kuesioner jiwa

Kuesioner tentang pasien gangguan jiwa Puskesmas Klotok Tuban. Nama Umur Alamat Jenis Kelamin Pendidikan

: : : : :

Petunjuk :  Isilah

dengan memberi tanda ( √ ) atau mengisi pada tempat yang tersedia dengan  jawaban yang sesuai

 No

PERTANY PERT ANYAAN AAN

I. Untuk Keluarga Pasien Tentang Pengetahuan

! # ' 

Apaahh el Apaa elua uarg rgaa tah tahuu tand tandaa dan dan gej gejal alaa e eam ambuh buhan an"" $ator% $at or%&at &ator or apa apa saja yan yangg meny menyebab ebaban an ter terjad jadiny inyaa eamb eambuha uhan" n" Apaah Apa ah el eluar uarga ga tah tahuu ara ara men menega egahh terj terjadi adinya nya ea eambu mbuhan han"" Apaah Apa ah el eluar uarga ga tah tahuu *ejad *ejadian ian apa saj sajaa yang yang dap dapat at mem memperb perburu uru terjadinya eambuhan" +ia Ya, Ya, sebutan alasannya-.

II. Untuk keluarga pasien tentang dukungan keluarga

! #

/elama pasi /elama pasien en dirum dirumah, ah, apa apaah ah elua eluarga rga men mengin gingat gatan an agar agar minu minum m obat" obat" Apaah Apa ah elua eluarga rga mem membant bantuu proses proses adapt adaptasi asi pasi pasien en di dal dalam am elua eluarga rga dan masyaraat" ' Apa Apaa ahh elu eluar arga ga men mendor dorong ong pas pasie ienn untu untu beri beriba badah dah""  Apa Apaah ah el eluar uarga ga mel meluang uangan an wa watun tunya ya unt untu u bero beromun munia iasi si deng dengan an  pasien"

Ya

Tida 

+ia Tida, berian alasannya-. III. Untuk keluarga pasien tentang kepatuhan minum obat

! # '  0

Apaah eluarga mengawasi pasien saat minum obat" Apaah eluarga mengingatan pasien untu meminum obat" Apaah eluarga membuat jadwal minum obat" Apaah eluarga memberian obat sesuai jadwal minum obat" Pernahah eluarga lupa memberian obat epada pasien" +ia Ya, sebutan alasanya -.

IV. Untuk keluarga pasien tentang kepatuhan berobat jalan

! # '

Apaah eluarga memberian obat seara langsung epada pasien pada saat minum obat" Apaah eluarga rutin mengantaran pasien untu berobat jalan" Apaah eluarga megantaran pasien berobat jalan sesuai jadwal"

V. Untuk keluarga pasien tentang kekambuhan

! # '  0

/elama pasien dirumah, apaah melauan egiatan" Adaah emauan pasien melauan egiatannya sendiri1perlu didampingi" Apaah pasien punya egiatan rutin di rumah" +ia pasien melauan egiatan, apaah eluarga membuatan jadwal" /elama pasien dirumah, apaah menjaga *ebersihan diri (mandi, goso gigi, eramas)"