INSTRUMEN PENILAIAN KESEHATAN LINGKUNGAN SEKOLAH KOMPONEN A. KEBE KEBERS RSIH IHAN AN DAN VENTILASI RUANGAN
B. FASIL ASILIT ITAS AS SANITASI
ITEM YANG DINILAI DI NILAI 1. Kebe Kebers rsih ihan an dan dan ker kerap apian ian 2. Ventilas entilasii dan pencaha pencahaya yaan an
1. Kebe Kebers rsih ihan an kama kamarr mandi mandi dan dan WC WC 2. Ventilas entilasii dan pencaha pencahaya yaan an 3. Tempat empat cuc cucii tang tangan an umu umum m a. Tidak ad ada b. b. Ada Ada tapi tapi tida tidak k di set setiap iap kelas kelas c. Ada Ada di di setia setiap p kela kelas, s, bers bersih ih d. Ada Ada di seti setiap ap kela kelas, s, bers bersih ih + sabun 4. Bak Bak air air pada pada WC WC/K /KM M a. Ada Ada berf berfun ungs gsi, i, tet tetap apii kotor/berlumut/ada jentik nyamuk b. b. Ada, Ada, teta tetapi pi seb sebag agia ian n agak agak kotor/berlumut, tidak ada jentik nyamuk c. Ada, Ada, bers bersih ih tid tidak ak ada ada kot kotor oran an,, tidak berlumut, tidak ada jentik nyamuk dan air secukupnya 5. Alat Alat pen penga gamb mbil il air/ air/gay gayun ung g a. Ada Ada koto kotorr berlu berlumu mut, t, tid tidak ak ama aman n b. b. Ada, Ada, tida tidak k ama aman, n, bers bersih ih c. Ada, da, aman aman,, ber bersi sih h 6. Jumlah WC WC/KM a. 1 : 40 b. 1 : 30 c. 1 : 25 d. 1 : 20 7. Alat Alat dan dan baha bahan n pem pembe bers rsih ih a. Ada, 1 macam b. Ada, 2 maca acam c. Ada, 3 macam d. Ada, Ada, 4 macam macam atau atau leb lebih ih unt untuk uk seluruh keperluan WC/KM
RANGE NILAI 0, 25, 50, 75, 100
0 50 75 100
45 – 50
70 – 75
95 – 100
45 – 50 70 – 75 95 – 100 25 50 75 100 25 50 75 100
NILAI
K ET
Akumulasi dari seluruh ruang yang ada (ruang guru, Perpus, Kantor, Kelas) Nomor 1,2,3,4 adalah kumulatif dari seluruh KM dan WC yang ada Aspek ventilasi dan pencahayaan - Tidak pengab dan berbau - Ruangan terang - Sirkulasi udara baik
C. Kons Konstr truk uksi si bangunan
1. Jarak Jarak papan papan tulis tulis dengan dengan kursi kursi terdepan a. < 2.5 m b. >= 2.5 m – 3 m 2. Kepa Kepadat datan an ruan ruang g kelas kelas a. < 0.95 m²/murid b. 1.0 – 1.24 m ²/murid c. 1.25 – 1.15 m ²/murid d. 1.5 – 1.75 m ²/murid
50 100 20 – 25 45 – 50 70 – 75 95 - 100
D. Pembina binaan an Lingkungan A. Air Air bers bersih ih
A. Samp Sampah ah dan dan air limbah
1. Letak Letak sumb sumber er air air bersi bersih h dari dari sept septic ic tank (termasuk PAM) a. < 10 meter b. >= 10 mete eter 2. Pers Persya yarat ratan an Kes Keseh ehata atan n air air a. Keruh ruh/kotor b. b. Bers Bersih ih/j /jer erni nih h 3. Kuan Kuanti tita tass air air bers bersih ih a. Tidak idak men mencu cuku kupi pi kep keperl erlua uan n WC/KM/air minum b. b. Cuku Cukup p unt untuk uk WC WC/K /KM/ M/air air minum c. Cuku Cukup p untuk untuk selu seluru ruh h keper keperlu luan an sekolah 4. Pena Penamp mpun unga gan n air air a. Ada, Ada, tida tidak k ber bersi sih, h, terb terbuk ukaa b. b. Ada, Ada, tida tidak k bersi bersih, h, tertu tertutu tup p c. Ada, Ada, bers bersih ih terb terbuk ukaa d. Ada, Ada, ber bersi sih h tert tertut utup up 5. Jarak Jarak kamar kamar mand mandi, i, peturas peturasan, an, WC dengan warung sekolah a. < 10 meter b. >= 10 mete eter 1. Tempa empatt samp sampah ah di di dalam dalam ruangan/di luar ruangan a. Ada, Ada, tida tidak k di setia setiap p ruan ruanga gan, n, terbuka b. Ada, Ada, tidak tidak disetia disetiap p ruanga ruangan, n, tertutup c. Ada, Ada, dise disetia tiap p ruang ruangan an,, terbu terbuka ka d. Ada, Ada, dise disetiap tiap ruanga ruangan, n, tertutu tertutup p 2. Tempat empat penamp penampung ungan an sampah sampah sementara a. Dibu Dibuat at luba lubang ng di di tana tanah h terb terbuk ukaa b. b. Terbu erbuat at dari dari seme semen/ n/dr drum um terbuka c. Terbu erbuat at dari dari seme semen/ n/dr drum um tertutup d. Gero Geroba bak k diang diangku kutt langs langsun ung g
50 100 45 – 50 95 – 100 25 50 100
25 50 75 100
50 100
25 50 75 100
25 50 75 100
B. Hala Halam man, an, Pekaranagan dan Pagar
3. Jara Jarak k penam penampu pung ngan an sam sampa pah h sementara dari warung sekolah a. < 10 meter b. >= 10 mete eter 4. Jara Jarak k penam penampu pung ngan an sam sampa pah h sementara dari ruang kelas a. < 10 meter b. >= 10 mete eter 5. Leta Letak k pena penamp mpun unga gan n samp sampah ah sementara dari sumber air bersih a. < 10 meter b. >= 10 mete eter 6. Salura Saluran n pemb pembuan uangan gan air limbah limbah a. Selo Seloka kan/ n/ta tana nah/ h/di dise seme men, n, tergenang b. b. Selo Seloka kan/ n/di dise seme men, n, meng mengali alir r c. Disem Disemen en,, terb terbuk uka, a, men mengal galir ir lancar d. Disem Disemen en,, tertut tertutup up,, menga mengali lir r lancar 7. Jarak Jarak penam penampun pungan gan air limbah limbah dari dari sumber air bersih c. < 10 meter d. >= 10 meter 8. Jarak Jarak penam penampun pungan gan air limbah limbah dari dari warung sekolah e. < 10 meter f. >= 10 meter 9. Jara Jarak k penam penampu pung ngan an sam sampa pah h sementara dari warung sekolah g. < 10 10 meter h. >= 10 meter 10. Pembuangan Pembuangan air air limbah limbah a. Tidak idak dia diali lirk rkan an b. b. Diali Dialirk rkan an ke kola kolam m di di lingkungan sekolah atau diluar lingkungan sekolah c. Diali Dialirk rkan an den denga gan n salu salura ran n air air (riol) ke parit umum/sungai d. Diali Dialirk rkan an ke ke sumu sumurr resa resapa pan n yang tertutup 1. Kebers Kebersiha ihan n kerap kerapian ian dan keinda keindahan han halaman a. Ada Ada koto kotoran ran/s /sam ampa pah/ h/ge gena nang ngan an air b. Bersih Bersih tapi tapi ada ada tumbuh tumbuhan an yang yang dapat dapat membahayakan c. Bersih Bersih tapi tapi kuran kurang g ditata ditata dengan dengan rapih dan indah d. Bersih Bersih dan ditata ditata dengan dengan rapih rapih dan indah 2. Tanaman anaman perin perindan dang g dan dan tanaman tanaman
25 100
25 100
25 100 25 50 75 100
25 100
25 100
25 100 0 25
75 100
20-25 45-50 70-75 95-100
hias a. Ada Ada tana tanama man n peri perind ndan ang g dan dan tanaman hias tapi tidak ditata dengan rapih b. b. Ada Ada tanam tanaman an peri perind ndan ang g dan dan tanaman hias serta ditata dengan rapih 3. Kebun Kebun sekola sekolah/A h/Apot potik ik hidup hidup a. Ada, Ada, kura kurang ng bera beraga gam m b. b. Ada, Ada, ber berag agam am kur kuran ang g rapih rapih c. Berag Beragam am,, ditat ditataa rap rapii dan dan bernama 4. Halam Halaman an berm bermain ain,, bero berolah lah raga/upacara a. Tidak idak mema memada dai, i, kuran kurang g bers bersih ih b. b. Memad Memadai ai,, kur kuran ang g ber bersi sih h c. Kuran Kurang g mema memada dai, i, bers bersih ih d. Mema Memada dai, i, ber berssih 5. Pagar a. Paga Pagarr kur kuran ang g ter teraw awat at b. Pagar Pagar berfu berfung ngsi, si, terawat terawat baik, baik, tidak aman c. Paga Pagarr berfu berfung ngsi si,, teraw terawat at baik baik,, aman d. Pagar Pagar berfun berfungs gsi, i, terawat terawat baik, baik, bersih, serasi dan aman 6. Pene Penera rapa pan n kawas kawasan an beba bebass asap asap rokok di sekolah a. Masi Masih h ada ada guru guru/t /tam amu u mero meroko kok k di sekolah b. Tidak Tidak ada guru/ta guru/tamu mu meroko merokok k di sekolah 7. Kegi Kegiat atan an PSN PSN der derng ngan an 3M 3M a. Tidak idak ada ada keg kegia iata tan n b. b. 4 ming minggu gu seka sekali li c. 2 min ming ggu seka sekali li d. 1 min ming ggu seka sekali li JUMLAH
Pihak Sekolah
(
....................................
45-50
95-100
45 – 50 70 – 75 95 – 100
25 50 75 100 20 – 25 45 – 50 70 – 75 95 – 100
0 100
0 25 50 100
Petugas
)
( ........................................ )
