instrumen jiwa

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG I  Alamat : Kp. Baru, Baru, Ds. Bendunga Bendungan, n, Kec. Kedawun Kedawung, g, Sragen Sragen 57292 Telp. (0271 !!255!" #ma$l:%edawungsatu1&gma$l.c'm #ma$l:%edawung satu1&gma$l.c'm

A. DATA DATA MASYARAKAT MASYARAKAT ( RESPONDEN )

ama )esp'nden

:

*mur

:

 Alamat

:

+en$s Kelam$n

: 1. a%$-la%$

end$d$%an Tera%/$r : 1. SD

e%eraan

2. erempuan 5. D

2. ST

". S1

. STA STA

7. S2

: 1. S  T3  'lr$

 

4. elaar 

2. egawa$ Swasta

5. Buru/  etan$

. $raswasta

". a$nn6a

Bapa%  3u  sdr 6ang ter/'rmat, %am$ enanggung awa *pa6a Kese/atan +$wa $ng$n $ng$n mengeta/ mengeta/u$ u$ pema/ama pema/aman n anda anda tentang tentang Keg$ata Keg$atan n *pa6a *pa6a Kese/at Kese/atan an +$wa. +$wa. See Seelum lumn6 n6a a m'/'n m'/'n Bapa% Bapa%  3u  Sdr Sdr mema memaca ca ura$a ura$an n s$ng% s$ng%at at Keg$a Keg$ata tan n *pa6 *pa6a a Kese/atan +$wa, setela/ $tu m'/'n da8tar pertan6aan 6ang ada d$ awa/n6a d$$s$ sesua$ pengeta/uan Bapa%  3u  Sdr. Atas per/at$an dan %esed$aan Bapa%  3u  Sdr %am$ sampa$%an an6a% ter$ma %as$/. *pa6a *pa6a Kese/at Kese/atan an +$wa +$wa melalu$ melalu$ us%esm us%esmas as ertuua ertuuan n untu% untu% menangg menanggulan ulang$ g$ masa masala la/ / %ese %ese/a /ata tan n +$wa +$wa.. D$ us% us%es esma mas s Keda Kedawu wung ng 3 *pa6 *pa6a a Kese Kese/a /ata tan n +$wa +$wa d$la%sana%an 'le/ A/l$ ad6a Keperawatan ( AK . Keg$atan *pa6a Kese/atan +$wa antara la$n: 1. Kunu Kunung ngan an ruma ruma/ / pas$e pas$en n $wa $wa 2. emer$%an emer$%an pela6anan pela6anan ruu%an luar ()S ()S +$wa +$wa pas$en pas$en $wa $wa . en6ulu/an en6ulu/an %epada mas6ara%at mas6ara%at tentang tentang %ese/atan %ese/atan $wa $wa 4. en6 en6ul ulu/ u/an an %epa %epada da %elu %eluar arga ga tent tentan ang g peman pemanta taua uan n dan dan %'nt %'ntr' r'l$ l$ng ng stat status us peng'atan pas$en gangguan $wa B. DAT DATA #AA;  #<** DATA DATA ama

:

3 Data a$n : . K#B*T*;A DA ;A)AA ;A)AA )#S=D# Dar$ Dar$ *ra$an *ra$an s$ng%at s$ng%at *pa6a *pa6a Kese/ata Kese/atan n +$wa +$wa terseu terseutt d$atas, d$atas, m'/'n m'/'n d$awa d$awa eerapa pertan6aan d$awa/ $n$. Informasi Tenan! Tenan! Ke"##$an %an Hara&an Pe'aanan Kese$aan

1. Apa%a/ Apa%a/ d$perlu%a d$perlu%an n %eg$atan %eg$atan dete%s dete%s$$ d$n$ pender$ pender$ta ta gangguan gangguan $wa dengan cara petugas mela%u%an %unungan ruma/> a. Sang Sangat at perl perlu u . erlu c. Kurang pe perlu d. T$da% $da% perl perlu u

2. Apa%a/ d$perlu%an %eg$atan pen6ulu/an %epada mas6ara%at tentang %ese/atan  $wa > a. Sangat perlu . erlu c. Kurang perlu d. T$da% perlu . Apa%a/ d$perlu%an pemer$an ruu%an %e )S +$wa ter/adap pender$ta gangguan  $wa 6ang t$da% $sa d$tangan$ d$ us%esmas Kedawung 3> a. Sangat perlu . erlu c. Kurang perlu d. T$da% perlu 4. Apa%a/ pas$en 6ang /arus d$ruu% %e )uma/ Sa%$t +$wa perlu d$damp$ng$ 'le/ petugas %ese/atan mengguna%an amulans> a. Sangat perlu . erlu c. Kurang perlu d. T$da% perlu 5. Apa%a/ perlu d$la%u%an %unungan ruma/ ulang ter/adap pender$ta dengan gangguan $wa 6ang aru pulang dar$ perawatan d$ )S +$wa> a. Sangat perlu . erlu c. Kurang perlu d. T$da% perlu ". Apa%a/ d$perlu%an %eg$atan pen6ulu/an ter/adap %eluarga dan pender$ta gangguan $wa tentang pemantauan m$num 'at d$ ruma/ dan wa%tu %'ntr'l er'at pas$en> a. Sangat perlu . erlu c. Kurang perlu d. T$da% perlu 7. enurut anda, apa%a/ us%esmas Kedawung 3 perlu men6ed$a%an ruangan %/usus 6ang aman dan n6aman ag$ pas$en dengan gangguan $wa dan atau %eluarga untu% er%'nsultas$ dengan petugas $wa us%esmas Kedawung 3> a. Sangat perlu . erlu c. Kurang perlu d. T$da% perlu

Ter$ma%as$/ atas part$s$pas$ anda dalam usa/a pen$ng%atan %$nera pr'gram %am$, semua %r$t$% dan saran a%an %am$ usa/a%an untu% d$t$nda%lanut$. Kedawung , ??...............20... ama )esp'nden

(

