan si)at "ongenital0 primer0 atau sekunder. !natomi berdasarkan ena yang terkena termasuk ena super)isial0 pro)unda0 atau per)orantes. Sedang klasi)ikasi
pato)isiologi
mengidenti)ikasikan
re)luks
pada
system$sistem
super)i"ial0 communicantes0 atau profunda0 serta obstruksi outflow. Kekurangan utama system ini adalah karena si)atnya yang statis0 klasi)ikasi jenis ini sulit dipakai untuk menilai perubahan yang terjadi sebagai respons terhadap terapi ang telah
diberikan.
R.0
@ambar 5.7 klasi)ikasi (*K berdasarkan keadaan klinis
6
5675C
( 2.1
4P 4lassifi8aion of 4hroni8 Venous Disease
Klasi)ikasi
Deskripsi/ de)inisi
A. klinis terbagi atas ! untuk asimptomatik 0 S untuk simptomatikC 6
Tidak ada penyakit ena
7
Telangiektasis
5
*arises ena
:
9dema
;
&ipodermatos"lerosis atau hyperpigmentation
8
Ulkus yang sudah sembuh
<
Ulkus akti)
90 9tiologi Aongenital
Mun"ul sejak lahir
Primer
(diopatik
Sekunder
Berkaitan dengan trombotik
post$
Trauma !0 Kondisi !natomi Super)i"ial
@reat and short saphenous eins
Deep
Aaa0 ilia"0 gonadal0 )emoral0 pro)unda0 popliteal0 tibial0 and mus"ular eins
Per)orator
Thigh and leg per)orating eins
P0 Pathophysiologi"al Re)luG
*ena aGial dan per)orasi
3bstruksi
!kut dan kronik
Kombinasi keduanya
Kombinasi kerusakan katup dan trombus
9
Paofisiologi
Keadaan patologis pada ena mun"ul ketika terjadi peningkatan tekanan ena dan aliran balik darah terganggu akibat beberapa mekanisme. @angguan 7
pada ena ini dapat disebabkan oleh inkompeten katup dari ena super)i"ial maupun ena pro)unda0 katup per)orator yang inkompeten0 obstruksi ena maupun kombinasi antara beberapa hal tersebut. Faktir$)aktor terebut diperparah dengan adanya dis)ungsi dari pompa otot pada ekstrimitas ba,ah. Mekanisme ini yang menyebabkan terjadinya hipertensi ena saat berjalan maupun saat berdiri. 2ipertensi ena yang tidak dikoreksi ini yang nantinya akan membuat perubahan kulit menjadi hiperpigmentasi0 )ibrosis jaringan subkutan dan juga dapat menyebabkan ulkus. Terdapat beberapa mekanisme yang memiliki kerterkaitan dengan kegagalan katup pada ena super)i"ial. 2al yang paling sering terjadi adalah adanya kelainan kongenital yang menyebabkan kelemahan pada dinding katup ena yang berdilatasi sehingga menyebabkan tekanan rendah dan terjadilah gagal katup sekunder.
Kelainan kongenital pada katup juga dapat menyebabkan
inkompeten katup meski dalam keadaan tekanan darah yang rendah. *ena yang normal dan katup yang normal juga dapat membengkak akibat pengaruh hormon seperti hormon$hormon pada kehamilan. R.0 5675C Tekanan darah ena yang meningkat nantinya akan menyebabkan sindrom insu)isiensi ena. Pada keadaan normal0 terdapat dua mekanisme tubuh yang men"egah terjadinya hipertensi ena. Pertama0 katup trikuspid pada ena men"egah aliran balik dan perlekatan ena. Deep *ein Thrombosis sering kali menyumbat katup dan nantinya akan menyebakan kerusakan irrersibel pada katup. Kedua0 dalam keadaan ambulasi yang nornal0 otot betis menurunkan tekanan ena sebesar =6 pda ekstremitas ba,ah. Dengan istirahat0 tekanan kembali menjadi normal selama :6 detik. Pada penyakit ena0 dengan bergerak teknan ena hanya menurun sebesar 56. Ketika ambulasi berhenti0 tekanan pada lumen ena menurun se"ara perlahan dan kembali ke normal dalam beberapa menit. R.0 5675C 7
,anifesasi Klinis
@ejala (nsu)isiensi ena kronik dapat meliputi H • •
Bengkak di kaki atau pergelangan kaki Kaki terasa berat atau pegal0 panas dan gatal
8
%yeri saat berjalan yang berhenti saat istirahat Perubahan ,arna kulit *arises Ulkus kaki
• • • •
:
$
Pemeriksaan Penun;ang DupleG Doppler ultrasonography 1enis prosedur US@ yang dilakukan untuk menilai pembuluh darah0
aliran darah serta struktur ena$ena kaki. Krishnan E %ikholis0 5676C *enogram Dilakukan dengan menggunakan G$ray dan intaena (*C pe,arna
$
kontras untuk memisualisasikan pembuluh darah. Pe,arna kontras menyebabkan pembuluh darah mun"ul suram pada pen"itraan G$Ray0 yang memudahkan menisualisasikan pembuluh darah yang di ealuasi Krishnan E %ikholis0 5676C Pletismogra)i ena
$
Teknik pletismogra)i mendeteksi perubahan dalam olume darah ena di dalam tungkai. 3bstruksi ena dan re)luks katup mengubah pola normal pengisian dan pengosongan ena ke ekstremitas. Teknik pletismography yang umum men"angkup 7. Impendance plestimography 5. Strain gauge pletismography :. Air pletismography ;. Photopletismography. <
Penaalaksanaan
Pengobatan insu)isiensi ena kronis pada tungkai pada prinsipnya adalah usaha memperlan"ar aliran darah ena tungkai0 yaitu dengan "ara melakukan eleasi tungkai sesering mungkin0 terutama setelah kegiatan berjalan$jalan0 dimana eleasi dilakukan dalam posisi duduk atau berbaring dengan membuat posisi kaki setinggi dengan jantung. Dengan posisi tersebut aliran darah ena akan menjadi lan"ar dan dilatasi ena tungkai yang berkelok$kelok menjadi tampak mengempis dan melengkuk0 pada posisi tersebut se"ara subjekti) penderita akan merasa keluhannya berkurang dengan "epat. Beberapa penetalaksanaan lain yang dapat dilakukan yaituH a
Kaus kaki kompresi membantu memperbaiki gejala dan keadaan hemodinamik dengan arises ena dan menghilangkan edema. Kaus kaki dengan tekanan 56$:6 mm2g grade ((C memberikan hasil yang maksimal. Pada penelitian didapatkan sekitar :=$;= pasien yang menggunakan
9
kaus kaki kompresi selama 7 tahun setelah menderita D*T men"egah terjadi ulkus pada kaki. Kekurangan penggunaan kaos kaki adalah harga yang relatie mahal0 kurangnya pendidikan pasien0 dan kosmetik yang kurang baik. b
Medikamentosa0 beberapa jenis obat dapat digunakan untuk mengobati insu)isiensi ena kronis. Diuretik dapat digunakan untuk mengurangi pembengkakan. PentoGi)ylline untuk meningkatkan aliran darah melalui pembuluh darah0 dapat dikombinasikan dengan terapi kompresi untuk membantu menyembuhkan ulkus
kaki. Terapi
antikoagulan dapat
direkomendasikan untuk orang$orang yang memiliki masalah belulang 8
dengan pembuluh darah di kaki. S"lerotherapy0 digunakan pada pasien dengan usia lanjut0 Aaranya dengan menginjeksi bahan kimia kedalam pembuluh darah sehingga tidak ber)ungsi lagi. Darah kemudian kembali ke jantung melalui ena lain dan
"
tubuh menyerap pembuluh darah yang terluka . 3perasi0 pembedahan dapat digunakan untuk mengobati "hroni" enous insu))i"ien"y meliputi H &igasi • *ena yang rusak diikat sehingga darah tidak mele,ati ena tersebut. 1ika ena atau katup rusak berat0 pembuluh darah akan •
diangkat ein strippingC. Surgi"al repair *ena atau katup diperbaiki dengan operasi0 melalui sayatan terbuka
•
atau dengan penggunaan kateter. *ein Transplant Mengganti pembuluh darah yang rusak dengan pembuluh darah
•
sehat dari bagian tubuh yang lain. Sub)as"ial endos"opi" per)orator surgery Prosedur inasie minimal dilakukan dengan endoskopi. *ena per)orator dipotong dan diikat. 2al ini memungkinkan darah mengalir ke pembuluh darah yang sehat dan meningkatkan penyembuhan ulkus.
2.10 Kom%likasi
10
&ima sampai tujuh persen kasus mengalami "edera pada nerus "utaneus0 keadaan ini sering bersi)at sementara namun dapat bersi)at permanen. Komplikasi berupa terjepitnya ena dan arteri )emoral juga tidak dapat untuk dihindari. 2ematome dan in)eksi pada luka relati) sering terjadi sampai dengan 76C0 dan terjadi gangguan dalam aktiitas dan bekerja sehari$hari.
2.11 Pen8egahan
Beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mengurangi resiko terjadinya (*K yaituH 7 5 : ; 8
2indari jangka ,aktu yang lama berdiri atau duduk 9leasi kaki untuk mengurangi tekanan dalam pembuluh darah di kaki. Berolahraga se"ara teratur. Menurunkan berat badan Stoking kompresi untuk memusatkan tekanan pada kaki dan membantu
<
aliran darah. !ntibiotik jika diperlukan untuk mengobati in)eksi kulit
(( III P-R* K$/$
3.1 ID*I$ P$I*
%ama
H Tn. S2
11
3.2
Umur
H <5 tahun
1enis kelamin
H &aki$laki
!gama
H (slam
Suku
H !"eh
Pekerjaan
H S,asta
!lamat
H Blang Pidie
AM
H 76<<
Tanggal Masuk
H 8$77$ 5678
*,*$I$
a. Keluhan /ama H bengkak di kedua kaki b. Ri!a=a %en=aki sekarang Pasien datang dengan keluhan bengkak pada kedua kaki. Bengkak a,alnya
hilang timbul0 sejak 5 tahun yang lalu0 hilang setelah minum obat0 kemudian bengkak memberat sejak 7 bulan yang lalu. Bengkak terlihat jelas pada seluruh kaki. Pada bagian tumit sampai jari$jari kaki terlihat menghitam. Pasien mengeluhkan tungkai yang bengkak terasa kebas0 keluhan nyeri tidak ada0 akan tetapi adanya luka pada kaki kanan yang sebelumnya gelembung lalu pe"ah dan mengakibatkan luka. Pasien selama 5 tahun terakhir ini sudah didiagnosis menderita sirosis hepatis0 kontrol dirumah sakit daerah Pasien juga mengeluhkan lemas dan sulit menjalani akti)itas sehari$hari. Selain lemas0 pasien juga mengeluhkan sesak napas. Pasien tidur dengan posisi kepala harus ditinggikan menggunakan kedua bantal. 8. Ri!a=a Pen=aki Dahulu Pasien pernah merasakan keluhan seperti ini sebelumnya0 ketika melakukan
perjalanan jauh0 kemudian kakinya bengkak0 lalu hilang dalam : hari0 setelah minum obat. Pasien memiliki ri,ayat DM ; tahun yang lalu0 dan tidak terkontrol. ". Ri!a=a Pen=aki Keluarga Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa.
12
e. Ri!a=a Pemakaian -ba $ Untuk obat 2ati pasien mapupun keluarga lupa obat apa saja yang
diberikan dan tidak memba,a "ontoh obat yang dikonsumsi. f. Ri!a=a Kebiasaan $osial Pasien memiliki ri,ayat merokok berat0 namun sudah berhenti sejak 5 tahun lalu. 3.3
P,RIK$* FI$IK
a. $aus Presen Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah %adi Frekuensi %a)as Temperatur b. $aus )eneral Kuli #arna Turgor (kterus !nemia Sianosis Ke%ala Bentuk Rambut Mata
H Baik H 9; M< *8 H 766/=6 mm2g H =6 G/menit0 reguler H 56 G/menit H :<086A aksilaC
H Sa,o matang H Kembali "epat H $C H $C H $C
Telinga 2idung
H Kesan %ormo"ephali H Tersebar rata0 sukar di"abut. H Aekung $C0 Re)leks "ahaya /C0 Sklera ikterik $/$C0 konj.palpebra in) pu"at $/$C0 ptosis 3SC H Sekret $/$C0 Perdarahan $/$C H Sekret $/$C0 Perdarahan $/$C0 na)as "uping hidung $C
Bibir Faring
H Sianosis $C H 2iperemis $C
,ulu
eher
Bentuk Kel. @etah Bening Peningkatan T*1
H Kesan simetris H Kesan simetris0 Pembesaran $C H $C0 R $5 "m253
>illa
Pembesaran K@B $C hora> hora> "e%an 7. (nspeksi Bentuk dan @erak H %ormo"hest0 pergerakan simetris Tipe Perna)asan H !bdominal Thora"al 13
Retraksi
H $C
5. Palpasi $ Pergerakan dada simetris $ %yeri tekan $/$C $ Suara )remitus taktil kanan L kiri :. Perkusi $ Sonor /C ;. !uskultasi *esikuler /C0 ronkhi $/$C ,hee-ing $/$C
&anung
(nspeksi
H ("tus Aordis tidak terlihat
Palpasi
H ("tus Aordis teraba di (AS * &inea Mid"lai"ularis Sinistra
Perkusi Batas jantung atas
H di (AS (((
Batas jantung kanan
H di (AS * &inea Parasternalis dekstra
Batas jantung kiri
H di (AS * 5 "m ke arah lateral linea aGilaris anterior
sinistra. !uskultasi
H B1 ( J B1 ((0 reguler0 bising $C
b"omen
(nspeksi
H Kesan simetris0 distensi $C
Palpasi
H Soepel C0 distensi abdomen $C0 nyeri tekan $C
Perkusi
H Timpani C
!uskultasi
H Peristaltik usus kesan normal
)enealia
H Tidak dilakukan pemeriksaan
nus
? Tidak dilakukan pemeriksaan
14
ksremias ? @ Superior H 9dema $C0 Sianosis $C $ (n)erior H 9dema deGtra dan
sinistraC0 Sianosis $C 3. P,RIK$* P*/*&*)
&aboratorium 6? %oember 5678C Darah Ruin &enis %emeriksaan
'asil Pemeriksaan
*ilai Ru;ukan
2aemoglobin
7607 gr/dl
7;06$ 7=06 gr/dl
9ritrosit
:06. 76
;0=$<07. 76
&eukosit
;0<.76:/mm:
;08$7608.76:/ul
Trombosit
=<. 76:/mm:
786$;86.76:/ul
2ematokrit
:6
:8$88
&enis %emeriksaan
'asil Pemeriksaan
*ilai Ru;ukan
#aktu Perdarahan
:
7$= menit
#aktu Pembekuan
?
8$78 menit
Faal 'emosasis
Diabees &enis %emeriksaan
'asil Pemeriksaan
*ilai Ru;ukan
@ula Darah se,aktu
7:
566 mg/dl
2b!7"
808
N <08
&enis %emeriksaan
'asil Pemeriksaan
*ilai Ru;ukan
Protein total
>07 g/d&
<0;$>0:g/dl
!lbumin
50>5 g/d&
:08$805 g/d&
'ai "an m%e"u
15
@lobulin
805> g/d&
emak Darah &enis %emeriksaan
'asil Pemeriksaan
*ilai Ru;ukan
Kolesterol total
76> mg/dl
N566mg/dl
Kolesterol 2D&
:: mg/dl
J<6 mg/dl
Kolesterol &D&
8? mgdl
N786 mg/dl
3.5 R$/,
Pasien datang dengan keluhan bengkak pada kedua kaki. Bengkak a,alnya hilang timbul0 sejak 5 tahun yang lalu0 hilang setelah minum obat0 kemudian bengkak memberat sejak 7 bulan yang lalu. Bengkak terlihat jelas pada seluruh kaki. Pada bagian tumit sampai jari$jari kaki terlihat menghitam. Pasien mengeluhkan tungkai yang bengkak terasa kebas0 keluhan nyeri tidak ada0 akan tetapi adanya luka pada kaki kanan yang sebelumnya gelembung lalu pe"ah dan mengakibatkan luka. Pasien selama 5 tahun terakhir ini sudah didiagnosis menderita sirosis hepatis0 kontrol dirumah sakit daerah Pasien juga mengeluhkan lemas dan sulit menjalani akti)itas sehari$hari. Selain lemas0 pasien juga mengeluhkan sesak napas. Pasien tidur dengan posisi kepala harus ditinggikan menggunakan kedua bantal. Pada pemeriksaan )isik didapatkan inspeksi H edema pada kedua tungkai ber,arna hiperpigmentasi dan pada kaki kanan terdapat luka. 3.9 DI)*-$I$
7. DD/ a D*T
16
b. Selulitis ". 3btruksi lim)atik 5. Sirosis hepatis Stadium de"ompensita :.2ernia umbili"us ;. 2ipoalbuminemia. 8. DM tipe 5 <. Parkinson disease
3.7 P*K$** 3.7.1 RPI KRDI--)I era%i *on@Farmakologi @ Bed rest $ Diet hati ((( 7866 kkal era%i Farmakologi $ (*FD amino)usuin hepar 7)s/ hr. $ (nj. 3mepra-ole ;6mg /75 jam $ (nj. Ae)otaGine 7 gr/ > jam $ Spironola"tone 5G766mg $ Propanolol 5G76mg $ Dul"olato" : A((
3.: PR-)*-$I$
Ouo ad *itam
H dubia ad malam
Ouo ad Sana"tionam H dubia ad malam Ouo ad Fun"tionam
H dubia ad malam
(( IV
17
*I$ K$/$
Pasien merupakan seorang laki$laki dengan umur <5 tahun. memiliki ri,ayat DM sejak ; tahun lalu. Pasien didiagnosis dengan D*T Selulitis 3btruksi lim)atik
Sirosis
hepatis
Stadium
de"ompensita
2ernia
umbili"us
2ipoalbuminemia. DM tipe0Parkinson disease Pasien merupakan perokok namun berhenti sejak 5 tahun yang lalu. 2al tersebut di atas merupakan )aktor resiko yang terdapat pad pasien yang meningkatkan resiko terjadinya (*K. Menurut penelitian yang dilakukan S"ott et all )aktor resiko terjadinya (*K adalah berada pada rentangan umur ;?$=? tahun dimana pasien berada diantaranya. Selain umur )aktor resiko lain lain pada penelitian ini yang merupakan penyebab (*K adalah penyakit jantung 55.<0 diabetes mellitus 55.< 0 penyakit ginjal kronik ;0; dan pasien merupakan bagian dari penyakit tersebut. Selain itu merokok juga merupakan )aktor resiko terhadap (*K. S"ott0 et al.0 566?C Mani)estasi klinis dari (*K berariasi dan terdiri dari beberapa bentuk seperti
)lebedema0
dermohypodermatitis,
deratitis
pigmentary
purpuri"0
thrombophlebitis ena super)isial
dermatitis
statis0
dan
ena.
ulkus
!namnesis dan pemeriksaan )isik memiliki peranan penting dalam menegakkan (*K. (nspeksi dan palpasi dapat saja menampilkan gejala khas yang dapat membantu penegakan (*K. Dari anamnesis yang didapat pada pasien0 Pasien datang dengan keluhan bengkak pada kedua kaki. Bengkak a,alnya hilang timbul0 sejak 5 tahun yang lalu0 hilang setelah minum obat0 kemudian bengkak memberat sejak 7 bulan yang lalu. Bengkak terlihat jelas pada seluruh kaki. Pada bagian tumit sampai jari$jari kaki terlihat menghitam. Pasien mengeluhkan tungkai yang bengkak terasa kebas0 keluhan nyeri tidak ada0 akan tetapi adanya luka pada kaki kanan yang sebelumnya gelembung lalu pe"ah dan mengakibatkan luka. Pada pemeriksaan )isik yang dilakukan pada pasien0 dari inspeksi terlihat bah,a terdapat pembengkakan pada kedua tungkai dengan kulit terlihat menghitam dan terdapat luka pada daerah yang bengkak di sebelah kanan.. Selain itu ditemukan juga adanya pitting edema . Sesuai dengan teori0 pada (*K keluhan utama yang mun"ul dari pasien adalah mun"ulnya edema pada kedua tungkai
18
yang diikuti dengan rasa kram0 yang biasanya tampak pada regio malleous. Kulit pada daerah kaki menjadi hiperpigmentasi. Kulit yang hiperpigmentasi terjadi akibat adanya akumulasi haemosiderin setelah terjadinya ekstraasasi eritrosit. Pada beberapa kasus0 hiperpigmentasi juga dapat terjadi akibat post-inflammatory melanosis yaitu melanin mun"ul akibat proses in)lamasi. Pigmentasi biasanya mun"ul pada daerah mata kaki dan mulai berkembang membentuk indurasi dan in)lamasi0
kejadian
ini
menandakan
terjadinya
lipodermatosclerosis.
ipodermatosclerosis adalah kelainan pada kulit yang disebabkan karena adanya keadaan patologis akibat hipertensi pada ena dan lim)e. Burns0 et al.0 5676C Florea0 et al.0 5677C Prinsip penatalaksaan pada (*K adalah usaha memperlan"ar aliran darah ena tungkai0 yaitu dengan "ara melakukan eleasi tungkai sesering mungkin0 terutama setelah kegiatan berjalan$jalan0 dimana eleasi dilakukan dalam posisi duduk atau berbaring dengan membuat posisi kaki setinggi dengan jantung. Dengan posisi tersebut aliran darah ena akan menjadi lan"ar.
(( V K$I,P/*
(nsu)isiensi ena kronik merupakan masalah yang memiliki dampak se"ara langsug terhadap indiidu dan sistem pelayanan kesehatan. Dis)ungsi dari struktur ena dapat menyebabkan terjadinya hipertensi ena dan akhirnya mengarah ke
19
(*K. @ejala yang timbul dari (*K dapat berupa perubahan ,arna kulit dari hanya eritem hingga ulkus. Keluhan utama pasien dengn (*K adalah mun"ulnya kram terutama jika pasien banyak berjalan0 Terdapat beberapa pemeriksaan penunjang berupa inasie maupun noninasie yang membantu penegakan diagnosis (*K. Pengobatan dari (*K tergantung pada tingkat keparahan penyakit. Penanganannya dipertimbangkan berdasarkan keadaan anatomi dan pato)isiologi.
D!FT!R PUST!K!
7. !lguire0 P. A. E Mathes 0 B. M.0 566=. Ahroni" *enous (nsu))i"ien"y and *enous Ul"eration. !"I#, *olume :=.
20
5. Burns0 T.0 Breathna"h0 S.0 AoG0 %. E @ri))its0 A.0 5676. $ook%s & 'e(tbook of )ermatology. >th ed. s.l.Hs.n. :. 9benhart0 R. T. E Ra)etto0 1. D.0 5678. Ahroni" *enous (nsu))i"ien"y. Cilculation, *olume 5:0 pp. 5:?>$5;6>. ;. Florea0 Stoi"a0 &. 9. E Tolea0 5677. Ahroni" *enous (nsu))i"ien"y H Alini"al 9olutional !spe"t. *ealth Science !ournal, *olume :=0 pp. 57$58. 8. (nrhaoun0 2.0 Kullmann0 T.0 Mrabti0 2. E 9rrihani0 2.0 5675. Treatment o) Ahemotherapy (ndu"ed %ausea and *omitting. !ournal of "astrointestinal Cancer , ;:;C0 pp. 8;7$8;<. <. Krishnan0 S. E %ikholis0 S. A.0 5676. Ahroni" *enous (nsu)"ien"yH Alini"al !sessment and Patient Sele"tion. Seminars in Inter+entional $adiology. =. Pri"e0 S. !. E #ilson0 M. &.0 566<. Patofisiologi & onsep linis Peralanan Penyakit. s.l.Hs.n. >. R.0 S.0 5675. Ahroni" enous insu))i"ien"y H epidemiology. ratisl ek isty, pp. 7<<$7<>. ?. Raju0 S. E %eglen 0 P.0 5676. Ahromi" *enous (nsu))i"ien"y and *ari"ouse *ein. 'he /ew England !ournal of #edicine, pp. 5:7?$5=. 76. Rutterman0 M. E Bu"kkhart0 M.0 567:. &o"al Treatment o) Ahroni" #ound in Patient ,ith peripheral *askular disease0 Ahroni" *enous (nsu))i"iensy and Diabetes. )scth Ar0bel Int. 77. S"ott0 T. 9.0 &aMorte0 #.0 @orin0 D. R. E Men-oian0 1. 3.0 566?. Risk )a"tors )or "hroni" enous insu))i"ien"y a dud "ase0 "ontrol study. ! 1asc Surg, pp. <55$>. 75. #illenberg0 T.0 S"huma"her0 !.0 *esti0 B. !. E 1a"omella 0 *.0 5676. (mpa"t o) obesity on enous hemodynami"s o) the lo,er limbs. ! 1asc Surg, pp. <<;$>.
21
